Risco cirúrgico em Pneumologia

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5 - Como podem ser classificados os fatores de risco de complicações pulmonares no pós-
operatório?
Eles podem ser classif...
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cirurgia abdominal alta quando comparad...
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O número de segmentos a serem removidos pode ser contado utiliza...
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Risco Cirúrgico Em Pneumonia

  1. 1. Risco cirúrgico em Pneumologia Autores 1 Eanes Delgado Barros Pereira Publicação: Abr-2005 1 - Qual a definição de complicações no pós-operatório? As complicações tanto pulmonares como cardíacas no pós-operatório são definidas como anormalidades que levam a doença ou disfunção que afeta de maneira adversa o curso clínico do doente. Essas complicações influenciam no desfecho da cirurgia, contribuindo para o aumento do tempo de internação, para a morbidade e para a mortalidade. 2 - Qual a prevalência de complicações pulmonares no pós-operatório? A prevalência dessas complicações varia de 5% a 70%. Essa discrepância ocorre principalmente devido a falta de padronização do que é uma alteração fisiopatológica esperada e o que pode ser considerado complicação pulmonar. 3 - Quais são as principais alterações funcionais no aparelho respiratório provocadas pelo trauma cirúrgico? As principais alterações são: a) redução na capacidade vital e na capacidade residual funcional de 50% e 30%, respectivamente; b) alteração na relação ventilação-perfusão; c) aumento da resistência ao fluxo aéreo. Tudo isso ocorre devido a disfunção do diafragma, dor no pós- operatório, analgesia com opiáceos e contenção dos movimentos, levando a redução na capacidade de tossir e de suspirar. Essas alterações são mais acentuadas nas cirurgias abdominais altas e torácicas. 4 - Quais são as principais complicações pulmonares no pós-operatório? Tabela 1. Complicações pulmonares no pós-operatório Complicação Apresentação Aparecimento de infiltrado pulmonar recente no radiograma do tórax associado a pelo menos dois dos seguintes sinais: secreção Pneumonia traqueobrônquica purulenta, elevação da temperatura corporal superior à 38 graus e aumento dos leucócitos circulantes (superior a 25% do número basal). Aumento da quantidade, modificação da cor ou aspecto purulento da Traqueobronquite secreção traqueobrônquica, com radiograma de tórax normal. Atelectasia com Evidência de atelectasia pulmonar no radiograma de tórax associada a repercussão clínica sintomas respiratórios. Insuficiência Quadro clínico resultante da troca gasosa pulmonar agudamente deficiente, respiratória aguda ocorrendo a necessidade de ventilação mecânica para tratamento. Intubação Necessidade IOT por mais de 48 horas, devido à manutenção da ventilação orotraqueal mecânica para o tratamento de insuficiência respiratória aguda ou aspiração prolongada de secreção traqueobrônquica naqueles impossibilitados de eliminá-la (EOT) espontaneamente. Ventilação Necessidade de ventilação mecânica por mais de 48 horas para tratamento mecânica de insuficiência respiratória aguda. prolongada Presença de sibilos à ausculta pulmonar associados a sintomas respiratórios Broncoespasmo agudos e necessidade de terapêutica medicamentosa. 1 Professora Adjunta de Pneumologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X
  2. 2. 5 - Como podem ser classificados os fatores de risco de complicações pulmonares no pós- operatório? Eles podem ser classificados em fatores de risco ligados: • ao paciente; • ao procedimento. 6 - Quais são os fatores de risco ligados ao paciente? Idade: a idade constitui fator de risco por estar associada a co-morbidades. Portanto, a idade isoladamente não é contra-indicação para cirurgia. Obesidade: alguns estudos questionam se há associação importante entre este fator de risco e complicações pulmonares no pós-operatório. Desnutrição: a desnutrição acentuada pode levar a diminuição da imunidade, predispondo a infecção respiratória, e determinar diminuição da força muscular, dificultando o desmame do respirador. Tabagismo: é reconhecidamente um fator de risco para procedimentos cirúrgicos e este risco aumenta ainda mais se o hábito tabágico for suspenso por um período inferior a oito semanas antes da cirurgia. Pneumopatia: asma e, principalmente, DPOC constituem dois dos mais importantes fatores de risco. Um estudo realizado na Universidade Federal de São Paulo revelou que pacientes com DPOC, com estádio GOLD igual ou superior a 1, apresentavam maior risco para complicações pulmonares após ressecção pulmonar. No entanto, o benefício da cirurgia deve ser levado em conta. Uma avaliação pré-operatória cuidadosa e um tratamento pós-operatório intensivo sempre devem ser oferecidos àqueles pacientes graves. Os pacientes com apnéia obstrutiva do sono podem apresentar deterioração da doença, com hipoxemia e hipercapnia, no pós-operatório. Cardiopatia: isquemia do miocárdio é fator de risco considerável. As cardiopatias devem ser investigadas e, se necessário, tratadas antes de dar prosseguimento aos exames que quantificam a reserva pulmonar. 7 - Quais são os fatores de risco ligados ao procedimento? Anestesia: a principal complicação da anestesia geral é a atelectasia. A associação de agentes anestésicos com miorrelaxantes leva a uma disfunção do diafragma, alterando as forças entre o tórax e abdome, e, desta forma, aumenta a pressão intra-abdominal que vai comprimir o parênquima pulmonar. Outra alteração do processo anestésico é a mistura de gases com elevado teor de oxigênio, levando ao colapso alveolar por absorção do oxigênio (atelectasias de absorção). Por fim os anestésicos parecem induzir à formação de surfactante não eficaz, com conseqüente instabilidade alveolar. Tipo e duração da cirurgia: a prevalência de complicações nas cirurgias tóraco-abdominais é maior que nas cirurgias periféricas. Particularmente as cirurgias abdominais altas levam a uma diminuição reflexa da força do diafragma levando a diminuição de volumes e capacidades pulmonares. As cirurgias laparoscópicas apresentam menor prevalência de complicações em relação às laparotomias. Os pacientes com cirurgias com duração superior a três ou quatro horas complicam mais do ponto de vista pulmonar. 8 - Como varia o risco de acordo com o procedimento cirúrgico? Cirurgias diferentes apresentam, obviamente, diferentes níveis de risco de complicações no pós- operatório. A lista a seguir mostra o risco cirúrgico em ordem crescente: 1. cirurgia fora do tórax ou abdome; 2. cirurgia abdominal inferior; 3. cirurgia abdominal superior; 4. cirurgia torácica sem ressecção pulmonar; 5. cirurgia torácica com ressecção pulmonar. www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X
  3. 3. 9 - Qual a freqüência das principais complicações pulmonares em decorrência de uma cirurgia abdominal alta quando comparada a uma cirurgia abdominal baixa? A incidência de complicações é inversamente proporcional à distancia da incisão cirúrgica em relação ao diafragma. A taxa de morbidade respiratória para cirurgia abdominal alta é 17% a 76% e para cirurgia abdominal baixa, de 0% a 5%. 10 - Quais as principais complicações pulmonares de uma cirurgia abdominal alta? As principais complicações são: atelectasias, infecção respiratória, broncoconstrição e insuficiência respiratória. Em especial, deve-se enfatizar as complicações pulmonares após esofagectomias, porque elas ocorrem entre 25% a 50% dos pacientes. As razões para esse alto risco incluem a cirurgia em duas cavidades (tórax e abdome), a interrupção da inervação brônquica e da circulação linfática, a disfunção dos músculos respiratórios, (incluindo o músculo diafragma), a proteção inadequada da via aérea resultante da lesão do nervo laringo-recorrente, a desordem na deglutição, a reconstrução de órgãos no espaço subesternal e o derrame pleural, que podem prejudicar a ventilação no pós-operatório imediato. 11 - Quais os principais passos na avaliação pré-operatória de uma cirurgia abdominal alta? Inicialmente deve haver uma história e exame físico bem feitos. Os pacientes cuja história sugira doença cardiopulmonar devem realizar radiograma de tórax e eletrocardiograma. A espirometria está indicada principalmente para os pacientes com história de pneumopatia prévia, sintomas respiratórios ou tabagistas. Um estudo realizado na Universidade Federal de São Paulo com pacientes submetidos a cirurgia abdominal alta revelou que a relação VEF1/CVF<70% foi um preditor para morbidade respiratória no pós-operatório. 12 - Quais as principais alterações pulmonares em decorrência de uma laparoscopia? A laparoscopia causa pneumoperitônio e conseqüente aumento da pressão intra-abdominal, elevando o diafragma e diminuindo capacidades e volumes pulmonares. Durante o procedimento, ocorre absorção de gás carbônico pelo peritônio, que pode determinar hipercapnia. No entanto, um pequeno aumento no volume minuto é suficiente para corrigir essa hipercapnia. O uso de relaxantes musculares diminui a tensão na parede abdominal e, assim, a necessidade de gás insuflado é menor, reduzindo-se a absorção sistêmica de gás carbônico. Estudos experimentais e clínicos mostram que as alterações respiratórias, desde que prontamente monitoradas e corrigidas, não acarretam maiores conseqüências intra-operatórias. 13 - Como deve ser o procedimento para avaliação do risco cirúrgico pulmonar? História e exame físico São importantes história e exame físico completos para identificar principalmente os sintomáticos respiratórios. Gasometria arterial Valores de PaO2 inferior a 55 mmHg em repouso ou a 50 mmHg durante o exercício indicam alto risco cirúrgico. Alguns estudos mostram que PaCO2 superior a 45 mmHg não representa um fator de risco independente para ressecção pulmonar, no entanto, uma avaliação fisiológica mais profunda é recomendada. Uma saturação de O2 menor que 90% indica risco cirúrgico elevado para ressecção pulmonar. Radiograma de tórax Todos os pacientes cuja história sugira doença cardiopulmonar devem realizar radiograma de tórax, assim como eletrocardiograma. Espirometria Pela sua importância, será discutida separadamente. 14 - Qual a importância da espirometria na avaliação pré-operatória? A espirometria é importante para identificar os pacientes de risco para complicações respiratórias e que necessitam de intervenção agressiva no período perioperatório. Portanto a espirometria pode www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X
  4. 4. identificar uma pneumopatia não reconhecida anteriormente, estimar o risco/benefício do tratamento cirúrgico,planejar o perioperatório e estimar a função pulmonar pós-operatória. 15 - Quais as indicações de espirometria no pré-operatório? Condições relacionadas ao paciente ou à cirurgia podem indicar a realização de espirometria no pré-operatório. São elas: Condições do paciente: pneumopatia prévia (DPOC, asma), fumante, tosse crônica, infecção respiratória recente, idade avançada, obesidade, deformidade da parede torácica, doença neuromuscular. Condições do procedimento: cirurgia torácica ou abdominal, ressecção pulmonar, anestesia prolongada. 16 - Para que servem as escalas de risco cirúrgico? Essas escalas são utilizadas para estratificar o risco do paciente complicar no pós-operatório, com base em parâmetros clínicos e laboratoriais. 17 - Quais são algumas destas escalas de risco? Índice cardiopulmonar Associa o índice cardíaco de Goldman a fatores de risco pulmonares, como fumo, sintomas respiratórios, obesidade, presença de sibilos, relação VEF1/CVF<70% e PaCO2>45 mmHg . Os pacientes com escore maior que 4 pontos apresentam maior probabilidade de complicações no pós-operatório. Escala ASA (American Society of Anesthesiology) É baseada em critérios clínicos. Embora subjetiva, é bastante utilizada e um escore de 2 a 5 indica elevada morbidade no pós-operatório. Escala de Torrington & Hederson Esta escala baseia-se em sintomas respiratórios, tipo de cirurgia e medidas da espirometria, como CVF e VEF1/CVF. Pacientes com pontuação maior que 4 constituem risco moderado a grave. Escala de Pereira e colaboradores Esta é uma escala criada e validada na Universidade Federal de São Paulo. Ela é utilizada para cirurgias abdominais altas, em que é levado em conta a presença de pneumopatia, comorbidade, tempo cirúrgico maior que 210 minutos e relação VEF1/CVF. 18 - Qual o risco de complicações pulmonares no pós-operatório de ressecção pulmonar? O risco de complicação após ressecção do parênquima pulmonar pode variar de 30% a 50%, dependendo da quantidade de parênquima a ser ressecado. 19 - Quais são as principais complicações pulmonares no pós-operatório de ressecção pulmonar? As complicações mais freqüentes são: arritmia cardíaca, em particular a fibrilação atrial, infecções respiratórias, insuficiência respiratória aguda levando a um prolongamento do tempo de ventilação mecânica, fístula broncopleural e escape aéreo prolongado (superior a quatro dias). 20 - Qual a taxa de mortalidade após a ressecção pulmonar? Nas pneumonectomias essa taxa vai de 2,9% a 12% e nas lobectomias, de 4% a 7%. 21 - Quais os parâmetros a serem avaliados no pré-operatório de uma ressecção pulmonar? Idade, função cardíaca, espirometria, capacidade de difusão, gasometria arterial, extensão da ressecção, cintilografia de ventilação-perfusão e teste do exercício. 22 - Qual a importância da idade na avaliação de uma ressecção pulmonar? Pessoas com idade acima de 70 anos entram no grupo de maior risco cirúrgico principalmente pelas co-morbidades associadas. No entanto, não se deve contra-indicar uma cirurgia a uma pessoa com idade avançada, mas com bom estado geral, somente pelo fato dela ser idosa. www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X
  5. 5. 23 - Qual a importância do risco cardíaco na avaliação de uma ressecção pulmonar? Uma alteração ao ECG no pré-operatório está associada a complicações no intra ou no pós- operatório, como insuficiência cardíaca, arritmias ou síndromes coronarianas agudas. A presença de infarto do miocárdio, principalmente nos três meses do pré-operatório, apresenta elevado risco cirúrgico. Em pacientes coronariopatas, pode ser necessária a revascularização coronariana antes da cirurgia eletiva. 24 - A espirometria é importante na avaliação pré-operatória de ressecção pulmonar? Sim. Dentre os parâmetros da espirometria, o mais importante a ser avaliado é o VEF1. No passado, era recomendável para se realizar uma pneumonectomia que o VEF1 fosse de pelo menos 2 L e, para uma lobectomia, que o VEF1 fosse de pelo menos 1,5 L. No entanto, esses valores não levam em conta sexo, altura, idade e peso. Atualmente, é mais importante calcular o VEF1 em relação ao percentual do predito. Para os pacientes com função pulmonar comprometida, podemos calcular o VEF1 predito no pós- operatório (VEF1-ppo) por meio da cintilografia pulmonar. Também podemos calcular a capacidade de difusão do monóxido de carbono e o consumo máximo de oxigênio preditos no pós-operatório com o teste de exercício. 25 - Qual a importância da medida da capacidade de difusão do monóxido de carbono (DLCO)? A medida de difusão do monóxido de carbono, quando inferior a 60%, no pré-operatório, está associada a uma maior morbimortalidade. No entanto, à semelhança do VEF1-ppo, é importante, do ponto de vista de avaliação funcional, calcularmos o DLCO-ppo. Portanto, pacientes candidatos a ressecção pulmonar por neoplasia de pulmão e que apresentam um VEF1 ou DLCO no pré- operatório menor que 80% do predito devem ser avaliados com cintilografia para calcular a função pulmonar no pós-operatório. 26 - É importante estimar a quantidade de tecido pulmonar a ser ressecado? Sim. Existe uma clara correlação entre a extensão do pulmão a ser ressecado e a morbimortalidade no pós-operatório. Ressecção em cunha e segmentectomia são procedimentos com menores riscos, enquanto pneumonectomia, de maior risco. A mortalidade após pneumonectomia é o dobro em relação a uma lobectomia. De um modo geral, uma taxa de mortalidade de 30 dias de 5% é considerada boa e de 2%, excelente. 27 - Quais as maneiras de se avaliar a função pulmonar no pós-operatório? Entre as maneiras mais práticas destacam-se a cintilografia de ventilação e de perfusão, a tomografia computadorizada quantitativa, ou simplesmente a contagem do número de segmentos a serem removidos. 28 - Como utilizar a cintilografia pulmonar de perfusão? A cintilografia pulmonar de perfusão quantitativa é útil para calcular a função do pulmão a ser ressecado em relação a função pulmonar total e, portanto, predizer o comprometimento pulmonar no pós-operatório. Essa medida é importante para os pacientes com alteração pulmonar. Utiliza-se o Tc-99m intravenoso para medir a função relativa de cada pulmão e então estimar o VEF1 e a DLCO preditos no pós-operatório, após uma pneumonectomia ou uma lobectomia. 29 - Qual a fórmula utilizada para calcular o VEF1-ppo para uma pneumonectomia por meio da cintilografia de perfusão? VEF1ppo = VEF1* pré-operatório x (1- percentual de pulmão ressecado) (* VEF1 pós-broncodilatador da espirometria) www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X
  6. 6. 30 - Como contar o número de segmentos a serem removidos? O número de segmentos a serem removidos pode ser contado utilizando uma fórmula que leva em conta o VEF1 do pré-operatório, e o número de segmentos residuais após ressecção dividido pelo número total de segmentos. Essa fórmula também pode ser utilizada para calcular o DLCO-ppo. número de segmentos residuais após ressecção VEF1 = VEF1 pré − operatório x número total de segmentos Número total de segmentos = 19 Se esse valor for menor que 40%, então a cintilografia de ventilação-perfusão está indicada. Este exame informa sobre a função pulmonar regional levando-se em conta que áreas não perfundidas provavelmente não são ventiladas. Com o valor de corte de 40%, o médico decide se indica ou não o teste do exercício cardiopulmonar. 31 - Para que serve o teste de exercício na avaliação pré-operatória? O teste de exercício é o parâmetro ideal porque ele avalia a reserva cardiopulmonar do paciente. Durante o exercício a ênfase principal é dada para o cálculo da VO2máx. Quando este valor é maior que 20 mL/kg/min ou maior que 75% do predito, qualifica o paciente para pneumonectomia. Um valor menor que 10 mL/kg/min ou menor que 40% predito é considerado proibitivo para qualquer ressecção. Valores intermediários, entre 15-10 mL/kg/min, levam a discussão do risco com a equipe multidisciplinar e com os familiares. 32 - O que fazer na ausência de aparelhos sofisticados para realização do teste de exercício? Um teste que pode ser utilizado é o teste da escada. A habilidade de subir 4,6 lances de escada ou 83 degraus, totalizando 15,35 metros, corresponde a uma VO2máx de 20 mL/kg/min, o que qualifica o paciente para uma pneumonectomia. Subir mais de 14 metros qualifica o paciente para grandes ressecções. No entanto, é importante que o paciente siga um protocolo. O teste da caminhada dos seis minutos também é um teste simples e que tem sido utilizado para o risco cirúrgico. Alguns estudos mostram que uma distância caminhada inferior a 400 metros indica risco aumentado para complicações pulmonares no pós-operatório de ressecção pulmonar. 33 - Quais os passos a serem tomados para avaliação de um paciente candidato à ressecção pulmonar? Bolliger e colaboradores elaboraram em algoritmo para avaliação da reserva cardiopulmonar para candidatos à ressecção pulmonar (figura a seguir). È importante lembrar que este algoritmo não é uma regra matemática, que deve ser seguido rigorosamente, mas ele serve para orientar o médico na avaliação pré-operatória. www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X
  7. 7. Linha tracejada – avaliação cardiológica caso surjam sinais de isquemia coronariana durante o teste de exercício. PPO – previsto no pós-operatório. 34 - Existe papel para a cirurgia redutora de volume pulmonar em combinação com cirurgia para neoplasia de pulmão? Existem estudos mostrando que pacientes com VEF1-ppo menor que 40% tiveram sucesso quando foram submetidos a lobectomia do lobo onde era localizado o tumor em conjunto com a cirurgia redutora de volume pulmonar de um ou mais lobos. Portanto, em certas situações esse tipo de cirurgia pode tornar um paciente inoperável do ponto de vista de função cardiopulmonar em um paciente qualificado para ressecção pulmonar. No entanto este é um assunto a ser estudado. 35 - Quais as principais complicações pulmonares em decorrência da videotoracoscopia? Com a tecnologia, os procedimentos cirúrgicos vídeo-assistidos têm se expandido no campo da cirurgia torácica, incluindo as ressecções pulmonares para neoplasia de pulmão. As principais complicações em decorrência da cirurgia torácica vídeo-assistida são o escape aéreo prolongado e o derrame pleural. No entanto, com o aprimoramento da técnica e com indicações precisas, este tipo de procedimento vai se tornado cada vez mais freqüente. www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X
  8. 8. 36 - Quais as medidas gerais pré-operatórias a serem tomadas para minimizar as complicações pulmonares nos pacientes de risco? Cessar o tabagismo pelo menos oito semanas antes da cirurgia. Se o paciente apresentar obstrução na espirometria ou tiver sintomas respiratórios, iniciar broncodilatador com corticóide, ou caso tenha sinais de infecção respiratória iniciar antibioticoterapia. Iniciar fisioterapia respiratória já no pré-operatório, mantendo-a pós-operatório, principalmente com manobras de expansão pulmonar. Quanto à profilaxia para tromboembolismo é importante que esta medida seja adotada para as grandes cirurgias, com destaque especial para as ortopédicas e as para doenças malignas. 37 - Qual a importância da fisioterapia na preparação para o paciente cirúrgico? A fisioterapia deve ser feita no pré e no pós-operatório principalmente para as cirurgias torácicas e abdominais. As manobras de inspiração profunda e com incentivador respiratório são igualmente eficazes principalmente, se assistidas por um fisioterapeuta. O uso do PEEP no período perioperatório elimina as atelectasias, mas o efeito na oxigenação é controverso. Além do mais ele pode levar a distensão abdominal. A terapia com CPAP pode beneficiar um grupo de pacientes com atelectasia refratária. Quando administrada por máscara facial é necessária uma observação rigorosa para evitar vômitos e aspiração de secreção. Em suma, muitas técnicas de fisioterapia respiratória são recomendadas para profilaxia ou tratamento das complicações pulmonares. Dentre elas estão a respiração profunda, o incentivador respiratório, a respiração por pressão positiva intermitente (RPPI) e a pressão positiva contínua em vias aéreas. Cada uma delas é mais eficiente do que a não realização de qualquer terapia, o que ressalta a importância da fisioterapia na prevenção de complicações respiratórias. 38 - Leitura recomendada Smetana GW. Preoperative pulmonary evaluation. N. Engl. J. Med. 1999;340:937-87. Smetana GW at al. Update in perioperative medicine. Ann. Intern. Med. 2004;140:452-61. Bolliger CT, Perruchoud AP. Functional evaluation of the lung resection candidate. Eur. Respir. J. 1998;11:198-212. Bolliger CT. Evaluation of operability before lung resection. Curr. Opin. Pulm. Med. 2003;9:321-326. Beckles MA, Spiro SG, Colice GL, Rudd RM. The physiologic evaluation of patients with lung cancer being considered for resectional surgery. Chest 2003;123:105S-114S. British Thoracic Society and Society of Cardiothoracic Surgeons of Great Britain and Ireland Working Party. Guidelines on the selection of patients with lung cancer for surgery. Thorax 2001;56:89-108. Sharma S. Perioperative pulmonary management. Topic last updated 2004 .Disponível em http://www.emedicine.com/MED/topic3169.htm. Stanzani F, Oliveira MA, Forti V, SM Farensin. Incidência de complicações pulmonares no pós- operatório de ressecção pulmonar por câncer de pulmão (Abstract). J. Bras. Pneumol 2004;30:AO- 034. Pereira EDB, Fernandes ALG, Anção MS, Peres CA, Atallah AN , Farensin SM. Prospective assessment of the risk of postoperative pulmonary complications in patients submitted to upper abdominal surgery. São Paulo Méd. J./Ver Paul. Med 1999;117:151-60. Farensin SM. Avaliação do risco operatório. Manual de pneumologia. Sociedade Brasileira de Pneumologia - Porto Alegre: Ed. dos Autores, 2002;27-32. www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

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