1
ADAPTIC®
DIGIT
www.systagenix.com.br
ADAPTIC® DIGIT Malha Não Aderente Digital é composto por uma malha de acetato
revesti...
1
Tratamento das Feridas Complexas: Integração de medidas
terapêuticas.
Prof. Dr. Marcus Castro Ferreira*
O desenvolviment...
2
Ana Claudia Puggina
Universidade Guarulhos
Guarulhos, SP-Brasil
Ana Karine Brum
Universidade Federal Fluminense
Rio de J...
5REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2012; 63 5-6
O uso do silicone suave na pele do neonato
The use of soft silicone skin o...
6
da pele, com o cuidado na escolha da cobertura para evitar
a absorção do gel; com o silicone suave alcançamos a pos-
sib...
7REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2012; 63 7-13
Ações de enfermagem na prevenção de úlcera por pressão
em pacientes inter...
8 REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2012; 63 7-13
clientelas. A perda de integridade da pele produz, então,
significantes ...
9REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2012; 63 7-13
em hemorragia no tecido (eritema não esbranquiçado). A conti-
nuidade da ...
10
fraldas sempre que necessário; fazer a higiene íntima, evitando
a exposição prolongada da pele à urina e fezes; estimul...
11
de tratamento.
O nível de consciência dos pacientes estudados demonstra
que 93% eram orientados, 6% desorientados e 1% ...
12
tam como localização preferencial dessas úlceras nas regiões
sacra, maleolar, glútea e calcânea como as mais vulnerávei...
13
1. Dealey C. Cuidando de feridas: um guia para enfermeiras. 2ª ed. São Paulo: Atheneu; 2001.
2. Declair V. Atualização ...
14
Avaliação clínica de úlceras cutâneas em cicatrização: um
estudo prospectivo
Clinical evaluation of the cutaneous ulcer...
15
As úlceras diabéticas podem ser divididas em três tipos: úl-
ceras predominantemente neuropáticas oriundas da neuropa-
...
16
Conforme pode ser visto na figura 1, a maioria das lesões
tinha profundidade superficial em todas as avaliações (60%,
8...
17
Já o exsudato purulento, pode representar o processo fisiológi-
co da fase inflamatória, onde eventualmente pode ocorre...
18
Aspectos etiológicos, epidemiológicos e fisiopatológicos
das feridas causadas por hipertensão venosa
Etiological, epide...
REVISTA INDERME- ENFERMAGEM ATUAL
REVISTA INDERME- ENFERMAGEM ATUAL
REVISTA INDERME- ENFERMAGEM ATUAL
REVISTA INDERME- ENFERMAGEM ATUAL
REVISTA INDERME- ENFERMAGEM ATUAL
REVISTA INDERME- ENFERMAGEM ATUAL
REVISTA INDERME- ENFERMAGEM ATUAL
REVISTA INDERME- ENFERMAGEM ATUAL
REVISTA INDERME- ENFERMAGEM ATUAL
REVISTA INDERME- ENFERMAGEM ATUAL
REVISTA INDERME- ENFERMAGEM ATUAL
REVISTA INDERME- ENFERMAGEM ATUAL
REVISTA INDERME- ENFERMAGEM ATUAL
REVISTA INDERME- ENFERMAGEM ATUAL
REVISTA INDERME- ENFERMAGEM ATUAL
REVISTA INDERME- ENFERMAGEM ATUAL
REVISTA INDERME- ENFERMAGEM ATUAL
REVISTA INDERME- ENFERMAGEM ATUAL
REVISTA INDERME- ENFERMAGEM ATUAL
REVISTA INDERME- ENFERMAGEM ATUAL
REVISTA INDERME- ENFERMAGEM ATUAL
REVISTA INDERME- ENFERMAGEM ATUAL
REVISTA INDERME- ENFERMAGEM ATUAL
REVISTA INDERME- ENFERMAGEM ATUAL
REVISTA INDERME- ENFERMAGEM ATUAL
REVISTA INDERME- ENFERMAGEM ATUAL
REVISTA INDERME- ENFERMAGEM ATUAL
REVISTA INDERME- ENFERMAGEM ATUAL
REVISTA INDERME- ENFERMAGEM ATUAL
REVISTA INDERME- ENFERMAGEM ATUAL
REVISTA INDERME- ENFERMAGEM ATUAL
REVISTA INDERME- ENFERMAGEM ATUAL
REVISTA INDERME- ENFERMAGEM ATUAL
REVISTA INDERME- ENFERMAGEM ATUAL
REVISTA INDERME- ENFERMAGEM ATUAL
REVISTA INDERME- ENFERMAGEM ATUAL
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

REVISTA INDERME- ENFERMAGEM ATUAL

779

Published on

REVISTA INDEXADA QUE TRAZ ATUALIZAÇÕES NA ÁREA DE ENFERMAGEM E DERMATOLOGIA NO CUIDADO AS ÚLCERAS POR PRESSÃO

Published in: Health & Medicine
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total Views
779
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
10
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

REVISTA INDERME- ENFERMAGEM ATUAL

  1. 1. 1
  2. 2. ADAPTIC® DIGIT www.systagenix.com.br ADAPTIC® DIGIT Malha Não Aderente Digital é composto por uma malha de acetato revestida com silicone de suave adesão ligada a uma bandagem tubular dupla especificamente concebida para se ajustar aos dedos das mãos e dos pés. • Tratamento rápido e conveniente para lesões digitais simples ou graves1 • Adaptável e não faz volume, permitindo assim a máxima flexibilidade dos dedos1 • Removido de forma limpa da ferida, minimiza a dor e o trauma1 1.Whittaker,S.A dressing for the occasion? A comparative trial of two dressings for digit injuries.Professional Nurse Magazine,1994,729-732 Entre em contato para conhecer: 0800-7611693 Use um leitor de QR code para assistir a animação do modo de usar ou visite: www.youtube.com/systagenixbrasil 2957/SYS/BR/0413
  3. 3. 1 Tratamento das Feridas Complexas: Integração de medidas terapêuticas. Prof. Dr. Marcus Castro Ferreira* O desenvolvimento da civilização moderna trouxe vantagens bem conhecidas como o aumento do tempo médio de vida, mas não necessariamente acompanhado por melhor qualidade. O inevitável aumento de problemas colaterais como as feridas agudas e crônicas foi acompanhado por repercussões pessoais e econômicas ainda não suficientemente avaliadas e insuficientemente planejadas quanto ao tratamento. Parte significativa dessas feridas acomete populações numerosas e o seu tratamento por diferentes métodos não resolve, isoladamente, o problema. Não há o fechamento definitivo da solução de continuidade. Podem resultar em amputações nos membros ou se tornam crônicas, levando à significativa perda da qualidade de vida. Há aumento do número e duração de internações hospitalares, do uso de antibióticos e de curativos com consequente elevação importante dos custos, seja com pacientes privados, de planos de saúde ou públicos do Sistema Único de Saúde (SUS). Nestes anos recentes do atual milênio, grande interesse tem sido despertado na comunidade científica internacional pela introdução de novas tecnologias auxiliares, a progressiva indicação de procedimentos cirúrgicos ou ainda de modernas técnicas de cultura de células e engenharia de tecidos. Em nosso país, infelizmente, ainda estamos atrasados em relação a pesquisas e aplicação desses conceitos no tratamento das feridas. Parece-nos, portanto, bastante oportuno o lançamento desta nova publicação destinada primariamente à discussão de temas ligados ao tratamento das feridas, particularmente porque sendo um periódico vindo de uma Sociedade de Enfermagem propôe-se desde o início a incentivar o intercâmbio de informações entre médicos e enfermeiros, base principal da estratégia atual para o manejo das feridas complexas, o tratamento integrado e a concentração de recursos em centros destinados para tal fim. Servirá de veículo para a publicação de pesquisas sobre os diferentes aspectos do tratamento de feridas, ainda pouco realizadas em nosso meio. *Professor Titular da Disciplina de Cirurgia Plástica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Chefe da Divisão de Cirurgia Plástica do Hospital das Clínicas FMUSP. Supervisor do Centro de Feridas do HCFMUSP. REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2012 Editor: Viviane Fernandes de Carvalho Redação: Cesar Isaac Assistente Editorial: André Oliveira Paggiaro andrepaggiaro@yahoo.com.br Financeiro: Sobenfee Produção: Felipe Nunes Vendas: Sobenfee sobenfee@sobenfee.org.br Sac: faleconosco@sobenfee.org.br Envio de Artigos: revista@sobenfee.com.br ENFERMAGEM ATUAL IN DERME é uma revista científica, cultural e profissional, trimestralmente lida por 5.000 enfermeiros. ENFERMAGEM ATUAL IN DERME não aceita matéria paga em seu espaço editorial. CIRCULAÇÃO: Em todo Território Nacional. CORRESPONDÊNCIAS: Rua México, nº 164 sala 62 Centro –Rio de Janeiro - RJ - (21) 2259-6232 - faleconosco@sobenfee. org.br Periodicidade: Trimestral Distribuição: Sobenfee Produção: EPUB - Editora de Publicações Biomédicas Ltda. ENFERMAGEM ATUAL IN DERME reserva todos os direitos, inclusive os de tradução, em todos os países signatários da Convenção Pan-Americana e da Convenção Internacional sobre Direitos Autorais. A Revista Enfermagem Atual In Derme está indexada na base de dados do Cinahl - Information Systems USA e classificada como Qualis Internacional B2 da Capes e no Grupo EBSCO Publicações. Os Trabalhos publicados terão seus direitos autorais resguardados pela Sobenfee que, em qualquer situação agirá como detentora dos mesmos. Circulação: 4 números anuais: JAN/FEV/ MAR – ABR/MAI/JUN – JUL/AGO/SET – OUT/NOV/DEZ DATA DE IMPRESSÃO: Dez 2012 A Revista Enfermagem Atual In Derme é uma publicação trimestral. Publica trabalhos originais das diferentes áreas da Enfermagem, Saúde e Áreas Afins, como resultados de pesquisas, artigos de reflexão, relato de experiência e discussão de temas atuais. ISSN 1519-339X
  4. 4. 2 Ana Claudia Puggina Universidade Guarulhos Guarulhos, SP-Brasil Ana Karine Brum Universidade Federal Fluminense Rio de Janeiro, RJ-Brasil Ana Llonch Sabates Universidade Guarulhos Guarulhos, SP-Brasil Andre Oliveira Paggiaro Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina Universidade de São Paulo São Paulo, SP-Brasil Arlete Silva Universidade Guarulhos Guarulhos, SP-Brasil Beatriz Guitton Universidade Federal Fluminense Rio de Janeiro, RJ-Brasil Cesar Isaac Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina Universidade de São Paulo São Paulo, SP-Brasil Denise Sória Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro Rio de Janeiro, RJ – Brasil Edna Apparecida Moura Arcuri Universidade Guarulhos Guarulhos, SP-Brasil Fulvia Maria dos Santos Universidade Gama Filho Rio de Janeiro, RJ-Brasil Javier Soldevilla Agreda Universidade de La Rioja Logroño-Espanha José Carlos Martins Universidade de Coimbra Coimbra-Portugal José Verdu Soriano Universidade de Alicante Alicante-Espanha Josiane Lima de Gusmão Universidade Guarulhos Guarulhos, SP-Brasil Karina Chamma Di Piero Universidade Federal do Rio de Janeiro Rio de Janeiro, RJ-Brasil Marcus Castro Ferreira Faculdade de Medicina Universidade de São Paulo São Paulo, SP-Brasil Maria Celeste Dalia Barros Universidade Gama Filho Rio de Janeiro, RJ-Brasil Maria de Belém Cavalcante Universidade Guarulhos Guarulhos, SP-Brasil Maria Helena Gonçalves Jardim Universidade da Madeira Funchal-Portugal Maria Luiza Santos Universidade da Madeira Funchal-Portugal Maria Marcia Bachion Universidade Federal de Goiás Goiania, GO-Brasil Neida Luiza Kaspary Universidade Federal de Santa Maria Santa Maria, RS-Brasil Patricia Nunes Universidade Gama Filho Rio de Janeiro, RJ-Brasil Rosa Aurea Quintela Fernandes Universidade Guarulhos Guarulhos, SP-Brasil Simone Aranha Nouer Universidade Federal do Rio de Janeiro Rio de Janeiro, RJ-Brasil Tamara Iwanow Cianciarullo Universidade de Mogi das Cruzes Mogi das Cruzes, SP-Brasil Viviane Fernandes de Carvalho Universidade Guarulhos Guarulhos, SP-Brasil Conselho Científico Sumário REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2012; 63 O uso do silicone suave na pele do neonato The use of soft silicone skin of the newborn Luciana Mendes, Rosemary Telles, Sylvania Ettinger, Tânia Barbosa Ações de enfermagem na prevenção de úlcera por pressão em pacientes internados em unidades de clínica médica Nursing actions in the prevention of pressure ulcers in hospitalized patients in medical clinic units Luciana Abreu Miranda, Raquel de Souza Ramos, Olga Veloso da Silva Oliveira, Liliam Toledo Ramos, Renê dos Santos Spezani, Rogério Marques de Souza Avaliação clínica de úlceras cutâneas em cicatrização: um estudo prospectivo Clinical evaluation of the cutaneous ulcer healing: a prospective study Beatriz Guitton Renauld Baptista de Oliveira, Juliana de Oliveira Araújo, Fernanda Ferreira da Silva Lima, Karina Chamma di Piero Aspectos etiológicos, epidemiológicos e fisiopatológicos das feridas causadas por hipertensão venosa Etiological, epidemiological and pathophysiological aspects of wound caused by venous hypertension Gisele Chicone , Viviane Fernandes Carvalho Prevalência das úlceras por pressão: uma revisão sistemática Prevalence of pressure ulcers: a systematic review Maria Luísa Vieira Andrade dos Santos, Maria Helena de Agrela Gonçalves Jardim Estudo comporativo entre indíces genéricos e específicos para o paciente grande queimado Comparative study between generic and specific indexes for the large burned patient Alexandre Goldner, Viviane Fernandes de Carvalho O uso do brinquedo terapêutico por enfermeiros que trabalham em unidade de internação pediátrica no Cone Leste Paulista The use of Therapeutic Play by nurses who work in pediatric internment units in the Paulista East Cone Sivaldo Quirino de Almeida, Ana Llonch Sabates Prevalência de aleitamento materno exclusivo em crianças de uma comunidade carente do município de São Paulo Prevalence of exclusive breastfeeding in children of a poor community in the City of São Paulo Erika Cristina Mafra Pereira, Rosa Aurea Quintella Fernandes, Ana Llonch Sabates Humanização na formação do aluno de graduação em enfermagem: vivências que permeiam a postura profissional Humanization in training of undergraduate student in nursing: experiences that permeate professional attitude Narjara Batista Ito, Maria de Belém Gomes Cavalcante Instrumentos/escalas validados e adaptados para a língua portuguesa sobre o tema família: uma revisão literária Instruments/scales validated and adapted to portuguese about family: a literature review Ana Cláudia Puggina, Karla Carbonari, Marília Aguiar, Renata de Souza, Larissa Gasparotto, Tânia Regina Corredori Ribeiro, Arlete Silva, Rosa Áurea Quintella Fernandes EDITORIAL 3 ARTIGOS 5 ________ 7 ________ 14 ________ 18 ________ 21 ________ 27 ________ 31 ________ 35 ________ 40 ________ 45
  5. 5. 5REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2012; 63 5-6 O uso do silicone suave na pele do neonato The use of soft silicone skin of the newborn * LUCIANA MENDES ** ROSEMARY TELLES *** SYLVANIA ETTINGER **** TÂNIA BARBOSA Resumo: Durante o período neonatal preservar a integridade da pele do neonato é um fator importante no cuidado de en- fermagem. A barreira entre o meio interno e o ambiente é uma das funções mais importantes da pele prevenindo desidrata- ção através da perda da água corporal, infecções sistêmicas através de invasão de microorganismos e produção quanto a traumas. Objetivamos nesse estudo demonstrar a utilização do silicone suave e o hidrogel hipertônico no processo de ci- catrização, alívio da dor e diminuição do trauma na pele do neonato. Foi realizado um acompanhamento clínico com um recém-nascido em uma UTI Neonatal privada, apresentando uma deiscência abdominal extensa proveniente da confecção de uma gastrostomia. Sugerimos que o silicone suave por não remover as células epidérmicas e minimizar traumas à pele; no neonato contribui para acelerar o processo de cicatrização. Sendo assim, indicamos o mesmo nos protocolos de preven- ção e tratamento de feridas em unidades de Neonatologia. Palavras-chave: Neonato; Pele; Lesões; Silicone Suave; Pro- tocolo. Abstract: During the per Odo neonatal preserve the integrity of the skin of the newborn an important factor in nursing care. The barrier between the internal milieu and the environment one of fun s most important in preventing skin dehydration you through s loss of water body infection es syst micas through s encroach- ment of microorganisms and the production how much trauma. Our objective in this study demonstrate the use of soft silicone hydrogel and hyperthyroidism Single in the process of healing the al Decreases pain and violence of trauma to the skin of the newborn. We conducted a follow-up cl with a single rec M-born private in a NICU, with a deisc SCIENCE from the extensive ab- dominal Confec To a gastrostomy. We suggest that the soft sili- cone by n Remove the c Epid squid Rmic and minimize trauma skin; neonates contributed to accelerate the healing process o. Therefore we recommend the same preventive protocols and treatment of wounds in a neonatal unit. Keywords: Neonate; Skin; Les Es; Soft Silicone; Protocol. INTRODUÇÃO A pele do neonato sofre um progressivo processo de adap- tação ao ambiente extrauterino o que exige cuidados espe- ciais. Ela oferece funções específicas e é caracterizada por ser sensível fina e frágil; ¹ A preservação da integridade da pele é um aspecto importante do cuidado de enfermagem durante o período neonatal. Cerca de 80% dos recém-nascidos (RNs) que nascem prematuramente desenvolvem alguma injúria na pele até o primeiro mês de vida e aproximadamente 25% de todos os pré-termos e de baixo peso, terão ao menos um epi- sódio de sepse até o 3º dia de vida, sendo a pele a principal porta de entrada.³ Nesse sentido, afirmamos que, por causa da maior sensibilidade e fragilidade, os cuidados com a pele do RNPT têm como objetivos a serem alcançados, a manuten- ção da integridade da pele, prevenção de injúria física, química e de infecções,diminuição da perda insensível de água, esta- bilidade da temperatura e proteção da absorção de agentes tópicos.² É neste contexto, e como principais prestadores de cuidado ao recém-nascido, que os enfermeiros assumem um papel primordial tornando um desafio, manter a integridade da pele e minimizar as complicações decorrentes de possíveis lesões.¹.Com isso esse estudo tem o objetivo de mostrar a uti- lização do silicone suave no processo de cicatrização, alívio da dor e diminuição do trauma na pele do neonato. DESCRIÇÃO DO CASO As placas adesivas utilizados nos neonatos em terapia in- tensiva neonatal aderem-se à pele, chegando a arrancar as camadas superficiais ou mesmo toda a epiderme ao serem re- movidos. Considerando os desafios enfrentados no dia-a-dia do cuidado com o neonato, e no intuito de oferecer a diminui- ção do trauma e da dor, principalmente nas trocas do curativo, fatores que sempre preocupam os profissionais de enferma- gem, foi desenvolvido o acompanhamento com silicone suave na unidade de neonatologia A tecnologia de silicone suave ab- sorve o exsudato, mantém um ambiente úmido na ferida, sela os rebordos, e impede a fuga do exsudato para cima da pele circundante, minimizando o risco de maceração; eles podem ser facilmente retirados sem causar dor, desconforto ou danos a lesão. Desse modo foi realizado um estudo de caso com a RNT, AIG. M.E.D.A.no 39ºdia de internação na UTI neo de um hospital privado na cidade de Salvador, com histórico de asfixia perinatal, e crises convulsivas ao nascer, nescessitou de rea- nimação prolongada, ficando um longo período entubada; em RM do crânio foi diagnosticado uma atrofia cerebral, fez uso da medicação tegretol. A RNT não apresentou correlação sucção- deglutição, sendo necessária a confecção de uma gastrosto- mia. Posteriormente a confecção houve a evolução de uma deiscência abdominal, extensa,lesão exsudativa, com pontos de necrose próximo as bordas da ferida, hipergranulação em bordas e dermatite perilesional importante na região abdomi- nal; realizamos uma criteriosa avaliação, sendo indicada co- bertura com silicone suave para evitar o trauma, prevenir os riscos de maceração e minimizar a dor; e o hidrogel hipertônico para ser utilizado em áreas de necrose. Iniciamos em 18 de fevereiro de 2011 o tratamento com mepilex (silicone suave) onde observamos que o mesmo atuou como uma barreira, evi- tando o contado com o exsudato, promovendo uma melhora incontestável da pele perilesional, sem remoção das células epidérmicas, observando uma importante evolução com avanço no processo de cicatrização. Na área com necrose utilizamos o hidrogel (hypergel), sendo feito o procedimento de escarificação
  6. 6. 6 da pele, com o cuidado na escolha da cobertura para evitar a absorção do gel; com o silicone suave alcançamos a pos- sibilidade de um monitoramento frequente da área, evitando possíveis sinais de complicação. Na primeira troca ocorreu uma melhora significativa da lesão. Ainda que seja um curativo aderente o mepilex não causou danos a pele do neonato após a remoção e impediu que o exudato entrasse em contato com a região perilesional evitando a maceração. A troca foi realiza- da após 48hs e as demais a cada 72 h. Na terceira troca, foi suspenso o hypergel e optamos pelo curativo mepilex border (silicone suave, com cinco camadas) para manter um controle do exsudato na pele evitando o excesso de umidade. Cons- tatamos que após a inserção do curativo ocorreu à contração de margens, e diminuição de mensuração da lesão; sendo im- portante ressaltar que durante as trocas dos curativos a RNT permanecia dormindo sem expressar nenhuma queixa álgica. Na quinta e última troca havia grande área de tecido de gra- nulação com evidente reparação tecidual e áreas epitelizadas, sendo programada a sua alta imediata no dia 28 de fevereiro de 2011. DISCUSSÃO Recomendamos em unidades de neonatologia o uso do si- licone suave; tecnologia de adesivos suave desenvolvida em resposta há dois fatores que interferem diretamente no proces- so de cicatrização de feridas e que causam grande desconforto: a dor e o trauma. As coberturas de silicone não aderem a ferida, elas aderem suavemente apenas a pele perilesional, melhora a adaptabilidade e promove conforto,contribuindo para diminuir com os agravos e riscos inerentes provocados pelo cuidado da pele do neonato,promovendo a prevenção da infecção,assim como a manutenção da integridade da pele,acelerando o pro- cesso de cicatrização.Como a função de barreira cutânea é vital para o RN,os cuidados com a pele são primordiais e po- dem minimizar a morbimortalidade. É importante ressaltar a necessidade de observar a maturidade cutânea do neonato de acordo com as semanas de vida; a maturação da barreira da pele após parto prematuro requer em média 2 a 4 semanas e são fatores que determinam a pratica de cuidados, sendo de fundamental importância que o trauma seja evitado ou mini- mizado; que não ocorra a remoção da camada córnea; nesse momento evidenciamos a nescessidade de uma cobertura que permita a monitorização e manutenção da integridade da pele e proporcione uma função de barreira epidérmica; sendo essas uma das maiores qualidades da tecnologia de adesivo suave, observamos a necessidade de implantação do silicone suave nos protocolos de tratamento e prevenção voltados para pele do neonato, onde as características especificas sejam respei- tadas através de uma avaliação criteriosa do curativo e cober- tura que melhor atendam as necessidades e cuidados da pele do recém nascido. REFERÊNCIAS: 1. CUNHA M.L.C.da; MENDES, E.N. W; BONILHA, A.L.Del. O cuidado com a pele do recém-nas- cido/Rev.Eletr.Enf.Disponivel em: http://seer.ufrgs.br/RevistaGauchadeEnfermagem/article/view/4444. Acesso: 15-09-2011. 2. Tamez RN, Silva MJP. Enfermagem na UTI neonatal: Assistência ao recém-nascido de alto risco. 2nd Ed.Rio de Janeiro;Guanabara Koogan;1999. 3. IKEZAWA MK. Prevenção de lesões na pele de recém-nascido com peso inferior a 200g assistido em unidade neonatal: estudo experimental (thesis). São Paulo: Escola Paulista de Medicina-Universidade Federal de São Paulo. 4. Andrade M M. Introdução a metodologia do trabalho cientifico: elaboração de trabalhos na gradua- ção. 3. ed. São Paulo: Atlas, 1998 5. PIZZATO, MG; DA POIAN, V.R.L. Enfermagem neonatológica. ed.Porto Alegre: D.C. Luzzatto, 1988. 6. ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRÍA. Normas y recomendaciones para la atención del recién nacido en hospitales a término y prematuro. Illinois: Nestlé, 1957. O uso do silicone suave na pele do neonato REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2012; 63 5-6 *LucianaMendes–EnfermeiraGraduadanaUniversidadeCatólicadeSalvador-EspecialistaemDermatologiaeLesõesCutâneaspelaGamaFilho-Coordenação de Mercado Hospitalar HL MED. ** Rosemary Telles – Enfermeira Graduada pela UFBA- Especialista em Dermatologia e Lesões Cutâneas pela Universidade Gama Filho-Enfermeira assistencial da UTI Neo do Hospital Espanhol. *** Sylvania Ettinger-Enfermeira Graduada pela Faculdade de Tecnologia e ciências-Consultora Técnica Hospitalar HL MED. ****Tânia Barbosa - Enfermeira Graduada pela UFBA – Especialista em enfermagem neonatal pela UFBA - Coordenadora da UTI neonatal do Hospital Português. NOTA ____________________________________________________
  7. 7. 7REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2012; 63 7-13 Ações de enfermagem na prevenção de úlcera por pressão em pacientes internados em unidades de clínica médica Nursing actions in the prevention of pressure ulcers in hospitalized patients in medical clinic units * LUCIANA ABREU MIRANDA ** RAQUEL DE SOUZA RAMOS *** OLGA VELOSO DA SILVA OLIVEIRA **** LILIAM TOLEDO RAMOS ***** RENÊ DOS SANTOS SPEZANI ****** ROGÉRIO MARQUES DE SOUZA Resumo: As úlceras por pressão (UP) são um problema para serviços de saúde frente à incidência, prevalência e particulari- dades do tratamento que prolongam a internação e morbidade. Assim, estabeleceu-se como objeto de estudo a prevenção de UP em pacientes de clínica médica. Como objetivo geral defini- mos descrever a incidência dessas lesões nessas unidades e como objetivos específicos identificar os fatores de risco para o seu desenvolvimento à admissão nesta unidade; descrever a incidência de UP nesse grupo contribuindo para a prevenção desse agravo. O cenário foi um setor de clínica médica de um Hospital Universitário, localizado na zona Norte do Rio de Ja- neiro. Foram avaliados 147 pacientes admitidos entre janeiro e junho de 2009, que foram submetidos à avaliação do grau de risco para o desenvolvimento de UP através da aplicação da escala de Braden e de formulário composto por dados de iden- tificação do paciente. Resultados mostram que 76% eram de baixo risco para o desenvolvimento de UP, 11% apresentaram médio risco e 13% apresentaram alto risco. Observou-se que dos 13% com alto risco, apenas 1% desenvolveram UP durante a internação, demonstrando a qualidade do cuidado de enfer- magem e a eficácia das estratégias utilizadas para prevenção de UP neste cenário. Palavras-chave: Úlcera por pressão; avaliação do risco; pre- venção. Abstract: Pressure ulcers (PU) are a problem for health servi- ces, due to the incidence, prevalence and characteristics of the treatment that extends the hospitalization and morbidity. Thus, this study aimed the prevention of PU in patients admitted in me- dical clinic unit. The generally aim was describe the incidence of PU in hospitalized patients. As specific objectives this research aimed to identify the risk for developing PU at the moment of ad- mission, describe the occurrence of PU in this group, contribute to the prevention of this injury. It was developed in a medical clinic unit of an University Hospital, in the north section of Rio de Janeiro. 147 patients, admitted between January and June of 2009, were submitted to the scale of Braden Risk Score using a data form with patient identification. The assessment of patients according to the Braden Scale on admission showed that the 76% had a lower risk for developing PU, 11% had moderate risk for developing PU and 13% had high risk to develop. Only 1% of the patients developed PU during hospitalization. This fact sho- ws that the strategies used to prevent PU had a good result and also relates to a good nursing care.. Keywords: Pressure ulcer; risk assessment; prevention. INTRODUÇÃO A Clínica Médica é um rico cenário para o desenvolvimento de estudos bem como para o aprendizado teórico e prático do Enfermeiro. Diante de uma experiência vivenciada na residên- cia de enfermagem no setor de clínica médica, de um Hospital Universitário, percebemos que muitos dos clientes apresentam úlceras por pressão no momento da internação ou as desen- volvem durante o período de hospitalização. Esse fato levou- me a observar a existência de fatores de risco para o desen- volvimento de úlcera por pressão nos pacientes. Diante deste problema sentimos a necessidade de buscar mecanismos para garantir a prevenção dessas feridas. A úlcera por pressão é uma “lesão localizada da pele, cau- sada pela interrupção do suprimento sanguíneo para a área”1 . A compressão tecidual tem sido um dos fatores descritos como desencadeantes das úlceras por pressão, quando o suprimen- to sanguíneo é insuficiente, as demandas metabólicas da pele não são supridas, ocasionando assim, a necrose tecidual. Es- tudos em animais têm mostrado que os tecidos subcutâneo e muscular são agredidos mais rapidamente pela isquemia te- cidual do que a epiderme. As fibras musculares apresentam degeneração após sofrerem pressão de 60 a 70 mm Hg por um período de uma a duas horas2 . Desde a graduação somos levados a cuidar de pacientes portadores de úlceras por pressão, sendo que presença deste tipo de ferida nos motivou a desenvolver as atividades voltadas tanto para a cura das lesões quanto para implementar medidas preventivas desse agravo diante das diversas influências des- sa ferida na vida de seus portadores, uma vez que não se trata apenas de uma lesão física, mas envolve o aspecto emocional e social podendo afetar até mesmo o aspecto financeiro do cliente e de sua família. Além disso, a ferida pode causar alte- ração da auto-imagem, preconceito social, podendo ser onero- so o seu tratamento, contribuindo inclusive para o aumento do tempo de internação do paciente. As úlceras por pressão estão entre as condições mais evi- táveis e mais freqüentes nos pacientes imobilizados, consistin- do em um grave problema de saúde pública3 . As úlceras por pressão sempre foram um problema para os serviços de saúde, especialmente para as equipes de en- fermagem e multidisciplinar, como um todo, pela incidência, prevalência e particularidades de tratamento, prolongando a internação e a morbidade dos pacientes4 . Essas condições causam dor e sofrimento, muitas vezes desnecessários, bem como aumentam, sobremaneira, os custos diretos e indiretos da internação hospitalar 5,6 . As úlceras por pressão afligem e desencorajam os pacientes, além de constituírem porta de entrada para a infecção, dificultarem a recuperação, aumentarem o tempo necessário de cuidados de enfermagem e, conseqüentemente, os custos, contribuindo para o aumento da taxa de mortalidade em algumas
  8. 8. 8 REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2012; 63 7-13 clientelas. A perda de integridade da pele produz, então, significantes consequências para o indivíduo, para instituição e para a comunidade7 . Mediante essas questões percebemos o quanto é impor- tante o papel do enfermeiro, seja como cuidador ou como edu- cador para o tratamento e prevenção de feridas. O código de ética do profissional de enfermagem em seus princípios fundamentais diz que “A Enfermagem é uma pro- fissão comprometida com a saúde e a qualidade de vida da pessoa, família e coletividade... O profissional de enfermagem atua na promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da saúde, com autonomia e em consonância com os preceitos éti- cos e legais”8 . Assim, uma das mais importantes responsabilidades do enfermeiro é a manutenção da integridade da pele, assim, a prevenção e o tratamento das úlceras por pressão são priori- dades principais da enfermagem. As intervenções do cuidado planejado e consistente são importantes para garantir uma alta qualidade do cuidado, além da habilidade do profissional para identificar os clientes em risco9 . Neste sentido, é importante ressaltar que as úlceras por pressão foram consideradas durante muitos anos como uma falha do tratamento, principalmente por parte da equipe de en- fermagem, visto que esta presta os cuidados diretos ao pacien- te. Este pensamento vem desde a época de Florence Nightin- gale, que dizia que a boa enfermagem poderia preveni-las1 . No sentido da prevenção destaca-se que, “A prevenção e o tratamento das úlceras por pressão cons- titui grande desafio para a enfermagem, principalmente porque a ocorrência de lesões aumenta a propensão do cliente a apre- sentar infecções, interfere na qualidade de vida, eleva o índice de permanência nos leitos hospitalares e, consequentemente, interfere no custo hospitalar.”10 . Como as úlceras por pressão são um problema que na maioria das vezes pode ser evitado, torna-se fundamental o estabelecimento de protocolos que incluam a avaliação de ris- co e medidas preventivas além das terapêuticas quando de sua ocorrência4 . Assim, esta pesquisa trata da aplicação clínica da Escala de Braden nas unidades de clínica médica, como um dos ins- trumentos empregados na avaliação de risco para o desenvol- vimento de úlcera por pressão. Desse modo, estabeleceu-se como objeto de estudo, a pre- venção de úlceras por pressão em pacientes internados em enfermarias de clínicas médicas. Esta pesquisa teve como objetivo geral, descrever a inci- dência de úlceras por pressão em pacientes internados em um serviço de clínica médica de um hospital universitário de grande porte na cidade do Rio de Janeiro. E os objetivos es- pecíficos dessa pesquisa foram: identificar os fatores de risco para o desenvolvimento de úlcera por pressão em pacientes in- ternados em unidade de clínica médica a admissão; descrever a ocorrência de úlcera por pressão nesse grupo de pacientes; contribuir para a prevenção desse agravo. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA Existem diversas definições para úlceras por pressão. No entanto, todas convergem para o abaixo descrito, onde a esta pode ser definida como: uma área localizada de necrose celular que tende a desenvolver-se quando os tecidos moles são comprimidos entre uma proeminência óssea e uma superfície dura por um período prolongado de tempo11 . As úlceras por pressão são causadas por fatores extrínse- cos e intrínsecos ao paciente, sendo a pressão o fator mais im- portante para o surgimento da lesão. Os fatores intrínsecos ou também chamados de sistêmicos, afetam o metabolismo teci- dual contribuindo para reduzir a resistência do tecido agredido por fatores locais (externos) tais como pressão, cisalhamento, fricção e maceração1 . Os fatores extrínsecos são aqueles que relacionados ao mecanismo de lesão, influenciando a tolerância tissular pelo impedimento da circulação sobre a superfície da pele, e que refletem o grau em que a pele é exposta10 . A pressão é o fator mais importante e ocorre quando o tecido mole é comprimido entre uma saliência óssea e uma superfície dura. Ocorre uma pressão maior que a pressão capilar, causando isquemia10 . A compressão de um tecido mole entre uma superfície externa e uma proeminência óssea durante um tempo suficiente para provocar pressão superior à pressão capilar de aproximadamente 32mmHg, leva a interrupção do fluxo sanguíneo e isquemia localizada11 , onde“a pressão elevada durante um curto período de tempo pode causar lesão igual a uma baixa pressão exercida por um período de tempo prolongado”12 . O efeito é intensificado em certos grupos de doentes como os debilitados, os caquéticos, os doentes terminais, sedação, anestesia, dor e várias outras situações clínicas que constituem o principal fator exacerbante12 . A maioria dos conceitos apresentados refere-se à pres- são relacionada ao tempo (duração da pressão), mas deve- mos considerar ainda dois outros fatores na etiogênese das úlceras por pressão, quais sejam, a intensidade da pressão e a tolerância tissular. Para entendermos melhor a importância da intensidade da pressão torna-se necessário saber sobre a pressão capilar e pressão de fechamento capilar. A pressão capilar tende a mover o fluído externo através da membrana capilar; enquanto a pressão de fechamento capilar ou pressão crítica de fechamento descrevem a pressão necessária para o colapso do capilar. A pressão normal de fechamento capilar é de aproximadamente 32 mmHg nas arteríolas e 12 mmHg na vênulas. A pressão externa maior que 32 mmHg pode causar dano por restrição do fluxo sanguíneo para a área. Uma vez que a pressão é aplicada em tecidos moles por longo período, vasos capilares podem colapsar ou trombosar, resultando em interferência na oxigenação e nutrição dos tecidos envolvidos, além do acúmulo de subprodutos tóxicos do metabolismo que levam à anóxia tissular e morte celular13 .Ainda estes autores refe- rem que a tolerância tissular também determina o efeito patológi- co da excessiva pressão e descreve a condição da integridade da pele ou das estruturas de suporte que influenciam a capacidade do corpo em redistribuir a pressão aplicada, na compressão do tecido contra a estrutura do esqueleto. Tecidos do corpo têm dife- rentes tolerâncias para pressão e isquemia. O tecido muscular é mais sensível à pressão do que a pele.Aforça da pressão aumen- ta quanto menor for a área do corpo onde é aplicada. Se a pres- são externa exceder a pressão dos capilares, os vasos podem romper levando ao edema, que impede a circulação e aumenta, conseqüentemente, a pressão intersticial. Eventualmente, esta pressão pode ser igual ou maior à pressão arterial, resultando Ações de enfermagem na prevenção de úlcera por pressão em pacientes internados em unidades de clínica médica
  9. 9. 9REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2012; 63 7-13 em hemorragia no tecido (eritema não esbranquiçado). A conti- nuidade da oclusão capilar leva à falta de oxigênio e nutrientes, e ao acúmulo de restos tóxicos que acarretam sucessivamente a necrose muscular, de tecido subcutâneo, e, finalmente, a ne- crose da derme e epiderme13 . As saliências ósseas são as mais vulneráveis ao aparecimento de úlceras por pressão, sendo o sacro, as tuberosidades isquiáticas, os trocanteres, os calcâneos e os cotovelos, os mais importantes1 . Outro fator externo é o cisalhamento que ocorre quando o indivíduo desliza na cama e o esqueleto e os tecidos mais próximos se movimentam, mas a pele permanece imóvel. Um dos piores hábitos que pode ocasionar esse tipo de lesão é o de apoiar as costas na cabeceira da cama, o que favorece o deslizamento, causando dobras na pele10 . O cisalhamento pode deformar ou destruir o tecido, danificando assim os vasos sanguíneos. Já a fricção ocorre quando duas superfícies são esfregadas uma contra a outra. A forma mais comum de ocorrência desse tipo de problema é arrastar o cliente ao invés de levá-lo, o que remove as camadas superiores das células epiteliais. A umidade piora os efeitos da fricção14 . Por fim a maceração também se enquadra nessa categoria e refere-se a um processo provocado pela umidade da pele resultante da urina, líquido fecal ou sudorese intensa15 . Emrelaçãoaosfatoresintrínsecos,essesestãorelacionados às variáveis do estado físico do cliente, que influencia tanto na constituição e integridade da pele, nas estruturas de suporte ou nos sistema vascular e linfático que servem a pele e estruturas internas, quanto no tempo de cicatrização. Entre os fatores internos, podem-se incluir aqueles relacionados às condições do cliente, tais como: condições nutricionais; nível de consciência; idade avançada; incontinência urinária ou fecal; mobilidade reduzida ou ausente; peso corporal (quanto menos tecido adiposo, menor proteção nas proeminências ósseas); doenças (diabetes, hipertensão, doença vascular periférica, câncer e outras); uso de medicamentos (antibióticos, corticóides, aminas, beta-bloqueadores e outros)10 . O estado geral do indivíduo é importante porque o corpo consegue suportar maior pressão externa quando saudável do que quando doente1 . Para prevenir a úlcera por pressão devem-se avaliar os fatores de risco apresentados pelos pacientes, incluindo: condições nutricionais, nível de consciência, idade avançada, incontinência urinária ou fecal, mobilidade reduzida ou ausente, peso corporal, doenças (diabetes, hipertensão, doença vascular periférica, câncer e outras). Essa avaliação deve ser realizada no momento da admissão e deve ser contínua, com a freqüência das reavaliações dependendo das mudanças no estado do paciente. Logo, “a avaliação da pele é importante em dois sentidos: proporciona dados básicos sobre o estado inicial da pele no inicio de um episódio de tratamento; e proporciona informações contínuas sobre a eficácia do plano de prevenção”1 . Outro ponto importante na prevenção dessas lesões é a prestação da assistência de enfermagem baseada na avaliação personalizada através de um indicador de avaliação de risco a ser escolhido pelo enfermeiro do setor, de acordo com o perfil da clientela sob seus cuidados. Vários são os cuidados de enfermagem existentes que devem ser usados para prevenir esse tipo de lesão. Existem alguns indicadores de risco disponíveis que facili- tam esta avaliação. O primeiro a ser desenvolvido foi o Norton Score em 1975, posteriormente surgiram outros escores. Em 1985 foi criado o Waterlow Score, sendo mais usado no Reino Unido, e o Braden Score, que é amplamente utilizado nos Es- tados Unidos. A escala de Norton abrange cinco parâmetros: condições físicas, condições mentais, atividade, mobilidade e incontinência. Cada um destes parâmetros é descrito através de uma ou duas palavras e medido através de escores que varia de 1 a 4, podendo totalizar de 5 a 20. O escore crítico é de 12 ou 14 e indica alto risco para formação de úlcera por pressão. Devido aos parâmetros de avaliação utilizados, esta escala é mais usada em pacientes geriátricos1 . Waterlow propôs uma escala que funcionaria como um guia para avaliação de pacientes com risco para o desenvolvimento da úlcera por pressão, além de condutas preventivas e terapêu- ticas que estes poderiam vir a necessitar. A pontuação de Water- low, leva em consideração outras variáveis como a constituição / peso por altura; continência; áreas visuais de risco / tipo de pele; mobilidade; sexo / idade; apetite; e riscos especiais como débito neurológico, cirurgia de grande porte, trauma; e uso de medica- ções tais como esteróides, citotóxicos, e anti-inflamatórios. Ela divide o grau de risco em três categorias: “correndo risco” (10+), “alto risco” (15+), e “altíssimo risco” (20+). Quanto maior a pon- tuação, maior é o risco do paciente 1, 16 . A escala de Braden é composta de seis subescalas: percepção sensorial, umidade da pele, atividade, mobilidade, estado nutricional, fricção e cisalhamento. Todas elas são pontuadas de 1 a 4, com exceção de fricção e cisalhamento cuja medida varia de 1 a 3. Os escores totais têm variação de 6 a 23, correspondendo os mais altos a um bom funcionamento dos parâmetros avaliados e, portanto, a um baixo risco para formação de úlcera por pressão. Já, os baixos escores indicam, mau funcionamento dos parâmetros avaliados e alto risco para ocorrência dessas lesões. Escores equivalentes ou abaixo de 12 são genericamente identificados como críticos, ou seja, indicativos de risco para úlcera por pressão11, 18 . O enfermeiro fica responsável por escolher qual escala irá utilizar, de acordo com as características da clientela e do local onde trabalha. A esse respeito destaca-se que nenhum instrumento de avaliação é mais ou menos apropriado que o outro, recomendando desse modo, a utilização da escala que seja adequada à realidade assistencial do enfermeiro16 . No contexto da prevenção, essa somente é possível através do aumento da vascularização dos tecidos e redução e eliminação dos fatores de risco. Entre as ações preventivas essas autoras destacam: alternância de posicionamento no leito, fazendo um rodízio de decúbito periódico (a cada 2 horas), evitando posições viciosas e mantendo o alinhamento do corpo de forma confortável de acordo com o estado geral e patologia do paciente. A posição de fowler a 30° distribui melhor o peso. Outras medidas também são importantes e necessárias no sentido de prevenir esse tipo de lesão, sendo elas o uso de camas e colchões redutores de pressão como: piramidal (caixa de ovo), e de ar (pneumático); além de almofadas e coxins. Também destacam-se como medidas preventivas a realização da higiene diária da pele com água morna e sabonetes neutros, realizar a secagem cuidadosa principalmente das dobras nos casos de clientes obesos; não massagear áreas de proemi- nências ósseas; aplicar hidratantes na pele; realizar a troca de Miranda, L. A.; Ramos, R. S.; Oliveira, O. V. S.; Ramos, L. T.; Spezani, R. S.; Souza, R. M.
  10. 10. 10 fraldas sempre que necessário; fazer a higiene íntima, evitando a exposição prolongada da pele à urina e fezes; estimular a in- gestão de proteínas e calorias; manter a roupa de cama seca e sem pregas; e colocar o cliente sentado sempre que possível15 . Outro ponto igualmente importante para a prevenção con- siste no desenvolvimento de a ação educativa não só aos pa- cientes e acompanhantes, como também aos profissionais e assistentes de saúde1 . METODOLOGIA O estudo foi uma pesquisa de campo pautado na aborda- gem quantitativa do tipo descritivo e exploratório. O cenário deste estudo foi um setor de clínica médica de um Hospital Universitário localizado na zona norte da cidade do Rio de Janeiro. A equipe de enfermagem deste setor é com- posta por: uma enfermeira chefe, uma enfermeira tardista, três residentes de enfermagem e três auxiliares/técnicos de enfer- magem por plantão. Esta unidade possui 14 leitos, sendo 07 masculinos e 07 femininos. Os pacientes internados neste serviço apresentam faixa etária predominante entre 49 e 59 anos, com tempo mé- dio de internação de até 15 dias. As doenças crônico-degene- rativas consistem nas principais causas de internação. Os sujeitos do estudo foram 147 pacientes que foram admi- tidos nos meses de janeiro a junho de 2009. Esses foram sub- metidos à avaliação do grau de risco para o desenvolvimento de úlceras por pressão através de um formulário composto por dados de identificação do paciente e a escala de pontuação de Risco de Braden. Os dados foram coletados através de um formulário semi- estruturado, contendo os seguintes dados: identificação do pa- ciente pelas iniciais do nome, sexo, idade, data de internação hospitalar, prontuário, enfermaria e leito, origem do paciente, diagnóstico inicial, grau de dependência, nível de consciência, presença de úlcera por pressão à internação com descrição da localização dessa úlcera e estágio, mobilização, suporte nutri- cional e alta. Além disso, a aplicação da escala de Braden à admissão. A tabulação dos dados foi realizada em freqüência simples e percentual, caracterizando um estudo estatístico simples. Posteriormente os dados foram analisados, e os pacientes classificados de acordo com a pontuação obtida na escala de Braden em relação ao risco para o desenvolvimento de úlcera por pressão, sendo que a pontuação pode ir de 04 a 23. De acordo com a pontuação temos as classificações a seguir: uma pontuação maior ou igual a 17 é considerada de risco mínimo; de 13 a 16, risco moderado; de 12 ou menos, risco elevado. Foram respeitados os aspectos éticos conforme prevê a Resolução do Conselho Nacional de Saúde (CNS) nº 196/96 (BRASIL, 1997) com submissão ao Comitê de Ética e Pesqui- sa da UERJ (COEP), sendo aprovado (2482- CEP/ HUPE – CAAE: 0060.0.228.000-09), na data de 09 de agosto de 2009. RESULTADOS E DISCUSSÃO Em relação ao perfil dos pacientes relacionados ao sexo, 54 % são do sexo masculino, e 46% são do sexo feminino. Relativo à faixa etária temos a maior concentração entre 60 e 79 anos de idade, totalizando percentual de 36% dos sujeitos. A idade avançada, como foi dito anteriormente, é um dos fatores intrínsecos de risco para o desenvolvimento de úlcera por pressão, tendo alterações fisiológicas próprias do envelhe- cimento. A perda da massa corpórea, a diminuição dos níveis de albumina sérica, a diminuição da resposta inflamatória, re- dução da coesão entre a epiderme e a derme, o que torna a epiderme menos estável e com maior probabilidade de se rom- per, quando o idoso é submetido à fricção ou cisalhamento, perda da gordura subcutânea dos braços, pernas e proemi- nências ósseas prejudicam a habilidade do tecido em distribuir a carga mecânica, sem comprometer a circulação do sangue, favorecendo o surgimento das úlceras por pressão3,13,14 . Em seu estudo similar observou-se que a variável idade apresentou correlações negativas estatisticamente significati- vas com as subescalas percepção, umidade, atividade e com o escore total de Braden, indicando que os pacientes mais idosos encontravam-se com menor nível de percepção, mais úmidos, menos ativos acarretando mais risco para o desenvol- vimento de úlcera por pressão19 . Em relação às doenças de base apresentadas pelos pa- cientes estas foram agrupadas a fim de visualizar melhor o grupo predominante na população pesquisada, elas foram divi- didas nos seguintes grupos: neoplasias, renais, cardiovascula- res, afecções, doenças do sistema digestivo, reumatológicas, hematológicas, endócrinas, neurológicas, respiratórias, osteo- musculares e outras. Ocorreu que a grande maioria dos pacientes apresentou diagnóstico de neoplasias (20%), seguido de doenças cardio- vasculares (16%) e renais (16%). As úlceras por pressão são consideradas como problemas secundários associados à doenças crônicas. Conforme citado anteriormente, as doenças como diabetes, hipertensão, doen- ça vascular periférica, câncer e outras, são fatores intrínsecos relacionados ao cliente e contribuem para alterar a constituição e a integridade da pele, além de comprometer a perfusão tis- sular da mesma. As doenças circulatórias e vasculares reduzem o fluxo san- guíneo e desse modo dificultam a micro circulação e, conse- qüentemente, aumentam a vulnerabilidade do paciente à pres- são10 . Na pesquisa realizada o tempo de permanência dos pa- cientes foi em média de 16 dias para o sexo masculino e 15 dias para o sexo feminino. Com relação ao grau de dependência dos sujeitos pesqui- sados, foi observado que 59% eram independentes, 25% de- pendentes e 16% parcialmente dependentes. Foi utilizada como critério de classificação quanto ao grau de dependência, a necessidade do paciente com relação à de- pendência da enfermagem para realização do auto cuidado. Sendo classificado como independente os pacientes que re- alizavam sozinhos suas ações de auto cuidado, parcialmen- te dependentes os que requeriam a enfermagem para reali- zar alguns tipos de cuidados ou necessidades e os pacientes totalmente dependentes da enfermagem, classificados como dependentes. Sendo assim, conclui-se que 41% dos pacientes dependiam de alguma forma da enfermagem para realizar suas atividades humanas básicas, além das relacionadas ao seu diagnóstico Ações de enfermagem na prevenção de úlcera por pressão em pacientes internados em unidades de clínica médica REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2012; 63 7-13
  11. 11. 11 de tratamento. O nível de consciência dos pacientes estudados demonstra que 93% eram orientados, 6% desorientados e 1% torporosos. É importante ressaltar que a grande maioria dos pacientes (93%) apresentava níveis de consciência adequados, facilitan- do assim, as ações educativas de prevenção e tratamento das úlceras por pressão realizada pela enfermagem. Já a diminuição do nível de consciência, observada em 7% dos pacientes pesquisados, é considerada como importan- te fator de risco no desenvolvimento das úlceras por pressão especialmente por estar associada, direta ou indiretamente, a percepção sensorial, mobilidade e atividade, por sua vez re- lacionadas à pressão. Pacientes com diminuição do nível de consciência podem não sentir o desconforto causado pela pressão por diminuição de sensibilidade ou de percepção sen- sorial; ou não estão alerta suficientes para movimentar-se es- pontaneamente. Desse modo, não há alívio da pressão sobre os tecidos nas áreas de proeminências ósseas, com importan- te aumento do risco de desenvolvimento de úlcera por pressão nessas áreas14 . Quanto ao nível de mobilização dos pacientes, 66% deam- bulavam sem auxílio, 22% eram acamados, 6% deambulavam com auxílio e 5% eram restritos ao leito. A mobilidade está intimamente relacionada à escala de Braden, sendo uma de suas subescalas, aparecendo como ha- bilidade de mudar e controlar as posições corporais, variando de completamente imobilizado a nenhuma limitação. Quanto maior a limitação dos movimentos maior o risco de desenvolver úlceras por pressão. Infere-se, pois, que a mobilidade relaciona-se ao nível de consciência e competência neurológica e consiste na capaci- dade de aliviar a pressão através do movimento. Logo, a mo- bilidade contribui para o bem estar físico e psíquico de todo o indivíduo. A imobilidade é provavelmente, um dos mais impor- tantes fatores de risco para o desenvolvimento da úlcera por pressão porque, similarmente o paciente que tem diminuição do nível de consciência, o paciente imóvel também não alivia a pressão nas regiões ósseas proeminentes, mantendo des- se modo os fatores intensidade e duração da pressão como a maior causa do desenvolvimento da lesão11,14 . Na amostra pesquisada encontram-se 22% de pacientes acamados e 5% restritos, totalizando 27% de pacientes com comprometimento da mobilização, assim apresentando um maior risco para desenvolvimento da úlcera por pressão. Es- ses sujeitos necessitam de maior atenção da enfermagem vi- sando à prevenção de úlceras. A avaliação dos pacientes de acordo com escala de Braden à admissão demonstrou que a grande maioria (76%) apresen- tou um baixo risco para o desenvolvimento de úlcera por pres- são (UP), tendo o valor do Braden maior ou igual a 17 pontos, 11% apresentaram médio risco para desenvolver UP com valo- res de Braden entre 13 e 16 pontos e uma porção considerável (13%) apresentaram alto risco para desenvolver UP, tendo va- lores de Braden menor ou igual a 12 pontos. A partir da análise pode-se constatar que dos pacientes avaliados, 11% apresentavam baixo risco para desenvolver UP e 13% apresentavam alto risco, totalizando 24% de clientes que corriam algum risco considerado para desenvolver úlceras por pressão, este fato revela que os clientes de clínicas médicas necessitam serem avaliados sistematicamente para implemen- tação das medidas preventivas para úlceras por pressão. Estudo aponta que a escala de Braden é um instrumen- to que deve ser utilizado não apenas como preditor primário ou inicial para desenvolvimento de UP, mas também para o acompanhamento de pacientes de risco ou daqueles que já adquiriram úlcera por pressão durante todo o processo de hospitalização, possibilitando que intervenções profiláticas ou terapêutico-curativas possam ser implementadas ou reformu- ladas19. No entanto, especial atenção deve ser dada a pacien- tes graves, preconizando-se reavaliação diária e, a cada 48 horas em pacientes de menor risco17 . Sendo assim, é necessário determinar intervalos periódicos para reavaliar os pacientes internados na clínica médica, inter- valos esses que deverão respeitar o nível de risco apresentado pelo cliente a partir da aplicação da escala de Braden à inter- nação, estabelecendo intervalos menores para avaliação dos clientes com maior e médio risco e, intervalos maiores para clientes com baixo risco. Percebe-se, portanto, a necessidade de empenho dos pro- fissionais envolvidos e do uso de estratégias, como por exem- plo, a implementação de uma escala de risco do cliente para o desenvolvimento dessas úlceras, um instrumento que pode nortear a assistência de acordo com a necessidade de cada cliente. Essa avaliação deve ser feita de forma sistematizada, preferencialmente no momento da admissão e quando circuns- tâncias do estado do cliente forem modificadas, facilitando a implementação de um plano de prevenção individualizado16. Já existem instituições que adotam intervalos regulares para avaliação dos clientes internados em clínicas médicas quanto ao risco de desenvolver úlcera por pressão, a exem- plo da implementação do radar de Braden com o objetivo de sistematizar a assistência aos pacientes das unidades da rede Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG) e, de acordo com o radar da escala de Braden a periodicidade de inspeção da pele deve obedecer aos intervalos a seguir: Alto risco – 3/3 dias, médio risco – 4/4 dias e baixo risco – 5/5 dias. Com relação à incidência de úlcera por pressão (UP), nos pacientes avaliados encontrou-se um percentual de 89% que não desenvolveram UP durante a internação, 10% que já apre- sentavam UP à admissão e apenas 1% que desenvolveram UP durante a internação. Relacionando o dado sobre incidência de úlcera por pres- são com o de risco de desenvolver UP de acordo com a escala de Braden temos que apesar de 13% dos pacientes apresenta- rem alto risco para desenvolver UP, apenas 1% desenvolveram úlcera por pressão durante a internação. Isso demonstra que as estratégias utilizadas para prevenção de úlcera por pressão apresentaram um bom resultado e relaciona-se também ao cuidado de enfermagem qualificado. Do percentual de 1% que desenvolveram úlcera, que são representados por 2 pacientes, temos que um apresentou clas- sificação para escala de Braden à admissão de baixo risco e o outro de médio risco, demonstrando assim a necessidade da reavaliação periódica desses pacientes, podendo desse modo, contribuir para a prevenção desse agravo nos pacientes de for- ma mais otimizada. Entre os clientes que já apresentavam úlcera por pressão (UP) à admissão e os que desenvolveram UP durante a inter- nação, 56% foram de localização sacra, 25% trocanter, 13% calcâneo e 6% outros como maléolo, glúteo e lombar. Essas localizações corroboram com diversos autores apon- Miranda, L. A.; Ramos, R. S.; Oliveira, O. V. S.; Ramos, L. T.; Spezani, R. S.; Souza, R. M. REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2012; 63 7-13
  12. 12. 12 tam como localização preferencial dessas úlceras nas regiões sacra, maleolar, glútea e calcânea como as mais vulneráveis para seu desenvolvimento1,13 . Conforme citado anteriormente os locais que apresentam maior risco para o desenvolvimento por pressão são os de pro- eminências ósseas, sendo locais que apresentam maior inci- dência de pressão. Ressalta-se, no contexto dos resultados apresentados, que a ocorrência das úlceras por pressão historicamente era asso- ciada exclusivamente à falta de cuidado por parte da equipe de enfermagem. Florence Nightingale considerava as úlceras por pressão resultado da falta de cuidado da enfermagem, transformando-a em um problema exclusivo da enfermagem10 . Atualmente, esse paradigma com relação à origem das úl- ceras por pressão vem mudando de forma gradativa, pois, ape- sar da causa essencial para o seu aparecimento constituir na compressão do tecido entre dois planos, os profissionais vem se conscientizando de que fatores externos raramente atuam de forma isolada. Não se pode esquecer da influência de fato- res intrínsecos individuais que podem afetar o metabolismo te- cidual, fragilizar os tecidos ou comprometer a oxigenação entre eles: a imobilidade ou redução da mobilidade, déficit sensorial, nível de consciência, deficiência nutricional, idade avançada, a presença de doenças agudas, crônicas, severas ou termi- nais e usos de medicamentos, além do histórico de úlcera por pressão10 . Mesmo a gênese da úlcera por pressão não ser associa- da somente à falta de cuidados de enfermagem, vale ressaltar que este fato não diminui a responsabilidade da enfermagem na prevenção de úlceras, mas sim, a necessidade de avaliação do cliente a fim de identificar fatores de riscos e instalar medi- das preventivas para essas lesões. Neste sentido, podemos compreender o quão complexo e extenso pode ser o processo de avaliação do paciente, na busca da detecção precoce, aquele com potencial para este tipo de lesão e, assim implementar as medidas específicas de prevenção. CONCLUSÕES Esta pesquisa, que teve como objetivo descrever a incidên- cia de úlceras por pressão em pacientes internados em um serviço de clínica médica de um hospital universitário de gran- de porte na cidade do Rio de Janeiro pode demonstrar apli- cabilidade da escala de Braden como instrumento para ava- liar o risco dos pacientes desenvolverem úlceras por pressão, contribuindo desta forma para a implementação de medidas profiláticas. Além disso, este instrumento também proporciona a equipe de enfermagem respaldo ético e legal, uma vez que facilita o registro do risco apresentado pelo cliente no momento de sua internação e sua avaliação periódica em casos de alterações de quadro clínico. A pesquisa demonstrou que apesar de 13% dos pacien- tes apresentarem alto risco de desenvolvimento de úlcera por pressão e 11% de médio risco, observou-se que ape- nas 1% da população pesquisada foi acometida por esse mal, demonstrando, assim, o comprometimento da equipe de enfermagem da unidade pesquisada com os cuidados prestados aos clientes. No que tange a avaliação do cliente, concordamos que a escala de Braden tem se mostrado com melhores índices de validade preditiva, sensibilidade e especificidade e também por ser considerada como uma das mais adequadas para predizer o risco de desenvolvimento das ulceras por pressão 11 . A pesquisa realizada demonstrou que a unidade tem de- senvolvido um trabalho efetivo de prevenção das úlceras por pressão (UP). Neste local são desenvolvidas ações que ini- ciam com a avaliação do cliente à admissão, utilizando-se in- clusive a escala de Braden, prescrição do cuidado de enfer- magem, e realização de medidas preventivas como exemplo: da mudança regular de decúbito, instalação de colchões pira- midais em pacientes de alto risco, hidratação cutânea e trocas de fraldas sempre que necessários, mantendo a pele limpa e seca, servindo como exemplo positivo para adoção em outras clínicas médicas. Além disso, a enfermaria também adotou o uso da escala de Branden, utilizando o “semáforo do cuidar”, utilizando as cores do semáforo para identificar os pacientes quanto ao risco de desenvolver úlcera por pressão, o semáfo- ro é colado acima de cada leito, sendo o verde associado ao baixo risco, o amarelo ao médio risco e o vermelho ao alto ris- co, essa idéia do semáforo foi baseada em um trabalho apre- sentado por uma residente de enfermagem do segundo ano do CTI, com o trabalho intitulado “Estratégias de Enfermagem para Prevenção de Úlcera por Pressão em Terapia Intensiva: Sinal de Alerta” 20, que criou uma escala própria para o semá- foro, no entanto a unidade na qual a presente investigação foi desenvolvida utilizou a idéia com associação à escala de Bra- den. Através da sinalização permitiu-se que a equipe ficasse mais atenta quanto ao cuidado, especialmente a mudança de decúbito para os pacientes que apresentavam maior risco de desenvolver úlcera por pressão. Mediante ao exposto, é necessário que os profissionais de saúde estejam capacitados e com recursos material dis- poníveis para atender de forma adequada os pacientes que apresentam algum risco para desenvolvimento de úlceras por pressão e, desse modo prestar uma assistência qualificada a esses pacientes, reduzindo assim, a ocorrência dessas lesões. Cabe ressaltar que este trabalho apresentado também vem a contribuir para melhorar a qualidade da assistência de en- fermagem, incentivar a criação de protocolos clínicos (POPs) para prevenção, tratamento e avaliação das úlceras, tendo desdobramentos e cabendo inclusive aprofundamento nesse assunto com a realização de novos estudos. Finalizando, entendemos que a relevância desta pes- quisa centrou-se na possibilidade de poder contribuir com a equipe de enfermagem no sentido de aprimorar seus conhe- cimentos em relação às ações de enfermagem executadas nas enfermarias de clínica médica, além de colaborar para a melhoria da qualidade da assistência prestada nesses lo- cais, caracterizando, pois, uma contribuição direta aos usu- ários desse serviço. Acredita-se também que a partir dos resultados deste traba- lho, a Escala Braden possa ser implementada em unidades de clínica médica que ainda não fazem uso da mesma de forma a oferecer respaldo legal e ético à equipe de enfermagem, além de subsídios para aquisição de recursos humanos e materiais. REFERÊNCIAS Ações de enfermagem na prevenção de úlcera por pressão em pacientes internados em unidades de clínica médica REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2012; 63 7-13
  13. 13. 13 1. Dealey C. Cuidando de feridas: um guia para enfermeiras. 2ª ed. São Paulo: Atheneu; 2001. 2. Declair V. Atualização em enfermagem em dermatologia. Enferm Atual. 2003; 14(2):21-3. 3. Gonçalves MTF. A úlcera de pressão e o idoso. Nursing (Ed. portuguesa). 2002; 5(44): 29-34. 4. Paranhos WY. Avaliação de risco para úlceras de pressão por meio da escala de braden na língua portuguesa [dissertação]. São Paulo: Universidade de São Paulo. Escola de Enfermagem; 1999. 5. Heames J. Wound care.Information link up. Nurs Times.1995; 91(22): 68-71. 6. Smith LN, Booth N, Douglas D, Robertson WR, Walker A, Durie M, et al. A critique of “at risk” pressure sore assessment tools. J Clin Nurs. 1995; 4(3): 153-9. 7. Langemo DK, Schue RM. Pressure ulcer prevalence and incidence and a modification of braden scale for rehabilitation unit. J Wound Ostomy Continence Nurs. 1998; 25(1): 36-43. 8. Conselho Federal de Enfermagem (Brasil). Resolução no. 311, de 08 de fevereiro de 2007. Aprova a reformulação do código de ética dos profissionais de enfermagem. Diário Oficial da União 13 fev 2007; Seção 1. 9. Potter PA, Perry AG. Fundamentos de enfermagem. 6ª ed. Rio de Janeiro: Mosby Elsevier; 2005. 10. Silva RCL, Figueiredo NMA, Meireles IB. Feridas fundamentos e atualizações em enfermagem. São Paulo: Yendis; 2008. 11. Bergstrom N, Braden B, Kemp M, Ruby E, Champagne M. Predicting pressure risk: a multisite study of predictive validity of braden scale. Nurs Res. 1998; 47(5): 261-9. 12. Benbow M, Dealey C. Fatores extrínsecos que afetam os cuidados com feridas crônicas. Nursing (São Paulo). 1996; 8(95): 30-4. 13. Bryant RA, Shannon ML, Pieper B, Braden BJ, Morris DJ, Pressure ulcers. In: Bryant RA. Acute and chronic wounds nursing management. Missouri: Mosby year book; 1992: 105-163. 14. Maklebust J, Sieggreen M. Pressure ulcers guedilines for prevention and nurse management. 2a ed. Spring Pennsylvania House; 1996. 15. Santos I, Brandão ES. Enfermagem em Dermatologia cuidados técnico, dialógico e solidário. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 2006. 16. Waterloo J. Pressure sores: a risk assessment card. Nurs Times. 1985; 81(48): 49-55. 17. Braden BJ, Bergstrom N. Clinical utility oh the braden scale for predicting pressure sore risk. De- cubitus.1989; 2(3): 44-6. 18. Gonçalves MTF. A úlcera por pressão e o idoso. Nursing (São Paulo). 2002; 5(44): 29-34. 19. Rogenski NMB. Estudo sobre a prevalência e a incidência de úlceras de pressão em um hospital universitário [dissertação] São Paulo: Universidade de São Paulo. Escola de Enfermagem. São Paulo; 2002. 20. Pinto EN. Estratégias de enfermagem para prevenção de úlcera por pressão em terapia intensiva: sinal de alerta [trabalho de conclusão de curso]. Rio de Janeiro: Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Curso de Pós Graduação em Enfermagem em Clínica Médica; 2009. * Enfermeira, Mestranda em Saúde Pública, FIOCRUZ, ** Enfermeira, Doutoranda em Enfermagem, HUPE/UERJ, INCA. *** Enfermeira Especialista em Oncologia, HUPE/UERJ, INCA. **** Enfermeira Especialista em Clínica Médica, UFJF, ***** Enfermeiro, Doutorando em Enfermagem, HCPMRJ e Universidade Plínio Leite, ****** Enfermeiro, Especialista em Administração dos Serviços de Saúde, HUPE/UERJ. Fragmento da Monografia intitulada Ações de enfermagem na prevenção de úlcera por pressão em pacientes internados nas unidades de clínica médica apresentada ao Curso de Residência em Enfermagem do Hospital Universitário Pedro Ernesto, Rio de Janeiro, de autoria de Luciana Abreu Miranda no ano de 2010. NOTA ____________________________________________________ Miranda, L. A.; Ramos, R. S.; Oliveira, O. V. S.; Ramos, L. T.; Spezani, R. S.; Souza, R. M. REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2012; 63 7-13
  14. 14. 14 Avaliação clínica de úlceras cutâneas em cicatrização: um estudo prospectivo Clinical evaluation of the cutaneous ulcer healing: a prospective study * BEATRIZ GUITTON RENAULD BAPTISTA DE OLIVEIRA ** JULIANA DE OLIVEIRA ARAÚJO *** FERNANDA FERREIRA DA SILVA LIMA **** KARINA CHAMMA DI PIERO Resumo: Este trabalho tem como objetivo realizar a avaliação clínica de úlceras cutâneas, em pacientes com insuficiência ve- nosa periférica e/ou diabetes mellitus. Trata-se de um estudo quantitativo, prospectivo, descritivo realizado com pacientes atendidos no ambulatório reparo de feridas de um hospital uni- versitário, totalizando 25 pacientes e 35 lesões. Os resultados mostram que a maioria era do sexo feminino, entre 60 e 69 anos, com ensino fundamental incompleto, com úlceras há mais de um ano e 24% tinham amputação em membro inferior. As lesões foram avaliadas em três momentos: a maioria com profundidade superficial em todas as avaliações e redução das profundas parciais; o tecido de granulação foi predominante em todas as avaliações havendo redução de esfacelo e ne- crose, e um aumento progressivo do tecido de epitelização; o exsudato seroso foi predominante havendo diminuição do se- rosanguinolento e purulento entre as avaliações. A maioria das lesões (31%) teve redução de tamanho de 90 a 100% entre a primeira e última avaliação. Conclui-se que o cuidado integral ao paciente, a avaliação criteriosa da lesão, identificando e mi- nimizando os fatores que retardam o processo cicatricial, ajuda a diminuir o tempo de reparo e as complicações do indivíduo com doença crônica. Palavras Chave: úlcera de perna; diabetes mellitus; úlcera va- ricosa; cicatrização de feridas. Abstract: This study aims to develop the clinical evaluation of the cutaneous ulcer healing in patients who have Peripheral Ve- nous Insufficiency and/or Diabetes Mellitus. It is a quantitative, prospective and descriptive study involving patients attended at the ambulatory repair of wounds in the University Hospital, with total of 25 patients and 35 injuries. The results show that most patients were female between 60 and 69 years old with in- complete primary education, with ulcers lasting more than one year and 24% of them had a lower limb amputation. The lesions were evaluated on three occasions: most had superficial depth in all assessments and decreased of the partial depth. The gra- nulation tissue was predominant in all assessments; reduction of slough tissue and necrosis and progressive increase of the epithelization tissue; with serous exudate predominance, de- crease in serosanguinolent and purulent. Most of the injuries (31%) had reduction in size from 90 to 100% between the first and last assessment. It was concluded that the total care to the patient and a careful evaluation of the injury, focusing on identifying and minimizing the factors that slow the healing pro- cess, help to reduce the time to repair and complications of the patients bearers of chronic disease. Keywords: leg ulcer; diabetes mellitus; varicose ulcer; healing. INTRODUÇÃO As úlceras cutâneas são lesões que surgem a partir de uma interrupção da continuidade de pele e mucosas, ou seja, da ruptura da pele e tecidos adjacentes, acarretando alterações nos tecidos afetados1 . A restauração da pele ocorre por meio de um processo di- nâmico, contínuo, complexo e interdependente, composto por uma série de fases sobrepostas, denominadas de cicatrização. Este processo pode ser prejudicado por diversos fatores locais ou sistêmicos como infecção, baixa perfusão tecidual, corpos estranhos, radioterapia, agentes químicos, alterações nutri- cionais, má oxigenação tecidual, obesidade, idade avançada, medicamentos sistêmicos como os antiinflamatórios, estresse, tabagismo, técnica de curativo inadequada e doenças crônicas de base como diabetes mellitus e insuficiência venosa2 . Dentre as enfermidades crônicas que acometem o homem, a insuficiência venosa crônica (IVC) é a mais freqüente das do- enças de etiologia venosa. As úlceras venosas são causadas por alterações teciduais geradas pela dificuldade de oxigena- ção tecidual decorrente da incompetência das válvulas do sis- tema venoso superficial e/ou profundo. Pode ocorrer devido à obstrução do retorno venoso ou refluxo do sangue venoso, ocasionando hipertensão venosa que pode determinar edema e lipodermatoesclerose, características comuns no portador de insuficiência venosa e que podem interferir no seu tratamento 3 . Nos Estados Unidos, o número de indivíduos acometidos a cada ano é maior que 600 mil. Na Suécia, entre quatro e 5% da população acima de 80 anos apresenta essa patologia, e o custo anual para tratamento dos pacientes com úlceras de perna está estimado em 25 milhões de dólares4 . No Brasil, a Insuficiência Venosa Crônica, nas suas diversas formas, cons- titui a 14ª causa de afastamento do trabalho5 . Em relação ao aparecimento das úlceras venosas, sua ocorrência é espontânea ou traumática com variações no ta- manho e profundidade com curas e recidivas freqüentes6 . As características predominantes descritas na literatura são: localização topográfica em área maleolar medial ou lateral (próximo à veia safena), em geral de formação única podendo evoluir nas de longa duração com ulcerações extensas, bor- das lisas, irregulares, superficiais, com presença de tecido que pode variar de misto (tecido de granulação e tecido desvitali- zado) a vitalizado (granulação com ilhotas de epitelização) e exsudato em grande quantidade podendo oscilar em caracterí- sitica - seroemático a seropurulento6 . Em relação às patologias que determinam complicações vas- culares, comprometendo micro circulação com diminuição do aporte de oxigênio e nutrientes, destaca-se o diabetes mellitus2 . De acordo com a Associação Brasileira de Diabetes no Brasil, os diabéticos têm um risco 40 vezes maior de serem submetidos a amputações de membros inferiores do que os que não têm a doença por estar relacionada com a doença vascular periférica7 . REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2012; 63 14-17
  15. 15. 15 As úlceras diabéticas podem ser divididas em três tipos: úl- ceras predominantemente neuropáticas oriundas da neuropa- tia, úlceras isquêmicas devido à doença vascular periférica, ou úlceras mistas (neurovascular). Ocorrem quando associada às causas intrínsecas (pressão plantar) e extrínsecas (calçados inadequados - traumatismos)2 . A úlcera neuropática diabética é o tipo mais freqüente de mal perfurante plantar localizado ao nível da 1ª, 2ª ou 5ª arti- culação metatarso-falângica, tem sua origem em traumas por agentes térmicos, químicos ou mecânico - pressão contínua nas áreas de perda de sensibilidade, comumente localizadas na região do calcâneo e metatarso. Pode ter início por uma le- são traumática nos tecidos moles do pé, formação de fissuras entre os pododáctilos, em áreas de pele ressequida ou por ca- losidade local que normalmente progride para hiperqueratose, fissura e ulceração6 . Já nas alterações neurológicas os indivíduos são expostos a traumas mecânicos ou térmicos, por exemplo, sem que eles notem e se defendam8 . O entendimento da etiologia e do processo de reparo é fun- damental para que os profissionais da área da saúde possam oferecer tratamento e educação para prevenção de maneira adequada9 . A responsabilidade do enfermeiro no atendimento ao por- tador de ferida e a eficácia de suas ações estão ligadas ao conhecimento que ele possui nesta área de atuação. É impres- cindível uma atualização contínua das bases científicas para a qualidade do atendimento10 . Além disso, a avaliação clinica da lesão é de grande im- portância para obtenção de dados que ajudem a nortear os diagnósticos e intervenções de enfermagem auxiliando no tra- tamento e alcance do sucesso terapêutico, além de prevenir possíveis complicações geradas por doenças pré existentes como o diabetes mellitus e ou insuficiência venosa crônica, melhorando a qualidade de vida do indivíduo e sua reinserção na sociedade. Vale lembrar, que para um tratamento efetivo deve-se ava- liar a condição geral do cliente, conhecendo a etiologia da ferida e o portador em todos os aspectos: sistêmico, social e emocional11 . Com isso, tendo em vista os aspectos epidemiológicos e etiológicos, observando-se a incidência, recorrência e cronici- dade destas lesões, cabe dizer que se trata de um problema de saúde pública, com abrangência mundial, morbi-mortalidade significativa e considerável impacto sócio- econômico12 . Diante disso, esta pesquisa tem como objetivo realizar a avaliação clínica de úlceras cutâneas em pacientes com insufi- ciência venosa periférica e/ou diabetes mellitus. METODOLOGIA Trata-se de um estudo quantitativo, prospectivo, descritivo re- alizado com pacientes ambulatoriais, portadores de úlceras aten- didos no Ambulatório de Reparo de Feridas do Hospital Universitá- rio Antonio Pedro (HUAP) em Niterói/RJ, atendendo aos seguintes critérios de inclusão: ter mais de 18 anos; apresentar úlcera cutâ- nea; ter diagnóstico médico de diabetes mellitus e/ou insuficiên- cia venosa crônica; estar em acompanhamento ambulatorial; ter comparecido no mínimo a três consultas de enfermagem; não ser portador de doença infecto-contagiosa ou ser imunocom- prometido e compreender e assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. A pesquisa foi aprovada no Comitê de Ética do HUAP, con- forme a resolução 196/1996. A coleta de dados foi realizada no período entre outubro de 2006 a julho de 2007 mediante a con- sulta dos registros de enfermagem contidos nos prontuários dos sujeitos do estudo. Foi elaborada uma ficha de coleta de dados constituída por categorias referentes à identificação do paciente, dados clínicos e descritivos das lesões, registrados em três avaliações: avalia- ção inicial, avaliação intermediária e avaliação final. As técnicas utilizadas para auxiliar na avaliação das lesões foram: medida simples, decalque e fotografia. Os dados foram armazenados em planilha do microsoft excel, categorizados, organizados em gráficos e analisados do ponto de vista da proposta do estudo. ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS A clientela atendida no Ambulatório de “Reparo de Feridas”, durante o período de coleta de dados, somou um total de 82, dos quais 35 atenderam aos critérios de inclusão, comparecen- do ao total de 196 consultas de enfermagem. Destes 35 pacientes, 10 deles não compareceram ao míni- mo de três consultas necessárias para avaliação da cicatrização das lesões sendo, portanto considerados 25 pacientes para fins de tabulação dos dados com um total de 35 lesões avaliadas, já que, alguns destes possuíam mais de uma lesão cutânea. Os resultados da pesquisa apontaram que a maior parte da amostra é do sexo feminino (56%), com idade entre 60 e 69 anos (36%), ensino fundamental incompleto (52%), residentes de Niterói (56%), portadores de diabetes mellitus (88%) e hi- pertensão arterial (84%), acometidos de úlcera diabética (74%) nos pés (54%) causada por traumas diversos (57%), com mais de um ano de aparecimento (36%), sendo que 24% tinham am- putação em membro inferior já como complicação da evolução dessas feridas. Para classificar as lesões de acordo com sua profundida- de, o seguinte critério foi adotado: superficial (atinge apenas a epiderme e derme), profunda parcial (atinge até o subcutâneo), profunda total (atinge o tecido muscular e estruturas adjacen- tes como ossos, cartilagens e tendões) e ausente (sem profun- didade)13 . Figura 1 - Distribuição do percentual das lesões de acordo com a profundidade Oliveira, B. G. R. B.; Araújo, J. O.; Lima, F. F. S.; Piero, K. C. REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2012; 63 14-17
  16. 16. 16 Conforme pode ser visto na figura 1, a maioria das lesões tinha profundidade superficial em todas as avaliações (60%, 83%, 65%). Houve redução das lesões profundas parciais (39% para 17% e depois 6%) e o surgimento de lesões sem profundidade (24%) na última avaliação. As lesões profundas totais apareceram somente na primeira avaliação com percen- tual de 6%. A redução das lesões profundas e o aumento das super- ficiais revelam que os leitos das lesões foram preenchidos gradativamente por tecido de granulação na fase proliferativa passando a serem superficiais, e o aumento de lesões sem profundidade refere-se aquelas fechadas na fase de matura- ção, revelando a evolução do processo de cicatrização durante o tratamento e acompanhamento ambulatorial. As úlceras venosas, são em geral superficiais e quando profundas, são mais dolorosas principalmente aquelas locali- zadas próximas ao maléolo. O leito das lesões venosas pode ser raso e raramente apresenta escara necrótica ou exposição de tendão. Pode ser observado inicialmente um leito amare- lado, que por meio de um tratamento adequado geralmente evolui para uma base saudável de tecido de granulação2,6 . Concomitantemente com a profundidade, a característica do tecido presente na ferida também pode ser considerado como um importante indicador do estágio da cicatrização al- cançado ou de complicações que possam retardar o processo de cicatrização14 . Figura 2 - Distribuição percentual das lesões de acordo com o tipo de tecido encontrado nutrientes para o crescimento bacteriano, além de inibir a fago- citose e destruição bacteriana2 . Em relação ao tecido necrótico, a maior freqüência foi à primeira avaliação com 29% regredindo para 14% e 3% nas avaliações posteriores. A redução do tecido necrótico é um fator importante, pois a presença de necrose retarda o processo de cicatrização e predispõe o aparecimento de colonização a in- fecção na ferida, já que funciona como um meio de cultura para microorganismos13 . Na primeira avaliação, o tecido queratinizado segue com o mesmo valor da avaliação intermediária, 26% e depois reduz para 20%. Este tecido corresponde ao desenvolvimento hiper- ceratose que é o espessamento do estrato córneo frequente- mente associado com alterações qualitativas da queratina15 . Houve aumento de tecido de epitelização nas três avalia- ções de 3% para 20%, e depois 49%; correspondendo às lesões fechadas e cicatrizadas, ou seja, na fase final de maturação. Na fase proliferativa ocorre a epitelização, onde as bordas da ferida se aproximam reduzindo a superfície pela migração de células epiteliais que vão da periferia para o leito de aspecto fino e róseo. Acontece somente sob o tecido de granulação e meio úmido (facilita a migração celular)2 . Figura 3 - Distribuição percentual do tipo de exsudato encon- trado nas lesões Avaliação clínica de úlceras cutâneas em cicatrização: um estudo prospectivo REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2012; 63 14-17 Quanto ao tipo de tecido presente nas lesões, conforme apresentado na figura 2, em todas as avaliações, houve pre- domínio de tecido de granulação com um crescente aumento deste da primeira (60%), para a intermediária (89%) e última avaliação (60%). O tecido de granulação é um tecido vermelho vivo, brilhan- te, com aspecto saudável, composto basicamente por vasos sanguíneos neoformados, edema e infiltrado inflamatório. Sua formação ocorre na segunda fase proliferativa de cicatrização, onde ocorre deposição de fibras de colágeno e intensa angio- gênese da periferia em direção ao leito da lesão13 . Em relação ao tecido desvitalizado - esfacelo houve redu- ção nas três avaliações, 54% para 37% e depois 34%. Este tecido é composto por células mortas que se acumulam no ex- sudato, relacionado muitas vezes com o estágio final do pro- cesso inflamatório correspondente à fase inicial do processo de cicatrização10 . Ele favorece a instalação de infecção ao fornecer Ao observarmos os dados apresentados na figura 3, o ex- sudato seroso aparece como o mais freqüente nas três avalia- ções (39%, 69% e 54%). O percentual de lesões que drenam exsudato purulento foi reduzido a cada avaliação de 26% para 14% e depois 6%, assim como o serosanguinolento de 29% para 11% e depois 6%. Na última avaliação, um novo ícone se fez presente, o exsudato ausente (34%) representando as le- sões que cicatrizaram, restando apenas tecido epitelizado sem solução de continuidade. A presença de exsudato no leito da ferida é uma reação natural do processo de cicatrização, freqüente na fase inflama- tória, causado pelo extravasamento de plasma em decorrência da vasodilatação dos pequenos vasos13 . O exsudato seroso é plasmático, aquoso, transparente, sendo observado precocemente nas fases de desenvolvimento da maioria das reações inflamatórias agudas10 . O exsudato serosanguinolento pode indicar lesão vascular de vasos recém formados e frágeis que estão surgindo pelo processo de cicatrização, o que significa que as lesões estão vascularizadas recebendo aporte sangüíneo necessário para reparação tecidual.
  17. 17. 17 Já o exsudato purulento, pode representar o processo fisiológi- co da fase inflamatória, onde eventualmente pode ocorrer a forma- ção de pus ou um indicador de infecção no caso de sinais sistêmi- cos - febre, calfrios e na presença de resultados complementares compatíveis, como leucocitose e cultura positiva para germes10 . Em relação ao tamanho das lesões, todas evoluíram com redução de tamanho, sendo que a maioria (31%) reduziu 90 a 100% do tamanho entre a primeira e a última avaliação, mos- trando boa evolução e cicatrização em relação ao tratamento realizado. Vale lembrar que durante a observação clínica das feridas, os enfermeiros devem avaliar além do tamanho, a qualidade tecidual, pois apesar da redução da área lesada ser utilizada no julgamento da evolução da ferida, às vezes o aumento de sua extensão após desbridamento, pode indicar melhora da característica da lesão pela remoção do tecido desvitalizado, ou seja, maior viabilidade tecidual14 . Quanto ao tamanho das lesões, a maioria das lesões dia- béticas e venosas possuíam tamanho entre 1-9 cm2 , sendo as diabéticas com percentual muito maior de 68% em relação às venosas com 6%. As lesões venosas se mostraram maiores que as diabéticas, havendo lesões com tamanho de até entre 80 e 89 cm2 , confirmando a literatura que diz que as úlceras ve- nosas quando não tratadas podem evoluir muito em extensão, envolvendo toda a perna2 . CONSIDERAÇÕES FINAIS Esta pesquisa possibilitou mostrar a evolução satisfatória da cicatrização de 35 lesões crônicas computadas nos pacien- tes portadores de insuficiência venosa e ou diabetes mellitus. O progresso das fazes de cicatrização e recuperação das le- sões refletiu a importância de um acompanhamento especiali- zado e contínuo a essa população. Vale ressaltar, que a presença de doenças crônicas, ne- cessidade de tratamentos específicos, idade avançada e difi- culdades socioeconômicas constituem fatores que devem ser considerados na avaliação da enfermagem, pois podem inter- ferir na qualidade de vida desses clientes portadores de feridas crônicas16 . Portanto uma avaliação integral do paciente em busca de fatores que retardam o processo cicatricial pode auxiliar na di- minuição do tempo de reparo da lesão e aumentar as chances de cura10 . Nesse estudo, pode-se observar que quando a metodo- logia do processo de avaliação ocorre de forma sistemática desde o diagnóstico e prognóstico de enfermagem do portador de ferida vascular e ou diabética até o seu tratamento e pre- venção, determina maior possibilidade de sucesso do cuida- do estabelecido e, portanto tende a diminuírem recidivas e ou complicações, como por exemplo, infecções sistêmicas, ampu- tações e óbito. Por isso, a necessidade de capacitar e atualizar cada vez mais profissionais de enfermagem no atendimento a essa po- pulação, desde a prevenção até a reabilitação, pois apresen- tam características e demandas específicas, as quais devem ser compreendidas, resolvidas e ou encaminhadas na lógica do sistema único de saúde (SUS), respeitando a hierarquiza- ção dos problemas e níveis de assistência. REFERÊNCIAS 1. Souza VH, Mozachi N. O Hospital: manual do ambiente hospitalar. 2ª ed. Curitiba: Manual Real; 2007. 2. Brandão ES, Santos I. Enfermagem em Dermatologia: cuidados técnico, dialógico e solidário. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 2006. 3. Robson MC, Cooper DM, Aslam R, Gould LJ, Harding KG, Margolis DJ, et al. Guidelines for the treatment of venous ulcers. Wound repair regen. [Periódico on line]. 2006 [capturado em: 10 ago. 2008]; 14(6): 649-62. Disponível em: http://www3.interscience.wiley.com/cgi-bin/fulltext/118605278/ PDFSTART. 4. Frade MAC, Cursi IB, Andrade FF, Soares SC, Ribeiro WS, Santos SV. et al . Úlcera de perna: um estudo de casos em Juiz de Fora-MG (Brasil) e região. An. bras. dermatol. [periódico on line]. 2005 fev. [capturado em: 20 out. 2007]; 80(1): 41-6. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_ arttext&pid=S036505962005000100006&lng=pt&nrm=iso. 5. Aguiar ET, Pinto LJ, Figueiredo MA, Savinoi NS. Úlcera de Insuficiência venosa crônica. Rev. angiol. cir. vasc. 2005; 4(2): 195-200. 6. Declair V. Curso de feridas: Aula 3 - Diagnóstico Diferencial de Úlcera de Perna. Enferm. atual. 2003 maio/jun.; 15(3): 21-5. 7. Riley P, Bakker K. El año del pie diabético. Diabetes Voice 2005 Abr.; 50(1): 11-4. 8. Smeltzer SC, Bare BG. Tratado de Enfermagem Médico - Cirúrgica. 10ªed. v 3. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2006. 592 p. 9. Oliveira BGR, Dias EP, Araújo JO, Leonor PR, Ribeiro MM. Metaplasia óssea associada ao retardo da cicatrização de úlcera em paciente diabético. Um estudo de caso. Online braz. j. nurs. [periódico on line]. 2007 jan. [capturado em: 20 Dez. 2007]; 6(0). Disponível em: http://www.uff.br/objnursing/index. php/nursing/article/view/722/164. 10. Orosco SS, Martins EAP. Avaliação de feridas: uma descrição para sistematização da assistência. Enferm. atual. 2006 jan/fev; 5(1): 39-46. 11. Meireles IB, Figueiredo NMA, Silva RCL. Feridas: fundamentos e atualizações em enfermagem. 2ª ed. São Paulo: Yendis; 2007. 544p. 12. Desidério VL, Lopes RGA, Dadalti P. Estudo evolutivo de úlceras venosas e mal perfurante plantar após tratamento tópico com a associação de sulfadiazina de prata e nitrato de prata e nitrato de cério. Rev. angiol. cir. vasc. 2004; 10(4): 131-6. 13. Geovanini T, Junior AGO, Palermo TCS. Manual de curativos. 1ª ed. São Paulo: Corpus; 2007.160p. 14. Bajay HM, Araujo IEM. Validação e confiabilidade de um instrumento de avaliação de feridas. Acta paul. enferm. 2006 jul./set. [capturado em: 19 Dez. 2007]; 19(3): 290-5. Disponível em: http://www. scielo.br/pdf/ape/v19n3/a06v19n3.pdf. 15. Kumar V, Abbas A, Fausto N. Pathologic Basis of Disease. 7th ed. Pennsylvania: Elsevier Saunders; 2005. 16. Pazos AL, Dopico L. Qualidade de vida e as intervenções de enfermagem no portador de lesão crônica de pele – um estudo prospectivo. Online braz. j. nurs. [Periódico on line]. 2006 Aug. [captu- rado em: 20 Dez. 2007]; 5(2). Disponínel em: http://www.uff.br/objnursing/index.php/nursing/article/ view/358/82. Oliveira, B. G. R. B.; Araújo, J. O.; Lima, F. F. S.; Piero, K. C. REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2012; 63 14-17 * Enfermeira, Doutora em Enfermagem pela UFRJ. Professora Adjunta do Departamento de Fundamentos de Enfermagem e Administração da UFF. ** Enfermeira, Especialista em Enfermagem Médico-Cirúrgica aos moldes de residência da Marinha do Brasil/UNIRIO. *** Enfermeira, Mestre em Patologia Clínica pela UFF. **** Mestre em Saúde Coletiva pela FIOCRUZ/IFF, Especialista em Enfermagem Dermatológica e Estética pela UGF e Membro da Comissão de Métodos Relacionados à Integridade da Pele (COMEIP)/HUCFF/UFRJ. Trabalho extraído do projeto de pesquisa financiado pelo CNPq/PIBIC e desenvolvido pela Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa no Hospital Uni- versitário Antonio Pedro (HUAP). Inscrito na Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-graduação/Universidade Federal Fluminense- UFF- Rio de Janeiro (RJ), Brasil NOTA ____________________________________________________
  18. 18. 18 Aspectos etiológicos, epidemiológicos e fisiopatológicos das feridas causadas por hipertensão venosa Etiological, epidemiological and pathophysiological aspects of wound caused by venous hypertension * GISELE CHICONE ** VIVIANE FERNANDES CARVALHO Resumo: As feridas de etiologia venosa apresentam alta prevalência e um alto impacto socioeconômico e têm como denominador comum, em sua maioria, a insuficiência venosa crônica (IVC). A prevalência aumenta com a idade, número de gestações, é mais frequente em mulheres do que homens. Embora a IVC seja uma afecção comum e de baixa mortalidade, apresenta morbidade importante, sendo responsável pela perda de 6 milhões de dias de trabalho nos Estados Unidos devido às complicações da IVC. Para se evitar as complicações e diminuir os custos com tratamento e prevenção da recidiva é necessário que os profissionais da área da saúde se empenhem em aprimorar o entendimento da fisiopatologia e também do tratamento. Assim, este artigo teve como objetivo fazer uma revisão acerca dos principais aspectos relacionados à origem, perfil epidemiológico e fisiopatologia destas feridas. Palavras Chave: Úlcera varicosa, Etiologia, Epidemiologia, Patologia. Abstract: The venous wounds have a high prevalence and a high socioeconomic impact and have as common denominator, in most cases, chronic venous insufficiency (CVI). The prevalence increases with age, number of pregnancies, is more common in women than men. Although CVI is a common condition and low mortality, has significant morbidity and is responsible for loss of 6 million days of work in the United States due to complications of CVI. To avoid complications and reduce the costs of treatment and prevention of relapse is necessary that health professionals strive to improve the understanding of the pathophysiology and treatment also. Thus, this article aims to review of the main aspects related to the origin, epidemiology and pathophysiology of these injuries. Keywords: Varicose Ulcer, Etiology, Epidemiology, Pathology. INTRODUÇÃO As feridas de etiologia venosa apresentam alta prevalência e um alto impacto socioeconômico. Representam de 70 a 90% das lesões localizadas nos membros inferiores (MMII) , , e têm como denominador comum, em sua maioria, a insuficiência venosa crônica (IVC). A IVC é um conjunto de alterações que ocorrem na pele e no tecido subcutâneo, principalmente nos MMII, devido à hipertensão venosa prolongada, geralmente ocasionada por uma insuficiência valvular e/ou obstrução venosa. Essas alterações são edema, hiperpigmentação ou dermatite ocre, eczema, erisipela, lipodermatoesclerose e a própria úlcera venosa 4,5 . A trombose venosa profunda (TVP) pregressa, varizes primárias ou essenciais de longa duração, hipoplasia ou displasia das veias ou das válvulas venosas do sistema profundo e ainda fístulas arteriovenosas podem predispor o aparecimento da IVC 2,4 . Cálculos por estimativa mostram que 5 a 8% da população mundial apresentam doença vascular venosa e que 1% sofre com a úlcera venosa. Estudo realizado no município de Botucatu em São Paulo com 1755 pessoas acima de 15 anos de idade, estimou a prevalência de 1,5% de casos mais severos de IVC com úlcera venosa aberta ou cicatrizada. Essa estimativa foi baseada em achados de um estudo de prevalência de doenças venosas crônicas em pessoas atendidas por outras doenças que não afecção dos membros inferiores, realizado em um Centro de Saúde Escola da mesma cidade . A prevalência aumenta com a idade, número de gestações, é mais frequente em mulheres do que homens2,5,8 . Estes elevados índices de portadores de feridas venosas está acompanhada substancialmente por custos no sistema de saúde, perfazendo alto impacto socioeconômico em cuidados médicos, dias de trabalho perdidos e redução da qualidade de vida. Embora a IVC seja uma afecção comum e de baixa mortalidade, apresenta morbidade importante4 , sendo respon- sável pela perda de 6 milhões de dias de trabalho nos Estados Unidos devido às complicações da IVC . Aproximadamente 30% dos que necessitam de ajuda previdenciária ou dos cofres públicos apresentam úlceras venosas. Nos EUA, o custo médio por paciente/mês está em torno de 925 dólares, o que representa um total de 90 milhões de dólares por mês dos cofres públicos. Esse número financeiro não considera o tempo de afastamento do trabalho e nem a dor apresentada pelos pacientes . Para se evitar as complicações e diminuir os custos com tratamento e prevenção da recidiva é necessário que os profissionais da área da saúde se empenhem em aprimorar o entendimento da fisiopatologia e também do tratamento. A úlcera venosa geralmente é ocasionada pela hipertensão venosa nos MMII. A drenagem sanguínea dos membros inferiores é feita por coletores venosos que se distribuem em dois sistemas, o superficial e o profundo, os quais se conectam através de veias perfurantes ou comunicantes 1,4,12 . Esse retorno sanguíneo é centrípeto, aferente, em direção ao coração, o qual é feito através das veias ilíacas externa e comum, pela veia cava inferior4 . As paredes venosas são compostas de três camadas ou túnicas: a interna ou endotelial, a média ou muscular e a externa ou adventícia.Acamada média apresenta- se formadas por fibras musculares de músculo liso, fibras elásticas e, principalmente, por fibras de colágeno. A menor espessura dessa camada média é que determina o quão delgada será a parede venosa, que sofre variação dependendo de sua localização, sendo que nos membros inferiores pode ter de 40% a 50% de músculo liso e quanto mais distal, maior será a espessura da parede da veia4 . As válvulas são formadas por pregas de endotélio que possuem um arcabouço conjuntivo constituído de fibras elásticas e de colágeno. Há fibras musculares lisas na base de implantação da parede venosa, que lhe atribuem capacidade de contração. São compostas de duas valvas ou cúspides, com forma semilunar, que abrem somente através do sistema REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2012; 63 18-20

×