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Fehlerkultur schlüter meusch
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Fehlerkultur schlüter meusch

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Aus Fehlern lernen - Chancen für die Praxis …

Aus Fehlern lernen - Chancen für die Praxis
Fehlerpropädeutik, Fehlerkompetenz, Fehlerkultur in der Pflege

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  • 1. Aus Fehlern lernen – Chancen für die Praxis
    Prof. Dr. Wilfried Schlüter
    Andreas Meusch
    10. Scheffelberg- Podium
    Prof. Dr. Wilfried Schlüter Andreas Meusch
  • 2. 10. Scheffelberg- Podium
    Prof. Dr. Wilfried Schlüter Andreas Meusch
    „Ich versuche, den Menschen das Gefühl zu geben, dass es in Ordnung ist, Fehler zu machen, dass es sogar wichtig ist, Fehler zu machen.“
    (James Burke, amerikanischer Topmanager, Präsident Johnson & Johnson)
  • 3. 10. Scheffelberg- Podium
    Prof. Dr. Wilfried Schlüter Andreas Meusch
    Themenaufriss
    100.000 Behandlungsfehler
    menschliches Leid und betriebswirtschaftliche Folgen
    zivil- und strafrechtliche Folgen
    Verlust von Kundenzufriedenheit und des „guten Rufs“
  • 4. Welche Fehler treten bei Ihnen in der Einrichtung auf?
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    10. Scheffelberg- Podium
    Prof. Dr. Wilfried Schlüter Andreas Meusch
  • 5. Wo sehen Sie die Ursachen vonFehlern in Ihrer Einrichtung?
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    10. Scheffelberg- Podium
    Prof. Dr. Wilfried Schlüter Andreas Meusch
  • 6. 10. Scheffelberg- Podium
    Prof. Dr. Wilfried Schlüter Andreas Meusch
    Ursachen der Entstehung von Fehlern
    Fehler in der Kommunikation
    mangelhafte Führungsstruktur
    interpersonelle Konflikte
    nicht aufgaben- und kompetenzgerechte Arbeitsabläufe
  • 7. Wie gehen Sie mit Fehlern um?
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    -
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    10. Scheffelberg- Podium
    Prof. Dr. Wilfried Schlüter Andreas Meusch
  • 8. 10. Scheffelberg- Podium
    Prof. Dr. Wilfried Schlüter Andreas Meusch
    Notwendige Schritte
    Initiierung eines Kulturwandels im Umgang mit Fehlern
    systematische Aufarbeitung der Ursachen von Fehlern
    Entwicklung eines umfassenden Fehlermanage-ments
  • 9. 10. Scheffelberg- Podium
    Prof. Dr. Wilfried Schlüter Andreas Meusch
    Schritte zur Fehlerkultur in derPflege - 1 -
    BewusstseinsänderungFehler sind menschlich, möglich und lehrreich!
    Systemischer AnsatzFehlerevaluation statt Suche nach dem Schuldigen!
    Interdisziplinärer AnsatzBerücksichtigung der Erkenntnisse aus Luftfahrt, Arbeitspsychologie und Verhaltenswissenschaften
    FehlermanagementImplementierung strategischer Maßnahmen zur Fehlerprävention
  • 10. 10. Scheffelberg- Podium
    Prof. Dr. Wilfried Schlüter Andreas Meusch
    Schritte zur Fehlerkultur in der Langzeitpflege - 2 -
    FehlerpropädeutikErlernen von Techniken zur Fehlervermeidung
    FehlerkompetenzFähigkeit zu fehlervermeidendem Handeln und zur Ausbildung eines fehlerarmen Arbeitsumfeldes
    Fehlerkultur in der Pflege
    Elimination einer „Kultur der Fehler“
    (Quelle: Glazinski, R; Widensohler, R: Patientensicherheit und Fehlerkultur im
    Gesundheitswesen, Eschborn 2004, S. 24, leicht modifiziert)
  • 11. 10. Scheffelberg- Podium
    Prof. Dr. Wilfried Schlüter Andreas Meusch
    Aus kritischen Ereignissen lernen (AKEL) - Ein Online-Berichts- und Lernsystem
    Alle Personen, die kritische Ereignisse in der Altenpflege erlebt haben, können unter www.kritische-ereignisse.de darüber berichten. Die Berichte werden nach Bearbeitung und Anonymisierung durch das Projektteam öffentlich zugänglich gemacht.
    Das KDA trägt mit dem Berichts- und Lernsystem dazu bei, dass Pflegende und Organisationen von den Erfahrungen anderer lernen können.
  • 12. 10. Scheffelberg- Podium
    Prof. Dr. Wilfried Schlüter Andreas Meusch
    Maßnahmen zur Fehlervermeidung
    Qualifizierung
    Minimierung der Beanspruchung von Mitarbeitern
    prozessorientierte Strukturierung von Unternehmen
    Besprechungs- und Kommunikationskultur
  • 13. 10. Scheffelberg- Podium
    Prof. Dr. Wilfried Schlüter Andreas Meusch
    Fehlerbewältigung
    die Anforderungen der DIN EN ISO für den Umgang mit aufgetretenen Fehlern
    Sicherheitsbarrieren
    Fehlersimulationstraining
    Null-Fehler-Ansatz des TQM
  • 14. 10. Scheffelberg- Podium
    Prof. Dr. Wilfried Schlüter Andreas Meusch
    Qualitätswerkzeuge für Fehlermanagement
    Fehlersammelliste
    Pareto-Diagramm
    Ursache-Wirkungs-Diagramm
    PDCA-I-Zyklus des Fehlermanagements
  • 15. 10. Scheffelberg- Podium
    Prof. Dr. Wilfried Schlüter Andreas Meusch
    Pareto-Diagramm
  • 16. 10. Scheffelberg- Podium
    Prof. Dr. Wilfried Schlüter Andreas Meusch
    Ursache-Wirkungs-Diagramm
    Ursache
    Wirkung
    Struktur
    Personen
    Küche in anderem Gebäude
    Nur ein Lift
    Zu weiter Weg
    Kaltes Essen
    Essenszeiten
    Arbeitszeit der Küche
    Prozess
    Beispiel eines Ursache-Wirkungs-Diagramms
  • 17. 10. Scheffelberg- Podium
    Prof. Dr. Wilfried Schlüter Andreas Meusch
    PDCA-I-Zyklus des Fehlermanagements
    PLAN: kontinuierliche Fehlerverringerung durch Fehlermanagement
    DO: Fehleridentifikation & Fehlermeldung
    CHECK: Fehlerevaluation durch Fehlerdiskreption, Fehleranalyse, Fehlertypisierung
    ACT: Fehlerreduktion durch Fehlerpropädeutik, Verhaltens-training, Verbesserung der Organisationsstrukturen
    (Quelle: eigene Darstellung in Anlehnung an:
    Glazinski, R; Widensohler, R:
    Patientensicherheit und Fehlerkultur im
    Gesundheitswesen, Eschborn 2004, S. 140)
  • 18. 10. Scheffelberg- Podium
    Prof. Dr. Wilfried Schlüter Andreas Meusch
    8 Resümee
    „Ich finde es bedenklich, wenn einer keine Fehler macht. Das weist auf zu großes Sicherheitsdenken.“
    (Hermann Wagner, DEC-Manager)

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