Coagulação, Anticoagulação e Fibrinólise

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Apresentação elaborada para a disciplina de Clínica Cirúrgica II da Universidade do Estado do Amazonas. Objetivo: Enfocar a nova teoria sobre a "Cascata" da Coagulação e o novo conceito da monovia. …

Apresentação elaborada para a disciplina de Clínica Cirúrgica II da Universidade do Estado do Amazonas. Objetivo: Enfocar a nova teoria sobre a "Cascata" da Coagulação e o novo conceito da monovia. Além da regulação da mesma, pela Anticoagulação e a Fibrinólise.

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  • 1. UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DISCIPLINA DE CLÍNICA CIRÚRGICA IIAc. Ana Cláudia CunhaProf. Neivaldo Santos
  • 2. COAGULAÇÃO,ANTICOAGULAÇÃO E FIBRINÓLISE
  • 3. INTRODUÇÃO INTEGRIDADE VASCULAR REGULAÇÃO DA HOMEOSTASIA • Perda Excessiva de Sangue • Trombos Intravasculares
  • 4. INTRODUÇÃO• Componentes: Plaquetas, vasos, proteínas da coagulação do sangue, anticoagulantes naturais e o sistema de fibrinólise Interações entre proteínas• “Setores” da hemostasia: Respostas celulares Regulação de fluxo sanguíneo
  • 5. COAGULAÇÃO
  • 6. COAGULAÇÃO• A formação do coágulo de fibrina envolve: 1. interações entre proteases plasmáticas e seus cofatores; 2. gênese de trombina; 3. Por fim, por proteólise, converte o fibrinogênio solúvel em fibrina insolúvel FRANCO, FR; 2001
  • 7. “CASCATA” DA COAGULAÇÃOAtivação proteolítica, seqüencial dezimógenos, por proteases do plasma Formação de Trombina Fibrinogênio em Fibrina MACFARLANE E DAVIE & RATNOFF; 1964
  • 8. “CASCATA” DA COAGULAÇÃO Via ViaIntrínseca Extrínseca Via Final Comum (Fator X) MACFARLANE E DAVIE & RATNOFF; 1964
  • 9. NÃO OCORRE IN VIVO!Fig.1 Esquema da cascata da coagulação proposto na década de 1960
  • 10. INCOERÊNCIAS• Gravidade das Manifestações Hemorrágicas: VIA ÍNTRINSECA ▫ Hemofilia A (Fator VIII) e Hemofilia B (Fator IX)• Porém: ▫ Deficiência de Fator IX: Quadro Hemorrágico Leve ▫ Deficiência de Fator XII: Sem quadro hemorrágico! ▫ Deficiência de Fator VII: Quadro similar a Hemofilia FRANCO, FR; 2001 FERREIRA, CN et al; 2010
  • 11. Fig.1 Esquema da cascata da coagulação proposto na década de 1960
  • 12. POR QUE OS HEMOFÍLICOS SANGRAM? Via Pronunciada TTPa extrínseca tendência a prolongado normal: TP sangramento • Por que a via extrínseca falha na compensação da disfunção da via intrínseca? PAPEL ATIVO DAS CÉLULAS NA CONDIÇÃO IN VIVO! HOFFMAN; 2003
  • 13. MODELO DA CASCATA DE COAGULAÇÃOBASEADO EM SUPERFÍCIES CELULARES FATOR TECIDUAL: Primordial • “Qualquer que seja o evento desencadeante, a iniciação da coagulação do sangue se faz mediante expressão do seu componente crítico, o FT e sua exposição ao espaço intravascular” FRANCO, FR; 2001 FERREIRA, CN et al; 2010
  • 14. Fig.2 Modelo de Coagulação proposto em FRANCO, R; 2001.
  • 15. FASES DA COAGULAÇÃO1. Iniciação2. Amplificação3. Propagação4. Finalização FERREIRA, CN et al; 2010
  • 16. INICIAÇÃO Proteases NãoNas células que Coagulanteexpressam FT! Va + Xa = Complexo Protrombinase Ocorre o tempo todo! Porém o que leva a coagulação? Fig. 3 Fase de Iniciação
  • 17. AMPLIFICAÇÃO DANO TECIDUAL Tampão Hemostático PrimárioNa superfíciedas plaquetas ativadas Tampão Ca 2+ Hemostático Secundário Fig. 4 Fase de Amplificação
  • 18. PROPAGAÇÃO PROPAGAÇÃO MONROE & HOFFMAN, 2009 Vit. K FATOR XIII “Cola” da Fibrina Fig. 5 Fase de Propagação
  • 19. FINALIZAÇÃO• Limitar a lesão  Oclusão trombótica!• Anticoagulantes Naturais: 1. Inibidor da via do fator tecidual (TFPI) 2. Proteína C (PC) 3. Proteína S (PS) 4. Antitrombina (AT)
  • 20. TFPI Fig. 6 Vias de Bloqueio do TFPI
  • 21. Proteína C e Proteína S TROMBINA: ↓ PROCOAGULANTE ↑ ANTICOAGULANTEFig. 7 Sistema da proteína C ativada. EPCR: “endothelial PC receptor” (receptorendotelial da PC)
  • 22. Antitrombina Fig. 8 Vias de Bloqueio AT
  • 23. RESUMINDO... Fluidez do Patência Sangue Vascular HEMOSTASIA
  • 24. FIBRINÓLISE
  • 25. SISTEMA FIBRINOLÍTICO• Plaminogênio/ Plasmina• Fibrinólise: Degradação da Fibrina pela Plasmina• Ativadores fisiológicos do plasminogênio: ▫ Ativador do plasminogênio do tipo tecidual(t-pa, “tissue-type plasminogen activator”) ▫ Ativador do plasminogênio do tipo uroquinase (u- pa,“urokinase-type plasminogen activator”) FRANCO, FR; 2001
  • 26. INIBIÇÃO DO SISTEMA FIBRINOLÍTICO• A inibição do sistema fibrinolítico ocorre em nível dos ativadores do plasminogênio:1. Inibidores específicos (PAIs, “plasminogen activator inhibitors”)  PAI-12. Sobre a plasmina  a2-antiplasmina
  • 27. Plasminogênio e Plasmina Fig. 9 Sistema Fibrinolítico e Inibidores da Fibrinólise
  • 28. TAFI: “THROMBIN-ACTIVATABLEFIBRINOLYSIS INHIBITOR” Fig. 10. Esquema adaptado da referência 1. PLG: plasminogênio, Pn: plasmina, TM: trombomodulina, FGN: fibrinogênio,PDF: produtos de degradação de fibrina.
  • 29. CONSIDERAÇÕES FINAISQuadro 1. Resumo Da Atual Teoria Da Coagulação Baseada Em Superfícies Celulares
  • 30. Onde está o FATOR XII? Ausência de XII: FERREIRA, CN et al; 2010 Não protege contra trombose!Fig. 11 Resumo
  • 31. Vale Mencionar:• Exames laboratoriais na avaliação da hemostasia: ▫ TP/INR (Extrínseco)  Fase Inicial da Hemostasia ▫ TTPA (Íntrínseco)  Fase de Propagação• A teoria da “Cascata” da Coagulação perdurou por mais de 50 anos, aquém dos novos recursos descobertos!
  • 32. OBRIGADA! “Dans la médicine, comme en l’amour, ni jamais, ni toujours”
  • 33. REFERÊNCIAS• FRANCO, RF. Fisiologia da coagulação, anticoagulação e fibrinólise. Medicina (Ribeirão Preto), 2001;34(3/4):229-37• FERREIRA, CN et al. O novo modelo da cascata de coagulação baseado nas superfícies celulares e suas implicações. Rev Bras Hematol Hemoter. 2010;32(5): 416-421• Figuras
  • 34. REFERÊNCIAS• HOFFMAN, M. A cell-base model of coagulation and the role of factor VIIa. Blood Rev. 2003;17(Suppl 1):S1-5• HOFFMAN, M. Remodeling the blood coagulation cascade. J Thrombolysis. 2003;16(1/2):17-20• MACFARLANE RG. An enzyme cascade in the blood clotting mechanism, and its function as a biological amplifier. Nature. 1964;202:498-9• MALÝ ,M et al. The role of tissue factor in thrombosis and hemostasis. Physiol Res. 2007;56(6):685-95
  • 35. REFERÊNCIAS DAS FIGURAS• Figuras 1,2,6,7,8. Disponível em: <http://www.fmrp.usp.br/revista/2001/vol34n3e4/fi siologia_coagulacao.pdf>• Figuras 3,4,5 e Quadro 1. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/rbhh/v32n5/aop101010. pdf>• Demais: Banco de Imagens Picasa