Pneumotórax
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    Pneumotórax Pneumotórax Document Transcript

    • Pneumotórax Autores Júlio César Abreu de Oliveira1 Bruno do Valle Pinheiro2 Publicação: Out-2001 Revisão: Set-2006 1 - O que é pneumotórax? Pneumotórax é definido pela presença de ar no espaço pleural, afastando as pleuras visceral e parietal. 2 - Quais são os principais sintomas decorrentes do pneumotórax? Os principais sintomas são dor torácica e dispnéia. A dor torácica é súbita e do tipo pleurítica, sendo, quase sempre, referida no mesmo lado do pneumotórax. Pode irradiar-se para o ombro ou para a região escapular, em função da irritação frênica provocada pelo rebaixamento do diafragma. A ocorrência e a intensidade da dispnéia, segundo sintoma mais comum, dependem da magnitude do pneumotórax e da reserva funcional do paciente. A tosse é relatada em aproximadamente um terço dos pacientes com pneumotórax, sendo geralmente seca. 3 - Quais os achados de exame físico no pneumotórax? Nos grandes pneumotórax o exame físico é característico, com redução da expansibilidade, diminuição do frêmito tóraco-vocal, hiper-sonoridade à percussão e diminuição ou ausência do murmúrio vesicular no lado comprometido. Pode-se observar desvio contra-lateral da traquéia e do ictus. Alguns pacientes apresentam enfisema subcutâneo, o que facilita ainda mais o diagnóstico. Nos pneumotórax de menor volume, os achados são menos característicos e podem, até mesmo, passar despercebidos. Nestes casos, é fundamental que o exame físico do tórax seja feito com o paciente sentado ou de pé, fazendo com que o ar se desloque superiormente e facilitando a identificação das alterações nas porções superiores do tórax. 4 - Como é a radiografia de tórax no pneumotórax? A radiografia de tórax em incidência póstero-anterior (PA), em posição ortostática, mostra ausência de trama vascular pulmonar, com uma linha (a pleura visceral), em geral paralela à imagem lateral do gradil costal, delimitando o espaço aéreo dentro do tórax (figura 1). 1 Chefe da Disciplina de Pneumologia da Universidade Federal de Juiz de Fora; Doutor em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina. 2 Professor Adjunto das disciplinas de Pneumologia e Semiologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora. www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X
    • Figura 1. Pneumotórax direito. A seta aponta para a pleura visceral, separada da parietal por ar no espaço pleural. Nos casos mais graves, com pneumotórax hipertensivo, alguns sinais estão presentes (figura 2): • hipertransparência do hemitórax comprometido, • colapso pulmonar, • aumento dos espaços intercostais, • desvio contralateral das estruturas mediastinais, • rebaixamento da cúpula diafragmática homolateral. Figura 2. Pneumotórax hipertensivo à esquerda, com hipertransparência deste hemitórax, colapso pulmonar (setas) e aumento dos espaços intercostais. www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X
    • 5 - Que outras incidências da radiografia de tórax podem ser feitas na suspeita de pneumotórax? Na suspeita de pneumotórax de pequeno volume, não definido pela radiografia em PA, a incidência em decúbito lateral (sobre o hemitórax não afetado, com raios horizontais) pode trazer informações adicionais, sendo sua sensibilidade diagnóstica semelhante à da tomografia computadorizada. Outra opção é a radiografia em expiração forçada, cuja importância tem sido questionada. 6 - Como reconhecer o pneumotórax em pacientes acamados? É importante reconhecer sinais de pneumotórax em indivíduos acamados e crianças pequenas, que não conseguem realizar a radiografia de tórax em PA. Nestes casos, o ar não ficará acumulado nos ápices, mas sim nas regiões mais superiores, que serão as paracardíacas, subpulmonares e ao longo dos seios costofrênicos, os quais terão um aspecto profundo (figura 3). Figura 3. Pneumotórax em lactente. Reparar que o ar fica acumulado ao longo das regiões paracardíacas, subpulmonares e nos seios costo- frênicos (setas), e não nas regiões apicais. 7 - Como se estima o volume do pneumotórax na radiografia de tórax? Um dos métodos usados para estimar o volume do pneumotórax foi descrito por Light. Mede-se a distância, por meio de uma linha horizontal, da linha média do tórax à margem do pulmão (D- pulmão) e à margem da parede torácica (D-tórax). Aplica-se então a fórmula abaixo para calcular o volume do pneumotórax, visto que os volumes do pulmão e do tórax são proporcionais ao cubo dos seus diâmetros. www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X
    • 8 - Qual a classificação do pneumotórax quanto ao seu tamanho? Atualmente classifica-se o pneumotórax em: • grande: espaço de dois ou mais centímetros (>2 cm) entre a margem pulmonar e a parede torácica, • pequeno: espaço menor que dois centímetros (<2 cm) entre a margem pulmonar e a parede torácica. 9 - Qual a classificação do pneumotórax, quanto à sua etiologia? • Espontâneo: ocorre na ausência de trauma torácico ou de procedimento médico o Primário: acomete indivíduo sem doença pulmonar clinicamente aparente o Secundário: quando há uma doença pulmonar associada, sendo a doença pulmonar obstrutiva crônica a mais comum. • Traumático – devido a trauma direto ou indireto • Iatrogênico – quando resultante de procedimento médico 10 - Quais são os principais dados epidemiológicos do pneumotórax espontâneo primário? O pneumotórax espontâneo primário não é uma condição rara. No Reino Unido, por exemplo, estima-se uma incidência de 16,7/100.000 habitantes por ano entre os homens e de 5,8/100.000 habitantes entre as mulheres. Além do predomínio masculino (a proporção chega a ser de 5 a 8:1), outras características epidemiológicas são descritas: • 85% dos casos ocorrem antes dos 40 anos de idade, sendo o pico de ocorrência próximo aos 20 anos; • é mais comum em fumantes (o risco aumenta proporcionalmente com a intensidade do tabagismo); • é mais comum em indivíduos longilíneos; • alguns casos têm caráter familiar. 11 - Qual a fisiopatologia do pneumotórax espontâneo primário? Embora por definição o pneumotórax espontâneo primário seja aquele em que não há doença pulmonar subjacente clinicamente manifesta, ele resulta de rupturas de bolhas subpleurais, também chamadas de blebs, que estão geralmente localizadas nos ápices pulmonares. A etiologia destas blebs não está totalmente esclarecida, mas certamente o tabagismo é um fator importante. Talvez o tabagismo determine inflamação nas pequenas vias aéreas, com influxo de células inflamatórias e redução de seus calibres; com isso, o ar que entra tem maior dificuldade de sair e forma-se a bleb. A localização predominante nos ápices provavelmente se dá pelo maior gradiente de pressão pleural aí existente, que é ainda maior nos indivíduos mais altos, justificando, assim, a maior ocorrência do pneumotórax espontâneo primário em longilíneos. 12 - Quais são as particularidades clínicas do pneumotórax espontâneo primário? Na maioria das vezes o pneumotórax espontâneo primário ocorre com o paciente em repouso. Como não há doença pulmonar subjacente clinicamente manifesta, a dispnéia ocorre somente nos casos mais volumosos, podendo chegar até ao comprometimento da oxigenação. Os demais sintomas e sinais são os habitualmente encontrados na presença de pneumotórax. Uma característica clínica importante do pneumotórax espontâneo primário é a alta taxa de recorrência, que chega a 54% nos primeiros quatro anos. A partir de um segundo episódio, a taxa de recorrência aumenta ainda mais, para 60% a 80%. Os fatores de risco isoladamente associados à recorrência são: persistência do tabagismo, altura em homens e idade acima de 60 anos. 13 - Quais são os princípios que norteiam o tratamento do pneumotórax espontâneo primário? O tratamento de qualquer pneumotórax visa esvaziar o conteúdo aéreo e prevenir a recorrência. As modalidades de tratamento são: • clínico: observação e oxigenoterapia, • toracocentese com aspiração do ar, www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X
    • • drenagem fechada (a forma mais comum é em selo d´água, podendo-se também utilizar a válvula unidirecional de Heimlich), • tratamento cirúrgico (toracoscopia ou toracotomia). A decisão a ser tomada depende do tamanho, da gravidade dos sintomas, da presença ou não de fístula aérea, da presença de co-morbidades. A British Thoracic Society, por exemplo, propõe o seguinte fluxograma de orientação do pneumotórax espontâneo primário. 14 - Qual a conduta no pneumotórax espontâneo primário pequeno? Se o paciente estiver estável, como em geral acontece, pode-se optar por conduta conservadora. O paciente fica em observação por 3 a 6 horas e, se a radiografia de tórax permanecer estável, pode receber alta hospitalar com orientações para observação cuidadosa durante 12 a 48 horas. Se houver dúvida em relação a essa observação (paciente mora distante do serviço de urgência, mora sozinho ou não tem estrutura social organizada), opta-se por internar o paciente. A persistência dos sintomas por mais de 24 horas não muda a conduta, mas caso haja aumento do pneumotórax, deve-se proceder à aspiração ou drenagem. www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X
    • 15 - Qual a conduta no pneumotórax grande com o paciente estável? O paciente deve ser internado e o pneumotórax, drenado com cateter fino (<14 F) ou dreno intermediário (16 a 22 F), que devem ser acoplados à válvula de Heimlich ou selo d’água. A drenagem deve ser mantida até a expansão completa do pulmão e o fim da fuga aérea. A aspiração contínua inicial é opcional, mas deve ser utilizada se não houver expansão imediata. Como medida de exceção, o paciente pode ser liberado pra casa com um cateter fino acoplado à válvula de Heimlich se houver expansão completa do pulmão após remoção do ar. Neste caso ele deve ser reavaliado em dois dias. Esta não é uma conduta habitual em nosso meio. 16 - Qual a conduta no pneumotórax grande com o paciente instável? A internação hospitalar é mandatória e a drenagem pode ser realizada com cateter fino (<14 F) ou dreno intermediário (16 a 22 F), sendo a aspiração contínua imediata opcional, devendo ser utilizada se não houver expansão imediata. Nos pacientes com fístulas ou em pacientes intubados, deve ser utilizado dreno 24 a 28 F. Se houve expansão e controle imediato, a válvula de Heimlich pode ser utilizada, caso contrário deve-se proceder à drenagem em selo d'água. 17 - Como proceder nos casos de fístula aérea persistente no pneumotórax primário? Pode-se aguardar até quatro dias na expectativa de fechamento espontâneo da fuga aérea, que, quando ocorre, o faz entre em dois e seis dias na maioria dos casos. Após quatro dias recomenda-se a intervenção cirúrgica (toracoscopia, preferível na maioria das vezes, ou toracotomia) para seu fechamento. Junto com a cirurgia, deve-se fazer a pleurodese para prevenir recorrência. A pleurodese como opção inicial, sem cirurgia prévia, só está indicada se o paciente não aceitar ou não puder ser submetido ao procedimento cirúrgico. 18 - Após um primeiro episódio de pneumotórax espontâneo primário o paciente deve ser submetido a alguma investigação complementar? Se houver alguma suspeita clínica de que o pneumotórax possa não ser primário, a investigação pertinente deve ser implementada, como a realização de espirometria para caracterização de DPOC ou de tomografia computadorizada (TC) para identificação de doença intersticial ou mesmo enfisema pulmonar. Não há consenso sobre a realização rotineira de TC de tórax na tentativa de se identificar blebs após um primeiro episódio de pneumotórax espontâneo primário. Entretanto, pela crescente facilidade na realização deste exame e pela possibilidade de maior esclarecimento ao paciente sobre sua condição, a TC de tórax pode ser considerada. 19 - Como proceder para se evitar a recorrência no pneumotórax primário? A prevenção de recorrência é indicada, em geral, no segundo episódio de pneumotórax. Nos casos que cursaram com fuga aérea persistente (mais de quatro dias) e na presença de fatores de risco (mergulhos ou viagens aéreas freqüentes) a prevenção é indicada no primeiro episódio. As opções para prevenção de recorrência são: • cirurgia: a toracoscopia é o procedimento preferido, embora não haja comprovação científica de sua superioridade sobre a toracotomia limitada. As blebs vistas durante a cirurgia devem ser removidas por grampeamento (termocoagulação, laser e sutura manual são opções aceitáveis). Faz-se ainda a pleurodese cirúrgica por abrasão. As tacas de sucesso do tratamento cirúrgico variam de 95% a 100%. • Pleurodese por dreno de tórax: aceitável em pacientes que recusam a cirurgia ou têm grande risco para o procedimento. As taxas de sucesso são menores, entre 78% e 91%. 20 - Quais são as principais causas de pneumotórax espontâneo secundário? As principais causas são: • doenças de vias aéreas: DPOC, bronquiectasias, fibrose cística e mal asmático; • doenças infecciosas pulmonares: tuberculose, pneumonia por Pneumocystis carinii, pneumonia por estafilococo, pneumonia necrotizante e abscesso pulmonar; • doença pulmonar intersticial: sarcoidose, fibrose pulmonar idiopática, histiocitose X, linfangioleiomiomatose e esclerose tuberosa; www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X
    • • doenças do tecido conjuntivo: artrite reumatóide, espondilite anquilosante, polimiosite, dermatomiosite, esclerodermia e síndrome de Marfan; • neoplasias: sarcoma e câncer de pulmão; • pneumotórax catamenial: endometriose torácica. 21 - Qual a conduta no pneumotórax espontâneo secundário? Em função de já existir uma doença pulmonar subjacente, a conduta no pneumotórax espontâneo secundário tende a ser mais agressiva. Todos os pacientes devem ser internados e a observação é uma conduta de exceção, menos nas formas pequenas e com o paciente estável. A British Thoracic Society propõe o seguinte fluxograma de orientação do pneumotórax espontâneo secundário. Em artigo de revisão, a American College of Chest Physicians faz as seguintes recomendações para o tratamento do pneumotórax espontâneo secundário: • Pneumotórax pequeno com paciente estável: internar o paciente e drenar o pneumotórax, com dreno de 16-22 F, eventualmente mais finos (<14 F). A conduta expectante pode ser excepcionalmente empregada. • Pneumotórax grande com paciente estável: internar o paciente e drenar o pneumotórax com dreno de 16-22 F. • Pneumotórax grande com paciente instável: internar o paciente e drenar o pneumotórax com dreno de 24-28 F. 22 - Qual a conduta na fístula aérea persistente no pneumotórax espontâneo secundário? Após cinco dias de observação, em média, deve-se realizar a intervenção cirúrgica associada a pleurodese, por toracoscopia (preferível) ou toracotomia axilar. A pleurodese, como tratamento exclusivo (por dreno de tórax), deve ser utilizada somente nos casos não cirúrgicos, utilizando- se preferencialmente o talco. www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X
    • 23 - Quais são as causas mais freqüentes de pneumotórax iatrogênico? São elas: 1. punção venosa profunda (subclávia e jugular interna); 2. aspiração transtorácica; 3. toracocentese; 4. biópsia pleural; 5. ventilação mecânica (barotrauma); 6. broncoscopia, sobretudo com biópsia transbrônquica. 24 - Qual o tratamento do pneumotórax iatrogênico? O pneumotórax iatrogênico tem uma característica que facilita sua condução: habitualmente não há recidiva. Nas formas pequenas com o paciente estável, pode-se optar pela observação. Os maiores podem ser aspirados (se o paciente estiver estável) ou drenados. No paciente em ventilação mecânica, deve-se sempre drenar o pneumotórax com dreno de grosso calibre, pelo risco dele se tornar hipertensivo, visto que a ventilação está sendo feita sob pressão positiva. 25 - Quais as causas mais comuns do pneumotórax traumático? O pneumotórax traumático pode ser: • aberto: ferimento por arma branca, por arma de fogo ou ferimentos complexos do tórax; • fechado: por trauma fechado, na maioria das vezes com fratura de costela associada, com contusão pulmonar e ruptura alveolar. 26 - Qual a conduta no pneumotórax traumático? Se o pneumotórax for aberto, deve-se proceder a drenagem torácica fechada e a oclusão da comunicação da cavidade pleural com o ambiente externo. No fechado, a primeira escolha é a drenagem em selo d'água com dreno tubular (24 a 28 F). 27 - O que é pneumotórax hipertensivo? O pneumotórax hipertensivo ocorre quando a pressão intrapleural ultrapassa a atmosférica ao longo de toda inspiração e expiração. Ele decorre do aprisionamento progressivo de ar no espaço pleural, resultado de um mecanismo valvular que favorece a entrada de ar na inspiração, mas dificulta sua saída na expiração. 28 - Qual o quadro clínico do pneumotórax hipertensivo? O aumento progressivo da pressão intratorácica determina colapso pulmonar e desvio do mediastino. Essas alterações determinam comprometimento da relação artério-venosa, com hipoxemia, e redução do retorno venoso, com choque circulatório. O quadro clínico é dramático, com rápida instalação de dispnéia, taquicardia, sudorese, cianose e agitação psicomotora. O exame físico do tórax mostra os achados típicos, com redução da expansibilidade, hipersonoridade à percussão, abolição do murmúrio vesicular e desvio contra-lateral da traquéia. A presença de sinais de enfisema subcutâneo reforça a hipótese diagnóstica. Em função do comprometimento hemodinâmico, observam-se pulso paradoxal, turgência jugular e hipotensão. 29 - Qual a conduta no pneumotórax hipertensivo? Todo pneumotórax hipertensivo deve ser imediatamente drenado, usando-se dreno calibroso em selo d'água. Quando a drenagem imediata não é possível, o pneumotórax hipertensivo deve ser transformado em aberto e, portanto, com menor pressão. Isto é obtido com a introdução de uma agulha calibrosa, de pelo menos 4,5 cm, no segundo espaço intercostal, na linha hemiclavicular média. A agulha deve ser conectada a uma seringa sem o êmbolo, com água destilada ou soro fisiológico, permitindo o acompanhamento da saída do ar pelo borbulhar no líquido. Retira-se a agulha quando se observa o fim do borbulhar na seringa. 30 - O que é pneumotórax catamenial? O pneumotórax catamenial ocorre em conjunto com a menstruação e, em geral, é recorrente. Sua patogênese é desconhecida. Alguns autores sugerem como causa a passagem de ar para o espaço peritoneal durante a menstruação, passando ao tórax por defeitos diafragmáticos www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X
    • (embora não seja evidenciada a presença de ar peritoneal durante a menstruação na maioria das mulheres). Em geral acometem mulheres acima de 30 anos, costumam surgir à direita, podendo ser esquerdo ou ainda bilateral. O diagnóstico é baseado na história clínica, pois os sintomas costumam aparecer após 24 a 48 horas do início do fluxo menstrual. O tratamento inicial é clínico, com hormônios para suprimir a menstruação. Não havendo resposta, as outras tentativas incluem pleurodese química, toracotomia com fechamento das aberturas diafragmáticas, pleurectomia e laqueadura tubária. 31 - Quando retirar o dreno do paciente com pneumotórax? O critério para retirada do dreno no pneumotórax é o controle da perda aérea, verificado pela ausência de vazamento de ar no selo d’água e pela expansão pulmonar vista na radiografia de tórax. O clampeamento do dreno antes da retirada é controverso. Alguns serviços não clampeiam o dreno e outros o fazem após 4 h do controle da perda aérea, mantendo-o fechado por 12 a 24 horas. O controle radiológico do tórax deve ser realizado de 4 a 24 horas antes da retirada do dreno. 32 - Deve-se utilizar oxigenoterapia no tratamento do pneumotórax? A utilidade do uso da suplementação de oxigênio no pneumotórax ainda é questionável. A reabsorção do ar pela pleura, em um paciente em ar ambiente, ocorre numa taxa de 2% ao dia. Quando utilizada em uma fração inspirada de 50%, há aceleração da taxa de absorção em até quatro vezes os valores normais. Entretanto, não há estudos controlados que avaliaram o impacto da oxigenoterapia suplementar na condução de pacientes com pneumotórax. 33 - Leitura recomendada Baumann MH, Strange C, Heffner EJ, et al. Management of spontaneous pneumothgorax. An ACCP Delphi Consensus Statement. Chest 2001;119:590-602. BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax. Thorax 2003;28(suppl II):39-52.Light RW: Pleural diseases, 3 rd Ed., Williams and Wilkins, 1995. Marsico GA. Pneumotórax. In. Chibante AMS. Doenças da pleura. Revinter, Rio de Janeiro, 1992; pp. 278-297. Sahn SA, Heffner EJ. Spontaneous pneumothorax. N Engl J Med 2000;342:868-874. Sassoon CSH. The etiology and treatment of spontaneous pneumothorax. Curr Opin Pulm Med. 1995;1:331-338. www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X