Insuficiencia respiratoria aguda

  • 3,659 views
Uploaded on

espero les ayude :)

espero les ayude :)

  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Be the first to comment
No Downloads

Views

Total Views
3,659
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0

Actions

Shares
Downloads
218
Comments
0
Likes
3

Embeds 0

No embeds

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
    No notes for slide

Transcript

  • 1. INSUFICIENCIA RESPIRATORIAAGUDAPONENTE:CAYAO FLORES ANA LUCÍAINTERNADO II
  • 2. IntroducciónLa insuficiencia respiratoria aguda (IRA) (CIE-10Capítulo X: Enfermedades del sistema respiratorio:J96.0)Es una causa importante de morbilidad en el pacientecrítico y constituye uno de los principales motivos deingreso a una Unidad de Cuidados Intensivos.La mortalidad de estos pacientes puede llegar a sermuy alta, en especial en aquellos casos del síndromede dificultad respiratoria aguda del adulto secundarioa sepsis en que puede alcanzar una letalidad de 60% omás.
  • 3. InsuficienciaRespiratoria AgudaDEFINICIÓNSevera alteración en el recambio gaseosopulmonar debido a anormalidades en cualquierade los componentes del sistema respiratorio, quese traduce en Hipoxemia con o sin hipercapnia.Es la incapacidad del sistema pulmonar desatisfacer las demandas metabólicas del organismoy se evidencia por disminución de la PaO2 < 60mmHg, aumento de la PaCO2 > 50 mmHg ó ambas
  • 4. FISIOPATOLOGÍAAlteraciones en el recambio gaseoso:La transferencia de oxígeno del alveolo al capilarpulmonar depende de:Adecuada presión alveolar de oxígeno (PAO2).Normal difusión de O2 a través de la membranaalveolo capilar.Adecuada relación existente entre ventilaciónalveolar y perfusión capilar (VA/QC).
  • 5. FISIOPATOLOGÍA Falla Oxigenatoria (Hipoxémica) [Se define por una PO2 menor a 60 mmHg conuna PCO2 normal o baja.]Trastornos de la difusión.Desequilibrio ventilación- perfusión (V/Q).Shunt intrapulmonar. Falla Ventilatoria (Hipercápnica)[Presenta PCO2 mayor a 50mmHg, generalmente se asocia a PO2disminuida respirando aire]Aumento de la producción endógena deCO2 sin elevación de la ventilaciónalveolar.Disminución de la ventilación minuto(VE).Aumento de la ventilación de espaciomuerto (VD), no compensado por unaumento de la ventilación minuto.
  • 6. FISIOPATOLOGÍA Fatiga de los músculos respiratorios.La hipoxemia e hipercápnea producenun incremento notable y sostenido deltrabajo respiratorio para mantener laventilación minuto. Esta no puedemantenerse por mucho tiempo luego delcual se produce fatiga de los músculosrespiratorios.
  • 7. FACTORES DE RIESGODentro de los factores para el desarrollo deinsuficiencia respiratoria aguda tenemos:• Neumonía severa.• Aspiración de contenido gástrico.• Sepsis o Síndrome de Respuesta InflamatoriaSistémica (SIRS) severa.• Cirugía torácica abdominal alta y/o Cirugíaprolongada.• Trauma torácico moderado-severo.• Trauma craneoencefálico y desorden vascularcerebral con Glasgow < 8.• Enfermedad neuromuscular de progresión rápida.• Obesidad.• Enfermedad crónica cardiorrespiratoria.• Mayores de 60 años
  • 8. ETIOLOGÍAÁREA AFECTADA TRASTORNOSE X T R A P U L M O N A RCEREBROSobredosis de drogas, Traumatismo olesión cerebral, Depresión anestésicaposoperatoriaMedula espinalSíndrome de Guillan-Barré, Poliomielitis,Traumatismo vertebro medular (TVM)Sistema neuromuscularMiastenia grave, Esclerosis múltiple,Distrofia muscularTórax Obesidad mórbida, Traumatismo torácicoPleura Derrame pleural, NeumotóraxVías aéreas superioresApnea de sueño, Obstrucción traqueal,EpiglotitisI N T R A P U L M O N A RVías aéreas inferiores yalveolosEPOC, Asma, Bronquitis, Fibrosisquística, NeumoníaCirculación pulmonarEmbolia pulmonar, Síndrome dedificultad respiratoria aguda (SDRA),Ahogamiento, Inhalación de gases tóxicosLos grandes tipossindrómicos, demanera global, sonlas causas deinsuficienciarespiratoria.A) Síndromeobstructivobronquial.B) Síndromerestrictivo pulmonar.C) Síndrome debloqueo alvéolo-capilar.D) Síndrome dedefecto de perfusión.E) Síndrome dedesproporción
  • 9. COMPLICACIONES Infección Nosocomial. Hemorragia digestiva alta. Tromboembolia pulmonar. Desnutrición. Intoxicación por oxigeno Narcosis por PaCO2 y comametabólico. Descompensaciónhemodinámica. Asociados a la ventilaciónmecánica: barotrauma,neumonía asociada aventilación mecánica. Arritmias.
  • 10. CUADRO CLINICO Las manifestaciones clínicas presentes en la IRA dependen de:– el incremento en el trabajo respiratorio– las manifestaciones propias de la hipoxemia o hipercapnia las manifestaciones del compromiso pulmonar o multisistémico por laenfermedad de fondoTabla 1. Manifestaciones clínicas de la insuficiencia respiratoriadel trabajo respiratorio Manifestaciones de hipoxemia Manifestaciones de hipercapniaTaquipnea, ortopneaUso de músculos los accesorios(tirajes)Aleteo nasalNEUROLÓGICOCambios en el juicio ypersonalidadCefaleaConfusión, estupor, comaMareosInsomnio, inquietud,convulsionesNEUROLÓGICOCefaleaHT endocraneana, edema depapilaAsterixis, miocloníasSomnolencia, comaDiaforesisCARDIOVASCULARTaquicardia, bradicardiaArritmias cardiacasHipertensión arterialHipertensión pulmonarHipotensiónDisnea, taquipneaCARDIOVASCULARHipertensión sistólicaHipertensión pulmonarHipotensión tardíaInsuficiencia cardiaca
  • 11. CRITERIOS DE DIAGNOSTICOEl diagnóstico de IRA se basa fundamentalmente enla determinación de gases arteriales al encontrar: PaO2 < 50 mmHg PaCO2 > 50 mmHgEn pacientes con elevación crónicade PaCO2, estos criterios seamplían para incluir un pH inferiora 7.35
  • 12. LA FALLA RESPIRATORIA PUEDE CLASIFICARSE EN2 TIPOS BÁSICOS:Tipo I: Oxigenatoria oHipoxémicaSe define por: Hipoxemia con PaCO2normal o bajo Gradiente alveolo-arterial de O2incrementado PaO2 menos de 60mmHgTipo II: ventilatoria oHipercápnicaSe caracteriza por: Hipoxemia con PaCO2elevado (mayor 50mmHg en agudos ymayor 60mmHg *EPOC*) Gradiente alveolo-arterialde O2 normal PaO2 Menos 85 mmHg pH menor a 7.35Mixta: Tipo VSe identifica por: PaCO2 mayor 50mmHg Gradientealveolo-arterialde O2Aumentada Con PaO2menos 60mmHg
  • 13. SE HAN DESCRITO OTROS DOS TIPOS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA QUEPOR SU IMPORTANCIA CLÍNICA Y SU MECANISMO FISIOPATOLÓGICO SECONSIDERA NECESARIO CLASIFICARLOS COMO UN TIPO SEPARADOTipo III o PerioperatoriaSe asocia una aumento del volumencrítico de cierre como ocurre en elpaciente anciano con unadisminución de la capacidad vital(limitación de la expansión torácicapor obesidadmarcada, dolor, íleo, cirugía toraco-abdominal mayor, drogas, trastornoselectrolíticos, etc.)Tipo IV o asociada a estados deshock o hipoperfusiónLos cuales hay una disminución de laentrega de oxígeno y disponibilidadde energía a los músculosrespiratorios y un incremento en laextracción tisular de oxígeno con unamarcada reducción del PvCO2
  • 14. Tipo de insuficiencia respiratoria yMecanismos del recambio gaseoso anormalFalla Respiratoria MecanismosTipo I:Oxigenatoria o Hipoxémica Desequilibrio V/Q Shunt intrapulmonarTipo II:ventilatoria o Hipercápnica Ventilación alveolar Espacio muertoTipo III:Perioperatoria Volumen de cierre Capacidad vitalTipo IV:asociada a estados de shock ohipoperfusión Hipoperfusión pVO2
  • 15. DIAGNOSTICO DIFERENCIALLa insuficiencia respiratoria aguda debe diferenciarsede otras condiciones que pueden presentarse con unincremento en el trabajo respiratorio y sensación dedificultad respiratoria. Dentro de estas tenemos: Síndrome de hiperventilación crónica Acidosis metabólica severa Anemia severa
  • 16. EXÁMENES AUXILIARES: LABORATORIO CLINICO Gases arteriales respirando aire ambiente ó con un FiO2 conocido que permitaconocer la naturaleza y severidad del daño pulmonar así como la eficiencia delrecambio gaseoso; deben calcularse los siguientes datos:o Gradiente alveolo-arterialo Relación PaO2/FiO2o Hemogramao Hemoglobinao Electrolitoso Creatininao Espirometríao Lactato sérico Los exámenes bacteriológicos, citopatológicos, fibrobroncoscopía, TAC,gammagrafía pulmonar ventilación-perfusión, angiografía se deben solicitarsegún los hallazgos de la historia y el examen físico.
  • 17. EXÁMENES AUXILIARES: IMÁGENES• Radiografía simple de tórax frontal• Ecografía torácica para la detección de derrame pleuralde poco volumen• TAC de tórax en pacientes seleccionados, los cuales lorequieran para un diagnóstico más preciso• Ecocardiografía en aquellos pacientes con evidencia dedisfunción ventricular izquierda• Gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión (V/Q)en aquellos con sospecha de embolia pulmonarEXÁMENES AUXILIARES: EXÁMENES ESPECIALIZADOS• Espirometría, en aquellos pacientes con enfermedadpulmonar obstructiva (asma, EPOC) o aquellos conenfermedad pulmonar restrictiva• Fibrobroncoscopía necesario para el diagnóstico deinfección pulmonar, obstrucción bronquial o neoplasia
  • 18. MANEJO DEENFERMERÍANivel Prehospitalario y establecimientos de Nivel IRevisar la Guía de Práctica Clínica de Emergencia: Insuficiencia Respiratoria Aguda.Hospital de Nivel II y Nivel IIIEl manejo se podrá realizar en las Unidades de Vigilancia Intensiva de los hospitales II – 1y en las Unidades ó Servicios de Cuidados Intensivos de los hospitales II-2, III-1 ó III-2, dependiendo de la gravedad del caso.
  • 19. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍAPatrón respiratorio ineficaz•Valorar frecuencia, profundidadrespiratoria, ritmo, expansibilidad torácica•Valorar el uso de músculosaccesorios, asincrónica toracoabdominal•Valorar el dolor. (administrar analgésicos)•Valorar la disnea•Prevenir la hipoventilación•Colocar al px en posición Fowler alta osemifowler para favorecer la máximainspiración.•Fomentar ejercicios respiratorios•Limitar el consumo de la reserva ventilatoria delpacienteAlteración del intercambio gaseoso r/chipoventilación alveolar ó desequilibrios de v/q•Valorar los resultados de AGA•Valorar el estado de conciencia (somnolencia?)•Valorar los cambio conductuales (confusión,inquietud, irritabilidad)•Valorar cianosis?•Monitorizar la saturación de oxigeno•Administrar oxígeno•Colocar al paciente en posición optima para elequilibrio ventilación/perfusión•Proporcionar descanso efectivo
  • 20. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍADificultad para mantener laventilación espontánea•Valorar la frecuencia cardiaca.•Eupnea•Valorar los valores de AGA•Aplicar apoyo ventilatorio mecánicosegún indicación médica.•Manejar el dolor•Reducir la ansiedadLimpieza ineficaz de las vías aéreas•Auscultar campos pulmonares•Valorar los ruidos anómalos en la respiración•Valorar si hay reflejo tusígeno presente•Valorar la taquipnea, disnea•Valorar el color, la consistencia, la cantidad•Valorar otras manifestaciones clínicas•Mantener hidratación adecuada•Humidificar las vías aéreas mediante dispositivos deoxigeno, broncodilatadores, mucoliticos•Administrar antibioticoterapia según indicación medica.•Fomentar la expectoración o aspirar las secreciones•Realizar fisioterapia respiratoria
  • 21. INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA1. Oxigenoterapia :Objetivo: suministrar en forma adecuada el oxígeno a la sangre ydisminuir el esfuerzo respiratorio y del músculo cardiaco
  • 22. • En el caso de IRA Tipo I u oxigenatoria se administra O2suplementario a fin de mantener una PaO2 en 60 - 65 mmHgcon una SaO2 90% a nivel del mar.• A los pacientes con IRA Tipo II, debe brindarse suplemento deoxígeno con sistemas de alto flujo como una máscara tipoVenturi con un FiO2 entre 0.25 y 0.50. Si es necesario un FiO2mayor emplear máscaras con reservorio y considerar el iniciode ventilación mecánica ya que niveles de FiO2 mayores de70% por más de 24 horas producen toxicidad pulmonar.Prioridades de enfermería:o administrar el oxígeno prescrito y controlar lascomplicaciones.o Monitoreo constante de la saturación del O2o El px con oxigenoterapia debe ser trasladado con oxígenoo Confirmar que el dispositivo este funcional
  • 23. CRITERIOS DE INGRESOA LA UCI– Pacientes que requieran ventilaciónmecánica.– Pacientes que requieren fisioterapiarespiratoria intensiva.– Pacientes con alto riesgo de fallarespiratoria postoperatoria.– Pacientes que requieren > 60% paramantener la oxigenación.– Pacientes que requierenoxigenoterapia controlada.
  • 24. MANEJO INICIAL: medidas generales Colocar al paciente en posición semisentado. Verificar la permeabilidad de la vía aérea y la necesidad de intubar al paciente.Si se trata de una IRA tipo I, iniciar suplemento de oxígeno preferentemente con máscara conreservorio de no reinhalación o con el dispositivo de mayor aporte de FiO2: iniciar con 10litros/minuto e incrementar a 15 litros/minuto si persiste o incrementa la dificultadrespiratoria.Si se trata de una IRA tipo II, considerar la asistencia ventilatoria inicialmente con un resucitadormanual.• Asegurar una vía intravenosa permeable con un catéter periférico.• Colocar una sonda nasogástrica si hay distensión gástrica.• Nebulizaciones con -agonistas (Salbutamol ó Fenoterol: 5 – 7 gotas en 5 cm. de aguadestilada por 10 a 15 minutos) si hay broncoespasmo. De persistir el espasmo bronquialpuede asociarse Aminofilina por vía intravenosa: dosis de carga de 5 mg/kg. y dosis de sosténde 0.5 mg/Kg/hr. Considerar el inicio de profilaxis con ranitidina: 50 mg. endovenoso cada 12 horas y Heparina5,000 u.i. subcutáneo cada 12 horas. Considerar inicio de terapia específica para la causa de la falla respiratoriaMANEJO EN EL SERVICIO DE CUIDADOSINTENSIVOS
  • 25. Uso de PEEP• La presión positiva al final de laespiración (PEEP) es una modalidadadjunta a la ventilación mecánica quepermite mejorar el recambio gaseosoal reclutar los alvéolos colapsados ymantener distendidos los alvéolosdurante la espiración incrementandola capacidad residual funcional de lospulmones y mejorando laoxigenaciónMANEJO ESPECIALIZADOEn pacientes con insuficiencia respiratoria es necesario mantener un recambiogaseoso adecuado que permita lograr una PaO2 de 60 a 70 mmHg con una SaO290% y una PaCO2 adecuado para el estado ácido base del paciente. Para este finpodemos administrar en forma gradual oxígeno suplementario y ventilaciónmecánica con o sin PEEP
  • 26. VENTILACIÓN MECÁNICAObjetivos fisiológicos:- Mantener el intercambio gaseosocardiopulmonar (ventilación alveolary oxigenación arterial)- Incrementar el volumen pulmonar(insuflación pulmonar al final de laespiración y capacidad residualfuncional)- Reducir el trabajo respiratorio.Objetivos clínicos:- Evitar la hipoxemia y la acidosisrespiratoria aguda- Mejorar la dificultad respiratoria- Prevenir o resolver Atelectasias- Vencer la fatiga muscular respiratoria- Permitir la sedación o el bloqueoneuromuscular- Reducir el consumo sistémico omiocárdico de oxigeno.- Reducir la presión intracraneal yestabilizar la pared torácica.La decisión de intubar al paciente e iniciar la ventilación mecánica debe tomarse tanpronto como sea posible. Considerar el retraso prudente de uso del VentiladorMecánico si la enfermedad de fondo es reversible: asma, edema agudo de pulmóncardiogénico.
  • 27. PRIORIDAD DE ENFERMERÍA EN PX CON VM:- Monitorizar al px para detectarcomplicaciones.- Valorar la frecuenciarespiratoria, el uso demusculatura accesoria y el estadode oxigenación par asegurarseque el px tolere.- Valorar la saturación de oxígeno.(Pulsioximetría continua)- La monitorización incluyemonitorización del ventilador:modo, parámetros y alarmas;permeabilidad del lostubos, corrugados, filtros.
  • 28. Cianosis, Disnea, Taquipnea,Uso músculos accesoriosAnálisis Gases arterialesPO2 < 60 mmHgPCO2 Normal ódiminuído G(A-a)aumentadaPO2 < 85 mmHgPCO2 > 50 mmHgG (A-a) NormalpH < 7.3IRA TIPO I(Oxigenatoria)OXIGENOTERAPIAHipoxemia refractariaPaO2/FiO2<200FR 40IRA TIPO II(Ventilatoria)Trastorno deconciencia y/oAcidosis respiratoria.Fatiga diafragmáticaFR ≤ 8 por minutoVENTILACIÓNMECÁNICAFLUXOGRAMA
  • 29. MONITOREO• Monitoreo de funciones vitales como: presión arterial, frecuenciacardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura; así mismo el estadodel sensorio, escala de coma de Glasgow.• Monitoreo de la mecánica respiratoria: Trabajo respiratorio,broncoespasmo.• Monitoreo del recambio gaseoso y ventilación: PaO2, PaCO2,SaO2, SpO2.• Monitoreo hemodinámico no invasivo: ritmo cardiaco, perfusióndistal, diuresis horaria• En uso de altos niveles de PEEP medir presión venosa central, gastocardiaco y demás parámetros hemodinámicos por método invasivoó método seminvasivo de monitoreo.• Balance de fluidos y estado nutricional.
  • 30. SCORE DE VALORACIÓN DE INJURIA PULMONAR (MURRAY)VARIABLE SCORE1. Valoración de la Rx de Tórax· Sin consolidado alveolar· Consolidado alveolar en 1 cuadrante· Consolidado alveolar en 2 cuadrantes· Consolidado alveolar en 3 cuadrantes· Consolidado alveolar en 4 cuadrantes012342. Valoración de la hipoxemia (PaO2/FiO2)· > 300· 225 a 299· 175 a 224· 100 a 174· < 100012343. Compliance pulmonar (Ct = VT/PIP-PEEP)· ³ 80 ml/cm H2O· 60 a 79· 40 a 59· 20 a 39· £ 19012344. Valoración del PEEP· £ 5 cm H2O· 6 a 8· 9 a 11· 12 a 14· ³ 1501234Score VIP= (1) +(2)+(3)+(4) / 4Score de MURRAY y severidadde la injuria pulmonarScore VIP Severidad· Score VIP 0 No injuriapulmonar· Score VIP 0.1a 1.0Injuriapulmonar leve· Score VIP 1.1a 2.5Injuriapulmonarmoderada· Score VIP >2.5Injuriapulmonarsevera
  • 31. FUENTES DE INFORMACIÓN Brunner & Suddarth. Enfermería Medicoquirúrgica. McGraw-Hill.10ªedición. Pág.. 604 – 608. Urden, Lough & Stacy. Cuidados Intensivos en Enfermería. Editorial HarcourtOceano.3°edición. Pag.224 – 227 Hernández Bastida Antonio.Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda en el adulto ytrauma, una visión practica. TRAUMA, Vol. 6 Núm. 3. 2003. Pág. 95 – 102 Guía Práctica Clínica de Emergencia – Insuficiencia Respiratoria Aguda. MINSA 2008 Guía De Práctica Clínica En Cuidados Intensivos: Insuficiencia Respiratoria Aguda:http://medicinainterna/insuficienciaRespiratoria-Aguda/wikispaces.com Diagnóstico y manejo de la insuficiencia respiratoria aguda. Neumología y cirugía de tórax.Revista Vol. 67(1):24-33, 2008. www.medigraphic.com Insuficiencia respiratoria aguda. Clasificación y mecanismos fisiopatológicos. PuenteL, Arnedillo A, García de Pedro J. En IDEPSA Ed. Tratado de Medicina Interna: MEDICINE (70Ed). Madrid. 1997; 7(36): 1569-1573. Fallo respiratorio agudo. González-Moya E, Arnedillo A, Picazo L. En Principios deUrgencias, Emergencias y Cuidados Críticos. Granada Ed. Alhulia. 1999: 355-362. http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/699/1/Insuficiencia-Respiratoria-Apuntes-de-Neumologia-Apuntes-de-Medicina.html