Transfoming NCD Healthcare in Tunisia: Engaging Citizens in Health Policy Making through the New Social Dialogue

Transforming NCD health care in Tunisia:
Engaging citizens in health policy making through
the new social dialogue
Socio-Political Challenges in the Mediterranean Region:Socio-Political Challenges in the Mediterranean Region:
Implications for NCD Prevention and ControlImplications for NCD Prevention and Control
December 3-4 2014, Beirut - LebanonDecember 3-4 2014, Beirut - Lebanon
Professor Habiba Ben Romdhane
Cardiovascular Epidemiology
& Prevention Resarch Laboratory
Tunisia

 Tunisia was generally
considered to be stable as
compared to other countries in
the region
 Education and healthcare have
received more investment and
proved more effective than in
most MENA countries
 Women’s emancipationwas an
example
 Millions of Tourists visited
Tunisia
 Tunisia was considered as the
Good Student of MIF & WB
 La Tunisie estLa Tunisie est
généralement considéréegénéralement considérée
être un paysêtre un pays
 Politiques socialesPolitiques sociales
(education, santé)(education, santé)
 L’émancipation de laL’émancipation de la
femme donnée enfemme donnée en
exempleexemple
 C’était le pays touristiqueC’était le pays touristique
par excellencepar excellence
 La Tunisie était bonLa Tunisie était bon
élève du FMI et de la BMélève du FMI et de la BM

Demographic & HealthDemographic & Health
Indicators in TunisiaIndicators in Tunisia
Indicator 2009
Population 10.982.754
Total fertility rate 2.2
Life Expectancy at Birth 73.9years
M: 71.8
W:76.3
Infant Mortality 16.1
Crude Death Rate (per thousand( 5.8
___________________
Maternal mortality
_______________
45/100000

Selected indicators for expenditures onSelected indicators for expenditures on
health (2000-2010)health (2000-2010)
Ratio 2000 2010
Total Health Expenditures (THE) in Million of
Tunisian Dinars (TD)
1581.2 4019.3
Share THE/ Gross Domestic Product(%) 5.5 6.3
THE per capita (Tunisian Dinars) 164.1 382.8
Share OOP/ THE(%) 44.4 40.5

 There was a gap between the
development level & the political
practices (lack of democracy)
 Unemployment especially
among university graduated
 Youth aspiration to a better life
 Social media revolution
(bloggers)
December 17
2010/January 2011
Tunisian Uprising
 Il y avait un décalageIl y avait un décalage
entre le niveau deentre le niveau de
développemt et lpolitquedéveloppemt et lpolitque
 Chomage des diplomésChomage des diplomés
 Les aspsirations de laLes aspsirations de la
jeunesse à uen meilleurejeunesse à uen meilleure
vievie
 La révolution des médiasLa révolution des médias
sociauxsociaux

 Explosion des demandesExplosion des demandes
socialessociales
 Nous découvrons laNous découvrons la
pauvreté, les inégalitéspauvreté, les inégalités
sociales , les disparitéssociales , les disparités
régionales , lesrégionales , les
conditions préavaires desconditions préavaires des
structures sanitairesstructures sanitaires
 La mauvaiseLa mauvaise
gouvernance, legouvernance, le
nepostisme et lenepostisme et le
clientelismeclientelisme
• Explosion of social demands
• Poverty, unemployment
• Social inequality
• Regional disparity
• Public sector healthcare
cannot meet public demand
• A deplorable Governance in
the Health sector
• Clientelism
• Nepotis

Physicians /100 000 inhabitantsPhysicians /100 000 inhabitants
Distance to Hospital (Km)Distance to Hospital (Km)

Expectancy
Infant Mortality
at Birth

 Les Tunisiens réclamentLes Tunisiens réclament
plus de libertéplus de liberté
 plus de justice socialeplus de justice sociale
 un meilleur accès auxun meilleur accès aux
soins de qualitésoins de qualité
 une participation à la vieune participation à la vie
politiquepolitique
 une politique socialeune politique sociale
pour touspour tous
• Tunisian claimed more
freedom and improved
social justice
• More access to Health
services
• More Job
• More political and
economical inclusion
• Social policy for all

 Ils demandent unIls demandent un
nouveau modèlenouveau modèle
 un changementun changement
substanciel dans lesubstanciel dans le
processus de priseprocessus de prise
de décisionde décision
 Une réponse auxUne réponse aux
nouvelles aspirationsnouvelles aspirations
à travers uneà travers une
politique participativepolitique participative
• Demand of a new
societal model
• Demand of substantial
changes in decision
making processes
• Response to the new
aspirations towards a
more participatory policy

 Le système de santéLe système de santé
doit êter ré orientédoit êter ré orienté
pour répondre auxpour répondre aux
problèmes desproblèmes des
citoyenscitoyens
 Doit être redevableDoit être redevable
au citoyen ordianire ,au citoyen ordianire ,
respecter et assurerrespecter et assurer
les droits et la dignitéles droits et la dignité
• Health systems has to
be reoriented to
respond to people’s
emerging health needs,
• Be directly accountable
to ordinary people, and
respect and ensure the
rights and dignity of all
people who use health
systems and provide
health care

Social Dialogue
People Centred Health System

What are the NCDsWhat are the NCDs
Challenges in Tunisia ?Challenges in Tunisia ?
How could SD transformeHow could SD transforme
NCDs Health care ?NCDs Health care ?

NCDs ChallengesNCDs Challenges
(1)(1)
Prevention & controlPrevention & control
• Absence ofAbsence of
comprehensive approachcomprehensive approach
to face the newlyto face the newly
emergent problem ofemergent problem of
NCDsNCDs
• Many gaps on NCDsMany gaps on NCDs
prevention and controlprevention and control
• Exposure to risk factors isExposure to risk factors is
increasingincreasing
• Access to treatment andAccess to treatment and
diagnosis is limiteddiagnosis is limited
Absence d’uneAbsence d’une
approche globale pourapproche globale pour
faire face aux MNTfaire face aux MNT
L’exposition auxL’exposition aux
facteurs de risque estfacteurs de risque est
en augmenationen augmenation
L’accès au traitementL’accès au traitement
et aux moyenset aux moyens
diagnistic n’est pasdiagnistic n’est pas
garanti à tousgaranti à tous
Problème de qualitéProblème de qualité

(2)(2)
InequalityInequality
• Inequalities are likely toInequalities are likely to
increase with NCDsincrease with NCDs
• Existence of barriersExistence of barriers
including financial barriersincluding financial barriers
that exclude the poorestthat exclude the poorest
segments of the population.segments of the population.
• Universal Health CoverageUniversal Health Coverage
(UHC) emerged as crucial(UHC) emerged as crucial
measuremeasure
 Les inégalités sontLes inégalités sont
encore plusencore plus
importantes avec lesimportantes avec les
MNTMNT
 Existence de barrièreExistence de barrière
financièrefinancière
 L’accès universel auxL’accès universel aux
soins est unesoins est une
demande urgentedemande urgente

(3)(3)
Decision-makingDecision-making
• DM isHighly complexDM isHighly complex
process with bothprocess with both
technical and politicaltechnical and political
features and with manyfeatures and with many
interests which are notinterests which are not
always supportive of thealways supportive of the
public goodpublic good
• Segmented systemsSegmented systems
and lack ofand lack of
coordination that riskcoordination that risk
harming servicesharming services
La prise de décision est unLa prise de décision est un
processus complexe ayantprocessus complexe ayant
deux facettes, une techniquedeux facettes, une technique
et une politique qui ne sontet une politique qui ne sont
pas forcément en faveur depas forcément en faveur de
l’interet générall’interet général
La fragmentation et leLa fragmentation et le
manque de coordinationmanque de coordination
contribue à diliuer lescontribue à diliuer les
responsabilitésresponsabilités

(4)(4)
Intersectorial approachIntersectorial approach
• Crucial drivers of NCDsCrucial drivers of NCDs
change lie outside of thechange lie outside of the
traditional boundaries oftraditional boundaries of
the health systemthe health system
• Absence of intersectoralAbsence of intersectoral
action that are critical foraction that are critical for
re-orienting NCDsre-orienting NCDs
prevention & controlprevention & control
 Des déterminantsDes déterminants
importants des MNTimportants des MNT
sont en dehors dusont en dehors du
système de santésystème de santé
 Absence d’uneAbsence d’une
approcheapproche
intersectorielleintersectorielle
fondamentale pourfondamentale pour
réorientér la préventionréorientér la prévention
et le controle des MNTet le controle des MNT

(5)(5)
Growth of Private SectorGrowth of Private Sector
 Regulation/oversightRegulation/oversight
weak & unenforcedweak & unenforced
 Benefitting urbanBenefitting urban
middle classmiddle class
 Drain of staff toDrain of staff to
private sectorprivate sector
 Accentuating coast-Accentuating coast-
interior differentialsinterior differentials
 Absence deAbsence de
régulationrégulation

Profite aux classesProfite aux classes
moyennes, urbainesmoyennes, urbaines
 Fuite du staff vers leFuite du staff vers le
privéprivé
 Accentuation desAccentuation des
disparités entre lesdisparités entre les
côtes et l’intérieurcôtes et l’intérieur

(6)(6)
Intersectorial approachIntersectorial approach
 Manque de liens deManque de liens de
coopérationcoopération
stratégiques enstratégiques en
matière de MNTmatière de MNT
 Urgence d’intégrer laUrgence d’intégrer la
gestion dans le cadregestion dans le cadre
d’une stratégie ded’une stratégie de
développementdéveloppement
socio-économiquesocio-économique
plus largeplus large..
• Lack of strategic NCD
partnerships
• Urgency of NCD
management as part of
wider socio-economic
development strategy

(7)(7)
Health workersHealth workersCommunity health workersCommunity health workers
do not play the importantdo not play the important
linking role in enablinglinking role in enabling
inclusive and representativeinclusive and representative
community participationcommunity participation
Health systems serveHealth systems serve
people but are also made uppeople but are also made up
of people, who need effectiveof people, who need effective
environments in which toenvironments in which to
workwork..
 Les professionnels de laLes professionnels de la
santé ne jouent pas unsanté ne jouent pas un
role important pourrole important pour
permettre unepermettre une
participation de laparticipation de la
communautécommunauté
 Le SS sert les citoyensLe SS sert les citoyens
mais il est mis enmais il est mis en
oeuvre par des citoyensoeuvre par des citoyens
qui nécessistent unqui nécessistent un
environnementenvironnement
favorable au travailfavorable au travail

(10)(10)
Health workersHealth workers
Supportive and effectiveSupportive and effective
working environments forworking environments for
health workers (emerginghealth workers (emerging
violence)violence)
Supervision and continuingSupervision and continuing
training for health caretraining for health care
workers emerged as crucialworkers emerged as crucial
needs.needs.
 Il est indispensable deIl est indispensable de
rendre l’envireonnementrendre l’envireonnement
de travail plus favorablede travail plus favorable
(lutter contre le(lutter contre le
phénomène emergentphénomène emergent
comme la violence danscomme la violence dans
les tructures sanitaires)les tructures sanitaires)
 Renforcer la formationRenforcer la formation
continue etcontinue et
l’accompagnement desl’accompagnement des
travailleurstravailleurs

(8)(8)
ResearchResearch
Scaling-up research inScaling-up research in
different areadifferent area
 On health system andOn health system and
health policyhealth policy
On civil society and socialOn civil society and social
movements that supportmovements that support
people centrednesspeople centredness
On health workersOn health workers
empowerment to provideempowerment to provide
people-centred healthpeople-centred health
servicesservices
 Mettre à niveau laMettre à niveau la
rehcerche dans :rehcerche dans :
 Système et politique deSystème et politique de
santésanté
 Le role de la SC et desLe role de la SC et des
mouvements sociauxmouvements sociaux
pour renforcerpour renforcer
l’approche centrée sur lal’approche centrée sur la
populationpopulation
 Renforcement lesRenforcement les
capacités descapacités des
professionnels pour uneprofessionnels pour une
approche centrée sur laapproche centrée sur la
populationpopulation

(8)(8)
International NGOs (INGOs)International NGOs (INGOs)
INGOs have the opportunityINGOs have the opportunity
to strengthen national healthto strengthen national health
systems but they sometimessystems but they sometimes
engage in practices thatengage in practices that
weaken these systemsweaken these systems
 Distortions into healthDistortions into health
system managementsystem management
 Les ONGI jouent unLes ONGI jouent un
role important dansrole important dans
le renforcement dule renforcement du
système de santésystème de santé
mais elles peuventmais elles peuvent
aussi le fragiliseraussi le fragiliser
 Elles introduisent desElles introduisent des
distorsions dans ladistorsions dans la
gestion desgestion des
programmesprogrammes

(9)(9)
InnovationInnovation
 Need of innovative service-Need of innovative service-
delivery models, includingdelivery models, including
the use of technology suchthe use of technology such
as m-health and e-health toas m-health and e-health to
ensure quality andensure quality and
continuity of care especiallycontinuity of care especially
for remote areafor remote area
 Les prestations deLes prestations de
services ne bénéficientservices ne bénéficient
absolument pas desabsolument pas des
progrès de laprogrès de la
technologie(e-health,technologie(e-health,
m-health ) pour toucherm-health ) pour toucher
la population, plusla population, plus
particulièrement celleparticulièrement celle
qui est éloignée .qui est éloignée .

A health sector as a hole is foldedA health sector as a hole is folded
in itselfin itself
Ref: Al Gonzalez‐Rossetti, E Felt,

Objectives of the Social DialogueObjectives of the Social Dialogue
Determining the pathways and
mechanisms for intensified
community engagement in order
to :
– Adjust health care services
to better serve the people
of Tunisia
– Increase solidarity in health
financing to provide a more
equitable health system with
balanced care that respects
all citizens.
Détermniner leDétermniner le
cheminenement et lescheminenement et les
mécanismes pourmécanismes pour
renforcer l’engagementrenforcer l’engagement
des citoyens afin:des citoyens afin:
 D’ajuster les servicesD’ajuster les services
pour mieux servir lespour mieux servir les
citoyens tunisenscitoyens tunisens
 Renforcer la solidaritéRenforcer la solidarité
pour le fiancement de lapour le fiancement de la
santé pour une meilleuresanté pour une meilleure
équitééquité

History of the Social Dialogue (SD)History of the Social Dialogue (SD)
Tunisian RevolutionTunisian Revolution
Libyan Refuge's crisisLibyan Refuge's crisis
(International Movement(International Movement
To help Tunisia, Funds)To help Tunisia, Funds)
2011
8
October
2012
National DialogueNational Dialogue
LaunchingLaunching
High Level meetingHigh Level meeting
JuneJune
2013 to2013 to
MarchMarch
20142014
in-depth assessmentin-depth assessment
of the Tunisian healthof the Tunisian health
systemsystem

History of the Social Dialogue (SD)History of the Social Dialogue (SD)
92 citizens92 citizens
15 national and15 national and
international expertsinternational experts
and health professionalsand health professionals
““rendez-vousrendez-vous””
JuneJune
20142014
2-42-4
SeptemSeptem
berber
20142014
National healthNational health
conferenceconference
Tunisian white paperTunisian white paper
for the health sectorfor the health sector

Large ParticipationLarge Participation
• M of Health +++M of Health +++
• M of Social AffairsM of Social Affairs
• M of Human RightM of Human Right
• M of Women’s AffairsM of Women’s Affairs
• Trade UnionsTrade Unions
• NGOsNGOs
• Medical Students (played an importantMedical Students (played an important
role)role)
• WHOWHO
29

Une reveue de laUne reveue de la
litttératurelitttérature
Des atelliers de travailDes atelliers de travail
thématiquesthématiques
Des panels d’expertsDes panels d’experts
Des Focus Group experst,Des Focus Group experst,
citoyens, professionnelscitoyens, professionnels
Les étudiants en médecineLes étudiants en médecine
ont joué un role importantont joué un role important
Situation Diagnosis
June 2013 to March 2014
• Broad literature review
• Thematic workshops
• Expert panels
• Focus groups with citizens,
experts and health
professionals
• Medical students go into
each region and hand out
invitations to citizens

Social Dialogue ApproachesSocial Dialogue Approaches
to reform the Health Systemto reform the Health System
Responsabiliy
citizenshi
p
Obj1 Solidarity
Obj 2
proximity
Trust
Population
centred
Health
System

Discussed TopicsDiscussed Topics
Multisectorial
Approache
Responses
to urgent
needs
Responsivness
Primary Health
Care Reforms
Quality of care
Accesibility
Availablity
& Effordability
Upgrading Public
Sector
Health Financing
Population
centred
Health System

4 entry points for the SD contribution4 entry points for the SD contribution
Ref: Al Gonzalez‐Rossetti, E Felt,

Lessons to learn?Lessons to learn?
(1)(1)
 This case study adds to theThis case study adds to the
literature describing how SD canliterature describing how SD can
be implemented in healthbe implemented in health
systemsystem
 Overall , the SD has reportedOverall , the SD has reported
promising outcomes, with publicpromising outcomes, with public
enthusiasm and interest to betterenthusiasm and interest to better
understand how the servicesunderstand how the services
function, the resources availablefunction, the resources available
and any gaps that exist.and any gaps that exist.
 This was a real attempt to
address, some of the concerns
expressed by the citizens in the
streets four years ago.
 Le DS tunisen enrichitLe DS tunisen enrichit
la lilittérature dans cela lilittérature dans ce
domainedomaine
 Globalement, le DS aGlobalement, le DS a
gérnéré des résultatsgérnéré des résultats
immédiats avec unimmédiats avec un
enthousiasme et unenthousiasme et un
intreêt pour mieuxintreêt pour mieux
comprender le SScomprender le SS
 Il a touché du doigtIl a touché du doigt
les rpéoccupationsles rpéoccupations
du citoyen tunisiendu citoyen tunisien
exprimées cesexprimées ces
dernières annéesdernières années

 SD is an opportunity to realizeSD is an opportunity to realize
the right of communities asthe right of communities as
beneficiaries of public healthbeneficiaries of public health
care to participate in thecare to participate in the
governance of the healthgovernance of the health
system and realizing the right tosystem and realizing the right to
healthhealth
 A policy framework for SD isA policy framework for SD is
needed to allow such action toneeded to allow such action to
be fully effective and supportbe fully effective and support
sustainabilitysustainability..
 Le DS a donné auxLe DS a donné aux
citoyens l’occasioncitoyens l’occasion
d’excercer leur droitd’excercer leur droit
à la participationà la participation
dans la prise dedans la prise de
décisiondécision
 Mais le SDMais le SD
gagnerait à avoirgagnerait à avoir
modèle pour êtremodèle pour être
plus effectifplus effectif

(2)(2)
 A strong context is consideredA strong context is considered
key to warrant an environmentkey to warrant an environment
receptive to changereceptive to change
 This is evidenced by some key
figures e.g. the 120 hours of
dialogue recorded/taped in the
process.
 It’s probably one of the few key
attempts so far, while most of
the Arab countries still fail to
deliver a new social contract that
satisfies the majority of their
citizens
 Pour avoir ce genre dePour avoir ce genre de
politique, il faut unpolitique, il faut un
context très favorablecontext très favorable
capable d’acccpeter lecapable d’acccpeter le
chagemen (lachagemen (la
révolution)révolution)
 C’est probablement unC’est probablement un
des rares exemplesdes rares exemples
dans une région endans une région en
quète d’un noveauquète d’un noveau
modèle socialmodèle social

(2)(2)
 Sustainability of SD dependsSustainability of SD depends
on availability of funding,on availability of funding,
accountability for fundaccountability for fund
management, capacity of SDmanagement, capacity of SD
members and stewardshipmembers and stewardship
activities.activities.
 Citizens should moreCitizens should more
aggressively seek to obtainaggressively seek to obtain
information on health policiesinformation on health policies
and budgets, as is their rightand budgets, as is their right
under the newly votedunder the newly voted
constitutionconstitution
 Mais la survie du DSMais la survie du DS
dépend de plusieursdépend de plusieurs
facteurs, dont lafacteurs, dont la
disponibilité dedisponibilité de
financement , lafinancement , la
redevabilité et la capacitéredevabilité et la capacité
des intervenants àdes intervenants à
conduire le processusconduire le processus
 Les citoyens doiventLes citoyens doivent
exiger de bénéficier deexiger de bénéficier de
leur droit à l’informationleur droit à l’information

SD implementation gaps & threatsSD implementation gaps & threats
 The mandate and status of SDThe mandate and status of SD
was not clear and manywas not clear and many
political parties were notpolitical parties were not
involvedinvolved
 The weak institutionalization of
the process is also a great
concern
 low level of ownership from the
technocrats from the Ministry of
Health – who felt left out of the
consultation –
 Le mandat du DS n’étaitLe mandat du DS n’était
pas très claire et plusieurspas très claire et plusieurs
parties politiques ( ceux quiparties politiques ( ceux qui
ont été élus pouront été élus pour
gouverner) n’ont pasgouverner) n’ont pas
endossé le projetendossé le projet
 Le DS n’a pas étéLe DS n’a pas été
institutionnalisé Risque deinstitutionnalisé Risque de
résistance de la part derésistance de la part de
ceux qui n’ont pas étéceux qui n’ont pas été
impliqués qui neimpliqués qui ne
s’approprient pas le projets’approprient pas le projet

SD implementation gaps & threatsSD implementation gaps & threats
 Selection process of
participants, as intended
(how participants were
chosen and by whom?)
 Many CS representatives
were health professionals .
 The SD has created a
potential conflict of interest
by allowing health providers
to be part of service
monitoring structures..

 La sélection desLa sélection des
partcipants n’était paspartcipants n’était pas
claires (comment et parclaires (comment et par
qui?)qui?)
 Beaucoup deBeaucoup de
représentants de lareprésentants de la
Socité Civile étaient enSocité Civile étaient en
fait des professionnesfait des professionnes
 Risque de conflitRisque de conflit
d’intêret (les presttairesd’intêret (les presttaires
de services sont euxde services sont eux
même des évaluateursmême des évaluateurs
de ces servicesde ces services

The threats: The political DeterminantThe threats: The political Determinant
 Uncertainty is a significantUncertainty is a significant
feature of the Tunisianfeature of the Tunisian
contextcontext ..
 Political areaPolitical area
– 2 Projects2 Projects
– 3 visions (liberal social3 visions (liberal social
democrate, communiste )democrate, communiste )
– State vs MarketState vs Market
 L’incertituede plane surL’incertituede plane sur
le devenir de la Tunisiele devenir de la Tunisie
 Deux projets de sociétéDeux projets de société
 Trois visionsTrois visions
Liberale(économique)Liberale(économique)
une sociodémocrate)une sociodémocrate)
et une communiste)et une communiste)
Etats vs MarchéEtats vs Marché

The threats: The political DeterminantThe threats: The political Determinant
Unemployment
Marginalisation
Terrorism
/necro-politic
Absence of
investisment
Economic
and social
crisis
New
uprising

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