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Pruebas de bienestar fetal
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    Pruebas de bienestar fetal Pruebas de bienestar fetal Presentation Transcript

    • PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL • • • • • • Fernando Pabón Navarro Oscar Pardo Rodríguez Lolly Pérez Cassiani Michel Pérez Marrugo Ángela Pinilla Quiroz Andrea Ramírez García
    • Prueba de no estrés. Es una prueba no invasiva fácil de realizar, se basa en establecer la presencia de aceleraciones de la FCF asociada con los movimientos fetales. Es aplicable a todo embarazo de 29 semanas o más de gestación. Entre las 20-24 semanas es reactiva un 25% Entre las 32-42 semanas es reactiva un 90%
    • Variables a evaluar Movimientos fetales. FCF basal. Variabilidad de la FCF. Presencia o ausencia de aceleraciones. Presencia o ausencia de desaceleraciones.
    • Movimientos fetales Percibidos hacia la semana 18. Aumentan progresivamente hasta la semana 32 Pueden ser percibidos por la madres, visualizados por ecografía o registrados por un tocodinanómetro. Se valora en forma indirecta la función del SNC. Normalmente se deben sentir 3 mov/hora o mas de 10/12h
    • Movimientos fetales Instrucciones para la madre: 1. El conteo debe ser al momento de acostarse. 2. Decúbito lateral izquierdo. 3. Colocar las manos extendidas sobre el abdomen. 4. Tiempo de 30 a 60 minutos. Causas que pueden ocasionar disminución de los movimientos fetales: 1. RCIU 2. ICC 3. Isoinmunización 4. Anemia severa 5. Oligoamnios 6. Prolapso de cordón 7. Anomalías del SNC 8. Malformaciones congénitas. 9. Disfunción muscular 10.Drogas sedantes.
    • Frecuencia cardiaca fetal La línea basal se considera alterada cuando el cambio persiste por más de 15 minutos. La FCF basal normal oscila entre 120-160 lat/min TAQUICARDIA FETAL: FCF 160 lat/min Causas: BRADICARDIA FETAL: FCF 120 lat/ min. Causas: • • • • • • • • • • Hipoxia Fiebre materna Infecciones Hipertiroidismo Anemia materna o fetal Prolapso de cordón Convulsiones maternas Rápido descenso fetal Placenta previa Ruptura uterina
    • Aceleraciones Edad gestacional. • ˂ 28 semanas son detectables en un 25% y desde las 33 hasta en un 90%. • ˂ 32 semanas, ↑ FCF de 10 lpm x 10″ o mas pero menor a dos minutos. • > 32 semanas, ↑ FCF de 15 lpm x 15″ o mas pero menor a dos minutos. Movimientos fetales. Condición clínica de la paciente. • Fármacos. • FIGO. • Enfermedades sistémicas y/o asociadas. • Embarazo múltiple. • Trabajo de parto inducido.
    • Desaceleraciones. Durante la contracción, por un reflejo vagal de la compresión de la cabeza fetal, mas frecuentes durante la segunda fase del trabajo de parto y ante RPM. ↓ gradual de la FCF asociada a contracciones uterinas en un rango de amplitud de 15 lpm y 15″ o mas pero menos de 30 segundos en retornar a la normalidad. Relacionadas o no con las contracciones, -Primarias o tempranas. (DIP I) -Tardías. (DIP II) -Prolongadas. inicio y final abruptos, por hipoxemia secundaria a interferencia en la circulación como en compresión de cordón, circular de cordón, oligoamnios. -Variables. (DIP III) Después de la contracción, indicadores precoces de hipoxia o asfixia fetal.
    • PNS: Técnica Paciente semisentada, inclinación lateral izquierda y con toma de tensión arterial cada 10 minutos, en periodo posprandial, monitoreo de movimientos y FCF durante 20 minutos.
    • Interpretación Reactiva o No Reactiva. Línea de FCF basal entre 120-160 lat/min Por lo menos 2 movimientos fetales en 20 minutos y aceleraciones de la FCF por los movimientos (15 lat/min por 15 seg. ó más) Ausencia de desaceleraciones. REACTIVA: Indica bienestar fetal con un 99% de sobre vida fetal semana
    • Interpretación Trazado de 40 minutos sin movimientos fetales. Ausencia de aceleraciones con los movimientos. Variabilidad disminuida o ausente. La FCF basal puede ser normal. NO REACTIVA.
    • Monitoreo fetal intraparto
    • Monitoreo fetal intraparto El objetivo principal de la vigilancia intraparto es disminuir las tasas de morbimortalidad fetal y materna  Identificar oportunamente el riesgo de hipoxia cerebral y prevenir la asfixia fetal Monitoreo electrónico continuo Monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal Auscultación intermitente Monitoreo fetal intraparto pH sanguíneo del cuero cabelludo fetal Oximetría del pulso fetal
    • Auscultación intermitente Requiere una relación asistencial 1:1. No es apropiada en pacientes de alto riesgo (RCIU, preeclampsia, DM1) Cada 15 a 30 minutos en fase activa o la primera etapa del trabajo de parto; cada 5 minutos en la segunda etapa.
    • Monitoreo electrónico continuo de la FCF EXTERNO Se basa en el uso de Doppler. Es un sistema no invasivo, que puede usarse con membranas íntegras. El transductor de ultrasonidos se fija sobre la pared abdominal materna en el corazón fetal.
    • Monitoreo electrónico continuo de la FCF INTERNO Se basa en la electrocardiografía. La FCF se obtiene midiendo los intervalos entre las ondas R consecutivas del ECG fetal. La señal eléctrica del corazón se obtiene mediante un electrodo colocado directamente sobre la presentación fetal.
    • Monitoreo fetal intraparto PARÁMETROS Línea de base • Normal: 110-160 lat/min • Taquicardia: >160 lat/min • Bradicardia: <110 lat/min Variabilidad • Normal: 6-25 lat/min • Ausente: No detectable • Mínima: ≤ 5 lat/min • Marcada: ≥ 25 lat/min Períodos de Aceleración y Desaceleración
    • Ph sanguíneo del cuero cabelludo fetal Esta técnica requiere una pequeña muestral de sangre obtenida de la presentación fetal. El pH de la muestra de sangre de cuero cabelludo fetal es aproximado al pH arterial umbilical. Normal: >7.25 es considerado normal. Valores entre 7.20-7.25 está en la zona denominada preacidótica o prepatológica. Valor <7.20 se considera acidótico o patológico.
    • Oximetría de pulso fetal Determina la saturación arterial de oxígeno (SaO2) en sangre fetal. Refleja la cantidad de oxígeno disponible para el metabolismo fetal. Saturación inferior al <30 % por mas de 10 minutos es indicativo de pérdida del bienestar fetal.
    • Evaluación de liquido amniótico y meconio La liberación de meconio se debe al efecto de la hipoxia, cuando la saturación de oxigeno en la sangre de la vena umbilical es inferior al 30 %, lo cual: Produce un aumento de peristaltismo. Dilatación del esfínter anal. Liberación de meconio.
    • Monitoreo fetal intraparto CATEGORÍA I • Frecuencia cardíaca basal: 110 • 160 lat/min • Variabilidad moderada • Descensos tardíos o variables: ausentes • Desaceleraciones tempranas: presentes o ausentes • Aceleraciones: presentes o ausentes
    • Monitoreo fetal intraparto CATEGORÍA II • Frecuencia cardiaca • Puede haber bradicardia sin disminuir la variabilidad • Taquicardia • Variabilidad • Mínima • Ausentes, sin desaceleraciones recurrentes • Moderada • Aceleraciones ausentes luego de estimulación fetal • Desaceleraciones • Variables acompañadas de variabilidad mínima o variable Prolongadas, por más de 2 minutos, pero menos de 10 minutos • Tardías con variabilidad moderada
    • Monitoreo fetal intraparto CATEGORÍA III • Ausencia de variabilidad y la presencia de cualquiera de las siguientes: • Desaceleraciones tardías • Desaceleraciones variables • Bradicardia • Patrón sinusoidal • Se han asociado con un alto riesgo de encefalopatía neonatal, parálisis cerebral y acidosis neonatal
    • Perfil biofísico
    • Perfil biofísico Informa sobre la integridad de la función cerebral fetal, lo que prueba la ausencia de hipoxemia sistémica. El compromiso fetal crónico se asocia con cambios en los patrones cardiotocográficos, con ↓ de los movimientos fetales y respiratorios y con la presencia de oliguria secundaria a una centralización de la circulación fetal.
    • Se obtiene a partir de Movimientos corporales totales. Tono Fetal. Movimientos respiratorios. Volumen de líquido amniótico. Valoracion de la frecuencia cardiaca fetal mediante cardiotocografia externa.
    • Inicio • El momento de inicio para el control fetal vendrá indicado una vez alcanzada la viabilidad fetal por la patología materna o fetal. • El punto en que su indicación estará limitada será en el que estando cerca del término de la gestación, la inducción del parto sea previsiblemente exitosa o haya indicación de cesárea. Periodicidad • En embarazos de bajo riesgo se limita a 1 vez por semana, sin embargo en algunos casos esta puede hacerse incluso a diario dependiendo básicamente de los resultados previos
    • Interpretación y conducta Cada una de los cinco variables analizadas se valora como 0 o 2 Resultados indicadores de ausencia de Resultados con diverso grado de asfixia: asfixia: 10/10, 8/10 con LA normal y 8/8 8/10 con LA ↓ y todas las <8 sin test no estresante La interpretación de las variables que puedan investigarse en el medio IU es lo que le da el valor y que clínicamente hablan a favor de repercusión en el neonato, que a su vez se encuentra afectado en sus movimientos, FC, LA y placenta.
    • Calificación Interpretación Mortalidad perinatal Manejo ≥8 + LA normal Riesgo de asfixia fetal muy raro < 1 / 1000 Intervención solo por factores maternos u obstétricos 89/ 1000 Descartar anormalidades renales y /o RPM Gestación con madurez pulmonar: desembarazar Gestación con inmadurez pulmonar: individualizar Repetición de la prueba 2 veces por semana Variable Gestación con madurez pulmonar: desembarazar Gestación con inmadurez pulmonar o cérvix desfavorable: repetir la prueba en 12-24h. 89/ 1000 Desembarazar por indicaciones fetales Gestación con inmadurez pulmonar se repite inmediatamente la prueba, si el puntaje persiste: desembarazar ≥8 + LA anormal Probable compromiso fetal crónico 6 + LA normal Prueba equivoca Probable asfixia fetal 6 + LA anormal Probable asfixia fetal
    • Calificación Interpretación Mortalidad perinatal 4 Alta probabilidad de asfixia fetal 91/ 1000 Desembarazar por indicaciones fetales 2 Certeza de asfixia fetal 125/ 1000 Desembarazar por indicaciones fetales 0 Certeza de asfixia fetal 600/ 1000 Manejo Desembarazar por indicaciones fetales
    • Perfil biofísico modificado Reduce el perfil biofísico a solo dos variables. Usa el test no estresante como marcador a corto plazo del estado fetal Usa el índice de liquido amniótico como marcador de función placentaria a largo plazo El resultado es normal si el test no estresante presenta un patrón reactivo y el índice de Liq amniótico es >5. Cuando no se cumple esto  se considera anormal y es indicación para realizar pruebas de bienestar fetal.
    • Velocimetría Doppler
    • Técnica sin penetración corporal que permite valorar el flujo sanguíneo mediante la caracterización de la impedancia distal Arteria umbilical Objetivos Arteria cerebral media Conducto venoso • Determinar salud fetal • Determinar momento optimo del parto
    • Velocidad del flujo sanguíneo por Doppler Estudio de las formas de las ondas en las arterias umbilicales hacia el final del embarazo. Anormales: ↓ de la vascularización en la estructura vellosa placentaria umbilical – oclusión del 60 al 70% de los conductos arteriales placentarios. Oclusión en la circulación placentaria umbilical ↑ poscarga Hipoxia fetal Dilatación y redistribución del FS en la ACM ↑ presión en conducto venoso ↑ resistencia arterial umbilical al flujo sanguíneo ↓ impedancia ACM Flujo anormal en el conducto venoso
    • ARTERIA UMBILICAL Índice S/D Anormal Por arriba del percentil 95 para la EG El ACOG llegó a la conclusión de que no hay ningún beneficio de la Velocimetría en la arteria umbilical mas que en embarazos con sospecha de RCF. No se demostró tampoco algún valor como prueba para detectar daño fetal en la población obstétrica general. No hay flujo diastólico o esta invertido Indica ↑ de la impedancia al flujo sanguíneo en la arteria umbilical Resultado de la mala vascularización de las vellosidades placentarias Se observa en casos extremos de RCF
    • ARTERIA CEREBRAL MEDIA Doppler de la Velocimetría de la ACM Se aplica para detección de anemia fetal (casos de aloinmunización) y valoración del crecimiento restringido. Anemia fetal  velocidad sistólica máxima ↑ por el ↑ gasto Cardiaco y el ↓ viscosidad sanguínea
    • Existe una progresión de los hallazgos doppler en fetos con daño grave  ↑ en la impedancia del flujo en la arteria umbilical puede detectarse primero • Seguido de la redistribución del flujo al cerebro con ↓ de las resistencias lo que se denomina protección cerebral y a la larga de alteraciones en el flujo venoso.
    • CONDUCTO VENOSO Si hay restricción grave del crecimiento fetal, la disfunción cardiaca puede causar anomalías en el flujo venoso como: - Flujo pulsátil en la vena umbilical - Ondas anormales en el conducto venoso • Permite identificar fetos con crecimiento restringido que tienen mas riesgo de sufrir resultados adversos
    • ARTERIA UTERINA En la 1ª mitad del embarazo hay una ↓ de la resistencia vascular en la circulación uterina Útil para valorar embarazos con alto riesgo de complicaciones a causa de insuficiencia uteroplacentaria. La persistencia o desarrollo de patrones de alta resistencia guardan relación con varias complicaciones del embarazo. Desprendimiento placentario, preeclamsia o RCF  Riesgo muerte fetal < 32 snas
    • Bibliografía Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom KD, eds. Williams Obstetricia. 23a ed. New York, New York: McGraw-Hill, 2001:331-360 American College of Obstetricians and Gynecologists. Intrapartum Fetal Heart Rate Monitoring: Nomenclature, Interpretation, and General Management Principles. ACOG Practice Bulletin 106, July 2009.