Pneumonia Hospitalar
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    Pneumonia Hospitalar Pneumonia Hospitalar Document Transcript

    • Pneumonia hospitalar Autor(es) 1 Bruno do Valle Pinheiro 2 Júlio César Abreu de Oliveira 3 José Roberto Jardim Out-2007 1 - Qual a definição de pneumonia hospitalar? Pneumonia hospitalar (ou nosocomial) é aquela que ocorre após pelo menos 48 horas de internação, excluindo assim casos em que a infecção já estava incubada no momento da internação. Mais recentemente alguns autores têm utilizado a denominação pneumonia relacionada a cuidados de saúde nas seguintes condições: • pacientes residentes em asilos ou em tratamento em regime de internação domiciliar; • pacientes que receberam antibióticos por via endovenosa dentro dos últimos 30 dias da infecção atual; • pacientes que receberam quimioterapia dentro dos últimos 30 dias da infecção atual; • pacientes em terapia renal substitutiva; • pacientes internados em caráter de urgência por dois ou mais dias, nos últimos 90 dias da infecção. A importância do reconhecimento dessas condições é que, embora não sejam, a rigor, pneumonias hospitalares, comportam-se como tais (e não como comunitárias) em relação às características etiológicas e prognósticas. 2 - Qual a freqüência com que ocorre a pneumonia hospitalar? A pneumonia hospitalar ocorre em taxas de 5 a 10 casos por 1.000 internações. Variações nesses números decorrem, entre outros fatores, das diferenças de características dos pacientes internados nos diferentes hospitais. Ela é mais freqüente entre os pacientes cirúrgicos, em relação aos clínicos, e muito mais freqüente ainda entre os pacientes internados em unidades de tratamento intensivo (UTI). Os critérios utilizados para o diagnóstico da pneumonia hospitalar também podem gerar discrepâncias nesses números. Quando se utilizam critérios clínicos, o diagnóstico é mais freqüente do que quando se utilizam critérios microbiológicos. A pneumonia é a segunda infecção hospitalar mais comum (a urinária é a primeira), mas é a que apresenta maior morbidade e mortalidade. Entre pacientes internados em UTI, vários estudos apontam a pneumonia como a infecção hospitalar mais comum, chegando a ser diagnosticada em mais de 40% dos pacientes. Quando são avaliados apenas pacientes em ventilação mecânica, sua incidência pode ser ainda maior. Estima-se um risco de desenvolvimento de pneumonia de 1% a 3% por cada dia de ventilação mecânica. 3 - Qual a mortalidade associada à pneumonia hospitalar? A pneumonia é a infecção hospitalar com a maior mortalidade. Entretanto, muitas vezes é difícil caracterizar se o óbito deveu-se à pneumonia ou a alguma outra doença, na vigência da qual o paciente desenvolveu a pneumonia. Se, por um lado, a ocorrência da pneumonia aumenta o risco de óbito de qualquer doença (segundo alguns estudos em até 2 a 2,5 vezes), os pacientes com doenças mais graves, portanto com maior risco de óbito, são os que apresentam maiores chances de desenvolverem pneumonia hospitalar. Acredita-se que a mortalidade por pneumonia hospitalar seja de 27% a 50%. Isso significa que, em média, um terço dos pacientes que desenvolvem pneumonia e morrem não morreriam se não tivessem adquirido essa infecção hospitalar. Especificamente quando causada por 1 Médico da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora; Doutor em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina. 2 Chefe da Disciplina de Pneumologia da Universidade Federal de Juiz de Fora; Doutor em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina. 3 Professor Adjunto 4 da UNIFESP - Escola Paulista de Medicina; Doutor em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina. www.pneumoatual.com.br
    • determinados agentes, a pneumonia hospitalar pode determinar maiores taxas de óbito. São eles a Pseudomonas aeruginosa, o Acinetobacter spp. e Staphylococcus aureus resistente à meticilina. 4 - Qual a patogênese da pneumonia hospitalar? A figura 1 ilustra os principais mecanismos de desenvolvimento da pneumonia hospitalar. Dentro desse esquema, o desenvolvimento da pneumonia hospitalar decorre da penetração no trato respiratório inferior de um inóculo de microrganismos que ultrapassa a capacidade de defesa do hospedeiro. A principal via de penetração é a aspiração de bactérias que colonizam o trato aerodigestivo. Por isso, dentre os fatores de risco para pneumonia hospitalar, destacam- se aqueles que favorecem a colonização, sobretudo da orofaringe e aqueles que favorecem a aspiração. Outras vias menos comuns de penetração de bactérias patogênicas nos pulmões são; • inalação de aerossóis, sobretudo por meio de equipamentos de nebulização e durante a ventilação mecânica, • disseminação hematogênica de focos infecciosos à distância, • disseminação a partir de foco infeccioso em região contígua, • inoculação direta em indivíduos intubados (por material contaminado no circuito, por aspiração traqueal sem técnica asséptica, através de ambu contaminado). A translocação de bactérias do trato digestivo para a corrente sangüínea, podendo assim chegar aos pulmões, é discutida. Em modelos experimentais com animais, já se comprovou que a isquemia da mucosa intestinal, presente por exemplo no choque circulatório, permite a passagem de bactérias da luz intestinal para o sangue, podendo gerar ou perpetuar um quadro séptico. Entretanto, esse mecanismo ainda não foi demonstrado em estudos clínicos. Uma vez atingidos os pulmões, o inóculo bacteriano determinará pneumonia em função da relação existente entre seu tamanho e virulência e as defesas do hospedeiro, incluindo as defesas mecânicas e as imunidades humoral e celular. 5 - Quais são os fatores de risco para pneumonia hospitalar? O principal fator de risco para pneumonia hospitalar é a ventilação mecânica. Na verdade a ventilação mecânica expõe o paciente a uma série de situações de risco que se somam. Suas particularidades são tantas, que a pneumonia associada à ventilação mecânica merece ser considerada separadamente. Os demais fatores de risco, incluindo os associados à ventilação mecânica, podem ser divididos, conforme a patogenia da pneumonia hospitalar em: www.pneumoatual.com.br
    • • fatores que favorecem a colonização do trato aerodigestivo; • fatores que favorecem a aspiração; • fatores que favorecem a inoculação bacteriana nos pulmões por outras vias que não a aspiração; • fatores que diminuem a imunidade do hospedeiro. 6 - Quais são os fatores de risco para colonização do trato aerodigestivo por bactérias patogênicas? Vários são os fatores que favorecem a colonização por bactérias patogênicas, sobretudo as enterobactérias. Do ponto de vista clínico, os mais importantes são: • idade avançada, sobretudo acima de 65 anos; • desnutrição; • internação prolongada; • hipotensão; • uso de antibióticos; • acidose metabólica; • alcoolismo; • insuficiência cardíaca; • tabagismo; • DPOC; • uso de medicamentos que aumentam o pH gástrico; • diabetes; • trauma; • uremia; • insuficiência hepática; • queimaduras extensas Além desses fatores relacionados ao paciente, a colonização pode ser facilitada pela transmissão de bactérias entre os pacientes internados, através de suas manipulações pelos profissionais de saúde. Nesse sentido, a não lavagem das mãos pelos profissionais de saúde, antes e depois de manipularem os pacientes, é importante fator de risco para a pneumonia hospitalar. 7 - Quais são os fatores de risco para aspiração? • rebaixamento do nível de consciência: o doenças neurológicas, o doenças sistêmicas, o medicamentos; • presença de cânula traqueal; • re-intubações; • presença de sonda gástrica ou enteral; • alteração na deglutição; • infusão da dieta em posição supina; • manutenção do paciente em posição supina; • íleo. 8 - Especificamente em relação à ventilação mecânica, quais são os fatores de risco adicionais para o desenvolvimento de pneumonia hospitalar? A ventilação mecânica é a principal condição associada ao desenvolvimento de pneumonia hospitalar. Além dos fatores de risco aos quais qualquer paciente pode estar exposto, a ventilação mecânica adiciona outros específicos. Os principais são: Biofilme de bactéria no interior do tubo: Com pouco tempo de ventilação mecânica, às vezes até 24 horas, forma-se um biofilme de bactérias na luz interna da cânula traqueal. A multiplicação das bactérias e suas inoculações com o fornecimento do volume corrente favorecem a infecção. Essas bactérias são inacessíveis a qualquer medida terapêutica. Vazamentos ao redor do balonete Acima do balonete da cânula traqueal pode haver acúmulo de secreção contaminada. Mesmo com o balonete insuflado, parte dessa secreção pode alcançar a traquéia e as vias aéreas inferiores, propiciando a infecção. Obviamente, se o balonete for desinsuflado, volumes maiores atingirão as vias aéreas inferiores, aumentando-se o risco de infecção. Por essa razão, não se indicam desinsuflações periódicas do balonete das cânulas traqueais. www.pneumoatual.com.br
    • Intubações repetidas Seja por extubações acidentais ou por desmames sem sucesso, as re-intubações impõem maior risco de desenvolvimento de pneumonia aos pacientes. Formação de condensado nos circuitos Embora os condensados sejam contaminados por bactérias dos próprios pacientes, elas podem se proliferar e retornarem ao hospedeiro em maior número, favorecendo a infecção. Os condensados que se acumulam nos circuitos devem ser desprezados periodicamente, devendo ser manipulados como material contaminado. Aspiração traqueal inadequada As aspirações traqueais, sejam por sistemas abertos ou fechados, devem ser feitas sob técnica estéril. Caso contrário, favorecem a ocorrência de pneumonia. Contaminação dos equipamentos respiratórios (nebulizadores, ambu, espirômetros, analisadores de oxigênio) O CDC de Atlanta orienta medidas de desinfecção específicas para cada um desses equipamentos. Essas medidas devem ser implantadas pelas comissões de infecção hospitalar e seguidas rigorosamente. 9 - A alcalinização do estômago como profilaxia para úlcera de estresse favorece a ocorrência de pneumonia? Embora haja indícios de que a elevação do pH gástrico para a proteção de úlcera de estresse com o uso de bloqueador-H2 ou anti-ácido aumente a incidência de pneumonia hospitalar, ao contrário do que ocorre quando a prevenção é feita com sucralfato, a literatura não é unânime em relação a essa posição. Em 1998, Cook e colaboradores não demonstraram diferenças em relação à ocorrência de pneumonia e em relação à mortalidade, entre pacientes em ventilação mecânica, que receberam ranitidina ou sucralfato como profilaxia para úlcera de estresse (NEJM 1998;338:791). Por outro lado, em metanálise publicada em 2000, observou-se maior risco de pneumonia com o uso de ranitidina em relação ao sucralfato (BMJ 2000;321:1). Enquanto discute-se essa posição, um outro ponto parece melhor estabelecido: a população de pacientes internados que se beneficia da profilaxia de úlcera de estresse é pequena, sendo o seu uso indiscriminado incorreto. As condições em que a profilaxia está indicada são: • pacientes em ventilação mecânica, • traumatismo cranioencefálico, • queimaduras extensas, • choque circulatório, • sepse, • distúrbios da coagulação. 10 - Quais são as medidas preventivas para a pneumonia hospitalar? Em função da participação de diferentes fatores em sua patogenia e pelas dificuldades do diagnóstico de certeza, não é simples se estabelecer com certeza as medidas preventivas que são comprovadamente eficazes na pneumonia hospitalar. Em artigo de revisão, Kollef listou uma série de medidas, farmacológicas ou não, para a prevenção de pneumonia especificamente associada à ventilação mecânica (tabela 1). Muitas podem ser estendidas a todas as pneumonias hospitalares (NEJM, 1999;340:627-634). www.pneumoatual.com.br
    • Tabela 1. Medidas preventivas para pneumonia associada à ventilação mecânica Medidas não farmacológicas Medidas farmacológicas • Remoção o mais precocemente • Evitar antibióticos desnecessários possível de sonda nasogástrica e • Limitar a profilaxia de úlcera de cânula traqueal estresse aos pacientes de risco • Presença de um programa • Rotação periódica dos antibióticos estruturado de controle de usados na UTI infecção • Limpeza da cavidade oral com • Lavagem adequada das mãos clorexidine • Manter o paciente com cabeceira • Fator estimulador de crescimento de elevada colônias para pacientes • Evitar re-intubações neutropênicos e com febre • Intubação oro e não nasotraqueal • Antibióticos para pacientes • Nutrição adequada neutropênicos e com febre • Evitar hiperdistensão gástrica • Vacina contra pneumococo, H. • Remoção periódica do influenzae tipo B e influenza condensado do circuito • Manter pressão adequada do balonete da cânula O CDC (Center of Disease Control and Prevention – Atlanta, EUA), em documento publicado em 2003, estabelece uma lista de medidas preventivas para pneumonia hospitalar, separando- as nos seguintes grupos: • Medidas educativas • Prevenção de transmissão de microrganismos o A partir de equipamentos o Pessoa-a-pessoa • Modificação de fatores de risco do hospedeiro o Aumento das defesas do paciente potencial o Prevenção de aspiração o Medidas específicas para o pós-operatório 11 - Quais medidas educativas o CDC orienta para prevenção de pneumonia hospitalar? Programas de educação continuada com os profissionais que atuam no hospital, sobretudo em unidades de terapia intensiva, abordando os fatores de risco e as medidas preventivas eficazes em relação à pneumonia hospitalar, comprovadamente reduzem a ocorrência desta infecção. A coleta de dados epidemiológicos e a divulgação periódica dos mesmos também são medidas importantes e servem de alerta e motivação para o combate do problema. Os principais dados que devem ser analisados e divulgados são: • Taxas de ocorrência medidas por incides padronizados, o que permite análises ao longo do tempo e comparações entre diferentes unidades (ex. número de pneumonias 100 dias de internação ou número de pneumonias por 1.000 dias de ventilação mecânica). • Agentes etiológicos. • Perfil de sensibilidade dos patógenos isolados. 12 - Quais são as medidas sugeridas pelo CDC para evitar a transmissão de patógenos por meio de equipamentos e dispositivos? Relacionados à ventilação mecânica Os circuitos do ventilador não devem ser trocados rotineiramente, mas somente quando se apresentarem visivelmente sujos ou com mau funcionamento (ex. com vazamentos). Por outro lado, o condensado que se forma no circuito pode ser importante fonte de contaminação e deve, portanto, ser desprezado periodicamente, evitando que retorne ao paciente através da cânula traqueal. Sua manipulação deve ser conduzida considerando-o material contaminado, ou seja, com luvas e com posterior lavagem das mãos. Não se recomenda desinfecção ou esterilização das peças internas do ventilador. Particularidades em relação ao uso de umidificadores ou filtros trocadores de calor e umidade (HME) serão comentadas em pergunta específica. www.pneumoatual.com.br
    • Ambu Um ambu deve estar disponível para cada leito. Entre o uso em pacientes diferentes, ele deve ser esterilizado ou submetido a desinfecção de alto nível. Equipamentos para oferta de oxigênio e nebulização Estes equipamentos devem ser esterilizados ou submetidos a desinfecção de alto nível entre o uso por diferentes pacientes. Enquanto estão sendo usados no mesmo paciente, recomenda- se uma limpeza diária e desinfecção de baixo nível (ex. ácido acético a 2%), com secagem com ar seco. Especificamente em relação aos nebulizadores, eles não devem ser mantido no circuito do ventilador entre duas nebulizações. 13 - Em relação à ocorrência de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV), qual a melhor opção: umidificadores convencionais ou filtros de troca de calor e umidade (HME)? Trata-se de um tema ainda controverso, não havendo recomendação definitiva do uso de HME como melhor opção em relação à ocorrência de PAV. Vários estudos clínicos mostraram tendência de menor incidência de PAV com o HME, mas todos sem alcançar significância estatística, que, entretanto, foi observada em uma metanálise publicada em 2005 (Intensive Care of Medicine 2005;31:5). Algumas recomendações são feitas em relação a essas duas possibilidades, conforme ilustrado na tabela 2. Tabela 2. Cuidados com a umidificação tradicional e com os filtros HME Umidificação convencional Filtros HME • Usar líquido estéril no • Trocar a cada 48 horas umidificador • Trocar quando houver acúmulo visível de • Não recomendação definitiva secreção sobre usar uma fonte • Pode aumentar a resistência do sistema contínua ou intermitente de respiratório, o que pode causar problemas fornecimento de líquido para em pacientes obstrutivos ou com fraqueza umidificação muscular intensa (pela dificuldade de • O condensado gerado no disparar o ventilador) circuito deve ser manipulado como material contaminado e removido sempre que se acumular 14 - Quais são as medidas sugeridas pelo CDC para evitar a transmissão de patógenos pessoa-a-pessoa? Lavagem das mãos Trata-se, muito provavelmente, da medida mais importante e, ao mesmo tempo, da mais simples. Mesmo assim, a adesão a esta recomendação é pequena no dia-a-dia. Deve ser feita sempre antes e depois do contato com o paciente, usando-se água e sabão (com ação antimicrobiana ou não). Quando as mãos não estão visivelmente sujas, quando não manipularam secreções respiratórias ou objetos contaminados, pode-se usar antissépticos à base de álcool em substituição à lavagem. Uso de luvas Devem ser usadas quando se manipula secreções respiratórias ou objetos contaminados por elas, trocando-as sempre que se for manipular outro paciente ou, no mesmo indivíduo, uma outra região. Importante frisar que o uso de luvas não torna dispensável a lavagem anterior das mãos. Aspiração de secreções Existem duas formas de aspiração de secreções através da cânula traqueal: www.pneumoatual.com.br
    • • Sistema aberto: a cada aspiração, usa-se um novo cateter, desconectando-se o paciente do ventilador para proceder a aspiração. • Sistema fechado: o mesmo cateter, mantido protegido por uma bainha plástica, é usado várias vezes, sem desconectar o paciente do ventilador. Não há vantagens comprovadas de um sistema em relação ao outro. Optando-se pelo sistema aberto, deve-se usar um cateter estéril; no sistema fechado, não se tem ao certo a periodicidade com que o cateter deve ser trocado, embora, na maioria das vezes, isto seja feito a cada 24 ou 48 horas. Quando é necessário o uso de fluido para facilitar a aspiração da secreção, este deve ser estéril. 15 - Quais são as medidas de prevenção de pneumonia hospitalar relacionadas à modificação dos fatores de risco do hospedeiro sugeridas pelo CDC? As medidas preventivas relacionadas à modificação dos fatores de risco do hospedeiro podem ser agrupadas em: • prevenção da colonização da orofaringe e estômago, • prevenção da aspiração, • aumento das defesas do hospedeiro contra infecção. 16 - Como prevenir a colonização bacteriana da orofaringe e do estômago? Deve-se proceder a limpeza diária da cavidade oral e orofaringe com solução antisséptica. Alguns estudos já demonstraram que a aplicação de clorexidine na cavidade oral reduz a colonização bacteriana, mas seu real impacto na prevenção da pneumonia hospitalar ainda não está estabelecido, fazendo com que não seja recomendado seu uso rotineiro. Outra estratégia recomendada por alguns autores para se reduzir a colonização é a descontaminação seletiva do trato digestivo. Trata-se da administração de antibióticos tópicos de largo espectro na orofaringe, associada ou não à administração de antibiótico sistêmico no primeiro dia. Não há consenso sobre seu real papel na prevenção de pneumonia hospitalar. Por exemplo, em seu artigo de revisão sobre prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica, Kollef considera a descontaminação seletiva como medida comprovadamente ineficaz, com base em estudos controlados e prospectivos (NEJM, 1999;340:627-634). Apesar disso, a Sociedade Européia de Pneumologia, através de uma força tarefa para traçar diretrizes em relação à pneumonia associada à ventilação mecânica, recomenda a descontaminação seletiva em populações específicas, como nos politraumatizados, nos grandes queimados, na pancreatite aguda grave, nas cirurgias eletivas de grande porte e nos transplantes (ERJ 2001;17:1034-1045). O CDC considera este ponto como controverso, afirmando não haver base para uma recomendação de uso rotineiro. Em relação à colonização gástrica, que, segundo alguns, pode ser facilitada pela utilização de bloqueador H2, também não há consenso. Assim, não há recomendação para o uso rotineiro de sucralfato no lugar de substâncias alcalinizantes. Da mesma forma, não há recomendação para acidificação da dieta enteral com o objetivo de reduzir a colonização bacteriana. 17 - Quais as medidas preventivas que reduzem a aspiração de secreção para as vias aéreas? Redução da necessidade e/ou do tempo de intubação traqueal Sempre que possível, tentar a ventilação não-invasiva. Nos pacientes intubados, atentar-se para a possibilidade de desmame, tentando-se reduzir a duração da ventilação mecânica. Por outro lado, o desmame deve ser criterioso, visto que re-intubações também aumentam o risco de pneumonia. Intubação orotraqueal A intubação orotraqueal, em relação à nasotraqueal, reduz a ocorrência de pneumonia. Cânula com aspiração acima do balonete Algumas cânulas traqueais apresentam um orifício acima do balonete que permite a aspiração de secreção que venha a se acumular no local, na região subglótica. Estudos clínicos e uma www.pneumoatual.com.br
    • metanálise já demonstraram que esta cânula reduz a ocorrência de pneumonia, embora benefício sobre a mortalidade não tenha sido evidenciado. O CDC recomenda o uso desta cânula quando disponível. Aspiração de secreção durante desinsuflação do balonete Durante mobilização do tubo ou no momento da extubação, deve-se proceder a aspiração traqueal, pois, com a desinsuflação do balonete, secreções acumuladas acima do mesmo podem alcançar as vias aéreas e determinar pneumonia. Manutenção de cabeceira elevada A posição supina favorece a aspiração de material da orofaringe e estômago, devendo ser evitada. A manutenção do paciente com a cabeceira da cama elevada reduz a incidência de pneumonia, sobretudo em pacientes em ventilação mecânica. Em 1999, Drakulovic e colaboradores demonstraram que a incidência de pneumonia em pacientes em ventilação mecânica foi maior entre aqueles mantidos em posição supina (34%), em relação àqueles mantidos com a cabeça e tronco elevados (8%) (Lancet 1999;354:9193). Dieta enteral Antes da administração da dieta, deve-se certificar do posicionamento adequado da sonda. Não há comprovação de benefícios da infusão contínua ou intermitente, em relação à ocorrência de pneumonia, bem como da necessidade de se posicionar a sonda após o piloro. 18 - Que medidas de aumento das defesas do hospedeiro são eficazes para prevenção de pneumonia hospitalar? As tentativas com medidas específicas para aumento das defesas do hospedeiro para prevenção de pneumonia hospitalar não têm mostrado resultados animadores. Administração de fator estimulador de colônias de granulócitos ou de gama-globulina, acréscimo de glutamina na dieta são algumas medidas que foram testadas mas não se mostraram eficazes. Vacinação anti-pneumocócica em situações particulares são eficazes na prevenção desta infecção, inclusive sob a forma de pneumonia hospitalar (veja em Vacinação em adultos no Medicina Atual). Importante lembrar que medidas consideradas como “boas práticas” em cuidados intensivos também se associam a reduções na ocorrência de pneumonia hospitalar. Como exemplos pode-se citar o controle glicêmico e a restrição na transfusão de hemácias. 19 - Como é feito o diagnóstico clínico de pneumonia hospitalar? A pneumonia hospitalar é suspeitada quando o paciente desenvolve um novo infiltrado à radiografia de tórax, ou apresenta piora em relação a infiltrados pré-existentes, acompanhado de alterações clínicas compatíveis com infecção pulmonar: febre, leucocitose, tosse, expectoração purulenta (ou aspiração de secreção traqueal purulenta em pacientes intubados). Vários autores têm demonstrado que o diagnóstico de pneumonia hospitalar baseado apenas em critérios clínicos e radiográficos não é específico, chegando a apresentar até 35% de falsos-positivos. Esse diagnóstico incorreto pode acarretar o uso indevido de antibióticos, elevando os custos, expondo os pacientes a efeitos colaterais desnecessários, além de poder retardar o diagnóstico correto do quadro do infiltrado pulmonar e/ou de outro foco infeccioso presente. 20 - Como se constitui o CPIS (escore clínico de infecção pulmonar) e qual a sua importância no diagnóstico de pneumonia hospitalar? As variáveis que constituem o CPIS estão listadas na tabela 3. www.pneumoatual.com.br
    • Tabela 3. Escore CPIS para diagnóstico de pneumonia hospitalar Variável Valores e pontuação Temperatura (ºC) 0 ponto - >36,5 e <38,4 1 ponto - >38,5 e <38,9 2 pontos - >39,0 e <36,0 3 Leucometria (por mm ) 0 ponto - >4.000 ou <11.000 1 ponto - <4.000 ou >11.000 +1 ponto se bastões >500 Secreção traqueal (0-4+, cada aspiração, 0 ponto - <14+ total/dia) 1 ponto - >14+, +1 ponto se secreção purulenta PaO2/FIO2 0 ponto - >240 mmHg ou SDRA 2 pontos - <240 mmHg e ausência de SDRA Radiografia de tórax 0 ponto 1 ponto 2 pontos Cultura semiquantitativa de aspirado traqueal 0 ponto (0,1,2 ou 3+) 1 ponto Em pacientes em ventilação mecânica, o CPIS maior ou igual a 6 associa-se a alta probabilidade de pneumonia, com sensibilidade e especificidade que podem chegar a 93% e 100%, respectivamente, embora resultados inferiores já tenham sido encontrados em alguns estudos. Com o objetivo de tornar o escore mias prático e de aplicação imediata, alguns autores retiraram a variável microbiológica, mantendo o mesmo ponto de corte para a caracterização de PAV. 21 - Quais são os principais diagnósticos diferenciais da pneumonia hospitalar? Os principais diagnósticos diferenciais de pneumonia hospitalar estão listados na tabela 4. Tabela 4. Diagnósticos diferenciais de pneumonia hospitalar • Aspiração química sem infecção • Contusão pulmonar • Atelectasias • Neoplasia • Embolia pulmonar • Pneumonite actínica • Síndrome do desconforto respiratório • Reação a medicamentos agudo • Pneumonia intersticial aguda • Hemorragia alveolar • Pneumonia em organização • Congestão pulmonar criptogênica 22 - Existem marcadores biológicos úteis para o diagnóstico de pneumonia hospitalar? Mais recentemente grande atenção tem dada a potenciais marcadores biológicos para o diagnóstico de PAV. Diferentes marcadores inflamatórios têm seus níveis aumentados, alguns no plasma, outros nas secreções respiratórias, levando à condução de estudos que tentam estabelecer pontos de corte acima dos quais o diagnóstico de PAV torna-se significativamente mais provável. Os principais marcadores biológicos estudados no diagnóstico de pneumonia hospitalar são: • TREM-1 (do inglês, triggering receptor expresse don myeloid cells) • Procalcitonina • Proteína C-reativa • Interleucina 1 beta • TNF-alfa 23 - Qual o papel do TREM-1 (do inglês, triggering receptor expressed on myeloid cells) no diagnóstico da pneumonia hospitalar? Dentre todos os marcadores biológicos já testados no diagnóstico de pneumonia hospitalar, o que mostrou melhor rendimento foi o TREM-1 (do inglês, triggering receptor expressed on myeloid cells). Trata-se de um peptídeo pertencente à família das imunoglobulinas cuja expressão nos fagócitos está aumentada na vigência de contato com fungos e bactérias. Os www.pneumoatual.com.br
    • níveis de TREM-1 encontram-se elevados nos tecidos infectados por bactérias, mas não naqueles com inflamação de origem não infecciosa. Com base nessas informações, Gibot e colaboradores testaram acurácia da dosagem de TREM-1 no lavado broncoalveolar de pacientes com suspeita de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) na confirmação deste diagnóstico. Os níveis de TREM-1 foram estatisticamente maiores nos pacientes com pneumonia em comparação com os sem infecção (p<0,001). Estabelecendo-se um ponto de corte em 5 pg/ml, a dosagem de TREM-1 apresentou boa acurácia para o diagnóstico de pneumonia, com sensibilidade de 98% (IC-95%=95-100%) e especificidade de 90% (IC- 95%=84-96%). Em análise de regressão logística, níveis de TREM acima deste ponto foram o mais forte preditor independente da presença de pneumonia (odds ratio de 41,5 (IC-95%=20,9- 77,6). Estes resultados são animadores e, caso sejam confirmados em outros estudos, talvez este marcador venha a contribuir no raciocínio diagnóstico da PAV. Ele poderá, por exemplo, dar maior segurança nas situações em que a PAV está sendo descartada em função de resultados microbiológicos negativos e por uma clínica menos sugestiva. Se a experiência vier a mostrar que seus resultados são mesmo consistentes, eles poderão até mesmo auxiliar na decisão pelo tratamento ou não da PAV naqueles casos em que a clínica e os estudos microbiológicos apontam para direções opostas. Além do fato de não haver estudos suficientes, outras limitações ainda cercam a dosagem do TREM-1 como ferramenta diagnóstica na PAV. Caso o paciente já apresente uma infecção pulmonar, como aqueles internados por PAC ou já com algum episódio prévio de PAV, seu rendimento provavelmente estará comprometido. Não se sabe ainda, como ela se comportaria em pacientes com colonização bacteriana das vias aéreas, como na DPOC e bronquiectasias. Será importante também definir se a amostra a ser estuda poderá ser colhida por outras técnicas, como o aspirado traqueal, por exemplo, e, se neste caso, o ponto de corte será o mesmo. Certamente novas publicações sobre assunto surgirão ao longo dos próximos anos, permitindo-nos decidir pela sua aplicação ou não no dia-a-dia. 24 - Qual o papel da procalcitonina e da proteína C-reativa no diagnóstico da pneumonia hospitalar? A procalcitonina é o peptídeo precursor da calcitonina e seus níveis séricos elevam-se na vigência de infecção bacteriana, mas não nas virais e nem nas inflamações não infecciosas. Uma grande limitação da procalcitonina é que sua elevação no plasma correlaciona-se com infecção bacteriana, mas não necessariamente pneumonia. Assim, a presença de infecções em outros sítios (ex. trato urinário, cateter, feridas cirúrgicas) compromete sua utilização no diagnóstico da PAV. Por outro lado, quando se tentou dosá-la no lavado broncoalveolar os resultados não foram bons para o diagnóstico de PAV. Por essas características, alguns autores têm sugerido que seu melhor papel seja na monitoração da evolução da infecção e não no seu diagnóstico. Luyt e colaboradores, por exemplo, demonstraram que a manutenção de níveis elevados de procalcitonina no sétimo dia de tratamento de PAV é forte indicativo de desfecho insatisfatório. O mesmo ocorre em relação à proteína C-reativa, cujos níveis elevados após 4 dias de tratamento indicam pior prognóstico. 25 - Quais são os métodos disponíveis para se tentar o diagnóstico etiológico da pneumonia hospitalar? Idealmente deve-se buscar o diagnóstico etiológico da pneumonia hospitalar, bem como o perfil de sensibilidade do patógeno aos antibióticos disponíveis. Assim, o tratamento pode ser adequado, sem o risco de não cobrir o agente envolvido, ao mesmo tempo sem a necessidade de se estender muito o espectro, o que poderia trazer, com o tempo, resistência aos antibióticos mais empregados. Entretanto, na pneumonia, este objetivo não é facilmente alcançado. O diagnóstico etiológico de certeza só pode ser feito com o isolamento do agente a partir de material não contaminado por possíveis bactérias colonizadoras, como sangue, líquido pleural ou aspirado de punção pulmonar transtorácica. A hemocultura tem baixa positividade nas pneumonias, o derrame pleural está ausente em mais da metade dos casos e muitas vezes é estéril e a punção transtorácica não é feita neste casos, sobretudo nos pacientes em ventilação mecânica, pelo risco de pneumotórax. Testes sorológicos, que também podem firmar o diagnóstico, demandam tempo para a positividade, o que inviabiliza suas aplicações práticas, além de serem disponíveis apenas para um número restrito de patógenos. www.pneumoatual.com.br
    • Por todas essas limitações, tem-se tentado o diagnóstico etiológico da pneumonia associada à ventilação mecânica por meio de culturas quantitativas de secreções respiratórias, as quais podem ser colhidas de forma não-invasiva (ex. aspirado traqueal – AT) ou invasiva (ex. lavado broncoalveolar – LBA, escovado brônquico com cateter protegido – EBP). 26 - Quais são os pontos de corte das culturas quantitativas de secreções respiratórias para o diagnóstico de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV)? As principais opções para o diagnóstico etiológico de PAV com culturas quantitativas de secreções respiratórias e seus respectivos pontos de corte são: • Técnicas invasivas (broncoscópicas) 3 o Escovado brônquico com cateter protegido (EBP): 10 ufc/ml 4 5 o Lavado broncoalveolar (LBA): 10 a 10 ufc/ml • Técnicas não-invasivas 5 6 o Aspirado traqueal: 10 a 10 ufc/ml O grande problema com essas culturas quantitativas ocorre quando são colhidas em pacientes já em uso de antibióticos, sobretudo quando foram iniciados recentemente (até 72 horas). Nestes casos, resultados abaixo dos pontos de corte normalmente aceitos podem ser considerados. Mesmo resultados negativos não poderão garantir ausência de PAV. 27 - As técnicas invasivas (broncoscópicas) são superiores ao aspirado traqueal no diagnóstico etiológico da pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV)? Alguns autores mostraram que as técnicas broncoscópicas tendem a ser mais específicas, com menor número de falsos-postivios. Entretanto, vários trabalhos que compararam essas duas técnicas de diagnóstico de PAV em relação à evolução dos pacientes mostraram resultados semelhantes (tabela 5). Tabela 5. Mortalidade por PAV conforme o tratamento antimicrobiano seja ajustado a partir de cultura de AT ou técnicas broncoscópicas Estudo N Mortalidade p AT LBA ou EBP Ruiz 76 46% 38% ns Sanchez-Neto 51 10% 29% ns Violan 91 21% 22% ns Por outro lado, Fagon e colaboradores encontraram menor mortalidade entre pacientes com PAV cujo tratamento foi guiado por técnicas invasivas do que naqueles com tratamento ajustado com base em cultura de aspirado traqueal (mortalidade em 14 dias de 16% vs. 26%, respectivamente, com p=0,02). Os autores atribuem essa melhora à menor emergência de cepas resistentes, em função do uso mais restrito de antibióticos, e à busca de outros diagnósticos alternativos à PAV, os quais foram feitos em menor freqüência no grupo conduzido com AT, cuja menor especificidade pode levar ao diagnóstico errôneo desta infecção e deixar passar despercebido o real foco infeccioso. No final de 2006, foi publicado no New England Journal of Medicine um artigo que muito contribui para essa discussão. Trata-se de um estudo multicênctrico, conduzido em 28 UTIs dos EUA e Canadá, e que avaliou prospectivamente 740 pacientes com diagnóstico clínico de PAV. Eles foram randomizados em dois grupos conforme a tentativa de diagnóstico etiológico fosse feita com LBA ou AT. Todos receberam inicialmente tratamento antimicrobiano de largo espectro, com meropenen isoladamente ou em associação com ciprofloxacino. Em casos de identificação do agente etiológico, a antibioticoterapia poderia ser modificada para antibióticos de espectro mais restrito, conforme os testes de sensibilidade. Em casos de cultura negativa, o tratamento poderia ser retirado ou mantido, conforme decisão clínica do médico assistente, com base na suspeita clínica inicial. A mortalidade ao final de 28 dias, principal desfecho avaliado, foi semelhante nos dois grupos. Não se observaram diferenças entre os grupos nas demais variáveis estudadas, clínicas ou microbiológicas. É claro que contribuiu para não haver diferença de mortalidade entre os grupos o fato de que o tratamento inicial foi de largo espectro, reduzindo-se as chances de um agente não ser inicialmente coberto. Mas um outro dado interessante foi observado e reforça a equivalência das duas técnicas: a freqüência com que se modificou o esquema inicial em relação a restrição do espectro ou retirada do antibiótico, estratégias denominadas de de-escalonamento, também foram semelhantes entre os grupos. Ou seja, ajustar o tratamento empírico inicial com base nos resultados obtidos por AT ou por LBA é igualmente seguro em relação aos desfechos clínicos e microbiológicos. www.pneumoatual.com.br
    • Este último estudo trouxe uma segurança para a utilização do aspirado traqueal (com cultura 5 quantitativa e ponto de corte de 10 ufc/ml) para o diagnóstico da PAV, reservando o lavado broncoalveolar para condições em que a broncoscopia está indicada por outras razões ou, eventualmente, quando há grande disponibilidade para sua realização. 28 - Quais são os principais agentes etiológicos das pneumonias hospitalares? Diversos fatores influenciam a predominância de um ou outro agente etiológico na pneumonia hospitalar. As características da população internada em um determinado hospital, a duração da internação, o uso prévio de antibióticos, a presença de determinados fatores de risco, os métodos diagnósticos empregados são exemplos desses fatores. Além disso, nos últimos anos, a maior parte dos estudos concentrou-se nos pacientes com pneumonia associada à ventilação mecânica, o que pode trazer distorções em relação aos agentes etiológicos de todas as pneumonias hospitalares. Embora os agentes mais freqüentes ainda sejam os bacilos gram-negativos aeróbicos, tem sido notado um aumento progressivo da participação de bactérias gram-positivas, sobretudo o S. aureus, que já é descrito como o principal agente em algumas séries. Chastre e Fagon revisaram a etiologia de 1689 episódios de pneumonia associada à ventilação mecânica, com 2490 patógenos isolados, mostrando a freqüência com que a etiologia é polimicrobiana. A tabela 6 mostra a freqüência dos principais agentes isolados. Tabela 6. Participação de diferentes patógenos na etiologia da PAV segundo estudo de Chastre e Fagon Patógeno Freqüência (%) Pseudomonas aeruginosa 24,4 Acinetobacter spp. 7,9 Stenotrophomonas maltophilia 1,7 Enterobacteriaceae 14,1 Haemophilus spp. 9,8 Staphylococcus aureus 20,4 Streptococcus spp. 8,0 Streptococcus pneumoniae 4,1 Staphylococcus coagulase negativa 1,4 Neisseria spp. 2,6 Anaeróbios 0,9 Fungos 0,9 Outros (<1% cada um) 3,8 Talvez, entretanto, o ponto mais importante em relação à etiologia da pneumonia hospitalar, é que ela sofre variações de hospital para hospital e, dentro de um mesmo hospital, de unidade para unidade. Além disso, o perfil dos agentes etiológicos em uma unidade varia com o tempo. Por isso, é importante estabelecer um programa de vigilância epidemiológica, para que se conheçam os agentes mais freqüentes no hospital e em cada unidade, bem como os seus perfis de sensibilidades aos diferentes antibióticos. 29 - Diante de tantas possibilidades de agentes etiológicos na pneumonia hospitalar, como se conduzir no tratamento inicial empírico? No sentido de orientar a antibioticoterapia empírica no tratamento da pneumonia hospitalar, a American Thoracic Society (ATS), em suas diretrizes publicadas em 2005, estabelece alguns fatores de risco para a participação de agentes multirresistentes (tabela 7). www.pneumoatual.com.br
    • Tabela 7. Fatores de risco para patógenos multirresistentes conforme diretrizes da ATS para tratamento da pneumonia hospitalar • Tratamento com antibióticos nos 90 dias anteriores • Hospitalização atual de 5 ou mais dias • Alta freqüência de resistência aos antibióticos na comunidade ou na unidade específica do hospital em que o paciente encontra-se internado • Fatores de risco em pneumonia que acomete indivíduos que vinham sob cuidados médicos • Internação por mais de 2 dias nos últimos 90 dias • Residência em asilos • Medicação venosa domiciliar (incluindo antibióticos) • Diálise crônica nos últimos 30 dias • Cuidados domiciliares de feridas • Familiar com infecção por patógeno multirresistente • Presença de doença ou medicação imunodepressora Assim, tem-se dois grupos de agentes etiológicos mais prováveis conforme o paciente tenha ou não fator de risco para patógenos multirresistentes (tabela 8). Tabela 8. Principais agentes etiológicos de pneumonia hospitalar conforme o paciente tenha ou não fatores de risco para patógenos multirresistentes Com fatores de risco Sem fatores de risco Streptococcus pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Haemophilus spp. Acinetobacter spp. Staphylococcus aureus sensível à oxacilina Klebsiella pneumoniae ESBL* Bacilos Gram-negativos sensíveis Staphylococcus aureus resistente à • Echerichia coli oxacilina • Klebsiella pneumoniae Legionella pneumophila • Enterobacter species + • Proteus species Agentes da coluna anterior • Serratia marcescens * - ESBL: produtora de betalactamase de expectro estendido 30 - Como deve ser escolhido o tratamento antibimicrobiano inicial empírico em pacientes com suspeita clínica de pneumonia hospitalar? Em função da gravidade da pneumonia hospitalar, o tratamento com antibióticos deve ser iniciado prontamente, antes, portanto, de termos os resultados das culturas (que devem ser colhidas no momento da suspeita diagnóstico). A escolha do antibiótico baseia-se na presença ou não de fatores de risco para agentes multirresistentes (como visto anteriormente) e no conhecimento da epidemiologia local. 31 - Qual o tratamento antimicrobiano empírico para pneumonia hospitalar em pacientes sem fatores de risco para patógenos multirresistentes? Segundo as diretrizes da ATS (2005), pacientes com pneumonia hospitalar e sem fatores de risco para patógenos multirresistentes podem ser tratados com uma das seguintes opções: • Ceftriaxona: 1 g – 12/12 horas • Quinolona o Moxifloxacino: 400 mg – 24/24 horas o Levofloxacino: 750 mg – 24/24 horas o Ciprofloxacino: 400 mg – 12/12 horas • Ampicilina/sulbactam: 1,5 g – 6/6 horas • Ertapenen: 1 g – 24/24 horas Vale a pena lembrar que, se na unidade em que a infecção foi adquirida, os perfis de sensibilidade dos agentes mais freqüentes não se enquadram nos antibióticos listados acima, o esquema deverá ser modificado para que possa contemplar o padrão local. www.pneumoatual.com.br
    • 32 - Qual o tratamento antimicrobiano empírico para pneumonia hospitalar em pacientes com fatores de risco para patógenos multirresistentes? Segundo as diretrizes da ATS (2005), pacientes com pneumonia hospitalar e com fatores de risco para patógenos multirresistentes devem ser tratados segundo as opções contidas na tabela 9. Tabela 9. Esquemas antimicrobianos propostos para pacientes com pneumonia hospitalar e com fatores de risco para patógenos multirresistentes Deve-se associar um antibiótico de cada coluna Agente antipseudomonas Associado a Cefepime (1-2 g cada 8-12 Quinolona antipseudomonas (ciprofloxacino 400 mg de 8-8 h) h ou levofloxacino 750 mg 1 vez/dia) Ceftazidima (2 g 8-8 h) ou Imipenem (1 g 8-8 h) Aminoglicosídeo (amicacina 20 mg/kg 1 vez/dia, Meropenem (1 g 8-8 h) gentamicina 7 mg/kg 1vez/dia) Piperacilina-tazobactam (4,5 g 6-6 h) Unidades com alta prevalência de: S. aureus resistente à meticilina: vancomicina (15 mg/kg 12/12 h) ou linezolida (600 mg 12-12 h) Legionella spp.: o esquema deve incluir quinolona ou associar macrolídeo 33 - Como reavaliar o tratamento da pneumonia hospitalar instituído de forma inicialmente empírica? No momento em que se inicia o tratamento empírico da pneumonia hospitalar, na verdade, imediatamente antes, colhem-se as culturas (hemocultura, cultura de secreções respiratórias e, quando presente, do derrame pleural). Assim, após 48 e 72 horas, o tratamento instituído deverá ser reavaliado com base em critérios clínicos, radiográficos, gasométricos e microbiológicos, conforme ilustrado na figura 2. www.pneumoatual.com.br
    • 34 - Qual deve ser a duração do tratamento da pneumonia hospitalar? Ainda não definição sobre a duração do tratamento da pneumonia hospitalar. Durante muitos anos os antibióticos foram prescritos por 14 a 21 dias nestas infecções. Entretanto, quando o tratamento inicial é correto, a melhora clínica se dá, habitualmente, com menos de sete dias, o que tem levado alguns autores a recomendarem a redução da duração do tratamento da pneumonia hospitalar. Essa estratégia reduz a exposição aos riscos dos efeitos colaterais dos medicamentos, reduz custos e diminui a pressão sobre a emergência de cepas resistentes. Em importante artigo publicado no JAMA, Chastre e colaboradores não encontraram diferenças entre os tratamentos feitos por oito ou 15 dias em relação a mortalidade, duração da ventilação mecânica, duração da internação e recorrência da infecção. Especificamente em relação à pneumonia por Pseudomonas aeruginosa, o tratamento por oito dias associou-se a maior taxa de recorrência da pneumonia. Deve-se ressaltar que esses resultados foram obtidos em pacientes com pneumonia comprovada por cultura de material obtido por broncoscopia e cujo tratamento empírico inicial era correto. 35 - O tratamento da pneumonia hospitalar pode ser feito com monoterapia? Não evidências na literatura que mostram superioridade da terapia combinada sobre a monoterapia. Infecções com baixo risco para agentes resistentes podem ser tratadas com monoterapia, o mesmo ocorrendo com aquelas cujo agente etiológico é um gram-positivo, incluindo o S aureus. Nesses casos, a monoterapia, além de diminuir custos, reduz os riscos de emergência de cepas resistentes. O grande benefício da terapia combinada consiste no fato de se ter maiores chances do tratamento empírico inicial ser adequado, sobretudo quando patógenos resistentes são mais prováveis como agentes etiológicos. Obtendo-se o diagnóstico etiológico de certeza, pode-se passar à monoterapia com um agente antimicrobiano adequado. Isso vale, inclusive, para Pseudomonas aeruginosa. 36 - Leitura recomendada Chastre J, Fagon JY. Ventilator-associated pneumonia. Am. J. Respir.Crit. Care Med. 2002;165:867-903. Fagon JY, Chastre J, Wolff M et al. Invasive and noninvasive strategies for management of suspected ventilator-associated pneumonia. A randomized trial. Ann. Intern. Med. 2000;132:621-630. Kollef MH. The prevention of ventilation-associated pneumonia. N. Engl. J. Med. 1999;340:627-633. Messoro A, Trippoli S, Vaiani M et al. Bleeding and pneumonia in intensive care patients given ranitidine and sucralfate for prevention of stress ulcer: meta-analysis of randomized controlled trials. BMJ 2000;321:1-7. Ruiz M, Torres A, Ewig S et al. Noninvasive versus invasive microbial investigation in ventilator- associated pneumonia. Evaluation of outcome. Am. J. Respir.Crit. Care Med. 2000;162:119- 125. Smulders K, Hoeven H, Weers-Pothoff I et al. A randomized clinical trial of intermittent subglotic secretion drainage in patients receiving mechanical ventilation. Chest 2002;121:858-862. Violán JS, Fernández JA, Benítez AB et al. Impact of quantitative invasive diagnostic techniques in the management and outcome of mechanically ventilated patients with suspected pneumonia. Crit. Care Med. 2000;28:2737-2741. www.pneumoatual.com.br