1. MÉTODOS E PRÁTICASMÉTODOS E PRÁTICAS
DOCUMENTAIS DEDOCUMENTAIS DE
ENFERMAGEMENFERMAGEM
Professora Geandra QuirinoProfessora Geandra Quirino

2. REVISANDO CONCEITOSREVISANDO CONCEITOS
 Processo de Enfermagem:Processo de Enfermagem:
1.1. Histórico de EnfermagemHistórico de Enfermagem ––
anamnese ou história de saúde,anamnese ou história de saúde,
exame físico, análise de examesexame físico, análise de exames
complementares;complementares;
2.2. Diagnóstico de Enfermagem;Diagnóstico de Enfermagem;
3.3. Prescrição de Enfermagem;Prescrição de Enfermagem;
4.4. Implementação;Implementação;
5.5. Evolução.Evolução.

3. REVISANDO CONCEITOSREVISANDO CONCEITOS
 SemiologiaSemiologia
““É o estudo dos sinais e sintomas dasÉ o estudo dos sinais e sintomas das
patologias humanas. A palavra vem dopatologias humanas. A palavra vem do
gregogrego semeionsemeion=sinais e=sinais e
lógoslógos=tratado/estudo.=tratado/estudo.
A semiologia, base da prática clínica, requerA semiologia, base da prática clínica, requer
não apenas habilidade, mas tambémnão apenas habilidade, mas também
ações rápidas e precisas.”ações rápidas e precisas.”
(ADRIS, D.A. et al, 2006)(ADRIS, D.A. et al, 2006)

4. REVISANDO CONCEITOSREVISANDO CONCEITOS
 SemiotécnicaSemiotécnica
Aplicação de técnicas específicas,Aplicação de técnicas específicas,
baseadas nos dados levantadosbaseadas nos dados levantados
através da semiologia.através da semiologia.

5. Histórico de EnfermagemHistórico de Enfermagem
 Requisitos Essenciais:Requisitos Essenciais:
1.1. Capacidade de ComunicaçãoCapacidade de Comunicação
2.2. Capacidade de InteraçãoCapacidade de Interação
3.3. RespeitoRespeito
4.4. Conhecimento teórico-científicoConhecimento teórico-científico
5.5. Pensamento CríticoPensamento Crítico

6. Histórico de EnfermagemHistórico de Enfermagem
Os dados do históricoOs dados do histórico
correspondem à história decorrespondem à história de
saúde, ao exame físico e aossaúde, ao exame físico e aos
resultados dos exames doresultados dos exames do
paciente.paciente.
(Brunner & Sudart, 2009)(Brunner & Sudart, 2009)

7. História de SaúdeHistória de Saúde
A história de saúde é colhidaA história de saúde é colhida
para determinar o estado depara determinar o estado de
bem-estar ou doença de umabem-estar ou doença de uma
pessoa e é mais bempessoa e é mais bem
empreendida como parte daempreendida como parte da
uma entrevista planejada.uma entrevista planejada.

8. ENTREVISTAENTREVISTA
 Caracteriza-se por ser a parteCaracteriza-se por ser a parte
da avaliação clínica em que oda avaliação clínica em que o
enfermeiro levanta dadosenfermeiro levanta dados
pertinentes ao estado físico dopertinentes ao estado físico do
paciente permitindo apaciente permitindo a
identificação de problemas reaisidentificação de problemas reais
e/ou potenciais de enfermagem.e/ou potenciais de enfermagem.

9. ENTREVISTAENTREVISTA
 Trata-se de uma técnica deTrata-se de uma técnica de
comunicação direcionada;comunicação direcionada;
 É capaz de levantarÉ capaz de levantar
informações que podeminformações que podem
direcionar o enfermeiro sobre odirecionar o enfermeiro sobre o
que investigar no exame físico eque investigar no exame físico e
complementa os dados obtidoscomplementa os dados obtidos
no mesmo, proporcionando ano mesmo, proporcionando a
determinação do DE;determinação do DE;

10. ENTREVISTAENTREVISTA
 Proporciona o início de umaProporciona o início de uma
relação de interação erelação de interação e
confiança entre enfermeiro xconfiança entre enfermeiro x
paciente;paciente;
 Não deve ficar restrita somenteNão deve ficar restrita somente
ao momento da admissão doao momento da admissão do
paciente;paciente;
 Deverá ser aplicada a familiaresDeverá ser aplicada a familiares
ou mesmo pessoas conhecidasou mesmo pessoas conhecidas
e próximas do paciente.e próximas do paciente.

11. REQUISITOS BÁSICOS PARAREQUISITOS BÁSICOS PARA
UMA BOA ENTREVISTAUMA BOA ENTREVISTA
 O paciente deverá estar confortável;O paciente deverá estar confortável;
 Deve permitir que ele se expresseDeve permitir que ele se expresse
plenamente;plenamente;
 Deverá ser usado uma linguagemDeverá ser usado uma linguagem
compatível com o nível cultural docompatível com o nível cultural do
paciente;paciente;
 Deve-se estar atento para a comunicaçãoDeve-se estar atento para a comunicação
não verbal;não verbal;
 Deve-se proporcionar um ambienteDeve-se proporcionar um ambiente
reservado;reservado;
 Deve-se transmitir segurança – olhar nosDeve-se transmitir segurança – olhar nos
olhos do paciente, e tranquilidade;olhos do paciente, e tranquilidade;
 Deve-se respeitar a privacidade doDeve-se respeitar a privacidade do
paciente.paciente.

12. ATENÇÃO!!!!ATENÇÃO!!!!
SEMPRE QUE POSSÍVELSEMPRE QUE POSSÍVEL
CONFRONTAR OS DADOSCONFRONTAR OS DADOS
COLHIDOS NA ENTREVISTACOLHIDOS NA ENTREVISTA
DO PACIENTE COMDO PACIENTE COM
FAMILIARES OU PESSOASFAMILIARES OU PESSOAS
DE PRÓXIMA CONVIVÊNCIADE PRÓXIMA CONVIVÊNCIA

13. OBSERVAÇÃOOBSERVAÇÃO
A entrevista não deverá serA entrevista não deverá ser
considerada um método deconsiderada um método de
coleta de informaçõescoleta de informações
ESTÁTICO.ESTÁTICO.
Precisa ser DINÂMICO.Precisa ser DINÂMICO.

14. REQUISITOS ESSENCIAISREQUISITOS ESSENCIAIS
PARA UM BOM ENFERMEIROPARA UM BOM ENFERMEIRO
ENTREVISTADORENTREVISTADOR
 Compreender a importância destaCompreender a importância desta
etapa para assistência;etapa para assistência;
 Ter conhecimento teórico científico eTer conhecimento teórico científico e
raciocínio crítico-reflexivo;raciocínio crítico-reflexivo;
 Ser comprometido e interessado;Ser comprometido e interessado;
 Ter perfil de “investigador”;Ter perfil de “investigador”;
 Ser capaz de relacionar-se com oSer capaz de relacionar-se com o
ser humano;ser humano;
 Ser capaz de comunicar-seSer capaz de comunicar-se
efetivamente.efetivamente.

15. ETAPAS DA ENTREVISTAETAPAS DA ENTREVISTA
 Identificação pessoal do pacienteIdentificação pessoal do paciente
 Queixa principalQueixa principal
 Histórico de doenças pregressasHistórico de doenças pregressas
 Histórico de doença atualHistórico de doença atual
 Antecedentes familiaresAntecedentes familiares
 Hábitos de vidaHábitos de vida

16. IDENTIFICAÇÃOIDENTIFICAÇÃO
 NomeNome
 IdadeIdade
 GêneroGênero
 RaçaRaça
 Estado civilEstado civil
 Grau de instrução/profissãoGrau de instrução/profissão
 Procedência/naturalidadeProcedência/naturalidade
 ReligiãoReligião
 Data da internaçãoData da internação

17. QUEIXA PRINCIPALQUEIXA PRINCIPAL
 Tipo de agravo ou sintomaTipo de agravo ou sintoma
específico que motivou a procuraespecífico que motivou a procura
pelo serviço de saúde;pelo serviço de saúde;
 Quando teve início;Quando teve início;
 Relação com algum outro evento ouRelação com algum outro evento ou
fatores agravantes – patologia,fatores agravantes – patologia,
alimentação, etc.alimentação, etc.
 Relação com alguma doença deRelação com alguma doença de
base;base;
 Associação com outra queixa;Associação com outra queixa;
 Recorrência;Recorrência;
 Intensidade.Intensidade.

18. HISTÓRICO DE DOENÇASHISTÓRICO DE DOENÇAS
PREGRESSASPREGRESSAS
 Ocorrência de tal sinal ouOcorrência de tal sinal ou
sintoma anteriormente;sintoma anteriormente;
 Existência de doenças ouExistência de doenças ou
procedimentos cirúrgicosprocedimentos cirúrgicos
tratados ou não anteriormente;tratados ou não anteriormente;
 Comorbidades ou patologias deComorbidades ou patologias de
base – DM, HAS, Câncer, etcbase – DM, HAS, Câncer, etc
 Necessidade de hospitalizaçãoNecessidade de hospitalização
anteriormente relacionado ouanteriormente relacionado ou
não à tais patologias.não à tais patologias.

19. HISTÓRICO DA DOENÇAHISTÓRICO DA DOENÇA
ATUALATUAL
 Sinal e sintoma – queixaSinal e sintoma – queixa
principal;principal;
 Intensidade;Intensidade;
 Correlação com outro evento ouCorrelação com outro evento ou
patologia;patologia;
 InícioInício
 DuraçãoDuração
 Agravante ou atenuanteAgravante ou atenuante
 Dados clínicos complementaresDados clínicos complementares

20. ANTECEDENTESANTECEDENTES
FAMILIARESFAMILIARES
 MórbidosMórbidos
 Doenças congênitasDoenças congênitas
 Doenças hereditáriasDoenças hereditárias
 Doenças contagiosasDoenças contagiosas

21. ANTECEDENTES PESSOAISANTECEDENTES PESSOAIS
 MoradiaMoradia
 Condições e práticas de saúdeCondições e práticas de saúde
 AlergiasAlergias
 Condições sócio econômicaCondições sócio econômica
 VíciosVícios

22. IMPORTANTEIMPORTANTE
Após a coleta e análise dos dadosApós a coleta e análise dos dados
é imprescindível o REGISTROé imprescindível o REGISTRO
dos mesmos, ou pelo menos odos mesmos, ou pelo menos o
COMPARTILHAMENTO dasCOMPARTILHAMENTO das
informações, através deinformações, através de
comunicação verbal e escritacomunicação verbal e escrita
(Evolução de Enfermagem)(Evolução de Enfermagem)

23. DINÂMICADINÂMICA
 Caso Clínico 1 – Paciente– Paciente
admitido numa unidade deadmitido numa unidade de
emergência com sintoma de doremergência com sintoma de dor
abdominalabdominal
 Caso Clínico 2Caso Clínico 2 – Paciente– Paciente
admitido numa unidade deadmitido numa unidade de
saúde da família com sintomasaúde da família com sintoma
de cefaléia e após aferição dede cefaléia e após aferição de
PA, verificou-se HAS levePA, verificou-se HAS leve

24. DINÂMICADINÂMICA
 Caso Clínico 3 – PacienteCaso Clínico 3 – Paciente
admitido na UTI com doradmitido na UTI com dor
precordialprecordial
 Caso clínico 4 – PacienteCaso clínico 4 – Paciente
admitido na clínica médica comadmitido na clínica médica com
história de perda ponderalhistória de perda ponderal
repentina, febre vespertina,repentina, febre vespertina,
tosse com pouca expectoração.tosse com pouca expectoração.

25. EXERCÍCIOEXERCÍCIO
 Realizar Entrevista deRealizar Entrevista de
Enfermagem direcionada paraEnfermagem direcionada para
os sintomas, informando dadosos sintomas, informando dados
fictíceos;fictíceos;
 Análise crítica-reflexiva e clínicaAnálise crítica-reflexiva e clínica
dos dados;dos dados;
 Registro dos dados;Registro dos dados;
 Possível hipótese diagnóstica.Possível hipótese diagnóstica.

26. HÁBITOS DE VIDAHÁBITOS DE VIDA
 Atividades laborativasAtividades laborativas
 Práticas de exercício físicoPráticas de exercício físico
 AlimentaçãoAlimentação
 Sono/repousoSono/repouso
 HidrataçãoHidratação
 Função vésico-intestinalFunção vésico-intestinal
 LazerLazer
 ReligiãoReligião
 Relacionamento pessoalRelacionamento pessoal