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RIESGO SUICIDASITUACIONES COMPLEJAS                        ANAMARIA GAZMURI                        Profesor Asistente
Depresión…. Un problema                 de Salud Pública   • OMS      154 millones de personas en el     mundo, sufren de ...
UNAB/ AGO
SUICIDIO   • Las conductas suicidas en la mayoría de los     casos es el resultado final de un proceso de     interaccione...
Suicidio   • 1.000.000 de muertes al año a nivel mundial     (1 muerte cada 40 seg)   • 10° Causa de Muerte a nivel mundia...
Factores Asociados   • Patología psiquiátrica (90%): Depr 4%, Tr. Afectivos 10-     15%, abuso de sustancias hjs, EQZ 4,3%...
FACTORES PROTECTORES   •   Flexibilidad cognitiva   •   Estilo vida saludable   •   Buena autoestima   •   Capacidad de so...
¿Qué pasa en Chile?   • En Chile hasta el 2000 tasa de 5,59 x 100.000     habitantes, a partir del año 2001 la cifra se ha...
UNAB/ AGO   MEDICION AVISA
Tasa Mortalidad por lesiones             Autoinflingidas 1990-2005UNAB/ AGO                                  MINSAL, 2009
Tasa de Mortalidad por Suicidio por               Regiones 2005UNAB/ AGO                            MINSAL, 2009
Tasa de Suicidio según mesUNAB/ AGO                            MINSAL, 2009
Ojo!UNAB/ AGO
DESESPERANZA   • Componente cognitivo   • Aislamiento social   • Intentos suicidas de elevada severidad   • Valor predicti...
RASGOS DE PERSONALIDAD   •   Mayor hostilidad   •   Oralidad   •   Proclividad a la actuación de impulsos   •   Abuso de s...
Stresores en ciclo vital                                        “RICH”   • Separaciones   • Dificultades económicas   • En...
Etiología   FACTORES BIOLÓGICOS   • Disminución de la serotonina central.   • Disminución de metabolitos de serotonina en ...
Clock Genes are Altered in Depression            Healthy Control                                Patient With Depression   ...
UNAB/ AGO   European Psychiatry 27 (2012) 129-141
UNAB/ AGO   PUC, 2008
Clasificación de Ideación SuicidaUNAB/ AGO
Reacciones Frecuentes   •   Vergüenza   •   Sentimientos de culpa irracionales   •   Sentimiento de insuficiencia   •   De...
Riesgo Suicidio:            identificación, evaluación y planUNAB/ AGO                                  MINSAL 2009
Indicación HospitalizaciónUNAB/ AGO                                MINSAL2009
Manejo                       HOSPITALIZACIÓN       OJO       – El máximo riesgo se observa durante la primera         sema...
¿Cómo lo Manejamos?UNAB/ AGO
Que ISRS utilizar? “RATE”   • Sin diferencias en eficacia ni efectividad en fase     aguda, tampoco en mantención.   • No ...
Que ISRS utilizar? “RATE”   • Sertralina mejor para melancólicos y alteraciones piscomotoras.   • Insomnio escitalopram y...
Segunda línea / Severidad   • IRSN (Venlafaxina): más efectivos en tratar cuadros     severos que ISRS y subtipo melancóli...
UNAB/ AGO   Lancet 2009
TRATAMIENTOS FARMACOLOGICOS Y       RITMOS CIRCADIANOS EN DEPRESION   • Tricíclicos: aumentan latencia REM y aumentan el s...
Antipsicóticos   • Maneja síntomas ansiosos, síntomas     afectivos, impulsividad.   • Control de agitación psicomotora   ...
TECUNAB/ AGO         Lancet 2009
Psicoterapia   • Terapia cognitivo-Conductual: Se enfoca en el aquí y     ahora; ve los problemas psicológicos como el res...
Conceptualización psicoanalítica de              la depresión   La depresión es un fenómeno que podemos abordar de manera...
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Psicoeducación
UNAB/ AGO   http://guidance.nice.org.uk/CG23 , Copyright 2009
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Bibliografía•   American Psychiatric Association DSM IV (1994)•   OMS CIE 10•   Guía Clínica Tratamiento de Personas con D...
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  • Clock genes are altered in depression. Clock gene expression has been measured to assess if it correlates with depression.Herewe see a representative level of clock gene expression in a healthy control. When a similar assessment was performed in patients with depression (measured by the Center for Epidemiological Studies Depression Scale, or CES-D), Bmal1, Clock, and Per were all found to be expressed at greater rates (Gouin 2010, pp. 2A, 3A). A possible ramifying implication of this result is that the expression of these genes may serve as a predictor of depression (Gouin 2010, p. 4A).
  • A las 4 semanas son todosiguales.RATE: When selecting an antidepressant consider: Risk, Adherence, Tolerability and Efficacy.
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    1. 1. RIESGO SUICIDASITUACIONES COMPLEJAS ANAMARIA GAZMURI Profesor Asistente
    2. 2. Depresión…. Un problema de Salud Pública • OMS 154 millones de personas en el mundo, sufren de depresión • Se estima que para el 2020 ocupará el 2do lugar de carga global de enfermedad, actualmente ocupa el 3 er lugar. • En Chile (2004) – Condiciones neuro-psiquiátricas 23,2% de AVISA – Depresión es la principal causa de AVISAUNAB/ AGO ENS, 2010
    3. 3. UNAB/ AGO
    4. 4. SUICIDIO • Las conductas suicidas en la mayoría de los casos es el resultado final de un proceso de interacciones genéticas, psicológicas, ambientales y factores situacionales. • El marco teórico del modelo de la vulnerabilidad por stress sirve la entender las conductas suicidas.UNAB/ AGO European Psychiatry 27 (2012) 129-141
    5. 5. Suicidio • 1.000.000 de muertes al año a nivel mundial (1 muerte cada 40 seg) • 10° Causa de Muerte a nivel mundial • 1.5% de todas las muertes • 14.5 muertes por 100.000 habitantes a nivel mundial • 40% ha consultado a Médico en las últimas semanasUNAB/ AGO ENS, 2010
    6. 6. Factores Asociados • Patología psiquiátrica (90%): Depr 4%, Tr. Afectivos 10- 15%, abuso de sustancias hjs, EQZ 4,3%. • Historia de autoagresión o intentos de suicidio (40%) • Pobre salud física , Ca, HIV, Enfermedad renal, EM, LES, dolor. • Edad y sexo (ancianos, hombres) • Factores Biopsicosociales • Antecedente de suicidalidad en la familia • Ocupación: cesantes, personal de la saludUNAB/ AGO RETAMAL, 2010
    7. 7. FACTORES PROTECTORES • Flexibilidad cognitiva • Estilo vida saludable • Buena autoestima • Capacidad de solicitar ayuda • Creencias • Número de hijos/Estructura familiar • RedesUNAB/ AGO European Psychiatry 27 (2012) 129-141
    8. 8. ¿Qué pasa en Chile? • En Chile hasta el 2000 tasa de 5,59 x 100.000 habitantes, a partir del año 2001 la cifra se ha elevado a 10 x 100.000 habitantes. • Los tres métodos más frecuentes: ahorcamiento 77,9%, armas de fuego 8,8% e intoxicación 7,2% • Hombre y Mujer 7.8:1 (2007)UNAB/ AGO RETAMAL, 2010
    9. 9. UNAB/ AGO MEDICION AVISA
    10. 10. Tasa Mortalidad por lesiones Autoinflingidas 1990-2005UNAB/ AGO MINSAL, 2009
    11. 11. Tasa de Mortalidad por Suicidio por Regiones 2005UNAB/ AGO MINSAL, 2009
    12. 12. Tasa de Suicidio según mesUNAB/ AGO MINSAL, 2009
    13. 13. Ojo!UNAB/ AGO
    14. 14. DESESPERANZA • Componente cognitivo • Aislamiento social • Intentos suicidas de elevada severidad • Valor predictivo a largo plazoUNAB/ AGO Alejandro Gomez, 2008
    15. 15. RASGOS DE PERSONALIDAD • Mayor hostilidad • Oralidad • Proclividad a la actuación de impulsos • Abuso de sustancia • Introversión • Antec. Abuso físico y/o verbal infanciaUNAB/ AGO Alejandro Gomez, 2008
    16. 16. Stresores en ciclo vital “RICH” • Separaciones • Dificultades económicas • EnfermedadesUNAB/ AGO Alejandro Gomez, 2008
    17. 17. Etiología FACTORES BIOLÓGICOS • Disminución de la serotonina central. • Disminución de metabolitos de serotonina en LCR. FACTORES GENETICOS • Presenta incidencia familiar. • Mayor riesgo en gemelos monocigotos. • Estudios de adopción. • Estudios de genética molecular: – triptofano hidroxilasa síntesis de serotonina alelo L estaría implicado en aumentar el riesgo suicidaUNAB/ AGO European Psychiatry 27 (2012) 129-141
    18. 18. Clock Genes are Altered in Depression Healthy Control Patient With Depression Bmal1 Clock Per Per Cry Bmal1 Clock Cry Cry Bmal1 Clock Per Gouin J et al. J Affective Disord. 2010.UNAB/ AGO Stephen M. Stahl, MD, PhD; University of California, San Diego.
    19. 19. UNAB/ AGO European Psychiatry 27 (2012) 129-141
    20. 20. UNAB/ AGO PUC, 2008
    21. 21. Clasificación de Ideación SuicidaUNAB/ AGO
    22. 22. Reacciones Frecuentes • Vergüenza • Sentimientos de culpa irracionales • Sentimiento de insuficiencia • Desesperanza • Angustia • Rabia • No ser amado ni necesitado • Reacciones paradojalesUNAB/ AGO European Psychiatry 27 (2012) 129-141
    23. 23. Riesgo Suicidio: identificación, evaluación y planUNAB/ AGO MINSAL 2009
    24. 24. Indicación HospitalizaciónUNAB/ AGO MINSAL2009
    25. 25. Manejo HOSPITALIZACIÓN OJO – El máximo riesgo se observa durante la primera semana del ingreso,14-20%. – El periodo posterior al alta hospitalaria es un momento de alto riesgo suicida. • 1/3 aprox. de los pacientes deprimidos que se suicidan la hacen durante los 6 meses posteriores de su alta (¿recaída?)UNAB/ AGO European Psychiatry 27 (2012) 129-141
    26. 26. ¿Cómo lo Manejamos?UNAB/ AGO
    27. 27. Que ISRS utilizar? “RATE” • Sin diferencias en eficacia ni efectividad en fase aguda, tampoco en mantención. • No difieren en calidad de vida. • Mirtazapina la con más rápida respuesta. • Similares en sintomas ansiosos, un trial venlafaxina. Amir Qaseem, MD, et al. Using Second-Generation Antidepressants to Treat Depressive Disorders: A Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2008;149:725-733UNAB/ AGO
    28. 28. Que ISRS utilizar? “RATE” • Sertralina mejor para melancólicos y alteraciones piscomotoras. • Insomnio escitalopram y trazodona ayudan. • Disfuncion sexual: Mayor con paroxetina y menor con bupropion. • Sin diferencias en suicidio, somatización ni otros efectos adversos. Amir Qaseem, MD, et al. Using Second-Generation Antidepressants to Treat Depressive Disorders: A Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2008;149:725-733UNAB/ AGO
    29. 29. Segunda línea / Severidad • IRSN (Venlafaxina): más efectivos en tratar cuadros severos que ISRS y subtipo melancólico. Disfunción sexual y síntomas GI comunes especialmente con Venlafaxina. • ATC: en comparación con ISRS tienen más efectos adversos (anticolinérgicos, SNC), toxicidad y sobredosis. Son útiles en síntomas severos, melancólicos y pctes hospitalizados con cuadros severos. • IMAOs: muy eficaces pero grandes efectos adversos (Crisis HTA) Acta Psychiatr Scand 2009: 119 (Suppl. 439): 8–26UNAB/ AGO
    30. 30. UNAB/ AGO Lancet 2009
    31. 31. TRATAMIENTOS FARMACOLOGICOS Y RITMOS CIRCADIANOS EN DEPRESION • Tricíclicos: aumentan latencia REM y aumentan el sueño REM total • Fluoxetina (ISRS): produce avance de fase del SCN y aumenta la expresión de genes CLOCK y BMAL1 • Litio y valproato tienen propiedades cronobióticas y aumentan la expresión de genes circadianos en amígdala • Melatonina: mejora el sueño, pero no tiene propiedades antidepresivas • Agomelatina: primer antidepresivo que actúa por efecto directo en ritmos circadianos anormales, por agonismo MT1 y MT2 y antagonismo 5HT2CUNAB/ AGO Monteleone P et al. Prog Neuro-Psychopharmacol Biol Psychiatr 2011;35:1569-1574
    32. 32. Antipsicóticos • Maneja síntomas ansiosos, síntomas afectivos, impulsividad. • Control de agitación psicomotora (administración parenteral) • El que tiene mayor efecto antisuicidal es la clozapinaUNAB/ AGO European Psychiatry 27 (2012) 129-141
    33. 33. TECUNAB/ AGO Lancet 2009
    34. 34. Psicoterapia • Terapia cognitivo-Conductual: Se enfoca en el aquí y ahora; ve los problemas psicológicos como el resultado de la percepción distorsionada que tiene el paciente sobre sí mismo, del mundo o del futuro, e intenta modificar pensamientos y conductas para generar emociones positivas. • Terapia psico-dinámica: Lo principal es la relación terapeuta-paciente. Ayuda al paciente a hacerse consciente de sus conflictos inconscientes. • Terapia interpersonal: Se enfoca en los conflictos relacionales, en las pérdidas no resueltas y en el déficit de herramientas sociales.UNAB/ AGO European Psychiatry 27 (2012) 129-141
    35. 35. Conceptualización psicoanalítica de la depresión  La depresión es un fenómeno que podemos abordar de manera transversal sin que la cuestión del diagnóstico de estructura psíquica pueda resolver el problema.  Si es necesario considerar el diagnóstico estructural para la dirección del tratamiento.  Dos grandes ejes conceptuales deben tenerse en cuenta: El narcisismo primario y la identificación. “No valgo nada” El Narcisismo secundario y la relación de objeto. “Nada me interesa”  Ambos son problemas libidinales, es decir vinculados a la experiencia de satisfacción e interés del sujeto. Cobrando la forma de una insatisfacción con las condiciones de satisfacción presentes, pasadas o futuras.UNAB/ AGO Psc. Ricardo Aveggio, H. el Pino, Agosto 2012
    36. 36. UNAB/ AGO Lancet 2009
    37. 37. Psicoeducación
    38. 38. UNAB/ AGO http://guidance.nice.org.uk/CG23 , Copyright 2009
    39. 39. UNAB/ AGO
    40. 40. Bibliografía• American Psychiatric Association DSM IV (1994)• OMS CIE 10• Guía Clínica Tratamiento de Personas con Depresión, Serie Guías Clínicas MINSAL 2009• ENS 2009-2010• Retamal P. Acta Med. CSM 2010; 4(1): 13-21.Epidemiología del Suicidio en Chile• ANALES Sis San Navarra 2002, Vol. 25, Suplemento 3. Trastornos afectivos: análisis de su comorbilidad en los trastornos psiquiátricos más frecuentes• Psiquiatría Clinica,Alejandro Gomez,La Conducta suicida en la práctica psiquiátrica• Lancet 2009; 373: 137–81, Hawton K. Suicide• Psychiatry PRN: Principles, Reality, Next Steps. Oxford. Chapter 7, pages 31-56.• Pontifica Universidad Católica de Chile, Facultad de Medicina Departamento de Psiquiatría Primera Jornada: El Suicidio en Chile: Perspectivas Actuales 2008• Medicographia: 103 “A la recherche du tempus perdu”. Vol 32, No. 2, 2010• Medicographia: 107 “Depression: isolated episodes or lifetime disorder”. Vol 33, No. 2, 2010• Wasserman, D.: “The european psychiatric association (EPA) guidance on suicide treatment and prevention”. European Psychiatry 27. 2012UNAB/ AGO
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