Coagulação, Anticoagulação e Fibrinólise

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Apresentação elaborada para a disciplina de Clínica Cirúrgica II da Universidade do Estado do Amazonas. Objetivo: Enfocar a nova teoria sobre a "Cascata" da Coagulação e o novo conceito da monovia. Além da regulação da mesma, pela Anticoagulação e a Fibrinólise.

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Coagulação, Anticoagulação e Fibrinólise

  1. 1. UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DISCIPLINA DE CLÍNICA CIRÚRGICA IIAc. Ana Cláudia CunhaProf. Neivaldo Santos
  2. 2. COAGULAÇÃO,ANTICOAGULAÇÃO E FIBRINÓLISE
  3. 3. INTRODUÇÃO INTEGRIDADE VASCULAR REGULAÇÃO DA HOMEOSTASIA • Perda Excessiva de Sangue • Trombos Intravasculares
  4. 4. INTRODUÇÃO• Componentes: Plaquetas, vasos, proteínas da coagulação do sangue, anticoagulantes naturais e o sistema de fibrinólise Interações entre proteínas• “Setores” da hemostasia: Respostas celulares Regulação de fluxo sanguíneo
  5. 5. COAGULAÇÃO
  6. 6. COAGULAÇÃO• A formação do coágulo de fibrina envolve: 1. interações entre proteases plasmáticas e seus cofatores; 2. gênese de trombina; 3. Por fim, por proteólise, converte o fibrinogênio solúvel em fibrina insolúvel FRANCO, FR; 2001
  7. 7. “CASCATA” DA COAGULAÇÃOAtivação proteolítica, seqüencial dezimógenos, por proteases do plasma Formação de Trombina Fibrinogênio em Fibrina MACFARLANE E DAVIE & RATNOFF; 1964
  8. 8. “CASCATA” DA COAGULAÇÃO Via ViaIntrínseca Extrínseca Via Final Comum (Fator X) MACFARLANE E DAVIE & RATNOFF; 1964
  9. 9. NÃO OCORRE IN VIVO!Fig.1 Esquema da cascata da coagulação proposto na década de 1960
  10. 10. INCOERÊNCIAS• Gravidade das Manifestações Hemorrágicas: VIA ÍNTRINSECA ▫ Hemofilia A (Fator VIII) e Hemofilia B (Fator IX)• Porém: ▫ Deficiência de Fator IX: Quadro Hemorrágico Leve ▫ Deficiência de Fator XII: Sem quadro hemorrágico! ▫ Deficiência de Fator VII: Quadro similar a Hemofilia FRANCO, FR; 2001 FERREIRA, CN et al; 2010
  11. 11. Fig.1 Esquema da cascata da coagulação proposto na década de 1960
  12. 12. POR QUE OS HEMOFÍLICOS SANGRAM? Via Pronunciada TTPa extrínseca tendência a prolongado normal: TP sangramento • Por que a via extrínseca falha na compensação da disfunção da via intrínseca? PAPEL ATIVO DAS CÉLULAS NA CONDIÇÃO IN VIVO! HOFFMAN; 2003
  13. 13. MODELO DA CASCATA DE COAGULAÇÃOBASEADO EM SUPERFÍCIES CELULARES FATOR TECIDUAL: Primordial • “Qualquer que seja o evento desencadeante, a iniciação da coagulação do sangue se faz mediante expressão do seu componente crítico, o FT e sua exposição ao espaço intravascular” FRANCO, FR; 2001 FERREIRA, CN et al; 2010
  14. 14. Fig.2 Modelo de Coagulação proposto em FRANCO, R; 2001.
  15. 15. FASES DA COAGULAÇÃO1. Iniciação2. Amplificação3. Propagação4. Finalização FERREIRA, CN et al; 2010
  16. 16. INICIAÇÃO Proteases NãoNas células que Coagulanteexpressam FT! Va + Xa = Complexo Protrombinase Ocorre o tempo todo! Porém o que leva a coagulação? Fig. 3 Fase de Iniciação
  17. 17. AMPLIFICAÇÃO DANO TECIDUAL Tampão Hemostático PrimárioNa superfíciedas plaquetas ativadas Tampão Ca 2+ Hemostático Secundário Fig. 4 Fase de Amplificação
  18. 18. PROPAGAÇÃO PROPAGAÇÃO MONROE & HOFFMAN, 2009 Vit. K FATOR XIII “Cola” da Fibrina Fig. 5 Fase de Propagação
  19. 19. FINALIZAÇÃO• Limitar a lesão  Oclusão trombótica!• Anticoagulantes Naturais: 1. Inibidor da via do fator tecidual (TFPI) 2. Proteína C (PC) 3. Proteína S (PS) 4. Antitrombina (AT)
  20. 20. TFPI Fig. 6 Vias de Bloqueio do TFPI
  21. 21. Proteína C e Proteína S TROMBINA: ↓ PROCOAGULANTE ↑ ANTICOAGULANTEFig. 7 Sistema da proteína C ativada. EPCR: “endothelial PC receptor” (receptorendotelial da PC)
  22. 22. Antitrombina Fig. 8 Vias de Bloqueio AT
  23. 23. RESUMINDO... Fluidez do Patência Sangue Vascular HEMOSTASIA
  24. 24. FIBRINÓLISE
  25. 25. SISTEMA FIBRINOLÍTICO• Plaminogênio/ Plasmina• Fibrinólise: Degradação da Fibrina pela Plasmina• Ativadores fisiológicos do plasminogênio: ▫ Ativador do plasminogênio do tipo tecidual(t-pa, “tissue-type plasminogen activator”) ▫ Ativador do plasminogênio do tipo uroquinase (u- pa,“urokinase-type plasminogen activator”) FRANCO, FR; 2001
  26. 26. INIBIÇÃO DO SISTEMA FIBRINOLÍTICO• A inibição do sistema fibrinolítico ocorre em nível dos ativadores do plasminogênio:1. Inibidores específicos (PAIs, “plasminogen activator inhibitors”)  PAI-12. Sobre a plasmina  a2-antiplasmina
  27. 27. Plasminogênio e Plasmina Fig. 9 Sistema Fibrinolítico e Inibidores da Fibrinólise
  28. 28. TAFI: “THROMBIN-ACTIVATABLEFIBRINOLYSIS INHIBITOR” Fig. 10. Esquema adaptado da referência 1. PLG: plasminogênio, Pn: plasmina, TM: trombomodulina, FGN: fibrinogênio,PDF: produtos de degradação de fibrina.
  29. 29. CONSIDERAÇÕES FINAISQuadro 1. Resumo Da Atual Teoria Da Coagulação Baseada Em Superfícies Celulares
  30. 30. Onde está o FATOR XII? Ausência de XII: FERREIRA, CN et al; 2010 Não protege contra trombose!Fig. 11 Resumo
  31. 31. Vale Mencionar:• Exames laboratoriais na avaliação da hemostasia: ▫ TP/INR (Extrínseco)  Fase Inicial da Hemostasia ▫ TTPA (Íntrínseco)  Fase de Propagação• A teoria da “Cascata” da Coagulação perdurou por mais de 50 anos, aquém dos novos recursos descobertos!
  32. 32. OBRIGADA! “Dans la médicine, comme en l’amour, ni jamais, ni toujours”
  33. 33. REFERÊNCIAS• FRANCO, RF. Fisiologia da coagulação, anticoagulação e fibrinólise. Medicina (Ribeirão Preto), 2001;34(3/4):229-37• FERREIRA, CN et al. O novo modelo da cascata de coagulação baseado nas superfícies celulares e suas implicações. Rev Bras Hematol Hemoter. 2010;32(5): 416-421• Figuras
  34. 34. REFERÊNCIAS• HOFFMAN, M. A cell-base model of coagulation and the role of factor VIIa. Blood Rev. 2003;17(Suppl 1):S1-5• HOFFMAN, M. Remodeling the blood coagulation cascade. J Thrombolysis. 2003;16(1/2):17-20• MACFARLANE RG. An enzyme cascade in the blood clotting mechanism, and its function as a biological amplifier. Nature. 1964;202:498-9• MALÝ ,M et al. The role of tissue factor in thrombosis and hemostasis. Physiol Res. 2007;56(6):685-95
  35. 35. REFERÊNCIAS DAS FIGURAS• Figuras 1,2,6,7,8. Disponível em: <http://www.fmrp.usp.br/revista/2001/vol34n3e4/fi siologia_coagulacao.pdf>• Figuras 3,4,5 e Quadro 1. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/rbhh/v32n5/aop101010. pdf>• Demais: Banco de Imagens Picasa

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