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  • 1. CEFALEASDra. Lorena Cuellar GamboaInstituto Nacional de Neurología
  • 2. CEFALEAS Experiencia universal del ser humano. Es la causa mas frecuente de búsqueda de asistencia Neurológica. Las cefaleas primarias son mas frecuentes. NO hay relación entre la intensidad de la cefalea y la gravedad (excepciones).
  • 3. CEFALEAS Cerca del 60% de la población padece cefalea en forma ocasional y cerca del 30% las tienen a menudo. Este 30% consume fármacos generalmente automedicados.
  • 4. CEFALEASFISIOPATOGENIA. Las estructuras del cráneo y cara sensibles al dolor: Piel, músculos, arterias extracraneales y periostio, oído, cavidades nasales, senos paranasales y boca, senos venosos y tributarias, duramadre en base de cráneo y arterias en dura y pia-aracnoides. NC II, III, V, IX y los 3 primeros nervios cervicales.
  • 5. CEFALEAS CLASIFICACIÓN.
  • 6. Clasificación Internacional de las Cefaleas. Cefaleas primarias1. Migraña2. Cefalea Tensional3. Cefalea en racimos4. Cefalea idiopática benigna Cefaleas secundarias5. Cefalea asociada a trauma craneal6. Cefalea asociada a trastornos vasculares 6.1 ECV aguda 6.2 Hematoma intracraneal 6.3 Hemorragia subaracnoidea 6.4 Malformación vascular 6.5 Arteritis 6.6 Dolor de la arteria carótida 6.7 Trombosis venosa 6.8 Hipertensión arterial7. Cefalea asociada a trastornos intracraneales no vasculares 7.1 Hipertensión de LCR 7.2 Hipotensión de LCR 7.3 Infección de SNC 7.4 Sarcoidosis 7.5 Asociada a inyección intratecal. 7.6 Neoplasia cerebral.
  • 7. 8. Cefalea asociada con sustancias o su retirada9. Cefalea asociada a infección no cefálica 9.1 Infección viral 9.2 Infección bacteriana 9.3 otras infecciones10. Cefalea asociada a trastorno metabólico 10.1 Hipoxia 10.2 Hipercapnia 10.3 Hipoxia e hipercapnia 10.4 Hipoglicemia 10.5 Diálisis11. Cefalea asociada a trastorno de estructuras vecinas 11.1 Hueso craneal 11.2 Cuello 11.3 Ojos 11.4 Oidos 11.5 Nariz y senos paranasales 11.6 Dientes 11.7 Articulación temporomandibular12. Neuralgias craneales, dolor de tronco nervioso 12.1 Dolor persistente originado en tronco nervioso 12.2 Neuralgia trigeminal 12.3 Neuralgia del glosofaringeo 12.4 Neuralgia intermedia 12.5 Neuralgia laringea superior 12.6 Neuralgia occipital 12.7 Causas centrales de dolor facial13. Cefaleas no clasificables
  • 8. CEFALEASSÍNDROMES PRINCIPALES SÍNDROMES PRINCIPALES  Cefalea de origen cervical Migraña  Neuralgias craneales Cefaleas paroxísticas recurrentes  Dolor facial atípico Cefalea tensional  Cefaleas de causa ocular Cefalea crónica diaria  Disfunción articulación temporo-mandibular.
  • 9. CEFALEASORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA. Historia clínica.  Tiempo de evolución Edad  Semiología del dolor AHF  Cambios en el patrón Enfermedades  Síntomas asociados. concomitantes
  • 10. SEMIOLOGIA
  • 11. CUANDO SOLICITAR ESTUDIO DE IMAGEN ??
  • 12. CEFALEAS La primera o la peor + inicio abrupto Examen neurológico anormal Hemicranea que no cambia lado Alteraciones del estado de alerta
  • 13. CEFALEAS Exacerbación ante maniobras de Valsalva De reciente comienzo en adulto Rápida progresión No respuesta a analgésicos.
  • 14. CEFALEAS Datos de alarma. Edad> 50 años Inicio súbito Carácter progresivo Tx anticoagulante.
  • 15. CEFALEAS Aura atípica Cambio en el patrón. Desencadenadas por esfuerzo, Crisis convulsivas. Deterioro cognoscitivo. Dato focalizador a la exploración neurológica.
  • 16. Migraña.
  • 17. CEFALEAS Migraña. La migraña es una entidad nosológica caracterizada por crisis de dolor pulsátil acompañado de náuseas y/o vómitos, fono, fotofobia y moderada a severa incapacidad.
  • 18. CEFALEASMigraña. Prevalencia entre 12 a 18% de la población 3 a 1 relación mujer-hombre en mayores de 12 años.  Igual distribución en niños 80-90% de historia familiar positiva Forma hemipléjica familiar, autosómica dominante cromosomas 1, 19 Comienzo en infancia adolescencia
  • 19. CEFALEAS. Migraña.52 % tienen una y 4 al mes.50 % mas de 413 % menos de una crisis.
  • 20. CEFALEAS. Migraña. Discapacidad y migraña. 8% Funcionan Normal 53% Severa Diascapaci 39% Alguna dad o dificultad Reposo en cama
  • 21. CEFALEAS.Migraña sin aura (común). Criterios de la sociedad internacional de cefaleas. a) Al menos 5 ataques.b) Duración de 4 a 72 horas.c) 2 de las siguientes características. - unilateral - pulsátil. - intensidad moderada o grave. - Aumenta con la actividad.
  • 22. CEFALEASMigraña sin aura (común).d) Al menos 1 de las siguientes características. - Náusea o vómito. - Fotofobia y fonofobia.e) No atribuíble a enfermedad sistémica/metabólica
  • 23. CEFALEAS2. Migraña con aura (clásica)a) Al menos 2 ataques que cumplan el criterio b.b) Al menos 3 de las siguientes 4 características:  Uno o más síntomas reversibles de aura indicando disfunción cerebral/tallo.  Al menos un síntoma de aura se desarrolla en más de 4 minutos o dos o más síntomas ocurren en sucesión.  No dura más de 60 minutos; si existe más de 1 síntoma la duración se incrementa.
  • 24. CEFALEAS  La cefalea sigue al aura con un intervalo libre menor a 60 minutos (puede comenzar antes o simultáneamente)c) Al menos uno de los siguientes.  Examen físico e descarta otra etiología.  Si existe desorden agregado, la migraña no ocurre en relación temporal con éste.
  • 25. CEFALEAS. Tipos mas frecuentes de aura. VISUAL: más frecuente, escotoma centelleante, dinámico en tiempo, con figuras geométricas, hemianopsias, metamorfopsias. SENSORIAL: hemiparestesia, brazo y/o cara, leve alteración motora AFASIA: frecuente durante el aura TRONCO: vértigo, somnolencia, disartria.
  • 26. CEFALEAS. MIGRAÑA CON AURA PROLONGADA Es aquella en que el aura dura mas de 60 min, pero menos de 7 días.
  • 27. CEFALEAS. MIGRAÑA HEMIPLEJICA FAMILIAR Hemiparesia de predominio en cara y extremidad superior (puede ser mayor a 60 minutos).  Puede durar de minutos a semanas; no hay secuelas. Trastorno de la vigilia. Infancia adolescencia. Herencia autosómica dominante (19p)  CACNA1A (cerebelo, corteza, tálamo, hipotálamo) En 20% de las familias ocurre ataxia cerebelosa progresiva.
  • 28. CEFALEAS. Otras enfermedades hereditarias asociadas con migraña:  Epilepsia  Cluster  Temblor esencial  Sx Tourette  Desórdenes psiquiátricos
  • 29. CEFALEAS. MIGRAÑA BASILAR. Trastornos visuales en ambos hemisferios Disartria Vértigo Acúfenos. Hipoacusia. Diplopia Ataxia Parestesias bilaterales Paresia bilateral Disminución del nivel de conciencia
  • 30. CEFALEAS. Aura migrañosa sin cefalea: Síntomas de aura sin dolor; diferencial con EVC. Migraña oftalmopléjica: Usualmente el III NC. Migraña retiniana: Pérdida visual unilateral, diferencial con EVC. Migraña complicada con infarto cerebral: 1.7:100 000 adultos menores a 50 años. Status migrañoso: Duración mayor a 72 hr.
  • 31. CEFALEAS. Disparadores habituales.  Stress (post) Hormonas  Alcohol Cambios de sueño  Ejercicio Alimentos  Coito
  • 32. CEFALEAS. Infarto migrañoso.Condiciones: Durante o post- episodio de migraña con aura Déficit que persiste más de 72 hs Radiológicamente comprobable Descartar rotundamente otras causas
  • 33. CEFALEASFISIOPATOLOGÍA DE MIGRAÑA.  Extravasación de proteínas plasmáticas.  Neuropéptidos: Liberación de sustancia P, CGRP.  Alteraciones en sistema trigémino vascular:  Innervación de estructuras susceptibles de dolor.  Tálamo: Núcleo ventral posteromedial.
  • 34. CEFALEASCLÍNICA FISIOPATOLOGIADOLOR Sistema trigémino vascular * Punzante Innervación de vasos craneales * Unilateral Sistema trigémino vascularNÁUSEA Conexiones con NTS (Vago)SENSIBILIDAD SENSORIAL Modulación anormal tallo cerebralATAQUES EPISÓDICOS Alteración de sistemas modulatorios en el control del dolor trigeminal y procesamiento del dolor (locus ceruleus, núcleos del rafe)
  • 35. CEFALEAS Tratamiento agudo de migraña.  Tratamiento no específicos:  Metoclopramida 10 mg  ASA 900 mg  Paracetamol 1000 mg  Naproxeno 500 a 1000 mg  Ibuprofeno 400 a 800 mg
  • 36. CEFALEAS Tratamientos específicos.  Triptanos y agonistas 5-HT: Producen vasoconstricción; inhiben activación de ramos periféricos de nervio trigémino; bloquean liberación de CGRP; bloquean transmisión por sistema trigémino vascular.
  • 37. CEFALEAS Derivados del ergot:  Ergotamina 1 a 2 mg Triptanos  Sumatriptán 50 mg  Almotriptan 12.5 mg  Eletriptan 40 mg  Rizatriptan 10 mg  Zolmitriptan 2.5 mg
  • 38. CEFALEAS Agentes adyuvantes.  Antieméticos, procinéticos: Pueden ayudar durante el ataque agudo
  • 39. CEFALEAS Puntos clave.  La respuesta clínica a triptanos y ergotamina NO debe ser tomada como diagnóstica para migraña.  Los triptanos son la opción más poderosa y efectiva para detener un ataque agudo.  Debe tomarse el medicamento tan pronto como el componente de cefalea aparece (no aura).
  • 40. CEFALEAS Los agentes antieméticos y procinéticos facilitan la absorción del medicamento. Debe tenerse cuidado con la cefalea por abuso de analgésicos. Siempre tener en cuenta el cuadro clínico del paciente.  Ej. Vómito incoercible = intentar medicación vía nasal.
  • 41. CEFALEAS Prevención de migraña.  Diagnóstico correcto  Establecer el impacto en calidad de vida  Verificar adherencia a tratamiento supuestamente ineficaz.  Iniciar prevención si se reportan 1 o más eventos/semana.
  • 42. CEFALEAS Una vez iniciado tratamiento preventivo:  “Start slow, go slow”  El beneficio no es visible sino hasta 2 a 3 meses de iniciada la terapia.  Si no hay resultado; escalar la dosis hasta la máxima tolerada o aparición de efectos adversos antes de elegir otro fármaco.
  • 43. CEFALEAS ¿Qué medicamento elegir?  Beta bloqueadores son el de primera línea.  Propranolol, metoprolol.  Amitriptilina: Útil con cefalea tensional coexistente.  30 a 150 mg/día.  ISRS: Útiles con depresión coexistente.  Verapamilo: Recomendado en pacientes con infarto migrañoso  Flunarizina
  • 44. CEFALEAS Metisergide:  Cuidar riesgo de fibrosis retroperitoneal. Magnesio:  Útil en cuadros relacionados con la menstruación. Nuevas terapias:  Lamotrigina  Topiramato  Gabapentina
  • 45. CEFALEA EN RACIMOS
  • 46. CEFALEAS. Racimo. SINÓNIMOS: -”Cluster headache” -Cefalea en salvas -Cefalea acuminada -Cefalea de Horton
  • 47. CEFALEA EN RACIMOS Racimo. Relación hombre mujer: 3-1 Períodos estacionales, individuales Cambios estacionales o de husos Frecuentes fumadores y bebedores Edad productiva
  • 48. CEFALEA EN RACIMOS Racimo. Hemicránea estricta de corta (15-180 min) duración Ataques estereotipados, 1 a 3 por 24 hs Frecuentemente nocturnos Severa intensidad, inquietud psicofísica Lagrimeo, rinorrea, congestión ocular Frecuente compromiso arcada dentaria superior.
  • 49. CEFALEA EN RACIMOS Genética.  Se sugiere predisposición genética en alteraciones vasculares.  Parece tener patrón autosómico dominante.  El único padecimiento asociado con esta entidad es la migraña.
  • 50. CEFALEA EN RACIMOS Cefalea primaria más dolorosa. Edad de inicio 27 a 31 años. Historia familiar positiva en 7% de los pacientes. Forma clínica más común: episódica.
  • 51. CEFALEA EN RACIMOSCriterios diagnósticos.A. Al menos 5 ataques que cumplan los criterios B y D.B. Dolor severo, unilateral, orbital, supraorbital, y/o temporal, con duración de 15 a 180 minutos sin tratamiento.C. Cefalea asociada a al menos 1 de los siguientes: Inyección conjuntival, miosis, edema palpebral, lagrimeo, congestión nasal, rinorrea.
  • 52. CEFALEA EN RACIMOSFrecuencia de ataques: 1 a 8/día.
  • 53. CEFALEA EN RACIMOSCluster episódico.A. Ocurre en periodos de duración de 7 días a 1 año con periódos libres de dolor de 14 días o más.B. Al menos 2 periodos que duran 7 días a 1 año (no tratados), separados por remisiones de al menos 14 días.
  • 54. CEFALEA EN RACIMOSCluster crónico.A. Ataques que ocurren por más de 1 año sin remisión, o remisiones que duran menos de 14 días.B. Ausencia de remisión por un año o más.
  • 55. CEFALEA EN RACIMOS Racimo. Forma episódica: Más frecuente, 20 a 90 días, intervalos libres de meses a años Forma crónica: Infrecuente, sin intervalos libres de meses en episodios de dolor diario, de difícil manejo
  • 56. CEFALEA EN RACIMOS Particularidades clínicas.  Periodicidad parece estar en relación con el número de horas de luz de día.  Puede haber transformación de forma episódica a crónica.  Ataques aparecen principalmente de noche.  Signo distintivo con neuralgia trigeminal y migraña.  Factores precipitantes:  Alcohol, fármacos vasodilatadores, histamina.
  • 57. CEFALEA EN RACIMOS Características del ataque agudo:  Duración promedio de 45 a 90 min.  Estrictamente unilaterales.  Puede alternar en algunos casos.  Se presenta “sin avisos”.  Reporte de 6 casos con aura (Silberstein, et al 2000)  Síntomas gastrointestinales son raros.  Intensidad máxima en 5 a 15 minutos.
  • 58. CEFALEA EN RACIMOS Distribución: Periocular. Signo distintivo: Síntomas y signos autonómicos.  Desaparecen al cesar el ataque, excepto Horner (puede persisitir).  Lagrimeo, inyección conjuntival (80% de los casos). Son pacientes inquietos en el consultorio  Ocurre lo contrario en migrañosos.  Pueden tornarse violentos.
  • 59. CEFALEA EN RACIMOS Diagnóstico diferencial.  Migraña.  Arteritis temporal.  Dolor constante, acompañado de síntomas sistémicos (polimialgia reumática).  Neuralgia trigeminal.  Sinusitis  Disección de vasos cervicocefálicos.  MAV
  • 60. CEFALEA EN RACIMOS Cefaleas relacionadas o cefaleas trigeminales.  Clínicamente distinguibles por:  Dolor menos intenso, corta duración.  Comprenden:  Hemicránea paroxística crónica.  Hemicránea paroxística episódica.  SUNCT.
  • 61. CEFALEA EN RACIMOS PATOGÉNESIS  Irritación de fibras trigeminales nociceptivas.  Activación del sistema parasimpático craneal.  Involucro de carótida externa en su porción cavernosa: sitio de convergencia de sistemas trigeminales, parasimpático y simpático.  Se sospecha afección de marcapasos biológico (patrón estacional y circadiano).
  • 62. CEFALEA EN RACIMOS Periodicidad de ataques: Relacionada con marcapasos biológicos. Concentraciones de melatonina bajas (marcador de función circadiana)  Prueba de involucro hipotalámico en esta entidad (hipotálamo ventral).
  • 63. CEFALEA EN RACIMOS Tratamiento.  Agudo.  Oxígeno por mascarilla facial 7 lt/min x 15 min.  Sumatriptán: Vía SC 6 mg; no útil como profilaxis.  Dihidroergotamina 2 mg.  Zolmitriptán: Disponibilidad VO. Dosis 10 mg.  Lidocaína: Útil solo como adyuvante.
  • 64. CEFALEA EN RACIMOS Tratamiento  Preventivo  Derivados de ergotamina.  Esteroides.  Prednisona, dexametasona: Son de acción rápida.  Profilaxis de mantenimiento.  Verapamil: El más efectivo.  Dosis: 80 mg a 240 mg; puede escalarse a 480 a 720 mg antes de concluir falla terpáutica.
  • 65. CEFALEA EN RACIMOS Litio: Mantener niveles entre 0.4 – 0.8.  Vigilar signos de toxicidad (renales, tiroideos). Metisergide: Limitado por complicaciones fibróticas. Ácido valproico, topiramato.
  • 66. CEFALEA EN RACIMOS Pacientes refractarios.  10% no responderán a monoterapia.  Tratar de elegir combinaciones y evitar llegar a dosis máximas. Tratamiento quirúrgico.  Elección: Termocoagulación del ganglio trigeminal  Otros: Resección retrogasseriana.
  • 67. CEFALEA TENSIONAL
  • 68. CEFALEAS. Tensional. Dolor holocraneano sin patrón específico, referido como opresivo en cinta, banda o tapa. Rara vez pulsátil o incapacitante, no agrava con esfuerzo o valasalva. No participación GI Frecuente en la población en forma episódica Con o sin componente músculo contráctil
  • 69. CEFALEA TENSIONAL Causa frecuente de consulta neurológica. Gran impacto social y socioeconómico. Tener en cuenta para su tratamiento:  Frecuencia  Intensidad  Diagnósticos diferenciales.  Sobreposición con otros tipos de cefalea.
  • 70. CEFALEA TENSIONAL Criterios diagnósticos. A- Al menos 10 episodios previos de cefalea que cumplan con los criterios B hasta el D; número de días con dicha cefalea <180/año (<15/mes). B- Cefalea que dura al menos 30 minutos por 7 días. C- Al menos 2 de las siguientes características del dolor: 1- Calidad opresiva (no pulsátil). 2- Intensidad leve o moderada (puede inhibir pero no prohibir las actividades). 3- Localización bilateral. 4- No agravación al subir escaleras o actividad física rutinaria similar. D- Ambas de las siguientes: 1- Ausencia de náuseas o vómitos (anorexia puede ocurrir). 2- Ausencia de fotofobia o fonofobia, o ambas.
  • 71. CEFALEA TENSIONAL Tratamiento.  Se efectúa con AINE, según la pauta aconsejada de migraña.  Tratamiento sintomático más de 8 días al mes; se recomienda utilizar tratamiento preventivo.  Antidepresivos tricíclicos (3 meses)  Útil asociarlo a benzodiacepina (ansiedad y contractura muscular).  Amitriptilina 25 a 75 mg 1x1 x la noche.
  • 72. CEFALEA TENSIONAL  Falla a tratamiento:  Fluoxetina: mejor opción. Otros.  Ácido valproico  Gabapentina  Pregabalina  Topiramato  Relajantes musculares (tizanidina, metocarbamol, toxina botulínica).
  • 73. CEFALEA DIARIA PERSISTENTE DEINICIO RECIENTE
  • 74.  Criterios diagnósticos. A. Cefalea que dentro de los 3 días de inicio cumple criterio B –D. B. Cefalea diaria, no remite por mas de 3 meses. C. Al menos 2 de:  Localización bilateral.  Opresivo/apretado  Leve a moderada  No agravado por actividad física
  • 75. D. Ambas de los siguientes:  No más de uno, fotofobia, sonofobia o náusea.  Ni náusea moderada o vómito.E. No atribuíble a otras enfermedades.
  • 76.  Diagnóstico diferencial:  Cefalea tensional.  Cefalea por abuso de analgésicos.  Aumento de PIC  Puede coexistir con migraña. Tratamiento:  Autolimitada: No requiere.  Crónica: Pobre respuesta, similar a cefalea tensional.
  • 77. CEFALEA DURANTE EL EMBARAZO YLACTANCIA
  • 78. CEFALEA EN EMBARAZO Y LACTANCIA Parte de patología de base o de novo. Migraña:  Tiende a disminuir durante el embarazo.  Tratamiento:  Acetaminofén, fenotiazinas, esteroides en agudo.  NO se recomienda uso de AINE en 1er trimestre; valorar riesgo beneficio.  NO utilizar ergotamina = hipoxia fetal y contracciones uterinas.
  • 79. CEFALEA EN EMBARAZO Y LACTANCIA  Magnesio y verapamilo: Inducen parto.  Betabloqueadores: Bajo peso al nacer  ASA: Cierre prematuro de CA.  Ergotamina: Hipoxia fetal.  Sumatriptán: No ha demostrado incremento de riesgo fetal.
  • 80. CEFALEA EN EMBARAZO Y LACTANCIA Recomendaciones FDA.  Analgésicos simples:  Acetaminofén y cafeína  AINE:  Ibuprofeno, indometacina, naproxeno.  No se recomienda ketorolaco  Neurolépticos:  Clorpromazina, promzina.  Antiepilépticos:  No recomendados.
  • 81. CEFALEA EN EMBARAZO Y LACTANCIA  Triptanos:  Sumatriptán.  Betabloqueadores:  Recomendados; profilaxis = propranolol  Antieméticos:  No se recomienda uso de metolcopramida; piridoxina si es aconsejable.  Otros:  Sulfato de magnesio 1 gr IV.
  • 82. CEFALEA CRÓNICA DIARIA. Cefalea por más de 15 días/mes por más de 3 meses. No constituye un diagnóstico. Comprende una serie de entidades específicas.  Migraña transformada  Cefalea por abuso de analgésicos. La mayoría son mujeres con migraña desde la adolescencia.
  • 83. CEFALEA CRÓNICA DIARIA. CRITERIOS MIGRAÑA TRANSFORMADAA. Cefalea 15 días/ mes por más de 1 mes.B. Duración de 4 hrs.C. Al menos uno de los siguientes: A. Historia de migraña por criterios de IHS B. Incremento de frecuencia con disminución de los signos migrañosos por 3 meses. C. No cumple criterios de cefalea hemicránea contínua o diaria persistente.
  • 84. CEFALEA CRÓNICA DIARIA. Criterios diagnósticos de cefalea por abuso de analgésicos.i. Cefalea al menos 15 días al mes con empeoramiento durante el abuso del medicamento, con mejoría tras 2 meses posteriores a descontinuar analgésico.ii. Definición de abuso de analgésico. i. Uso por más de 3 meses. ii. Ergotamina, triptanos, opioides: más de 10 d/m iii. Analgésicos simples: 15 d/m
  • 85. CEFALEA CRÓNICA DIARIA. Tratamiento  Cambios en estilo de vida (tabaquismo, alcohol, higiene de sueño).  Suspensión de medicación de abuso.  Excepto barbitúricos y opioides.  Prednisona 100 mg/día x 5 días (opcional). Tratamiento de cefalea (agudo)  AINES: naproxeno 500 mg  Dihidroergotamina  Antieméticos Tratamiento preventivo  Amitriptilina, topiramato.
  • 86. Gracias

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