PAE leucemia

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PAE leucemia

  1. 1. 2013PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA ENPACIENTE PEDIÁTRICO CON DIAGNÓSTICO DELEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDAINTERNA: ANA LUCÍA CAYAO FLORESSERVICIO: HOSPITALIZACION DE PEDIATRIACICLO: X
  2. 2. INDICECAPITULO I: Patología Principal del Paciente1.1. Titulo de la Patología1.2. Anatomía y Fisiología del Órgano afectado1.3. Definición de la patología1.4. Fisiopatología1.5. Signos y Síntomas1.6. Diagnóstico1.7. Medios diagnósticos1.8. Tratamiento Médico1.9. Cuidados de EnfermeríaCAPITULO II: Entrevista2.1. Recolección de datosa. Datos de Afiliaciónb. Datos de Hospitalización.c. Antecedentes Patológicos.d. Antecedentes Familiarese. Relato actual de la enfermedad.f. Exámenes de laboratorio y otros.g. Tratamiento Farmacológico.2.2. Valoración de enfermeríaCAPITULO III: Diagnósticos De Enfermería3.1. Diagnósticos de enfermeríaCAPITULO IV: Planeación Y Ejecución4.1. Planeación4.2. EjecuciónCAPITULO V: Evaluación5.1. EvaluaciónFUENTES DE INFORMACION
  3. 3. CAPITULO IPatología Principal del Paciente1.1. Titulo de la PatologíaLeucemia Linfoblástica Aguda (LLA) o leucemia linfoide aguda1.2. Anatomía y Fisiología del Órgano afectadoMÉDULA ÓSEA, SANGRE Y TEJIDO LINFÁTICO NORMALESMédula óseaLa médula ósea es la porción suave interior de algunos huesos como el cráneo, losomóplatos, las costillas, la pelvis y los huesos en la columna vertebral.La médula ósea consiste en un pequeño número de células madre sanguíneas,células productoras de sangre más maduras, células adiposas y tejidos de apoyo queayudan al crecimiento celular.Las células madre sanguíneas experimentan una serie de cambios para producirnuevas células sanguíneas.
  4. 4. Durante este proceso, las células se desarrollan en uno de los tres principales tiposde células sanguíneas: Glóbulos rojos. Plaquetas. Glóbulos blancos (que incluye linfocitos, granulocitos y monocitos).Glóbulos rojosLos glóbulos rojos transportan oxígeno desde los pulmones a todos los demástejidos del cuerpo, y llevan el dióxido de carbono hasta los pulmones para sueliminación.PlaquetasLas plaquetas en realidad son fragmentos celulares producidos por un tipo de célulade la médula ósea que se llama un megacariocito. Las plaquetas son importantespara tapar los orificios de los vasos sanguíneos causados por cortaduras yhematomas.Glóbulos blancosLos glóbulos blancos ayudan al cuerpo a combatir las infecciones. Linfocitos: Los linfocitos son las principales células que forman el tejido linfático,que es una parte importante del sistema inmunológico. El tejido linfático seencuentra en los ganglios linfáticos, el timo, el bazo, las amígdalas y las
  5. 5. glándulas adenoides, y se encuentra diseminado a través de los sistemasdigestivo y respiratorio y la médula ósea.Los linfocitos se desarrollan a partir de células llamadas linfoblastos hastaconvertirse en células maduras que combaten las infecciones. Existen dos tiposprincipales de linfocitos, denominados linfocitos B (células B) y linfocitos T(células T). Los linfocitos B: los linfocitos B protegen al cuerpo contra gérmenesinvasores al madurar para formar células plasmáticas, que producenproteínas llamadas anticuerpos. Los anticuerpos se adhieren a los gérmenes(bacteria, virus y hongos), lo que ayuda al sistema inmunológico a destruirlos. Los linfocitos T: existen varios tipos de células T, cada una de ellas con unafunción especial. Algunas células T pueden destruir directamente a gérmenes,mientras otras desempeñan una función al reforzar o desacelerar lasactividades de otras células del sistema inmunológico.La leucemia linfocítica aguda (ALL) se origina en las primeras etapas de loslinfocitos. Se puede originar de células B o T tempranas en diferentes etapas demadurez. Granulocitos: Los granulocitos son glóbulos blancos que tienen gránulos, queson manchas que se pueden ver a través del microscopio. Estos gránuloscontienen enzimas y otras sustancias que pueden destruir gérmenes como lasbacterias. Los tres tipos de granulocitos, neutrófilos, basófilos y eosinófilos, sedistinguen por el tamaño y el color de los gránulos. Monocitos: Estos glóbulos blancos, que están relacionados con los granulocitos,también ayudan a proteger al cuerpo contra las bacterias. Después de circularen el torrente sanguíneo por aproximadamente un día, los monocitos ingresanen los tejidos corporales para convertirse en macrófagos, que pueden destruiralgunos gérmenes rodeándolos y digiriéndolos.1.3. Definición de la patologíaLEUCEMIALa leucemia es una enfermedad neoplásica caracterizada por proliferaciónincontrolada de células precursoras o blastos de tipo linfoide o mieloide en distintosgrados de diferenciación, que invaden la médula ósea (MO), sangre periférica, yotros órganos. Estas células carecen de capacidad madurativa y han adquirido lapropiedad de reproducirse de modo indefinido originando invasión de la MO.,
  6. 6. impidiendo su adecuado funcionamiento e interfiriendo en la producción de célulashemopoyéticas normales.Factores de Riesgo:Ciertos problemas cromosómicos.Exposición a la radiación, incluyendo los rayos X, antes de nacer.Tratamiento pasado con fármacos quimioterapéuticos.Recibir un trasplante de médula ósea.Toxinas como el benceno.Lo siguiente aumenta el riesgo para la leucemia linfocítica aguda:Síndrome de Down u otros trastornos genéticos.Un hermano o hermana con leucemia.Las principales enfermedades pre-leucémicas son: Anemias sideroacrésticas adquiridas Anemias aplásticas Anemias megaloblásticas refractarias al incremento Polictemia vera
  7. 7. CANCERINFANTILLEUCEMIASLEUCEMIASAGUDASLeucemia LinfoblásticaAguda (LLA)Leucemia MieloblásticaAguda (LMA)LEUCEMIASCRONICASLeucemia mieloidecrónica (LMC)Leucemia linfoidecrónica (LLC)TUMORES DELSNCAstrocitomacerebelosoMeduloblastoma/Tumorneuroectodermico primitivo(TNEP)EpendimomaGlioma del tronco del encéfaloCraneofaringiomaLINFOMASLinfomaHodgkinLinfoma noHodgkin (LNH)TUMORESSISTEMANERVIOSOSIMPATICO (SNS)NeuroblastomaTUMORESÓSEOSOsteosarcomaSarcoma deEwingSARCOMAS DEPARTESBLANDASRabdomiosarcomaTUMORESRENALESTumor deWilms
  8. 8. LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA (LLA)Afecta predominantemente a niños y adolescentes. Se caracteriza por laproliferación linfoblástica (cantidades excesivas de linfocitos inmaduros(linfoblastos)) en MO, Bazo y Ganglios linfáticos. Sus manifestaciones dependerándel grado de proliferación e infiltración de tejidos u órganos subyacentes.ClasificaciónLas leucemias linfoides agudas pueden afectar tanto a los linfocitos B, como alos linfocitos T. Por ello, las LLA se clasifican de acuerdo al tipo de linfocito queafecta:Leucemia linfoblástica precursora aguda de células B: En la mayoría de loscasos infantiles, las células involucradas tienden a ser precursoresde linfocitos B y producen en sangre periférica células pequeñasdenominadas L1.Leucemia linfoblástica precursora aguda de células T: En la mayoría de loscasos de adultos, las células involucradas tienden a ser precursoresde linfocitos T y producen en sangre periférica células relativamente grandes(en comparación con un linfocito normal) denominadas L2.
  9. 9. Un tercer tipo de LLA involucra linfoblastos idénticos a las célulasdel Linfoma de Burkitt, denominadas L31.4. FisiopatologíaEn condiciones normales los linfoblastos se producen en la médula ósea y en otrosórganos del sistema linfático (timo, ganglios, bazo) y una vez maduros (linfocitos)son los encargados de la defensa del organismo, al ser capaces de atacar,directamente o a través de la producción de unas sustancias denominadasanticuerpos, a todo germen o sustancia extraña que entre en nuestro organismo.En la LLA, los linfoblastos en desarrollo se vuelven demasiado numerosos y nomaduran. Estos linfocitos inmaduros invaden la sangre (Se liberan en el flujosanguíneo y son transportadas al hígado, al bazo, a los ganglios linfáticos, al cerebro,a los riñones y a los órganos reproductores, donde continúan creciendo ydividiéndose. Pueden irritar la membrana que recubre el cerebro, causandomeningitis y pueden causar anemia, insuficiencia hepática y renal y dañar otrosórganos); la médula ósea (destruyendo y reemplazando células que producencélulas sanguíneas normales); y los tejidos linfáticos, haciendo que funcionen deforma anómala y se inflamen (HEPATOESPLEGNOMEGALIA).
  10. 10. 1.5. Signos y SíntomasLos primeros síntomas aparecen habitualmente porque la médula ósea es incapazde producir suficientes células sanguíneas normales. Estos síntomas son debilidad yahogo, como consecuencia de la falta de glóbulos rojos (anemia), infección y fiebre,causadas por una escasez de glóbulos blancos normales, y hemorragia, causada poruna falta de plaquetas. Los signos y síntomas varían dependiendo de la fase de la enfermedad.Inicialmente puede manifestarse con febrícula recurrente, de predominionocturno, durante un periodo de unos 15 días. También puede presentar desde una debilidad progresiva, con anorexia ypérdida de peso, hasta palidez vs anemia, equimosis, sangrado portrombocitopenia o fiebre derivada de la neutropenia. Si la evolución progresa aparecerá taquicardia, dolores óseos i/o articulares(por expansión leucémica en cavidad medular), cefaleas, esplenomegalia yhepatoesplenomegalia, infiltración meníngea. En la mayoría de los casosexisten adenopatías. Hematomas en brazos y piernas, si bien en ocasiones se producenverdaderas hemorragias espontáneas (nariz, encías) o hemorragiasexcesivas tras pequeñas heridas.1.6. DiagnósticoLos análisis de sangre comunes, como el recuento completo de células sanguíneas,pueden proporcionar la primera prueba de leucemia. El número total de glóbulosblancos puede ser bajo, normal o elevado, pero la cantidad de glóbulos rojos yplaquetas casi siempre es baja.Lo más importante es que al examinar al microscopio las muestras de sangre seobservan glóbulos blancos muy inmaduros (blastos). Puesto que normalmente nose observan blastos en la sangre, su presencia es suficiente para diagnosticarleucemia. Sin embargo, casi siempre se realiza una biopsia de médula ósea paraconfirmar el diagnóstico y determinar el tipo de leucemia.“La confirmación diagnóstica se realiza con la presencia de blastos >20% enmédula ósea (Según definición de OMS)”.1.7. Medios diagnósticosEstudios Indispensables: _ Hemograma completo con recuento de plaquetas. _ Aspirado de Médula ósea, si el aspirado es seco realizar biopsia.
  11. 11.  _ Inmunofenotipo por citometría de flujo. Importante para determinar laestirpe celular B o T y la etapa de maduración celular. La muestra puede serde sangre periférica o médula ósea: anticuerpos anti: CD10, CD19, HLA-DR,CD2, CD3, CD7, CD5, CD1a, CD13, CD33, Ig citoplasmática, TdT. _ Citogenética. La importancia del estudio radica en la detección dealteraciones numéricas (hiper o hipodiplidía) o estructurales específicas,como por ejemplo: t(9;22), t(4;11), T(12;21) y otras. _ Estudios de biología molecular (PCR) o FISH, para detección detranslocaciones cromosómicas específicas. _ Estudio de función hepática, renal, ácido úrico, LDH, calcio, fósforo,albúmina. _ Radiografía de tórax AP y lateral. _ Ecografía abdominal u otra según necesidad. _ Cultivos bacterianos de sangre, orina u otros sitios. _ Serología viral para VHB, VHC, VIH, chagas, toxoplasmosis. _ Citología de líquido cefalorraquídeo. _ Ecocardiograma doppler. _ Evaluación odontológica.1.8. Tratamiento MédicoEl tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda infantil dependerá del grupopronóstico al que el niño haya sido asignado, basándose en la edad del paciente, enel recuento de glóbulos blancos y en las características de las células leucémicas enel momento del diagnóstico.Tener en cuenta: El control por hematooncólogo pediatra y el hemograma esindispensable previo al inicio de cada ciclo de QT. A los pacientes con leucemias agudas, si su condición lo permite, deberáinstalarse un catéter central de inserción periférica o con bolsillosubcutáneo (catéter Port) Prevención de lisis tumoral: hiperhidratación endovenosa conBicarbonato 40 a 60 meq/l, sin potasio, y alopurinol por vía oral. Manejo de otras emergencias: Síndrome mediastínico, hiperleucocitosis,hemorragias, síndrome anémico. Monitoreo metabólico y renal.
  12. 12. Tratamiento específico en LLA: La inducción se realiza con 3 ó 4 drogas: corticoides, antraciclinas, vincristinay Asparaginasa. Terapia post remisión (consolidación e intensificación). Citarabina,metotrexato en dosis altas con rescate con leucovorina y reinducción condrogas similares a la inducción. Esta terapia se extiende por 6 meses. Profilaxis de sistema nervioso central Se realiza en todos los pacientes con metotrexato e.v e intratecal,corticoides, con o sin citarabina. La radioterapia de cráneo se realiza en ungrupo muy seleccionado de alto riesgo. Profilaxis de infección por pneumocistis jerovecii. Se indica cotrimoxazol oral 3 veces/semana durante todo el tratamiento. Terapia de mantención Se utiliza metotrexato y 6 mercaptopurina oral hasta completar 2 años detratamiento, con o sin pulsos de vincristina y prednisona. En casos de recaída utilizar protocolos intensificados diseñados para estasituación. Trasplante de médula ósea Se indica en pacientes con factores muy adversos y mala respuesta altratamiento ó recaídas. La indicación de cada caso debe evaluarse enComisión de Trasplante de Médula óseaTratamiento Médico General:El tratamiento de las enfermedades oncohematológicas se basa principalmente enla administración de fármacos antineoplásicos o quimioterapia (poliquimioterapiade manera protocolarizada), radioterapia y cirugía, independientemente ocombinadas entre ellas en función de la tipología y estado de evolución de laenfermedad.A éstas debemos añadir la administración de bioterapia e inmunoterapia asícomo, terapia de soporte para dar respuesta a los posibles efectos adversosderivados de la toxicidad del tratamiento específico.En aquellos procesos onco-hematológicos o que por su agresividad supongan unalto riesgo de recidiva suele plantearse el trasplante de médula ósea (TMO) A partirde un donante compatible (trasplante alogénico) o del propio paciente (trasplanteautólogo), con el objetivo de aumentar las probabilidades de supervivencia.
  13. 13. LA QUIMIOTERAPIAConsiste en la administración de substancias antineoplásicas con lafinalidad de conseguir la remisión completa de la enfermedad,prolongar la esperanza de vida o paliar los síntomas en los casos muyavanzados. Cuando se utiliza como primera opción de tratamiento sedenomina neoadyuvante o de inducción, mientras que si se realizadespués del tratamiento con radioterapia o cirugía, estaremoshablando de quimioterapia adyuvante.Los fármacos antineoplásicos no son selectivos y actúan en mayor grado sobrecélulas con alta fracción de crecimiento, destruyendo la célula (efecto citotóxico porinhibición de la síntesis de proteínas) o impidiendo su división (efecto citostático,inhibiendo la síntesis de DNA).La quimioterapia se puede administrar en infusión continua o discontinua, utilizandoun sólo fármaco o la combinación de varios de ellos.Se debe buscar la mayor eficacia con el menor grado de toxicidad posible.La citotoxicidad es menor cuando se administra de forma discontinua o por ciclos,porque se permite la recuperación de células sanas, a la vez que posibilita que lascélulas tumorales en periodo de descanso entren en un nuevo ciclo celular.La mayoría de los tratamientos actuales se hallan protocolizados según el tipo detumor y el grado de afectación.Según el mecanismo de acción, podemos dividir los citostáticos en: Antimetabolitos: Su mecanismo de acción se basa en alterar la síntesis deADN-ARN. Actúan sobre células con alta fracción de crecimiento, durante lafase de síntesis, por lo que interfieren en la posibilidad de regeneracióncelular. Debido a esto su administración afecta especialmente a las célulasdel tracto gastrointestinal (con alto grado de reproducción) aumentando elriesgo de mucositis. Los principales fármacos de este grupo son elMetotrexato, la Citarabina, y la Mercaptopurina. Agentes alquilantes: Son componentes reactivos que interactúanquímicamente con el ADN celular e impiden su reproducción. Pertenecen aeste grupo la Ciclofosfamida, la Ifosfamida y el Busulfán entre otros. Antibióticos antitumorales: Son sustancias naturales tratadas con accióncitotóxica y antimicrobiana, pertenecen a ellos la Daunorrubicina,Actinomicina, Dactinomicina
  14. 14.  Inhibidores mitóticos (alcaloides de la vinca): Su acción se produce sobre elproceso de trascripción celular. En este grupo hallamos la Vincristina y laVinblastina. Miscelánea de agentes químicos: Enzimas (L-Asparaginasa), Hormonas(prednisona, prednisolona, dexametasona)y otros (Cisplatino, Carboplatino)Las vías de administración a utilizar son múltiples en función del fármaco y latipología tumoral; entre ellas se encuentra la endovenosa, intratecal, intramuscular,oral y subcutánea con efecto sistémico en todos los casos. En pediatría la víaendovenosa se administra generalmente por medio de reservorios subcutáneos.Gracias a estos sistemas ha disminuido en gran medida el riesgo de extravasación decitostáticos, aunque no podemos olvidar que aun así dicha incidencia puedeproducirse. Enfermería debe conocer las graves consecuencias de la misma, saberdetectarla y actuar en consecuenciaLos fármacos antineoplásicos son sustancias altamente tóxicas, no exentas deefectos secundarios a nivel:Cutáneo: Alopecia, eritema, hiperpigmentaciónCardíaco: MiocardiopatíaGastrointestinal: Anorexia, nauseas y vómitos, diarreas, estreñimiento,mucositis, alteración del gusto y gastritis.Hepático: ↑ Transaminasas y Bilirrubina.Medular: Anemia, Neutropenia, Plaquetopenia (aparece 7-14d post QMT)Neurológico: Somnolencia, parestesias, convulsiones, ataxia, mialgias.Ocular: Conjuntivitis, cataratas.Pulmonar: Fibrosis, Neumonitis.Reproductor: Esterilidad, amenorrea, alteración del desarrollo puberalRenal: ↑ Urea, CreatininaVesical: Cistitis hemorrágicaOtros: Hipersensibilidad, efectos propios de los corticoides.LA BIOTERAPIAConsiste en la administración de sustancias terapéuticas que “alteran la relaciónentre las células malignas y el huésped mediante la modificación de la respuestanatural del huésped a estas células, aumentando la capacidad inmunológica delmismo”. Con esta finalidad en pediatría suelen administrarse: citocinas(Interferones y Factores de estimulación de colonias hemopoyeticas), determinadasvacunas, algunos agentes trombocíticos (Urocinasa o Estreptocinasa) y anticuerposmonoclonales.
  15. 15. De todos ellos los que nos interesan en pediatría son los Factores de Estimulaciónde colonias (CSF), cuyo objetivo principal es aumentar el recuento de neutrófilosminimizando así la incidencia y duración de las infecciones en enfermos conneutropenia secundaria al tratamiento oncohematológico.Según el tipo de factor podemos diferenciar:GM-CSF: Factores de estimulación de colonias de granulocitos y macrófagosG-CSF: Factores de estimulación de colonias de granulocitos (Filgastrin-Neupogen® )EPO: Factores de estimulación de colonias de eritrocitos(Eritropoyetina-Epoetium-alfa)Multi-CSF: Interleucina 3. Factores de colonias de macrófagos.La administración se realiza generalmente a las 24h de finalizar el tratamiento conquimioterapia mediante jeringa precargada, según el laboratorio, por vía:SC c/24h (zona posterior brazo, superior muslo, evitando la zonaperiumbilical, realizando pellizco con 45º, sin friccionar)EV, en perfusión de 30 minutos como mínimo y hasta un máximo de 6 horassegún prescripción facultativa, diluido en SGD 5% (Neupogen®) o SF(Granocyte®).La actuación de enfermería frente a las reacciones adversas se basa en administraranalgésicos por la presencia de dolores músculo-esqueléticos, cefalea y disuria leve-moderada. Si aparece hipertermia se debe considerar el cambio del factor porriesgo de anafilaxia.TERAPIA DE SOPORTESe utilizan medidas de sostén según se precisen como la administración dehemoderivados (siempre desleucotizados y además irradiados si se encuentra enfase previa al TMO), antibióticos, antimicóticos, antivíricos, analgésicos, así comomedidas preventivas ante los diferentes efectos de los fármacos quimioterápicos.EL TRANSPLANTE DE MÉDULA ÓSEA (TMO) O TRANSPLANTE DE PRECURSORESHEMOPOYÉTICOS (TPH),Consiste en la administración endovenosa mediantecatéter central de células madre o sten cells con elobjetivo de restablecer la función hemopoyética delindividuo.
  16. 16. Dependiendo de la fuente de dichas células madre podemos diferenciar:Transplante autólogo: del propio paciente, extraída mediante leucoaféresis.Transplante alógenico: emparentado o no, extraído mediante aspiración demédula ósea o por leucoaféresis del donante, o cordón umbilical en su caso.Transplante singénico: entre gemelos univitelinos.El TMO precisa de un tratamiento pretransplante o régimen de acondicionamientoque incluye el ingreso del paciente en una unidad de aislamiento o cámara, en la quese administran dosis de QMT con la finalidad de conseguir una inmunosupresión quegarantice el implante de los precursores hemopoyéticos, así como eliminar célulastumorales residuales.También se administrará soporte nutricional y profilaxis antiinfecciosa.Post infusión de MO distinguimos dos fases:Fase Aguda: dentro de los 30 días posteriores al TMOFase Subaguda: del día 30 al 100 post TMOSe realizará seguimiento durante los 5 años posteriores al TMO.COMPLICACIONES POST TRANSPLANTE:1. Complicaciones derivadas del tratamiento de acondicionamiento:o Eritema cutáneoo Cistitis hemorrágicao Cardiotoxicidado Diarreaso Hepatotoxicidad que cursa con enfermedad veno-oclusiva hepática(ascitis, ictericia, hepatomegalia)o Mucositis y/o esofagitiso Neurotoxicidado Pancreatitis (poco frecuente)o Enfermedad del Injerto contra el huésped (EICH). Afectaprincipalmente a Piel, Hígado y tracto intestinal. La afectacióncutánea suele ser la primera manifestación, cursa desde rash cutáneo,prurito hasta erupción maculopapular descamativa o epidermiolisisampollosa masiva. La afectación hepática se basa en aumento debilirrubina y alteración de transaminasas, así como ictericia. Tambiénpuede cursar con vómitos y diarreas acompañadas de dolor tipocólico que puede evolucionar a íleo paralítico.
  17. 17. 2. Complicaciones infecciosas: Generalmente derivadas del estado deneutropenia, durante el primer mes son frecuentes infecciones por bacteriasGram. + y Gram. – posteriormente se deben a infecciones producidas porhongos y virus, debemos prestar especial atención a infecciones porcitomegalovirus y varicela-zoster que pueden poner en peligro la vida delpaciente1.9. Cuidados de EnfermeríaSITUACIONES DE RIESGO DEL ENFERMO ONCOLÓGICO:Las diferentes situaciones que pueden provocar el ingreso del niño onco-hematológico en UCIP pueden ser:Consecuencia del tipo de neoplasia y localización.o Los tumores a nivel de SNC pueden ocasionar elevación de la presiónintracraneal o afectación de los centros vegetativos de la respiraciónpor invasión o compresión.o En el caso de Linfomas, Osteosarcomas a nivel costal, y otros tumorescon localización toraco-abdominal se puede ocasionar, por efectomasa, el “síndrome mediastínico superior” por compresión traqueal yel “síndrome de compresión de Vena Cava Superior” que impide elcorrecto retorno venoso, con el consecuente aumento de la presiónvenosa central y congestión vascular.Derivadas de las posibles complicaciones en la evolución de la neoplasia.Por la toxicidad del propio tratamientoComo ya se ha visto anteriormente tanto la radioterapia como la quimioterapiatienen efectos indeseables a corto y a largo plazo, dentro de los mismos, los quetienen mayor probabilidad de ingreso en UCIP podrían ser situaciones derivadas dela toxicidad medular, especialmente infecciones derivadas del estado deneutropenia y hemorragias por plaquetopenia.Potencial de infección secundario a neutropenia, entendemos neutropenia aldescenso de la cifra absoluta de neutrofilos en sangre periférica inferior a 1500-2000cel. /mm³, si esta cifra disminuye por debajo de 1000 tenemos alto riesgo deinfección, pero si la misma disminuye de 500 el riesgo de infección es extremo.Las actuaciones básicas de enfermería para la prevención de la infección secentrarán en el mantenimiento de la integridad de piel y mucosas, disminuyendo laexposición a posibles focos de infección y prestando especial atención a la apariciónde signos de infección para su detección precoz. Los cuidados derivados de estasactuaciones están desarrollados con más detalle en la necesidad de seguridad delplan de cuidados de enfermería
  18. 18. La aparición de fiebre, con temperatura axilar ≥ 38º C en dos determinaciones o unasola > a 38,3ºC, en un niño oncológico se considerará siempre una situación deurgencia por riesgo de shock séptico que requerirá de nuestra actuación segúnprotocolo y que suele incluir las siguientes intervenciones colaborativas antes deltratamiento médico preventivo con antibioticoterapia:Analítica de sangre + Hemocultivo central y periférico por punciónRx de tóraxFrotis naso-faríngeoSedimento de orina + UrinocultivoOtros cultivos según sospecha: coprocultivo, cultivo L.C.R.,....Potencial de hemorragia secundaria a plaquetopenia, entendiendo porplaquetopenia o trombocitopenia la disminución del número de plaquetas ensangre periférica por debajo de 75000cel/mm³, cuando esta cifra es inferior a 20000existe riesgo de hemorragia espontánea, pero si es inferior a 10000, el riesgo esextremo con la aparición de hemorragias gastrointestinales o de SNC.Los cuidados de enfermería estarán dirigidos a detectar los signos de hemorragiacomo la aparición de petequias y equimosis, epistaxis, vómitos hemáticos,rectorragias, hematemesis, hematuria. Debemos prestar especial atención a lacefalea ya que indicaría riesgo de hemorragia intracraneal. A ser posible evitaremosal máximo las técnicas invasivas, de punción; así como, la administración desupositorios que pueden dañar la mucosa rectal y se además puerta de entrada aposibles infecciones debido al estado de neutropenia.La Cistitis hemorrágica es una de las complicaciones que pueden surgir con el usode algunos citostáticos y se caracteriza por la ulceración parcial o total de la mucosavesical, causada por la acroleína, un metabolito de la Ifosfamida o Ciclofosfamida.En la actualidad para disminuir su incidencia, las pautas de tratamiento se realizancon previa hiperhidratación 12 horas antes, administración de mesna(mercaptoetanosulfonato sódico) para favorecer la eliminación de la acroleína, ypost-hidratación durante 24hs después de finalizar la pauta.La afectación de la mucosa vesical contribuye a la formación de cálculos de ácidoúrico que deberán prevenirse mediante la alcalinización de la orina manteniendo unPh ≥7 hasta la finalización del tratamiento y administrando alopurinol segúnindicación médica.El denominado Síndrome de Lisis Tumoral Aguda (SLTA) deriva de la incapacidaddel riñón para excretar el exceso de sustancias intracelulares liberadas con ladestrucción de las células tumorales. Como consecuencia nos encontraremos conlas siguientes alteraciones metabólicas: hiperuricemia, hiperfosfatemia,hiperpotasemia e hipocalcemia. La sintomatología puede presentarse a las 24-48hs.
  19. 19. del inicio del tratamiento. Las primeras manifestaciones cursaran con oliguria,retención de líquidos y alteraciones en el ph urinario. Pero además puedenpresentarse los siguientes signos como consecuencia de dichas alteracioneselectrolíticas: náuseas, vómitos y diarreas, parestesias y cólicos abdominales,alteraciones del E.C.G., trastornos del ritmo cardíaco y de la TA, debilidad muscular,parestesias, tetania, convulsiones o laringoespasmo. Si la situación persiste o no secorrige se producirá insuficiencia renal aguda con anuria y riesgo de muerte súbitapor alteración de la función cardiaca.El tratamiento se centra en favorecer la producción urinaria con pauta dehiperhidratación habitual, disminuir la concentración de ácido úrico en orina con laadministración de alopurinol o rasburicasa y aumentar la solubilidad del ácido úricoen orina, aumentando el Ph urinario por encima de 7 con la administración debicarbonato.CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL NIÑO ONCOLÓGICO CRÍTICONecesidad de OxigenaciónLa capacidad de respirar y de mantener una correcta oxigenación puede verseafectada según el caso por diferentes situaciones como la afectación del SNC, elSíndrome mediastínico superior con afectación torácica, Síndrome de comprensiónde vena cava, Complicaciones pulmonares u otras (cuadro séptico, shock,afectación multiorgánica) derivadas del tratamiento.Cuidados de EnfermeríaMonitorización, control y registro de los signos vitales: FR, FC, TA, Tª axilar,saturación oxígeno (satO2) junto con la valoración de posibles signos dedificultad respiratoria que demuestren una alteración de la funciónrespiratoria (tiraje Inter.-subcostal, aleteo nasal, disnea, retracciónsupraesternal , supraclavicular o xifoidea, cianosis y/o ruidos respiratoriosanómalos a la auscultación)En caso de inestabilidad hemodinámica también controlaremos ECG, PVC y/oGC, además de realizar estricto balance hídrico y control de edemas,sudoración, congestión y coloración cutáneo-mucosa.Prestar especial atención a la posible aparición de signos o síntomassugestivos de complicación como la tos, la expectoración, el dolor torácico yla alteración del nivel de conciencia (inquietud, confusión, agresividad oirritabilidad).Favorecer el trabajo respiratorio mediante medidas posturales (posiciónsemi-fowler, alineación cervical), garantizando la permeabilidad de las víasaéreas superiores (lavado nasal y aspiración atraumática de secreciones si
  20. 20. precisa), terapia inhalatoria, fisioterapia respiratoria evitando la percusiónpor riesgo de sangrado y oxigenoterapia si precisa.En caso de síndrome de vena cava superior, evitar la canalización de víasperiféricas en la extremidad superior del hemitórax afectado.Necesidad de NutriciónEsta necesidad se ve frecuentemente afectada por la toxicidad gastro-intestinalderivada del tratamiento anti-neoplásico así como por la propia enfermedad.Las principales manifestaciones son: anorexia, nauseas- vómitos y mucositis. Laimportancia de estos signos de afectación viene dada por su repercusión en lacalidad de vida del paciente y complicaciones potenciales por la pérdida de peso,deshidratación, malnutrición, alteraciones hidro-electrolíticas, infecciones locales osistémicas y hemorragia.Los vómitos pueden producirse desde el inicio del tratamiento citostático (emesisaguda); o bien, tras las 24hs. y hasta los 3-5 días posteriores al mismo (emesisretardada).También pueden presentarse vómitos anticipatorios, de componentepsico-somático, por carga de ansiedad y/o stress. En la actualidad se inicia pautaanti-emética preventiva antes de iniciar el tratamiento.La mucositis consiste en la inflamación y lesión de la mucosa del tracto digestivoaltamente sensible a los efectos de la quimioterapia al ser células con alto grado defracción de crecimiento. Su aparición está relacionada con la localización del tumor,el régimen de quimioterapia, grado de mielodepresión y estado nutricional. Estudiosrecientes demuestran una estrecha relación de esta manifestación con unainadecuada higiene de la cavidad oral, al tratarse de una enfermedad oportunistapudiéndose prevenir con la utilización de colutorios específicos (cariax®).Cuidados de EnfermeríaValoración del estado nutricional y grado de hidratación con control del pesoc/ 24-48 hs., talla y pliegue cutáneo más inspección de la cavidad oral enbusca de posibles lesiones.Dieta hiperprotéica e hipercalórica pudiéndose utilizar suplementosnutritivos, respetando los hábitos alimentarios y adaptándola a lascircunstancias del paciente (p.e. dieta blanda).Favorecer la ingesta con una presentación atractiva de los alimentos, pococalientes, evitando sabores ácidos o amargos y olores intensos (no destaparla bandeja delante del niño).Promover a ser posible, la participación del niño en la elección del menú.Control y registro de la ingesta de alimentos y líquidos; nauseas y vómitos.
  21. 21. En caso de vómitos ofrecer bebidas carbonatadas frías en pequeñascantidades por su efecto anestésico y anti-emético. Es aconsejable no daralimentos preferidos durante los episodios de vómitos para evitar rechazosposteriores.En caso de mucositis se aplicará la pauta correspondiente según protocolodel centro. En nuestro caso se realizan:o Enjuagues durante 3 minutos con 6 cc. de Nistatina (como preventivode infección por cándida), 15 min. antes del Sucralfato.o Enjuagues de 3 min. con 15 cc. de Sucralfato (protector de la mucosa),30 min. antes o 2 h. después de las comidas. Si se produjera vómitodurante los 60 min. posteriores, deberían repetirse.o En caso de dolor, se efectuará enjuagues con 6 cc. de Difenhidramina(anestésico) también durante 3 min., justo antes de la ingesta oral.)o La frecuencia de administración coincidirá con las cuatro comidasprincipales o cada 6 hs.Permitir la alimentación a demanda sin restricción horaria.Necesidad de EliminaciónDurante los períodos de hiperhidratación y debido a la vulnerabilidad de estospacientes es imprescindible el control estricto del balance hídrico lo que nospermitirá prevenir o detectar precozmente posibles alteraciones como la ascitis, eledema, la oliguria o anuria indicativas de afectación renal.También tendremos en cuenta que es posible la aparición de diarrea comoconsecuencia de la gastro-toxicidad de ciertos fármacos anti-neoplásicos o deestreñimiento agravado por la inmovilidad relativa, la disminución del ejercicio físicoy la utilización de derivados mórficos.Cuidados de EnfermeríaControl y registro de la diuresis, tiras reactivas en orina prestando especialatención al Ph, la densidad y a la aparición de proteinuria, hematuria (por elriesgo de cistitis hemorrágica) u otras alteraciones. Recordar que laadministración de ciertos citostáticos como la ciclofosfamida y elmitoxantrone alteran la coloración de la orina.Mantener el Ph urinario ³ 7 durante el tratamiento y hasta la eliminación ensangre de los niveles tóxicos de quimioterapia en los casos en que así serequiera ( ver anexo 1)Cuando se administre Metotrexate, deberá neutralizarse la orina desde elinicio hasta 24hs. después de finalizar el tratamiento con este fármaco, paraevitar la contaminación residual.
  22. 22. Se ha de añadir 250cc de Hidróxido Sódico 1N por cada litro y medio de orinaantes de desecharla al inodoro.Balance hídrico diario.Control estricto de posibles signos de sobrecarga de líquidos (edemas,ascitis)Control y anotación del número de deposiciones, cantidad y consistencia delas mismas más la valoración de la presencia de sangre fresca o sangre ocultaen heces.Revisión, higiene y control de la zona perianal post evacuación para preveniro detectar precozmente posibles fisuras, proctitis u otras lesiones.En caso de lesión perianal, extremar los cuidados perianales y aplicar lamedicación prescrita.No se utilizarán termómetros rectales ni supositorios.En caso de diarrea modificar la dieta en consecuencia y administrarelectrolitos de reposición según prescripción. El uso de antidiarreicos estaráindicado sólo si la diarrea puede atribuirse directamente a efectos de laquimioterapia.Para prevenir el estreñimiento es conveniente aumentar la ingesta delíquidos, si no hay contraindicación, y favorecer la ingesta de fibraalimentaria. En caso de ser necesario puede utilizarse un ablandador deheces o estimulantes por vía oral bajo indicación medica.Necesidad de higiene e integridad de la piel y mucosasEsta necesidad puede verse afectada fundamentalmente por la evolución de laenfermedad, por la inmovilidad en fases avanzadas de la misma o comoconsecuencia del tratamiento. Es habitual observar oscurecimiento de la piel conaspecto manchado, sequedad... Durante la administración de ciertos fármacostambién puede aparecer signos de intolerancia o afectación como el rash cutáneo,prurito o dermatitis exfoliativa. Además, debido a la situación de inmunodeficienciade estos pacientes, se hace imprescindible extremar las medidas higiénicas y decontrol de la piel y mucosas como principales barreras fisiológicas del organismocontra la infección.Cuidados de EnfermeríaValoración diaria de la integridad cutáneo-mucosa sin olvidar la cavidad bucal.Higiene diaria con agua estéril y jabón antiséptico suave teniendo especialcuidado de las zonas de pliegues, genitales y zona perianal. Secado cuidadosode la piel sin frotar.Extremar la higiene buco-dental con la realización de enjuagues con suerosalino o colutorios sin alcohol antes y después de las comidas y antes dedormir con cepillos de espuma o torundas.
  23. 23. Si se hace necesario la aplicación de loción hidratante, utilizar la mínimacantidad posible y masajear hasta su completa absorción para evitar el riesgopotencial de infección debido a la humedad. Está contraindicada su utilizaciónen las zonas de exposición a radioterapia.Utilización de ropas de algodón o fibras naturales.Mantener la hidratación labial con productos específicos.Evitar la exposición directa al sol o en su caso, utilizar protectores solarespara la piel.Necesidad de TermorregulaciónTal como se explicó anteriormente, la fiebre suele ser el único signo de alerta deinfección en el paciente neoplásico considerándose una situación de urgencia querequiere de una actuación específica y protocolarizada. ( ver apartado 4.1.) Tambiénpuede darse la hipertermia tóxica, secundaria a estados de anemia severa o por laadministración de ciertos antineoplásicos.Control y registro frecuente de la temperatura corporal según necesidad, sinutilizar la determinación rectal.Notificar la existencia de fiebre para iniciar protocolo de actuación.Iniciar medidas de aislamiento si se encuentra en situación de neutropenia.Sólo debería administrarse como antitérmico el paracetamol por vía oral oendovenosa.En muchas ocasiones será necesario recurrir a los medios físicos: control dela temperatura ambiental y aplicación de compresas de agua tibia.Aunque no esté indicada la administración de metamizol porque agrava laneutropenia, puede utilizarse según indicación facultativa como antitérmicode rescate si la fiebre es de difícil control.Necesidad de Seguridad y de Evitar PeligrosEs evidente la susceptibilidad del paciente oncológico para mantener su integridadfísica y psicológica. Como ya hemos visto, la enfermedad y su tratamiento loexponen a situaciones de riesgo potencial que deberán ser controladas y abordadasadecuadamente. A nivel físico deberemos prestar especial atención al dolor yal riesgo de infecciónmientras que a nivel psicológico deberemos cuidar losaspectos relacionados con la autoimagen y la autoestima así como, el manejo delestrés y la ansiedad generadas por la situación en sí, la sensación obvia deenfermedad grave y el posible sentimiento de muerte próxima.El dolor en el niño oncológico relacionado con la propia enfermedad, las diversastécnicas diagnósticas y procedimientos a los que ha de ser sometido, es uno de los
  24. 24. síntomas que más atención de enfermería requerirá, ya que está presente en lamayoría de los casos. El papel de enfermería será fundamental en el manejoadecuado del dolor. Las actuaciones estarán encaminadas básicamente a unacorrecta evaluación y control del mismo mediante la administración de fármacos(acción interdependiente), así como la utilización de terapias no farmacológicascomo técnicas de relajación, visualización, distracción, y otras.CUIDADOS DE ENFERMERÍAIdentificación y registro del dolor mediante observación de la alteración delos signos vitales basales, y la utilización de escalas de valoración del dolor enfunción de la edad del paciente. Los niños mayores de 3-4 años seráncapaces de comunicarnos aspectos como la localización, intensidad yduración del dolor.Aplicar las técnicas no farmacológicas adecuadas para la reducción del dolor,en función de la etiología y características del mismo (relajación, masajes,crioterapia o aplicación de calor…)Administrar los analgésicos de manera pautada según prescripción de formapreventiva.Utilizar siempre pomadas anestésicas tópicas previa a la realización detécnicas de punción (venoclisis, PL.,, reservorios cutáneos, aspiradomedular…)En procedimientos invasivos o niños de corta edad que requieran sedación,realizar atención especifica.Proporcionar un entorno adecuado, evitando la luz excesiva y ruidosinnecesarios.Si las condiciones lo permiten, favorecer la utilización de musicoterapia ydisponer de objetos personales que hagan más agradable el entorno.Realizar una manipulación física suave, evitando la presión sobre posibleszonas dolorosas o prominencias óseas.Procurar en todo momento que esté lo más cómodo posible.Evaluar y registrar la eficacia de las técnicas y/o analgésicos utilizados.La infección es un riesgo potencial que adquiere especial importancia en estospacientes debido a los periodos de mielosupresión derivados del tratamientomédico. La actuación de enfermería será esencial en la prevención y control de lamisma.CUIDADOS DE ENFERMERÍALavado higiénico de manos antes y después del contacto con el niño o suspertenencias.
  25. 25. Lavado quirúrgico de manos y utilización de medidas asépticas previas a lamanipulación de catéteres centrales y procedimientos que así lo requieran.Uso de mascarilla, bata y guantes del personal sanitario durante los periodosde neutropenia. Estas medidas también deberán ser respetadas por losfamiliares, a excepción de guantes si utilizan antisépticos específicos.Respetar la restricción de visitas si la situación lo requiere, evitando elcontacto con personas afectadas por algún proceso infeccioso o que hayansido vacunadas recientemente con vacunas de virus vivos o atenuados.Restricción en la dieta de los alimentos crudos, evitar cocinados enestablecimientos externos, de dudosas medidas higiénicas. Consumirpreferiblemente alimentos descontaminados, cocinados a presión y aguaembotellada.Revisión, control y cuidados de los puntos de inserción, luces y conexionesde catéteres según protocolo del centro, así como de posibles lesionessusceptibles de infección.En pacientes con catéteres de dos o tres luces, la administración deantibióticos deberá rotarse por cada una de ellas para evitar la colonizaciónbacteriana de las mismas.Extremar las medidas de higiene del paciente utilizando agua tratada y jabónantiséptico, prestando especial atención a zonas de riesgo.Valorar y registrar cualquier signo o síntoma precoz de infección local(control de puntos de punción) o sistémica como: fiebre, taquicardia,taquipnea, oliguria, hipotensión o disminución del estado de consciencia.Uso individualizado de material como el termómetro, manguito de TA,pulsioxímetroUso de colutorios antisépticos bucales sin alcohol como prevención de lamucositis.La autoimagen y la autoestima suelen estar amenazadas en la mayoría de los niñoscon cáncer ante cambios físicos como la alopecia, cambios en la coloración yconsistencia cutánea; adquiriendo mayor importancia si se trata de adolescentes yen los casos de posibles amputaciones.La pérdida de autoestima puede tener efectos negativos en las relaciones socialesdel niño incrementando la sensación de aislamiento y aumentando con ello latristeza, la ansiedad y en muchos casos provocando cambios de comportamientohacia actitudes más hostiles o de rechazo.Por todo ello sería recomendable iniciar acciones preventivas desde el momento deldiagnóstico, prestando especial atención a los padres, ofreciéndoles pautas deactuación y aquellos recursos que pudieran necesitar. Con respecto al niño seríaconveniente ayudarle a desarrollar nuevas habilidades y aficiones adecuadas a sucondición médica, física y emocional así como facilitar la compensación de sus
  26. 26. carencias. Será importante detectar aquellos casos en los que sería conveniente unsoporte psicológico guiado más específico.En el niño oncológico son muchas las situaciones y momentos de ansiedad y estrés.Un manejo adecuado puede ayudar a disminuir la tensión y conseguir una mayorrelajación que permita afrontar con éxito dichos acontecimientos…. ,CUIDADOS DE ENFERMERIAAutoimagen y autoestimaSugerir un corte de pelo antes de que se produzca la caída del cabellomanteniéndolo limpio y corto para disimular la calvicie parcial.Recomendar la utilización de pañuelos y gorros de algodón o hilo en el niñoencamado para disminuir el impacto visual de la caída de pelo en la ropa decama.Realizar la higiene adecuada del cabello con jabón neutro sin friccionar.Secar al aire libre y peinar con cepillo de bebé o de cerdas suaves.Insistir en que la pérdida de cabello es transitoria y que ante un segundociclo de tratamiento con el mismo fármaco puede no ser tan intensa.Mantener una actitud de naturalidad evitando expresiones de compasión ennuestra relación con el niño y sus padres.Sugerir formas de sobrellevar los cambios de imagen que puedan producirsey ofrecer los recursos necesarios (prótesis).Si la situación lo permite, favorecer la visita de amigos para disminuir elimpacto emocional posterior y colaborar con el niño y la familia en larespuesta a su reacciones.Temor y ansiedadAcoger a la familia y prepararla en su primera visita para afrontar la nuevasituación, explicando el estado del niño y los condicionantes del entorno deUCI para disminuir el impacto.Promover un entorno de seguridad, explicándole con anterioridad nuestrasactuaciones y procedimientos de manera comprensible en función de laedad.Utilizar siempre pautas de analgesia, anestesia tópica y sedación adaptadas eindividualizadas.En niños pequeños procurar centrar su atención lejos del procedimientomediante el juego, vivencias personales, cuentos,…En los casos en que sea posible favorecer la colaboración, explicándoles quéhacer durante la experiencia para disminuir los efectos negativos de lamisma: consejos sobre la respiración, relajarse, visualización de sus héroes opersonajes favoritos,….Favorecer la presencia y colaboración de los padres, si están capacitados enaquellos procedimientos en que sea posible.
  27. 27. Utilizar refuerzos verbales positivos al finalizar y nunca penalizar la falta decooperación.Remarcar las expectativas positivas de nuestras intervenciones.Animar a la verbalización de sus sentimientos y opinión respecto a lasexperiencias indeseadas (dolor), miedos y temores (procedimientos,incapacidades, incertidumbre respecto a la muerte,…) mediante el juego outilizando también el dibujo como modo de expresión.Necesidad de MovilizaciónEl niño oncológico en situación crítica o no, verá limitada su capacidad de movilidaden múltiples ocasiones por la fatiga, astenia generalizada, por el grado de afectaciónsegún la localización del tumor y el dolor, dificultando cualquier esfuerzo físico.CUIDADOS DE ENFERMERÍA.Estimular la realización de movimientos activos y pasivos, segúnposibilidadesFavorecer una correcta alineación postural.Ayudar en los cambios posturales, siendo permisivas con las preferencias delniño.Disponer los objetos personales de manera que resulten fácilmenteaccesibles para favorecer la autonomía y promover la actividad.Iniciar soporte del fisioterapeuta cuando sea preciso.Necesidad de Dormir y DescansarEn estos pacientes es habitual la dificultad para descansar, el agotamiento y enocasiones la presencia de insomnio, que se verán agravados durante su estanciaen UCIP.Cuidados de enfermeríaPlanificar los cuidados respetando el descanso nocturno.Sugerir o realizar técnicas de relajación o masaje para favorecer la induccióndel sueño, favoreciendo la participación de los padres en las mismas..Promover actividades sosegadas en las horas previas.Limitar los períodos de sueño durante el día.Permitir la presencia de un objeto que le ofrezca seguridad, si así lo desea,durante la noche.Necesidad de ComunicaciónLa necesidad de comunicación es crucial en la atención de estos niños y su familia, ydeberá promoverse desde el momento del diagnóstico con el objetivo de favoreceruna buena relación interpersonal de confianza con el equipo asistencial, lo que
  28. 28. permitirá una mayor capacidad de adaptación del paciente y su familia a la nuevasituación.Esta comunicación se centrará en una información veraz, completay progresiva sobre la enfermedad, su evolución esperada y los efectos deltratamiento manteniendo la esperanza en todo momento a pesar de la gravedad.Para garantizar la comprensión de la misma, será adaptada al nivel socio-cultural dela familia y a la edad del niño.Aspectos como la empatía y la asertividad serán fundamentales para conseguir quetanto el niño como sus padres expresen sus sentimientos, preocupaciones ytemores, dando respuesta adecuada a los mismos o canalizando hacia otrosprofesionales si es necesario. Para ello, será esencial mostrarnos disponibles yreceptivos a las demandas de los padres y por otro lado, aprovechar los cuidados deenfermería en ausencia de la familia para favorecer la expresión libre de los posiblestemores del paciente respecto a temas como la muerte, de difícil abordaje enpresencia de los mismos.Suele ser habitual en estos casos que el niño muestre preferencia por alguno de losmiembros del equipo como ²confidente ² que deberá aprovechar dicha circunstanciapara ofrecer la ayuda requerida o soporte emocional sin defraudar las expectativasdel paciente que podría negarse a un nuevo abordaje.Necesidad de Adquirir ConocimientosPara favorecer la adaptación a nuevas situaciones es imprescindible conocer a quénos enfrentamos, qué cabe esperar y qué podemos hacer para afrontar laexperiencia positivamente con lo que se conseguirá cierta sensación de control ymayor colaboración de la familia y en consecuencia, del paciente.La información deberá ser clara, honesta, concisa, comprensible, pertinente enfunción del estadio de la enfermedad y adaptada a la edad del niño y al nivel socio-cultural de su familia.En relación con el proceso oncológico la magnitud de la información obliga aofrecerla de modo gradual asegurándonos que va siendo asimilada de formacorrecta. Seguramente deberemos reforzar la información médica ofrecida ycontribuiremos a la aclaración de dudas y preguntas. Para los padres puede ser útilen un principio, la utilización de una libreta de notas.Será conveniente hacer partícipe a los padres en los cuidados del niño parapromover la educación sanitaria con el objetivo de capacitarlos en la provisión dedichos cuidados, en la adquisición de nuevas habilidades y en la detección de signosy síntomas de alerta; ofreciendo pautas de actuación para que asuman conseguridad su papel de cuidadores a posteriori.
  29. 29. Necesidad de RecrearseAún estando en una unidad de cuidados intensivos existe la posibilidad de hacerlamás agradable y similar al entorno habitual del niño con una decoración adaptada,permitiendo la entrada de los objetos personales preferidos y favoreciendo ladistracción con juegos, lectura y música adecuados a la situación. También puedeser útil el soporte de voluntarios, maestros o animadores que faciliten actividadesde distracción. En adolescentes se recomienda no perder el contacto con el exteriormediante el uso del teléfono, multimedia o manteniendo correspondencia conamigos y familiares.Necesidad de Religión y CreenciasDebemos respetar las creencias socio-culturales y religiosas de las familias,ofreciendo apoyo moral y permitiendo si es posible la realización de “rituales” queayuden a afrontar la situación crítica del niño, que proporcionen confort al pacientey su familia sin perjudicar su evolución
  30. 30. HEMODERIVADOS EN TRANSFUCIONES PARA PACIENTES HEMATOLÓGICOS
  31. 31. CAPITULO IIEntrevista2.1. Recolección de datosa. Datos de AfiliaciónApellidos: Dahua RuizNombres: Werlyn Jean PierSexo: masculinoEdad: 6 añosPeso: 17KgGrupo: O+b. Datos de Hospitalización.SS: 0708241Fecha de ingreso: 07/04/13 servicio de pediatríaEspecialidad: HematologíaCama: 214c. Antecedentes Patológicos.No Refiere.d. Antecedentes FamiliaresNo refieree. Caso ClínicoPaciente escolar de 6 años de edad ingreso a emergencia pediátrica del HASS,padre refiere que hace 8 días su hijo presenta fiebre, donde se le realizótratamiento para la fiebre. Padre refiere que hace 3 días nota palidez marcadaen su hijo y también refiere que muestra debilidad, cansancio, agitación alcaminar. Padres se muestran ansiosos por los resultados y evaluaciones de suniño. Se le realiza Examen de Sangre donde se evidencia resultado deHemoglobina de 4,32mg/dl; se le transfunde paquete globular. También seevidencia plaquetopenia de 15 400 mm3y se le transfunde plaquetas; hayLeucocitosis 60000. Se le Hospitaliza para estudio. Se le diagnóstica LeucemiaLinfoblástica Aguda. Pasa el servicio de Pediatría especialidad Hematología parainiciar tratamiento de quimioterapia. Tuvo Interconsulta con URVI para lacolocación del Catéter Port el día 10/04/13 e interconsulta con Odontología12/04/13. Se encuentra despierto, orientado, comunicativo, activo, colabora conel personal de salud. Se encuentra en compañía de su madre y/u otro familiar.Padres se muestran ansiosos por la evolución de enfermedad y tratamiento de
  32. 32. quimioterapia y otros procedimientos a su niño y colaboran con el personal desalud.f. Exámenes de laboratorio y otros.EXAMEN RESULTADO VALOR NORMALHematíes 3.25Hemoglobina 9.75 g/dl 11.8 -14.6 x 1000 g/dlVolumen corpuscular medio (VCM) 90.50 fl 77 – 91 flHemoglobina corpuscular media(HCM)29.80 pg 25- 33 pgConcentración de hemoglobinacorpuscular33.00 g/dlRecuento de Plaquetas 292.40 x 1000 mm3 150.000 -400.000/mm3Fibrinógeno 1.53 g/dl 1.80 -3.50 g/dlTiempo de protrombina 14.1” 10” – 15”Tiempo de tromboplastina parcialactivado39.8” 29” – 43”Tiempo de trombina 19.6” 14” – 21”Hematocrito 29.42% 35 – 47%Leucocitos 2.56 x 1000 mm35.0 – 14.5 x 1000 mm3Blastos 0%La confirmacióndiagnóstica deLeucemia, se realizacon la presencia deblastos >20% enMédula ósea (segúndefinición de OMS).Promielocitos 0%mielocito 0%Metamielocito 0%Neutrófilos segmentados 5%51%Neutrófilos Abastonados 0%Eosinófilos 0% 3%Basófilos 0%Monocitos 25% 5%Linfocitos 70% 42%
  33. 33. g. Tratamiento Farmacológico:16/05/13 17/05/13 18/05/13i. Dieta Blanda+ LAV +PEDIASUREii. Ac. Fólico 1Tab/día(VO)iii. Tiamina 1Tab/día (VO)iv. Piridoxina 1Tab/día(VO)v. Alopuridol 1/2 Tab M-T-N (VO)vi. Vitamina B12 ½ampolla (EV) c/24h.vii. Nistatina XV gotas(VO) c/6h.viii. Cetirizina 3mg (VO)c/12hix. Dextrosa al 5% 1000cc+ 3 [HCO3Na]ampollas en 40cc/h.x. Ranitidina 20mg (EV)C/8h.xi. Prednisona 20mg D yA (VO)xii. Ondasertron 4mg (EV)pre quimioterapiac/6h.xiii. Vincristina 1mg +Dextrosa 5% 20cc enbolo.xiv. Daunorrubina 20mg +ClNa 0.9% 1000cc en 2horasxv. Transfuccion de4unidades decrioprecipitados.xvi. Clorfenamina ½ampolla (EV) pre-transfuccion.xvii. Paracetamol 300mg(VO) pre-transfucción.xviii. CFV + BHEi. Dieta Blanda+ LAV +PEDIASUREii. Ac. Fólico 1Tab/día(VO)iii. Tiamina 1Tab/día (VO)iv. Piridoxina 1Tab/día(VO)v. Ondasertron 5mg(EV) PRN náuseas yvómitosvi. Vitamina B12 ½ampolla (EV) c/24hvii. L-asparginosa 7300UI(IM)viii. Nistatina XX gotas(VO) c/6h.ix. Prednisona 20mg D yA (VO)x. Ranitidina 300mg1Tab (VO) Nochexi. Alopuridol 1/2 Tab M-T-N (VO)xii. Vía Salinizadaxiii. CFV + BHEi. Dieta Blanda+ LAV +PEDIASUREii. Ac. Fólico 1Tab/día(VO)iii. Tiamina 1Tab/día(VO)iv. Piridoxina 1Tab/día(VO)v. Nistatina XX gotas(VO) c/6hvi. Ranitidina ½ TabNochevii. Alopuridol 1/2 TabM-T-N (VO)viii. Prednisona 20mgen el almuerzo (VO)ix. Vía salinizadax. Filgastrin 200ug día(SC) o (EVlento/diluido)xi. CFV + BHE
  34. 34. 2.2. Valoración de enfermería del 16/05/13 al 18/05/13.2.2.1. Examen físico general:a) Inspección general: buen estado de higiene.b) Piel: pálida, ligeramente tibia, integra y mucosas resecas.c) Signos vitales: 16/05/13: FR: 35x’; Sat O2% 96%; FC:118x’; T°C: 37°C. 17/05/13 : FR: 34x’; Sat O2% 100%; FC:120x’; T°C: 36.8°C 18/05/13 : FR: 40x’; Sat O2% 99%; FC:124x’; T°C: 37°C2.2.2. Examen Físico por Sistemas y Aparatos Sistema Respiratorio. No complicaciones. Fosas nasales permeables, no hayesfuerzo respiratorio, ni uso de músculos accesorios, tórax simétrico, a laauscultación no se oye ruidos vesiculares pulmonares anormales. ventilandoespontáneamente a FiO2 21% Sistema Cardiovascular. El día 10/05/13 se hizo el cierre del catéter Port yactualmente Se encuentra con vía periférica (Intima N°22) en miembrosuperior izquierdo para hidratación, tratamiento endovenoso y tratamientode quimioterapia. Con Hemoglobina de 9.75 g/dl. Recuento Plaquetario:292.40 x 1000 mm3. Leucocitos 2.56 x 1000 mm3. Blastos 0%. Linfocitos 70%.Fibrinógeno: 1.53 g/dl Sistema Digestivo. Mucosa de la cavidad oral integra; encías pálidas,presencia de sarro en algunos dientes. Abdomen blando depresible.Presento vómitos post-quimioterapia. Con dieta blanda + LAV + Pediasure elcual tolera adecuadamente. Sistema Hemolinfopoyético. No esplenomegalia, ni hepatomegalia(confirmado con las ecografías de abdomen). No hay edemas, ni petequias. Sistema Osteomioarticular. conservado Sistema Genitourinario: micción espontánea y conservada, madre del niñorefiere que hace 2 días no hace deposiciones. Sistema Nervioso. Pupilas isocóricas, fotoreactivas, hay reflejo de deglución,hay reflejo tusígeno. Con Glasgow 15
  35. 35. CAPITULO III:Diagnósticos De Enfermería3.1. Diagnósticos de enfermería:DOMINIO CLASE DIAGNOSTICODominio 3:eliminación eintercambioClase 2: funcióngastrointestinal00011 estreñimiento r/c efectossecundarios del tratamientoquimioterapéutico e/p madre refiereque hace dos días su niño no hacedeposiciones.Dominio 4:actividad/reposoClase 4:respuestascardiovasculares/respiratorias00092 intolerancia a la actividad r/cdebilidad generalizada e/p manifiestasignos de agitación e incremento dela frecuencia cardiaca.00206 Riesgo de sangrado r/cdisminución del recuento Plaquetario(292.40 x 1000 mm3)Dominio 5:percepción/cogniciónClase 4: cognición00161 disposición para mejorar losconocimientos r/c enfermedadhematológica e/p interés de lospadres sobre el estado y evolución dela enfermedad de su niñoDominio 9:afrontamiento/tolerancia al estrésClase 2: respuestasde afrontamiento00074 afrontamiento familiarcomprometido r/c Crisis situacionalque sufren lospadres00146 ansiedad de los padres r/cestancia hospitalaria y proceso deenfermedad del niñoDominio 11:Seguridad/protecciónClase 1: infección00004 alto riesgo de Infección r/cinmunosupresión por enfermedad yProcedimientos invasivosDominio 12: ConfortClase 1: confortfísico00134 náuseas r/c la quimioterapia e/pvómitos e inapetencia.
  36. 36. CAPITULO IVPlaneación & Ejecución4.1. PlaneaciónDiagnósticos DeEnfermeríaObjetivo Intervenciones Actividades Fundamento00004 alto riesgo deInfección r/cinmunosupresión porenfermedad yProcedimientos invasivosDisminuir losriesgos deinfección conapoyo delpersonal desalud y de lafamilia2240 mantenimientode los dispositivos deacceso venoso (catéterport y vía periférica) Mantener técnica aséptica siempreque se manipule el catéter. Verificar las soluciones a perfundir. Observar si hay signos de flogosis,secreciones en el punto depunciónEs el manejo del pacientecon acceso venosoprolongado mediantecatéteres perforados o noperforados o implantados.00206 Riesgo desangrado r/c disminucióndel recuento Plaquetario(292.40 x 1000 mm3)Evitar el riesgode sangrado4010 precaución conhemorragiasValorar los niveles de hemoglobina,hematocrito (hemograma).Realizar estudios de coagulación(tiempo de protrombina, tiempo detromboplastina parcial, fibrinógeno,recuento de plaquetas)Disminución de los estímulosque pueden inducir ahemorragias en pacientescon riesgo a sufrirlas
  37. 37. 00134 náuseas r/c laquimioterapia e/pvómitos e inapetencia.Disminuir elreflejo nauseoso1450 manejo de lasnáuseas Observar las manifestaciones noverbales de incomodidad por lasnáuseas. Valorar la frecuencia, la duración yla intensidad de las nauseas Administrar medicamentosantieméticos.Prevención y alivio de lasnáuseas.2380 manejo de lamedicación Administrar los fármacos deacuerdo con la prescripciónmédica y/o el protocolo delpaciente hematológico. Vigilar la eficacia de la modalidadde administración de lamedicación. Observar si se producen efectosadversos derivados de losfármacosFacilita la utilización segura yefectiva de losmedicamentos prescritos2240 manejo de laquimioterapia Observar si hay efectossecundarios y tóxicos derivados deltratamiento. Instruir a la familia sobre los signosy síntomas post quimioterapiaAyuda al paciente y a lafamilia para quecomprendan la acción yminimizar los efectossecundarios de los agentesantineoplásicos.
  38. 38. 00092 intolerancia a laactividad r/c debilidadgeneralizada e/pmanifiesta signos deagitaciónMejorar latolerancia a laactividad.0180 manejo deenergía Determinar el déficit de energia enel estado fisiológico del paciente. Vigilar la respuestacardiorespiratoria a la actividad.Regulación del uso deenergia para tratar o evitarla fatiga y mejorar lasfunciones.00011 estreñimiento r/cefectos secundarios deltratamientoquimioterapéutico e/pmadre refiere que hacedos días su niño no hacedeposiciones.Disminuir elestreñimiento.0450 manejo delestreñimiento Vigiar la aparición de signos ysíntomasPrevención y alivio delestreñimiento5246 asesoramientonutricionalProporcionar información necesariasobre la necesidad de modificación dela dieta.Utilización de un proceso deayuda interactivo centradoen la necesidad demodificación de la dieta.00146 ansiedad de lospadres r/c estanciahospitalaria y proceso deenfermedad del niñoAliviar laansiedaddurante laestanciahospitalaria5619 enseñanza delprocedimiento/tratamiento Informar al paciente sobre eldesarrollo de la enfermedad Resolver dudas de los padressobre los procedimientos arealizarle. Explicarle el tratamiento de laquimioterapia Educar a la familia en uso demedidas protectoras en lainteracción con su familiarPreparación del paciente y lafamilia para que comprendael procedimiento otratamiento a realizarse.00074 afrontamientofamiliar comprometidor/c Crisis situacional quesufren lospadresAyudar a lafamilia aafrontar laenfermedad desu niño con5270 apoyo emocional Escuchar las expresiones desentimientos y ansiedad.Proporcionar seguridad,aceptación y ánimo enmomentos de tensión.5250 apoyo en la tomade decisionesResolver dudas, aclarar decisionessobre la enfermedad y el tratamientoProporcionar información yapoyo a la familia.
  39. 39. apoyomultidisciplinariode su familiar5370 potenciación deroles Fomentar la interacción con elenfermo y familiaAyuda a clarificar y mejorarrelaciones de apoyopsicoemocional7140 apoyo a la familia Participar a la familia en laaplicación del tratamiento. Orientar a la familia. Realizar interconsulta en elpsicólogo y asistencia social.Estimular a la familia paraque apoyen00161 disposición paramejorar losconocimientos r/cenfermedadhematológica e/p interésde los padres sobre elestado y evolución de laenfermedad de su niñoMejorar losconocimientossobre el manejoadecuado ycuidadoso delpacientehematológico.1710 mantenimientode la salud bucal Identificar riesgos de desarrollode estomatitis secundaria al usode fármacos. Mantener hidratada la mucosaoral.Fomento de la higiene bucaly la salud dental enpacientes con riesgo dedesarrollar lesiones bucales.5616 enseñanza de losmedicamentosprescritosInformar a la familia sobre el nombredel medicamento y su acción, dosis víade administración.Educación a la familia y alpaciente para que tome losmedicamentos oralesprescritos.
  40. 40. 4.2. EjecuciónMarcar con una XIntervenciones Se ejecuto En proceso No se ejecuto2380 manejo de la medicación X2240 manejo de la quimioterapia X2240 mantenimiento de los dispositivos de acceso venoso X4010 precaución con hemorragias X1450 manejo de las náuseas X1570 manejo del vomito X0180 manejo de energía X3350 monitorización respiratoria X0450 manejo del estreñimiento X5246 asesoramiento nutricional X5614 enseñanza de la dieta prescrita X5619 enseñanza del procedimiento/ tratamiento X5270 apoyo emocional X5250 apoyo en la toma de decisiones X5370 potenciación de roles X7140 apoyo a la familia X1800 ayuda al autocuidado X1710 mantenimiento de la salud bucal X5616 enseñanza de los medicamentos prescritos X
  41. 41. CAPITULO VEvaluación5.1. EvaluaciónDiagnósticos De Enfermería Conclusión00004 alto riesgo de Infección r/cinmunosupresión por enfermedad yProcedimientos invasivosSe hace el manejo aséptico deenfermería, se usan medidasprotectoras.00206 Riesgo de sangrado r/c disminución delrecuento Plaquetario (292.40 x 1000 mm3)Se hace el manejo y vigilanciaefectiva para el evitar riesgos desangrados.00134 náuseas r/c la quimioterapia e/p vómitose inapetencia.Se hace manejo efectivo del reflejonauseoso con antieméticos, seexplica a la familia que es reacciónpos quimioterapia.00092 intolerancia a la actividad r/c debilidadgeneralizada e/p manifiesta signos de agitaciónSe educa a la familia y al pacientepara que permanezca en reposo yevite esfuerzos00011 estreñimiento r/c efectos secundarios deltratamiento quimioterapéutico e/p madrerefiere que hace dos días su niño no hacedeposiciones.Se valora el estreñimiento aconsecuencia del tratamientomedicamentoso.00146 ansiedad de los padres r/c estanciahospitalaria y proceso de enfermedad del niñoSe hace manejo de la ansiedad delos padres y familiares.00074 afrontamiento familiar comprometidor/c Crisis situacional que sufren lospadresSe educa a la familia sobre laenfermedad de su niño y se buscala aceptación de la enfermedad00161 disposición para mejorar losconocimientos r/c enfermedad hematológicae/p interés de los padres sobre el estado yevolución de la enfermedad de su niñoLos padres muestran interés porapoyar en el mejoramiento yrecuperación de su niño yresuelven sus dudas e inquietudescon el personal de salud.
  42. 42. FUENTES DE INFORMACIÓN• The American Cancer Society:http://www.cancer.org/espanol/cancer/leucemialinfociticaagudaadultos/guiadetallada.htm• University of Maryland Medical Center (UMMC):http://www.umm.edu/esp_ency/article/000541.htm• Tratado de Enfermería en Cuidados Críticos y Neonatales.Capitulo 158: Cuidados al niño oncológico:http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion10/capitulo158/Capitulo158.htm• Manuel Merck para el Hogar:http://consumidores.msd.com.mx/manual-merck/014-trastornos-sangre/157-leucemias/leucemia-linfatica-aguda.aspx• http://www.slideshare.net/diplomados2/intervenciones-de-enfermeria-en-el-paciente-oncohematologico-11164068

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