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Semiologia Pediatrica

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  • 1. SEMIOLOGIA PEDIATRICALa Semiología Pediátrica es una importante disciplina de la Pediatría que permitebuscar, identificar y analizar los síntomas y signos físicos de un niño y adolescenteaparentemente sano o evidentemente enfermo. Por tanto comprende una interpretaciónintegral de los hallazgos para decidir cual es la condición de salud del menor.De este modo, forma parte fundamental del arte del diagnóstico.La diferencia fundamental con la Semiología del adulto, especialmente si nosenfrentamos a un recién nacido (RN) o a un lactante reside en que las molestias otrastornos del paciente son relatados y aún más, interpretados por terceras personas,habitualmente la madre, familiar o encargado del menor. En consecuencia estaspersonas participan en el acto médico con sus características propias culturales,educacionales, emocionales y afectivas.Por otra parte, la exploración física pediátrica exige conocimientos de la anatomía,fisiología y fisiopatología diferente del niño que obliga a la aplicación de una técnicadistinta de la utilizada en el adulto.En la actualidad se suele subestimar la importancia del contacto con el pacientepediátrico como resultado del incremento del desarrollo tecnológico que aportaevidencias imagenológicas y laboratoriales al diagnóstico que aparecen más atractivas.El privilegiar este proceder pudiera conducir a la obtención de historias médicasincompletas y exámenes físicos ligeros, que no pasan inadvertidos a los padres ofamiliares.DATOS DE FILIACIONNombres y apellidos completos. Edad. Situación provisional.Con fines didácticos y en forma muy sumaria, la Semiología Pediátrica comprende laANAMNESIS y el EXAMEN FISICO.I ANAMNESISConstituye un elemento muy valioso de la historia clínica que incluso ofrece ventajas alexamen físico cuando se plantea en una fase precoz de la enfermedad. El médico alefectuarla, debe tener la necesaria tranquilidad, paciencia, además de una actitudamistosa, humana, cordial, pero respetuosa con el niño o adolescente y su familiar paraestablecer una buena relación que le permita reconocer y valorar la confiabilidad de losdatos aportados.Al respecto es importante no caer en calificaciones precipitadas respecto de lacapacidad intelectual, cultural, educacional y medioambiental de quienes acompañan almenor.
  • 2. 2A.- ANTECEDENTES FAMILIARES Y HEREDITARIOS:1. Datos del Padre: edad, estado civil, constitución familiar, convivencia estable o no,escolaridad, salud, ocupación, hábitos (tabaco, alcohol, drogas), enfermedades: TBC,enfermedades de transmisión sexual (ETS), atopías, epilepsia, asma, cardiovasculares,diabetes, hereditarias o genéticas.2. Datos de la Madre: Similares, pero además se debe preguntar por embarazosanteriores, sus controles y exámenes practicados durante su curso y patologías quehubiesen emergido en su desarrollo.B. ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOSRenta del grupo familiar. Parientes o personas extrañas que viven en el hogar, lugar deresidencia, habitación (material de construcción, luz, agua potable, alcantarillado, gas,sistema de calefacción).C. ANTECEDENTES OBSTETRICOSPatologías durante la gestación del paciente en cuestión, sean ellas infecciosas,metabólicas, Hipertensión Arterial, Infección del Tracto Urinario, Neurológicas, DiabetesGestacional, etc. De particular interés es rescatar el antecedente de medicamentos,drogas que pudo haber recibido la madre en algún momento del embarazo. También esimportante actualmente conocer que vacunas ha recibido la madre (tétanos, anti-Influenza, otras). Dentro de la historia obstétrica es importante consignar embarazos(G), Partos (P), Abortos: número, causa, espontáneos, provocados. Partos Prematuros:causa.1.- Embarazo: particular importancia adquiere precisar si el embarazo fue controlado ono. Si se practicó VDRL; Radiografía de Tórax; eventual VIH, P.A; orina. Si el controlfue efectuado por médico o matrona, lugar y si fue desde su inicio. Patología delembarazo: toxemia, hemorragia, síntomas de aborto o parto prematuro. Diabetesgestacional. Señalar los aportes de ácido fólico, Fe, otros. Terapia anticonvulsiva:fenotoínas, ácido valproico. Otras drogas. Adicciones.2.-Parto: Fecha, lugar, tipo. Duración del trabajo de parto y periodo expulsivo, rupturade membranas, líquido amniótico, cantidad, aspecto y evidencia de sufrimiento fetal.Placenta: peso y características. Si el parto fue cesárea cual fue su causa.3.-Recién nacido: Peso, talla, perímetro de cráneo, evaluación Apgar al 1’, 3’,5’ y 10’.Patología: alteraciones respiratorias, asfixia, conexión a V.M., Membrana hialina en elpretérmino, ictericia (tipo de hiperbilirrubinemia: conjugada o libre), curso y resolución.Sepsis, bronconeumonia, meningitis, sospecha de enfermedad metabólica,convulsiones, anemia, hemorragia. Estudios laboratoriales y terapia.D.- ANTECEDENTES PERSONALES1.- ALIMENTACION: Lactancia natural exclusiva, mixta, artificial. Fecha o edad de laintroducción de la leche artificial (tipo y composición de las mamaderas), de los
  • 3. 3alimentos sólidos (cuales?), jugos.- Vitaminas (cuales?): cantidad de gotas, unidades,miligramos, desde que edad. Sales: Sulfato Fe, flúor, Zn, otros.2.- INMUNIZACIONESAl consignar las vacunaciones que ha recibido el paciente, se debe considerar elcalendario de éstas que rige en el país a través del P.A.I (Programa Ampliado deInmunizaciones) y las vacunas Complementarias que progresivamente se hanintroducido, aunque restringidas al área privada. PAI COMPLEMENTARIASR.N. B.C.G. Hepatitis B (H.B.V.)-2m. -Triple + Hib -Prevenar 1a dosis -Sabin oral polio virus (O.P.V.) 1ª dosis.-3m. -Rotavirus - I.P.V. (Polio Virus Inact.)-4m. -Triple-Hib -Prevenar 2a dosis -Sabin oral 2a dosis-5m. -Rotavirus - I.P.V.-6m. -Triple-Hib -Prevenar 3a dosis -Sabin oral 3a dosis-12m. -Sarampión -Varicela dosis única (D.U.) -Rubéola -Parotiditis-13m. -Twinrix 1a dosis (Hep. A-Hep.B)-14m. -Twinrix 2a dosis-15m. -Prevenar 4a dosis-18m. -Triple -Sabín oral-19m. -Twinrix 3ª dosis-24m. -Pneumo 23-48m. -Triple -Sabín oral-6años -BCG(1° Básico) -Mixta dT-7años -MR (Sarampión, Rubéola)(2° Básico)
  • 4. 4-12años -Mixta dT (eventual) -BCG (eventual)-Vacunación estacional Anti-influenza: niños 6m. – 15 a. con problemas respiratorios.3.-DESARROLLO PSICOMOTOR.- Actividad Edad-Fijó la mirada ……………-Sostuvo la cabeza …………...-Sonrió …………...-Se sentó con apoyo ……………-Se sentó sin apoyo ……………-Se paró con apoyo ……………-Se paró sin apoyo ……………-Caminó ……………-Controló esfínteres ……………-Vocabulario Mímico …………… Fónico …………… Articulado: Monosílabo …………… Disílabo …………… Frases cortas ……………4.-CUIDADOS INFANTILES Y ESCOLARIDAD-Asistencia Sala Cuna ……………-Asistencia a Jardín Infantil ……………-Asistencia a Prekinder ……………-Ingreso escolar (Establ.Educ.) ……………-Rendimiento escolar ……………-Educación diferencial ……………-Déficit sensorial ……………5.-ANTECEDENTES PATOLOGICOSConsignar enfermedades anteriores en forma cronológica, evolución, tratamiento,complicaciones o secuelas. Intervenciones quirúrgicas. Accidentes hogar, escolares ovía pública.6.-ENFERMEDAD ACTUAL
  • 5. 5 Motivo de la consulta. Fecha de iniciación y número de días transcurridos desde elcomienzo de la enfermedad. Exposición objetiva y ordenada de los síntomas y signosde la enfermedad que motiva la hospitalización o consulta ambulatoria. Descripcióndetallada de la evolución de los mismos. Terapéuticas y sus resultados.II EXAMEN FISICO1.- SOMATOMETRIA: edad …… peso……… talla…………calificación nutric……………Perímetros: cráneo…….. tórax……… abdomen ………..Mediciones especiales: talla sentado……..relación talla total…….envergadura……..Envergadura menos altura………….2.-SIGNOS VITALES: temperatura: Rectal……… Axilar…….. Oral……….Pulso………Frecuencia respiratoria………Presión arterial…………3.-ESTADO GENERAL: Apreciación subjetiva del estado de salud o enfermedad delpaciente. Estado de conciencia y relación que el niño guarda con el ambiente. Actitud yposición. Marcha. Reaccción frente al exámen. Facies y características de la mirada.4.-EXAMEN SEGMENTARIO:-PIEL Y MUCOSAS: Color, turgor, elasticidad, edema, exantemas, descamación,pigmentación, cicatrices, etc..Enfisema, cianosis, hemorragias, angiomas (petequias,equimosis). Alteraciones circulatorias. Enfriamiento. En lactantes el frío acral esfisiológico, especialmente en el menor de 6 meses.-GANGLIOS: Localización, número, tamaño, consistencia. Presencia o no de signosinflamatorios periganglionares.-CABEZA: Forma y posición. Perímetros. Fontanelas: tamaño, tensión, forma. Suturas.Consistencia de los huesos del cráneo. Percusión. Auscultación.CARA:- Ojos: Posición. Forma y dirección de la hendidura palpebral. Distancia interocular.Pupilas: tamaño, igualdad, reflejos. Movimientos oculares. Edema palpebral. Estadode la conjuntiva, presencia de secreciones.- Oídos: Pabellones auriculares: simetría, forma, tamaño, implantación (alta o baja enrelación a la hendidura palpebral correspondiente). Conducto auditivo externo:ausencia, descamación, inflamación, secreciones. Puntos dolorosos: tragus,mastoides. Otoscopía.- Nariz: Forma, secreciones, aleteo, endoscopía.- Boca: Forma, simetría, comisuras.1.- Labios: color, humedad, ulceraciones, fisuras, exudados.2.- Encías: color, tumefacción, hemorragias, úlceras, absceso.3.- Mucosa: color, humedad, exudados, úlceras, hemorragias. Dientes: forma, número, disposición, estado. Paladar y velo: forma, movilidad, fisuras.4.- Lengua: color, simetría, humedad, tamaño, papilas, úlceras y fisuras, exudados.5.- Vestíbulo y surcogingivovestibular. Frenillo sublingual y superior.
  • 6. 66.- Piso de la boca: tumores, edema, exudados, ulceraciones.7.- Paladar duro, forma integridad. Paladar blando, integridad, úvula: simetría, forma, tamaño.8.- Amígdalas y Faringe pared posterior. Adenoides.CUELLO: Forma, tamaño, masas anormales, quistes y fístulas, tonus muscular y movilidad. Laringe: características de llanto, disfonía, estridor, tiraje. Vasos: ingurgitación, pulsaciones, frémito, soplos.COLUMNA: Posición, curvaturas, movilidad, sensibilidad, foseta pilonidal.TORAX. Inspección: Forma y simetría. Costillas: posición, forma, espacios intercostales.Articulaciones condroesternales: forma y tamaño. Esternón, unión mango/cuerpo.Apéndice xifoides; forma, tamaño. Respiración: frecuencia, tipo, amplitud, simetría,retracciones. Latido de la punta, Deformación precordial. Palpación. Expansión,elasticidad, vibraciones vocales. Región precordial: frémito, sitio e intensidad delchoque de la punta.Percusión y auscultación pulmonar: Cambios de sonoridad, murmullo vesicular, ruidosagregados, transmisión del ruido laringotraqueal.Ruidos cardíacos: Frecuencia, ritmo, intensidad. Soplos: localización, carácter,intensidad, irradiación, modificación al esfuerzo. Frotes pericárdicos: sitio, intensidad.ABDOMEN:Inspección: Forma, perfil, movilidad, circulación, movimientos peristálticos.Palpación: Tonus muscular, sensibilidad superficial, desplazamiento de líquidos y gasesintestinales, masas patológicas. Hígado y bazo: tamaño en centímetros, bajo el rebordecostal, forma consistencia, superficie, sensibilidad. Vejiga.Percusión: de masas, visceromegalia o de líquido en la cavidad peritoneal.Auscultación: Silencio, soplos, ruidos hidroaéreos, bazuqueo.GENITO-ANAL:Pene y testículos: Tamaño del pene, forma, prepucio, ubicación del orificio uretral.Hidrocele. Tamaño, forma y ubicación de los testículos. Estado del conducto inguinal:hernias, quistes.Vulva: labios (forma, tamaño pigmentación sinequias); clítoris; secreción: aspecto,cantidad, olor, etc.
  • 7. 7Ano: ubicación, prolapso rectal, fisura, formaciones patológicas.EXTREMIDADES:Conformación. Movilidad, musculatura y tonicidad. Sensibilidad.Articulaciones: tamaño, forma, movilidad. Pulso radial y femoral.III EXAMEN NEUROLOGICO:Tonus muscular. Reflejos superficiales y profundos: Catatonia, movimientos coréicos yatetósicos, temblores y convulsiones. Signos meníngeos. Rigidez de nuca, Reflejospatológicos, Tono muscular asimetría, sensibilidad superficial, niveles de alteración =(nivel sensitivo).IV HIPOTESIS DIAGNOSTICA:La anamnesis y el Examen físico deben conducir a tres tipos de diagnóstico:1.- Diagnóstico de crecimiento y desarrollo.2.- Diagnóstico del estado nutricional.3.- Diagnóstico de la patología actual y/o previa.V EXAMEN FISICO POR SEGMENTO CORPORALCABEZA Y CUELLOEstos segmentos corporales crecen rápidamente durante los primeros años y sondeterminantes del aspecto del niño desde la infancia a la niñez y durante laadolescencia.CABEZAA la edad de 1 mes el niño en posición prona, generalmente sujeta la cabezadorsalmente. A los 3 meses de edad un lactante mantiene fija la cabeza cuando elmédico lo sostiene en posición vertical.El perímetro craneano del RN de término es de 35 cm. A los 12 meses mide 45 a 47cm. y entre estas 2 edades el perímetro craneano normalmente aumenta 2 cm. por mesen los 3 primeros meses; 1 cm. por mes entre el 4° y 6° mes y 0.5 cm. después de los 7y hasta los 12 meses, o sea la circunferencia craneana aumenta 6 cm. en los 3primeros meses; 3 cm. entre 4° y 6° mes y finalmente solo 3 cm. en los últimos 6 mesesdel primer año; de modo que el total del crecimiento del perímetro de cráneo del primeraño de vida es de 12 cm.En cuanto a las alteraciones del tamaño del cráneo puede haber:1.- Microcefalia: La microcefalia constituye una malformación primaria del cerebro enque se detiene en su desarrollo y secundariamente, el cráneo no crece, o bien, hay faltade crecimiento del cráneo por cierre precoz de suturas. En microcefalia el perímetro delcráneo es inferior a 3 desviaciones stándar de la mediana normal para la edad y sexodel niño.
  • 8. 8 Causas frecuentes: a.- Defectos del desarrollo cerebral: Trisomías 13 - 15 - 18 - s.Down (trisomía 21). b.- Tóxicos y radiaciones. c.- Infecciones intrauterinas: rubéola, citomegalovirus, toxoplasmosis, herpes simplex. d.- Desnutrición precoz severa. e.- Cierre precoz de las suturas: cráneosinostosis. La microcefalia va asociada con retardo mental.2.- Macrocefalia. Se designa como macrocefalia al crecimiento craneano exagerado, elperímetro de cráneo supera 3 desviaciones stándar sobre la mediana en la curva decrecimiento normal para la edad y sexo del niño. Frente a un niño con macrocefalia sedebe establecer si se trata de una hidrocefalia o de otras causas como: constitucional;macrocefalia fisiológica del prematuro; cabeza aparentemente grande en el desnutrido,etc... La hidrocefalia consiste en el agrandamiento del sistema ventricular poracumulación de LCR, por obstrucción al sistema de drenaje (orificios de Luschka –Magendie o agujero de Monro). Causas de macrocefalia: a.- Familiares, constitucionales. b.- Hidrocefalia congénita o adquirida. c.- Hematoma subdural crónico. d.- Gigantismo cerebral (Síndrome de Sotos). Acondroplasia. La ausencia de masa cerebral se llama anencefalia y es incompatible con la vida.En el recién nacido y/o lactante podemos encontrar al examen del cráneo:a.- Bolsa serosanquínea: Edema del cuero cabelludo que sobrepasa las suturas y sereabsorbe en un par de días.b.- Cefalohematoma: Colección sanguínea entre periostio y hueso, producida en elparto por ruptura de vasos sanguíneos. Aparecen más tardíamente que la bolsaserosanguínea y no sobrepasa las suturas.c.- Craneotabes: En el lactante se puede encontrar en la pared craneana un áreareblandecida, delgada, de tamaño variable y que a la palpación presenta la consistenciade una pelota de ping-pong que se deprime y luego recupera su posición anterior. Selocaliza habitualmente en los huesos parietales y occipital. En los prematuros se puedeencontrar normalmente en los primeros meses de vida; sí aparece en un lactantedespués del 4° mes de vida, puede significar presencia de raquitismo.d.- Suturas: Son septos fibrosos que unen los huesos del cráneo. En el recién nacidopuede haber cabalgamiento de las suturas, que desaparecen a los pocos días.Normalmente se suelen palpar como arrugas hasta el 6° mes. Al 5° o 6° mes de vida lassuturas, ya no se palpan y se consolidan definitivamente en la adolescencia o en eladulto joven.Craneosinostosis: Consiste en el cierre precoz de las suturas con la consiguientedetención del crecimiento de la masa encefálica y retraso psicomotor.
  • 9. 9Separación anormal de las suturas: se ve en hidrocefalias, tumores y hemorragiascerebrales.e.- Fontanelas: Son los espacios abiertos que se encuentran en la convergencia de lassuturas; son 6, pero en pediatría sólo son importantes 2, la anterior o bregmática y laposterior o lambdoidea.La fontanela anterior se encuentra entre el frontal y parietales de forma romboidal ymide más o menos 2.5 x 2.5 cm. La posterior, menos importante, tiene forma triangulary es más pequeña, a veces, sólo puntiforme. La fontanela anterior se cierra al rededorde los 18 meses y la posterior entre los 2 a 3 meses. El cierre prematuro no debe preocupar si el crecimiento de cráneo es normal. Elcierre de las fontanelas puede estar retardado en enfermedades como el raquitismo,desnutrición, cretinismo, mongolismo. A veces la fontanela está cerrada por tejidofibroso y se notará menos dura que el cráneo que la rodea. El cierre fibroso deberíaconsignarse, aunque fisiológicamente es comparable a una fontanela abierta. El cierreóseo se produce generalmente de 1 a 2 meses después del cierre fibroso. Además del tamaño, tiene importancia la tensión de las fontanelas. Así, la fontanelaanterior, tensa o abombada, indica aumento de la tensión intracraneana, como por ej:rehidratación excesiva, meningitis, tumor cerebral, insuficiencia válvula pulmonar,supresión de cortisona, trombosis del seno lateral, intoxicación por plomo o ácidoretinóico, empleo de tetraciclinas, ácido nalidíxico, hidrocefalias, derrames subdurales,hipervitaminosis A y roséola infantum. La existencia de una fontanela abombada en unlactante sentado debe hacer pensar en meningitis, pues a menudo es su únicamanifestación clínica, ya que en esa edad, es difícil encontrar los signos meníngeosclásicos de los niños mayores. Si la fontanela está deprimida, es signo dedeshidratación.
  • 10. 10 La percusión craneana tiene importancia en derrames subdurales e hidrocefalia, enque se obtiene un sonido especial, como caja de cartón o “tiesto vacío”, y que se llamasigno de MACEWEN. Mientras la fontanela esté abierta este sonido es fisiológico. Sipercute la cabeza cuidadosamente, a veces se obtiene matidez cerca del seno sagital.(hematoma subdural?) El dolor en el cuero cabelludo puede acompañar a: hemorragia cerebral, migraña,traumatismo, hipertensión, neuralgia vascular, ansiedad o estados depresivos.CARA. El estudio de la cara del niño es muy importante, pues determinadas enfermedadesimprimen modificaciones o dismorfias características a la fisonomía. También hayperturbaciones psíquicas que se reflejan en ella y sirve para un diagnóstico cualitativo. Observe la forma de la cara. Una forma fácil de determinar si existe parálisis facial esobservar al niño mientras llora, silba o ríe. El lado paralizado permanecerá inmóvil yfruncirá el lado normal. La parálisis unilateral de la cara que excluye los músculos de lafrente indica parálisis central y la que compromete la frente y los párpados indicaparálisis facial periférica debida a traumatismos, infecciones virales, otitis media,enfermedad de Lyme y otras.TIPO DE FACIESA.- Infectocontagiosas:1.- En la actualidad es infrecuente observar facies características en la fiebre tifoideay en el sarampión; La primera ha disminuido notablemente su frecuencia en nuestropaís, después de las medidas adoptadas para controlar el brote de cólera ocurrido enLatino américa hace algunos años y la segunda es excepcional ocurriendo solo brotesaislados en sitios donde la vacunación no se ha cumplido en los niveles de coberturaesperados.2.- Facies escarlatinosas: Patología también menos frcuente, pero conveniente esrecordar el clásico aspecto de la cara enrojecida homogéneamente, pero que respeta eltriángulo perinaso-bucal (signo de Filatow).3.- Facies tetánica: El tétano del recién nacido era una situación frecuente deobservar cuando el parto no tenía atención profesional ni institucional. Sin embargo estapatología aún se presenta en ciertos ambientes especiales: actividades agrícolas yotras con exposición al agente causal (Clostridium-Tetani) de una población que ha sidovacunada solo en el período infantil, protegida a lo más por un período de 10 años. Eltrismus intenso observado en el cuadro clínico franco dependiente de una contracturatónica de musculatura facial da lugar a una facies característica con párpadossemicerrados y risa sardónica.
  • 11. 114.- Facies de la infección por Parvovirus humano da lugar a una facies conocida como“signo de la cachetada” por el color enrojecido de las mejillas.B.- Procesos respiratorios:1.- Neumónica: vultuosa, palidez perinasobucal, mejillas congestionadas, labios ligeramente cianóticos, a veces presencia de herpes labial (etiología neumocócica). En ocasiones es posible observar angustia, aleteo nasal y cianosis labial.2.- Adenoidea: rostro alargado y flácido, labio superior corto, incisivos superioresprocidentes, boca entreabierta, nariz afilada, poco desarrollada y barbilla retraída.Presente en hipertrofia de adenoides y procesos con permeabilidad nasal disminuida(estrechez de coana).C.- Procesos Nutricionales:1.- Volteriana: En la actualidad de observación excepcional porque corresponde asituaciones extremas de desnutrición: mejillas hundidas (desaparece bola de Bichat),aspecto senil, ojos grandes, boca ancha y desmesurada de mucosa muy roja y delgada.También es posible observarla hoy en día en cuadros de ruminación en lactantesprocedentes de ambientes con fuerte carga conductual (drogadictos), sicológica yemocional.2.- Obesidad: Mejillas mofletudas, colgantes, doble o triple barbilla.D.- Afecciones circulatorias.1.- Niños azules: mirada angustiosa, cianosis facial difusa, más evidente en regionesdistales (nariz, pabellones auriculares y labios). Se ve en las cardiopatías congénitascianóticas.2.- Mitral: propia de la enfermedad mitral reumática, de larga evolución, hoy másfrecuente de observar en cardiopatías congénitas y adquiridas de diferente etiología coninsuficiencia cardíaca. En los casos típicos, cianosis distal de labios, orejas y nariz,palidez de tinte amarillento de toda la piel, menos en las mejillas, donde presentachapetes de enrojecimiento. Se encuentra en escolares ocasionalmente.E.-Enfermedades endocrinas y metabólicas.1.- Hipotiroidea: cara ancha y abotagada, piel: fría, pálida, amarillenta, gruesa einfiltrada, pelo escaso y ralo, lanugo fetal persistente en la frente y patillas, boca grande,labios gruesos y entreabiertos, lengua grande y procidente, ojos pequeños y separados,mirada inexpresiva y poco vivaz, nariz pequeña y aplastada.2.-Cushing: "cara de luna llena".3.-Turner: cuello con plieges laterales desde la oreja al acromion (Pterigium-coelli),implantación baja de los cabellos en la nuca, micrognatia.F.- Enfermedades Neurológicas.
  • 12. 121.- Mongólica: ojos oblicuos, con comisura orbicular externa superior, epicantus (tercerpárpado ángulo interno del ojo), hendidura bucal ancha y abierta, lengua grande yescrotal, pabellones auriculares grandes y malconformados con implantación baja, narizpequeña, mejillas pálidas.2.- Hidrocefalia: pequeñez facial en proporción al cráneo, abombamiento del mismo,exoftalmia, frente ensanchada, globos oculares desplazados hacia abajo (signo del solponiente).3.- Microcefalia: cráneo pequeño, frente pequeña y hundida, cara grandeproporcionalmente, de rasgos marcados, mandíbula inferior poco desarrollada.BOCA Y GARGANTA.En los niños pequeños el examen de la boca y garganta debe postergarse hasta el finaldel examen físico.Consideremos sucesivamente los siguientes puntos: 1.- Inspección de labios. 2.- Inspección de boca y garganta. 3.- Palpación de boca y faringe.1.- Inspección de labios: La parte externa se examina por inspección y la interna,volviéndola con los dedos o bajalengua.- Malformaciones * Labio leporino: con o sin fisura palatina. * Macrostomía: amplitud excesiva de la hendidura labial. * Microstomía: hendidura labial pequeña.- Inflamaciones o queilosis: * Exfoliativa. * Herpética: vesículas causadas por virus herpes simple. * Rágades (luéticas): son fisuras de los labios que comprometen las mucosas y la piel, dejan cicatriz-Nódulos: * Quiste de retención (contenido seroso). Glándulas salivales accesorias. * Hemangiomas Telangiectasias labiales pueden indicar la presencia de un Síndrome Rendu-Osler-Weber (telengiectasia familiar).-Cambios de color: * Palidez (anemia). Circumoral (triángulo de Filatow en escarlatina). * Cianosis (algunas cardiopatías, metahemoglobinemia). * Color rojo cereza (intoxicación por salicílicos, intoxicación por monóxido de carbono).- Edema angioneurótico: Junto con los labios se examina la región peribucal y faringe.
  • 13. 13- Asimetría y desviaciones de la comisura en parálisis faciales ya descritas.2.- Inspecciones de la boca y garganta: Es difícil en el niño, por lo cual se debe realizar de acuerdo a ciertas normas técnicas: a.- Rápida y breve. b.- Dejarla para el final del examen físico, para no dificultar otras exploraciones. c.- Mantener al niño inmovilizado con la colaboración de sus padres, en posición adecuada y con buena iluminación. d.- Con baja lengua adecuado a la edad del menor.La pauta a seguir:Al abrir la boca:- Percibir el olor del aliento (fetidez en la sinusitis y adenoiditis, deshidratación, etc...).- Limitación para abrir la boca. Limitación de la abertura en la luxación temporomaxilar.- Imposibilidad de abrirla ( en el trismus del tétano).Una vez introducido el bajalengua, se procede al resto del examen: A.- Lengua: Características morfológicas: - Macro o microglosia. - Forma (lobulada). - Color (cianótico o pálido): cardiopatías congénitas cianóticas, anemia. - Papilas (normales o atróficas). - Simetría (desviaciones). - Vesiculares (Varicela): Estomatitis herpética, fisuras, lengua escrotal, falsas membranas. - Posición (normal, glosoptosis o protrusión). - Movimientos. - Geográfica. - Cicatrices: convulsiones previas.Alteraciones: Lengua Extensiones blancas Estrías de leche Rojo, úlceras Deficiencia de riboflavina Deficiencia de niacina Anemias Pigmentación melanótica Insuficiencia adrenal
  • 14. 14 Acantosis nigricans Caquexia Neurofibromatosis Pelagra Extensiones melanóticas Poliposis (Síndrome de Peutz) Negra Congénita, antibióticos por vía oral Pacientes que sangran por la boca Rojo vivo Enfermedad de Kawasaki Peluda Debilidad, síndrome de inmunodeficiencia Humana Petequias Anomalías plaquetarias Abuso sexualB. - Mucosa bucal.- Hoy en forma excepcional se observa el Signo de Koplik del Sarampión que son: pequeños nódulos blanquecinos como granitos de sémola en número de 5 a 20 que asientan sobre una mucosa enrojecida, en especial frente a los primeros molares.- Enrojecimiento del orificio bucal del conducto de Stenon en la parotiditis epidémica.- Algorra: pequeños elementos de exudado blanco, como restos de leche o quesillo, firmemente adheridos a la mucosa, producidos por la monilia cándida albicans, muy frecuente en el RN, lactantes pequeños con estado general deficiente, inmunocomprometidos, en niños deshidratados o con tratamiento antibiótico prolongados.- Enantemas enrojecimiento difuso o circunscrito al paladar duro o blando, en diversos cuadros infecciosos habitualmente virales.- vesículas (estomatitis herpética, varicela, quemaduras, traumatismos).C.- Encías.- Gingivitis (inflamación).- Escorbuto (tumefacción y hemorragias).- Catarral ( a nivel de los incisivos y caninos).- Hipertrófica, consecutiva a la administración prolongada de hidantoínas.- Tumores: Epulis (tumor benigno de células gigantes). Quistes dentarios.- Abcesos (de origen dentario).D.- Dientes.
  • 15. 15 Cronología de la erupción dentaria_____________________________________________________________________________ Primaria Secundaria_____________________________________________________________________________ Maxilar Incisivo central 7 ½ meses Incisivo central 7-8 años Incisivo lateral 9 meses Incisivo lateral 8-9 años Cúspide (canino) 18 meses Cúspide (canino) 11-12 años Primer molar 14 meses 1er bicúspide10-11 años Segundo molar 24 meses 2° bicúspide 11-12 años Primer molar 6-7 años Segundo molar 12-13 años Tercer molar 17-21 años _____________________________________________________________________ ________ Mandibular Incisivo central 6 meses Incisivo central 6-7 años Incisivo lateral 7 meses incisivo lateral 7-8 años Cúspide 16 meses Cúspide 9-10 años 1er molar 12 meses 1er bicúspide11-12 años Segundo molar 20 meses 2° bicúspide 11-12 años Primer molar 6-7 años Segundo molar 11-13 años Tercer molar 17-21 años _____________________________________________________________________ ________ 1.- Número: - Ausencia de todas o algunas de las piezas dentarias (ej: agenesia de incisivos). - Falta de erupción. - Caída precoz. - Dientes supernumerarios.2.- Anomalías de posición: - Dientes muy juntos. - Dientes muy separados (diastema) - Dientes de implantación anormal.3.- Alteraciones morfológicas: - Macro y microdoncias. - Dientes de Hutchinson toneliformes (lúes). - Defectos del esmalte (displasia, surcos). - Caries.
  • 16. 164.- Alteraciones de color: - Dientes amarillentos, en secuelas de enfermedad o displasias de esmalte. - Enfermedad Hemolítica y cualquier hiperbilirrubinemia en el período de RN. - Dientes amarillentos por ingestión de tetraciclinas. - Dientes negruzcos en la dentinogénesis imperfecta.E. - Piso de la boca. Hay que levantar la lengua y así se aprecia: - Frenillo. - Ránula (quiste traslúcido por retención de las glándulas sublinguales. - Flegmones.F.- Bóveda palatina: 1.- Alteraciones morfológicas. Fisura palatina, perforaciones. Paladar ojival.2.- Alteraciones de la mucosa: Enrojecimiento (enantemas). Palidez. Tinte ictérico.G.- Velo del paladar: Interesa especialmente su movilidad, que se explora haciendo que el niño diga "A" o provocando náuseas.H.- Uvula: Tamaño y Forma. I.- Amígdalas:Se anotará tamaño y coloración. Las lesiones amigdalianas pueden ser de cualquiertipo.Algunas de estas alteraciones son:- Hipertrofia amigdaliana: Aumento de volumen regular o irregular de las amígdalas.- Angina catarral: amígdalas aumentadas de tamaño, de color rojo intenso,con algunasestrías mucosas o purulentas.- Angina pultácea: superficie amigdaliana enrojecida, con puntos confluentes deexudado blanquecino, poco adherente, poco progresiva y que no sangra aldesprenderlo. Producida generalmente por el Estreptococo Beta hemolítico grupo A. Endifteria la seudomembrana es muy adherente, sangra al desprenderla y es de mal olor.
  • 17. 17- Angina ulceromembranosa: seudomembranas fétidas, de aspecto sucio que sedesprenden con facilidad, dejando ulceraciones irregulares de fondo grisaceo(agranulocitosis, leucemia).- Angina seudomembranosa o diftérica: placas de color blanco nacarado, grisáceo,muy adherentes, con propensión a sangrar si se intenta desprenderla, con tendencia ainvadir los pilares palatinos, velo y úvula. Adenopatía cervical presente, bien delimitada.- Absceso peritonsilar: acumulación de pus en el celular laxo por fuera de la cápsula.J.- Faringe: sólo se puede realizar la inspección de la pared posterior y de las lateralesen su porción bucal, al tiempo que se exploran las amígdalas.Se puede apreciar en: Faringitis aguda: enrojecimiento, exudados de diferentes tipos,granulación; Adenoiditis aguda: secreción mucosa o mucopurulenta que baja por lapared posterior. Hipertrofia ganglionar de la pared posterior: enfermedades virales,mononucleosis.K.- Secreción salival: Sequedad y humedad. En los 2 o 3 primeros meses de vida lasecreción salival es muy escasa. La sequedad se aprecia especialmente en losestados de deshidratación y en algunas intoxicaciones (atropina) y en enfermedades demesenquima en niños mayores (Síndrome SICA; Síndrome de Sjógren). Salivaciónexcesiva es posible observar durante la dentición, por caries, infección bucal,intoxicación por mercurio, disautonomía familiar, infecciones de las glándulas salivales,exposición a cáusticos, retraso mental, gingivoestomatitis, intoxicación por fosfato,acrodinia y en fumadores.3.- Palpación de Boca y Faringe.Ayuda a veces, para determinar el tamaño y localización de algunas lesiones de origendentario y establecer diagnóstico diferencial (adenitis preaurículares y parotiditis, porej.,.). El tacto faríngeo debe realizarse cuando se sospecha un absceso retrofaríngeo(ver tacto retrofaríngeo más adelante).
  • 18. 18A.- OJOS.1.- Desarrollo de la visión. Los RN prematuros permanecen con los ojos cerrados lamayor parte del tiempo y responde a una luz brillante con pestañeo. El RN de términoes capaz de diferenciar entre luz y la oscuridad. Así, frente a una luz intensa pestañea,hay contracción de las pupilas y de los músculos orbiculares de los párpados. Al mesun bebé puede ver objetos más pequeños y a los 2 meses puede ver objetos burdos yseguir el movimiento de los dedos. La fijación binocular es posible sólo a partir de laquinta o sexta semana de vida, y alcanza un buen desarrollo al 5° mes de vida. Entre el3° y 4° mes, el lactante adquiere poder de convergencia y es capaz de seguir con lamirada un objeto. Después del 6° mes comienza a aparecer una verdaderacoordinación entre los ojos y las manos. Sin embargo el niño solo logra enfocarcortos periodos de tiempo y luego tiene la mirada perdida.
  • 19. 19 En los niños muy pequeños se puede valorar la visión observando el interés del niñopor una luz o un objeto brillante y observando la respuesta pupilar. En niños mayores sepuede evaluar la visión observando su interés por objetos de colores vivos. En Pediatría interesa particularmente los métodos de examen objetivo que serealizará en el siguiente orden:- Examen de párpados.- Examen de aparato lágrimal.- Examen de globo ocular. Párpados: Prestar especial atención a los siguientes puntos:1.- Aspecto:a.- Edema: Ver si es uni o bilateral. Si hay o no enrojecimiento y si es duro o blando.El unilateral es, generalmente, debido a procesos locales (orzuelo); el bilateral, aprocesos generales (nefropatías). El edema palpebral puede aparecer en el lactantedespués que ha llorado mucho. Los niños hipotiroideos presentan los párpadosedematosos. La sinusitis etmoidal origina edema y enrojecimiento de la regiónperiorbitaria, que a veces pasa inadvertido.En los niños que sufren infecciones respiratorias a repetición o alergias respiratorias, sepuede observar edema leve en los párpados y halos obscuros alrrededor de los ojos(ojeras).Otras causas de edema palpebral son: el sarampión y la mononucleosis, ladermatomiositis, al edema angioneurótico y después de un paroxismo de toscoqueluchoídea.b.- Hematoma palpebral o equimosis: casi siempre traumática, pero también puedeobedecer a causas generales como patología hematológica.c.- Descamación furfurácea y enrojecimiento: en las dermatosis alérgicas.d.- Hemangiomas planos: frecuentes en el lactante y desaparecen durante el primeraño.2.- Hendidura palpebral: normalmente el párpado superior descansa a 1-3 mm. pordebajo del limbo corneal, cubriendo la parte superior del iris sin llegar a la pupila.a.- Ptosis: cuando el párpado superior cubre el iris. Puede ser congénitao adquirida: meningitis, TEC, encefalitis, miastenia.b.- Disminución de la hendidura: en blefaroespasmo, deshidratación, etc...c.- Bléfarofimosis: disminución de la hendidura palpebral con rigidez.d.- Aumento de la hendidura Palpebral: en todos los casos en queexiste exoftalmo, como en el hipertiroidismo, en la retracción del párpado superior porcontracción del músculo tarsal, observado en la hidrocefalia avanzada.e.- Epicantus: pliegue que cubre el ángulo interno del ojo, aparece típicamente en elmongolismo.3.- Movimientos palpebrales: Hay que prestar atención a la función motora de lospárpados. Se distinguen varios tipos de parpadeos. En el RN no hay parpadeo.a.- El parpadeo frecuente aparece en niños con trastornos de conducta.b.- El parpadeo persistente se observa en vicios de refracción por contracción de losmúsculos palpebrales.
  • 20. 204.- Borde palpebral.a.- Pequeñas tumoraciones: rojas, dolorosas con el vértice amarillento, cuando sonpequeñas y próximas al borde libre se denominan orzuelos. Nódulos movilizables pordebajo de la piel, no dolorosos y alejados del borde palpebral, se llaman chalazión yobedecen a un bloqueo de la excreción de las glándulas de Meibomio.b.- Enrojecimiento y descamación se observa en la blefaritis escamosa por dermatitisseborreíca localizada, pero si la etiología de la blefaritis es debida al estafilococo, lasescamas son difíciles de remover y al sacarlas dejan una pequeña laceración.c.- Extropión: cuando el borde libre de los párpados se mantienen permanentementevuelto hacia fuera.d.- Entropión: Es el fenómeno opuesto con distiquiasis o pestañas hacia adentro quepueden ulcerar la córnea.e.- Triquiasis: Corresponden a pestañas mal implantadas y desorientadas.APARATO LAGRIMAL.1.- Glándula lagrimal.2.- Conductos.3.- Secreción.La glándula lagrimal que se sitúa en la porción súperoexterno de la órbita, no espalpable en condiciones normales. Se puede apreciar haciendo que el niño dirija lamirada hacia el lado opuesto. En algunos casos como en la leucemia, es posibleobservarla hasta del tamaño de un garbanzo,Las lágrimas no aparecen hasta el tercer mes o más tarde. Al nacer,unos 2/3 de los RN no tienen permeabilidad completa del conductolagrimal. El aumento de la secreción lagrimal se ve en las conjuntivitis yen todos los procesos irritativos locales: rinofaringitis, sarampión,infecciones por adenovirus y otros. En caso de dacriocistitis aparece una tumefaccióninflamatoria por debajo del ángulo interno del ojo; hay epífora (lagrimeo constante) ydolor al presionar el saco lagrimal normal.
  • 21. 21GLOBO OCULAR, Hay que considerar los siguientes puntos:1.- Situación en el cráneo: hipertelorismo, cuando están muy separados observado enel retardo mental y enanismo, pero puede ser normal.2.- Situación en la órbita:- Desplazado hacia adelante (exoftalmo), lo que se ve en elraquitismo, hipertiroídismo, metástasis orbitarias, trombosis del seno cavernoso. Sedebe sospechar exoftalmo si el ojo parece grande o saltón. En niños con exoftalmo ladistancia desde el ángulo del ojo hasta el punto más anterior de la córnea es mayor de15 mm. El exoftalmo puede ser uni o bilateral.Apariencia de ojos saltones o proptosis se observa en: glaucoma, glaucoma congénito,celulitis orbitaria, abceso, tumores retroorbitarios, hemorragia, metástasis, tumoresorbitarios, mioma optico, enfermedad de Hand-Schuller-Christian, neurofibromatosis,linfangioma, hemangima, trombosis del seno lateral.- Enoftalmo: Se debe sospechar si el ojo parece hundido o pequeño. Se debehabitualmente a lesiones del nervio simpático cervical como en el Síndrome de Hornero microftalmo, pero también puede observarse pseudoretracción del globo ocular enniños con mal nutrición crónica o deshidratación aguda.Microftalmia .- Desviación hacia abajo, típica de la hidrocefalia. 3.- Posición: las desviaciones de la posición ocular o de la dirección de sulínea visual, constituyen el estrabismo. El estrabismo fisiológico del lactante pequeño,por incoordinación de sus movimientos oculares, desaparece al tercer mes de vida oalgo más tarde. El estrabismo patológico, que es constante, puede ser: convergente,divergente o vertical y estar presente desde los primeros meses de la vida. Medida de la distancia interpupilar
  • 22. 224.- Volumen:- Aumento en el glaucoma.- Disminuido en la microftalmia. Puede acompañar a otras malformaciones(microcefalia).5.- Sensibilidad: se explora por palpación a través del párpado superior. Se encuentradolor en el glaucoma. Sensibilidad diminuida en lesiones del trigémino, como un tumordel ángulo pontocerebeloso.6.- Tensión: Se usa aparatos especiales (tensiómetro). Los límites normales varíanentre 13 y 29 mm. de Hg.- Aumento en el glaucoma.- Disminución en la deshidratación.7.- Movilidad: La exploración de la movilidad se orienta hacia el reconocimiento deparálisis o parestesia de los diferentes músculos.EXAMEN DE LAS PARTES DEL GLOBO OCULAR.1.- Conjuntiva:a.- Enrojecimiento, conjuntivitis.b.- Exudado conjuntival.c.- Hemorragias subconjuntivales: coqueluche, traumatismo.d.- Ulceras: conjuntivitis flictenular en la primo-infección, TBC.e. - Ictericia.2.- Cornea:
  • 23. 23a.- Tamaño:- Megacórnea en el glaucoma.- Microcórnea en la microftalmia.b.- Transparencia:- Normalmente es totalmente transparente.- Nubéculas, son opacidades mínimas.- Máculas y leucomas, opacidades más grandes y generalmente adquiridas (queratitis).c.- Reflejo corneal: abolido en los comas y lesiones del trigémino y facial.3.- Esclerótica.a.- Coloración: escleróticas azules en la osteogénesis imperfecta o situación constitucional.4.- Cámara anterior: Su examen corresponde al especialista. Puede haber pus: hipopión o sangre: hifema.5.- Pupilas:a.- Situación: en el centro o desplazada.b.- Forma:- Circular es normal.- Oval en el glaucoma.- Irregular en las iritis.- Sinequias y otras alteraciones congénitas- Amplia hendidura en el glaucoma.c.- Coloración. Grisáceo o blanquecina en la catarata, fibroplasiaretrolental del prematuro.d.- Diámetro:- Disminuido: coma, urémico, intoxicaciones barbitúricas.- Aumentado: midriasis, en meningitis, intoxicación por atropina, acidosis.- Mayor a un lado que al otro: anisocoria. Se observa en amaurosis de un ojo, meningitis.e.- Reflejos pupilares: Se verán en la exploración del S.N.C.
  • 24. 24 NARIZ, SENOS CAVUM Y OIDOS.La patología de los tramos superiores del aparato respiratorio ofrece característicasespeciales, sobre todo en el lactante, motivadas por algunas particularidades anátomo-fisiológicas propias de la edad infantil.a.- La nariz del lactante es corta y ancha.b.-Trompa de Eustaquio corta, menos flexuosa horizontal y más amplia que en eladulto, por lo cual comunica fácilmente con el oído medio.c.- Cornetes poco desarrollados.d.- Adenoides muy desarrollados proporcionalmente.e.- Los senos frontales se neumatizan a los 4 - 6 años.f.- Los senos maxilares y etmoidales comunican con las fosas nasales por orificiosamplios, lo que facilita la infección.Los senos etmoidales son visibles radiológicamente a los 6 meses y los frontales a los 7meses.g.- El conducto auditivo externo es proporcionalmente más angosto que en edadesposteriores.h.- En el hueso temporomastoideo existe una cavidad única: el antro. Las celdillasneumáticas de la mastoide empiezan su desarrollo lentamente a partir del primer año.i.- La membrana propia del tímpano es rica en vasos y tejido conjuntivo y por estoes más resistente a la ruptura por distensión: La otitis supuradas pudieran nomanifestarse por otorrea.NARIZ.I.- ANAMNESIS.1.- Obstrucción nasal.Puede ser referida espontáneamente por niño mayor.En la obstruccción del RN y lactante se halla irritabilidad, disnea y dificultad paraalimentarse.2.- Secreción nasal:a.- Cantidad. En condiciones normales es escasa, no persistente yfluída, serosa.b.- Unilateral o bilateral.- bilateral: rinitis.- unilateral: sinusitis, cuerpo extraño (sanguinolenta y de mal olor).
  • 25. 25c.- Aspecto:- Seroso o seromucoso en las rinitis alérgicas y virales en su fase inicial.- Mucupurulentas en las bacterianas.- Hemorrágica y purulenta en la rinitis luética, diftérica o por cuerpoextraño.3.- Epistaxis. Expulsión de sangre proveniente de las fosas nasales.Causas frecuentes de la epistaxis son:- Pequeñas varicosidades de los vasos del área de Kiesselbach ubicada en la parteanteroinferior del tabique.- Hipertrofia de adenoides.- Rinitis.- Sarampión.- Diátesis hemorrágicas.- Cuerpos extraños.- Hipertensión arterial.Hay que recordar que una Epistaxis posterior puede originar por paso de sangre a la víadigestiva y luego su expulsión por vómitos; se puede confundir con una hematemesis.4.-Dolor.- Cefalea frontal y prurito nasal en las rinofaringitis agudas.- Dolor en la mitad de la cara en casos de cuerpos extraños.- Dolor periocular en las sinusitis maxilar, frontal y etmoidal.- Dolor occipital en las sinusitis esfenoidal.II.- EXAMEN FISICO.1.- INSPECCION.a.- Externa:- Secreción nasal crónica: Se debe sospechar cuando existe escoriaciones en elvestíbulo, rinitis vestibular: escrófula, adenoides.- Forma de nariz.Nariz aplanada o platirrinia: cretinismo, sífilis congénita, condrodistrofia.Nariz de loro de la disostosis cráneo-facial.- Aleteo nasal: neumopatías, acidosis, intoxicaciones.- Alteraciones de las regiones vecinas:
  • 26. 26Edema palpebral y enrojecimiento de tipo inflamatorio periocular en las sinusitis.Exoftalmo en un flegmón orbitario como complicación de una sinusitis etmoidal.b.- Interna:Comprende clínicamente sólo la Inspección del vestíbulo nasal, levantando con elpulgar la punta de la nariz.2.- PALPACION.Tiene poco interés y queda reducida a la comprobación de los puntos dolorososexistentes en las sinusitis.a.- Maxilar: dolor a la presión en la región suborbitaria.b.- Frontal: dolor a la presión en la parte interna del reborde orbitario superior.c.- Etmoidal: dolor en el ángulo interno del ojo.CAVUN NASOFARINGEO.La anamnesis y examen clínico permiten conocer los síntomas de obstrucción nasal ysus consecuencias.Tacto retrofaríngeo: se practica introduciendo el dedo índice con suavidad por detrás dela úvula y haciendo al mismo tiempo presión con el índice y el pulgar de la otra manosobre las mejillas, entre las arcadas dentarias, para evitar que el niño muerda.Con este examen se confirma el diagnóstico de hipertrofia de adenoides como unamasa de consistencia carnosa, vegetante o la presencia de absceso retrofaringeo.OÍDOS.I.- ANAMNESIS.1.- Otalgia: los niños mayores pueden referirla espontáneamente y describirla comoun dolor localizado en el fondo del oído y a veces en la región temporal o en la mitaddel cráneo. En ausencia de otitis, puede existir dolor agudo en el oído, en la parotiditisy amigdalitis. En el lactante se manifiesta por insomnio, intranquilidad rechazo y
  • 27. 27movimientos laterales de la cabeza.2.- Otorrea: Secreción purulenta procedente del oído. Se debe precisar la fecha decomienzo, duración y alguna característica para orientación general:a.-Secreción de aspecto cremoso y de color blanquecino amarillento o verdoso cuandoprocede del oído externo.-b.-Secreción fluida o seborreica, al comienzo, más tarde purulenta de mal olor y congrumos en la otitis media.c.-Trozos de pseudomembrana en la otitis diftérica.d.-Color azulado en la otitis por bacilo piociánico.e.-Otorrea constituida por LCR en fracturas de cráneo (otorragia) Diagrama de la membrana timpánica
  • 28. 283.- Trastornos de la audición.a.-Hipoacusia y sordera.b.-Acúfenos (percepción de ruidos anormales).c.- Hiperacusia, aumento de la percepción de los sonidos, se puede encontrar en todoslos procesos que producen un aumento de la excitabilidad general o del tímpano(meningitis).4.- Otros síntomas.a.- Parálisis facial, que puede acompañar a alguna otitis crónica, especialmente deorigen TBC.b.- Otorragia, expulsión de sangre por el conducto auditivo externo. Se puede observarcuando el tímpano está perforado, traumatismo.5.-Síntomas generales diversos de la anamnesis:a.- Fiebre.b.- Vómitos.c.- Deshidratación.d.- DesnutriciónII EXAMEN FISICO.a.- Comprobar los síntomas recogidos en la anamnesis.b.- Conducto auditivo: Otorrea, Lesiones de la piel que lo recubre (piodermitis,eccemas), Calibre (disminuido en el mongolismo).c.- Pabellón auricular: anomalías morfológicas, apéndices preauriculares (defectos dedesarrollo del primer arco branquial), fístulas congénitas uni o bilaterales, separaciónexcesiva de los pabellones auriculares puede ser anomalía única o unida a otras(aracnodactilia, por ej.). Cuando es unilateral y con signos inflamatorios, es unimportante signo de mastoiditis. Implantación baja de los pabellones: mongolismo.Ausencia o hipoplasia de los pabellones, anomalías del pabellón que en ocasionescoexisten con malformaciones urinarias, como en el síndrome de "Potter": malformacióndel pabellón, ausencia de cartílago, pabellón bajo y pequeño y anomalía urinarias variascomo agenesia renal, ectopía, hidronefrosis.d.- Región pretragal o preauricular: La presencia ocasional de adenopatías puedendepender de inflamaciones del conducto auditivo externo o de focos sépticosepicraneales u oculares.e.- Región mastoidea y retroauricular: Se puede apreciar tumefacción, edema yempastamiento en la otoantritis del lactante, así como también borramiento del pliegueposterior del pabellón en la mastoiditis del niño mayor.2.- PALPACIÓN.Se reduce a la comprobación de puntos dolorosos:a.- En la otitis media y a veces, también en la externa, la presión del trago esdolorosa.b.- En la artritis del lactante es dolorosa la presión en la parte media baja del surcoretroauricular.c.- En la mastoiditis hay dolor a la presión sobre la mastoides.
  • 29. 29d.- En la otitis externa es dolorosa la separación del pabellón auricular.SEMIOLOGIA DEL CUELLOLa exploración del cuello aunque breve puede ayudar al diagnóstico de muchasenfermedades. Su examen debe practicarse con el paciente en decúbito supino osentado, especialmente cuando se desea, en particular, explorar el tiroides.Inspección.Normalmente durante la infancia el cuello es corto y ancho y se alarga y adelgaza a los3 o 4 años. Se observa un acortamiento anormal del cuello en las siguientesEnfermedades: enfermedad de Morquio, de Hurler y mucopolisacaridosis en general,cretinismo y síndrome de Klippel-Feil.El Aumento de volumen a la inspección es causado generalmente por adenopatías,pero suelen observarse pliegues en el cuello en niños que tienen disgenesia gonadales,pero también puede ser una anomalía aislada . El edema del cuello, a vecesgeneralizado, se puede observar en: difteria, infecciones focales, celulitis, y otrasafecciones de la boca, del maxilar, base de la lengua, como también en inflamación delas glándulas parótidas, submaxilares, sublinguales y obstrucción de la vena cavasuperior.Es muy útil observar los trayectos arteriales y venosos, los latidos y laRegurgitación venosa en todas las edades del niño. Pueden observarse latidos eingurgitación de las venas en casos de pericarditis o masas mediastínicas y tumores einsuficiencia cardíaca. A veces se suele observar en los niños pulsaciones carotideasdespués de ejercicio o de un problema emocional, aunque también pueden indicarinsuficiencia aórtica, hipertensión o ductus arteriosos persistentes. Latido venoso en elniño de pie es siempre anormal en contraste con las pulsaciones arteriales laspulsaciones venosas pueden ser abolidas mediante una ligera compresión yugular. Enlos casos de insuficiencia tricúspidea se observa dilatación venosa y latidosacompañantes.El latido arterial exagerado en las carótidas se suele observar en los casosDe insuficiencia aórtica y también en casos de ductus persistente.El Pterigium coli o pliegues cervicales laterales importantes, se caracteriza por lapresencia de un grueso pliegue de piel que se extiende desde la región retroauricularhasta las porciones distales de las clavículas, en ambos lados. Se asemeja a unaesfinge y va asociado a la agenesia ovárica en pacientes portadores de síndrome deTurner.- En los casos de síndrome de Down es posible encontrar que la piel alrededordel cuello es laxa y en ella se pueden hacer pliegues fácilmente.En la línea media podemos encontrar un quiste del conducto tirogloso que asciendecuando el paciente traga y que al tirar la lengua hacia delante se moviliza esta zonaquística. Los bocios, que también son masas cervicales centrales las describiremos conla palpación.Palpación.
  • 30. 30Mediante la palpación se delimitarán bien los triángulos cervicales, anteriores yposteriores, ubicando así los ganglios de la región: occipital, retroauricular y cervicalposterior. Luego se examinaran los anteriores: parotídeos, submaxilares y finalmente,sublinguales. La palpación de ganglios pequeños, de 3 mm. de diámetro, blandos eindoloros es normal. En general se estima que en todo niño menor de 12 años, unganglio inferior a 1 cm. de diámetro no es patológico (ver capítulo de semiología de losganglios).A continuación se debe palpar la región parotídea. Sí encontramos un aumento devolumen hacia adelante a abajo, por debajo del lóbulo del pabellón auricular, con dolora nivel del ángulo maxilar, se plantea el diagnóstico de parotiditis. En general seacompaña de edema, lo que es útil para diferenciarla de las adenitis, pues éstasgeneralmente tienen bordes nítidos, y bien definidos a la palpación, salvo en adenitisdentro de la celda parotidea. La parotiditis, en cambio, es palpable como un aumentode volumen de límites difusos por el edema y de consistencia menos firme que lasadenopatías.El quiste del conducto tirogloso se aprecia como un aumento de volumen redondeado,liso, de consistencia firme, de alrededor de 1 cm. de diámetro, que puede estaracompañado o no de una fístula, que se localiza en la línea media del cuello, encualquier punto situado entre el foramen cecum, base de la lengua, y el huecosupraesternal. Generalmente, se sitúa a nivel del cartílago tiroides. Cuando se hallanen la base de la lengua pueden causar dificultad respiratoria. Al tragar el paciente osacar la lengua, como ya se señaló, el quiste asciende.Los quistes pequeños son fáciles de desplazar, y pueden ser aparente por primera vezdurante una infección respiratoria: el quiste aumenta de volumen, se hace doloroso ysensible a la palpación.En estos casos es difícil diferenciar entre un quiste localizado sobre el hioides de unganglio submaxilar. El quiste puede drenar un líquido mucoso o purulento en formaespontánea.Además, podemos encontrar: quiste dermoides o sebáceos en la línea media,adheridos a la piel, a diferencia del quiste del conducto tirogloso. Los quistesbranquiales, que se aprecian como masas lisas, poco desplazables, uniloculares ysubcutáneas, se sitúan a lo largo del borde anterior del músculoesternocleidomastoideo, son por lo tanto, latero anteriores del cuello.Los higromas quísticos se ubican sobre la clavícula y son masas quísticasmultiloculares, blandas, de límites difusos, poco desplazables y translúcidas.Movimimientos del cuello.La motilidad cervical puede estar limitada en algunas enfermedades quecausan acortamiento del cuello por fusión de 2 o más vértebrascervicales, como el síndrome de Klippel-Feil,. También se limitan los movimientosen casos de tortícolis o de rigidez de la nuca.La tortícolis congénita debe ser investigada al examinar un lactante levantándole loshombros de modo que la cabeza caiga hacia atrás: si existe tortícolis, el cuello sedesvía al lado afectado. La causa es un acortamiento del músculoesternocleidomastoideo causado por una fibrosis, que a veces es la consecuencia deun hematoma del músculo originado por partos traumáticos en el RN.
  • 31. 31A veces, la fibrosis del músculo desaparece entre los 4 y 8 meses de edad y ladesviación aparentemente mejora, pero puede volver a aparecer entre el tercer y cuartoaño de vida, cuando se produce el alargarmiento cervical normal. Si no es corregida latortícolis, puede producir asimetría facial puesto que el crecimiento de la cara en el ladoafectado se retarda.Una tortícolis adquirida puede ser debida a una subluxación no traumática de laarticulación atlantoáxial, que va asociada con procesos inflamatorios tales comonasofaringitis y adenitis cervicales.Al examen físico en esos casos hay dolor y sensibilidad en la base del cráneo ylimitación en la rotación de la cabeza. Si la subluxación es anterior y bilateral, elpaciente mantiene su cabeza en forma rígida en la línea media, desplazada haciaadelante con el mentón retraído y es posible observar una masa en la faringe.La rigidez de nuca es característica de las meningitis y otras afecciones del sistemanervioso central. El tétano ocasiona también rigidez de los músculos cervicales.En la poliomielitis el niño presenta rigidez del cuello, pero es capaz de mover su cabezade uno a otro lado en forma limitada. Además, el niño no es capaz de tocar su esternóncon el mentón.De todas las etiologías que causan rigidez cervical, la hiperextensión del cuellodenominada opistótonos, puede ser provocada por situaciones que encierran gravedad:obstrucción respiratoria, parálisis cerebral o kernicterus, anillo vascular, pacientedescerebrado o con retraso mental grave o infecciones del SNC.Palpación de la tráqueaEn el niño, la tráquea ocupa la línea media del cuello, con una ligera desviación hacia laderecha. La porción anterior y superior se puede palpar con un dedo y el resto, ensentido descendente, con el índice y el pulgar al mismo tiempo. Las desviacionespueden ser causadas por: cuerpos extraños, tumores del cuello y del tórax, neumotóraxy derrames pleurales.Tiroides.El examen debe practicarse con el paciente sentado, teniendo el cuello moderadamenteextendido y con una buena iluminación. El tamaño y otras características del istmo y delos lóbulos tiroídeos se pueden determinar si el examinador se coloca de pie detrás delpaciente, al cual se le hace hiperextender la cabeza. La glándula se palpará con losdedos de ambas manos cuando asciende durante la deglución. Se debe determinar elcartílago cricoides primero, ya que el extremo superior del tíroides queda por debajo deél. El istmo cruza por delante de la tráquea, uniendo los dos laterales a cada lado de latráquea. Se debe precisar el tamaño y consistencia de la glándula.El aumento de volumen del tiroides constituye el bocio. Los bocios congénitos secaracterizan por tener un aumento de volumen nodular o difuso y blando. Cuando losbocios son de gran tamaño pueden producir compresión de la tráquea, dificultadrespiratoria y ronquera.
  • 32. 32En los pacientes con hiipertiroidismo, se presenta un aumento difuso, liso y deconsistencia firme del tiroides. Se acompaña de frémito y se puede auscultar un soploen esa región.Un bocio difuso, blando y transitorio puede ocurrir en forma normal en la adolescencia,en el período de crecimiento rápido. No se acompaña de aumento de la actividadtiroídea. GANGLIOS.La existencia de ganglios palpables puede considerarse un hecho normal en la infancia,probablemente como consecuencia de la estimulación inmunológica ambiental. En losniños menores de 12 años se palpan ganglios occipitales en un 50 %, axilares en un 93% y cervicales e inguinales prácticamente en el 100%. Se estima que los ganglios demenos de 3 mm. de diámetro son normales, aceptándose en la región cervical einguinal un tamaño inferior a 1 cm. como no patológico.La comprobación de ganglios preauriculares, supraclaviculares, epitrocleares, poplíteos,mediastínicos y abdominales se debe considerar como anormal. El significadopatológico dependerá entonces del tamaño, consistencia, o de la presencia o ausenciade signos inflamatorios y adherencias a los tejidos vecinos. Las adenopatíaspropiamente tales son también frecuentes en el niño. Pueden presentarse en formalocalizada, regional o generalizada. De acuerdo a su etiopatogenia se pueden clasificarcomo siguen:1.- Adenitis agudas:
  • 33. 33Infecciones: Estreptocócicas, estafilocácicas, hemophilus influenzae, otras.Toxinas bacterianas: Estreptococo, difteria.Virales: Adenovirus, coxsackie, mononucleosis infecciosa, citomegalovirus,herpes simple, rubéola, fiebre por mordedura de ratón.Parasitaria: Toxoplasmosis, lúes.Reacción a drogas. hidantoína.2.- Adenitis crónica:a) Granulomatosas: Tuberculosis, micobacterios atípicos, Histiocitosis de células de LANGHANS (granuloma eosinófilo).b) Por enfermedades sistémicas: Artritis reumatoídea juvenil.3.- Adenopatías Neoplásicas:- Leucemia, linfoma de Hodgkin; Linfoma no Hodgkin;Metástasis (neuroblastoma).En algunos casos, los datos de la anamnesis y del examen físico serán suficientes paraefectuar el diagnóstico correcto de una adenopatía. En otros casos, será necesariorecurrir al estudio histopatológico y otros exámenes complementarios. Los gangliosperiféricos se pueden examinar donde son accesibles, como en las regiones cervicales,axilares e inguinales, especialmente, cuando el panículo adiposo es poco abundante.I ANAMNESIS.Preguntar cuándo comenzó el aumento de volumen del ganglio(s), su localizacióninicial, rapidez de crecimiento y si se acompaña o no de fiebre.Investigar antecedentes de contacto con gatos (rasguño de gato, Bartonella Henselae,toxoplasmosis), vacuna BCG: adenitis en la axila izquierda, con menor frecuencia infrao supraclaviculares izquierdas, empleo de medicamentos (hidantoína).II.- EXAMEN FISICO.Se debe tratar de ubicar la puerta de entrada del posible agente infeccioso (mucosabucal, caries dentarias, amígdalas, conjuntivas, región anogenital, erosiones o heridasde la piel y del cuero cabelludo).Se debe poner atención a las características clínicas de las adenopatías: localización,tamaño, numero, dolor a la palpación, desplazamiento sobre los planos profundos,adherencias a la piel, estado de la misma que los recubre, signos de edemaperiganglionar, consistencia (dureza o fluctuación).En algunos casos se debe precisar si el aumento de volumen corresponde o no a unaadenopatía. En casos de adenopatías múltiples no hay dificultad en el diagnóstico,pero puede haber confusión en la adenopatía localizada única. En la región inguinal,frente a un aumento de volumen se deberá descartar la hernia inguinal, el testículoectópico o el quiste del cordón. En la ingle, toda masa que aparece y desaparece conlos esfuerzos es una hernia inguinal.CLINICA DE LAS ADENOPATIAS.
  • 34. 341.- LOCALES 0 REGIONALES.Hay un predominio franco de las cervicales sobre las demás regiones. Recordaremosbrevemente la localización anatómica de estos ganglios y los territorios que drena. Sehabla de adenopatías generalizadas, cuando hay aumento de 2 o más ganglios, enregiones no contiguas, con frecuencia asociadas a hepatoesplenomegalia.Los ganglios submaxilares, situados debajo del borde del maxilar inferior, drenan el pisode la boca, mejillas, mucosa del tercio anterior de las fosas nasales, los dientes, lasencías y el labio superior.Los ganglios submentonianos drenan los linfáticos del labio inferior, encía inferior y lapunta de la lengua. Los ganglios cervicales posteriores drenan el cuero cabelludo querecubre el occipital y la parte posterior del cuello. Los más frecuentementecomprometidos son los laterales del cuello y se dividen en dos subgrupos limitados porel esternocleidomastoídeo: anterior y posterior. Los anteriores superiores drenan lasamígdalas y pilares. Los anteriores inferiores son profundos y drenan la laringe, elesófago y la tráquea.Los posteriores superiores drenan las adenoides y la faringe. Los posteriores inferioresrecibe linfáticos de la extremidad superior, pared torácica anterior, pulmones ymediastino.Las adenitis cervicales más frecuentes son causadas por una infección vírica de lafaringe y, como los ganglios son de pequeño tamaño y sólo duran pocos días, son deescasa importancia. Enfermedades sistémicas virales, como la rubéola, producenadenopatías, occipitales especialmente, sensibles a la palpación y que persisten porsemanas. La adenitis cervical bacteriana es causada por el estreptococo betahemolítico o por el estafilococo aureus y el foco es una lesión impetiginosa de la piel dela cara o bien se trata de una amigdalitis.En los casos subagudos y crónicos, aparte de los mencionados, pueden ser agentescausases: la mononucleosis infecciosa, tuberculosis, enfermedad por rasguño de gato,toxoplasmosis, enfermedad de Kawasaki, enfermedad por citomegalovirus.Los ganglios dolorosos, suaves, calientes y grandes normalmente indican infecciónaguda. Los ganglios indoloros, elásticos y duros son más frecuentes en la leucemia ypatologías neoplásicas. El ganglio centinela localizado cerca de la clavícula izquierdapuede ser el primer ganglio que aumente en la enfermedad de Hodgkin en niños; En losadultos el aumento de este ganglio puede indicar cáncer gástrico.2.- ADENITIS CERVICAL AGUDA 0 DE OTRA LOCALIZACION.El paciente luego de una infección del tracto respiratorio superior (faringitis oamigdalitis) o de un impétigo de la cara, presenta un aumento de volumen localizado,de consistencia firme, único o múltiple, con dolor a la palpación y piel que lo recubre,normal. Si han pasado varios días desde su comienzo, puede evolucionar hacia unadenoflegmón, es decir con tendencia al reblandecimiento, gran aumento del calor localy cambios inflamatorios de la piel. No es posible por la clínica diferenciar la etiología estreptocócica. A veces laetiología se puede establecer, pues es acompañante de una estomatitis por herpessimple o secundaria a una herpangina producida por los virus coxsackie. También, si lalesión cutánea corresponde al área que drena el ganglio inflamado y, tiene lascaracterísticas especiales de un chancro luético o mordeduras de perro o de ratón, se
  • 35. 35pensará que la adenitis puede ser luética, por pasteurella multosida o por espirilumminus. En otras ocasiones, el cuadro clásico de la enfermedad primaria con sussíntomas generales que afectan a otros órganos (hepato-esplenomegalia, artritis)ayudará al clínico en el diagnóstico etiológico.Por ejemplo: en la difteria faríngea, el proceso ganglionar más el compromiso delestado general, y el edema cervical con las adenopatías, produce el cuello proconsular,que apoya el diagnóstico.En el curso de tratamiento antiepiléptico con fenilhidantoína se presentan a vecesadenopatías, especialmente cervicales, uni o bilaterales, de tamaño variable, indoloras,con eosinofilia que evidencia una reacción de hipersensibilidad.3.- ADENITIS CRONICA.Adenitis cervical TBC: En la adenitis tuberculosa satélite de una primoinfección bucal ofaringea, cuadro poco frecuente, el ganglio correspondiente, el submaxilar másfrecuentemente, se presenta de tamaño considerable, indoloro, de consistencia firme yrodeado de ganglios más pequeños.Las adenopatías tuberculosas secundarias a una diseminación hematógena del bacilo,pueden ser generalizadas o localizadas a los ganglios mediastínicos, cervicalesanteriores u otros. Estos ganglios cervicales siguen la cadena yugular y pueden ser unio bilaterales. Aumentan progresivamente de tamaño, y si no son tratados en formaoportuna, se adhieren a la piel, que adquiere un color violáceo, se reblandecen yfistulizan para dejar una cicatriz irregular, retráctil y permanente. Antaño cuando latuberculosis era más frecuente, a esta manifestación se denominaba escrofulosis. Lasadenitis por mycobacterias atípicas no se acompañan de síntomas generales, adiferencia de la TBC. Son ganglios de crecimiento rápido, generalmente submaxilares,se adhieren a la piel sin aumento del calor local y después se fistulizan.Entre las adenitis crónicas están las causadas por enfermedad sistémicas, entre ellas laartritis reumatoídea juvenil, que se acompaña de erupción cutánea, esplenomegalia yfiebre alta intermitente.- Enfermedades neoplásicas. El aumento subagudo o crónico de los ganglioscervicales y de otras regiones puede ser de etiología neoplásica, siendo los másfrecuentes los linfomas de Hodgkin, rabdomiosarcomas y reuroblastomas. En general,se presentan como un aumento de volumen unilateral, duro, firme, de crecimiento lento,no doloroso, localizado de preferencia en los ganglios supraclaviculares. En cerca de lamitad de los casos, el Hodgkin se acompaña de adenopatías mediastínicasasintomáticas. Las adenopatías cervicales tumorales más frecuentemente son ellinfoma de Hodgkin en el niño mayor de 5 años; y el linfoma no Hodgkin en el niñomenor de 5 años.APARATO RESPIRATORIO.INTRODUCCION
  • 36. 36El método reexploración del tórax del niño depende de su actitud. El llanto pudieraperturbar su adecuado reconocimiento. Quizás es preferible inspeccionar y palpar eltórax al inicio del exámen y dejar el estetoscopio para el final. Se debe observar laforma general y la circunferencia del tórax. Se debe medir la circunferencia del tórax enla linea intermamilar. Normalmente es igual o un poco menor que la circunferencia delcráneo durante los 2 primeros años de vida. Luego la sobrepasará. En niños muyrobustos la circunferencia del tórax es un poco más grande que la del cráneo, inclusoen los 2 pirmeros años. Una marcada desproporción entre estas dos medidas obliga acomparar con las medidas estandar para niños de la misma edad. En los niños quepresentan enfermedades respiratorias mida el tórax durante la inspiración y expiración.Un adolescente sano puede expandir el tórax al menos 4 a 5 cm., si la expansión esmenor pudiera existir enfermedad intratoráxica . En prematuros la caja toráxico esdelgada y parece como si el tórax colapsara con cada inspiración. En el lactante el tóraxes casi redondo con diámetro anteroposterior y transverso similar; con el crecimiento eltórax se espande a expensas de su diámetro transverso. Un tórax redondo(enfisematoso) en un niño de más de 6 años sugiere enfermedad crónica como asma.Tórax en embudo, pectus excavatum caracterizado por una depresión esternal sueleindicar existencia de hipertrofia adenoidea o anomalía congénita. Pecho de paloma,pectus carinatum en el que sobresale el esternón se suele observar en el raquitismo yosteocondriodistrofias. En niño pequeño se puede observar xifoides sobresaliente queparece roto; esto es normal. Se debe observar la existencia o no de aumento devolumen en la unión costocondral como en el rosario raquítico. En el lugar en que eldiafragma abandona la pared toráxico se produce una depresión circular que sedenomina surco de Harrison en los raquíticos, pero también es posible observarlo encualquier enfermedad pulmonar, prematuros y en muchos niños sanos. El ángulo costoesternal es de más o menos 45°; es mayor en niños con enfermedad pulmonar y menoren desnutridos. Hasta los 6 o 7 años la actividad respiratoria normal se realiza aexpensas mayoritariamente de movimientos abdominales, posteriormente elmovimiento toráxico se hace responsable del intercambio del aire. El movimiento de losespacios intercostales está restringido a un lado, en niños con neumonía y derramepleural o neumotórax, obstrucción por cuerpo extraño o atelectasia. Normalmente laduración de la espiración es más breve que la inspiración. La espiración se alarga siexiste obstrucción de la tráquea o laringe o en enfermedad intrínseca pulmonar: asma,fibrosis quística, síndrome bronquial obstructivo. En las enfermedades señaladas y enla parálisis de la musculatura toráxico se observa movilidad diafragmática aumentada.Normalmente el tórax se expande, el ángulo esternal aumenta, el diafragma desciendedurante la inspiración, lo contrario ocurre en la espiración. Se observa respiraciónparadójica cuando el diafragma asciende en la inspiración y desciende en la espiracióncomo por ejemplo en el neumotórax, parálisis del frénico y enfermedadesneuromusculares.La observación del espacio supraesternal es muy importante, habrá retracción en laobstrucción respiratoria alta y será infraesternal y de menor intensidad en la obstrucciónrespiratoria baja en que existe predominio de la retracción intercostal.Se debe observar la existencia de asimetría toráxico, la que está presente en patologíacardiovascular, neumotórax o enfermedad toráxico crónica, como asimismo en tumoresmusculares o ausencia congénita de músculos toráxicos. La asimetrpía másfrecuentemente observada es secundaria a escoliosis.
  • 37. 37El dolor toráxico acompañado o no de hipersensibilidad puede ser causado poralteraciones intra o extratoráxica o puede ser un dolor referido desde otros órganoscomo abdomen, columna o cuello.El desarrollo del aparato respiratorio después del nacimiento se caracteriza por lossiguientes hechos: los alvéolos pulmonares crecen en tamaño de 40 a 300 u. yaumentan en número, alcanzando la cifra definitiva a los 10 años. En el lactante haymayor proporción de glándulas mucosas bronquiales. El músculo liso bronquial esescaso en el primer semestre de la vida, aumenta hasta los 3 años. El cartílago estápoco desarrollado en el lactante pequeño y el tejido elástico está disminuido antes delos 12 años. Esto hace que las paredes bronquiales sean delgadas y flácidas. Eldiámetro bronquial se duplica, el grosor de la pared se triplica y el tejido de sosténaumente 5 veces desde los 0 - 15 años. Esto determina las características de la víaaérea en el niño. Las vías aéreas sufren modificaciones dinámicas con los movimientosrespiratorios, aumenta el lumen en la inspiración y tiende al colapso en la espiración,puesto que el niño tiene un pulmón más pequeño y menos elástico que el adulto y, convías aéreas estrechas fácilmente colapsables.El tórax del lactante es cilíndrico, con las costillas horizontales. Tiene poco desarrollode los músculos intercostales y la excursión respiratoria es limitada. Los órganosintratoráxicos ocupan bastante espacio en relación con lo que ocurre en el niño mayor;el diafragma está más elevado a consecuencia de la presencia del hígado en el ladoderecho. La tráquea está situada a la derecha de la línea media en el niño; en ellactante esta posición es más marcada que en el niño mayor. La bifurcación traqueal ocarina es más alta en el lactante: en el R.N. está frente a la tercera vértebra; a los 2 -6años, entre la cuarta y quinta vértebra dorsal.- Pulmones. El derecho está constituido por 3 lóbulos y el izquierdo por 2. Cada lóbuloestá separado de los otros por cisuras.En el pulmón derecho visto de frente, la cisura que separa el lóbulo superior del mediose halla a la altura de la cuarta costilla. La que separa el lóbulo medio del inferior vienedesde arriba y atrás, a partir del quinto espacio intercostal y se dirige abajo y adentro,hasta la sexta costilla, a la altura de la unión condrocostal. El pulmón izquierdo,prácticamente muestra sólo el lóbulo superior por delante. La cisura que lo divide, tienela misma trayectoria de la cisura media derecha. Por la cara posterior, ambospulmones quedan divididos en 2 lóbulos, superior e inferior. La cisura, desde la unióncostovertebral a la altura de la tercera costilla se dirige hacia abajo y afuera, hasta elquinto espacio intercostal. La mayor superficie, por detrás es lóbulo inferior.I.- ANAMNESIS.Es muy importante conocer los antecedentes personales y familiares: alergias,bronquitis crónica, TBC, que a menudo influyen en la enfermedad actual. Frente a laenfermedad actual hay que preguntar: ¿Es un episodio agudo o una recurrencia de unaenfermedad crónica?En caso de ser recurrencia, existe la posibilidad que sea secundaria a afeccionescrónicas, asma bronquial, a una malformación congénita (cardiopatías congénitas), oenfermedades presentes desde el nacimiento, como es la mucoviscidosis. También, el
  • 38. 38antecedente de contagio con otros niños o adultos ayuda en el diagnóstico (coqueluche,TBC).Los síntomas principales a investigar son:1.- Tos: La tos puede ser debida a causas intra o extra toráxicas. Tos espiratoriaparoxística seguida de un estridor inspiratorio en un niño de más de 6 meses o devómitos en un niño de menos de 6 meses, es característica de coqueluche o infecciónrespiratoria inespecífica, incluso meses después de la misma. Se observa tosproductiva difusa en los niños con bronquitis, infección respiratoria alta con goteo postnasal y en fibrosis quística con afectación pulmonar. Tos fuerte no productiva, perruna ocomo gruñido de foca se presenta en la difteria laringea, cuerpo extraño, crup yocasionalmente tuberculosis. El crup suele observarse desde los 3 meses a 5 años. Latos espasmódica tambipén es posible reconocerla en la infección chlamydial.Habitualmente la tos de los niños no es productiva y la expectoración es rara. El esputoo expectoración puede ser escaso, ya que el lactante generalmente lo deglute y noexpectora.La tonalidad puede ser "perruna" en las laringitis; “bitonal”, en las adenopatíasmediastínicas; y “débil”, en los cuadros respiratorios acompañados de dolor.La expectoración puede ser abundante y mucopurulenta en las bronquiectasias;seromucosa en bronquitis; purulenta en los abscesos pulmonares.A veces es necesario provocar la tos, despertando el reflejo de la tos a nivel faringeocon el bajalengua o bien estimulando con un dedo la fosa supraesternal.2.- El estridor o cornaje, generalmente inspiratorio es provocado por la estrechezpatológica en algún lugar del trayecto del árbol respiratorio, secundario a inflamaciones,compresiones, cuerpos extraños, espasmos, etc... Puede ser inspiratorio como en lasfaringitis, anomalías vasculares, cuerpos extraños laringeos, etc... o espiratorio, comoen el asma, tumores mediastínicos, cuerpos extraños bronquiales.3.- Disnea, Dificultad para respirar. Que se define como la toma de conciencia deun acto que normalmente es inconciente. Puede ser inspiratoria, acompañarse decornaje, retracción de los espacios intercostales y del hueco supraesternal: tiraje. Ladisnea espiratoria, apreciada por la madre como "quejido", se observa enbronconeumonia, neumonia y pleuritis.4.- Dolor toráxico. Numerosos procesos pueden provocarlo, tales como obstrucciónbronquial, neumonia, pleuritis, neumotórax espontáneo. Hay que precisar sulocalización, carácter intensidad y duración. Cuando es causado por pleuritis, losmovimientos respiratorios son rápidos y superficiales. Su origen puede, además,proceder de una pleurodinia, neuralgia intercostal o herpes zoster. Las neumonías dela base del pulmón suelen provocar dolor irradiado hacia el abdomen, que simulanabdomen agudo por ej.: apendicitis. CUADRO RESUMEN CARDIACO NO CARDIACO (continuación)
  • 39. 39 -Prolapso de la válvula mitral -Traumatismo -Pericarditis -Fatiga muscular -Insuficiencia de la arteria coronaria -Asma -Enfermedad de Kawasaki -Infecciones cutaneas -Estenosis aórtica -Enferm. Vasculares del colágeno -Arritmias -Neumonias-bronquitis -Hipertensión pulmonar -Pleuritis -Disección aneurisma aórtico -Neomotórax -S. Takayasu -Enfisema subcutáneo -Miocarditis -Desarrollo de una mama adolescente -Embolismo-trombosis -Costilla cervical -Vasculitis -Dislocación de costilla -Drepanocitosis -Emocional5.- Cianosis. Es la coloración azulada de la piel causada por un aumento de la Hbreducida en los capilares. Su correcta apreciación se dificulta por la pigmentación de lapiel y el estado de la circulación periférica. Generalizada significa enfermedadcardiorespiratoria. Puede ser causada por hipoventilación aguda, obstrucción de lasvías aéreas o en cardiopatías congénitas cianóticas, por un shunt de derecha aizquieda. Si al administrar oxigeno, desaparece la cianosis, es poco probable que seaun shunt de derecha a izquierda.6.- Hemoptisis. Vómito con contenido de sangre procedente del aparatorespiratorio. Puede deberse a bronquiectasias, TBC, cuerpos extraños vías aéreas;poco frecuente en la niñez.7.- Vómica. Es la expulsión de gran cantidad de pus u otro material patológico nohemático, procedente del aparato respiratorio, en forma de vómito (absceso pulmonar,empiema pleural fistulizado, etc.).II.- EXAMEN FISICO.A.- INSPECCION GENERAL. Se puede apreciar modificaciones de la facies, talescomo la adenoídea y neumónica, que ya conocemos. En el recién nacido y lactante esposible observar una dilatación de las ventanas nasales o narinas, proporcional al gradode dificultad o de insuficiencia respiratoria; en el lactante y niño pequeño esta dilataciónse acompaña de movimientos preinspiratorios de las ventanas nasales: “aleteo nasal”.1.- Alteraciones posturales: en las obstrucciones nasales o del cavun faríngeo (adenoides) la cabeza es reflectada hacia atrás, en opistótonos, para facilitar la respiración. La posición en ortopnea se adopta en las disneas graves y en cuadros asmáticos en especial; la posición en decúbito lateral, siempre es del mismo lado de las afecciones dolorosas (pleuritis).2.- Tegumentos: en la cara se puede observar palidez, enrojecimiento o cianosis.
  • 40. 403.- Extremidades: hipocratismo digital (dedos en palillo de tambor, con uñas en vidrio de reloj), propio de las afecciones respiratorias crónicas con reducción intensa de la capacidad respiratoria, como en bronquiectasias, supuraciones crónicas pulmonares. También está presente en fibrosis quística y en cardiopatías cianóticas.B.- INSPECCION DE TORAX PROPIAMENTE TAL. Debe hacerse con tanto mayoratención, cuanto menor es la edad del paciente.1.- Forma: varía normalmente según la edad. En el RN y lactante, como se dijo, estípicamente cilíndrico con las costillas casi horizontales y el ángulo costal abierto: tóraxen inspiración permanente. Cuando el niño empieza a andar, el peso de los órganosabdominales hace que las costillas vayan adoptando una postura oblicua y el tórax sehace más aplanado.Deformidades: Aunque ya mencionadas en la introducción se consigna el siguienteresumen:a.- Alteraciones congénitas: tórax excavado familiar o petum/excavatum (región xifoesternal). Petum-carinatum, si hay prominencia del esternón.b.- Raquitismo: surcos de Harrison, rosario costal, tórax en quilla.c.- Afecciones circulatorias: gibosidad precordial.d.- Afecciones respiratorias: tórax enfisematoso en el asma bronquial, tórax en tonel; retracción de un hemitórax; abombamiento en derrames extensos o neumotórax a tensión. Hay que poner atención en el ángulo costal, formado por el reborde costal inferior y el extremo inferior del esternón como vértice, que puede tener alguna importancia en algunas infecciones respiratorias: Es por ej.: extremadamente abierto en el enfisema, mientras que en el fibrotórax se hace muy agudo.2.- Venas superficiales: se pueden observar en niños normales. Si son muy marcadas, sugieren una compresión mediastínica por tumoraciones o adenopatías.3.- Modificaciones mamarias: aunque son independientes del aparato respiratorio, se incluyen en la inspección del tórax: - Tumefacción mamaria del RN de causa hormonal. - Ginecomastía de los varones en la pubertad y en algunos casos de cirrosis infantil o por medicamentos (Sulpiride).
  • 41. 41 CUADRO DEL DESARROLLO MAMARIO4.- Movimientos respiratorios:a.- Frecuencia respiratoria. La frecuencia respiratoria (FR) por minuto varía en lainfancia, presentando un descenso rápido desde el nacimiento hasta los 2 años y luego,una disminución gradual en el resto de la niñez.
  • 42. 42 Edad Frecuencia/min. RN Prematuro 58 RN Término 44-46 6 meses 40 1 año 35 3 años 24 8 años 20 10 años 19Si la frecuencia está aumentada para su edad, se habla de polipnea y en casocontrario, de bradipnea. La frecuencia respiratoria debidamente observada tiene elvalor de un simple y útil test de función pulmonar, pues aumenta en casos de patologíapleuro pulmonar, como neumonia y derrame pleural. También hay incremento de FRen casos de ansiedad, ejercicio, fiebre, anemia severa, acidosis metabólica. Ladisminución de la FR se observa en alcalosis metabólica y en la hipertensiónendocraneana.b. - Amplitud. El observador debe decir si el niño está respirando a unaamplitud normal (eupnea) para su FR, muy profundamente (hiperpnea) o muysuperficialmente (hipopnea). Respiración profunda aislada se denomina batipnea, peroen recién nacidos respiración profunda, aislada y con esfuerzo se denomina gasping.Clínicamente la estimación del volumen minuto, volumen de aire espirado en cadaminuto, es percibido como anormal sólo en casos extremos. También hay que valorarsi los movimientos respiratorios son simétricos en ambos lados o no.c.- Disnea. Alteración objetiva de los movimientos respiratorios, generalmente enforma de taquipnea, respiración frecuente y superficial o polipnea, respiración frecuentey profunda. Ambas acompañadas o no de alteración del ritmo. Se debe apreciar lafacilidad con que el niño respira. La definición de disnea del adulto no se ajusta bien ala del niño, pues él no puede apreciar cuando la respiración inconsciente se haceconsciente. La eupnea o respiración sin esfuerzo indica que no hay obstrucción de lavías aéreas. Si hay dificultad para respirar, disnea, significa que los músculosrespiratorios están realizando un trabajo mayor, para asegurar la ventilación alveolarnormal. El máximo aumento de este trabajo es causado por obstrucción de las víasaéreas. Como es difícil en los lactantes percibir si tienen conciencia de la dificultadpara respirar, se puede ayudar para su diagnóstico con otros signos. Así, se busca laortopnea, aleteo nasal, y tiraje. Los niños con edema pulmonar agudo o asma,permanecen sentados con las manos por detrás en posición de trípode: ortopnea. Elaleteo nasal es propio del recién nacido y lactante y ha sido descrito en la inspeccióngeneral de este capítulo.d.- Retracción intercostal. El tiraje es la depresión en la inspiración de las partesblandas del tórax en relación a los cartílagos y huesos. En el lactante, es normal queexista una leve retracción de los espacios intercostales inferiores; pero, al haber unasevera obstrucción de las vías aéreas, ésta se hace extrema, y se acompaña deretracción de los huecos supra e infraclaviculares, supraesternal, intercostal ysubcostal. Como ya se dijo, en las obstrucciones respiratorias altas, predomina laretracción supraesternal y en las bajas, las subcostal. Es causada por la diferencia
  • 43. 43entre la presión negativa intrapleural y la externa o atmosférica, que impulsa haciaadentro a los tejidos blandos intercostales.e.- Ritmo respiratorio. Es el orden o regularidad en la sucesión de los movimientosrespiratorios.f.- Respiración periódica. En prematuros es frecuente observar respiraciónperiódica, caracterizada por períodos de ausencia de movimientos respiratorios queduran 5 a 10 segundos y seguida, por períodos de hiperventilación de hasta 15segundos. Se debe a inmadurez del S. N. C.AUMENTO DE LA AMPLITUD Y FRECUENCIA.g.- Respiración de Chevne-Stokes. Se denomina a un período de ausencia demovimientos respiratorios o de oligopnea, seguido de una serie de ventilaciones en lasque aumenta progresivamente tanto el volumen como la frecuencia respiratoria,seguida a continuación de una disminución en frecuencia y volumen mucho másrápidamente que la forma en que aumentó y termina en otro período de ausencia demovimientos respiratorios.h.- Respiración de Biot. Ritmo de Biot Constituye un signo de mayor gravedad, yconsiste en uno o varias respiraciones de profundidad irregular, con períodos de apneaintercalados, que tienen duración variable. Significa daño severo del S. N. C.i.- Respiración de Kussmaul. Se caracteriza por inspiración profunda y ruidosa,seguidas de pausas y espiraciones breves también seguidas de pausas. Se observa encoma diabético y acidosis en general.TIPO RESPIRATORIO. En cuanto a la sincronicidad entre el tórax y el abdomen alrespirar, en el RN el tórax y el abdomen se mueven al mismo tiempo, En el lactante eltipo respiratorio es casi exclusivamente abdominal; en el niño mayor es mixto y en lapubertad la respiración es torácica, como ya se señaló.C.- PALPACIÓN. Mediante la palpación se comprueban los datos suministrados por lainspección, referentes a la forma anatómica del tórax, a la movilidad de los cartílagoscostales y al estado de las masas musculares, en especial los pectorales y dorsales(atrofias, parálisis). La palpación de las vibraciones vocales transmitidas a la pared deltórax cuando el niño habla, llora o tose; puede informar si están aumentadas, lo queacontece cuando existe consolidación pulmonar causada por neumonía o atelectasia.La disminución de las vibraciones vocales pueden ser ocasionada por enfisema,derrame pleural masivo, o bien por neumotórax. El inconveniente principal de lapalpación en el lactante, es que se requiere la colaboración del paciente. Solamente enel niño mayor y en el adolescente, es posible hacerle hablar o repetir palabras mientrasel examinador coloca la palma de la mano sobre las distintas regiones del tórax.
  • 44. 44La palpación es también útil para apreciar signos anormales, tales como el roce pleuralcuando es intenso y por secreciones bronquiales. En las grandes compresiones delmediastino se puede palpar edema en ciertas partes toráxicas, Asimismo es palpable,el enfisema, generalmente coincidente con neumotórax o neumomediastino. Es posibleestablecer el diagnóstico de la desviación del mediastino al localizar por palpación lapunta del corazón, completándose el reconocimiento con la auscultación Se puedepalpar, además, tumores superficiales; apreciar la sensibilidad al explorar las apófisisespinosas dorsales, y la desviación de la tráquea a nivel de la horquilla esternal.D. - PERCUSION. La percusión se realiza en el niño mediante el métododígitodigital. Con el dedo medio de la mano derecha se golpea brevemente, gracias aun movimiento de visagra de la muñeca, sobre un dedo de la mano izquierda, central oíndice, por lo general, separados, aplicado fuertemente sobre la superficie a examinar.La percusión Toráxica debe ser suave, simétrica y comparativa, es decir, cotejando losdatos obtenidos en las zonas simétricas de ambos hemitórax, respectivamente. Eldedo sobre el cual se percute se coloca, en lo posible, paralelamente a la dirección delas costillas. Es posible efectuar la percusión del tórax de manera directa, mediante lapunta de un dedo, índice o medio, debido a que la pared torácica es delgada en loslactantes.La pared anterior del tórax se percute de preferencia en decúbito supino, y la posterior ylateral con el niño sentado, procurando en todo momento que ambos hemitórax adoptenuna posición simétrica, para evitar diferencias posturales de sonoridad que puedeinducir a error. En los lactantes es útil la presencia de otra persona que sujete losbrazos del niño, al mismo tiempo que levanta la cabeza y procura extender bien lacolumna vertebral.Los datos de la percusión se refieren, según su localización, a una serie de líneas:Línea medio esternal: que pasa por el centro de esternón en sentido longitudinalcefalocuadal.Línea Paraesternal derecha e izquierda : tangente a los bordes del esternón.Línea mamilar: pasa en sentido longitudinal por las mamilas.Línea medioclavicular: perpendicular al punto medio de las clavículas.Línea axilar anterior, media y posterior: trazada a partir de los pliegues anteriores, delos vértices y de los pliegues posteriores de las axilas.Línea espinal media: pasa por las apófisis espinosas.Línea escapular: pasa por los vértices de las escápulas.También se hace referencia a distintas zonas, como son la región inter escapular, lasubescapular, la axilar, la subclavicular, etc. La percusión debe comenzar en forma suave en los espacios intercostales, apartir de los vértices pulmonares hacia abajo y siempre comparando ambos hemitórax.Teniendo presente la anatomía topográfica; los hallazgos relacionados con los lóbulossuperiores corresponderán por delante a las mitades superiores de cada hemotórax,lateralmente a la parte superior de cada axila y por detrás, el tercio superior de la regióntorácica.
  • 45. 45La posición de los lóbulos inferiores serán las correspondientes a las regiones queabarcan el resto de los hemitórax, salvo en el lado derecho, donde se encuentra ellóbulo medio en la región medio axilar.Hay que tener presente, además, que por el gran tamaño del hígado en los lactantes, elhemidiafragma derecho está más elevado, y a veces puede estarlo el izquierdo, pordistensión del estómago por gases. Ciertas lesiones pueden pasar inadvertidas, por elenfisema compensador que las rodea o por estar a una profundidad superior a 5 cm.,separadas por una amplia zona de parénquima pulmonar normal.Las bases pulmonares se encuentran en el plano posterior, en una linea que pasa porla apófisis espinosa de la décima vértebra dorsal. En el plano anterior, la matidezhepática relativa se inicia en la quinta costilla del lado derecho. El corazón modifica elsonido claro pulmonar en el izquierdo. El espacio de Traube, región sonora y timpánicaque corresponde a la cámara de gases del estómago se encuentra en el límite entre eltórax y el abdomen a la izquierda y hacia atrás.Cuando hay disminución de la sonoridad pulmonar se habla de matidez o desubmatidez, según su intensidad. En los casos de derrame pleural considerable, lamatidez alcanza gran intensidad y se percibe la sensación de rechazo del dedo alpercutir: matidez hídrica. Esta matidez adopta en los casos típicos de derrame pleural,un límite superior parabólico (curva de Damoiseau), con su mayor altura a nivel de lalínea axilar media, descendiendo bruscamente en el plano anterior y más suavementeen el posterior, hasta la columna vertebral, con la que forma un triángulo de sonidoclaro (triángulo de Garland); en el lado sano se aprecia el triángulo de matidezparavertebral de Grocco, motivado por la desviación del mediastino.La hipersonoridad pulmonar da un sonido timpánico, como se encuentra en elneumotórax, en el enfisema unilateral o localizado y en las cavidades aéreaspulmonares: quistes pulmonares, cavernas, etc.E.- AUSCULTACION. La auscultasción del aparato respiratorio en el niño debe sercuidadosa, siempre simétrica y comparativa.Se debe utilizar un fonendoscopio con campana pequeña, que se adapte bien a lasuperficie torácica del niño, especialmente en recién nacidos y lactantes desnutridos, enlos cuales sobresalen los arcos costales. El llanto no es obstáculo para la auscultación,pues intensifica la ventilación pulmonar y permite apreciar la broncofonía, cuandoexiste. En condiciones normales (respiración pueril), la respiración es especialmenteruda en la parte superior de la región interescapular, donde también puede ser algosoplante, sobre todo en el lado derecho.Los datos clínicos que se deben explorar son los siguientes:1.- Murmullo pulmonar. Hay que precisar su ritmo, intensidad y timbre.El ritmo normal : se caracteriza por ser más breve en la fase espiratoria que lainspiratoria. En condiciones patológicas se puede encontrar espiración prolongadacomo en el asma, y en el edema pulmonar.
  • 46. 46La intensidad: puede estar aumentada (en las regiones sanas vecinas a unaatelectasia), disminuída (lumen bronquial obstruido, ocupación de los alvéolos derramespleurales), o bien, abolida (los mismos factores anteriores más acentuados).El timbre: se puede modificar dando origen a la respiración ruda (bronquitis). Larespiración bronquial, en que hay abolición del murmullo vesicular, tiene variasmodalidades: la respiración soplante, en la que se aprecia el sonido bronquial sólo en laespiración.- El soplo tubarico o bronquial, que se ausculta tanto en la inspiración comoen la espiración, y su menor intensidad se aprecia en el período de estado de laneumonia lobar. El soplo cavernoso si el sonido es modificado por la resonancia deuna cavidad. El soplo pleural que aparece en los derrames pleurales, de pocaintensidad, en los dos tiempos, de predominio espiratorio y en el límite superior de losderrames; y se debe a la compresión del tejido pulmonar.2.- Ruidos agregados. Son los estertores y los roces pleurales.Los estertores de dividen en secos y húmedos:Estertores secos: son siempre de origen bronquial y se aprecian en los 2 tiemposrespiratorios. Si son de carácter muy rudo se llaman roncus o bien sibilancias. Losprimeros se originan en los bronquios más gruesos, los segundos en los más delgados.Estos ruidos se modifican por la tos.Estertores húmedos: se dividen en estertores subcrepitantes y crepitantes. A su vezdos estertores subcrepitantes pueden ser de gruesas, medianas y pequeñas burbujas.Se auscultan bien, tanto en la inspiración como en la espiración, siendo originados porel estallido de las burbujas que produce el aire al atravesar bronquios, cavernas oalvéolos que contienen sustancias líquidas o semilíquidas. Se clasifican por laimpresión del tamaño que dan al oído en los 3 tipos mencionados. Los estertoreshúmedos de origen alveolar se llaman crépitos. Son los estertores más finos, siempreinspiratorios y se pueden imitar restregando ante el oído un mechón de cabellos.Frotes pleurales: son ruidos producidos por la fricción de ambas hojas pleuralesinflamadas. Son muy variables, desde los más suaves hasta los que se aprecianincluso por palpación. A veces se pueden confundir con los estertores, pero secaracterizan por aumentar de intensidad al comprimir con el fonendoscopio. Seaprecian como muy próximos al oído y en los 2 tiempos de la respiración. Además vanacompañados generalmente de dolor.3.- Auscultación de la voz: Sólo en el niño mayor es posible realizar su exploracióncon todo detalle. En el lactante hay que aprovecharse del llanto. En condicionesnormales la voz o el llanto se perciben por auscultación de un modo confuso. Encircunstancias patológicas su sonido puede estar disminuido, abolido, alterado oaumentado. Existe abolición o disminución de las vibraciones vocales cuando hay unobstáculo para su propagación, como en el derrame pleural. Hay un aumento de lasvibraciones vocales si existe una condensación pulmonar, que facilita la transmisión delos sonidos laríngeos. Este aumento de las vibraciones vocales se denominabroncofonía y es típica de la neumonia.
  • 47. 47Otras alteraciones de la voz son: Egofonía o voz de polichinela o payaso. Es un sonidotembloroso de timbre nasal y agudo que se aprecia en la parte alta de los derramespleurales.Pectoriloquia o voz cavernosa: de los procesos cavítarios, en que la voz se oyeperfectamente articulada y próxima.Pectoriloquia áfona: acompaña casi siempre a la bro ncofonía y se aprecia como si el niñocuchicheara cuando se le hace hablar en voz baja.La voz anfórica: es de timbre metálico y resonante, frecuente en el neumotórax.APARATO CARDIOVASCULAR.Los métodos de exploración del aparato cardiovascular en el niño sonfundamentalmente los mismos que en el adulto: inspección, palpación, percusión yauscultación. Es también muy importante, como en toda buena exploración, tomar unahistoria cuidadosa y detallada.Características anatómicas: el peso del corazón aumenta notablemente con la edad, de10 a 24 grs. en el RN, hasta 175 grs. a los 15 años. Resulta proporcionalmente tantomás grande, cuanto más pequeño es el niño. La punta del corazón está constituida porel ventrículo derecho, pero a veces también interviene el izquierdo, sin embargo, raravez está formada sólo por este último.El examen clínico comprende:I.- ANAMNESIS.1.- La historia prenatal. De importancia es conocer el antecedente de rubéolamaterna durante el primer trimestre del embarazo; un alto porcentaje de lactantes quenacidos de madres que han tenido rubeóla durante el primer trimestre del embarazopresentan: cataratas congénitas, microcefalia y sordera o cardiopatías congénitas.Cuando hay defectos cardíacos en varios miembros de la misma familia, el defecto eshabitualmente el mismo pero de gravedad variable.2.- Período neonatal.- Antecedente de prematuridad. El ductus arterioso persistente es más frecuente enpretérminos determinado sólo por inmadurez.- Antecedentes de un RN Pequeño para la edad gestacional. Un porcentajesignificativo de neonatos con cardiopatía son pequeños para la edad gestacional (PEG).Sin embargo, pueden corresponder a recién nacidos con AEG y GEG.- Presencia de un síndrome identificable con o sin anomalías cromosómicas asociada.Un 50% de los síndrome de Down tienen cardiopatías congénitas.- Presencia de anomalías no cardíacas. Las malformaciones congénitas tienden aagruparse, ser múltiples y constituir asociaciones.3.- Revisión de antecedentes de crecimiento y desarrollo. Un retardo en eldesarrollo se relaciona con frecuencia, aunque no siempre, con la gravedad de laperturbación fisiológica que se produce por la malformación cardíaca, especialmenteaquellas que presentan insuficiencia cardíaca.
  • 48. 484.- Infecciones de las vías respiratorias inferiores. Repetidas, persistentes yhabituales, graves como bronquitis y bronconeumonia. El antecedente de infeccionesrespiratorias bajas es frecuente en el lactante con gran shunt de izquierda a derechacomo ocurre en la comunicación interventricular amplia. Esta susceptibilidad ainfecciones recurrentes de las vías respiratorias se atribuye a una actividad ciliarineficaz determinada por sobredistensión de los pulmones con sangre, lo que facilita lacontaminación de las vías respiratorias por gérmenes patógenos.5.- Disnea o respiración dificultosa.- Disnea de esfuerzo. Se identifica especialmente en relación con la alimentación del lactante.- Disnea de reposo o contínua que suele acompañarse de ortopnea, es decir el lactante permanece sentado y respirando con dificultad.- Disnea paroxística, que aparece en crisis. La valoración de este síntoma se hará tomando en cuenta otras causas dedisnea:- Afecciones hematológicas graves: anemias graves.- Tóxicas: intoxicaciones con opiáceos, barbitúricos, salicílicos.- Metabólicas: coma diabético.6.- Cianosis. Coloración azulada de la piel y mucosas, debida a la presencia demás de 5 grs. de Hb reducida en la circulación arterial sistémica. La cianosis precoz ytransitoria durante el período neonatal sugiere causa extracardíaca, en especial, simejora con la administración de oxígeno (02). La cianosis por shunt derecha a izquierdase acentúa por el llanto y no desaparece con la administración de 02; aunque puedemejorar el color del niño, no se logra invertir el shunt y la cianosis persiste.7.- Edema. Fundamentalmente distal, predominando si el niño no hace reposo, enlos pies y manos. A veces, son generalizados e intensos y puden llegar en casosgraves a presentar ascitis. Mejoran con el reposo y empeoran durante el día. En ellactante, el edema de causa cardiaca es raro y cuando existe es generalizado.8.- Hipoxia paroxística. Se caracteriza por un período inicial de llanto incontrolado,seguido de paroxismo de respiración rápida, cianosis intensa a veces pérdida delconocimiento e incluso convulsiones. Estos procesos ocurren en cardiopatíascongénitas, con circulación pulmonar disminuida, en especial, en la Tetralogía de Falloty se deben a hipoxemia periférica severa.9.- Dolor. El dolor intenso puede ser referido por niños mayores. En el lactante noes posible obtener el dato. Entre las afecciones circulatorias motivadoras del dolorprecordial es de interés en pediatría, la pericarditis.
  • 49. 49II.- EXAMEN FISICO.1. 1.- Inspección general.a.-Coloración de piel y mucosas:- Normal.- Cianosis.- Palidez generalizada observada en las miocarditis, enfermedad reumática, coartación aórtica.- Tinte grisáceo. Es de mal pronóstico, ya que suele encontrarse en los graves agotamientos miocárdicos.b. -Facies:- Facies de los niños azules. Se observa en las cardiopatías congénitas de tipo cianótico donde se aprecia mirada angustiosa, cianosis facial difusa, más evidente en las regiones distales como en pabellones auriculares, nariz y labios.- Facies mitral: Propia de la valvulopatía mitral reumática de larga evolución, con signos de insuficiencia cardíaca. En los casos típicos se presenta la llamada facies mitral consistente en cianosis distal de labios, orejas y nariz, palidez de tinte amarillento de toda la piel, menos en las mejillas, donde hay “chapetas” de enrojecimiento. Se encuentra en escolares y en la práctica no es frecuent hoy en día, por la franca disminución de la fiebre reumática.c.-Posición:- Posición en cuclillas: en las cardiopatías congénitas, después de un ejercicio violento.Se limita casi exclusivamente a aquellos pacientes con flujo pulmonar deficiente.- Opistótonos: en malformaciones vasculares de la base del cuello que comprimeesófago y tráquea.d.-Edema: tiene algunas características.- Se aprecia en las regiones distales del cuerpo como manos y pies, cuando el niño noguarda reposo y en la espalda y región sacra, cuando está en cama.- Edema blando, este deja la típico “fóvea” al presionar con un dedo contra lasuperficie ósea.Es especialmente frecuente en la descompensación de las cardiopatías adquiridas detipo reumático y más raro, en las congénitas.e.-Extremidades: Dedos en palillo de tambor: ensanchamiento y engrosamiento de lasúltimas falanges de los dedos de las manos y de los pies, con incurvación de las uñas,uñas en vidrio de reloj. Se observa en:- Cardiopatías congénitas cianóticas , es más frecuente en esta patología. Puede observarse a las 2 - 3 semanas de vida en niños gravemente cianóticos.- Cirrosis hepática.- Endocarditis bacteriana.
  • 50. 50- Supuración pulmonar crónica.- Hereditario, constitucional, no asociado a enfermedad.f.- Actividad motora. Debe tomarse en cuenta, además de la apatía por el juego, ogran inquietud o desasosiego, el aspecto general del niño y la relación peso/talla.1.2.- Inspección de la región precordial.a.- Latido de la punta. Si bien se debe comprobar por palpación, es perceptible a menudo por Inspección, "latido visible", debido a la debilidad de la pared costal, sobre todo en niños delgados, emocionalmente hábiles e hiperactivos. En todos los casos interesa comprobar la existencia o no de latido visible, su intensidad y localización.b.- Retracción de la región precordial: como secuela de pericarditis, constituye una rareza.c.- Abombamiento de la región tprecordial o "gibosidad" cardíaca, debida a la poca rigidez de la pared costal en el niño. Se produce por agrandamiento cardíaco, se produce por esfuerzo cardíaco y reserva cardíaca disminuidos.2.- PALPACION. Se realiza aplicando la palma de la mano sobre la región precordial yluego, selectivamente, la punta de los dedos en los sitios donde normalmente debieralatir la punta o donde pueden aparecer los frémitos . Se debe verificar en variasposiciones y cuando no se aprecia bien la punta conviene inclinar al paciente haciaadelante.Localización del latido de la punta en el niño, que también se puede apreciar a lainspección.EDAD SITUACION1 año 4° espacio intercostal izquierdo, a la izquierda de la línea mamilar.1 - 5 años 5° costilla izquierda, en la línea mamilar.6 años y más 5° espacio intercostal izquierdo, por debajo y por dentro de la línea mamílar.Por palpación interesa identificar:a.- Choque de la punta:- En condiciones patológicas puede estar desviado hacia arriba como ocurre enpequeños derrames pericardios, hacia abajo en la hipertrofia de ventrículo izquierdo,hacia afuera con la hipertrofia del ventrículo derecho, hacia la derecha en ladextrocardia congénita o adquirida.- La intensidad puede estar aumentada siempre que exista hipertrofia o disminuida en lamiocarditis o en los derrames pericárdicos.
  • 51. 51- La extensión está aumentada en las hipertrofias, especialmente en las del ventriculoderecho.b.- Signos Palpables:- Frotes pericárdicos. Se perciben mejor por auscultación, pero si son intensos sepueden captar por palpación en forma de un “estremecimiento vibratorio”.- Frémitos. Son la traducción táctil de un soplo, producido por el paso de la corrientesanguínea a través de un orificio estrechado.Hay que señalar su intensidad, tiempo y localización. Para apreciar la localización delthrill, hemos de tener en cuenta que los de la punta son más fácilmente palpablescolocando al niño en decúbito lateral, mientras que los de la base se aprecian mejorcuando el niño se incorpora.3.- PERCUSION. Se realiza mediante el método dígito – digital, que permite unconocimiento aproximado de la forma y tamaño del corazón. Se comienza pordeterminar la punta del corazón por palpación y después se localizan los bordesderecho e izquierdo por percusión. De este modo obtenemos un triángulo:- ler LADO, a lo largo del borde derecho del esternón, desde la 2ª a 5ª.costilla. El área cardíaca sobrepasa 1 a 1 1/2 cm. el borde esternal derecho aexpensas de la aurícula derecha.- 2° LADO, a lo largo de la 5a costilla desde borde derecho del esternón a la líneamedio clavícular izquierda.- 3er LADO, desde el borde derecho del esternón a nivel de la 2ª costilla, hasta la líneamedia medio clavicular izquierda a nivel de la 5ª costilla.La mayor parte de la superficie anterior del corazón la forman la aurícula y ventrículoderechos, ocupando las cavidades izquierdas una posición postero-inferior. El áreacardíaca aumenta en todos aquellos procesos del corazón y grandes vasos, quemotivan una dilatación e hipertrofia de sus cavidades. Su determinación es útil enderrames pericárdicos y situs inversus.Se debe recordar que el área de matídez cardíaca puede estar alterada en niños con uncorazón de tamaño normal:- En el enfisema, estará disminuida;- en el neumotórax. estará rechazada hacia el lado opuesto;- en la atelectasia, estará traccionada hacia el lado enfermo.4.- Auscultación. Es el método de exploración más importante. En el niño hay querecordar que:- existe una taquicardia fisiológica;- el timbre de los 2 ruidos es muy semejante;- el gran silencio tiene una duración casi igual al pequeño silencio, especialmente
  • 52. 52 en lactante y recién nacidos;- el 2° tono normalmente se desdobla con la inspiración, siendo único en la espiración; y- los tonos se propagan con facilidad a toda el área cardíaca, e incluso al dorso. Se auscultará la región precordial fijando la atención sucesivamente en los focos principales de auscultación cardíaca:- Foco mitral: en la punta del corazón, punto de máxima auscultación de la válvulamitral. - Foco tricusipídeo: en la base de apéndice xifoides o en el cuarto espacio intercostalen el borde izquierdo del esternón, lugar de máxima auscultación de la válvulatrcúspide.- Foco aórtico: 2° espacio intercostal a la derecha del esternón, lugar de máximaauscultación de la válvula aórtica.- Foco pulmonar: 2° espacio intercostal a la izquierda del esternón, punto de máximaauscultación de la válvula pulmonar.La auscultación permite obtener:I.- Ruidos cardíacos normales.II.- Ruidos anormales agregados, como los soplos y frotes pericárdicos.I.- Ruidos cardíacos normales. Son fisiológicamente 4, aunque por auscultaciónse suelen percibir 2 y a veces, un 3ero.Génesis de los ruidos:- El 1er ruido o sistólico tiene como principales componentes el cierre de las válvulas las válvulas aurículo-ventriculares y la contracción muscular de los ventrículos.- El 2° ruido o diastólico está condicionado por el cierre de las válvulas semilunares aórticas y pulmonares.- En la región mesocardíaca hay una zona donde se puede percibir en algunos casos el 3er ruido fisiológico.
  • 53. 53En los ruidos interesa valorar: 1.- Ritmo. 2.-Frecuencia cardíaca (x min). Edad Promedio Rango RN 120-160 Lactante 120 100-140 Preescolar 100 80-120 Escolar 80 60-100El ritmo normal se puede modificar por:a.- Taquicardia: aumento de la frecuencia cardíaca.b.- Bradicardia: disminución de la frecuencia.c.- Arritmias: llamadas también disrritmias.TIPOS DE ARRITMIAS:- Respiratoria: La frecuencia cardíaca aumenta durante la inspiración y disminuye durante la espiración. Es fisiológica, se ve más en niños mayores y en frecuencias cardíacas más bajas.- Taquicardia paroxística: que aparece bruscamente, por accesos, por encima de 200/min.- Extrasístoles: consisten en contracciones cardíacas prematuras que cuando son regulares y de origen ventricular, originan el pulso bigemínado.- Fibrilación auricular: raro en pediatría.d.-Embriocardia: ambos ruidos parecen iguales al disminuir la intensidad del ler ruido y aproximarse la duración de ambos silencios. Puede ser fisiológica en el RN y en el lactante. En niños mayores indica grave lesión miocárdica.e.-Ritmo de galope: debido a la aparición de un 3er ruido. Se origina en las paredes de un ventrículo muy dañado.3.-Intensidad. Puede estar:a.- Aumentada: en los procesos que cursan con hipertensión.b.- Disminuída: en el hipotiroidísmo, enfisema, miocarditis y la pericarditis.I.- RUIDOS CARDIACOS ANORMALES AGREGADOS.1.- Soplo, Es un ruido anormal que se produce al pasar la sangre de una cavidad a otra,supeditado a condiciones hemodinámicas especiales.
  • 54. 54Como también a cambios en el calibre de los orificios o conductos o bién por laextensión de conductos anormales y tipo de alteración orificial.Pueden ser orgánicos y funcionales.Para valorar exactamente un soplo, es preciso tomar en consideración:- El tiempo de la dinámica en que se auscultan: Sistólicos - diastólicos contínuos.- Duración del soplo. Escala 1 a 6.- Intensidad del soplo. Si es rudo, musical, soplante, etc...- Localización. Precisar la zona de máxima intensidad audible. - Propagación o transmisión.Tipos de soplos:a.- Sistólicos.- Regurgitación. Ej. en CIV, en insuficiencia mitral, etc...- Eyección. Ej, en estenosis valvular semilunares.b.- Diastólicos.- Insuficiencia valvular semilunares.- Estenosis mitral.c.- Sisto-diastólicos.- Continuos Ej.: Ductus.- No continuos. Ej.: doble lesión mitral o una CIV complicada con insuficiencia aórtica.Soplo de Carey-Coombs: mesodiastólico apical, suave y corto. Es soplo diastólicotransitorio, por valvulitis mitral en la fiebre reumática.Soplos funcionales o inocentes: se auscultan en hasta 50 % de los niños normales,desde su infancia hasta la adolescencia y son de naturaleza fisiológica. Resultan de laturbulencia en el origen de las grandes arterias. Se escuchan mejor en los niños por elmenor grosor toráxico y así, la mayor proximidad del corazón a la pared anterior deltórax.Características:- Máxima auscultación base o mesocardio.- Localizado al principio del sístole; (proto y mesosistólico).- De corta duración.- De baja intensidad: grado 1, 2; ocasionalmente 3.- Desaparecen o modifican con los cambios de posición;- Se transmiten poco a otra zona del precordio;- No se asocian con ninguna otra anomalía cardiovascular.Tipos de soplo funcional o inocente: entre éstos se destacan:a.- Soplo de Still, es el más frecuente: soplo sistólico, entre el ápex y borde inferior izquierdo del esternón. Se origina por la turbulencia del flujo sanguineo en el tracto de salida de ventriculo izquierdo. Es de baja frecuencia y se ausculta mejor
  • 55. 55 con la campana del estetoscopio. Puede auscultarse hasta el comienzo de la adolescencia.b.- Soplo sistólico de eyección fisiológica de la pulmonar. Se ausculta entre 2° y 3er espacio intercostal izquierdo. Se debe a la turbulencia de flujo sanguineo en el tracto de salida del ventriculo derecho. Frecuentemente presente en niños y adolescentes.c.- Zumbido venoso: Se suele auscultar en el cuello y región subclavicular derecha. Mejor con niño sentado.d.- Soplo de la estenosis pulmonar periférica neonatal. Se ausculta en la base del corazón, axila y en el dorso. Se debe a la angulación de la bifurcación de las arterias pulmonares derecha e izquierda. Es de baja intensidad y se ausculta desde el nacimiento hasta los 3 - 6 meses de vida.Soplos orgánicos o patológicos: son debido a lesiones congénitas o adquiridas.Son soplos rudos, constantes y con propagaciones típicas.Son patológicos:a.- Todos los soplos diastólicos.b.- Todos los soplos pansistólicos.c.- Todos los soplos sistólicos eyectivos.d.- Todos los soplos muy intensos (mayor o igual 3/6).e.- Todos los soplos continuos (excepto zumbido venoso).f.- Cuando existen anomalías cardíacas asociadas.2.- Frotes pericárdicos. Se auscultan en la pericarditis. Son ruidos friccionales,agudos, como rascantes, que se aprecian muy cerca del oído, no coincide exactamentecon los tonos y aumentan al hacer presión con el fonendoscopio y al inclinar al niñohacia adelante. Se localiza habitualmente entre el ápice y borde esternal izquierdo.Los frotes pericárdicos no están presentes cuando la pericarditis se acompaña deacumulación considerable de líquido pericárdico. Examen cardiovascular complementario:A.- Presión arterial: Se debe registrar en las extremidades superiores e inferiores. Métodos: a.-Método ultrasónico de Doppler. En recién nacidos. b.-Método palpatorio. Se palpa distal al brazalete oclusivo; da una aproximación de la presión arterial sistólica del lactante. c.-Método auscultatorio (sonidos Korotoff). La longitud de la bolsa inflable debe serde 50 - 100% de la circunferencia de la extremidad y cubrir los 2/3 proximales del brazo. La presión diastólica corresponde al 4° ruido de Korotoff en el niño y al 5°, en el adolescente y adulto. La presión arterial debe ser determinada en todos los niños por lo menos una vez al año. Presión sanguínea en los niños: percentiles 50 al 90-95 de la Task Force para diferentes edades y sexo.
  • 56. 56 Edad en años Sistólica Diastólica 4 85 60 5 87 60 6 90 60 7 92 62 8 95 62 9 98 64 10 100 65 En mayor de 2 años: +/- percentil 50. Presión sistólica = Edad x 2 + 80 mm. Presión Diastólica = 1/2 sistólica + 10.PULSOSe debe tomar el pulso radial, femoral y carotideo en los niños pequeños y el pulsotibial en los niños mayores.La búsqueda del pulso arterial femoral es parte esencial del examen físico. Deberá serpalpable igual en amplitud y tiempo de aparición que el pulso humeral. Un pulsofemoral ausente, débil o retardado sugiere coartación aórtica.En el síndrome de Takayasu o en los estados avanzados de diabetes suele existirdisminución importante o ausencia de los pulsos femorales y tibiales. Características del pulso:
  • 57. 57 a.- Frecuencia y ritmo del pulso: se determina por palpación del pulso radial o humeral. Ver frecuencia normal, en auscultación cardíaca. b.- Cualidad y amplitud del pulso: se debe efectuar un examen cuidadoso y comparar los pulsos de las extremidades superiores e inferiores. - Pulso saltón (amplio): insuficiencia aórtica, ductus arterioso persistente, tronco arterioso común. - Filiforme: estenosis aórtica grave, insuficiencia cardíaca congestivo. - Dícroto: pulsación débil que se produce inmediatamente después de una de amplitud normal observado en la fiebre tifoídea. - Paradojal: derrame pericárdico o pericarditis constrictiva. Hay disminución de la amplitud con la inspiración. Se debe a disminución del retorno venoso por compresión del ventrículo derecho. Taquicardia Emoción Hipertiroidismo Ejercicio Toxicidad de los digitálicos Fiebre Enfermedad cardiaca Neuroblastoma Feocromocitoma Enfermedades sistémicas ToxinasAPARATO URINARIO.I.- ANAMNESIS.1.- ANTECEDENTES FAMILIARES o de problemas de audición o papilomas preauriculares sugieren nefropatía hereditaria.2.- ANTECEDENTES DE EMBARAZO: - Oligohidroamnios; - Asfixia neonatal. - Ingestión agentes nefrotóxicos y hepatóxicos como aminoglicósidos, metronidazol, sulfas, etc…3.- ANTECEDENTES DE INFECCIONES, traumatismo, ingestión de drogas, ejercicios bruscos e intensos.4.- ALTERACIONES DE LA MICCION URINARIA en la observación de la eliminación de la orina.a.- CANTIDAD:* Poliuria: aumento del volumen urinario: igual o mayor de 100 ml/Kg/día.
  • 58. 58 - Insuficiencia renal en su etapa compensadora; - Reabsorción de edemas; - Diabetes insípida.*Oliguria: disminución del volumen urinario (10-15 ml/Kg/día). - Insuficiencia renal aguda; - Deshidratación aguda; - Escasa ingesta de líquidos,* Anuria: ausencia de emisión de orina.b. - RITMO: Incontinencia: micción involuntaria y continua. - Infección urinaria; - Causas psicoambientales; - Malformaciones. Poliaquiuria. micción frecuente con una cantidad diaria normal de orina. - Infección urinaria.c.- ALTERACIONES COLOR, OLOR Y TRANSPARENCIA DE LA ORINA:*Color - Hematuria con o sin coágulos. - Coluria (pigmento biliar en la orina). - Presencia de pigmentos derivados de alimentos o medicamentos.*Olor - Amoniacal por conversión de la urea en amonio por efecto bacteriano; en infecciones urinarias; desaseo. - Olores especiales en enfermedades metabólicas como fenilcetonuria, hipermetíoninemia. Transparencia : turbia - Por células, piocitos, en infección urinaria; - Por precipitación de sales: uratos, fosfatos, carbonatos.5.- DOLOR. a.- Cólico nefrítico: comienza con dolor ligero en la región lumbar; de pronto se hace violento e insoportable en forma de desgarramiento en un hipocondrio, irradiado a la región del periné. Se puede apreciar con todos sus rasgos en niños mayorcitos con litiasis renal. b.- Dolor lumbar: poco intenso, es un síntoma frecuente aunque no siempre de origen urinario. c.- Dolor hipogástrico: es propio de afecciones de la vejiga como litiasis, cistitis. d.- Dolor perineal: pocas veces referido por el niño como afecciones vesicales y uretrales. e.-Dolor a la micción o disuria: se encuentra con gran frecuencia en las lesiones vesicales.
  • 59. 596.- EDEMA. Afecta primero la cara y luego, se generaliza, mejora durante el día y se acentúa en la noche.7.- OTROS SINTOMAS. - Palidez. - Fiebre. - Cefalea. - Convulsiones. - Alteraciones de la visión. - Disnea. - Anorexia, vómitos, diarrea. - Epistaxis.II,- EXAMEN FISICO.A.- Exploración general. a.- Edema: afecta primero la cara, especialmente los párpados, luego las extremidades y por último, se generaliza hasta los genitales. Es duro en las nefritis y blando en las nefrosis. En los grandes edemas, anasarca, la piel está tensa y brillante. Deja fóvea que es la huella típica que se produce al hacer presión con un dedo sobre una superficies ósea, como la tibia, y que tarda en desaparecer. b.- Palidez, por anemia o edema. c. - Alteración de la talla y esqueleto, observado en raquitismo renal y enanismo. d. - Hipertensión arterial, en glomerulonefritis aguda, nefropatías crónicas. e. - Fiebre, en infecciones del tracto urinario: pielonefritis. f.- Compromiso del estado general. g.- Malformaciones congénitas, especialmente aquéllas que se asocian con malformaciones del riñón y vías urinarias: anomalías del pabellón auricular, implantación baja de las orejas, agenesia de los músculos abdominales, hipospadias, etc...B.- Exploración del abdomen, en patología renal. 1.- Inspección a.-Circulación colateral; b.- Ascitis; c.- Abombamiento o simetría 2.- Palpación. a.- Localización renal: ambos riñones se encuentran situados profundamente en la fosa lumbar en relación con la 12a vértebra dorsal y las 2 o 3 primeras lumbares; el derecho un poco más bajo que el izquierdo. b.- Palpación renal: Se debe tener en cuenta que en la primera infancia el riñón tiene una posición más baja que en edades posteriores. El derecho se palpa con más facilidad como también se puede palpar un riñón grande, pero normal, cuando ha sido extirpado el otro.
  • 60. 60 Técnica: palpación bimanual, aplicando una mano en la región lumbar y la otra en el abdomen, pretendiendo acercar una mano a la otra. c.- Peloteo renal. con la mano colocada en la región lumbar dar pequeños golpes hacia arriba, de modo que si el riñón está aumentado de tamaño, la mano aplicada en la pared anterior del abdomen perciba el choque del riñón rechazado por la otra mano. Valoración clínica: el "peloteo" y la "sensación de contacto lumbar" son dos datos típicos de las tumoraciones renales y ayudan a diferenciarlas de las esplenomegalias, al lado izquierdo y de las hepatomegalias, en el derecho. d.- Palpación de puntos dolorosos renouretrales: es de difícil apreciación en el niño pequeño. Se distinguen: - Un punto posterior: -Costolumbar o costomuscular, que corresponde al ángulo de la 12a costilla y columna lumbar. -Superior o subcostal; -Medio o paraumbilical.; -Inferior, por dentro del punto de Mc Burney. -Anterior medio es el más constante y guarda relación con la pelvis renal.SEMIOLOGIA DE ABDOMEN.GENERALIDADESCon frecuencia el abdomen se examina en primer término. No demanda, ningunainstrumentación frente a lo cual el niño podría asustarse. Si esto ocurre, el niño tienemiedo, llora y la pared abdominal se presenta tensa dificultando el examen. En general,el examen del abdomen deberá practicarse con niño quieto y en forma reiterada si esnecesario. Se debe considerar delicadeza del que examina: manos tibias, evitar manos
  • 61. 61frías, evitar provocación del dolor, cosquillas y distraer la atención del menor conconversación si ello es posible.INSPECCION.Forma.- Distensión aparente: como la musculatura abdominal del niño es más delgada y porpresentar tendencia a la lordosis el abdomen aparece "abultado". Esto es normal hastala pubertad.- Distensión verdadera: puede deberse a presencia de aire, líquido, tejido sólidoubicado en el intestino o cavidad peritoneal.* Por Atonía de la musculatura abdominal.* Por Parálisis de la misma.- Asimetría abdominal: presente en desarrollo anormal de la pared o patología devísceras huecas o sólidas intraabdominales.- Abdomen deprimido excavado:* Normalmente el abdomen es plano.* El abdomen excavado o escafoide en RN puede significar hernia diafragmática, conmigración de vísceras abdominales hacia el tórax.* Ocurre también en niños mayores en deshidratación o bien obstrucción intestinal alta.Modalidad Respiratoria:Predominio abdominal hasta 6 -7 años. Si la pared abdominal no excursiona con larespiración deberá sospecharse compromiso intraabdominal: apendicitis, peritonitis,íleo, parálisis diafragmática, gran cantidad de líquido o aire en el abdomen.Respiración abdominal exclusiva en niño pequeño o predominante en niño mayor:Enfisema, neumonia u otra patología pulmonar.Peristaltismo normal en lactantes pequeños, delgados o prematuros; Patológico enobstrucción intestinal; Onda gástrica en píloro estenosis.OTROS ELEMENTOS DE OBSERVACION.Piel: color, erupciones o exantemas.Circulación: superficial.Hernias: umbilical, inguinal.Musculatura: Diástasis de rectos anteriores.Peristaltismo normal: en lactantes pequeños, delgados o prematuros; Patológico: enobstrucción intestinal; Onda gástrica en píloro estenosis.Ombligo: hernia es habitual hasta 2 años. Más frecuentes en hipotiroidismo, trisomia21, condrodistróficos y distensión abdominal crónica.Granuloma umbilical: En RN. Ulceras, secreciones.
  • 62. 62AUSCULTACION.El abdomen debe auscultarse antes de la percusión y palpación.RUIDOS PERISTALTICOS.Normales: breves borborigmos de timbre metálico cada 10 - 30 seg. Aumentan alestimular la piel del abdomen (gotas de agua fría, pellizcamiento).Aumentados: en obstrucción abdominal son más intensos y menos frecuentes. Ensíndrome diarreico son más frecuentes, menos armónicos y de tonalidad variable.Disminuidos: en íleo paralítico y peritonitis inicial.MURMULLOS VASCULARES.Abdomen anterior: generalmente venoso en relación a obstrucción portal. Arteriales encoartación aórtica.En el dorso: estrechamiento o estenosis de las arterias renales.PERCUSION.Timpanismo: Presencia de gas. Común en obstrucción intestinal baja, aerofagia y eníleo paralítico.Macicez: Normal en relación a vísceras sólidas hígado.Aumentada Visceromegalia, tumores.Desplazable: ascitis, hemoperitoneo, peritonítis quilosa. onda líquida: ascitis.PALPACION.Generalidades:Ideal con paciente tranquilo o dormido.Niño grande: rodillas flectadas, inspiración profunda, espiración profunda.Metódica:-Superficial: comenzando por fosa ilíaca izquierda, hipocondrio izquierdo,hipocondrio derecho y terminando en fosa ilíaca derecha. Toda área dolorosao sensible deberá volverse a palpar.-Profunda: en general debe seguir la misma trayectoria con unaidentación de la mano que palpa de más de 2 cm.-Consistencia: normalmente blando. Duro y tenso o rígido, “en tabla” en abdomenquirúrgico, tétanos, hipertiroidismo, dolor, insuficiencia suprarenal.-Sensibilidad: ubicación de acuerdo a sectorización anatómica del abdomen:intensidad, duración, efecto de la descompresión brusca.
  • 63. 63-Reconocimiento de vísceras:Bazo forma de lengua que cuelga del reborde costal izquierdo con bordeanterior agudo y una escotadura. Se palpa normalmente a 1-2 cm. en las primeras semanas de vida. Agrandado en sepsis, discrasia sanguínea, reticuloendoteliosis, mesénquimopatía, obstrucción de la porta. Hígado: normal 1-2 cm. bajo reborde costal derecho durante el ler año de vida. Se debe precisar tamaño, consistencia, sensibilidad, excursión respiratoria, transmisión del latido cardíaco. Espesor total: 2 cm. a los 6 meses. 4 cm. a los 3 años. 6 cm. a los 10 años. 8 cm. en el adulto.Agrandamiento hepático en: congestión pasiva, hepatitis, tumoreso metástasis, discrasia sanguínea, sepsis, enfermedad metabólica,reticuloendotelíosis, hiperinsufiación pulmonar, insuficienciacardíaca (crecimiento rápido), quiste hidatídico. Disminución brusca de tamaño: necrosis hepática aguda. Masas anormales: Neuroblastomas -Tumor de Wilms. -Linfosarcoma. -Duplicación intestinal. -Quistes entéricos y mesentéricos. -Quistes ováricos. -Acumulación de líquido en útero por himen inperforado (hidrometrocolpos). -Utero agrandado por embarazo. Otros elementos del examen abdominal.1.- Reflejos abdominales superficiales: se buscan diseñando un rombo cuyosextremos estarán en la línea media debajo de apéndice xifoides y en la parte baja sobrela sínfisis pubiana. Lateralmente en la parte media de ambos flancos. Están ausentesen: poliomelitis, esclerosis múltiples, o trastorno S. N. central o piramidal.2.- Regiones inguinales y femorales: búsqueda de hernias, ganglios linfáticos ypulsos femorales.Reconocimiento del grado de hidratación: debe traccionar al rededor de 5 a 7 cm. depiel y tejido subcutáneo y se suelta de pronto; sí los pliegues traccionados nodesaparecen en el acto el paciente está deshidratado. En desnutridosreticuloendoteliosis, hipernatremia y mixedema, la piel suele tener una consistenciapastosa.
  • 64. 64INMUNIZACION.EL niño normal, desde su nacimiento (incluso RNprT), posee muy precozmente ungrado de madurez inmunológica que le permite una respuesta inmune satisfactoria, si elestímulo antigénico es adecuado. Excepto en el lactante menor, hijos de madresinmunes, que han transferido por la placenta anticuerpos protectores o inhibitorioscontra alguna enfermedad, en general la respuesta es adecuada.El objetivo último de la inmunización es erradicar la enfermedad; pero, la metainmediata es prevenir la enfermedad en los individuos o en los grupos susceptibles, conla producción de anticuerpos específicos (inmunidad humoral), con la presenciafundamentalmente de las inmunoglobulinas (Igs). Estas son (IgG, IgM, IgA, IgE e IgD),de éstas las más importantes son:1.- Ig G: Esta tiene propiedades bactericidas, neutraliza las exotoxinas microbianas,neutraliza los virus y por su bajo peso molecular atraviesa la barrera transplacentaria dela madre embarazada, protegiendo temporalmente al R.N. y lactante.2.- Ig M: Es de gran efectividad bactericida, pero no atraviesa la barreratransplacentaria por su alto peso molecular.3.- Ig A: Ella se encuentra en el suero y en la superficie de la mucosa intestinal yrespiratoria, neutralizando las toxinas y los virus.4.- Ig E: Es la inmunoglobulina que juega un rol importante en las reacciones dehipersensibilidad (anafilaxia, alergia).La inmunización puede ser PASIVA o ACTIVA.1.- Inmunización pasiva:a.- Antitoxinas o anticuerpos preformados: inmunoglobulinas, anticuerpos transplacentarios (siempre con sarampión, parcial y breve con difteria, polio y tétanos; muy escasa en coqueluche).b.- Acción transitoria (20 - 30 días).c.- Interferencia con la producción de inmunidad activa.2.- Inmunización activa o vacunación: Se refiere a la producción activa y específica deanticuerpos o antitoxinas originadas por antígenos, que induce un grado eficaz deRESISTENCIA ACTIVA Y ESPECIFICA frente a algunas infecciones bacterianas ovirales sin ocasionar consecuencias adversas para el individuo. Edward Jenner, en1796, inició la era científica de las inmunizaciones al prevenir la viruela mediante lainoculación de material infectante obtenido desde el COWPOX o viruela vacuna(VACCINIA).OBJETIVOS DE LA VACUNACION:1.-Proporcionar inmunidad humoral, celular o local lo más semejante posible a lainducida por la enfermedad natural.
  • 65. 652.-Proteger por un período prolongado contra la infección y reinfección clínica.3.-Dar origen a reacciones secundarias mínimas o nulas.4.-Su administración debe ser simple y aceptable.5.-La relación costo beneficio debe ser ampliamente favorable superando losriesgos o costos de la enfermedad natural.ANTIGENOS VACCINALES.Pueden estar constituidas:1.-Agentes bacterianos o virales:a.- Vivos: cepa de virulencia fija y atenuada (virus del sarampión).b.- Muertos (virus de la rabia).2.- Cultivos de microorganismos completos inactivados (vacuna a célulascompletas de la coqueluche).3.- Toxoides (diftérico y tetánico): Constituidos por exotoxinas modificadas queconservan su capacidad antigénica, pero no poseen actividad patógena.4.- Fracciones estructurales del agente etiológico (Ag superficie en prevenciónhepatitis B, vacuna acelular Pertussis).CLASIFICACION DE LAS VACUNAS.1.- Monovalentes: contiene un sólo antígeno (vacuna antisarampionosa).2.- Polivalentes: contiene más de un antígeno de la misma especie (vacunaneumocócica, antipolio trivalente).Mixtas: mezclas de 2 o más antígenos de diferentes especies (mixta dT, tripleDPT y MMR).CADENA DE FRIO.Todas las vacunas son inestables y poseen una vida útil limitada, especialmente lasvíricas a cepas vivas que son muy sensibles a la acción de la luz solar y a mínimasvariaciones de temperatura (vacuna antisarampionosa). De tal manera que es muyimportante el almacenamiento y transporte de las vacunas bajo condiciones muyestrictas mediante la CADENA DE FRIO, que se inicia con la fabricación del producto ytermina con su administración en el niño. En todas sus etapas (fabricación de lavacuna, nivel central e intermedio de almacenamiento, y nivel local o periférico para suadministración) se requiere de sistemas de alarma, control y registro de temperatura,como asimismo protección de la luz. En general, las vacunas se mantienenalmacenadas entre < 15°C a < 20°C por 3 meses y en los niveles locales para suutilización inmediata o pronta a O°C o +4°C a +8°C por 1 mes. Una vez preparadas lasvacunas, las dosis que sobren, deben mantenerse a los mismos grados de temperaturapor una semana (especialmente las liofilizadas). Todas las vacunas que están sobre8°C deben ser eliminadas.GRADO DE RESPUESTA INMUNITARIA.
  • 66. 66Varía desde completa a parcial. Las vacunas a gérmenes vivos atenuados son las quemejor reproducen la inmunidad de la enfermedad natural; generalmente, si sonadministradas en forma parenteral, se requiere de una sola dosis (Sarampión, Rubéolay Parotiditis) o refuerzos para elevar cobertura frente a brotes. En cambio, las vacunasinactivadas (triple DTP) o la de la poliovirus atenuado vía oral, deben administrarse endosis repetidas.booster o refuerzos. Los antígenos administrados por segunda o tercera vezdesencadenan una respuesta inmune más rápida e intensa que la primera dosis(respuesta anamnéstica o secundaria). Según el producto utilizado debe respetarse unintervalo adecuado entre los refuerzos para obtener una respuesta secundaria óptima,como sucede con los mencionados más arriba; este intervalo mínimo es de 2 meses.RIESGOS DE LAS VACUNACIONES.1.- Contraindicaciones generales:a.- Enfermedades agudas febriles: para evitar superposición de síntomas y signos delas reacciones adversas. La infección de la vía respiratoria alta afebril no escontraindicación de inmunización.b.- Enfermedad neurológica en curso, por la misma razón anterior.c.- Reacción severa a una dosis previa de la triple DPT.d.- Desnutrición (?): sólo en el caso de inanición extrema. Por lo contrario ladesnutrición leve o moderada es indicación perentoria de inmunización.e.- Embarazo: riesgos teóricos de infección fetal con algunas vacunas virales vivasatenuadas. Por otra parte actualmente está indicada la vacuna contra la influenza,inactivada, en el tercer trimestre del embarazo.f.- Inmunodeprimidos: especialmente las vacunas a virus vivos. Incluyeleucemias, linfomas,terapias esteroidales o de irradiaciones o antimetabolitos, e inclusoen hermanos de pacientes muertos por inmunodeficiencia congénita,hasta que no sedemuestre la normalidad inmunológica de estos niños. Sin embargo vacunas contravaricela con virus vivo atenuado puede y debe ser colocada en pacientes VIHasintomáticos o sintomáticos N1-A1 con CD4 > 25%. Es más, estos niños deben recibir2 dosis con intervalo de 3 meses.2.- Reacciones secundarias:a.- Frecuentes: Son transitorias y banales, ocurren dentro de las primeras 48 horasde la inmunización y son de manejo sintomático.b.- Excepcionales: Son graves, e incluso con riesgos de muerte. Esta situación puedeocurrir al vacunar con DTP después de los 6 años por la componente Pertussis.3.- Reacciones de hipersensibilidad: son raras las manifestaciones alérgicas aalgunos componentes de las vacunas. Se deben considerar las siguientes situaciones:
  • 67. 67a.- Reacciones alérgicas al huevo de tipo anafiláctico o urticarial que pudieran ocurriren vacunas contra el sarampión, parotiditis o virus influenza inactivado. Debenpracticarse tests cutáneos para detectar la magnitud de la reacción.b.- Reacciones alérgicas inducidas por antibióticos: vacuna Sabin (mínimas dosis deestreptomicinas y neomicina); vacunas contra el sarampión, paperas y rubéola,individuales o combinadas (neomicina).c.- Reacciones de sensibilidad al mercurio (?): el componente de merthiolato de lavacuna triple (DPT) y vacunas que incluyen timerosal como estabilizante.HISTORIOGRAMA DE LAS VACUNAS. 1.- Antivariolica: Erradicación de la viruela en Sudamérica en 1973. Eliminados enChile en 1974. Ningún caso de viruela en el mundo desde Octubre de 1977.Eliminación mundial en 1980.2.- BCG: Bacilo de Calmette Guérin. Introducida en Chile en 1950. Buena coberturaen RN. Revacunación en el ler año básico.3.- Anticoqueluche - Diftérica (mixta DP): Introducida en 1961. Revacunación en eller año básico hasta 1992; desde 1994, en el 2° año. Actualmente eliminada delprograma.4.- Antipoliomelítica (trivalente Oral). Introducida en 1961 (Sabin). Erradicación de lapoliomelitis en Chile en 1976. Vacunación a los 2, 4, 6 y 18 meses de edad.5.- Anticoqueluche-Difteria-Tetanos (triple DPT). Introducida en 1971. Vacunación alos 2, 4, 6 y 18 meses y 4 años de edad.6.- Anti Hib: Vacuna contra Hemophilus Influenzae tipo b, introducida en 1996.Indicada a los 2,4 y 6 meses. Recientemente incorporada a una forma tetravalente(Tetra ActHib).7.- Antisarampionosa: Introducida en 1963 y programada desde 1964 a los 8 mesesde edad. Desde 1983, al año de edad. Reemplazada por la triple MMR (sarampión,rubéola, parotiditis), a partir de Enero de 1990 al año de vida.8.- Antidiftérica-Tetánica (Mixta dT). Introducida en 1971, en el ler año básico.9.- Antisarampión-Parotiditis-Rubéola (triple MMR). Introducida en 1990 al año deedad; desde 1993, revacunación en ler año básico.CALENDARIO ACTUAL DE VACUNACIONES.
  • 68. 68Esta información quedó consignada al inicio de este manual en el capítulo referido a laanamnesis por la importancia que como antecedente tiene la protección inmunológica através de las vacunas, que posee el paciente en el momento de consultar.CONSIDERACIONES ESPECIALES SOBRE VACUNACIONES.1.- Administración simultánea de vacunas múltiples: la administración simultánea deMMR, DPT y Sabin ha dado por resultado índices de anticuerpos que son compatiblescon la seroconversión adecuada para cada uno de los componentes específicos. Porotra parte los efectos colaterales son semejantes a los que se observan cuando lasvacunas se administran en forma individual.2.- Vacunaciones interrumpidas: el olvido de una dosis en el calendario deinmunización no requiere de reiniciación de toda la serie. Así, si no se ha administradouna dosis de DPT y/o Sabin, en la siguiente ocasión, la inmunización debe continuarsecomo si hubiera transcurrido el intervalo normal. Un retraso en la administración de unavacuna para los 18 meses o preescolares tampoco requiere la reiniciación delcalendario de inmunización primaria, porque la memoria inmunológica es duradera.3.- Vacunaciones no iniciadas: En los niños mayores de 12 meses de edad sininmunización previa, debe iniciarse el plan con la misma secuencia de inmunización eintervalos entre las dosis que los recomendados para los niños de menor edad (tripleDPT y Sabin). En los niños mayores de 12 meses, que no han recibido ningunainmunización, se debe indicar las triples MMR y DPT y Sabin y 2 meses mas tarde (eincluso 4), deben repetirse la triple DPT y Sabin y continuar con el calendariocorrespondiente. Después de los 4 años no debe administrarse la vacuna antipertussis,sino la mixta dT. En los casos de los escolares nunca vacunados, (salvo BCG al nacer)deben administrarse la vacuna BCG y el toxoide diftérico-tetánico (DT).4.- Administración de inmunoglobulinas recientes o simultáneas:a.- Frente a la administración reciente de inmunoglobulinas (Igs) no debe indicarselas vacunas de virus vivos parenterales hasta 3 meses después; puesto que, puedeninhibir la respuesta inmunológica. Si debe indicarse Ig 2 semanas posterior a laadministración parenteral de la vacuna, ésta debe administrarse nuevamente 3 mesesdespués.b.- Las vacunas inactivadas (bacterias y toxoides) para la profilaxis postexposición,pueden administrarse simultáneamente con Igs contra la hepatitis A y B, la rabia o eltétano, no perjudicando la respuesta. inmunológica y proporciona protección inmediatae inmunidad activa y pasiva. Tampoco, interfieren la respuesta inmunológica, laadministración simultánea de inmunoglobulinas y de vacuna Sabin.ANALISIS DE LAS PRINCIPALES VACUNAS.VACUNA BCG:
  • 69. 69Se usa la forma liofilizada (deshidratación al vacío) en todo el país. La dosis es de 0.1ml administrada intradérmicamente tanto en el RN como en el ler año básico. En lasprimeras 48 horas puede haber una pequeña reacción local. Entre la 2a y 3a semanaaparece un nódulo pequeño del tamaño de una lenteja que se reblandece y da salida amaterial seroso; cura al cabo de algunas semanas y deja una cicatriz pequeña,superficial. Se puede producir una adenitis axilar. El viraje tuberculínico ocurre uno odos meses después de la vacunación (no más 10 mm. de diámetro).Contraindicaciones: RN menor de 2000 grs., eritoblastosis fetal, tratamiento prolongadocon esteroides o inmunodepresores, niños inmunodeprimidos, etc... Complicaciones:adenitis regional, úlcera local, fenómenos de Koch (ocurre hasta los 10 días después dela vacunación) en niños sensibilizados a la tuberculina por infección o vacuna previa, yexcepcionalmente, generalización de la vacuna, BECEGEITIS, osteomelitis, otitis,reacción lupoide, simil sarcoidosis, etc... Se ha logrado una buena cobertura nacional.Las tasa de mortalidad en Chile se ha reducido en el grupo etario de 0-14 años deedad, de 54.0 a 2.8 (1936/99 casos) en 1971 y de 11.5 a 0.4 (420/13 casos) x 100.000habitantes en 1983; esta reducción es especialmente notoria en la meningitistuberculosa y granulia, que casi han desaparecido. La tuberculosis se ha desplazado aedades superiores, desde los 14 años a la edad adulta.TOXOIDE DIFTERICO:La inmunidad que confiere es efectiva, pero no absoluta. Con ella se reduce el riesgode enfermedad en el 80 % y elimina casi totalmente las muertes. Esta inmunidad semantendría en niveles útiles por unos 10 años. Se administran 5 dosis asociada en latriple DPT y una dosis en forma de mixta dT; salvo en los contactos que puedenreforzarse con la triple o mixta, a los menores de 6 años o más de 6 años,respectivamente. Las edades de administración debe verse en el calendario deinmunización. A partir de 1964 decrece la morbilidad y mortalidad en Chile y desde1969 los casos y muertes se desplaza a edades hacia los 5 a 14 años. Las tasas demorbimortalidad se reducen en forma efectiva de 38,9/5.3 (2966/405 casos) en 1960 y a1.9/O.1 (224/,1l casos) x 100mil habitantes en 1985. Las reacciones adversas sonmínimas: dolor, eritema local y nódulo en el sitio de la inyección (absceso aséptico porreabsorción del hidróxido de alúmina).TOXOIDE TETANICO:Se emplea asociado en la vacuna mixta (toxoide diftérico) y en la triple (toxoide diftéricoy antipertussis). Este toxoide se emplea en Chile desde 1971, por lo cual la mayoría dela población no cuenta con la protección; ella sólo tiene la posibilidad de la antitoxinacuando el caso lo requiera, con los riesgos potenciales correspondientes. Las edadesde administración, número de dosis, refuerzo en el caso de los contactos, durabilidadde la inmunidad y reacciones adversas son semejantes al toxoide diftérico.
  • 70. 70Puede emplearse en la madre embarazada para prevenir el tétanos en el R.N. Dehecho en la región altiplánica de países vecinos (Perú y Bolivia), está incluida en elprograma de control de la embarazada.Los números de casos y muertes son escasos y esporádicos en relación a los demáspaíses latinoamericanos; las tasas de morbimortalidad se mantienen en niveles bajosde 0.3/0.3 (26/26 casos) en 1974 y de 0.3/0.1 (36/6 casos) x100mil habitantes en 1982.VACUNA ANTIPERTUSSIS:Constituida por bacilos completos de bordetella pertusis inactivados con merthiolate oformol. Está incluída en la triple DPT. Se administran 5 dosis de 0.5 ml por víasubcutánea profunda o intramuscular (ver calendario de inmunización). Las reaccionesadversas frecuentes son locales: dolor, eritema y edema y generales: fiebre,irritabilidad, somnolencia y anorexia; las severas son excepcionales: vómitos, llantopersistente por horas, y las más temidas son las convulsiones, el colapso y laencefalopatía post-vaccinal. Las contraindicaciones son: enfermedades agudas febrilesen curso, niños con antecedentes previos con la misma vacunación: convulsiones,hiporreactividad con hipotonía, somnolencia excesiva, llanto persistente, hiperpirexia.Estas reacciones no contraindica la continuación de la inmunización con diftéria ytétanos, utilizando la vacuna mixta DT o dT. La vacuna protege al 70% de los niñosvacunados; sin embargo, las tasas de morbimortalidad en Chile se han reducidofrancamente de 65.9/4.7 (5030/362) en 1960 y desde 5.2/0-1 (633/10 casos) x100milhabitantes en 1985.VACUNA ANTIPOLIOMIELITICA.La vacuna trivalente está constituida por el virus tipo I (Brunílde), t,ipo II (Lansing) y tipoIII (Leon). Se administran 5 dosis por vía oral (2 gotas), en los mismos períodos que lavacuna DPT; (ver calendario de inmunización). Se requiere un intervalo de 2 mesesentre cada dosis, puesto que el virus puede persistir en el intestino más de 6 semanas,con la consiguiente interferencia viral. Carece de riesgos y produce una inmunidadintestinal semejante a la enfermedad natural y que se establece rápidamente; además,el virus vaccinal se propaga a los contactos susceptibles. La vacuna no es necesariadespués de los 4 años. Contraindicaciones: fiebre, vómitos y diarreas,inmunodeprimidos, incluídos los contactos. Las tasas de morbimortalidad en Chile sehan reducido de 7.2/1.3 (546/101 casos) en 1960 a 0/0 (2/0 casos) x100mil habitantesen 1975. Desde 1976 no hay registros de casos y muertes de poliomielitis. La vacunaantipoliomielítica oral o Sabin constituye uno de los mayores éxitos de la inmunologíapor su alta efectividad. Es posible que en el futuro sea reemplazada la vacuna Oral(VPO) por la vacuna antipolio inactivada (VPI) dada la situación epidemiológicaalcanzada y los riesgos eventuales de parálisis fláccida asociada a la vacuna Oral.VACUNA ANTISARAMPIONOSA.Vacuna a virus vivo atenuado (cepa Schwartz la más difundida), introducida en Chile apartir de 1963. El virus se cultiva en células de embrión de pollo. La edad de
  • 71. 71administración es actualmente, a los 12 meses; probablemente, en el futuro sedesplaze a los 15 o 18 meses, como ocurre en USA y en otros países. En casos debrotes epidémicos, la vacuna debe ser administrada más precozmente (9 meses), perodebe repetirse después de los 15 meses de edad. La presentación es liofilizada ycontiene dosis mínimas de Neomicina y Kanamicina. Dosis de 0.5 ml, por víasubcutánea, en piel aseada con agua y jabón y no con alcohol ni alcohol yodado,porque se inactivan los virus. Las reacciones adversas son mínimas: fiebre baja yerupción morbifiliforme leve entre el 5° y 12° día. Las contraindicaciones son:enfermedades febriles, niños inmunodeprimidos, individuos alérgicos al huevo (?) yadministración de inmunoglobulina reciente. La vacuna es de eficacia elevada ygarantiza una protección superior al 95 % con una sola dosis, en forma definitiva. Lastasas de morbimortalidad en nuestro país se han reducido de 429/27.7 (32720/2116casos) en 1960 a 139.1/0.2 (16790/25 casos) x100mil habitantes en 1985. Convenientees recordar que en 1964 hubo en Chile 3264 niños muertos por sarampión o suscomplicaciones.VACUNA ANTISARAMPION- PAROTIDITIS- RUBEOLA (TRIPLE MMR).Introducida en el programa nacional en Enero de 1990. En los países desarrolladosse aplica entre los 15 y 18 meses, generalmente asociada a la triple DPT y Sabintrivalente, aunque se recomienda muchas veces aplicarla sólo a los 15 meses y lasotras, a los 18 meses.Con esta vacuna se obtienen tasas de seroconversión de 96.6, 97.7 y 99.2 x 100milhabitantespara los para los componentes de sarampión (measles), parotiditis (mumps) yrubéola (rubella), respectivamente, con una sola dosis. Las reacciones adversas sonmínimas y las contraindicaciones son similares que con la vacuna antisarampionosaaislada, igualmente si hay hipersensibilidad al huevo y/o a la Neomicina; en especialcon la antisarampionosa y antiparotídea. La estabilidad, en opinión de sus fabricanteseuropeos, es superior a las otras vacunas; puede conservarse en refrigeración por 2años a + 2°C y +8°C e incluso a temperatura ambiente (+20°C a 25°C) por 4 a 10semanas a 37°C, lo que la hace muy estable y eficaz.

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