Mountain Medicine

1. MAL DE LA ALTURA
AGUDO GRAVE
SEVERE ACUTE ALTITUDE ILLNESSSEVERE ACUTE ALTITUDE ILLNESS
AMILCAR TINOCO SOLORZANOAMILCAR TINOCO SOLORZANO
MEDICINA INTENSIVA
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
HOSPITAL ESSALUD PASCOHOSPITAL ESSALUD PASCO
CERRO DE PASCO - PERUCERRO DE PASCO - PERU
FACULTAD DE MEDICINA HUMANAFACULTAD DE MEDICINA HUMANA
UNIVERSIDAD NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRION
CERRO DE PASCO - PERU
CONGRESO INTERNACIONAL DE MEDICINA DE LA ALTURACONGRESO INTERNACIONAL DE MEDICINA DE LA ALTURA
PUNO 02 al 04 de Febrero del 2015PUNO 02 al 04 de Febrero del 2015

2. INTRODUCCION
 Más de 140 millones de personas
viven por encima de los 2,500
m.s.n.m.
 Por encima de los 2,500 metros de
altitud, aparece los síntomas de la
hipoxia hipobarica; desencadenante
del mal de la altura.
1. Buddha Basnyat, David R Murdoch. High-altitude illness. 2003 The Lancet Publishing Group

4. CLASIFICACION DE LA ALTURA
Altura Intermedia
(Intermediate altitude) 1500 a 2500 msnm
Altura
(High altitude) 2500 a 3500 msnm
Gran altura
(Very high altitude) 3500 a 5800 msnm
Extrema altura
(Extreme altitude) > 5800 msnm
1. Chris Imray , Adam Booth , Alex Wright . Acute altitude illnesses. BMJ 2011;343:d4943 doi: 10.1136/bmj.d4943.
2. P W Barry and A J Pollard. Altitude illness. BMJ 2003;326;915-919.

5. CIUDADES PERUANAS
DE LA ALTURA
CAJAMARCA 2,720 msnm
AYACUCHO 2,781 msnm
ANDAHUAYLAS 2,926 msnm
HUARAZ 3,080 msnm
HUANCAYO 3,250 msnm
CUZCO 3,399 msnm

6. CIUDADES PERUANAS
DE LA GRAN ALTURA
HUANCAVELICA 3,676 msnm
JULIACA 3,824 msnm
PUNO 3,827 msnm
CERRO DE PASCO 4,380 msnm

9. Ciudad de Cerro de Pasco – PERU. Altitud: 4,380 msnm. Presión Barométrica 452 mmHg

10. • Se encuentra a 295 Km, de Lima,
capital del Perú.
• Población 100,000 habitantes.
• Entre nativos e inmigrantes con
residencia habitual e intermitente.
CERRO DE PASCO

14. CLASIFICACION
Mal de Altura (high altitude illness)
1)Mal Agudo de Montaña.
Acute mountain sickness (AMS).
1)Edema Cerebral de la Altura
High-altitude cerebral edema (HACE)
1)Edema Pulmonar de la Altura
High-altitude pulmonary edema
(HAPE)
1. Scott A. Gallagher, MD, Peter H. Hackett, MD. High-altitude illness. Emerg Med Clin N Am 22 (2004) 329–355.

16. CLASIFICACION
Proponemos una Clasificacion basado en el
tiempo de exposicion a la altura, y en la
severidad de su presentacion, basado en:
1.Que la Hipoxia Hipobarica es la causa común
de las diferentes manifestaciones del Mal de
Altura.
2.Que las manifestaciones (edema pulmonar,
edema cerebral) del mal de altura no se
presentan en forma aislada ni exclusiva sino,
siempre están combinadas.

17. CLASIFICACION
Tiempo de Exposición y Severidad.
1. Mal de la Altura Agudo
1. Leve
2. Moderado
3. Grave
2. Mal de la Altura Sub Agudo
3. Mal de la Altura Cronico

20. EPIDEMIOLOGIA
INCIDENCIA:
1)Mal Agudo de Montaña.
 2500 msnm: 10 – 25 %
 4000 msnm: 40 – 50 %
 4500 msnm: 50 – 85 %
1)Edema Cerebral de la Altura
 4000 msnm: 1 – 2 %
1)Edema Pulmonar de la Altura
 4000 msnm: 2 – 6 %
1. Scott A. Gallagher, MD, Peter H. Hackett, MD. High-altitude illness. Emerg Med Clin N Am 22 (2004) 329–355.
2. Peter Bärtsch, M.D., and Erik R. Swenson, M.D. Acute High-Altitude Illnesses. N Engl J Med 2013;368:2294-302

22. VISITA MEDICA en la UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
del HOSPITAL EsSalud PASCO

23. EPIDEMIOLOGIA
Hospital EsSalud Pasco
 Incidencia:
 Mal de Altura AgudoMal de Altura Agudo:: 1.2 %
 Mal de Altura Agudo Grave: 0.08%

24. EPIDEMIOLOGIA
Ingresos a Emergencia Adultos -
Hospital EsSalud Pasco:
 Mal de la Altura Agudo:
 6.8 % Graves
49.3 % Moderados
43.9 % Leves

25. EPIDEMIOLOGIA
 Ingresos a Cuidados Intensivos:
 Septima causa de ingreso a
UCI.
 35% de los casos, ingresan a
VMNI.

26. MAL DE LA ALTURA AGUDO
The Lake Louise Consensus Committee
 Cefalea (indispensable) más la presencia de uno o
más de los siguientes: síntomas gastrointestinales
(anorexia, náuseas o vómitos), insomnio, mareos,
cansancio o fatiga.
 Arribo reciente a la altura por encima de 2.500
msnm.
 Persona no aclimatada que ha llegado recientemente
a la altura.
1. Roach RC, Bärtsch P, Oelz O, Hackett PH, Lake Louise AMS Scoring Consensus Committee. The Lake Louise
acute mountain sickness scoring system. Hypoxia and molecular medicine. 1993:272-4.
2. Hackett P, M.D., Roach R, PH.D. HIGH –ALTITUDE ILLNESS. N Engl J Med, Vol. 345, No. 2 · July 12, 2001.
3. Peter Bärtsch, M.D., and Erik R. Swenson, M.D. Acute High-Altitude Illnesses. N Engl J Med 2013;368:2294-302.

27. MAL DE ALTURA AGUDO
• Se Presenta desde al momento del arribo a la
altura.
• Con mayor intensidad al segundo dia de
arribo.
• Se autolimita al tercer día.
1. John B. West. High-Altitude Medicine. Am J Respir Crit Care Med Vol 186, Iss. 12, pp 1229–1237, Dec 15,
2012

28. MAL DE ALTURA AGUDO
Observacion Pasco:Observacion Pasco:
 En los nativos se observa
presentaciones graves.
En nativos de las grandes alturas que
descienden a nivel del mar y luego
ascienden.
 En los inmigrantes la presentacion
es leves.
Inmigrante que se exponen a elevadas
altitudes.

29. FACTORES DE RIESGO
1. Tasa de Ascenso.
• La velocidad de ascenso excede a la de
aclimatación.
• Ascenso rapido > 500 metros/dia.
• Ascenso por encima de los 4000
metros de altitud.
1. John B. West. High-Altitude Medicine. Am J Respir Crit Care Med Vol 186, Iss. 12, pp 1229–1237, Dec 15, 2012.
2. Peter Bärtsch, M.D., and Erik R. Swenson, M.D. Acute High-Altitude Illnesses. N Engl J Med 2013;368:2294-302.

30. El ascenso de Lima a Cerro de Pasco es frecuente en un gran numero de
pobladores.

31. FACTORES DE RIESGO
 Observacion Pasco:Observacion Pasco:
Desde Lima a Cerro de Pasco:
Se asciende hasta 4380 msnm.
Se asciende en 7 horas.

32. FACTORES DE RIESGO
2. Disminución de la SO2.
1. John B. West. High-Altitude Medicine. Am J Respir Crit Care Med Vol 186, Iss. 12, pp 1229–1237, Dec 15, 2012
2. Buddha Basnyat Buddha Basnyat. Pulse Oximetry Is Useful in Predicting Acute Mountain Sickness. HIGH
ALTITUDE MEDICINE & BIOLOGY Volume 15, Number 4, 2014.
3. Florence Canouı-Poitrine, Kalaivani Veerabudun, Philippe Larmignat, Murielle Letournel, Sylvie Bastuji-Garin, Jean-
Paul Richalet. Risk Prediction Score for Severe High Altitude Illness: A Cohort Study. www.plosone.org. July 2014.
Volume 9. Issue 7.
4. Gaia Mandolesi, PhD; Giovanni Avancini, MD; Manuela Bartesaghi, MD; Eva Bernardi, MD; Luca Pomidori, PhD;
Annalisa Cogo, MD. Long-Term Monitoring of Oxygen Saturation at Altitude Can Be Useful in Predicting the
Subsequent Development of Moderate-to-Severe Acute Mountain Sickness. WILDERNESS
&ENVIRONMENTALMEDICINE, 25, 384–391 (2014)

33. FACTORES DE RIESGO
3. Antecedente de Mal de Altura
Agudo.
1. John B. West. High-Altitude Medicine. Am J Respir Crit Care Med Vol 186, Iss. 12, pp 1229–1237, Dec 15, 2012.
2. Peter Bärtsch, M.D., and Erik R. Swenson, M.D. Acute High-Altitude Illnesses. N Engl J Med 2013;368:2294-302.
3. Andrew M. Luks, MD; Scott E. McIntosh, MD, MPH; Colin K. Grissom, MD; Paul S. Auerbach, MD, MS; George W.
Rodway, PhD, APRN; Robert B. Schoene, MD; Ken Zafren, MD; Peter H. Hackett, MD. Wilderness Medical Society
Practice Guidelines for the Prevention and Treatment of Acute Altitude Illness: 2014 Update. WILDERNESS
&ENVIRONMENTALMEDICINE, 25, S4–S14 (2014)
4. Florence Canouı-Poitrine, Kalaivani Veerabudun, Philippe Larmignat, Murielle Letournel, Sylvie Bastuji-Garin, Jean-
Paul Richalet. Risk Prediction Score for Severe High Altitude Illness: A Cohort Study. www.plosone.org. July 2014.
Volume 9. Issue 7.

37. VISITA MEDICA en la UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
del HOSPITAL EsSalud PASCO

38. MAL DE ALTURA AGUDO GRAVE
• El mal de altura agudo grave es la
presentación final y mas severa de la
patología provocada por la hipoxia
hipobarica de la altura.
• Se asocia a deshidratación, hipotermia,
edema cerebral y edema pulmonar no
cardiogenico.

39. MAL DE ALTURA AGUDO GRAVE
Observacion Pasco:Observacion Pasco:
• Usualmente se presentan a las 48 horas
del arribo.
• En nativos varones jóvenes de la altura
que luego de una estancia al nivel del
mar retornan a la altura.

40. MAL DE ALTURA AGUDO GRAVE
 Mal de Altura Grave (SEVERE HIGH ALTITUDE ILLNESS).
Puntuación de Hackett de AMS igual o mayor de 6
puntos.
Incapacidad para realizar actividades planificadas.
Asociado a sintomas de HAPE y HACE
 HAPE : Dificultad respiraroria (disnea, cianosis,
estertores confirmados por Rx.
 HACE: Deficit neurologico (ataxia, confusion mental).
1. Jean-Paul Richalet, Philippe Larmignat, Eric Poitrine, Murielle Letournel, and Florence Canouı-Poitrine.
Physiological Risk Factors for Severe High-Altitude Illness. A Prospective Cohort Study. Am J Respir Crit Care
Med Vol 185, Iss. 2, pp 192–198, Jan 15, 2012.
2. Florence Canouı-Poitrine, Kalaivani Veerabudun, Philippe Larmignat, Murielle Letournel, Sylvie Bastuji-Garin,
Jean-Paul Richalet. Risk Prediction Score for Severe High Altitude Illness: A Cohort Study. www.plosone.org.
July 2014. Volume 9. Issue 7.

41. MAL DE ALTURA GRAVE
(SEVERE HIGH ALTITUDE ILLNESS)
Hackett's acute mountain sickness (AMS) score
1 Cefalea
1 punto
2 Nauseas o anorexia
3 Insomnio
4 Mareos
5 Cefalea que no cede con analgésicos
2 puntos
6 Vomitos
7 Disnea al reposo
3 puntos8 Lasitud extrema (cansancio)
9 Ataxia
1. Hackett PH, Rennie D, Levine HD. The incidence, importance and prophylaxis of acute mountain sickness.
Lancet 1976;ii:1149-54.
2. G Roeggla MD M Roeggla MD A Podoisky MD1 A Wagner MD A N Laggner MD. How can acute mountain
sickness be quantified at moderate altitude?. JOURNAL OF THE ROYAL SOCIETY OF MEDICINE Volume 89

42. ESCALA DE LAKE LOUISE
3No puede dormir
2Se despierta muchas veces, sueño nocturno escaso
1No duerme como habitualmente
0Duerme como habitualmenteAlteración del sueño
3Severo o incapacitante
2Moderado
1Leve
0AusentesVértigos y/o Mareos
3Severa o incapacitante
2Moderada
1Leve
0AusenteFatiga y/o debilidad
3Nauseas o vómitos incapacitante
2Nauseas moderadas o vómitos
1Poco apetito o nauseas
0Apetito habitualSíntomas
Gastrointestinales
3Severo
2Moderado
1Leve
0AusenteCefalea
– Leve: 1 a 3 puntos
– Moderado: 4 a 6 puntos
– Grave: > 6 puntos

43. MAL DE LA ALTURA AGUDO GRAVE
SEVERE ACUTE ALTITUDE ILLNESSSEVERE ACUTE ALTITUDE ILLNESS
ESCALA HOSPITALARIA DEL MAL DE LA ALTURA AGUDO
1 2 3
1 Cefalea Leve Moderada Grave
2 PaO2/FiO2 < 300 < 250 < 200
3 Infiltrados en Radiografía
Tórax.
30% 50% 100%
4 Frecuencia Respiratoria >20 >30 >40
5 Glasgow 15 < 14 < 10
Puntuación:
Leve: 0-4 puntos
Moderado: 5-8 puntos
Grave: > 8 puntos
Protocolo Hospital EsSalud Pasco.

44. Hospital EsSalud Pasco. Cerro de Pasco - PERU

45. En Cerro de Pasco.
Altitud : 4380 msnm.
Temperatura
De 10 °C a -11 °C
Humedad: 67 %
Presión Barométrica: 452 mmHg.
UCI: 04 Camas.
HOSPITAL ESSALUD PASCO

46. Protocolo Hospital EsSalud Pasco.
MAL DE LA ALTURA AGUDO GRAVE
SEVERE ACUTE ALTITUDE ILLNESSSEVERE ACUTE ALTITUDE ILLNESS

47. TRATAMIENTO
• El abordaje inicial debe hacerse en
forma rápida e individualizada por
personal con conocimientos teóricos y
prácticos, con experiencia en el manejo
hospitalario del mal de altura agudo.
• El tratamiento generalmente dura hasta
3 días.

51. MANEJO MAL DE ALTURA
GRAVE
• Reposo absoluto
• Oxigeno.-
• Administración precoz.
• Objetivo: SO2 >90%.
• Fluidos intravenosos.-
• Calentados previamente.
• Para combatir la hipotermia y la
deshidratación.

52. • Tramadol.-
50 mg / EV / 8 Horas
Diluido y lento
• Calma la cefalea y de esta manera
disminuye la angustia del paciente
MANEJO MAL DE ALTURA
GRAVE

53. • Acetazolamida.-
• Favorece la Aclimatizacion
• 25O mg / VO / 12 horas
1. Andrew M. Luks, MD; Scott E. McIntosh, MD, MPH; Colin K. Grissom, MD; Paul S. Auerbach, MD, MS; George W.
Rodway, PhD, APRN; Robert B. Schoene, MD; Ken Zafren, MD; Peter H. Hackett, MD. Wilderness Medical Society
Practice Guidelines for the Prevention and Treatment of Acute Altitude Illness: 2014 Update. WILDERNESS
&ENVIRONMENTALMEDICINE, 25, S4–S14 (2014) .
2. Grissom CK, Roach RC, Sarnquist FH, Hackett PH. Acetazolamide in the treatment of acute mountain sickness:
clinical efficacy and effect on gas exchange. Ann Intern Med. 1992;116:461–465
MANEJO MAL DE ALTURA
GRAVE

54. • Dexametasona.-
– 8 mg / EV / en bolo y
– Luego 4 mg /EV / 6 horas
– Actua sobre el Edema Cerebral y el
edema pulmonar
1. Andrew M. Luks, MD; Scott E. McIntosh, MD, MPH; Colin K. Grissom, MD; Paul S. Auerbach, MD, MS; George
W. Rodway, PhD, APRN; Robert B. Schoene, MD; Ken Zafren, MD; Peter H. Hackett, MD. Wilderness Medical
Society Practice Guidelines for the Prevention and Treatment of Acute Altitude Illness: 2014 Update.
WILDERNESS &ENVIRONMENTALMEDICINE, 25, S4–S14 (2014)
2. Ferrazzini G, Maggiorini M,Kriemler S,Bärtsch P, Oelz O. Successful treatment of acute mountain sickness with
dexamethasone. Br Med J (ClinResEd). 1987;294:1380–1382..
3. Levine BD, Yoshimura K,Kobayashi T, Fukushima M, Shibamoto T,Ueda G.Dexamethasone in the treatment of
acute mountain sickness. N EnglJMed. 1989;321:1707–1713.
MANEJO MAL DE ALTURA
GRAVE

55. Nifedipino.-
Nifedipino retard: 30 mg / VO / 12 horas
Actua sobre el Edema Pulmonar Agudo
1. Andrew M. Luks, MD; Scott E. McIntosh, MD, MPH; Colin K. Grissom, MD; Paul S. Auerbach, MD, MS; George W.
Rodway, PhD, APRN; Robert B. Schoene, MD; Ken Zafren, MD; Peter H. Hackett, MD. Wilderness Medical Society
Practice Guidelines for the Prevention and Treatment of Acute Altitude Illness: 2014 Update. WILDERNESS
&ENVIRONMENTALMEDICINE, 25, S4–S14 (2014)
2. Oelz O, Maggiorini M, Ritter M,et al.Nifedipine for high altitude pulmonary oedema. Lancet. 1989;2: 1241–1244.
MANEJO MAL DE ALTURA
GRAVE

56. VENTILACION MECANICA
NO INVASIVA
Indicaciones:
• Iniciamos VMNI con el objetivo de evitar
la intubación,
• Cuando el Paciente no responde al
manejo inicial con oxigenoterapia,
• Mantiene un PO2/FiO2 < 200, SO2 < 90
%, y FR > 30 por mas de una hora.

57. VENTILACION MECANICA
NO INVASIVA
Materiales:
• Ventiladores tipo UCI.
• Tubuladuras con corrugados descartables de
doble canal.
• Mascaras faciales.
• Filtros
• Humidificación activa que nos asegura un
calentamiento continuo y constante, dada las
condiciones ambientales muy cambiantes en
relación a la temperatura y por las
características del mal de altura aguda que se
asocia a hipotermia.

58. VENTILACION MECANICA
NO INVASIVA
Programación:
– VNI controlada por presión.
– Modo Asistida/Controlada (A/C).
– Presión Inspiratoria (IPAP) 10 cmH2O.
– Presión Espiratoria (EPAP) 5 cmH2O.
– Frecuencia Respiratoria: 16.
– Relación I:E de 1:2.
– Triger: – 1 cmH2O.
– FiO2: 100 %
– Rampa

59. VENTILACION MECANICA
NO INVASIVA
• Modificaciones:
– La presión inspiratoria se incrementa en
forma progresiva según la tolerancia del
paciente y los resultados gasometricos y de
oximetria, hasta obtener un Volumen
Corriente entre 10 a 15 ml/kg.
– Nunca sobrepasamos el límite de Presión
inspiratoria de 20 cmH2O.
– La presión Espiratoria la elevamos según la
evolución hasta 10cmH2O

60. VENTILACION MECANICA
NO INVASIVA
Tiempo de VMNI:
• Se observa mejoría luego de 4 a 6 horas
de VMNI.

61.  Schoene RB, Roach RC, Hackett PH, Harrison G, Mills WJ Jr.
High altitude pulmonary edema and exercise at 4,400
meters on Mount McKinley. Effectof expiratory positive
airway pressure. Chest. 1985;87:330–333.
 Larson EB. Positive airway pressure for high-altitude
pulmonary oedema.Lancet 1985;1(8425): 371-3.
 Gregorius DD, Dawood R, Ruh K, Nguyen HB. Severe high
altitude pulmonary oedema: a patient managed
successfully with non-invasive positive pressure ventilation
in the Emergency Department. Emerg Med J 2008; 25: 243-4.
 Andrés Borda; Alirio Bastidas; Frank Pernett. Caracterización
de los pacientes con diagnóstico de edema pulmonar
inducido por la altura en un centro de cuarto nivel en
Bogotá, Colombia. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2008;
8(4): 277-281.
VENTILACION MECANICA
NO INVASIVA

63. Radiografía antes de VMNI Radiografía después de VMNI

64. Radiografía antes de VMNI Radiografía después de VMNI

66. RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES
Usar una clasificación de altitud
estándar para nuestras investigaciones.
Que el mal de altura es una única
enfermedad causada por la hipoxia
hipobarica, el cual puede ser agudo, o
crónico.
Que el edema cerebral, edema
pulmonar, deshidratación, etc. son
entidades que forman parte del mal de
altura agudo.

67. RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES
Que el Mal de altura agudo puede ser:
leve, moderado o grave.
Debemos usar una escala hospitalaria
validada para estratificar al mal de altura
agudo.
Uso combinado de acetazolamida,
dexametasona y nifedipino en el mal de la
altura agudo.
El uso de la ventilacion mecanica no
invasiva en mal de altura agudo grave.

68. CERRO DE PASCO -CERRO DE PASCO -
PERUPERU
4,380 msnm4,380 msnm
HOSPITAL ESSALUD PASCOHOSPITAL ESSALUD PASCO
Cerro de Pasco – PerúCerro de Pasco – Perú
4380 msnm4380 msnm

69. GRACIASGRACIAS
amilcartinoco@gmail.com
DANIEL ALCIDES CARRIONDANIEL ALCIDES CARRION
HEROE DE LA MEDICINAHEROE DE LA MEDICINA
PERUANAPERUANA
NACIO: CERRO DE PASCONACIO: CERRO DE PASCO