Ficha de Anamnese corporal

1. ( Sugestão se ficha, vocês podem alterá-la a gosto e acrescentar a logo de vocês.
Os dados de e-mail, facebook serve para vocês divulgarem depois promoções e serviços)
Ficha de Anamnese
Dados Pessoais
Data: ________________ Nome: __________________________________________________
Nasc: ________________ Idade: ______________Sexo:__________ Est. Civil: ______________
End.: ______________________________________________ Bairro: _______________Cep: __________
Cidade:_________________ Profissão: ________________Tel. Res____________ Tel. Cel.: _____________
e-mail: __________________________ Facebook: __________________________
Indicação: _________________________________________________
Histórico do Cliente
Costuma fazer depilação? Sim ( ) Não ( )
Qual técnica usada? Cera Quente ( ) Fria ( ) Roll – On ( ) Laser ( ) Linha (egípcia)
Antecedentes Alérgicos? Creme ( ) Pré-Dep. ( ) Pós-Dep. ( ) Cera ( )
Como a pele apresentou-se após a depilação: () vermelidão ( ) inchaço ( ) coceira ( ) escamação
Vasos ou varizes? Sim ( ) Não ( ) Varizes? Sim ( ) Não ( )
Tem Nódulos? Sim ( ) Não ( ) Onde? ______________________
Está Grávida? Sim ( ) Não ( ) Quantos meses? ________________
Amamenta? Sim ( ) Não ( )
Sofreu alguma cirurgia? Sim ( ) Não ( ) Qual? _____________
Quanto tempo? _______
Tem problema hormonal? Sim ( ) Não ( ) Qual? _________________
Está fazendo tratamentos dermatológicos? Sim ( ) Não ( ) Qual?_______
Tem pelos encravados? Sim ( ) Não ( ) Onde?____________________
Apresenta lesão na área a ser Depilada? ( ) Sim ( ) não Em Qual área? ____________
Costuma fazer depilação com cera quente na sobrancelha? ( ) Sim ( ) Não
Se sua resposta for positiva, você assumirá a responsabilidade no caso de flacidez ou descolamento de retina?
( ) Sim ( ) Não
Termo de Responsabilidade
Eu_________________________________RG____________________.
Declaro que todas as informações aqui descritas são expressões da verdade, não cabendo à (Seu Nome)
responsabilidade alguma acerca de dados faltosos ou declarações enganosas, isentando-a de quaisquer inde-
nizações ou outros meios judiciais, provenientes de prejuízos causados pelas referidas declarações.
Cidade ___/____/____
Ass. da Cliente: ___________________
Anotar o procedimento usado na cliente. ( qual cera, qual procedimento, alteração etc. )