• Save
Diabetes Mellitus
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Diabetes Mellitus

on

  • 3,571 views

Fisiopatología de la Diabetes Mellitus, enfoque endocrinológico.

Fisiopatología de la Diabetes Mellitus, enfoque endocrinológico.

Statistics

Views

Total Views
3,571
Views on SlideShare
3,571
Embed Views
0

Actions

Likes
10
Downloads
0
Comments
4

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Microsoft PowerPoint

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
  • Un placer saudarla Dra. Esta excelente su presentacion, soy medico residente de medicina de urgencias del HGM. podria compartirme la presentacion y la bibliografia, le agredeceria mucho. El correo es hrf_doc@hotmail.com....de antemano muchas gracias
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
  • Hola buenas noches!! soy profesor de la Facultad de medicina de la UAG me encantó tu presentación. Podrías pasarmela a mi correo. gracias jose.mercado@uag.mx gracias.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
  • henrycueva16@hotmail.com
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
  • Hola buenas noches!! me encantó tu presentación. Podrías pasarmela a mi correo. gracias
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus Presentation Transcript

  • Diabetes MellitusMartínez Tapia, Ana LauraHospital Juárez de MéxicoEndocrinología
  • Definición• Grupo de trastornos metabólicos que comparten el fenotipo de la hiperglucemia.• Interacción entre genética, factores ambientales y estilo de vida.
  • Diabetes Mellitus en el mundo Epidemiología DM 1 35/100,000 IFG/IG T DM1 17/100,000 DM1 17/100,000 DM1IFG/IG 1/100,00 IFG/IGT 0 T IFG/IG IFG/IG T T DM1 1/100,00 0
  • Diabetes en el mundo• Más de 346 millones de personas con diabetes.• Más del 80% de las muertes por diabetes se registran en países de ingresos bajos y medios.• Casi la mitad de esas muertes corresponden a personas de menos de 70 años, y un 55% a mujeres.• La OMS prevé que las muertes por diabetes se multipliquen por dos entre 2005 y 2030.
  • Diabetes en México • 10.7% de la población entre 20 y 69 años padece diabetes. • 30% de los afectados desconoce que la tiene. • Más de 4 millones de personas enfermas, de las cuales más de 1 millón no han sido diagnosticadas. • Una porción importante la desarrolla antes de los 45 años.Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, Para la prevención, tratamiento ycontrol de la diabetes.
  • Diabetes en México • Causa más importante para amputación de miembros inferiores, de origen no traumático. • Retinopatía e insuficiencia renal. • Enfermedades cardiovasculares. • Primera causa de muerteNorma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, Para la prevención, tratamiento ycontrol de la diabetes.
  • Clasificación
  • Clasificación Patients with any form of diabetes may require insulin treatment at some stage of their disease. Such use of insulin does not, of itself, classify the patient.
  • Fisiología de la glucosa
  • Biosíntesis de la insulina• Células β pancreáticas• Preproinsulina; 86 a.a.> procesamiento proteolítico> proinsulina.• Factores de crecimiento afines a la insulina I y II; se unen a receptores de insulina• Péptido C y cadenas A y B• Péptido C menos sensible a degradación hepática; marcador de secreción de insulina; exógena y endógena
  • Escisión de fragmentos de preproinsulina
  • Fisiología de la insulina
  • Secreción de insulina• Regulación; glucosa, también a.a., cetonas, diversos nutrimentos, péptidos g.i. y neurotransmisores• [glu]: 3.9 mmol/L (70 secreción de insulina mg/dL)• GLUT 2• Glucosa-6-fosfato (glucólisis)= ATP, que inhibe canal de K
  • La glucosa estimula la secreción Fisiología de la Insulina de insulina Ca2+ Sulfonilureas , meglitinidas Canal de Canal de Ca2+ K/ATP voltaje- dependiente ↑ATP/ADP Transportador de Liberación de glucosa Gránulos insulina de insulina Célula β Pancreática
  • Secreción de insulina• Patrón pulsátil de descarga; cada 10 minutos, superpuestas a oscilaciones de 80 a 150 min.• Comidas y otros estímulos mayores incrementan 4-5 veces valor basal, duran 2-3 hrs.
  • Acción de insulina• Sangre venosa portal> 50% se degrada en hígado> circulación general> receptores> estimula actividad de cinasa tirosina> reclutamiento de moléculas de señalización (IRS): cascada de fosforilación y desfosforilación.
  • Acción de la insulina
  • Acción de insulina• Activación de la cinasa de PI-3 (fosfatidil inositol): transposición de GLUTs• Activación de otras vías; – Síntesis de glucógeno, proteínas, lipogénesis – Regulación de genes en células que reaccionan a la insulina
  • Glucagon• Proglucagon (intestino, encéfalo y páncreas) – Glucagon (célula a pancreática) • Vida media: 3-6 min. • Se metaboliza en hígado y riñones • Glucosa: inhibe secreción de glucagon • GABA(celula beta): inhibe secreción de glucagon • A.a. estimulan secreción • Catecolaminas y cortisol estimulan secreción – GLP-1 (intestino); incretina (aumenta secreción de insulina estimulada por glucosa)
  • Homeostasis de la glucosa• En ayuno; [insulina]: producción de glucosa gluconeogénesis y glucogenolisis captación de insulina en tejidos sensibles; movilización de recursos almacenados
  • Homeostasis de la glucosa• Periodo postprandial; – carga de glucosa: [insulina] [glucagon] Utilización de glucosa postprandial por músculo esquelético.
  • Patogenia DM tipo 1 • DM 1ª: factores genéticos, inmunitarios y ambientales que destruyen las células beta pancreáticas.Adaptado de Medical Management of type 1 Diabetes, 3d ed. JS Skyler. Alexandria, VA, American DiabetesAsociation, 1998.
  • Patogenia DM tipo 1• Proceso autoinmunitario desencadenado por estímulo infeccioso o ambiental.• Inmunomarcadores aparecen después del suceso desencadenante, pero antes de la clínica.• Destrucción del 80% de las células beta: características evidentes. – Células residuales insuficientes para tolerancia a la glucosa• Transición entre la intolerancia a la glucosa y diabetes: aumento de necesidades de insulina (infecciones o pubertad)
  • Fase de luna de miel Es posible el Fase de control de laproducción glucemiade insulina Destrucción Déficit con dosis endógena autoinmunitaria completo de bajas depor células total; insulina. insulina o beta incluso sinresiduales. ella.
  • Genética y DM1 • Principal gen de predisposición a la DM 1 A se localiza en la región HLA del cromosoma 6. • Polimorfismos en el complejo HLA parecen representar 40 a 50% del riesgo genético de padecer DM tipo 1A
  • Factores autoinmunitarios • Células alfa (glucagon) • Células delta (somatostatina) • Células PP (polipéptido pancreático) • Células beta (insulina) Insulitis: infiltrado linfocitario Desaparecesen células de Remisión de inmunomar- los islotes inflamación cadores Destrucción Islotes de células atróficos beta
  • Inmunomarcadores• ICA (islet cell autoantibodies) contra moléculas del islote; – GAD – Insulina – IA-2/ICA-512 – Gangliósido del islote• Determinación de ICA: – Presentes en >75% de px con DM 1 A – 5-10% DM 2 – <5% Diabetes gravítica Junto con trastorno de la secreción de insulina en la prueba de tolerancia a la glucosa iv; riesgo > al 50% de padecer DM 1 A en los siguientes 5 años.
  • Factores ambientales• Desencadenantes hipotéticos; virus coxsackie y de la rubeola• Exposición precoz a proteínas de la leche de vaca y nitrosureas.• Difícil identificarlos ; sucedo puede preceder en varios años a la aparición de la enfermedad.
  • Diabetes Mellitus tipo 2• Resistencia a la insulina y secreción anormal de ésta.• La resistencia a la insulina precede a los defectos de secreción, la diabetes se desarrolla sólo si se torna inadecuada la secreción de insulina.
  • Genética en DM tipo 2• Poligénica y multifactorial• Loci contribuyen a la vulnerabilidad• Nutrición y actividad física regulan la expresión fenotípica de la enfermedad.• Individuos con un progenitor con DM2 tienen más riesgo; si ambos progenitores son enfermos el riesgo puede alcanzar el 40%.• Poblaciones hispanas se relaciona con el gen de la proteasa calpaína 10(proteasa asoc. con liberación de insulina
  • Fisiopatología DM2
  • Fisiopatología DM2 • Trastorno de la secreción de insulina • Resistencia periférica a la insulina • Producción hepática excesiva de glucosa
  • Fisiopatología DM2• Obesidad central o visceral; aumenta la resistencia a la insulina• Adipocitos: leptina, TNF alfa, ácidos grasos libres, resistina, adiponectina (moduladores de la secreción y acción de insulina y peso corporal)
  • Fisiopatología DM2Fases tempranas; tolerancia a la glucosa normal a pesarde la resistencia a la insulina. Compensación por células beta Hiperinsulinismo IGT; elevaciones de glucemia posprandial. Declina aún más la secreción de insulina y aumenta la producción hepática de glucosa: DM con hiperglucemia en ayuno.
  • Resistencia a la insulina• Susceptibilidad genética y obesidad• Niveles Altos en FPG: incremento en la producción hepática de glucosa• Decremento de la utilización periférica de glucosa: hiperglucemia posprandial• Músculo esquelético: predomina metabolismo no oxidativo (formación de glucógeno
  • Patogenia resistencia a la insulina• Niveles de receptor de insulina y actividad de tirosina disminuidos (secundario a hiperinsulinemia)• Defecto en cinasa IP3 que reduce transposición de GLUT4• Concentraciones elevadas de ácidos grasos libres.
  • Trastorno de la secreción de insulina• Secreción de insulina aumenta en respuesta a insulinorresistencia.• Al principio es selectivo• Respuesta a otros secretagogos intacta (arginina)• Respuesta alterada completamente• Amilina probablemente forma depósitos de fibrillas amiloides que se encuentran en los islotes de pacientes de larga evolución.
  • Harvard Medical School and Boston Paediatric Hospital
  • Aumento de la producción hepática de glucosa • Resistencia hepática a la insulina refleja la incapacidad de la hiperinsulinemia de suprimir la gluconeogénesis, lo que produce hiperglucemia en ayunas y disminución del almacenamiento de glucosa en el hígado en el periodo posprandial.
  • Síndromes de resistencia a la insulina • Síndrome metabólico, síndrome de resistencia a la insulina y síndrome X Dislipidemia • HDL bajas • Triglicéridos altos EnfermedadResistencia a Obesidad Hipertensión DM2 o IGT cardiovascula la insulina central r acelerada.
  • Síndrome metabólico• Tipo A: hiperinsulinemia, obesidad y datos de hiperandrogenismo• Tipo B: hiperinsulinemia, hiperandrogenismo y autoinmunidad• Acantosis nigricans• Signos de hiperandrogenismo – Hirsutismo – Acné – Oligomenorrea
  • Obesidad y DM2• 80% de los pacientes son obesos• Obesidad central; incremento en laresistencia a la insulina• Dm2; deficiencia relativa de insulinay no compensan el incremento en laresistencia a la insulina producido porobesidad.• Pérdida de peso puede aminorar o incluso evitar el trastorno
  • Obesidad y DM2• Adipocinas – Resistina – Adiponectina• TNF : estimula e inactiva la fosforilación de las proteínas de unión del receptor de insulina IRB-1• Desviación de la glucosa a la vía de las pentosas; [glucosa], [ác. grasos libres]; sensibilidad celular a insulina en tejido adiposo y músculo.
  • Patología y patogénesis• [Glucagon] aumentadas• Tejido adiposo; el más sensible a insulina• La menor actividad insulínica puede suprimir lipólisis; promoción de almacenamiento de grasa.• Para oponerse a los efectos del glucagon sobre el hígado y bloquear liberación de glucosa hepática se necesitan concentraciones mayores de insulina.
  • Clínica y fisiopatología• Hiperglucemia posprandial: tejidos sensibles a insulina, concentraciones basales de insulina, incapacidad para depurar cargas de glucosa.• Valores de prueba de tolerancia a la glucosa alterados.• Glucosa en ayuno: normal (insulina basal; liberación hepática de glucosa)
  • Clínica y fisiopatología• Mayor pérdida de la acción insulínica; hiperglucemia en ayuno y posprandial.• DM1: hiperglucemia en ayuno, posprandial y cetosis (lipólisis) – Metabolismo – Esterificación; unirse a VLDL, disminución en depuración de VLDL a expensas de lipasa de lipoproteína: aumento de VLDL
  • Clínica y fisiopatología• Disminución en la insulina; menor síntesis protéica en músculo• A.a. no captados por el músculo se desvían al hígado y se utilizan como energía para la gluconeogénesis.
  • Manifestaciones clínicas• Hiperglucemia – Glucosuria; diuresis osmótica (poliuria) (300 kcal por día) – Debilidad, cansancio – Polidipsia – Polifagia – Pérdida de peso severa (DM1 pérdida calórica y emaciación muscular) – Visión borrosa: cambios en osmolaridad en el cristalino
  • Manifestaciones clínicas• Falla en el crecimiento en niños con DM1; incremento en el catabolismo protéico.• Vulvovaginitis o balanitis por cándida; glucosuria.• Cetoacidosis diabética; – Halitosis afrutada• Cicatrización lenta en heridas leves
  • Complicaciones crónicas Enfermedades Enfermedades Enfermedades Úlceras del pie microvasculares macrovasculares neuropáticas •Retinopatía •Enfermedad •Polineuropatía infecciones •Neuropatía coronaria periférica •Enfermedad simétrica cerebrovascular •Neuropatías •Enfermedad autonómicas vascular periférica •MononeuropatíasAndrecii TE et al. (editores): Cecii Essentials of Medicine, 3rd ed. Saunders, 1993.
  • Factores de riesgo DM2• Antecedentes familiares de diabetes• Obesidad (BMI >25)• Sedentarismo• Raza o etnicidad (afroestadounidense, hispanoestadounidense, ascendencia asiática, isleño del Pacífico)
  • Factores de riesgo DM2• IFG o IGT previamente identificados• Antedecente de GDM o nacimiento de un niño que pesa >4kg• Hipertensión (>140/90 mm Hg)• HDL <35 mg/100 ml• Triglicéridos > 250 mg/100 ml o ambas
  • Factores de riesgo• Síndrome de ovario poliquístico o acantosis nigricans• Antecedentes de enfermedad vascular
  • Tipo 1 Tipo 2Edad de inicio <30 >40Cetosis frecuente RaraPeso corporal No obeso Obeso (80%)Frecuencia 0.4% 8%Genética Sí NoAsociado con HLA Índice de concordancia de Índice de concordancia deEstudio en gemelos 30-50% 60-80%monocigotosAnticuerpos circulantes Sí Node células de los islotesAsociada con otro En ocasiones Nofenómeno autoinmuneTratamiento con insulina siempre necesario Por lo general, no es necesarioComplicaciones Frecuente FrecuenteSecreción de insulina Deficiencia severa Variable: deficiencia moderada a hiperinsulinemiaResistencia a la insulina Ocasional: control Común deficiente o anticuerpos antiinsulínicos excesivos
  • MODY
  • MODY
  • MODY
  • MODY
  • Criterios diagnósticos DM 140-200: Resistencia a carbohidratos <140: no diabético pero con riesgo
  • HbA1c
  • HbA1cGallagher EJ, Bloomgarden ZT, Le Roith D. Review of hmoglobin A1c in themanagement of diabetes. Journal of Diabetes, 2009, 1:9-17.
  • 170 275 135 205 240 310100 mg/dL 345
  • Atención integral DM 2 Tratamiento de la diabetes tipo 2Control glucémico Detección y tx Tratamiento de trastornos • Retinopatía asociados• Dieta y modo de vida • Enfermedad cardiovascular • Hiperlipidemia• Ejercicio • Nefropatía • Hipertensión• Medicación • Neuropatía • Obesidad • Otras complicaciones • Coronariopatía
  • Tratamiento DM tipo 2 Paciente con diabetes tipo 2 Dieta, ejercicio, pérdida de peso Evaluar A1CSecretagogos de Inhibidores de Biguanidas Tiazolidinadionas insulina glucosidasa alfa Combinación de hipoglucemiantes orales Evaluar A1C Tratamiento insulínico combinado con hipoglucemiantes orales Evaluar A1C
  • Tratamiento principios generales1. Eliminar los síntomas de hiperglucemia (200 mg/dL)1. Reducir o eliminar complicaciones de micro o macroangiopatía2. Permitir al paciente un modo de vida tan normal como sea posible
  • Tratamiento• Reducción de factores de riesgo y enfermedades asociadas – Dislipidemia; • HDL >40 mg/dL (varones), >50 mg/dL (mujeres) • Triglicéridos <150 mg/dL • LDL <100 mg/dL – Hipertensión arterial; 144/82 mmHg
  • Tratamiento• Objetivos – Glucosa plasmática en ayunas (80-110 mg/dL) – Glucosa plasmática posprandial (<180 mg/dL) – Hemoglobina A 1c: <7
  • Atención integral del paciente diabético• Impacto social, familiar, económico, cultural y laboral.• Médico de atención primaria, endocrinólogo, nutriólogo• Neurólogo, nefrólogo, cirujanos vasculares, cardiólogo, oftalmólogo, podólogo.
  • Educación del paciente diabético• Autovigilancia de la glucosa en sangre• Administración de insulina• Tratamiento de hipoglucemia• Cuidado de los pies y la piel• Asistencia de la diabetes antes del ejercicio, durante y una vez terminado• Actividades que modifiquen los factores de riesgo
  • Terapia Nutricional Médica • Insulina, ejercicio, pérdida de peso Recomendaciones nutricionales para pacientes diabéticos •Proteínas para proporcionar casi 15 a 20% de kcal/día (10% en nefropatas) •Grasas saturadas para proporcionar <10% de las kcal/día (<7% para pacientes con LDL elevadas) •Grasas poliinsaturadas para proporcionar casi 10% de las kcal; evitar ácidos grasos insaturados trans •60 a 70% de las calorías repartidas entre carbohidratos y grasas monoinsaturadas •Fibra (20 a 35% g/día) y sodio (<3000 mg/día) •Alcohol, sólo debe beberse con alimentos, puesto que incrementa el riesgo de hipoglucemia.R Farkas-Hirch, Intensive Diabete Management, Alexandria, VA American DiabetesAssociation, 1998 y American Diabetes Association: Diabetes Care 25:S1, 2002.
  • Nutrición
  • Ejercicio• Disminuye el riesgo cardiovascular• Decremento de la presión arterial• Conservación de la masa muscular• Reducción de grasa corporal• Pérdida de peso• Disminuye glucosa plasmática (durante el ejercicio y después de el)• Aumenta sensibilidad a la insulina
  • Ejercicio• Insulina disminuye y glucagon aumenta• Hipo o hiperglucemia: depende de las concentraciones plasmáticas previas al ejercicio, insulina circulante y catecolaminas inducidas por ejercicio.• [insulina]: [glucosa] (catecolaminas)• [insulina]: glucogenólisis, penetración de glucosa al músculo
  • Ejercicio• 1.- controlar glucosa antes, durante y después del ejercicio• 2.- retrasar el ejercicio si la glucemia es > 250 mg/dL, < 100 mg/dL• 3.- ingerir carbohidratos para prevenir la hipoglucemia• 4. disminuir la dosis de insulina (basandose en experiencia previa)
  • Medición de tolerancia al ejercicio• Paciente mayor de 35 años• Duración de la diabetes de más de 15 años DM1, 10 años DM2• Complicaciones microvasculares (retinopatía, oligoalbuminuria o nefropatía)• Enfermedad arterial periférica• Enfermedad coronaria• Neuropatía vegetativa
  • Vigilancia y control del paciente diabético• Determinaciones de glucosa plasmática• Valoración del control a largo plazo por el médico• HbA1c• Revisión de las mediciones del paciente• Niveles de colesterol y triglicéridos• Pruebas de función renal
  • Gracias por su atención