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Clínica Quirúrgica

Dr. Morán Delgadillo Ramón Luis
27/Septiembre/2011

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Mejía Villegas Alejandro

Código: 209341064

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Intestino primitivo: 4ta semana de desarrollo
embrionario

Embriología
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A partir de la porción caudal del intestino
primitivo anterior y la porción craneal del
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Intestino medio rota 90º en sentido inverso a las manecillas
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 Eje: arteria mesentérica superior
Extrem...
3er a 5to mes
10-12 semanas
6-7 semanas

9-10 semanas
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Está estructuralmente adaptado para proveer una gran
superficie de absorción y para mezclar los nutrientes con
enzimas....
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Es la región absortiva mas importante, con rápida
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Duplica los procesos del yeyuno y tiene procesos especiales
para la absorción de vitamina B12 y sales biliares
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El Yeyuno tiene una circunferencia
más grande y es más grueso que el
Íleon
Los vasos mesentéricos suelen
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Tronco Celíaco: irrigación del Duodeno
Arteria mesentérica superior: resto de intestino delgado,
apéndice, ciego, ...
Fibras
parasimpáticas:
vago
Fibras simpáticas:
nérvio esplácnico
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o Peritoneo visceral
o Células mesoteliales aplanadas

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Muscular
o Capa delgada Longitudinal externa
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Submucosa
o Tejido conjuntivo fibroelástico - fuerza
o Contiene vasos sanguíneos, nervios, y linfáticos
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Mucosa
o Aumentar la superficie de absorción
o Pliegues transversos gruesos
o Vellosidades digitálicas
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Células de las Fosas:
o Caliciformes - moco
o Enteroendocrinas, Enterocromafines o Argentafines –

gastrina, secretina,...
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Contracciones musculares
o Segmentación – músculo circular, hacia adelante y atrás a una

corta distancia
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Digestión y Absorción
o Grasa
• Lipasa pancreática hidroliza parcialmente los TGC
• Micelas: sales biliares, ácidos gra...
o Proteínas

• Ácido gástrico desnaturaliza
proteínas
• Pepsina activada inicia la
proteólisis
• Proteasas pancreáticas
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Agua y Electrolitos
o Entre 8 y 10 lt de agua diarios
o Presiones osmóticas o hidrostáticas
o Sodio y Cloruro se absorben ...
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Carbohidratos
o Se reducen a

Monosacáridos
o Las Hexosas liberadas
(Glucosa, Galactosa [Ta] y
Fructuosa [Df])
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Calcio: Ta en Duodeno y Yeyuno
La absorción se facilita por un ambiente ácido y se
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Función Endocrina
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• Se libera por acidificación o contacto con bilis y
agua
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o Colecistocinina

• Se libera tras el contacto del Triptófano, Fenilalanina y
Ácidos grasos de cadena media a larga con l...
o Polipéptido inhibidor gástrico (PIG)

• Se libera tras el contacto de las grasas con la mucosa
intestinal
• Estimula la ...
o Motilina
• Contracción del músculo liso intestinal y biliar
o Bombesina
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Función Inmunitaria
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o Células M que recubren nódulos linfoides que captan y
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Enfermedades Inflamatorias
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Hereditarios
Estatus socieconomico alto
Tabaquismo.
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constante.
Se desconoce agente etiologico, peor existen
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1. ulcera aftosa
2. granuloma no caseoso
3. ulcera en forma de estelar.
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Dolor abdomen
Diarrea
Perdida de peso.
En ocasiones Fiebre.
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DERMATOLOGICAS:
Eritema nodoso

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Osteoporosis
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Epidemiologia:
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Son denominados diverticulos verdaderos, pues
contienen todas las capas del intestino.
Su ubicación e variable....
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Predominancia en mujeres 2:1
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Hemorragia por ulceracion.
Obstruccion intestinal
Volvulo del intestino
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Niños:
Hemorragia.
Diverticulitis.
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Mas facil cuando existe emorragia, angiografia.
Gammagramas con radionucleotidos.
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Diverticulectomia con extilpacion de las bandas que lo
unen al abdomen o mesenterio.
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Conocidos como diverticulos falsos, pues sus paredes
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Anormalidades adquiridas del musculo liso o motilidad
desregulada. herniación de la mucosa y submucosa.

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Obstruccion intestinal
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En TC y US se pueden confundir con seudoquiste
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Tratarse sin intervencion quirurgica si es posible…
De lo contrario, alguna complicacion, intervencion
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BENIGNOS:
Adenomas los mas comunes
Fibromas
Lipomas
Hemangiomas
Linfangiomas
neurofibromas
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MALIGNAS
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El intestino delgado tiene mas del 90% de la superficie
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Pero sólo del 1-3% de las afecciones son mal...
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Los adenomas se clasifican según su histologia en 3:
Tubulares
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GastroIntestinal, es la explresion del receptor de cin...
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Dolor abdominal tipo colico y distencion.
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carcinoide.
En carcinoma de ID existe elevacion de antigeno
carcinoe...
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Las neoplasias benignas del intestino delgado que
causan sintomas deben resecarse quirurgicamente o
extirparse por via ...
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Clínica Quirúrgica

Dr. Morán Delgadillo Ramón Luis
27/Septiembre/2011

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Mejía Villegas Alejandro

Código: 209341064

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Aparece a las 8 semanas de
vida intrauterina.
Longitud variable de 1-30 cm
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En 1824 louyer villermay.
Mas frecuente de 10-30 años
Ligeramente mayor en hombres que en mujeres
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OBSTRUCCION
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nauceas, vomitos
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SINTOMAS:
Dolor: al principio difuso en epigastrio bajo y region
umbilical, intenso y constante. Despues de 4...
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  • Endodermo: epitelio y glándulas
    Mesodermo esplácnico: tejido conjuntivo y muscular
  • Yeyuno proximal: primera porción en regresar: lado izquierdo
    Ciego: último en entrar y se localiza temporalmente en el cuadrante superior derecho… Del 3er al 5to mes de vida fetal desciende
  • La mucosa del ID se caracteriza por pliegues transversales, arrugas circulares, válvulas o pliegues de Kerckring (excepto en bulbo duodenal e íleon distal)
    Su mucosa tiene aspecto aterciopelado de color rosa con una superficie brillante, suele ser más gruesa en yeyuno que en íleon
  • Intestino delgado

    1. 1.  Clínica Quirúrgica Dr. Morán Delgadillo Ramón Luis 27/Septiembre/2011  Mejía Villegas Alejandro Código: 209341064 Ponce Castañeda Luis Daniel Código: 206462146
    2. 2.  Intestino primitivo: 4ta semana de desarrollo embrionario Embriología
    3. 3.   A partir de la porción caudal del intestino primitivo anterior y la porción craneal del intestino primitivo medio … Durante la 5ta semana se elonga con rapidez y se hernia a través del estómago
    4. 4.    Intestino medio rota 90º en sentido inverso a las manecillas del reloj  Eje: arteria mesentérica superior Extremo cefálico: Porción distal del Duodeno y proximal del Íleon Conducto vitelino Extremo caudal: Porción distal del Íleon hasta los dos tercios proximales del colon transverso  Rotación adicional de 180º al regresar
    5. 5. 3er a 5to mes
    6. 6. 10-12 semanas 6-7 semanas 9-10 semanas
    7. 7.  Está estructuralmente adaptado para proveer una gran superficie de absorción y para mezclar los nutrientes con enzimas.(Vellosidades,ribete en cepillo)
    8. 8.  Es la región absortiva mas importante, con rápida absorción para el agua y la sal, lo cual aumenta el gradiente de concentración de los nutrientes.
    9. 9. Duplica los procesos del yeyuno y tiene procesos especiales para la absorción de vitamina B12 y sales biliares
    10. 10.     El Yeyuno tiene una circunferencia más grande y es más grueso que el Íleon Los vasos mesentéricos suelen formar una o dos arcadas y enviar cuatro vasos rectos hacia su borde mesentérico En el Íleon hay cuatro o cinco arcadas separadas, los vasos rectos son mucho más cortos y hay más grasa en su porción mesentérica Con excepción del Duodeno, el ID está recubierto por completo con Peritoneo Visceral y sujeto sólo por su inserción al mesenterio
    11. 11.    Tronco Celíaco: irrigación del Duodeno Arteria mesentérica superior: resto de intestino delgado, apéndice, ciego, colon ascendente y transverso proximal La vena mesentérica superior se une a la esplénica detrás del cuello del páncreas para formal la vena porta
    12. 12. Fibras parasimpáticas: vago Fibras simpáticas: nérvio esplácnico  
    13. 13.   Serosa o Peritoneo visceral o Células mesoteliales aplanadas  Muscular o Capa delgada Longitudinal externa o Capa gruesa Circular interna • Sincitio eléctrico • Células del plexo mientérico (de Auerbach) Posee 4 capas:
    14. 14.  Submucosa o Tejido conjuntivo fibroelástico - fuerza o Contiene vasos sanguíneos, nervios, y linfáticos o Plexo de Meissner
    15. 15.  Mucosa o Aumentar la superficie de absorción o Pliegues transversos gruesos o Vellosidades digitálicas o Microvellosidades o Glucocáliz o 3 capas: • º Muscular de la mucosa • º Lámina propia – se extiende dentro de las vellosidades y alrededor de las criptas de Lieberkûhn, contiene células plasmáticas, linfocitos, cebadas, eosinófilos, macrófagos, fibroblastos, músculo liso y tejido conjuntivo. Arquitectura y Protección • º Epitelio – renovación celular, secreción exocrina, endocrina. Digestión y Absorción
    16. 16.  Células de las Fosas: o Caliciformes - moco o Enteroendocrinas, Enterocromafines o Argentafines – gastrina, secretina, CCC, somatostatina, enteroglucagon, motilina, péptido inhibidor gástrico o Células de Paneth – lisozima, TNF o Células epiteliales indiferenciadas – renovación celular (3 a 7 días)
    17. 17.  Contracciones musculares o Segmentación – músculo circular, hacia adelante y atrás a una corta distancia o Peristalsis – contracciones musculares que migran en dirección aboral e impulsan el contenido hacia adelante  Complejo Mioeléctrico Migratorio (MMC) - motilina o Fase I. Reposo o Fase II. Contracciones intermitentes de amplitud moderada o Fase III. Serie breve de ondas de presión alta
    18. 18.  Digestión y Absorción o Grasa • Lipasa pancreática hidroliza parcialmente los TGC • Micelas: sales biliares, ácidos grasos, monoglicérido beta, fosfolípidos, colesterol y vitaminas liposolubles • Reconstrucción del triglicérido • Colesterol + Fosfolípidos + Apoproteínas = Quilomicrones • 5g de sales biliares recirculando unas 6 veces en 24 hrs. Perdiendo 0.5 g
    19. 19. o Proteínas • Ácido gástrico desnaturaliza proteínas • Pepsina activada inicia la proteólisis • Proteasas pancreáticas • Enzima enterocinasa activa el tripsinógeno pancreático • La Tripsina activada activa a todas las demás proteasas • Los productos finales son aminoácidos y péptidos de 2 a 6 residuos de aminoácidos • Pasan al sistema Porta
    20. 20. Agua y Electrolitos o Entre 8 y 10 lt de agua diarios o Presiones osmóticas o hidrostáticas o Sodio y Cloruro se absorben por Ta o En Yeyuno: Na absorbido por acoplamiento con solutos orgánicos o HCO3: Se absorbe por un intercambio de hidrógeno y sodio, de manera que se libera un ion de bicarbonato al líquido intestinal por cada ion de hidrógeno secretado
    21. 21.  Carbohidratos o Se reducen a Monosacáridos o Las Hexosas liberadas (Glucosa, Galactosa [Ta] y Fructuosa [Df])
    22. 22.     Calcio: Ta en Duodeno y Yeyuno La absorción se facilita por un ambiente ácido y se estimula por la Vitamina D y la Paratohormona. “Calbindina” La mala absorción de vit b12 (cobalamina)
    23. 23.  Función Endocrina o Secretina • Se libera por acidificación o contacto con bilis y agua • Estimula la liberación de agua y bicarbonato de las células de los conductos pancreáticos, para que el HCO3 neutralice el ácido gástrico • Estimula el flujo de bilis • Inhibe la liberación de gastrina, la secreción de ácido gástrico y la motilidad gastrointestinal • Libera gastrina de los Gastrinomas y se utiliza como prueba diagnóstica en pacientes con sospecha de Sx de Zollinger-Ellison
    24. 24. o Colecistocinina • Se libera tras el contacto del Triptófano, Fenilalanina y Ácidos grasos de cadena media a larga con la mucosa intestinal • La concentración luminal de la Tripsina y Ácidos biliares regula la liberación de CCC • Estimula las contracciones de la vesícula biliar y la relajación del esfínter de Oddi • Excita la secreción de enzimas por células acinares pancreáticas • Estimula el crecimiento de la mucosa intestinal y el páncreas, la motilidad del intestino y la liberación de insulina
    25. 25. o Polipéptido inhibidor gástrico (PIG) • Se libera tras el contacto de las grasas con la mucosa intestinal • Estimula la liberación de insulina o Enteroglucagon • Inhibe la motilidad intestinal o Péptido intestinal vasoactivo (VIP) • • • • Vasodilatador potente Estimula la secreción pancreática e intestinal Inhibe la secreción gástrica de ácido Es el principal agente en el Sx de Diarrea acuosa por tumores pancreáticos endocrinos
    26. 26. o Motilina • Contracción del músculo liso intestinal y biliar o Bombesina • Libera todos los péptidos, a excepción de la secretina • Interruptor de “encendido” o Somatostatina • Interruptor de “apagado” o Neurotensina • Mucosa ileal, estimula la secreción de agua y HCO3 del páncreas • Inhibe la secreción gástrica • Efectos tróficos o Neuropéptido Y • Íleon distal y Colon • Inhibe la secreción gástrica y pancreática • Efectos tróficos en intestino delgado
    27. 27.  Función Inmunitaria o Fuente importante de IgA o Células M que recubren nódulos linfoides que captan y o o o o transportan el antígeno Linfocitos que se encuentran el la placa de Peyer (folículos linfoides), migran hacia ganglios linfáticos Regresan a la lámina propia para secretar IgA Por medio de una proteína de transporte se dirige hacia la luz, los Ac se reúnen en el glucocáliz para contrarrestar nuevos antígenos Translocación bacteriana – complicaciones sépticas – escape de vigilancia
    28. 28.   Enfermedades Inflamatorias
    29. 29.      La enfermesas de crohn es una afeccion inflamatoria idiopática, cronica, con propension a afectar el ileon distal, peor puede afectar cualquier parte del tudo alimenticio. 4-9 por cada 100,000… Es ligeramente mas frecuente en mujeres. Judios. Edad media 30 años.
    30. 30.    Hereditarios Estatus socieconomico alto Tabaquismo.
    31. 31.     La esnfermedad es caracterisada por una inflamacion constante. Se desconoce agente etiologico, peor existen suposiciones acerca de chlamydia, Listeria monocytogenes, Pseudomonas, reovirus, Mycobacterium paratuberculosis. Daño epitelial gen NOD2  40 veces +
    32. 32.      1. ulcera aftosa 2. granuloma no caseoso 3. ulcera en forma de estelar. 4. inflamacion transmural  fibrosis  estenosis abscesos intraabdominales fistulas  perforacion. 5. envoltura adiposa.
    33. 33.     Dolor abdomen Diarrea Perdida de peso. En ocasiones Fiebre.
    34. 34.   DERMATOLOGICAS: Eritema nodoso pioderma gangrenoso
    35. 35.     REUMATOLOGICAS: Artritis periferica espondilitis anquilosante Sacroileitis
    36. 36.  OCULARES:  Conjuntivitis  Uveítis  Epiescleritis.
    37. 37.  HEPATOBILIARES  Estenosis hepatica  Colelitiasis  Colangitis esclerosante primaria  pericolangitis
    38. 38.  UROLOGICAS  Nefrolitiasis  Obstruccion ureteral
    39. 39.  DIVERSAS  Enfermedad tromboembolica Vasculitis Osteoporosis Endocarditis, miocarditis, pleurocarditis. Enfermedad intersticial del pulmon Amiloidosis Pancreatitis.      
    40. 40.        Dolor agudo o cronico en abdomen en cuandrante inferior derecho. Diarrea cronica. Pruebas de inflamacion intestinal en radriografias o endoscopias. Descubrimiento de estrechez intestinal o fistula. Pruebas histologicas de inflamacion o granulomatomas. TC suele revelar abscesos intraabdominales. Colonoscopia + biopsia.
    41. 41.        Tratamiento paliativo a sintomas y no la curacion. Tratamiento nutricional. (parenteral) Tratamiento medico: Antibioticos coadyuvante a complicaicones infecciosas. Aminosalicilatos (sulfalacina) controla la remision de enf. Corticosteroides inducir la remision de la enfermedad. Inmunomoduladores (infliximabo) anti TNF induce remision y primueve el cierre de fistulas enterocutaneas.
    42. 42.  70-80% requieren intervencion quirurgica.
    43. 43.     Epidemiologia: Anomalia congénita mas frecuente del TD. Afecta al 2% de poblacion general. Relacion varones 3:2 mujeres
    44. 44.     Son denominados diverticulos verdaderos, pues contienen todas las capas del intestino. Su ubicación e variable. Pero suele presentarse en el ileon a 100 cm – 60 cm de la valvula ileocecal. 60% tiene mucosa heterotopica 60% son mucosa gastrica.
    45. 45.     2% de prevalencia Predominancia en mujeres 2:1 Localizacion a 2 Ft (60 cm) de Valvula ileocecal. ½ de los que presentan sintomas son < 2 años.
    46. 46. 4. Hemorragia por ulceracion. Obstruccion intestinal Volvulo del intestino Banda mesodiverticular que atrapa al intestino Intucepsion dell diverticulo como punto guia Estrechez secundaria a diverticulitis cronica.  Hernia de Littre. obstruccion intestinal.   1. 2. 3.
    47. 47.       Niños: Hemorragia. Diverticulitis. Adultos: Obstruccion intestinal. Diverticulitis.
    48. 48.      Fortuito Mas facil cuando existe emorragia, angiografia. Gammagramas con radionucleotidos. 90% en niños 50% en adultos
    49. 49.  Diverticulectomia con extilpacion de las bandas que lo unen al abdomen o mesenterio.
    50. 50.  Conocidos como diverticulos falsos, pues sus paredes consisten solo de mucosa y submucosa, pero carecen de una muscular.  Duodeno: Diverticulos periampollares. Diverticulos yeyunolieales 80% en yeyuno 15% en ileon. 5% yeyuno-ileon.   6-7º decada de vida.
    51. 51.  Anormalidades adquiridas del musculo liso o motilidad desregulada. herniación de la mucosa y submucosa.  Relacionados con un crecimiento bacteriano excesivo  def. de vit. B12  anemia megaloblastica  mala absorcion  esteatorrea.  D. periampollares: osbtruccion del conducto coledoco y del pancreatico. Por lo tanto???  D. yeyunoileales: onstruccion intestinal
    52. 52.      Obstruccion intestinal Diverticulitis Hemorragia Perforacion Mala absorcion.
    53. 53.  Descubrimiento incidentan en estudios de imagen. En TC y US se pueden confundir con seudoquiste pancreatico  El estudio ams sensible “enteroclisis” 
    54. 54.   Tratarse sin intervencion quirurgica si es posible… De lo contrario, alguna complicacion, intervencion quirurgica.
    55. 55. BENIGNOS: Adenomas los mas comunes Fibromas Lipomas Hemangiomas Linfangiomas neurofibromas
    56. 56.  MALIGNAS
    57. 57.   El intestino delgado tiene mas del 90% de la superficie mucosa del TGI. Pero sólo del 1-3% de las afecciones son malignas.
    58. 58.  1. 2. 3. 4. 5. Explicaciones a esta baja incidencia de neoplacias en intestino delgado. Dilucion de los carcinogenos en el quimo. Transito rapido del quimo. Concentracion relativamente baja de bacterias en el quimo. IgA e hidrolasas, que brindan proteccion a la mucosa. Apoptosis efectiva.
    59. 59.  Los adenomas se clasifican según su histologia en 3: Tubulares VELLOSOS tubulovelloso.
    60. 60.     Una caracteristica que define a los Tumores del estroma GastroIntestinal, es la explresion del receptor de cinasa de tirosina KIT. Casi todos los TEGI tienen mutaciones activadoras del protooncogen c-kit. Debido a que las celulas intestinales de Cajal presentan de manera ordinaria KIT, se les considera como celulas de origen de los TEGI. Imatinib.
    61. 61.       Signos de obstruccion intestinal Dolor abdominal tipo colico y distencion. Nauseas Vomitos. Hemorragia. 25% de pacientes tiene masa palpable.
    62. 62.       Del 25-50% de pacientes con metastasis hepaticas derivadas de un tumos carcinoide manifiesta el Sx carcinode Diarrea Rubor Hipotension Taqicarda Fibrosis de endocardio.
    63. 63.   Elevacion serica de 5-hidroxiindolacetico en Sx carcinoide. En carcinoma de ID existe elevacion de antigeno carcinoembrionario CEA, solo en meatstais hepaticas.  La enteroclisis es el estudio de eleccion. 90% de sensibilidad.  EGD
    64. 64.  Las neoplasias benignas del intestino delgado que causan sintomas deben resecarse quirurgicamente o extirparse por via endoscopica.   Igual o menos de 2 cm extilpar via endoscopica. Mayor de 2 cm operación. Biopsia.  Linfadectomia regional.  Malignos realizar reseccion del intestino afectado.
    65. 65.  Clínica Quirúrgica Dr. Morán Delgadillo Ramón Luis 27/Septiembre/2011  Mejía Villegas Alejandro Código: 209341064 Ponce Castañeda Luis Daniel Código: 206462146
    66. 66.        Aparece a las 8 semanas de vida intrauterina. Longitud variable de 1-30 cm Lo mas comun son de 6-9 cm Su funcion es la priduccion de IgA. 2 semanas despues de nacer poco. Pobertad aumenta y siguee.. Despues de 60 años ya no queda tej. Linfoide.
    67. 67.    En 1824 louyer villermay. Mas frecuente de 10-30 años Ligeramente mayor en hombres que en mujeres
    68. 68.       1º obstruccion de la luz, los fecalitos es lo ams comun. Hipertrofia de Tejido Linfoide Impacto de bario por estudios radiologicos. Tumores Semillas de verduras y frutas Parasitos intestinales.
    69. 69.      OBSTRUCCION DISTENCION: que causa dolor vago, sordo y difuso, nauceas, vomitos CONGESTION: Oclucion de capilares y venulas, mas no de arterias NECROSIS PERFORACION.
    70. 70.  1.    SINTOMAS: Dolor: al principio difuso en epigastrio bajo y region umbilical, intenso y constante. Despues de 4-6 horas el dolor pasa a fosa ileaca derecha. A. retrocecal: dolor en espalda y flanco Derecho. A. pelvico: dolor suprapubico. A. retroileal: dolor testicular.
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