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3                      placa blanda                         placa duraROTACION  • la placa debe estar centrada ; las clavi...
4Vamos a repasar algunos puntos con esta placa de torax normal  • esta bien inspirada , pues se ven bien y en pico los ang...
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10Hidroneumotorax (placa en bipedestacion)vemos en azul el derrame pleural y en amarilloel pulmon colapsado.La cavidad ple...
11*Masa redondeada* en base pulmonar derecha que por TAC toracico demostro correspondera eventracion diafragmatica.LECCION...
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13hilio borroso en la insuficiencia cardiaca      Sarcoidosis (adenopatias hiliares bilaterales)      Silicosis.Adenopatia...
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17                               broncograma aereo                                       alveolograma aereo•   broncograma...
18   •   localizado           o neumonia           o contusion pulmonar           o infarto pulmonar           o carcinoma...
19lineal   •     lineas de Kerley (fallo cardiaco)   •     bronquiectasias   •     linfangitis carcinomatosa   •     neumo...
20   •   pequeños nodulos pulmonares difusos       menores de 5 mms de diametro   •   causas          o tuberculosis      ...
21   •   velocidad de duplicacion intermedia       (1-12 meses)                             LECCION 16 *patron intersticia...
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24SIGNOS RADIOLOGICOS   • cardiomegalia , descartar placa en     decubito o con portatil (UCI)   • lineas de Kerley   • de...
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26Es importante tener una sistematica de lectura fija,al menos al principio del ejercicio medico ,quecon los años se va de...
27nodulos pulmonares multiples                                  LECCION 21 *repaso practico*                              ...
28Enferma de 35 años con cuadro de 7 diasde evolucion de tos seca , febricula ,malestar general, eritema nodoso eirritacio...
29Enferma de 63 años de edad , fumadora ,bebedora moderada , que acude a consultapor ulceras blanquecinas en el suelo de l...
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(Medicina) curso radiologia

  1. 1. 1LECCION 1: TECNICAINTRODUCCIONDebemos indicar que hoy , a muy corta distancia del año 2000 , la radiologia toracica siguesiendo una prueba diagnostica complementaria basica en el diagnostico de cualquier patologia, independientemente del grado de avance de la medicina .Por eso nos decidimos a iniciar un pequeño bosquejo *radiologico* que ayude a aquelloscompañeros que no dispongan de medios de aprendizaje y tambien para refrescarconocimientos a los que si los posean.El nivel sera basico y poco a poco nos iremos adentrando en los campos mas necesarios yfrecuentes con los que nos enfrentamos en la practica diaria.PROYECCIONES y tecnicas BASICAS • Postero-anterior (PA) • Lateral izquierda (lateral) • En inspiracion (habitual) • En espiracion o detectar cuerpos extraños o obstrucciones bronquiales o pequeños neumotorax o movilidad diafragmatica • Oblicuas (ya casi no utilizadas) • Lordoticas (ver bien los vertices pulmonares ,p ej. TB ) • En decubito con rayo horizontal (derrames pleurales) • Penetradas (para ver bien densidad osea) • AP (anteroposterior) .En UCI o traumatismos severos donde el enfermo al no poderse desplazar , se reraliza la RX con aparato portatil • Con deglucion papilla de bario (ver mediastino) • Fluoroscopia (hoy muy poco utilizada , por la cantidad de radiacion que produce sobre enfermo y medico) o movilidad diafragmatica o movilidad cardiaca (derrames pericardicos , discinesias) o valvulopatias Placa posteroanterior
  2. 2. 2 Placa lateralLECCION 2: CARACTERISTICAS TECNICASVISION GLOBALDatos de la placa • fecha • sexo (sombras mamarias) • edad • proyeccion (ver leccion 1) o PA ; la habitual (claviculas en V) se marcan mas los arcos posteriores de las costillas. o AP ; enfermos en UCI con seudocardiomegalia y no muy valorable en ciertos aspectos.Se marcan mas los arcos anteriores costales o En bipedestacion ; la habitual (camara gastrica presente) o En decubito lateral con rayo horizontal (derrames pleurales) o Lateral • placas previas (si existen)Debe comprender ambos hombros y ambos hipogastrios.Sera visible la camara gastrica y la densidad hepaticaDUREZA • normal la placa tiene un tono grisaceo y se ven algunos discos vertebrales detras del corazon • dura o penetrada o sobreexpuesta (*quemada*): el pulmon se ve negro y se distinguen muy bien los cuerpos vertebrales retrocardiacos • blanda o poco penetrada o infraexpuesta ;caracteristicas inversas a la previa
  3. 3. 3 placa blanda placa duraROTACION • la placa debe estar centrada ; las claviculas estan centradas con respeto a las apofisis espinosas , las escapulas tambien. • rotada ; lo contrarioINSPIRACION. • bien inspirada.contaremos como minimo , 6-7 arcos costales anteriores y 10-11 posteriores • mal inspirada; lo contrario , produce imagenes de seudocardiomegalia. placa bien inspirada placa mal inspiradaLECCION 3: DATOS EN PLACA PA (recopilacion)
  4. 4. 4Vamos a repasar algunos puntos con esta placa de torax normal • esta bien inspirada , pues se ven bien y en pico los angulos costodiafragmaticos • podemos contar de 10 a 11 arcos costales posteriores (color rojo mate) , lo que indica que esta bien inspirada.Los arcos posteriores costales , al estar mas proximos al rayo son los mas visibles en la placa.En verde veriamos los arcos anteriores • La traquea y los bronquios estan centrados respecto al conjunto.Ademas las cabezas claviculares estan centradas respecto a las apofisis espinosas.La placa por ello es buena y no esta rotada • En rojo brillante vemos el boton aortico • En azul arriba la auricula izquierda y abajo superpuesta la auricula derecha • Se ven algunos discos y cuerpos vertebrales detras del corazon , lo que indica que la placa tiene una exposicion correcta (no es dura ni blanda) • Se ve el abdomen superior y los hombros , lo que es tecnicamente correctoLECCION 4: datos basicos
  5. 5. 5 placa PA normal (vertices) esquema de placa PA normalSeguimos repasando algunos puntos importantes • en amarillo vemos los arcos costales anteriores que son los que peor se ven y debemos contar 6 o 7. • en verde los posteriores ,debemos contar 10 a 11 • en azul la primera costilla • en sombreado amarillo las articulaciones esternoclaviculares o placa centrada (apofisis espinosas centrales) o signos artrosicos o artritis reumatoide o artritis septica por seudomona ( en SIDA y drogadictos por via parenteral) o artritis TB • los arcos costales se deben examinar uno a uno buscando: o costilla cervical (por encima de la primera costilla) o fisura o fractura reciente (con o sin traumatismo) o callo de fracturas pasadas (accidentes, etilismo....) o ausencia de alguna costilla (toracotomia) o presencia de imagenes liticas (mieloma, histiocitosis , metastasis ) o imagenes blasticas (p.ej. ca de mama metastasico....) o muescas en el borde inferior (coartacion de aorta)
  6. 6. 6 seno costofrenico derecho seno costofrenico izquierdolos senos costofrenicos deben estar libres y tener forma afilada.En caso contrario, si estanborrados habra que realizar placas en decubito lateral para ver si existe derrame o bienpinzamiento cronico sin liquido. • en amarillo senos costofrenicos normales • en azul (izquierda) sombra mamaria o descartar ausencia de una sombra (mastectomia) • en azul (derecha) camara gastrica o si esta muy separada del pulmon hay engrosamiento de la pared gastrica o derrame subpulmonar • en verde colon esplenico • en rojo borde cardiaco izquierdo • el hemidifragma derecho o es mas alto que el izquierdo o tiene por debajo la densidad hepatica • el hemidifragma izquierdo o tiene por debajo gas (el angulo esplenico del colon y la camara gastrica)LECCION 5: lateral de torax
  7. 7. 7 placa lateral normal• en amarillo escapula• en verde arbol bronquial• en azul superior ,vasos braquiocefalicos• en azul inferior hemidiafragma derecho (no borra la silueta)• en rojo superior , aorta• en rojo inferior , hemidiafragma izquierdo (borra la silueta cardiaca) espacio precardiaco espacio retrocardiaco• el espacio precardiaco disminuye en hipertrofias de ventriculo derecho• el espacio retrocardiaco disminuye en hipertrofias de ventriculo y auricula izquierda.
  8. 8. 8 mediastino superioren amarillo anterior, union del manubrio y cuerpo esternal LECCION 6: diafragma • Vemos a la izquierda una placa PA de Torax y nos fijaremos que el angulo costofrenico derecho esta obliterado por un derrame pleural secundario a fallo cardiaco (existe cardiomegalia). • observamos tambien que el angulo izquierdo esta libre (afilado) y el espacio diafragma-camara gastrica es una linea excluyendo asi el derrame subpulmonar izquierdo. • Todo ello se confirmaria con estudios radiologicos del paciente en decubito lateral derecho e izquierdo con rayo horizontal o bien con TAC pulmonar , pero pocas veces es necesario. • normalmente el hemidiafragma derecho es mas alto que el izquierdo,no borra la silueta cardiaca (en la placa lateral) y tiene por abajo la densidad hepatica.Debajo del hemidiafragma izquierdo existe gas de procedencia gastrica o del colon esplenico (haustras).
  9. 9. 9 • en azul sombra de la auricula derecha • en amarillo derrame pleural derecho • en amarillo (cabezas de flecha) aorta • en verde traquea y diafragma izquierdo • en rojo espacio pulmon-camara gastrica Causas de obliteracion de angulos costofrenicos • derrame pleural • pinzamiento cronico por derrame antiguo (pocas veces significativo).Comparar con placas previas • TBP • quistes grasos • TEP (embolismo pulmonar e infarto) • abceso subfrenico • engrosamientos pleurales (asbestosis , mesoteliomas) • quistes pleuro-pericardicos • neoplasias pulmonares etc...LECCION 7: diafragma-2
  10. 10. 10Hidroneumotorax (placa en bipedestacion)vemos en azul el derrame pleural y en amarilloel pulmon colapsado.La cavidad pleural (virtual) se encuentra llena de aire Neumoperitoneo Vemos en azul el aire debajo del diafragma que dibuja nitidamente sus contornos en amarillo *hoja muscular* del hemidiafragma derecho separado del higado
  11. 11. 11*Masa redondeada* en base pulmonar derecha que por TAC toracico demostro correspondera eventracion diafragmatica.LECCION 8: estructuras oseas Coartacion aortica calcificaciones de los cartilagos costales en la mujerValoraremos de forma rutinaria : • si la placa esta centrada o rotada (articulaciones esternoclaviculares y bordes internos de la escapula) • costilla cervical • debemos examinar y contar ambos arcos de las costillas de una en una. o placa PA arcos posteriores mas marcados que los anteriores. o ausencia de algun arco en toracoplastias etc... • fracturas antiguas o etilismo , drogadiccion. o fracturas patologicas • imagenes liticas o blasticas • muescas subcostales (*notching costal*) coartacion aortica • cifosis y/o escoliosis dorsales • calcificacion de los cartilagos costales o periferica en el hombre o central en la mujer • articulaciones esternoclaviculares o artrosis o artritis septica en inmunodeprimidos o afectacion en la artritis reumatoide
  12. 12. 12 Fractura clavicular articulaciones esternoclaviculares normalesLECCION 9: hilios pulmonares Contienen arterias, venas , bronquios y ganglios linfaticos Son similares en tamaño y densidad estando el izquierdo algo mas alto debido a la salida en horizontal del bronquio izquierdo. El bronquio derecho es la prolongacion natural de la traquea Son puntos de referencia obligatoria en caso de : • aumento unilateral o bilateral o TB, sarcoidosis , linfomas , neoplasias • borramiento (hilios tapados) o fallo cardiaco • desplazamientos o atelectasias o mala tecnica radiologica • disminucion de tamaño o cardiopatias congenitas
  13. 13. 13hilio borroso en la insuficiencia cardiaca Sarcoidosis (adenopatias hiliares bilaterales) Silicosis.Adenopatias hiliares bilaterales con calcificacion en *cascara de huevo* LECCION 10: mediastino -I-
  14. 14. 14 Es el espacio extrapleural que existe entre ambos pulmones.Sus limites son el istmo cervical por arriba , el diafragma por abjo , la columna y arcos costales por atras y el esternon por delante. Engloba por tanto normalmente : • corazon y grandes vasos • hilios pulmonares • timo • traquea • esofago • la linea azul clara va desde la articulacion manubrio-cuerpo esternal hasta el 4º disco dorsal • la linea azul oscura baja por delante de la traquea y rodea la cara posterior del corazon • la linea verde corre a 1 cm por detras del margen anterior de las vertebras dorsales • Queda asi dividido topograficamente el mediastino toracico en 4 regiones o superior o anterior o medio o posteriorLECCION 11: mediastino -2-
  15. 15. 15 vemos arriba un mediastino normal con el hilio izquierdo mas alto , en azul tronco de la arteria pulmonar , en verde cayado aortico y en rojo arteria pulmonar derecha mediastino ensanchado, patologico , en la enfermedad de Hodgkin ,variante esclerosis-nodular, con adenopatias paratraqueales y bronquiales bilateralesmasa en mediastino superior que engloba la *Cor bovis* por polivalvulopatia reumaticatraquea y corresponde a bocio intratoracico que ocupa todo el mediastino(amarillo) , en rojo paquete vasculonerviosocervical , en azul pulmones y traquea LECCION 12: *patrones radiologicos*Existen multiples clasificaciones , pero para orientarnos en el estudio de la patologiapulmonar ,estableceremos formas o imagenes tipicas a traves de las cuales llegar a undiagnostico diferencial .En verde ofrecemos un ejemplo de ese patron.
  16. 16. 16 • patron alveolar o localizado neumonia o difuso edema agudo de pulmon • patron intersticial o lineal linfangitis o reticular fibrosis o micronodular TB miliar o nodular (< 6 cms) metastasis o masas tumores o en vidrio deslustrado distress respiratorio patron intersticial patron micronodular patron alveolar • patron destructivo o cavidades de pared gruesa abscesos o cavidades de pared fina histiocitosis o bullas enfisema • patron mixto • atelectasia • pulmon hiperclaro masas pulmonares LECCION 13 *patron alveolar*Es la traduccion radiologica de la ocupacion de los alveolos por liquido (sangre,pus,serosidadetc....)En la leccion anterior pusimos 2 ejemplos: • localizado neumonia • difuso edema agudo de pulmonsignos radiologicos
  17. 17. 17 broncograma aereo alveolograma aereo• broncograma y alveolograma aereo• limites difusos• morfologia acinar• sombra en alas de mariposa• ausencia de atelectasia• tiende a confluir• distibucion lobar o segmentaria neumonia por Klebsiella del LSD
  18. 18. 18 • localizado o neumonia o contusion pulmonar o infarto pulmonar o carcinoma alveolar o PIE (infiltrados pulmonares y eosinofilia Carcinoma alveolar • diseminado agudo o edema pulmonar o distress respiratorio o aspiracion o neumonia en inmunodeprimido o hemorragia pulmonar masiva anticoagulantes aspiracion de sangre Goodpasture coagulopatias • diseminado cronico o carcinoma de celulas insuficiencia cardiaca alveolares o linfoma o sarcoidosis o proteinosis alveolar LECCION 14 *patron intersticial* Lineal y reticularEs la traduccion radiologica de la ocupacion de el intersticio pulmonarla clasificacion la tenemos en la leccion 12signos radiologicos • no existe broncograma aereo • *existen rayas* que representan la afectacion intersticial • micronodulos • aparicion tardia respecto a la clinica • confluencia tardia • sombras irregulares con apariencia reticular • hay formas mixtas : lineales , reticulares , reticulonodulares etc......
  19. 19. 19lineal • lineas de Kerley (fallo cardiaco) • bronquiectasias • linfangitis carcinomatosa • neumonias intersticiales (pneumocistis....) • alveolitis alergica extrinseca • sarcoidosis (estadios avanzados) • farmacos o busulfan, bleomicina ,metotrexato ,ciclofosfamida (neoplasias) o nitrofurantoina (infecciones urinarias) o sulfasalacina (colitis ulcerosa) o amiodarona (arritmias) o sales de oro (artritis reumatoide) o metisergida (jaqueca) o practolol (HTA) o extracto de hipofisis (diabetes insipida , enuresis) • vasculitis (artritis reumatoide , esclerodermia,aceite toxico ....) • linfangioleiomiomatosis • enfermedad de Waldenstrom • hemosiderosis pulmonar idiopatica Sarcoidosisreticular o en panal • cualquier causa de lineal puede tomar apariencia de reticular o mixta • fibrosis pulmonar (honeycombing) • enfisema bulloso • histiocitosis X (granuloma eosinofilo) • neumoconiosis LECCION 15 *patron intersticial* Miliar y nodular-no cavitadoen la leccion 12 vemos la clasificacion depatrones patologicos en radiologia toracicaMuchas enfermedades ,segun la fase en que TB miliarestan , o por otros motivos ,puedenmanifestarse por distintos tipos de patrones.patron miliar
  20. 20. 20 • pequeños nodulos pulmonares difusos menores de 5 mms de diametro • causas o tuberculosis o neumoconiosis o histoplasmosis o fibrosis (en estadios iniciales) o histiocitosis X o linfangitis carcinomatosa o Sarcoidosis o Microlitiasis alveolar o Hemosiderosis metastasis de carcinoma de cavum o Esclerosis tuberosapatron nodular (nodulos menores de 6 cms)nodulos multiples no cavitados • metastasis • hidatidosis • embolismos septicos • infartos pulmonares • abscesos multiples • nodulos reumatoideos • TB • granulomas • leiomiomatosis • Wegener • neumoconiosisnodulo solitario • neumonia • atelectasia redonda • adenoma neumonia por micoplasma • tapon de moco • carcinoma primario o metastatico • seudonodulo (lesion partes blandas, pezon...) • absceso • granuloma • aspergiloma • infarto pulmonar • secuestro • quiste hidatidico • bulla pulmonar infectadamalignidad de un nodulo(datos orientativos)dedicaremos mas adelante una leccion a estetema imagen previa en detalle • borde espiculado • lobulada • sin calcio en su interior • signo de la *S italica* • signo de la *cola de cometa* • tamaño grande
  21. 21. 21 • velocidad de duplicacion intermedia (1-12 meses) LECCION 16 *patron intersticial*en la leccion 12 vemos la clasificacion depatrones patologicos en radiologiatoracicaMuchas enfermedades ,segun la fase enque estan , o por otros motivos ,puedenmanifestarse por distintos tipos depatrones.masa solitaria (mayor de 6 cms) • carcinoma primitivo o metastasico • absceso (SIDA) • quiste (hidatidosis) • malformacion AV, secuestro pulmonar (en lobulo inferior izquierdo) Artritis reumatoide como causa de • linfoma nodulos pulmonares cavitados o nonodulos o masas cavitadas (de pared finao gruesa) • TB pulmonar (lobulos superiores) • bullas enfisematosas (pared fina, en pulmon EPOC) • bronquiectasias quisticas infectadas o no (multiples y en los lobulos inferiores) • neumonias cavitadas o estafilococo o klebsiella o seudomona o aspergilo • neumatoceles • Histiocytosis X , mujeres jovenes embolismo multiple pulmonar fumadoras y con nodulos en secundario o sepsis estafilococica estrella (espiculados) • carcinoma primitivo o metastasico • micosis pulmonares (Histoplasmosis) en regiones endemicas • embolismos septicos cavitados (en endocarditis derechas , vistas en adictos a drogas por via parenteral) • granulomas pulmonares en artritis reumatoide (S. Kaplan) • sarcoidosis avanzada • enfermedad de Wegener (afectacion senos paranasales,
  22. 22. 22 granulomas pulmonares y nefropatia) Manchas de Roth en la endocarditis Carcinoma bronquial cavitado su LECCION 17 *otros patrones* indice cursoen la leccion 12 vemos la clasificacion depatrones patologicos en radiologia toracicaMuchas enfermedades ,segun la fase en queestan , o por otros motivos ,puedenmanifestarse por distintos tipos de patrones.ATELECTASIA • desplazamiento de las cisuras • desplazamiento de los hilios y del mediastino • elevacion de el hemidiafragma • aproximacion arcos costales • enfisema compensador • aumento de la densidad sin broncograma • en el adulto suele significar neoplasia que obstruye el bronquio
  23. 23. 23PLEURAL : nos dice que una lesion espleural • signo de la embarazada , las masas con origene en la pleura se inician y terminan en angulo obtuso • erosion de la costilla acompañante • afectacion partes blandas • neumotorax • debemos buscar *hiperlucencias* pleurales comparando ambas pleuras • debemos examinar ambos angulos costofrenicos en busca de *pinzamientos* que suelen ser agudos y por liquido pleural (se confirma con placas en decubito).Pueden ser cronicos secundarios a derrames antiguos , y no desplazables con el decubito Seno costofrenico derecho ocupado porPULMON HIPERCLARO UNILATERAL derrame pleural e izquierdo libre (afilado) en • obstruccion bronquial un caso de fallo cardiaco o cuerpo extraño en niño (hacer placa en espiracion) o carcinoma bronquial en adulto (efecto valvula con atrapamiento de aire) • Sindrome de MacLeod-Swyer-James o pulmon hiperclaro.Es un sindrome radiologico sin apenas traduccion clinica • Ausencia del pectoral mayor o congenita o cirugia del cancer de mama • mastectomia • neumotorax • paquipleuritis antigua contralateral • placa en decubito lateral • mala tecnica radiologica (rotada) i LECCION 18 *fallo cardiaco*indice curso
  24. 24. 24SIGNOS RADIOLOGICOS • cardiomegalia , descartar placa en decubito o con portatil (UCI) • lineas de Kerley • derrame pleural (pinzamiento de senos costofrenicos).Hacer placas en decubito • borramiento de los hilios • redistribucion (aumento de la vasculatura pulmonar en los vertices respecto a las bases) inversion del patron vascular normal • en grados mas avanzados infiltrados alveolares perihiliares (en ala de mariposa)Edema agudo de pulmon * sincardiomegalia* gran cardiomegalia por • IAM polivalvulopatia reumatica • insuficiencia mitral aguda (rotura de *Cor Bovis* cuerdas tendinosas,EBS o IAM) • Estenosis mitral • Pericarditis constrictiva • miocardiopatia restrictiva • Uremia • TEP • Hipertension pulmonar primaria • distress respiratorio del adulto • shok lung (traumatismos ,ACVs) • hemorragia pulmonar aguda ( vasculitis , hemopatias, anticoagulados...) • mediastinitis y fibrosis mediastinica (metisergida) • pulmon de la *heroina* • inhalacion de gases toxicos • linfangitis carcinomatosa cardiomegalia, redistribucion , pinzamiento del seno costofrenico derecho, lineas B de Kerley hilios venosos lineas de Kerley ,
  25. 25. 25 pinzamiento del seno , aumento de la sombra auricular cardiomegalia , lineas B de Kerley , marcapasos intracavitario, hilio derecho algodonoso LECCION 19 *sistematica de lectura*ir al indice del curso
  26. 26. 26Es importante tener una sistematica de lectura fija,al menos al principio del ejercicio medico ,quecon los años se va depurando (o mejor diriamos ,viciando) para no perder datos *accesorios* norelacionados con la peticion y claves en eldiagnostico del enfermo • evaluacion de calidad tecnica o penetracion o rotacion o inspiracion... • vision general de la placa. o grandes alteraciones etc... • examen de partes blandas hilios o calcificaciones mediastino o ausencia de mama , pectoral mayor arcos costales referencia de la .... inspiracion de la placa • examen de huesos y articulaciones (fracturas , lesiones blasticas o liticas , escoliosis ,cifosis , costilla cervical,artropatia esterno-clavicular ....) • hilios, posicion y aspecto (mas alto el izquierdo, adenopatias) • campos pulmonares. Dividimos los 2 pulmones en 3 secciones superior,medio e inferior y comparamos pulmon izquierdo y derecho.Buscaremos sombra mamaria, infiltrados ,atelectasias , nodulos , masas , seno costofrenico derecho patron intersticial... etc... • examen de la pleura (engrosamientos,calcificaciones,neumotora x...) • diafragma (pinzamientos, neumoperitoneo,elevaciones...) • mediastino(cardiomegalia, adenopatias...)Descripcion morfologica de los hallazgos positivosy negativos artrosisImpresion diagnostica dorsalDiagnostico diferencial radiologico marcada calcifica cion aortica
  27. 27. 27nodulos pulmonares multiples LECCION 21 *repaso practico* ir al indice del cursoExponemos unos casos clinicos reales , breves , y con pocos datos , en los cuales laradiologia es clave en el diagnostico.Si pasa el raton por encima de la imagen (despues depensar un poquillo...)vera el diagnostico correctoEnfermo de 28 años que tras cateterismode vena subclavia derecha para coger unavia central, presenta tos y dolor toracico.Se presenta una placa PA de Torax enbipedestacion
  28. 28. 28Enferma de 35 años con cuadro de 7 diasde evolucion de tos seca , febricula ,malestar general, eritema nodoso eirritacion conjuntival.Trabajaba enindustrias relacionadas con la madera en lazona centro de España y presentaba unaprueba de Mantoux negativaEnfermo de 77 años ,diabeticoinsulinodependiente y con arteriopatiaperiferica severa.Presenta cuadro de dolorprecordialde 1 hora , disnea de esfuerzo ydesorientacion.Enfermo fumador importante de 76 añosde edad con tos cronica productiva , disneay edemas maleolares
  29. 29. 29Enferma de 63 años de edad , fumadora ,bebedora moderada , que acude a consultapor ulceras blanquecinas en el suelo de laboca y borde externo de la lengua de largaevolucion y adenopatia cervical lateraldolorosa (4 por 4 cms) de recienteaparicion.

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