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Revision bibliografica tratamiento_en_ortodoncia

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  • 1. 1 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE ODONTOLOGIA POSTGRADO DE ORTODONCIA “REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL TRATAMIENTO EN ORTODONCIA” Clara Alejandra Pacheco O. Estudiante del Postgrado de Ortodoncia. Cuenca- Ecuador 2013
  • 2. 2 ARCO DE CANTO Antecedentes: Edward Angle a finales de los años veinte con su mecanismo de arco de canto, crea un aparato diseñado para emplearlo con arcos de alambre de oro, con una ranura de bracket de 0,022”x0,028” para albergar alambres rectangulares de las mismas dimensiones (Fig 1). Estaba hecho con oro y disponía de unas aletas, en oclusal y gingival del surco, para encajar la ligadura de sujeción del arco. Según el concepto de tratamiento de Angle, no era necesario deslizar los dientes a lo largo de arcos de alambre para cerrar los espacios de extracción, ya que simplemente rechazaba las extracciones por motivos ortodóncicos Fig 1. Arco y Bracket El aparato fue diseñado para producir la fuerza adecuada y un rango de acción razonable durante la torsión cuando se empleasen arcos de alambre de oro de 22 x 28 con brackets estrechos. Cuando los arcos de alambre de acero sustituyeron a los de oro, los cálculos técnicos originales de Angle dejaron de tener validez, ya que el alambre de acero de esas dimensiones era mucho más rígido. Para ello, se propuso reducir el tamaño de la ranura de 22 a 18 milésimas. Incluso con este menor tamaño de ranura, los alambres de acero completos seguían produciendo fuerzas algo mayores que las del sistema de arco de canto original, pero las propiedades del aparato se aproximaban a las del sistema original. La tendencia a aplicar fuerzas más ligeras y el uso de las aleaciones de acero en lugar de las originales de oro, condicionó una disminución en la luz del bracket, que luego tendría 0,018”x0, 025” (Fig 2). Lo que consecuentemente llevaría a realizar cambios en la Ortodoncia, sobre todo en base al anclaje, ya que su sucesor Tweed, comienza a incursionar en las extracciones terapéuticas.
  • 3. 3 Fig 2.Brackets Edgewise patentadospor Angle ANCLAJE En el tratamiento ortodóntico, la pérdida de anclaje es un efecto potencial de la mecanoterapia ortodóntica y una de las mayores causas de resultados insatisfactorios. Esta causa puede ser descrita como una respuesta multifactorial en relación al lugar de la extracción, tipo de aparato, edad, apiñamiento y Overjet. Cuando se pretendía retraer un canino hacia el espacio de extracción de un primer premolar, con el jack-screw (Ellwod Ivins Tube Co.) solía haber inclinación del canino, para facilitar el movimiento ortodóncico,produciéndose un movimientode versión corono-distal. Losdientes que servían de anclaje sufrían,una mesializaciónsin inclinación, es decir, se movía en masa, para soportar la tracción.De esta forma el movimiento diferencial entreel diente que se desea mover con facilidad sehace radicalmente distinto a los que no se deseaque se muevan. (Fig. 3) Fig 3. Dibujo tomado del libro Angle, en el que se aprecia como el autor reconoce un movimiento de versión a distal al retraer el canino hacia el espacio de extracción. El molar al servir de anclaje sufriría un movimiento de gresión. Tweed, perfeccionaríamás adelante la técnica de retrusión mediante laincorporaciónde dobleces de segundo orden, enun intento de evitar los inconvenientes que la ranurahorizontal ofrecía a la hora de realizar movimientos mesiodistales en los segmentos lateralesdel arco.Al principio, los discípulos de Angle no apreciaron estos problemas debido a que se realizabanexodoncias
  • 4. 4 terapéuticas. Pero al afrontar tratamientoscon extracciones, muchos de ellosconscientes de los problemas que bien anotóStrang, comenzaron a utilizar asas que denominaron “loops de cierre” (Fig. 4). Así mismo, se comenzó a hacer hincapié en la diferencia entre elanclaje dentario que aportaban los molares yotros dientes posteriores, en contraposición alanclaje unitario del canino. Fig. 4.Fotos intraorales de casos clínicos antiguos, tratados con multibandas, multiasas y asas de cierre de espacio En 1943, Kesling se refiere a la necesidad demantener el arco fuera de la ranura del bracketde los caninos, para así facilitar su retracción, permitiendo su libre inclinación; pero Begg, después de utilizar el arco decanto, abandona su uso, volviendo al arco cinta,para así lograr la libertad de movimiento dental,con rapidez y con fuerzas ligeras, si bien reconocíala dificultad para el buen acabado final tridimensional. Burstone, en 1962, se refiere a la repercusiónque sobre los dientes adyacentes pueden tener las inclinaciones que sufren las unidades dentariasal ser movidas a lo largo de los arcos.Y por tantoaconseja la utilización de arcos segmentados de retracción, así como de barras palatinas y anclajesoccipitales para aumentar el anclaje dentario. Al referirse a anclaje, también cabe mencionar a la Técnica Bioprogresiva de Ricketts, en la cual se aprovecha de la fisiología del hueso. Ricketts sugirió que la manera de conseguir anclaje, era colocando las raíces de molares contra el hueso cortical denso, con suministro de sangre limitado, de este modo, el movimiento de los dientes se retrasa y el anclaje mejora. Esta técnica utiliza arcos seccionales que podrían ser más ventajosos para el movimiento de los dientes en la cantidad y con la fuerza necesaria. Esta técnica sugiere que el uso de fuerzas continuas durante el cierre de espacios en el arco seccional podría resultar en una menor pérdida de anclaje. El uso de presión continua durante el cierre de espacios con arcos seccionales se traducirá en una menor tensión en el anclaje. Actualmente, en otros estudios, se reportó que existe un tercio de movimiento mesial de los dientes posteriores en la extracción del primer bicúspide. Johnston encontró una cantidad significante de 3.8mm de pérdida de anclaje en el arco inferior en pacientes con Clase II, con extracciones y tratados con arco recto. Según Bench, la reacción a la mecánica de tratamiento depende de la influencia del patrón facial. Baretta, realizó un estudio, aplicando extracciones en un paciente con Clase II con técnica Bioprogresiva, encontrando 3,6 mm de menor pérdida de anclaje en el patrón mesiofacial, contra 4,5 mm en el dolicofacial y 2,9 mm en el patrón braquifacial.
  • 5. 5 En la técnica de arco recto, los arcos linguales podían soporta el anclaje durante la etapa inicial de nivelamiento y alineamiento y la resolución del apiñamiento. El anclaje cortical provee igual anclaje que el bandeado en el arco inferior; así mismo, el anclaje cortical y la mecánica de retracción con arcos segmentados no es más eficaz que la técnica de arco recto con el uso de elásticos. Cuando se disminuyen el anclaje mecánico, no es necesario, AEO, botones de Nance, implantes palatinos ni microtornillos de anclaje óseo. La biomecánica de anclaje diferencial, facilita el movimiento de versión; evitando la utilización de elementos auxiliares de anclaje adicional. La aplicación de mini implantes, como anclaje absoluto, es satisfactorio para muchos tipos de tratamiento ortodónticos como corrección de protrusión, maloclusión de Clase II o Clase III, distalización molar en casos de apiñamiento, intrusión de dientes posteriores, corrección de línea media y corrección del plano oclusal y mordida cruzada posterior. Tradicionalmente es usada para el control anteroposterior pero también se puede controlar el overbite Movimiento de Versión y Gresión Al desear mover un diente, con fuerzas ortodóncicas, siempre existe un momento de fuerzas, que provoca la inclinación con respecto al centro de rotación, dependiendo de la distancia donde se aplique la fuerza hasta el centro de resistencia. (Fig 5). Al intentar realizar un movimiento en masa de los dientes, siempre existe un movimiento de versión. El movimiento de torque también es considerado una versión linguo/palato-vestibular. El movimiento en versión se asociabiomecánicamente a facilidad y menor esfuerzo. Elde gresión se asocia biomecánicamente al de anclajey resistencia al movimiento. Se debetomar en cuenta, que si un diente se inclina durante el movimiento ortodóncico puede sufrir reabsorción radicular, repercusiónen los dientes adyacentes provocando efectosindeseados, será muy difícil el enderezarlo. Las unidades dentarias que actúancomo anclaje sufrirían, en todo caso, un movimientoen gresión.
  • 6. 6 FRICCION La fricción es la resistencia al desplazamiento de dos cuerpos que están en contacto. Una excesiva cantidad de fricción bracket-alambre, puede resultar en la pérdida de anclaje y en la disminución del movimiento dental. La forma y el material con que se ligue el alambre sobre los brackets inciden, en forma sustancial, en el sistema de fuerzas y la rigidez de alambre. (Uribe, Gonzalo; Metales y Alambres en ortodoncia), también la deflexión del alambre, el calibre del arco, la distancia interbracket, el material del slot del bracket, la lubricación de la ligadura. Los dos componentes de la fuerza crean: fuerza de fricción (FF), tangente a la superficie de contacto (CS) y la fuerza normal (N), perpendicular a la FF y a la CS. FF es directamente proporcional a N y depende del coeficiente de fricción de las dos superficies de contacto La resistencia de fricción al deslizamiento dependerá de la fuerza con que el bracket contacte con el alambre y del ángulo de contacto entre ambosCon un bracket ancho, se reduce la fuerza necesaria para generar el momento y el ángulo de contacto, por lo que resultará más ventajoso para cerrar espacios mediante deslizamiento. La magnitud de la fricción depende la angulación del alambre al deslizarse por la ranura del bracket. Para reducir la fricción, se han realizado modificaciones tecnológicas en los alambres como el TMA, con oxígeno y nitrógeno, que han logrado disminuir su coeficiente de fricción; teniendo: TMA azul y violeta: con coeficientes de fricción menores que los TMA normal, TMA morado y dorado: coeficientes de fricciones menores que los de acero inoxidable. La fricción puede ser: Estática: es la resistencia inicial a la movilización, siendo que la fuerza aplicada deber superar la inercia. La musculatura, la intercuspidación, el material del bracket, el contacto de alambre, sistema de amarre Dinámica: ocurre durante el deslizamiento dentario, el alambre se disloca dentro de las ranuras de los brackets y tubos. En este caso intervienen el material del bracket y alambres ortodónticos y el sistema de amarre. La fricción debe ser controlada durante el deslizamiento dentario, en los casos de nivelamiento, alineación, control de anclaje y control de torque, se necesita de fricción. Para el cierre de espacios se puede realizar con dos tipos diferentes de la mecánica. El primero es el "mecánica de arco segmentado" (SAM), que consiste en los bucles de flexión sobre los alambres de acero inoxidable (SS) o molibdeno, titanio (TMA) Cuando se implementa SAM, el diente o grupo de dientes se mueven debido a la fuerza del cociente de momento generado durante la activación de los bucles. SAM también se le llama "la mecánica sin fricción" porque los soportes y los tubos no se deslizan a lo largo del arco de alambre
  • 7. 7 El resto de la mecánica de cierre espacial utilizada en ortodoncia es la mecánica de deslizamiento (SM), que implica el deslizamiento real de brackets y tubos a lo largo del alambre Variables que pueden influir en la Fricción durante el tratamiento de ortodoncia Las variables que afectan a la función de la fricción durante el tratamiento de ortodoncia se puede dividir en dos grandes grupos: los biológicos y mecánicos. El factor biológico de mayor influencia parece ser la presencia de saliva, que actúa como un lubricante y juega un papel importante en la reducción de la fricción La acumulación de suciedad en la superficie de los alambres de ortodoncia también parece ser una variable importante que puede aumentar la fricción durante el tratamiento de ortodoncia. Se registraron importantes cantidades de biopelícula sobre arcos de ortodoncia después de sólo 8 semanas de su uso. La tercera variable biológica que puede ser clínicamente relevante es la biodegradación que los materiales ortodónticos que sufren durante el tratamiento ortodoncia El examen de los soportes metálicos de tratamiento post-ortodoncia reveló alteraciones tales como corrosión, fatiga estructural y deformación plástica. Se registraron diferentes niveles de biofilm en la superficie de estos productos y de carbono, oxígeno, calcio y fósforo se encontraron superficialmente. La inserción de una ranura de metal en los brackets de cerámica ha mostrado relativamente buenos resultados para reducir los niveles de fricción. Los Brackets de cerámica con ranuras metálicas mostraron niveles más bajos de fricción que brackets cerámicos puros. Entre los diversos intentos de cambiar el diseño del soporte para reducir la fricción, el uso de brackets de autoligado (SLB) ha sido el más probado. Durante la última década, SLB son la nueva gran novedad en ortodoncia. TORQUE Torque hace referencia momento generado por la torsión de un alambre rectangular en la ranura de un bracket empleadopara alterar la inclinación de losdientes. Es positivo, cuando la coronadental se inclina hacia vestibular y la raíz hacia palatino o lingual y negativo cuando la corona está inclinado hacia lingual o palatino y la raíz a vestibular. La pérdida de torque en los dientes anteriores afecta en la longitud de la arcada y los requerimientos de espacio, es decir cada 5° de pérdida de torque anterior, se pierde 1mm de espacio en la arcada dental, en el sector posterior, produce una inadecuada interdigitación cúspide-fosa.
  • 8. 8 El torque de los incisivos superiores es particularmente crítico para establecer la línea estética de la sonrisa, guía anterior y una sólida relación clase I. El posicionamiento de los brackets en sentido incisal o gingival de 1mm puede modificar el ángulo de torsión entre 10°-15°, sea positivo o negativo. La expresión del torque se alcanza rellenando la ranura del bracket mediante un progresivo aumento del diámetro y sección del alambre a lo largo del tratamiento hasta el completo relleno con un alambre rectangular. El alambre nunca es igual al tamaño del lumen del bracket, por lo tanto nunca se va a lograr que se llene el slot del bracket; este fenómeno es conocido como “juego del alambre”. El grado de juego entre un alambre de acero inoxidable de 0.019x0.025 y un bracket con slot 0.022x 0.028 de un bracket Damon Q, de un incisivo central, con 15° de torque, se puede perder 10.5° de torque, expresando un torque de 4.5°. (Fig 6) Fig 6. Hay +/- 10.5° de juego entre el alambre .019x.025 y el slot 0.022x0.028 Torque Variable Dwight Damon, propone realizar un torque variable porrazones como: Introducir una corrección gradual de torque, empezando con arcos rectangulares livianos, para mantener las fuerzas efectivas, conservando el suplemento sanguíneo alrededor de los dientes para conseguir el movimiento de los dientes. Mantiene la inclinación anterior durante una mecánica mayor Individualizar la selección del torque teniendo en cuenta la maloclusión, posición de la pieza y el movimiento que queremos producir mediante la aparatología que se planifica utilizar, permite lograr estabilidad y correctas relaciones oclusales. La selección del torque variable, está condicionado por: - Maloclusión - Posición individual de cada pieza - Aparatología Para una corrección de maloclusión de Clase II, sin extracción, se requiere la selección de un torque variable, que ayude mantener la inclinación de los dientes, se puede seguir el siguiente protocolo.
  • 9. 9 Comparación Damon vs. Smartclip Posición Vertical y variación del torque Un desplazamiento vertical del bracket de 3 mm puede modificar el ángulo de torsión entre 10°- 15° (Meyer M). Una desviación del posicionamiento del bracketde tan sólo 1 mm con respecto al centro de la corona clínica tendría una repercusión de 15°en la expresión del torque (Mietheke) El torque es de difícil consecución por variasrazones: - Activar el torque a los arcos de secciónrectangular es difícil - Siempre hay un espacio considerable entreel grosor del alambre y la ranura del bracket, porlo que no se puede expresar adecuadamente laprescripción incorporada en las mismas.
  • 10. 10 - Para que se exprese a nivel radicular, generandoun momento de rotación dentaria que semanifieste en forma de torque, el par de fuerzasen la ranura del bracket debe ser de una intensidadelevadísima, aun tratándose de arcossuperelásticos. Las aleaciones de NiTi y TMA presentan sólo una fracción de la rigidez del acero inoxidable, que unido a su escasa dureza hace que no sean efectivos en la expresión de torque. ANGULACION Es el ángulo formado por el eje vestibular de la corona clínica de los dientes y una línea perpendicular al plano oclusal de Andrews. Es positivo cuando la corona del diente se angula hacia mesial y la raíz hacia distal y negativo cuando la inclinación es en sentido contrario. La angulación y el torque de los brackets estánrelacionados. A medida que se produce un aumento en la torsión, se produce una pérdida de angulación. La forma de los dientes, estávinculado con el espacio requerido, es decir, mientras más rectangulares, mayor es el espacio requerido para su propia angulación y mayor es la demanda de espacio para su alineamiento. Andrews, describió, que la angulación del resto de los dientes, premolares y molares, tenía poca influencia sobre la dimensión de las arcadas dentales. A medida que aumenta la inclinación de los dientes anterosuperiores la demanda de espacio es diez veces superior a nivel de las raíces. El aumento de las angulaciones de los dientes anterosuperiores, también requiere mayor anclaje posterior. Burrow añade que la cantidad de angulación en el punto de contacto entre elarco y el bracket se expresa en función de la anchura del bracket. SLOT Dentro de los brackets convencionales se presentan las siguientes características: 1. Una base con configuración en malla, presenta forma trapezoidal, redonda o en forma de diamante. 2. Una ranura, que recibe al alambre 0.018x 0.030” o de 0.022x 0.030” 3. Torsión en ranura o en la base 4. Aditamentos en caninos y premolares. 5. Metálicos, plásticos o cerámicos. Si solo se emplean alambres de acero, el sistema de ranuras de 18 milésimas presenta ventajas considerables sobre las de mayor tamaño. Con su excelente recuperación y resistencia a la deformación permanente, las aleaciones de NiTi resuelven algunas de las limitaciones de alineación de los alambres de acero en ranuras anchas de 22 milésimas, mientras que los alambres rectangulares de NiTi y beta-Ti presentan ventajas sobre el acero en las fases finales del tratamiento y control del torque.
  • 11. 11 Los alambres más elásticos de acero trenzado, níquel-titanio, y beta-titanio, que presentan una gran capacidad de flexión, reducen el ángulo alambre-ranura dando lugar a menor fricción en los brackets angulados Los nuevos arcos de alambre de titanio permiten resolver en gran medida los principales problemas derivados del uso continuado del tamaño original de ranura de canto. Características del slot 0.18” - Control del torque: en etapas iniciales de tratamiento - Permite conseguir la expresión máxima del torque incorporado en el bracket con un alambre más fisiológico con respecto a la fuerza. Es decir, con un alambre de 0.17x0.25 - Usar alambres de diámetros más pequeños y flexibles evitando cambios en la forma del arco no intencionados. - Sistemas de adhesión: La colocación de alambres menos pesados ayuda al mantenimiento de los brackets durante el tratamiento. - Los arcos de trabajo son más flexibles y por tanto presentan una mayor deflexión y deformación durante el cierre de espacios con mecánica de deslizamiento. - En extracciones, los arcos no tienen fortaleza para mantener el plano oclusal plano, durante el cierre de espacios. - Slot .018: alambre 0.014, quedan 0,04 milésimas de pulgada libre, alambre 0,016, queda 0,002 milésimas de pulgada libre. Características del slot 0.22” - Permite una mayor libertad de movimientos con los arcos iniciales y por tanto ayuda a limitar el nivel de fuerzas. - Más control para el cierre de espacios, por el uso de alambres más rígidos - Se fabrican mejor ya que las máquinas de corte (en el caso de los troquelados) o en los de fundición, tienen más “facilidad” de colado. - Mayor rango de calibre de alambres, por lo que la fuerza que se ejerce en cada cambio de arco es menor a la que se obtiene en un slot .018. - Slot .022: alambre 0,014, queda 0,08 milésimas de pulgada libre, alambre 0,016 queda 0,06 milésimas de pulgada libre entre slot y alambre. - Con una mecánica de mayor calibre se logrará mejor control de los movimientos dentarios. - El slot .022x.028 es útil en casos de cirugía ortognática ya que nos permite introducir arcos más gruesos que nos ayudan a ferulizar arcadas dentarias. BRACKET IDEAL De acuerdo a lo descrito por Rinchuse y Miles un posible bracket deautoligado ideal podría ser una combinación de un bracket autoligado pasivo quetambién pudiera ser ligado de forma convencional. De este modo se podría utilizarpasivo para fases iniciales del tratamiento
  • 12. 12 reduciendo así la resistencia a la fricción ypoder aumentarla en las fases finales para conseguir un buen control tridimensional.Otra posibilidad, sería manejar un sistema híbrido en el que se utilice unacombinación de brackets y métodos de ligado integrados en el mismo tratamiento deun paciente, utilizando el mismo tamaño de ranura para todos los dientes. Un bracket ideal podría ser un bracket anchogemelar, con slot amplioy aristas biseladas, permitiendo así disminuir el efecto binding del arco. Un bracket que convine baja fricción en las primeras fases de alineamiento (deslizamiento indirecto) con un adecuado control en las últimas fases de cierre de espacios (deslizamiento directo) y detalle. TECNICAS ORTODONTICAS Dentro de las 3 etapas quecomúnmente lleva un tratamiento deOrtodoncia (alineación y nivelación, cierrede espacios y terminado), la mecánica delcierre de espacios se ha convertido dentrolos tratamientos de ortodoncia en la etapaque requiere mayor destreza y cuidado parapoder conseguir mayoritariamente los objetivos ideales trazados dentro del diagnóstico y plan de tratamiento, comoson: poder lograr, además de las 6 llaves de la oclusión propuestas por el Dr. Lawrence F. Andrews Dentro de las técnicas utilizadas en ortodoncia, mencionaremos algunas, entre ellas: ROTH En 1981, apareció Roth, aplicando la oclusión funcional, el tratamiento con aparatología de arco recto, además de la relación céntrica y concluir sus casos con una intercuspidación para llegar a oclusión céntrica. Roth desarrolló la segunda generación de brackets preajustados, aumentando la angulación de los caninos hasta los 13°, para conseguir, según él, una mejor oclusión funcional En esta técnica, los brackets llevan el torque en sus bases y los movimientos dentarios se hacen por medio de multiansas para:  Evitar la fricción de arco y ranura, realizando movimiento de traslación.  Mayor elasticidad en el alambre.  Control tridimensional del movimiento. TIP EDGE La filosofía del Arco Recto Diferencial surge con la evolución de su bracket dinámico, que pasa de ser de un calibre0.022 a un calibre 0.028 cuando los dientesse empiezan a mover permitiendo que suarco pase siempre horizontal sin sufrir deflexión, con este diseño en el bracket seva permitiendo la inclinación coronal delos dientes, como parte de la mecánica dentro de las primeras etapas deltratamiento y que, para el enderezamiento de la raíz, incorpora el uso de aditamentoscomo el SideWinder, el uso del slot vertical donde el hélix escolocado de forma
  • 13. 13 vertical, y que ademásde conservar la distancia intercanina y mantener el contacto mesio-distal en lazona anterior tiene múltiples aplicaciones como por ejemplo el cierre de diastemas. En la filosofía de Arco Recto Diferencial o Tip Edge se da uso al arco redondo 0.016, 0.018, 0.020 acompañados de un hélix en el arco, el uso de curvas inversas, power pin, rotating spring,power hook, individual torque bar. MBT Con laevolución de los sistemas preajustados ypreangulados de brackets, surge del sistema original de Arco Recto propuesto por el Dr. Andrews o SWA, la técnicaMBT, proponen una forma dellevar a cabo el cierre de espacios basada principalmente en una mecánica de deslizamiento, conformando un bloque anterior queva de canino a canino y 2 bloques posteriores conformados por el premolar y molar respectivamente. Se trabaja sobre un Bracket MBT 0.022¨ conun arco de acero 0.019 x 0.025,respectivamente acompañados del uso delos lacebacks activos. La tercera generación de aparato preajustado comenzaría con la técnicadesarrollada por Mc.Laughlin,Bennett y Trevisi, (MBT). Ellos desarrollaron un sistema de brackets basado en la mecánica de deslizamiento con fuerzas ligerasy continuas. Trataron de mantener las prescripciones originales de Andrews y Roth, mejorando las prescripciones clínicas para solucionar las limitaciones de los sistemas antecesores. Este bracket estaba diseñado para mantener el anclaje y favorecer el deslizamiento. Se debe considerar que los torques de los caninos, presentan valores de -7°,0°,+7°, para los superiores y para los inferiores -6°, 0°, +6°;presentando altos torques en los incisivos superiores (17°) y bajo en los inferiores (-6°), designados generalmente para las Clases II de Angle. Lacebacks Los Lacebacks, están formados de alambre de acero inoxidable, 0.09” a 0.1”, colocados desde los primeros molares hasta los caninos, fue ideado como un mecanismo de control de la posición anteroposterior de los incisivos, durante la etapa de alineamiento por control de la angulación del canino. El laceback es utilizado para distalizar y verticalizar el canino pero acompañado de los incisivos; este es activado durante el contacto oclusal. Muchos clínicos utilizan laceback para el control de la posición incisal durante el alineamiento, ellos no tienen un conocimiento con una aprobación universal. Desventajas del laceback pueden incluir pérdida de anclaje posterior, manifestándose como una migración mesial y la inclinación del primer molar permanente. Efectos de intervenciones (laceback vs no- laceback) Los cambios lineales en la posición del molar y del incisivo fueron reportados en los tres estudios (Fig 7-8). Se encontró que los incisivos se movieron posteriormente en el grupo de laceback, también se encontró retracción en los pacientes tratados sin laceback, aunque la cantidad de
  • 14. 14 movimiento posterior fue mínima. Sin embargo, sin uso de laceback la pérdida de anclaje se manifiesta como avance de los incisivos en otro ensayo.(Robinson, 1989; Usmani et al 2002). Similarmente, uso de laceback estuvo asociado con gran desplazamiento mesial de los molares durante el alineamiento de la arcada en los dos estudios (Robinson, 1989; Irvine et al, 2004). De acuerdo a este estudio, el uso de lacebacks estuvo asociado con 0.5mm de movimiento posterior de los incisivos durante el alineamiento. Una pequeña diferencia se observó entre el grupo de laceback y de no laceback con respecto a la pérdida de anclaje con 0.45 mm, mas movimiento molar mesial en el grupo Laceback. Fig 7. Resultados de datos de inclusión y exclusión de los estudios
  • 15. 15 Fig 8. Grado de valoración del uso del lacebacks versus control en los cambios antero-posteriores de incisivos y molares. En base a las evidencias disponibles, el uso de lacebacks no tienen significancia estadística en la posición sagital de los incisivos y molares durante el alineamiento inicial ortodóntico. No evidencias sobre el uso de lacebacks en el tiempo en el sillón o salud periodontal. Más estudios sobre este tema sería bienvenido. AUTOLIGADO Los brackets autoligables disminuyen la fricción al evitar la ligadura, pero esto es un factor menor enlos aspectos de fricción dinámica, la característica de los brackets de autoligado es la presentación de una cubierta que permite el paso del arco sobre el slot con menor resistencia al deslizamiento. En un estudio realizado por, Nieto Mileny et al, se observó que los brackets convencionales presentan mayor resistencia al deslizamiento, en este caso los Gemini-3M, ligados con ligadura convencional Sani-Tie-GAC y Gemini-3M, ligados con ligadura siliconada de baja fricción Synergy-RMO; los brackets SmartClip- 3M y Gemini-3M, con ligadura elastomérica de baja fricción Slide-Leone, presentaron fuerzas de fricción menores que las ligaduras convencionales. Las ligaduras Slide Leone en brackets convencionales, generan fuerzas de resistencia al deslizamiento menores a las ligaduras convencionales, porque estas ligaduras hacen que el arco quede libre para deslizarse, controlando la fricción durante el tratamiento de ortodoncia,
  • 16. 16 semejando los brackets convencionales a tubos, siendo más recomendable su uso, sobre todo en fases de cierre de espacios con mecánica de deslizamiento. Las dimensiones de las ligaduras elastoméricas influyen sobre la resistencia al deslizamiento, la ligadura Synergy RMO, presenta menor tamaño, en comparación con la ligadura Sani-Tie GAC, presentando mayor presión sobre el arco. Se recomienda el uso exclusivo la ligadura y bracket Synergy, cuando se requiera aumentar la RD, controlando la pérdida de torque o tip, en la fase de cierre de espacios, con brackets convencionales. Los brackets de autoligado, se clasifican en pasivos y activos: Pasivos: el sistema de cierre de la ranura, no ejerce presión sobre el arco, existiendo mayor deslizamiento y menor control de rotación e inclinación. Activos: aquellos brackets, cuyas tapas flexibles, presionan el arco de alambre, .018”, produciendo baja fricción en los arcos redondos iniciales, aumentando la fricción y el control de torque en los arcos rectangulares. Entre el sistema pasivo, se encuentra los brackets SmartClip 3M Unitek, que consiste en dos clips laterales de nitinol, cuerpo del bracket, base del bracket, se abren y se cierran por deformación elástica.(Fig. 9) Fig. 9Partes del bracket de autoligado SmartClip que son fabricadas independientemente y fijadas con soldadura laser El Smart Clip presenta el mismo diseño del bracket convencional con aletas dobles, posibilitando el uso de ligaduras, transformándose en bracket activo. Para evitar esto, se puede utilizar al mismo tiempo un doble arco compuesto por 0.014 y 0.016 Nitinol o un arco rectangular. (Fig.10). Es muy recomendable el uso de alambre de acero inoxidable 0.019x0.025, en una ranura 0.022x0.028, para el sistema de autoligado SmartClip SL3.
  • 17. 17 Fig. 10. En la fase de alineamiento y nivelación se recomienda insertar el arco rectangular nitinol lo más rápido posible o usar doble arco En el caso de utilizar un acero inoxidable 0.021x0.025” híbrido, se perdería solo 10° de torque efectivo. El cierre de espacio se puede realizar con arco de acero inoxidable .019x.025 o .018x.025, no realizar demasiada fuerza en la retracción, porque puede inclinar los incisivos y aumentar el intervalo de activaciones. Para algunos autores, la presión de una tapa activa sobre un alambre rectangular de baja dimensión podría crear un torque adicional indeseable. Los brackets SmartClip SL3 presenta tres diferentes prescripciones: Torque alto, torque estándar, torque bajo. (Fig 11)
  • 18. 18 Fig.11 Descripción de los torques Ventajas - Disminución de la fricción - La fuerza aplicada para iniciar la movilización es menor, el exceso de fuerza puede generar pérdida de anclaje molar y pérdida de inclinación de los incisivos, disminuyen los daños tisulares en el ligamento periodontal, con disminución de áreas hialinas y de lesiones en la camada cementoblástica. - Reducción del tiempo de tratamiento y mayor intervalo entre las consultas; siendo recomendable el mantenimiento del alambre de aleación termo-activa por 10 a 12 semanas, permitiendo la verticalización de los dientes y expansión lenta de los arcos dentarios. Eficiencia Los autoligados no favorecen el acúmulo de placa bacteriana, facilitando la higiene del paciente. El tiempo de sillón para realizar el cambio del alambre en estudios que comparan ligaduras elásticas, ligaduras metálicas y autoligados sugieren ventajas para el grupo de los autoligados La selección de la prescripción variable va a depender de tres aspectos fundamentales: el tipo de maloclusión, la posición de los dientes dentro de la maloclusión y la mecánica ortodóncica seleccionada; en la selección de torques hay que determinar si es Clase I, II o III, braquifacial, mesofacial o dolicofacial y el tipo de mecánica ortodóncica que va a ser empleada
  • 19. 19 Se puede presentar algunas recomendaciones para la aplicación clínica de las prescripciones variables: Maloclusión Clase I: Cuando es una discrepancia positiva, la elección será los brackets de torque alto, tanto para dientes anterosuperiores y anteroinferiores (Fig 12). Puede variar dependiendo el caso. Fig. 12 Maloclusión Clase I, se recomienda el uso de torque alto Maloclusión de Clase II: Se seleccionará alto torque en los incisivos superiores cuando se Vaya a usar fuerza elástica intermaxilar de Clase II con el fin de corregir el resalte (Fig 13). - Fig. 13Prescripción de torque alto, en caninos superiores, incisivos superiores y torque bajo en inferiores El alto torque es de elección cuando los incisivos centrales y laterales superiores seencuentran retroposicionados en las Clases II div.2ª (Fig. 14).
  • 20. 20 Fig. 14.Clase II div 2. Se utilizan torques altos en ambos incisivos centrales y torque estándar en los laterales, bajo torque en los inferiores Se seleccionará torque estándar cuando los incisivos laterales superiores se encuentran retroposicionados en las Clases II div.2ª (Fig. 14). Se debe elegir bajo torque en los incisivos inferiores cuando esté previsto el uso de fuerza elástica intermaxilar Maloclusiones Clase III: Se debe elegir torque bajo en los incisivos superiores y torque alto en los inferiores. Mordida abierta: Utilizar bajo torque en incisivos e inferiores y alto torque en caninos y premolares superiores y caninos inferiores. (Fig. 15) - Fig 15.Mordida abierta hiperdivergente. Se selecciona bajo torque en incisivos y alto torque en caninos superiores. Tratamiento con extracciones: La prescripción será torque alto en incisivos y caninos de ambas arcadas
  • 21. 21 Al aplicar cualquiera de las técnicasque se base en el deslizamiento sedebe tomar en cuenta que el movimiento se fundamenta en los siguientes puntos: Al aplicar una fuerza sobre el bracket queprovoque deslizamiento con el arco, y si este esfino, debido al momento que se genera, por la distanciaexistente entre el centro de resistencia deldiente y el punto de aplicación de la fuerza, eldiente se inclina y por lo tanto aumenta el ángulode fricción dinámica (AFD), hasta que las esquinasde la ranura provocan notching(Fig 16 y 17) Notching: incremento de la fuerza y causa deformación plástica permanente e irreversible del arco. Binding: Al contactar el arco con las aristas del bracket, se produce una deformación elástica reversible Fig 16.La fricción dinámica depende del ángulo formado por el eje longitudinal del alambre y el eje de la ranura del bracket (AFD). Al inclinarse el diente, y debido a la distancia existente entre el punto de aplicación de la fuerza sobre el bracket y el centro de la resistencia en la raíz del diente, aumenta el AFD, y por tanto la fricción. Fig 17.Al inclinarse el diente y aumentar el ángulo AFD se produce un atasco, entre las esquinas de la ranura del bracket y el arco. Si aumentamos la fuerza aumentará por tanto el AFD y aparecerá además flexión, curvatura, o doblez en el alambre del arco, con lo que aumentará considerablemente la fricción. Si se aumenta la fuerza y si el arco es elástico, el diente se inclina aún más y aparece ademásbinding (doblez, curvatura) del alambre, con loque se incrementa la fricción dinámica (Fig 17). Si el arco es grueso y rígido se manifestará una importante repercusión sobre los dientes vecinos (Fig 18)
  • 22. 22 Fig 18. Si aumentamos el grosor del alambre superelástico no solo no evitaremos el efecto enclavamiento y la flexión del arco, sino que además aumentará considerablemente la fricción estática. El dolor está más relacionado con la secuencia de alambres utilizada yla reabsorción está más ligada al tiempo de duración del tratamiento que para al tipo de bracket o sistema de ligado utilizado. CARACTERISTICAS DE ALGUNOS ALAMBRES Y METALES UTILIZADOS EN ORTODONCIA Es importante que se tenga conocimiento de las características que presentan algunos de los materiales usados en ortodoncia ellos, sobre todo en lo que ha alambres y metales de ortodoncia. Alambres de ortodoncia: Estos pueden tener formas de arcos, ligaduras, ansas, elementos activos que tienen propiedades físicas elásticas, que se traduce en fuerzas activas.El control de los niveles de fuerzas y la magnitud de los momentos necesarios para mover los dientes, se debe tener en cuenta aspectos como:  Intensidad de las fuerzas y los momentos  La dirección de las fuerzas y los momentos  La duración de las fuerzas y los momentos. Alambre de ligadura metálica: Se hacen de acero inoxidable sin templado, las dimensiones son: 0.009, 0.010, 0.011, 0.012. En calibres 0.012, 0.014, sirven para confeccionar Kobayashis, para sostener elásticos intermaxilares. Ansas: Reducen o incrementan el rango de trabajo de un alambre al aumentar la longitud y afectan la magnitud y la duración de las fuerzas. Pueden ser abiertas o cerradas. La fuerza se puede reducir al anexarle espirales o dobleces. Dependiendo de la forma del ansa, se puede: 1. Reducir la rigidez, 2. Aumentar la deflexión, 3. Controlar la dirección de acción, 4. Reducir la resistencia. Factores para la selección de un alambre de ortodoncia: 1. Debe permitir el control en los tres planos del espacio 2. Ser moldeable
  • 23. 23 3. La aleación debe adaptarse a la técnica 4. Ser resistente a las fuerzas de trabajo 5. Ser biocompatible, estético y resistente a la corrosión 6. Amplio rango de trabajo 7. Tener amplio almacenamiento de energía 8. Baja fricción Los alambres de ortodoncia poseen dos fases importantes que son: Fase austenita: Estructuras cristalinas suaves y dúctiles que necesitan de 750 a 800° C de temperatura hasta que se descomponga el carburo. Fase martensita: Estructuras cristalinas duras y quebradizas, que necesitan de 250 a 300°C de temperatura Alambres Redondos: l. Alambres Redondos, trenzados, de acero inoxidable: 0.0155, 0.0175, 0.0195. Alambres redondos trenzados:Formados por tres o más fibras que se enrollan sobre si mismo. Posee muy baja rigidez y una gran amplitud de trabajo. Se utilizan para las etapas de alineación y nivelación. Alambres rectangulares trenzados de acero inoxidable y níquel-titanio: Compuestos de tres, siete, ocho, nueve fibras, muy resilentes, para las fases de alineación y nivelación. Están indicados en los estadios finales del tratamiento ortodóncico, para ajustar la oclusión, sirven también para el control de torque. 2. Alambres Redondos Compactos: compuestos por una sola fibra, lo que le da una rigidez alta y menor amplitud de trabajo. Usado para alineación y nivelación, retracción individual. 3. Alambres cuadrados compactos (Acero inoxidable, beta-titanio, niquel-titanio): 0.014x0.014, 0.016x0.016, 0.017x0.017, 0.018x0.018. Usados para nivelación y alineación, retracción individual de caninos maxilares y mandibulares, para cerrar espacios de extracciones. 4. Alambres rectangulares: Más rígidos por estar formados por una sola fibra, sirve para alineación y nivelación, retracción individual de caninos maxilares y mandibulares, para cerrar espacios de extracciones, cerrar diastemas. Vienen en calibres 0.016x0.022, 0.017x0.025, 0.018x0.025. Aleaciones de Titanio En este grupo de aleaciones de última generación se encuentran tres variedades de alambres utilizados, de manera rutinaria en los tratamientos activos de ortodoncia: 1. Aleación níquel- titanio (NiTi) 2. Aleación beta-titanio (Titanio-Molibdeno) 3. Niquel-titanio súper elástico (NiTi Chino) 4. Aleación Titanio Molium
  • 24. 24 Este material tiene capacidad de recordar y retornar a su forma original tras una deformación plástica. Dentro de sus propiedades se tiene: - Proporcionar fuerzas continuas y ligeras - Alta flexibilidad - Versatilidad - Fuerzas óptimas - Se utilizan en todas las fases del tratamiento de ortodoncia. Aleaciones de cobre/niquel/titanio (cooper Ni-Ti) Presentan superelasticidad y memoria y desarrollan una fuerza menor en 70% a las aleaciones tradicionales de niquel/titanio
  • 25. 25 CONCLUSIONES Después de haber realizado una revisión bibliográfica, es importante que se tenga conocimiento de varios de los factores que influyen dentro de un tratamiento de ortodoncia, como son el anclaje, el cual debe ser firme y así evitar el movimiento innecesario de otros dientes; la fricción, la cual es necesaria en la etapade nivelamiento, alineación, control de anclaje y control de torque pero debe ser controlada durante el deslizamiento dentario, además de tener precaución de los factores que inciden en que exista mayor o menor fricción, como son la saliva, suciedad y la biodegradación; el torque, que de acuerdo a su inclinación también evita perder longitud en la arcada; la angulación, relacionado con la forma de los dientes, determinando la cantidad de espacio necesario y el slot, que está íntimamente relacionado con lo anteriormente mencionado, de acuerdo a su tamaño, sea este, 0.18 o 0.22”. Estos conocimientos, podrán ser aplicados en cada una de las técnicas ortodónticas, es decir, ser aplicables directamente a los pacientes, generando de este modo un adecuado tratamiento
  • 26. 26 BIBLIOGRAFIA BRAUCHLI, Lorenz M. SENN, Christiane. WICHELHAUS, Andrea; Active and passive self- ligation—a myth?;Angle Orthodontist, Vol 81, No 2, 2011. CHON, Tien-I; News & trends in orthodontics Vol. 16 oct. 1, 2009 FERREIRA, J. Rigau, MM. Diaz, M; ¿Brackets de autoligado, cuales son los beneficios más fiables?- Revisión FLEMING, Padhraig; JOHAL, Ama; PANDIS, Nikolaos; the effectivenes of laceback ligatures during initial orthodontic alignament: a systematic review and meta-analysis; The European Journal of Orthodontics Advance Access published; April 26, 2012. GARCIA O,ORTIZ D; Hibrid-Edge uma forma práctica de realizar um tratamentoOrtodóntico Evolución de un caso. HAENGGI, Mauricio; Torque Selectivo; Ateneo Argentino de Odontología; 2013 KEIM, Robert; GOTTLIEB, Eugene; NELSON, Allen; VOGELS, David; 2008 JCO Study of Orthodontic Diagnosis and Treatment Procedures, Part 1 Results and Trends; 2008 LESMES, J. C. Rivero; ¿Versión o gresión? He ahí el dilema; Ortod Esp. 2006;46(2):76-95 MUTHUKRISHNAN,Varadharaja; ARUNACHALAM, Sivakumar; VALIATHAN, Ashima; An Overview Of Randomized Control Trial In Orthodontics; Karnataka. NIETO M, BARRERA JP, GONZÁLEZ EJ, PARRA IL, RODRÍGUEZ AC. Comparación de la resistencia al deslizamiento en brackets de autoligado y brackets convencionales ligados con ligadura elastomérica convencional y ligaduras de baja fricción. RevFacOdontolUnivAntioq 2012; 23(2): 192-206. PACHECO MR, Jansen WC, Oliveira DD; The role of friction in orthodontics; Dental Press J Orthod. 2012 Mar-Apr;17(2):170-7 PEDROSA, Ventureira; El sistema de brackets de autoligado SmartClip™ SL3 con prescripción variable: la versatilidad de un sistema al servicio de la excelencia en ortodoncia; Innova nº 9 • Enero 2010 SÁNCHEZ, Domínguez M; YESTE OJEDA, FM; Sistemas Autoligables De Mínima Frícción: ¿La Fricción Imperfecta? O: 6-8 SPACCESI, Ernesto; Caso Clínico con extracciones de premolares; Ortodoncia, Filosofía M.B.T. -Caso Clínico. THOMAS, William W; Variable Torque for Optimal Inclination; Ci VOL 17 • NO 1 • 2009
  • 27. 27 TREVISI, Reginaldo; Tratamiento ortodóncico con aparato de Autoligado pasivo – SmartClip. Tribuna Ortodóncica URIAS, Dayse; Anchorage Control in Bioprogressivevs Straight-wire Treatment; Angle Orthodontist, Vol 75, No 6, 2005 URIBE, Gonzalo; Metales y Alambres en ortodoncia VINCENT, de Angeles; The Amalgamated Technique, a Mechanically and Biologically Efficient Method for Controlled Tooth Movement; Boston, January, 1980. WHITE, Larry W; News & Trends In Orthodontics; Vol. 16 Oct. 1, 2009

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