Neurodesarrollo rol del pediatra

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  • 1. Rev Chil Pediatr 2008; 79 Supl (1): 21-25Rol del pediatra en el neurodesarrolloNELSON A. VARGAS C.11. Facultad de Medicina. Universidad de Chile, Departamento de Pediatría y Cirugía infantil Occidente. Palabras clave: Rol del pediatra, neurode- una función o situación, cualquiera que ella sea.sarrollo, desarrollo, factores de riesgo, NANEAS. La reflexión sobre el desarrollo de los seres humanos lleva a la conclusión de que, en nues-Antecedentes para emitir un juicio tra especie, éste es más producto de una “evo- lución” –es decir un proceso gradual, com- Uno de los fines fundamentales de las so- puesto de fases sucesivas– que de una “revo-ciedades es procurar, simultáneamente, el de- lución”, es decir un cambio radical rápido.sarrollo de la comunidad total –como conjunto– Naturalmente, se puede sostener que los huma-y, también, el de los individuos que la compo- nos experimentamos algunos cambios que sonnen. Esto significa plantear, en forma armóni- verdaderas revoluciones (por ejemplo, la fe-ca, tanto objetivos altruistas como otros, que cundación y el parto); no obstante, la mayoríaapuntan a logros individuales. Buena parte del de los cambios ocurridos durante la vida huma-progreso y la paz social derivan del balance na son, más bien, procesos graduales; vale de-entre estos objetivos; a veces contrapuestos y cir, “evoluciones”.en conflicto. El desarrollo típico de un individuo promedio La especie humana crea relaciones que co- es un proceso evolutivo, multidimensional e in-nectan los individuos de su especie, formando tegral.grupos funcionales de personas. Para ello, nues- El desarrollo típico de un individuo promediotro sistema nervioso posee sistemas neuronales es, además, un proceso integrado, acumulativocomplejos y de gran magnitud dedicados a la y continuo.socialización y comunicación. El proceso de En este proceso se van adquiriendo habili-adquisición progresiva de estas habilidades es dades, tales como la posibilidad de dar respues-el desarrollo psicomotor. Detrás de él está el tas cada vez más complejas a las situaciones enneurodesarrollo, producto de la interacción en- que se ve envuelto el individuo. Este proceso vatre el patrimonio (dotación) de los sujetos y la permitiendo tanto adquirir independencia y ca-interacción con el medio. Florece cuando la pacidad de interactuar con el mundo; así comosociedad lo favorece con su organización y transformarlo.acción. El Pediatra es parte de esa sociedad, Una de las características intrínsecas de lacomo profesional y ciudadano. Medicina es su afán de clasificar todo y, lógica- mente, se puede intentar clasificar las áreas enConcepto de desarrollo global que los humanos debemos desarrollarnos en la búsqueda del progreso individual. La ventaja de La palabra “desarrollo” evoca imágenes contar con esta clasificación es que nos brindade progreso, evolución y perfeccionamiento de o incrementa la posibilidad de proponer inter-Correspondencia a:Nelson A. Vargas CatalánE-mail: nvargas@med.uchile.clVolumen 79 - Suplemento Número 1 S21
  • 2. VARGAS N. Tabla 1. Proposición de áreas primordiales del tante más escurridizo; al igual que la precisión desarrollo humano del momento de desarrollo máximo, que se encontraría, en la mayoría de los sujetos pero Área del desarrollo no en forma exclusiva, en el adulto maduro. • Físico y biológico • Intelectual Desarrollo social y comunitario. Esta área • Social y comunitario traduce la incorporación y el aporte del indivi- • Emocional duo a los grupos humanos y es especialmente • Sexual relevante en una especie como la humana que • Ética y moral –comparativamente– es físicamente más débil • Estética y de las aficiones que otras y necesita ser gregaria. La presencia y expresión de este tipo de desarrollo humano es uno de los elementos que permitió la supervi-venciones y medidas que lleven al mejor desa- vencia de la especie. Al igual que en otrasrrollo de quienes cuidamos y, ¿porqué no?, al áreas, el criterio de normalidad es más difícil demejor desarrollo de nosotros mismos. La tabla establecer; lo que ocurre también con el mo-1 presenta una propuesta de siete áreas o di- mento de desarrollo máximo.mensiones primordiales del desarrollo humano Desarrollo ético y moral. Esta área apare-que, con alta probabilidad, puede ser criticada o ce bastante ligada a la anterior y, en algunaperfeccionada. En el ejercicio de la Pediatría, la medida, pudiese llegar a tener un desarrollorevisión de cada una de las dimensiones pro- paralelo. Los juicios sobre su normalidad sepuestas, en el caso de cada individuo, lleva basan menos en criterios estadísticos y estánparalela la necesidad de emitir un juicio de fuertemente impregnados por la ideología pre-“normalidad”, “situación de riesgo” o “anorma- dominante y opiniones de la religión prevalente.lidad”. Este juicio se basa, a menudo, en una Su desarrollo exigiría la incorporación de juiciosperspectiva estadística o ética. En la primera, lo y valores, lo que dificultaría llegar al máximo enmás frecuente es, habitualmente, considerado las etapas iniciales de la vida.normal. En la segunda, habitualmente, lo nor- Desarrollo emocional. Al igual que la an-mal es lo propuesto por la ideología de la fe terior, es una dimensión muy ligada a otras ypredominante. con juicios sobre normalidad menos basados en Revisemos, con una perspectiva pediátrica, criterios estadísticos pero muy ligados a loslas siete dimensiones o áreas del desarrollo valores y formas de crianza de la sociedad.humano que pudiesen ser propuestas como fun- También, al igual que la dimensión anterior, sudamentales. desarrollo máximo exigiría incorporar juicios y Desarrollo físico-biológico. Naturalmente, valores.esta es una de las dimensiones más conocidas, Desarrollo sexual. Esta área –psicobio-evaluadas y valoradas en el quehacer pediátrico lógica– experimenta un desarrollo fuertementey los juicios de normalidad o anormalidad se ligado al de las otras dimensiones y sus juiciosbasan casi siempre en criterios estadísticos (pro- de normalidad son muy dependientes de losmedio, mediana, desviación estándar, percentil). valores sociales.En general, se podría aceptar que su desarrollo Desarrollo estético o aficiones. Esta di-máximo se encuentra en el adulto maduro y mensión tiene una gran variabilidad en sus posi-que, después de este estadio, se empieza a bilidades y en ella la definición de normalidad sepercibir una involución de algunas característi- hace muy difícil al no haber patrones exactos,cas o funciones que se incluyen en esta área universalmente aceptados, que fijen sus lími-del desarrollo global. tes. Desarrollo intelectual. Una afirmación del Esta propuesta de siete dimensiones interre-saber popular, llena de sorna, dice que: “la lacionadas del desarrollo humano tiene la utili-inteligencia es lo mejor repartido del mundo dad de orientar un análisis integral del desarro-porque todos están contentos con la que les llo de las personas. Además, deja claro que, entocó”. Acá, el criterio de normalidad es bas- teoría, el proceso global de desarrollo de unS22 Revista Chilena de Pediatría - Noviembre 2008
  • 3. EL PEDIATRA Y EL NEURODESARROLLOindividuo no termina sino con su muerte. Ade- modelo más aceptado dice que la tríada niño,más, deja claro que, aún en condiciones de medio ambiente y biología (genético y constitu-desconexión del resto de la humanidad, el ser cional) interactúa provocando recíprocos quehumano podría seguir desarrollando, al menos, llevan a la maduración.algunas de las áreas. Pese a esta firmeza ypersistencia de la potencialidad de desarrollo es Concepto de neurodesarrolloevidente su dependencia del sistema neuropsí-quico, relacionado con la totalidad de las dimen- El término “neurodesarrollo”, como muchossiones propuestas. otros términos técnicos, no aparece en el dic- Existen otras numerosas clasificaciones de cionario de la Real Academia Española. Es unáreas o dimensiones del desarrollo, también área relativamente nueva de interés en la Pe-útiles para efectos prácticos de formular pro- diatría y, en particular, en la neuropsiquiatríapuestas de cuidado o intervención. Entre ellas infantil.es importante la sustentada en una publicación El neurodesarrollo suele ser descrito comode la Organización Panamericana de la Salud un campo de la neurociencia y la biología que(citada en la bibliografía), que plantea seis as- describe y estudia los mecanismos por los cua-pectos, diferentes a los siete ya mencionados: les los numerosos sistemas nerviosos se conec-físico, motor, perceptivo, cognitivo, del lenguaje tan entre si y consiguen resultados. Esta des-y socioemocional. Este ordenamiento es útil cripción tiene el defecto de brindar un enfoqueporque orienta –en una forma más clínica– el excesivamente centrado en la biología y máscuidado del neurodesarrollo y la búsqueda de bien excluyente para algunas de las dimensio-sus alteraciones. nes propuestas en párrafos anteriores. Cualquiera de esas propuestas que se acep- Su mejor conocimiento ha derivado de unate, queda muy clara la importancia de conocer intensa investigación en neurobiología y, eny preocuparnos del neurodesarrollo; detrás y medicina clínica; así como de la preocupacióncomo base del desarrollo global de un individuo mayor y la experiencia dada por el númerose encuentra el neurodesarrollo. creciente de adultos y niños que sobreviven Diversas líneas de pensamiento (teorías) condiciones antaño letales. El cuidado y el estu-–postuladas por investigadores, pensadores, au- dio de estos niños, junto al avance de lastores y estudiosos– han intentado explicar y neurociencias, han permitido que el conocimientocomprender el desarrollo humano. Entre ellas de la importancia del neurodesarrollo y su difu-destacan el comprenderlo como: sión sean cada día mayores.a) Fenómeno madurativo (Gessel). Es decir, el Uno de los aspectos que se ha clarificado y desarrollo viene programado y va a ocurrir ordenado –útil para los propósitos de este artí- de todas formas, si una noxa no lo impide. culo– es definir la secuencia de las etapas delb) Fenómeno de aprendizaje (Watson). Es de- desarrollo neural. Este pasaría por las fases de cir, el ambiente es crucial por proporcionar neurogénesis, proliferación y diferenciación; los elementos para el aprendizaje. seguidas por la migración neuronal, el desarro-c) La resolución de un conflicto (Freud). Cada llo del axón y las dendritas; la sinaptogénesis y etapa del desarrollo tiene un conflicto que la poda sináptica. Después de estas fases acae- debe ser resuelto, para avanzar a la siguiente. cerían la muerte celular programada y el reorde-d) Cambio cognitivo (Piaget). Las estructuras namiento sináptico. mentales se construyen a través de la inter- Estas etapas correlacionan con cambios evi- acción con los entornos. dentes en los niños y, por citar un ejemplo, entree) Interacción con el medio (Bronfenbrenner). los 16 y 24 meses de vida hay una aceleración El comportamiento del niño modifica los cui- en el número de sinapsis dentro y a través de dados que recibe. las regiones de la corteza. Paralelamente, se produce un incremento en el vocabulario y en la En lo referente al desarrollo psicomotor, combinación de palabras de los niños y niñas.parte del desarrollo humano, en la actualidad el El conocimiento de todas estas etapas y deVolumen 79 - Suplemento Número 1 S23
  • 4. VARGAS N.sus determinantes dista de estar completo, pero, se pueden organizar en cuatro fases secuen-aún así, permite orientarse en las tareas de ciales, homologables a las de la puericultura,clasificación de enfermedades, diagnóstico pre- que deben cubrir dos generaciones sucesivas:coz, tratamiento eventual y prevención. Otros • La primera fase –cuidado preconcepcional-conceptos de gran interés para la pediatría clí- significa cuidar a la generación que aún nonica son los de período crítico y de plasticidad inicia vida reproductiva. Cuidar a los niños yneuronal, relacionados con la posibilidad de pre- niñas de hoy significa promover el neuro-vención y rehabilitación, respectivamente; así desarrollo de la generación que ellos engen-como la existencia de “neuronas espejo”; drarán cuando inicien su vida reproductiva.idea que se relaciona con el aprendizaje. A • Una segunda fase es el cuidado prenatal,modo de ejemplo, recordemos que “períodos período en que se construye la base delcríticos” son momentos determinados en el de- sistema nervioso y existe una exposiciónsarrollo del sistema nervioso, donde están las importante a noxas diversas.condiciones para la adquisición de una determi- • La tercera etapa es la de los cuidados peri-nada función. Si durante el mismo el niño es natales, fase en que el neurodesarrollo se veexpuesto a los estímulos ambientales adecua- sometido a muchos estímulos y amenazas.dos, la desarrolla; si ello no ocurre la función no • La cuarta etapa son los cuidados despuésaparece, aunque se exponga posteriormente al del parto; lo que incluye toda la infancia y laestímulo. Por contraste, se postulan los “perío- adolescencia. Naturalmente, esta fase sedos ventana”, donde es posible tratar con mejo- superpone con la primera y cierra un ciclores logros, cuando hay alteraciones del desa- de cuidados de dos generaciones.rrollo. Adicionalmente, resulta muy atractivo plan- Organización de los cuidados según eltear y creer que el progreso de las neurociencias objetivo que persiguen. Desde el punto deen los años que vienen nos permitirá entender vista de su objetivo, los cuidados se puedenmejor el temperamento humano, cuyos esbozos organizar en cuatro categorías. A saber, aque-y rasgos ya se detectan en la etapa de lactante. llos que apuntan primordialmente a: • Promoción de un buen neurodesarrollo. EsteRol del pediatra objetivo es una responsabilidad compartida entre los sistemas de salud y la sociedad, Con este conjunto de planteamientos como como un todo. El número de intervencionestelón de fondo uno puede hacerse preguntas y cuidados que se puede proponer es muysobre el rol del Pediatra en el neurodesarrollo; extenso y, por poner dos ejemplos, acá en-junto a las actividades que derivan del rol pro- trarían las medidas de fortalecimiento fami-puesto, parte muy importante de la puericultura. liar y de apego. Parece importante diferenciar los cuidados • Prevención de los daños. Al igual que losque debe darse a: a) los niños sanos, que sólo anteriores, también los objetivos que apun-sufren las patologías prevalentes –en su mayo- tan a prevención son responsabilidad com-ría enfermedades menores– de aquellos que partida. Un ejemplo de estas medidas son ladebe ofrecerse a: b) quienes poseen factores prevención del síndrome de alcoholismo fe-de riesgo para el neurodesarrollo y de los que tal y de privación de drogas del recién naci-debe brindarse a: c) los niños y adolescentes do; así como el cuidar que el ambiente estécon necesidades especiales de atención en sa- libre de neurotóxicos.lud (NANEAS). Estos últimos dos grupos ne- • Diagnóstico precoz. Este objetivo es, encesitan mayor densidad de cuidados y requie- mucha mayor medida que los anteriores,ren cuidados específicos, no contemplados para una responsabilidad del sistema de salud. Ellos niños sanos. aspecto más importante del rol de la socie- Organización de los cuidados en el tiem- dad es procurar los recursos para un queha-po (edad del niño). Cronológicamente, los cui- cer eficiente del sistema de salud. El Pedia-dados que el Pediatra debe brindar o promover tra debe conocer las medidas de diagnósticoS24 Revista Chilena de Pediatría - Noviembre 2008
  • 5. EL PEDIATRA Y EL NEURODESARROLLO Tabla 2. Ejemplo de malla de cuidados del neurodesarrollo para niños basicamente sanos* Objetivo central Etapa cronológica de la medida Preconcepcional Prenatal Perinatal Postnatal Promoción Desprestigiar alcohol y Mantener buen estado Apego Lactancia materna tabaco nutritivo Inicio precoz de Estimulación Prestigiar lactancia Evitar alcohol y tabaco lactancia materna materna Prevención Cuidados del Ambiente No ingestión de Administración de Inmunizaciones medicamentos vitamina K Diagnóstico Control de salud de la Control del embarazo Pesquisa de Examen de rojo pupilar primera generación hipotiroidismo Control de salud Control del recién nacido Tratamiento Tratar sífilis de la Administrar antibiótico Aporte precoz de embarazada hormona tiroidea Rehabilitación Kinesiterapia Kinesiterapia*Se sugiere idear mallas similares para quienes tengan factores de riesgo y para quienes sean niños o adolescentes con necesida-des especiales de atención en salud (NANEAS) precoz y proponer su uso, ya sea, en todos Con este ordenamiento se puede pensar y los niños o en aquellos que tengan factores organizar una malla de acciones específicas de riesgo o carencia de factores protecto- que la Pediatría debe realizar en el área del res. Las armas más útiles para esto son la neurodesarrollo. La tabla 2 propone algunas a) anamnesis detallada (búsqueda de factores ideas como ejemplo para esa malla. Lógica- de riesgo y de manifestaciones clínicas orien- mente, también se puede pensar en una malla tadoras a daño del neurodesarrollo); b) exa- especial, con medidas diferentes, para los niños men físico completo y c) pesquisas pobla- con factores de riesgo y para los NANEAS, cionales. Otra obligación del Pediatra es cubriendo tres grupos de niños/as y adolescen- enseñar las señales de alarma de daño del tes. neurodesarrollo (concepto de “luces ro- Esta organización permite una mejor cober- jas”). tura y un cuidado más integral de quienes están a nuestro cargo. En lo referente al diagnóstico precoz sedebe prestar especial atención, al menos a: Referenciasperímetro craneano, evolución de la motricidadgruesa y fina, tono muscular, coordinación, evo- 1.- Landers C, Mercer R, Molina H, Young ME: Desarro-lución de los reflejos arcaicos y madurativos, llo integral en la infancia: una prioridad para la salud. OPS/OMS. Unidad de Salud del Niño y del Adolescen-lenguaje y maduración social y afectiva. te. Area Salud Familiar y Comunitaria. Banco Mun-• Tratamiento. Nuevamente, es claramente dial. Johnson-Johnson Pediatric Institute. 2006. una responsabilidad del sistema de salud y el 2.- Maya L, Luna F: El timerosal y las enfermedades del rol de la sociedad es procurar los recursos. neurodesarrollo infantil. An Fac Med Lima 2006; 67 El rol del Pediatra pasa por fundamentar los (3). recursos y aplicarlos con equidad. Un grupo 3.- Weitzman M: Terapias de Rehabilitación en Niños con central en este objetivo son algunos grupos o en riesgo de Parálisis Cerebral. Rev Ped Elec [en de los ya mencionados NANEAS, con sus línea] 2005; 2 (1): 47-51. 4.- Vargas NA: Crecimiento y Desarrollo. EN: Texto de familias. Pediatría. A. Winter. R. Puente. Ed. Santiago de Chi-• Rehabilitación. Este objetivo es responsabi- le. 1991. lidad del Pediatra, de servicios especializa- 5.- Manríquez M: Desarrollo psicomotor. En: Pediatría dos y de la sociedad entera. Este nivel de diaria para el bicentenario. Nelson A. Vargas. Editor. acción es particularmente relevante en al- Manuel Aguirre Impresor. Santiago de Chile. Octubre gunos grupos de NANEAS. 2007.Volumen 79 - Suplemento Número 1 S25