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Cardiopatías en el Embarazo

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Cardiopatías en el Embarazo …

Cardiopatías en el Embarazo
Medicina VIII semestre
Universidad del norte

Barranquilla, Atlántico

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  • 1. CARDIOPATIAS DURANTE EL EMBARAZOPara evaluar a la paciente cardiópata embarazada es indispensable elconocimiento preciso de los cambios fisiológicos y hemodinámicas del aparato cardiovascular
  • 2. Cambios Hemodinámicos durante el embarazoCurso y mecanismos para el incremento del gasto cardiaco durante el embarazo.Aldo = Aldosterona; Ang II = Angiotensina II; Epo = Erythropoetina; hCSm =somatomammotropina corionica humana; PG = Prostaglandinas; Prl = Prolactina.
  • 3. Cambios Fisiológicos durante el embarazo• Volumen Minuto – Aumenta hasta el 30 - 50% (4.5l/min -----> 6 l/min) • debido: Resistencia vascular y PA Vol. Sanguíneo y Pulso • Mitad del total hacia las 8 sem y se maximiza hacia el 2° trimestre – Trabajo de parto: 6.2 ---> 8.9 l/min
  • 4. Cambios Fisiológicos durante el embarazo• Frecuencia cardíaca: 10 -15 lat/min• No hay hiperdinamia ventricular izquierda.• Hipercoagulabilidad.• Corazón: – Choque punta: 4 EII por fuera de LMC – Soplo funcional: Soplo sistólico en base.
  • 5. Cambios Fisiológicos durante el embarazo• Corazón: – Rx tórax: Tamaño de silueta cardíaca. – EKG: Desviación del eje eléctrico de 15° hacia la izquierda. – Ecocardio: Regurgitación tricuspídea y el aumento del tamaño de AI y el área transversal del tracto de salida del VI.
  • 6. Epidemiología Sin embargo en países La prevalencia de las desarrollados han cardiopatías reumáticas en disminuido notablemente yel embarazo en los países en en estos predominanvías de desarrollo son altas. cardiopatías congénitas. Las cardiopatías ocupan el primer lugar dentro de las causas no obstétricas de muerte materna y repercuten en la muerte fetal y neonatal.
  • 7. EpidemiologíaTIPO DE CARDIOPATIA 20% congénita Reumática80%
  • 8. Epidemiología Tipo de cardiopatía congénita 5% Per s is tencia de 6% conducto ar ter ios o 6% 27% Comunicación inter ventr icular Comunicación11% inter aur icular Es tenos is pulmonar Fibr oelas tos is endocár diaca 17% Coar tación aór tica 28% Enfer medad de Ebs tein
  • 9. Epidemiología Tipo de cardiopatía reumática Do ble le sión mitral 4% 3% Este no sis 9% mitral Este no sis10% 41% aórtic a Mitral-aórtic a 33% I nsufic ie nc ia mitral I nsufic ie nc ia aórtic a
  • 10. CLASIFICACIÓN GENERAL DE LAS CARDIOPATÍASCardiopatías Congénitas. ConductoComunicación Comunicación arteriosointerauricular. interventricular. permeable.Hipertensión Estenosis Coartación de la pulmonar. pulmonar. aorta.
  • 11. Cardiopatías adquiridas.Se refiere a todo el grupo de patologías cardiacas que inician producto de un evento no congénito. Dentro de este grupo encontramos: cardiopatía reumática cardiopatía chagásica cardiopatía hipertensiva cardiopatía aterosclerótica endocarditis bacteriana
  • 12. Fisiopatología Los cambios fisiológicos delembarazo pueden ser significativos para un corazón enfermo.Esto va a determinar un incremento en la morbimortalidad materna y perinatal.Ambas guardan relación directa conla gravedad de la cardiopatía dadas sus repercusiones funcionales.
  • 13. Periodos críticos para la descompensación por aumento ó disminución de volumen sanguíneo TRABAJO DE PARTO Aumento súbito deExpansión Aumento intermitente de retorno venoso porDe flujo sanguíneo de descompensaciónvolumen retorno por las de la vena cava contracciones uterinas. inferior.plasmático Aumento del gasto cardíaco , 15 a 20% PARTO: Hipovolemia por hemorragia Disminución del retorno venoso por efecto de la prensa abdominalSEMANAS Trabajo de parto y parto Puerperio28 A 32 inmediato
  • 14. CARDIOPATÍAS QUE CONTRAINDICAN EL EMBARAZO 4. Lesiones obstructivas severas: estenosis aórtica, estenosis 3. Cardiomiopatía con 5. Síndrome de Marfán 1. Hipertensión 2. Síndrome de mitral, estenosis 6. Cardiopatía congénita grado funcional clase III con dilatación de la raízpulmonar severa. Eisenmenger. pulmonar, coartación cianótica o IV. aórtica. de la aorta, Cardiomiopatía obstructiva hipertrófica.
  • 15. Cardiopatías con riesgo materno mayor Son aquellas en queexisten una resistencia física aumentada al La estenosis mitral La coartación aórtica. incremento de volumen sanguíneo.
  • 16. Cardiopatías con un mayor riesgo perinatal Las que manifiestan un mayor daño fetal y neonatal. Son las que repercuten en la circulación maternoplacentaria y en consecuencia en la nutrición y oxigenación fetal.
  • 17. Complicaciones Retardo del Nacimiento crecimiento pretérminointrauterino se espontáneo óencuentran en provocado hasta un 10 % hasta en un 20 de los casos. o 30%
  • 18. Clasificación funcional de las Cardiopatías durante el embarazo (NYHA)CLASE I: Enfermedad cardíaca sin limitaciones de la actividad física. Laactividad ordinaria no produce fatiga indebida, palpitaciones, disnea oangina.CLASE II: Enfermedad cardíaca que produce limitación leve de la actividadfísica. Normalidad aparente en reposo. La actividad física ordinaria producefatiga, palpitaciones, disnea ó angina.CLASE III: Enfermedad cardíaca que produce limitación importante de laactividad física. Normalidad aparente en reposo. Actividades físicas menoresque las ordinarias producen fatiga, palpitaciones, disnea o angina.CLASE IV: Enfermedad cardíaca que produce incapacidad para realizarcualquier actividad física sin molestias. Puede haber síntomas de insuficienciacardíaca ó angina, incluso en reposo y se intensifican durante la actividad.
  • 19. ESTUDIOS DE LABORATORIOELECTROCAR ECO- DIOGRAMA ECOGRAFIA. DOPLEER.
  • 20. ESTUDIOS DE LABORATORIOOtros estudios deben restringirse hasta donde sea posible durante el primer trimestre del embarazo, a menos que tengan indicación absoluta en pacientes descompensadas o en estado crítico. Entre estos últimos cabe mencionar:
  • 21. Resonancia magnética Tomografía axialRayos X. nuclear. computarizada. Estudios con penetración corporal o invasivos Estudios de medicina (catéter de Swan- nuclear. Ganz, cateterismo de las cavidades izquierdas).
  • 22. MORTALIDAD CLASE I: 0.10%CLASE IV: CLASE II: 6% O.3% CLASE III: 5.5%
  • 23. Cardiopatía no conocida, manifiesta durante la gestación La cardiopatía se Se presentan en hace presente con mayor grado dado los manifestaciones cambios clínicas características cardiovasculares en la de la enfermedad. gestación.
  • 24. Signos y síntomas: crepitacionesDisnea paroxística soplo sistólico III o pulmonares nocturna IV. basales bilaterales ingurgitación Hemoptisis Soplo diastólico yugular hipocratismo Cianosis Cardiomegalia digital
  • 25. DiagnósticoLa gestante debeser referida para Quien indicara Estudio estudio con un electrocardiograma radiográfico cardiólogo cuando sea Silueta Ecocardiograma pertinente cardiovascular cateterismo.
  • 26. Tratamiento• Una vez diagnósticado el tipo de cardiopatía y el grado de repercusión funcional.• Se establece control igual al que se utiliza para Cardiopatía conocida y tratada previa a la gestación.
  • 27. Cardiopatía conocida y tratada previa a la gestación• Requiere un control médico estricto y de una gran adherencia terapéutica por parte de la gestante. Las medidas recomendadas son: Restricción de la Restricción de la Detección precoz y actividad física de ingesta de sodio, 4 a tratamiento oportuno acuerdo con la 6 g/día de anemia ferropriva. capacidad funcional
  • 28. Detección precoz y tratamiento oportuno de infección urinaria. • . Diuréticos y digitálicos igual que fuera del embarazo Vigilancia clínica, física y bioquímica de la salud fetal.Profilaxis de endocarditis bacteriana si se efectúa algúnprocedimiento invasivo (extracción dentalamniocentesis, parto, cesárea, cateterismo)
  • 29. Cardiopatía valvular corregida con prótesis• Implica el riesgo de tromboembolia y de malformación fetal por el uso de anticoagulantes del tipo de la warfarina. Acenocumarina desde el segundo trimestre hasta la HEPARINA durante trigesimoséptima el primer trimestre semana, tiempo en el cual se reanuda la heparina. Recomendaciones
  • 30. Recomendaciones• La suspensión se hace al inicio del trabajo de parto• Ó 24 hrs antes si la resolución es mediante operación cesárea programada por indicación obstétrica• Uso de antibióticos profilácticos para la prevención de endocarditis bacteriana.
  • 31. Cardiopatía congénita corregida con antelación• Requieren control y evaluación sobre una posible repercusión hemodinámica en un corazón compensado.• Esté puede tener manifestación de insuficiencia por la sobrecarga volumétrica gestacional.• Se siguen lineamientos de cardiopatía conocida y tratada previa gestación.
  • 32. Se debe prestar atención especial alestudio ultrasonográfico fetal ya que estádescrita una mayor prevalencia decardiopatías congénitas en la descendenciade mujeres que presentaron estáalteración.
  • 33. Cardiopatías excepcionales por su baja prevalenciaComo ejemplo puede ser: Infarto agudo del miocardio durante Miocardiopatía el periodo grávido periparto puerperal. Valvuloplastía Endocarditis mitral con catéter infecciosa percutáneo.
  • 34. Lineamientos para la resolución obstétrica• Clases funcionales I y II:• Esperar inicio espontáneo del trabajo de parto. Hospitalización a partir de la 37 semana, para compensar al mayor nivel posible la condición hemodinámica Clases funcionales III y IV: Si la opción es el parto Si existe indicación para cesárea preferentemente realizar programar entre las semanas inductoconducción del mismo. 38 y 39.
  • 35. Durante el trabajo de Para ello se parto, restringir recomienda usar bajo control Mantenerse a la bombas de paciente en estricto la infusión administración decúbito lateral. endovenosa de soluciones continua. endovenosas(incluidas las que contienen oxitocina) .
  • 36. En ausencia de contraindicación, utilizar como procedimiento de analgesia el bloqueo peridural. Aplicado en forma precoz, ya que el dolor por si mismo puede ser unfactor de descompensación hemodinámica.
  • 37. • Si la gestante es sometida a tratamiento anticoagulante, hacer el cambio oportuno, la suspensión y reanudación.
  • 38. • En los casos de cardiopatía reumática y congénita, realizar prevención de endocarditis bacteriana de acuerdo con las recomendaciones de la NYHA.• con el esquema siguiente: Ampicilina 2 g. endovenosa Y gentamicina 2 mg/kg intramuscular en 2 aplicaciones: una media hora antes del nacimiento y otra ocho horas después.
  • 39. Disminuir al máximo posible la pérdida sanguínea fisiológica del En la atención de parto, acortar alumbramiento y el puerperio el periodo expulsivo mediante inmediato y mediato, a través delaplicación de fórceps profiláctico. empleo juicioso de oxitócicos.
  • 40. Seguimiento estrecho decondicioneshemodinámicas, ya quesegún fue señalado, laresolución obstétrica yel puerperio inmediatoson dos de los tresperiodos críticos de laembarazada concardiopatía.
  • 41. Cardiopatías Más Comunes
  • 42. Estenosis Mitral Presentación clínica Diagnóstico• Es la más frecuente • Disnea • Rayos X: Se evidencia• Puede ocurrir como • Soplo diastólico cardiomegalia lesión aislada o • Edema pulmonar • Electrocardiografía: asociada a valvulopatía • Fenómenos embólicos Onda P amplia y de aórtica. mayor duración • Ecocardiografía: Aumento del diámetro de la aurícula izquierda • Doppler: Presión de flujo prolongado a través de la válvula y evidencia indirecta de hipertensión pulmonar.
  • 43. Estenosis de la válvula mitral
  • 44. Manejo Cita a control prenatal cada mes hasta la semana 28 después cada 15 días hasta la semana 37 posteriormente una vez a la semana hasta el término del embarazo. Reposo.Si la paciente se encuentra en clase funcional III o IV o si el área valvular es menor o igual a 1 cm2, deberá permanecer hospitalizada hasta la resolución del embarazo.
  • 45. Manejo
  • 46. Insuficiencia Mitral Es bienRegurgitación tolerada mitral . durante el embarazo sin embargo Raramente es frecuentedesencadena observar ICC dilatación de la AI y FA.
  • 47. Insuficiencia Mitral • a) Fibrilación auricular. • b) Disnea (en casos avanzados y en periodos tardíos del embarazo.)Presentación • c) Soplo holosistólico: en el ápex irradiado a las axilas. clínica • d) Tercer ruido (S3) prominente. • e) Presión arterial normal. • f) Latido ventricular izquierdo hiperdinámico.
  • 48. Fisiopatología puede ser por: Conjunto de cambios Dilatación del secundarios a anillo, ruptura oincompetencia mitral. disfunción de los velos o del aparato subvalvular. En situaciones agudas lacambio más importante presión intracavitaria de es la sobrecarga de la aurícula izquierda se volumen al ventrículo eleva originando edema izquierdo. agudo pulmonar.
  • 49. Insuficiencia mital
  • 50. Diagnóstico Rayos X: Electrocardiografía: Ecocardiografía. Doppler. Válvula mitral Desviación del eje a la adelgazada en izquierda o franca enfermedad reumática. hipertrofia del ventrículo izquierdo Crecimiento de la Flujo regurgitante en la silueta cardiaca Vegetaciones en casos aurícula izquierda y correspondiente al de endocarditis evidencia indirecta deventrículo y aurícula infecciosa. hipertensión pulmonar. izquierdos. ondas P amplias, altas o con una “muesca” en las derivaciones estándar; ondas P bifásicas en la Ventrículo izquierdo derivación precordial crecido con función del ventrículo izquierdo. normal o disminuida.
  • 51. tratamiento Admisión hospitalaria Oxígeno por puntas siguiendo los mismos nasales, mascarilla 3 – 5 lt por requisitos de los casos de minuto, o ambos estenosis mitral. procedimientos. Cuando existe doble lesiónSolución glucosada al 5% para valvular con predominio de la mantener vena permeable. insuficiencia se recomienda uso de digital.
  • 52. Estenosis AórticaCambios fisiopatológicos Ocurre tambiény clínicos que se asocian Etiología: variada conjuntamente con a disminución del área otras valvulopatías. valvular aórtica. Sólo un 5% son de + común: origen congénito, el congénita, Reumática y resto son de origen calcificada del adulto. reumático.
  • 53. Presentación clínicaa) Pulsos carotídeos amplios y débiles.b) S2 suave o ausente.c) Soplo sistólico eyectivo acompañado de frémito sobre el borde esternalizquierdo, frecuentemente irradiado al cuello y ápex.d) Signos de falla ventricular izquierda, síncope.e) Arritmias (bradicardia sinusal) o taquicardia ventricular.
  • 54. Diagnóstico Rayos X. EKG Ecocardiografía. Doppler. Hipertrofia ventricular Ecos densos persistentes izquierda concéntrica Velocidad de flujo Hipertrofia ventricular en la válvula aórtica con con aorta ascendente transvalvular izquierda. pobre excursión de las prominente y es común aumentada. valvas; la calcificación valvular. hipertrofia ventricular izquierda con la función contráctil preservada.La paciente en general ya presentóantes del embarazo un período de síncope o tal vez angor, que seexacerba conforme avanza la edad Válvula bicúspide hasta en un 30%. del embarazo.
  • 55. Tratamientoa) Admisión al hospital a partir de las 36-37 semanas paramonitorización hemodinámica e inducción del trabajo de parto. b) clase funcional II : Oxígeno por puntas nasales o mascarilla, 3-5 lt por minuto funcional II o IV: apoyo ventilatorio avanzado con intubación endotraqueal en pacientes con clase c) Colocación de catéter central o catéter intrapulmonar de Swan-Ganz. d) Soluciones parenterales acordes a la situación clínica.
  • 56. Tratamientoe) Profilaxis para endocarditis infecciosa. f) La presión capilar pulmonar debe estar en entre 16 – 18 mmHg para asegurar una precarga adecuada que pudiera abatirse por hipotensión o hipovolemia. Es importante mantener el gasto cardiaco normal durante el trabajo de parto, alumbramiento y puerperio. g) Considerar reemplazo valvular en aquellas pacientes que presentan gradientes graves por arriba de 60 mmHg. i) No se recomienda operación cesárea, excepto si hay indicación obstétrica.
  • 57. Insuficiencia Aorticasuele deberse o a una válvulabicúspide o a un síndrome de si requiere tratamiento: Marfan. dosis bajas de diurético y vasolidatador como el VI tiene una buena función nifedipino suele ser sistólica suficientes (deberían evitarse tratamientos con IECAs). el embarazo suele tolerarse bien
  • 58. Comunicación interauricular (CIA): no hipertensión Si existe hipertensión pulmonar o pulmonar o disfunciónVD, o está afectación de corregido: cavidades derechas: antes de planificar el cierto aumento deel embarazo se suele embarazo, habría riesgo de arritmias tolerar bien. que intentar cerrar el auriculares defecto.
  • 59. Comunicación interventricular (CIV): defecto es pequeño y riesgo de endocarditis restrictivo, o si está el embarazo se tolera bien bacteriana en el primero corregido sin secuelas: de los casos o riesgo incluso Si la comunicación es en el embarazo pueden materno, por lo que se grande y produce existir riesgo de IC debería cerrar el defecto hipertensión pulmonar previo al embarazo. Si el defecto está ya mismas precauciones concorregido, pero persiste la la embarazada como una hipertensión pulmonar o CIV no corregida. disfunción ventricular,
  • 60. Persistencia del conducto arterioso (PCA): Si es pequeño y restrictivo Si es grande, se suele tolerar bien, así como si corregirlo previo al embarazo, siriesgo de endocarditis, no se corrige una mortalidad el ductus está cerrado. materna durante el embarazo de un 5%. si la paciente ya está embarazada, se debería tratar con diuréticos Así mismo, aunque esté para disminuir el edema cerrado, habría que determinar pulmonar que produce el las resistencias pulmonares, ya hiperaflujo pulmonar. que en algunas ocasiones tras el cierre del ductus, no revierten.
  • 61. EP, CIV, HVD, Tetralogía de Fallot ACLa tetralogía de Fallot, es una de las cardiopatías congénitas cianógenas más frecuentes,su pronóstico durante el embarazo dependerá del tipo de cirugía y del resultado.En los casos en los que se ha realizado una cirugía correctora precoz (en los primeros 6-12 meses), sinsecuelas (con una función de VD conservada, sin insuficiencia pulmonar no más que leve, sin CIVimportante y sin obstrucción a la salida del VD), el riesgo del embarazo puede ser similar al de unamujer sin cardiopatíacirugía no ha sido satisfactoria, o ha sido paliativa, el pronóstico materno sería malo,.
  • 62. Miocardiopatía Hipertrófica:Si no hay obstrucción al tracto de salida de VI:se tolera bien.siendo las complicaciones más frecuentes las arritmias y la IC. Hay.durante el embarazo, estas pacientes tienen un aumento de los síntomascardiacos como el dolor torácico, palpitaciones o síncope.En los casos de obstrucción, habría que evitar esfuerzos en la mujer, paralo cual, durante el parto, se intentaría reducir el periodo expulsivo.
  • 63. OtrasTransposición de los grandes vasos (TGV)Atresia tricuspídeaEnfermedad de Ebstein:Síndrome de EisenmengerSíndrome de Marfan
  • 64. Riesgo MaternoBajo (1:1000-1:100) Medio (1-2%) Alto (>2%)CIV Estenosis mitral Sd. Marfan con afectación de raíz deCIA Estenosis aórtica aorta.Coartación reparada VD sistémico Sd. EisenmengerTetralogía de Fallot Circulación tipo Fontan Otras TTP Cianosis sin HTP
  • 65. Riesgo fetalRiesgo del feto (aborto, retraso de crecimiento intrauterino etc.Clase funcional materna NYHA > II o cianosisTratamiento anticoagulante durante el embarazoMadre fumadoraGestación múltipleObstrucción cardiaca izquierda