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Plexo lumbosacro (2)
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Plexo lumbosacro (2)

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  • L1 se une con D12 , se bifurca en ramos superior e inferior... el ramo superior se divide a su vez en los nervios abdominogenitales superior e inferior, mientras que el ramo inferior pasa a llamarse nervio genitocrural.
    El resto del 2º, 3º y parte del 4º nervio se unen al plexo formando ramos dorsales y ventrales... los ramos dorsales del 2º y 3º ramo se dividen para formar femorocutáneo, mientras que la otra división se une con L4 formando el nerviocrural. Los ramos ventrales de L2 a L4 forman el nervio obturador, mientras que el nervio accesorio del obturador nace, cuando existe, de los ramos ventrales de L3 yL4.
  • Ramos terminales
    Solo sensitivo
  • Detrás del nervio ciático
  • Antes de atravesar el arco tendinoso
  • Canal retromaleolar medial
  • Maniobra de lasegue y de Neri
  • Para dolor crónico
  • Transcript

    • 1. PLEXO LUMBOSACRO Carranza Ibarra Jazmín Cervantes Pérez Lorena Alejandra Piña Vásquez Martín Nicolás Profesor: Dr. Manuel Hernández Hernández
    • 2.  Está formado por las raíces anteriores de los segmentos L1-4.  Se encuentra posterior al psoas mayor y anterior a las apófisis transversas lumbares.
    • 3.  Se origina de la 2da raíz lumbar en el interior del psoas mayor y termina por encima del ligamento inguinal, dividiéndose en 2 ramos terminales:
    • 4. Nervio Genitofemoral Ramo genital M. transverso, oblicuo interno del abdomen y M. cremáster. Piel del escroto Labios mayores Ramo femoral Piel del muslo SENSITIVO
    • 5.  Nervio cutáneo femoral lateral  Nace del ramo anterior del segundo nervio lumbar
    • 6. Nervio femorocutáneo Ramo glúteo Piel de la región glútea Ramo femoral Ramificaciones en piel de la cara anterolateral del muslo y la rodilla SENSITIVO
    • 7.  Nervio crural  Se origina de tres raíces L2-4 que convergen en el espesor del psoas mayor. Concluye en la base del triángulo femoral cerca del ligamento inguinal y lateral a la arteria…
    • 8. Nervio Femoral Colaterales Nervio del iliopsoas Ramo medial: M. psoas. Ramos laterales: M. ilíaco. Nervios de la arteria femoral Arteria femoral Nervio del pectíneo M. Pectíneo en su cara anterior
    • 9. NervioFemoral Terminales Ramo cutáneo anterior medial Ramos destinados al pectíneo y al aductor largo. Ramos para la piel de la parte medial y superior del muslo Ramo cutaneo anterior lateral Ramos musculares para el sartorio. Nervios perforantes : superior- sartorio y la fasia, piel anterior del muslo. inferior- sartorio, piel anterormedial del muslo hasta rodilla. Accesorio del safeno: ramo superficial- sartorio y safeno. Ramo profundo: satélite de la A. femoral. Ramos Musculares Recto femoral, vasto lateral, vasto medial y vasto intermedio. Nervio safeno Da un ramo articular y filetes cutáneos que perforan la fascia y se reparten en la parte inferior y medial del muslo. Debajo del sartorio se divide en ramo infarrotuliano que perfora el sartorio y constituye el 3er nervio perforante, y termina en le piel de la región rotuliana y los ramos cutáneos mediales de la pierna.
    • 10. NervioFemoral Femoral Sensitivo Da sensibilidad a la piel de la cara anterior y medial del muslo Femoral motor Inerva el cuádriceps y asegura la extensión de la rodilla, constituyendo la vía centrifuga del reflejo rotuliano. Femoral vasomotor Controla el flujo sanguíneo de los vasos femorales Femoral propioceptivo Comanda las posiciones de la pierna en relación con el muslo, gracias a su inervación al cruádriceps.
    • 11.  Destinado a la cara medial del muslo y a los músculos abductores.  Nace de las raíces emanadas del L2-L4 que convergen en el psoas mayor debajo del nervio femoral.  Se introduce en el canal obturador y se divide en 2 ramos terminales.
    • 12. Nervio Obturador Ramo Colateral Es destinado al obturador externo. Ramos terminales Ramo anterior Tres ramos musculares Aductor corto Aductor largo Músculo grácil Un ramo cutáneo Piel de la cara medial del muslo Ramo posterior Ramos musculares Aductor corto y aductor mayor. Tiene un ramo para el obturador externo Ramos artirculares Articulación coxofemoral, la parte anterior de la cápsula y la sinovial.
    • 13.  Asegura la sensibilidad de la piel de la cara medial del muslo y la cara anterior de la articulación coxofemoral.  La motricidad de los aductores.
    • 14.  Está formado por las raíces anteriores de los segmentos S1-S4  Tronco lumbosacro: unión de L4-L5
    • 15.  Está compuesto por 6 ramos colaterales posteriores. ◦ Nervio glúteo superior ◦ Nervio del músculo piriforme ◦ Nervio del músculo cuadrado femoral ◦ Nervio glúteo inferior ◦ Nervio cutáneo femoral posterior ◦ Nervio del obturador interno. (ramo anterior)  Un ramo terminal: Nervio Ciático
    • 16.  Originado por 2 raíces: la superior de la cara posterior del tronco lumbosacro y la inferior de la cara posterior de S1.  Inerva al glúteo medio y menor por medio de su ramo superior  En su ramo inferior además inerva al tensor de la fascia lata.
    • 17.  Se origina en S2  cara anterior del musculo.
    • 18.  Origen de la cara anterior del plexo de L5 a S2  Obturador interno.  Según Quain este suministra nervios al gemelo superior.
    • 19.  Proviene del tronco lumbosacro y de S1.  Inerva al gemelo inferior y la cara anterior del cuadrado femoral. Da ramos colaterales sensitivos para la cara posterior de la articulación coxofemoral.
    • 20.  Nace de la cara posterior del tronco lumbosacro de L5- S2.  Sus fibras motrices inervan el glúteo mayor.  Sus fibras sensitivas inervan el periné y muslo. Nervio Glúteo Inferior Colaterales Ramos glúteos Cara profunda del glúteo mayor.
    • 21.  Ciático Menor.  Ramo colateral del plexo sacro.  S1-S3  Nervio sensitivo: piel de la región anal, porción inferior de la cara externa del glúteo, cara posterosuperior del muslo, parte superior de la pantorilla, escroto/labios mayores. Nervio Cutáneo Femoral Posterior Ramos terminales Uno de sus ramos se distribuye por piel de la parte posterior y superior de la pierna. Otro sigue la vena safena menor hasta la mitad inferior de la cara posterior de la pierna. Nervio Cutáneo Femoral Posterior Ramos colaterales Ramos cutáneos Nervios clúneos inferiores: regiones sacra y glútea. Nervios clúneos superiores: terminales del ramo dorsal de los nervios lumbares. Nervios clúneos medios: son terminales del ramo dorsal de los nervios sacros. Nervios clúneos inferiores: Ramo perineal: región glútea, periné, muslo, escroto/labios mayores Ramos femorales: inervan la región posterior del muslo.
    • 22.  Nace de la convergencia las raíces del plexo sacro.  Llega hasta el vértice de la fosa poplitea donde se bifurca en los nervios tibial y peroneo común.
    • 23. Ramos Colaterales Nervio del bíceps femoral El de la cabeza larga se origina del ciático bastante alto. El de la cabeza corta se origina más abajo. Nervio del semitendinoso Puede presentar un nervio superior e inferior, el primero penetra en su parte superior y el segundo más abajo (más largo) Nervios del semimenbranoso y del aductor mayor Los del semimembranoso llegan al musculo por su parte lateral. El del aductor lo aborda por su parte posterior. Todos siguen el trayecto del N. Ciático una buena parte del trayecto, cuando se separan del ciático presentan un trayecto flexuoso.
    • 24. Ramos articulares Superior Cara posterior de la articulación coxofemoral Inferior Cara lateral de la articulación de la rodilla. Ramos terminales Nervio Peroneo Común Cara anterolateral de la pierna y cara dorsal del pie Nervio Tibial Plano posterior de la pierna y de la planta del pie
    • 25.  El nervio ciático se comporta como un nervio esencialmente motor  flexión de la pierna sobre el muslo.
    • 26.  Ciático poplíteo externo.  Fosa poplítea.  En el compartimento lateral de la pierna se bifurca en el nervio peroneo superficial y nervio peroneo profundo.  A nivel del músculo peroneo largo surgen sus ramos terminales
    • 27. Ramos Colaterales Ramo articular Llega al cóndilo lateral y se pierde en la parte posterolateral de la rodilla. Algunos filetes alcanzan la articulación tibioperonea. Nervio cutáneo sural latera (cutáneo peroneo) ½ peroneo común- perfora la fascia y se comunica con el nervio cutáneo sural medial, juntos o no llegan hasta el maléolo lateral y la cara lateral del talón. Nervios superiores del tibial anterior Terminal del perineo común, termina en la parte superior del músculo tibial anterior.
    • 28. Ramos terminales Nervio Peroneo Superficial (musculocutáneo) Músculo peroneo largo Ramos colaterales: para los músculos peroneo largo, corto, tercer peroneo y un ramo maleolar lateral en la porción subcutánea de la región inferior y lateral. Ramos terminales: superficiales en relación con las venas del dorso del pie Nervio cutáneo dorsal medial – digital dorsal medial del 1er y 3er dedo y el digital dorsal lateral del 2do. Se comunica con el N. safeno Nervio cutáneo dorsal intermedio : se divide en ramo medial- digital dorsal lateral del 3er dedo y ramo lateral-digital dorsal medial del 4to dedo. Nervio peroneo profundo (tibial anterior) Inerva a los músculos tibial anterior, extensor del primer dedo, peroneo anterior y extensores comunes largo y corto de los dedos del pie: piel de los lados adyacentes de los dedos primero y segundo. Ramos colaterales Ramos musculares para el tibial anterior, extensor largo de los dedos, extensor largo del dedo gordo y *tercer peroneo. Ramo articular a la articulación talocrural. Terminales Ramo lateral: extensor corto de los dedos del pie. Ramo medial: continuación del peroneo profundo; extensor corto y largo del dedo gordo; digitales dorsales lateral del 1er dedo y medial de 2do.
    • 29. Sensitivo: sensibilidad de la cara lateral de la pierna, del dorso del pie y de la mayor parte de la cara dorsal de los dedos. Motor: comanda la flexión dorsal del pie y de los dedos, la flexión plantar en varo por el peroneo largo, que equilibra la flexión plantar en valgo asegurada por el tríceps crural. Vasomotor: regulariza el flujo sanguíneo en los vasos tibiales anteriores. Propioceptivo: mantenimiento del equilibrio del pie en relación con la pierna.
    • 30.  Ciático poplíteo interno.  Destinado a la cara posterior de la rodilla y de la pierna y a la planta del pie.  Origen fosa poplítea y desciende en el eje de la región poplítea verticalmente. Tiene un transcurso medial y al llegar al maléolo medial penetra el canal retromaleolar medial y en túnel tarsiano se bifurca en 2 nervios plantares: Medial y lateral. Ramos Colaterales Ramos articulares Arteria poplítea Ramos vasculares Plexo periarterial y venoso poplíteos Ramos musculares Cabezas medial y lateral del gastrocnemio. Para el plantar, superior del sóleo. Para el poplíteo. Nervio cutáneo sural medial Recibe el ramo comunicante peroneo Nervio sural Ramos colaterales y terminales Ramos Colaterales Ramos tibiales inferiores Se distribuyen por los tegumentos de la parte anterior y externa del tendón Da ramos a la articulación talocrural y subtalar. Calcáneos Maleolares externos Ramos Terminales Ramo lateral Termina como digital dorsal lateral del 5º dedo Ramo medial Digital dorsal medial del 5º dedo y digital dorsal lateral del 4º dedo. * N. Peroneo superfical
    • 31. Ramos Terminales Nervio plantar medial Ramos colaterales Ramos motores para el abductor del dedo gordo y el flexor corto de los dedos Ramos Terminales Ramo medial: flexor corto del dedo gordo y el primer digital plantar medial Ramo lateral Medial: 1er lumbrical y al fascículo lateral del flexor corto del dedo gordo Lateral: Inerva al 2º lumbrical, da digitales plantares laterales del 2º y medial del 3er dedo; además origina el digital plantar lateral del 3er dedo y medial del 4to dedo.
    • 32. Ramos Terminales Nervio Plantar Lateral Ramos Colaterales Abductor del 5º dedo; da origen a la inervación para el cuadrado plantar y más profundamente al ligamento calcaneocuboide. Ramos Terminales Ramo superficial Medial: proporciona el digital lateral del 4º dedo y el digital medial del 5º. Lateral: flexor corto del 5to dedo y forma el digital plantar del 5º dedo Ramo profundo Cabeza oblicua y transversa del aductor del dedo gordo, ramos musculares para el 3º y 4º lumbricales y un ramo para cada interóseo plantar y dorsal Ramos articulares para las articulaciones tarsianas y tarsometatarsianas.
    • 33.  Motor: flexión plantar del pie y de los dedos, es antagonista del peroneo común y mantiene la concavidad longitudinal del arco plantar.  Sensitivo: cubre la sensibilidad de la cara posterior de la pierna, talón, cara plantar del pie y de los dedos.  Propioceptivo: ramos musculares y articulares.  Vasomotor y trófico: por sus ramos vasculares, en relación con el peroneo común.
    • 34. Músculos de la pelvis Músculo Función Inervación Músculo iliopsoas Principal flexor del músculo sobre la pelvis. Aproxima el fémur a la línea media y origina su rotación lateral. Ramos colaterales del plexo lumbar. Colaterales de nervio femoral. Glúteo mayor Extensión y rotación lateral del miembro inferior. Ponerse de pie. Nervio ciático menor o glúteo inferior. Glúteo mediano Abducción del fémur. Rotador lateral del muslo. Nervio glúteo superior. Glúteo menor Abducción del fémur. Rotador lateral del muslo. Nervio glúteo superior. Piramidal de la pelvis/piriforme Son rotadores laterales de la articulación coxofemoral. Nervio piriforme. Gemelos de la pelvis Nervio del obturador interno Obturador interno Nervio del obturador interno Obturador externo Nervio obturador Cuadrado crural Nervio del músculo cuadrado femoral
    • 35. Músculos flexores Ilipsoas esencialmente, y el tensor de la fascia lata de manera accesoria. Músculos extensores Glúteo mayor esencialmente. Glúteo medio y los isquiotibiales accesoriamente. Músculos aductores Pectíneo y los 3 aductores del muslo principalmente. Músculo grácil es accesorio. Músculos abductores Glúteo medio y glúteo menor. Músculo rotadores laterales Pelvitrocantéricos e iliopsoas Músculo rotadores mediales Glúteo mediano y menor, y el aductor mayor.
    • 36. Región anterior Músculo Función Inervación Tensor de la fascia lata Tensión de la aponeurosis femoral. Abducción y rotación medial del muslo. Nervio glúteo superior. Sartorio Flexión a la pierna sobre muslo, al que lleva en abducción y rotación lateral Ramos del nervio femoral. Cuádriceps crural Extensión de la pierna. Flexión del muslo sobre la pelvis. Nervio crural. Subcrural Tensión de la sinovial. Nervio crural.
    • 37. Región interna Músculo Función Inervación Recto interno/grácil Flexión de la pierna. Aducción del muslo. Nervio obturador. Pectíneo Son aductores y rotadores laterales. También son flexores del muslo. Rama del nervio femoral. Primer aductor o aductor mediano/largo Ramas del nervio femoral. Nervio obturador Segundo aductor o aductor menor/corto Nervio obturador. Tercer aductor o aductor mayor Es el principal aductor. También el flotador lateral y medial. Nervio obturador.
    • 38. Región posterior Músculo Función Inervación Bíceps crural Flexores de la pierna. Extensores del muslo. Semitendinoso: rotación del muslo de lateral a medial. Bíceps crural: rotación del muslo de medial a lateral. Ramas del nervio ciático. Semitendinoso Ramas del nervio ciático. Semimembranoso Ramas del nervio ciático.
    • 39. Músculos flexores Principales: bíceps crural y semimembranoso Músculos extensores Cuádriceps crural Músculo rotadores laterales Bíceps crural Músculo rotadores mediales Semimembranoso
    • 40. Compartimiento lateral Peroneo largo Nervio peroneo superficial (L5, S1 y S2) Eversion del pie y flexion plantar debil del tobilloPeroneo corto MÚSCULOS Y SUS FUNCIONES Tibial anterior N. peroneo profundo L4-L5 Dorsiflexiona tobillo e invierte pie Extensor largo de los dedos N. Peroneo pro profundo (L5-S1) Extiende los 4 ultimos dedos y dorsiflexiona el tobillo Extensor largo del primer ortejo Extiende el primer ortejo y dorsiflexiona el tobillo Tercer peroneo Dorsiflexiona el tobillo y facilita la eversion del pie
    • 41. Peroneos laterales largo y corto
    • 42. Tibial anterior
    • 43. Extensores largo y corto del dedo gordo
    • 44. Extensores largo y corto de los dedos y peroneo anterior
    • 45. Extensor largo de los dedos, pedio y peroneo anterior
    • 46. MÚSCULOS Y SUS FUNCIONES Musculos superficiales Gastrocnemio N. tibial (S1 y S2) Flexion plantar del tobillo con la rodilla extendida, levantamiento del talon al caminar y flexion de la pierna sobre la rodilla Sóleo Flexion plantar del tobillo con independencia de la posición de la rodilla y enderezamiento de la pierna sobre el pie Plantar Ayuda un poco al gastrocnemio a la fexion plantar del tobillo y a la flexion de la rodilla
    • 47. Gemelos y plantar
    • 48. Sóleo
    • 49. Debilidad del soleo y de los gemelos en bipedestacion
    • 50. Musculos profundos Popliteo N. tibial (L4, L5 y S1) Flexiona débilmente la rodilla y la desbloquea rotando femur sobre la tibia, rota la rodilla en dirección medial sobre el miembro no apoyado Flexor largo del dedo gordo N tibial (S2 y S3) Flexion del primer ortejo por todas las articulaciones y flexion plantar debil del tobillo, soporta los arcos longitudinales mediales del pie Flexor largo de los dedos Flexion de los 4 ultimos dedos y flexion plantar del tobillo; soporta los arcos longitudinales del pie Tibial posterior N. Tibial (L4, L5) Ejerce flexion plantar del tobillo e invierte el pie MÚSCULOS Y SUS FUNCIONES
    • 51. Popliteo
    • 52. Flexor largo de los dedos y accesorio del flexor largo de los dedos
    • 53. Flexor largo del dedo gordo
    • 54. Tibial posterior
    • 55. Flexores plantares del tobillo
    • 56. 1ª capa Abductor del primer ortejo N. plantar medial (S2, S3) Separa y flexiona el primer dedo Flexor corto de los dedos Flexiona los últimos 4 dedos Abductor del ultimo ortejo N plantar lateral (S2 y S3) Separa y flexiona el dedo pequeño Músculos de plantares. Función principal: mantener el arco longitudinal del pie. 2ª capa Cuadrado plantar N. plantar lateral (S2, S3) Ayuda al flexor largo de los dedos a flexionar los 4 ultimos dedos Lumbriacales Medial: N. plantar medial (S2 y S3) Tres laterales: N, plantar lateral (S2, S3) Flexiona las falanges proximales y extiende las falanges medias y distales de los últimos 4 dedos MÚSCULOS Y SUS FUNCIONES
    • 57. Aductor y abductor del dedo gordo
    • 58. Flexor corto de los dedos
    • 59. Lumbricales e interoseos
    • 60. Lumbricales e interoseos
    • 61. 3ª capa Flexor corto del primer ortejo N. plantar medial (S2 y S3) Flexiona la falange proximal del primer dedo Aductor del primer ortejo Ramo profundo del n. plantar lateral (S2,S3) Aproxima el primer ortejo, ayuda a mantener el arco transverso del pie Flexor corto del 5 ortejo Ramo superficial del n. plantar lateral (S2,S3) Flexiona la falange proximal del 5 ortejo y ayuda a su flexión 4ª capa Interoseos plantares (tres musculos) N. plantar lateral (S2,S3) Aproxima 2°-4° ortejos y flexiona las articulaciones metatarsofalángicas Interoseos dorsales (4 musculos) Separa los 2°-4° ortejos y flexiona las articulaciones metatarsofalángicas MÚSCULOS Y SUS FUNCIONES
    • 62. Flexor corto del dedo gordo
    • 63. Escala Oxford: fuerza muscular
    • 64.  Neuropraxia  Axonotmesis  Neurotmesis
    • 65. Lesiones neuronales de las extremidades inferiores son menos frecuentes que las superiores. La patología traumática más común está dada por las fracturas lumbares. Al momento del impacto, la presencia de fragmentos óseos o porciones de disco comprimiendo una o más raíces. Daño tipo axonotmésico + distancia entre lugar de la lesión hasta los músculos → posibilidad de secuelas o recuperación incompleta alta.
    • 66. Clasificación de Denis Lesiones menores Lesiones mayores Por flexión- compresión Por estallido o Fractura de Burst Por flexión- disrupción Luxofracturas Fracturas estables. Segmento fracturado: apófisis transversas o espinosas. Provocadas por contusiones directas: puñetazo, caídas de espaldas , etc.
    • 67.  Más frecuentes y menor gravedad.  Flexión-compresión del pilar anterior. Vértebra aplastada, adoptando forma en cuña.  El resto de la columna no esta afectada.  Estabilidad sin alteración.  No se acompañan de compromiso neurológico.
    • 68.  Se producen al soportar una carga ejercida a lo largo del eje vertical de la columna.  Fractura por aplastamiento.  Caída libre de pie (columna en un tallo rígido).  Compromete simultáneamente el pilar anterior y medio.  La fractura es inestable.  Dentro del canal raquídeo fragmentos óseos y discales.  Lesiones neurológicas en el 50% de los casos.
    • 69.  Poco frecuentes.  Flexión sobre un eje transversal a nivel de la vértebra lumbar.  Antiguo cinturón de seguridad en su sujeción abdominal.  Compromete el pilar medio y posterior.  Fractura de Chance.
    • 70.  Las lesiones de mayor gravedad .  Choque de vehículos, aplastamientos, caídas de elevada altura, etc.  Traumatismo violento de atrás a adelante o viceversa.  Se comprometen los tres pilares vertebrales.  Mecanismos de compresión, tensión, rotación y cizallamiento.  Fracturas inestables.
    • 71.  Daños por contusión y estiramiento → lesiones osteoarticulares, fracturas y luxaciones.  Nervio periférico tiene gran fuerza tensil pero muy limitada elasticidad.  La reparación se ve dificultada por la gran separación de los cabos si el tejido neuronal dañado es escindido.  Los axones motores pueden reinervar músculos y restaurar la función con 20% de los axones.  Sólo 50% entran al cabo distal y aún menos logran llegar a su destino final.  Formación de un neuroma (neuroma de amputación y neuroma de Morton). 24 horas de la lesión Retardo de 1-2 semanas 1 mm al día
    • 72. Herniación discal lumbar Síndrome de la Cola de Caballo/ Síndrome de Cauda Equina Carranza Ibarra Jazmín
    • 73. Hernia discal lumbar • Envejecimiento  Disminución de las glucoproteínas del núcleo del disco  desecación. • Degeneración mucoidea y crecimiento interno del tejido fibroso. • Disminución de la altura del espacio Intravertebral. • Aumento de la presión ejercida  desgastos en el anulo fibroso hernia del núcleo.
    • 74. Fisura Protrusión Discal Hernia Discal
    • 75. Etiología • Envejecimiento articular. • Microtraumatismos. • Mecanismo repetitivo de flexión-extensión del tronco cargando mucho peso. • Por movimientos de rotación continuados (efecto cizallamiento). • Exceso de peso y volumen corporal, *abdomen voluminoso (hiperlordosis) • Atrofia de la musculatura paravertebral dorso lumbar. Es la causa más frecuente de incapacidad laboral en personas por debajo de los 45 años.
    • 76. Datos clínicos • Dolor lumbar. • Dolor se alivia al flexionar rodilla y muslo. • El dolor se agrava con la tos, estornudo o esfuerzo de defecación  efecto pistón. • Síntomas vesicales: disfunción miccional
    • 77. Diagnóstico • Exploración: • Alteraciones de estática vertebral : – Perdida de lordosis, escoliosis • Signos de RAMOND (contractura muscular paralumbar uni o bilateral, fenómeno de defensa) 60% – Escoliosis, descenso de costillas, omóplato y elevación de la cresta ilíaca.
    • 78. • Alteraciones radiculares: – Flexión de tronco  dolor en la pierna. – Presión de masas musculares paravertebrales  dolor en la pierna (Signo del timbre) • Alteraciones Motoras. – Se hará caminar de puntillas (S1) y de talones (L5). - Oponerse al movimiento de flexión del pie (L5) y al movimiento de extensión del pie (S1). - Se verificará la fuerza del cuadríceps (L3 y L4). - Se investigará la presencia de atrofia muscular y fasciculaciones. - Se explorará el reflejo patelar o rotuliano (L3 y L4) y el aquiliano para la raíz L5 y S1.
    • 79. Diagnóstico • Método preferido es la RM
    • 80. Tratamiento • 85% mejoran sin tratamiento quirúrgico. • Tratamiento conservador: • Fisioterapia o rehabilitación. • AINE. • Relajantes Musculares.
    • 81. Síndrome de la Cola de Caballo
    • 82. Causado por… • Estrechamiento del canal espinal que comprime las raíces de nervio debajo del nivel de la médula espinal.
    • 83. Signos y Síntomas • Dolor de la espalda baja • Ciática unilateral o bilateral • Déficit motor en miembros inferiores • Trastornos sensitivos • Esfinterianos y de la esfera sexual. • Anestesia en silla de montar. • Paraplejia o severo déficit motor.
    • 84. Raíz de nervio Dolor Déficit sensorial Déficit motor Déficit Reflejo L2 Muslo intermedio anterior Muslo superior Debilidad de cuadriceps leve; flexión de cadera; aducción de muslo. Ligeramente disminuido suprapaterllar. L3 Muslo anterior lateral Muslo inferior Debilidad de cuadríceps; extensión de rodilla; aducción de muslo Patellar o suprapatellar. L4 Posterolateral muslo, tibia anterior Pierna intermedios de comunicación, Cuadríceps Rodilla y extensión del pie Patellar L5 Glúteo, posterolateral del muslo, lateral pierna, dorso del pie Dorso del pie Dorsiflexión del pie y dedos del pie Tendones de la corva S1 -2 Pierna, posterior muslo, glúteo. Borde lateral externo del pie 4º, 5º dedos Flexión plantar del pie y dedos del pie Tendón de aquiles S3-5 Perineo Anestesia en Silla Esfínteres Bulbocavernosus;
    • 85. • El síndrome de la cola de caballo es poco común con una incidencia de 2-6% cuando es producto de herniación discal lumbar y dentro de todas las laminectomías para la hernia discal lumbar.
    • 86. Causas más frecuentes • Trauma raquimedular. • Tumor metastático. • Infecciones (osteomelitis piógena de la columna). • Estenosis espinal por cambios degenerativos.
    • 87. Diagnóstico • La Resonancia Magnética es el
    • 88. • EMG. • Prueba orientativa que muestra la existencia de un daño en las fibras motoras de la raíz.
    • 89. Tratamiento • Conservador • Reposo, relajantes musculares y AINE • Intervención quirúrgica gold standar  microdiscectomía. (hemilaminectomía). • Quimionucleolisis con quimopapaina. • Extracción mecánica (discectomía percutánea). • Vaporización con láser, etc.
    • 90.  Daño neuronal por los fragmentos óseos, hemorragias retroperitoneales asociadas a la lesión o mecanismos de retracción causados por la hiperextensión, hiperflexión o rotación de la articulación de la cadera. ◦ N. iliohipogástrico ◦ N. ilioinguinal. ◦ N. cutáneo femoral lateral. ◦ N. genitofemoral. ◦ N. obturador. ◦ N. femoral.
    • 91.  Rara vez se lesiona de forma aislada.  Causas más comunes son los procedimientos quirúrgicos (histerectomía). Otras, lesiones deportivas como traumatismos de los músculos abdominales inferiores.  Síntomas: ◦ Ardor o dolor lancinante. Se extiende en la región suprapúbica y en ocasiones a los órganos genitales.  Tres criterios principales: ◦ Historia de un procedimiento quirúrgico en el área abdominal inferior. ◦ Área definida de hipoestesia o hiperestesia en la región del nervio iliohipogástrico. ◦ La infiltración de anestésico local en la región donde los síntomas pueden ser generados por palpación debe proporcionar alivio.
    • 92.  Principal característica clínica → dolor urente en la parte inferior del abdomen que se irradia a la parte interna del muslo y escroto o labios mayores.  El sitio del atrapamiento se localiza medial a la espina ilíaca anterior.  Si la lesión del nervio es completa se produce parálisis del transverso y oblicuo interno con protrusión de la pared abdominal → hernia primaria?  Los pacientes se sienten aliviados en posición de flexión.  Diagnóstico diferencial: ◦ Con 2 nervios: genitofemoral e iliohipogástrico. ◦ El iliohipogástrico inervan áreas por encima del ligamento inguinal, mientras que éste inerva el triángulo femoral, parte del escroto o de los labios mayores y la parte más próximas de la cara medial del muslo.
    • 93.  Inerva el músculo cremastérico y recoge la sensibilidad del tercio superior de la cara anterior del muslo.  Un traumatismo en la ingle puede causar una lesión del nervio genitofemoral.  Se puede sentir dolor en la región inguinal, hay pérdida de sensación en el triángulo femoral, y en los hombres ausencia del reflejo cremastérico.
    • 94.  Traumatismos del nervio en el ligamento inguinal o sus proximidades.  Meralgia parestésica o síndrome de Bernhardt. Los síntomas son puramente sensitivos: ◦ Parestesias desagradables en la parte superior y lateral del muslo , justamente desde el ligamento inguinal hasta unos centímetros por encima de la cara externa de la rodilla. Son unilaterales. ◦ Pueden localizar el área en la que se originan los síntomas. ◦ Fenómenos tróficos locales como la caída local del vello.  Compresión crónica en pacientes obesos o mujeres embarazadas.  Diagnóstico diferencial: ◦ Neuropatía de L2-L3, en cuyo caso hay generalmente un déficit motor conformado por debilidad de los flexores de la cadera o del cuádriceps.
    • 95.  Fibras sensitivas para los tegumentos de la mitad inferior de la cara interna del muslo.  Puede lesionarse durante el parto o por la presión de un útero grávido, así como las fracturas pélvicas.  Los síntomas son principalmente sensitivos: ◦ Parestesias, déficit sensitivo o dolor en la ingle irradiado a lo largo de la cara medial del muslo. ◦ Algunos pacientes pueden referir dolor hasta la pantorrilla. ◦ Dolor aumenta por la extensión y movimientos laterales de la pierna. ◦ Su parálisis hace imposible la aducción de la pierna y el poner una encima de la otra. ◦ Causa imposibilidad para la marcha; si todos los músculos aductores se paralizan el paciente no puede estabilizar la articulación de la cadera y durante la marcha la pierna se mantendrá en abducción.  Su déficit se detecta por medio de la función de aducción.  Es más común observar esta lesión acompañada por la del nervio femoral.
    • 96.  Inervan los músculos flexores del muslo sobre la pelvis, el cuádriceps crural y el sartorio.  Recoge la sensibilidad de la cara anterior del muslo e interna de la pierna y pie.  Es vulnerable a la compresión al pasar a través de la pelvis. La parte safena del nervio femoral se puede comprimir cuando abandona el conducto subsartorial.  Déficits motores: ◦ No se puede extender la pierna sobre el muslo (sentado). Hay debilidad para hacer flexión del muslo sobre la cadera. ◦ La pérdida de inervación del cuádriceps causa dificultad al andar (marcha de cuádriceps) debido a la incapacidad para evitar que la rodilla se doble, además es muy difícil bajar y subir escaleras, debido a que no pueden elevar la rodilla lo suficiente. ◦ Existe hiporeflexia patelar.  Déficit sensoriales generales: ◦ Alteraciones sensoriales de los lados anterior del muslo y medial de la pierna y el pie. ◦ Si se lesiona el nervio safeno, se siente dolor en la cara medial de la rodilla y puede irradiarse al lado medial del pie.
    • 97.  Caracterizada por pasos cortos y lentos, rodilla extendida durante todo el apoyo, inclinación hacia adelante para mantener el centro de gravedad por delante del eje de la rodilla y utilización de la mano como extensor accesorio de la rodilla.
    • 98. Lesiones plexo sacro
    • 99.  Puramente motor, inervan los músculos glúteos medio y menor.  Cuando se está realizando la marcha y se eleva una extremidad inferior, los músculos glúteos medio y menor de la extremidad inferior contraria se contraen para hacer que el peso recaiga sobre el miembro que se encuentra asentado en el suelo.  Es por ello que su parálisis produce un descenso de la pelvis hacia el lado sano al andar y dará como resultado una marcha desequilibrada, y tambaleante si es bilateral (marcha claudicante).
    • 100.  La pelvis se “hunde” más cuando el miembro no afectado se encuentra en la fase de balanceo.  Existe una protrusión lateral aparente de la cadera que adopta la postura.  La marcha de glúteo medio se suele producir por la debilidad de glúteo medio o en las luxaciones congénitas de cadera o en coxa vara.  Si no hay glúteo medio o está extremadamente débil, aparece una marcha compensada.
    • 101.  Inervan músculo glúteo mayor.  Su parálisis hace dificulta el cambio de una posición sentada o en cuclillas a una posición erguida o en pie sin el auxilio de los brazos, así como el saltar, subir escaleras, etc.  Cualquier lesión de este nervio se verá traducida como la imposibilidad de extender la cadera y realizar la propulsión necesaria en la marcha para llevar el cuerpo hacia adelante.
    • 102.  Marcha caracterizado por un empujón posterior del tórax con el apoyo de talón para mantener la extensión de la cadera de la pierna que adopta la postura.  La rodilla se encuentra extendida en tensión en la postura media, lo que eleva ligeramente la cadera en ese lado.
    • 103. Lesiones del plexo sacro • Son mas comunes las incompletas • Etiología mas común: neoplasias, traumas quirúrgicos Lesión completa del plexo Signos motores • Parálisis de los dorsiflexores y flexores plantares • Debilidad en flexión rodilla, eversión, inversión, flexión plantar, dorsiflexión de los dedos • Paresis abducción y retración interna muslo • Paresia extensión cadera Signos sensoriales • Perdida de la sensación en la distribución del área del nervio ciático y zona de distribución n. femotocutáneo femoral posterior Reflejos • Reflejo aquiliano • Dificultad control vesical e intestinal
    • 104. FEMOROCUTANEO POSTERIOR Hipoestesia de la cara externa del muslo. Parestesias Hormigueo y piel tirante que toma la misma zona. oDa multiples ramos que inervan la parte posterior del muslo y la pierna LESIÓN
    • 105. Lesiones del Ciático L4-S3 Causas de las lesiones Inyecciones IM puestas de forma inadecuada Fracturas de pelvis, fémur Heridas por arma blanca y de fuego Tumores de origen en la lesión genitourinaria o recto Compresión del útero grávido
    • 106. Lesiones del Ciático LESIÓN ALTA: Parálisis de músculos flexores de la rodilla, músculos de la pierna y pie Anestesia total de la planta del pie LESIÓN DISTAL: Limitación correspondiente al territorio del nervio tibial posterior, del nervio peroneal o de ambos
    • 107. Síndrome del músculo piramidal (Piriforme) o Síndrome del piriforme: nervio ciático comprimido entre m. piriforme y obturador interno oEl músculo piramidal sufre una contractura o espasmo, e irrita el nervio ciático que pasa por debajo oCausas: Sobrecarga (o errores del entrenamiento), Insuficiencias biomecánicas TraumatismosDOLOR LUMBAR asociado a radiculopatía oHormigueo oDebilidad de los aductores de la cadera oRigidez oTensión aumentada en los rotadores oReducción de la longitud del paso oSigno de Pace. Dolor a la Abducción contra resistencia mas rotación externa del muslo
    • 108. • Las lesiones del ciático van acompañadas de: LESIONES N. CIATICO Pérdida de función c. peroneo común Pérdida función de nervio tibial o ambos oPerdida de la flexión voluntaria rodilla oParálisis de todos músculos pierna y pie Pérdida del Reflejo aquíleo y plantar o Marcha en estepaje e incapacidad para correr: la caída y el pie es notable. El paciente eleva la rodilla y golpea el suelo con el pie al avanzar hacia el lado implicado
    • 109. Lesiones del Ciático
    • 110. Síndromes de raíces nerviosas
    • 111. CIÁTICA • Dolor intenso irradiado en la distribución de una raíz nerviosa. SIÍNTOMAS Signo de Lasegue Dolor neural que se extiende en cara posterior muslo, llega al talón, dedo gordo Parestesias Disestesias Paciente en decúbito supino, el explorador con una mano en el talón del paciente eleva la pierna en extensión, se anotan los grados en los que el paciente manifiesta dolor irradiado. Estos grados son de 30 a 60 grados-
    • 112. Lesiones N. peroneo común • Debido a que es superficial y cruza la cabeza del peroné, es susceptible a lesiones. Sentarse con las piernas cruzadas, agacharse por tiempo prolongado puede comprimir nervio, colocación inapropiada de vendajes elásticos, yeso. Reflejo Aquiles conservado, inversión normal del pie Sensitivo: perdida de la sensación parte lateral de la pierna y dorso pie. No es común el dolor Parálisis de músculos compartimento anterior y lat. Pierna. Imposibilidad de flexión dorsal, eversión Marcha en estepaje, caída del pieLesiones completas:
    • 113. Lesiones del Nervio tibial Características Déficit de fuerza para la flexión plantar Abolición del reflejo aquíleo Hipoestesia de la planta del pie con dolor quemante y lesiones tróficas severas
    • 114. Síndrome del túnel del tarso Neuroma de Morton. oTercer espacio intermetatarsiano oDolor al caminar, dolor al aproximar las cabezas de los metatarsianos o a la palpación profunda del 3° espacio intermetatarsiano oHipoestesia en caras laterales de los dedos 3° y 4° Compresión del nervio tibial en el retináculo flexor del tobillo Sx túnel tarso • Paresia de los músculos de la planta del pie • Parestesias y dolor en la planta del pie que agravan al caminar y mejoran en reposo • DX. se confirma con alteraciones electromiograficas • Tratamiento medico con antiinflamatorios durante por lo menos un año para liberar nervio abriendo el túnel del tarso
    • 115. MARCHAS MAS COMÚNES  Marcha del gastrocnemio-soleo: esta desviación se muestra mejor cuando el paciente sube una pendiente. En la elevación, el talon no se levanta del suelo y la parte afectada se queda atrás en comparación con el otro lado. Resulta de la debilidad del gastrocnemio y sóleo  Marcha de genu revatum: extensión excesiva de la rodilla (hiperextension) durante la fase postural de la marcha  Marcha en cuclillas. Discapacidad bilateral tipificada por le flexion excesiva de la cadera y rodilla, flexion plantar excesiva e inclinación pélvica anterior. Caracteristica de los niños con diplejía tetraplejia, paraplejia.  Marcha equina. Flexion plantar excesiva normalmente asociada a deformidad de tobillo, contractura o hiperactividad del extensor  Marcha plantígrada: contacto con el suelo simultaneo de la parte delantera del pie y el talón.
    • 116. TRATAMIENTO GENERAL DE LAS LESIONES DE LOS N.Periféricos El tratamiento de todos estos cuadros depende de la etiología, pero lo que se intenta, cuando obedece a causas compresivas, es la liberación del tronco nervioso correspondiente, mediante técnicas quirúrgicas propicias. La fisioterapia y la Terapia Ocupacional, es fundamental en la rehabilitación de estos pacientes Otras veces, el tratamiento estará estrictamente relacionado con la enfermedad de base (diabetes).
    • 117. TRATAMIENTO Neurorrafia Sutura segmentos proximal y distal de un nervio en un sitio de lesion Neurolisis Perineural (interna). Se usa en lesiones parciales. Epineural Epiperineural Injerto Interfascicular: segmentos donadores oSural oN. accesorio oCutaneo externo del muslo oN. safeno oCutaneo interno del brazo oRama superficial del radial oRama dorsal del cubital oIntercostales superiores Neurotizacion Raices nerviosas avulsionadas. Uso de nervio funcional suturandolo en tronco nervioso de segmento proximal que ha sufrido avulsion medular
    • 118. Tratamiento
    • 119. • La mayoría de las lesiones se recuperan de manera espontanea cuando es eliminado el agente causal de la sintomatología + reposo. • Si no es así pueden responder al tratamiento conservador: • AINE. • Relajantes Musculares (Metocarbamol) • Ansiolíticos • Antidepresivos. • Ortesis lumbar
    • 120. • Si no respondiera al esquema…. • Se realizará un estudio de electroneuromiografía o potenciales evocados para encontrar datos de la conducción y el tipo de lesión, para establecer un diagnóstico más preciso.
    • 121. Fisioterapia Rehabilitación • Tracciones • Diatermia • Frío/Calor • Ultrasonido. • TENS.
    • 122. Bloqueos • Cada vez son más utilizados en la practica clínica, con el fin de ayudar al paciente a disminuir la neuralgia que produce la lesión.
    • 123. Corticoides • La inyección epidural de corticoides puede resultar beneficiosa en casos seleccionados. • Resultados positivos a corto y largo plazo.
    • 124. Abordaje quirúrgico • Dolor radicular • Datos neurológicos objetivos de afectación de una o más raíces, dolor intratable o progresión de déficits neurológicos y pruebas de imagen que corroboren. Urgencia: Cuando hay presencia de signos de compresión medular o de la cola de caballo.
    • 125. • Laminectomía o hemilaminectomía. • Descompresión del canal medular. • Microdiscectomía. • Quimionucleolisis con quimiopapaina. • Discectomía percutánea. • Vaporización con láser.
    • 126. La neuromodulación de las raíces sacras (NRS) • Es una alternativa terapéutica no destructiva y reversible indicada en pacientes con disfunción miccional crónica y en aquellos que los tratamientos convencionales no resulten. Incontinencia urinaria de urgencia por inestabilidad vesical. Neuralgia genitofemoral Neuralgia/neuritis sacra Neuralgia del pudendo Cistitis intersticial Vulvodinia Dolor radicular lumbosacro Coccigodinia Prostatitis
    • 127. Terapia neural • Emplea procaína o lidocaína diluida que se inyecta localmente. • Usa la electroterapia. • El efecto electrobiológico de los anestésicos locales bloquea el dolor.
    • 128. Infusión Intratecal de Medicamentos • Tratamiento final. • Previa evaluación psicológica del paciente para la colocación de un sistema de infusión continua. • Se debe agotar todas las posibilidades antes de iniciar el tratamiento.
    • 129.  Prevenir y tratar las complicaciones agudas y crónicas para facilitar el desempeño funcional y la participación temprana de la persona en sus actividades diarias. ◦ Disminuir el edema mediante drenaje linfático, ejercicios de bombeo, vendajes, etc. ◦ Disminuir el dolor con medios físicos como crioterapia, termoterapia.
    • 130. ◦ Corrientes galvánicas. Contribuye a recuperar la función y la regeneración de los tejidos se ve favorecida. Además aumenta la velocidad y regeneración de las fibras nerviosas dañadas y tiene efecto analgésico. ◦ Cinesiterapia activa para recuperar y mantener la función muscular, tono y coordinación, así como evitar la atrofia muscular. Puede ser asistida o libre, isotónicos, y en algunas ocasiones isométricas. ◦ Reeducación muscular y sensitiva.
    • 131.  http://www.google.com/search?q=dolor+por+ciatica+abordaje+terapeutico&hl=en&sourceid=gd& rlz=1Q1TSHL_esMX369MX369&aq=t  http://www.slideshare.net/emprendeperu/terapia-neural-con-alta-frecuencia1  http://www.arydol.es/bloqueo-plexo-lumbar-via-posterior.php  http://www.grunenthal.es/cms/cda/_common/inc/display_file.jsp?fileID=58100229  Latarjet & Ruiz Liard. Anatomía Humana. 4ta Edición. Buenos Aires Argentina. Editorial Medica Panamericana. 2009. Págs. 846-869. Tomo I.  Trastornos y lesiones del sistema musculoesquelético: introducción a laortopedia, fracturas y lesiones articulares, reumatología, osteopatía metabólicay rehabilitación.Robert Bruce Salter.Elsevier España, 2000 - 754 páginasOrtopedia/ Orthopedic.Robert H. Fitzgerald,Herbert Kaufer.Ed. MédicaPanamericana, 2004 - 1142 páginasFisioterapia en traumatología, ortopedia y reumatología.María Rosa Serra GabrielJosefina Díaz Petit, María Luisa de Sande Carril. Elsevier España, 2003 - 402páginas  http://www.neurocirugia.com/diagnostico/hernialumbar/HERNIA%20DISCAL%20LUMBAR.htm  http://demedicina.com/enfermedades/VI.%20Enfermedades%20del%20sistema%20nervioso/Sindr ome%20de%20la%20cola%20de%20caballo  http://www.semergen.es/semergen/cda/documentos/revistas/pdf/numero8/urgencias.pdf  http://www.ellibrodelaespalda.com/hernia.html  http://sindromedecoladecaballo.blogspot.mx/

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