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David Rodríguez-Arias - Inconsistencias conceptuales sobre la muerte y la extracción de órganos
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  • Agradecimientos:
  • Entire name of the study
  • Tradicionalmente se ha creído que la muerte acontecía con la irreversibilidad del paro cardiorrespiratorio. A partir de los años setenta, sin embargo, las legislaciones de la mayoría de los países del mundo desarrollado han ampliado ese criterio cardiorrespiratorio para determinar la muerte de acuerdo a un doble estándar: la muerte cardiorrespiratoria y la muerte encefálica. Actualmente, ambas condiciones permiten constatar legalmente la muerte y convierten a un paciente en un donante potencial de órganos. La forme en que se ha ido determinando la muerte a lo largo de la historia tiene mucho que ver con intereses prácticos Motivación: Lo que me motivó a elegir este tema fue la impresión de que la frontera entre la vida y la muerte es más borrosa de lo que refleja el lenguaje ordinario al referirnos a ella. Al conocer el origen histórico de la muerte cerebral, me sorprendió mucho cómo una tarea tan aparentemente objetiva y técnica como cabría esperar que lo fuera la determinación de la muerte había estado tan influido por decisiones de tipo práctico y normativo. Sin embargo, sigue existiendo una importante controversia teórica sobre qué significa estar muerto o a partir de qué momento se puede decir que un ser humano ha dejado de vivir. Esta controversia también tiene un impacto en la práctica cotidiana de los profesionales encargados de declarar la muerte y extraer órganos con fines de trasplante.
  • PRESIDENT’S COMMISSION: In adults who have experienced irreversible cessation of the functions of the entire brain, this mechanically generated functioning can continue only a limited time because the heart usually stops beating within two to ten days. (An infant or small child who has lost all brain functions will typically suffer cardiac arrest within several weeks, although respiration and heartbeat can sometimes be maintained even longer.
  • El doble estándar oficial para determinar la muerte no expresa, en contra de lo que se ha pretendido, un concepto unitario de la muerte. No hay ninguna definición de la muerte que sirva para justificar simultáneamente como criterios de muerte la muerte cerebral y la cardiaca. L a asimilación de la muerte cerebral a la muerte carece de justificación científica y es contraintuitiva para algunos. Posición del Vaticano La asimilación de la muerte cardiaca a la muerte es cuestionada en los protocolos de donación en asistolia. Últimos casos. Al haber reconocido dos condiciones como síntomas de un fenómeno que resulta no ser unitario y no haber señalado cuál de ellas es prioritaria para determinar el momento de la muerte, entiendo que el modelo oficial es parcialmente responsable de la confusión y las dudas expresadas por los profesionales a la hora de atribuir un estatus vital a los pacientes en muerte cerebral y en parada cardiorrespiratoria.
  • Étude Préliminaire (Youngner et al. JAMA, 1989) Nouvelles questions (RDD, Asistolie, Pluralisme, etc) Questionnaire: 60 questions, 3 scenarios (ME, EVP, donneur à coeur arrêté) Back translation Critère d’inclusion: professionels susceptibles d’être impliqués dans les soins de patients en ME ou dans le prélèvement d’organes. Entretien personnel individuel : (18-45 minutes) Échantillon : 587 professionels 221 en France 197 en Espagne, 169 aux USA
  • Three hundred and twenty five study subjects (56%) believed that cardiac criteria are sufficient for declaring death in uDCD (they did not consider it also necessary to demonstrate irreversible loss of all brain function). Spanish professionals were the least likely to hold this position (Spain n=95, 49%; France n=127, 58%; US n=103, 61%) (p<0.01).
  • Of the 248 (42%) subjects who considered that a determination of BD is also necessary, 172 (69%) believed that BD cannot be satisfactorily assessed by a brief bedside clinical exam alone . (Table 4)
  • Three hundred and fifty study subjects (60%) believed that cardiac criteria are sufficient for declaring death in cDCD protocols . Spanish professionals were the least likely to hold this position. (Spain n=96, 51%; France n=126, 57%; US n=128, 76%) (p.<0.001).
  • Of the 194 subjects (33%) who considered that a determination of BD is also necessary, 141 (73%) believed that BD cannot be satisfactorily assessed by a brief bedside clinical exam alone. (Table 5)
  • PRESIDENT’S COMMISSION: In adults who have experienced irreversible cessation of the functions of the entire brain, this mechanically generated functioning can continue only a limited time because the heart usually stops beating within two to ten days. (An infant or small child who has lost all brain functions will typically suffer cardiac arrest within several weeks, although respiration and heartbeat can sometimes be maintained even longer. BERNAT: It integrates, generates, interrelates, and controls complex bodily activities. A patient on a ventilator with a totally destroyed brain is merely a group of artificially maintained subsystems since the organism as a whole has ceased to function.
  • PRESIDENT’S COMMISSION: In adults who have experienced irreversible cessation of the functions of the entire brain, this mechanically generated functioning can continue only a limited time because the heart usually stops beating within two to ten days. (An infant or small child who has lost all brain functions will typically suffer cardiac arrest within several weeks, although respiration and heartbeat can sometimes be maintained even longer. BERNAT: It integrates, generates, interrelates, and controls complex bodily activities. A patient on a ventilator with a totally destroyed brain is merely a group of artificially maintained subsystems since the organism as a whole has ceased to function.
  • Nature: That activity has nothing to do with a person being alive in any meaningful sense. But it undermines a claim that all functions of the entire brain have ceased. As do post-mortem observations that relatively large areas of tissue can be metabolically active in different brain areas at the time death is declared.
  • Some have raised the suspicion that the motivation to abandon the standard conception of irreversibility in controlled DCD is that the amount of time necessary to prove such irreversibility “would be sufficiently long so to damage significantly the other organs [other than the heart], thus making them less useful for transplantation purposes” (Menikoff 1998, 158).
  • Agradecimientos:
  • Transcript

    • 1.
        • Iconsistencias conceptuales sobre la muerte y la extracción de órganos
        • Opiniones y actitudes de los profesionales sanitarios en Francia, España y Estados Unidos
        • Estudio INCONFUSE. Investigación sobre el concepto de muerte empleado por los profesionales sanitarios en Francia, Estados Unidos y España
        • David Rodríguez-Arias
        • Instituto de Filosofía, CCHS, CSIC
        • [email_address]
    • 2. Esquema
      • Marco legal y teórico: el criterio legal “bifurcado” para determinar la muerte
      • Resultados del estudio INCONFUSE
        • Muerte encefálica (ME)
        • Muerte cardiorrespiratoria (MC)
        • El problema de la unidad entre la ME y la MC
      • Interpretación de los resultados
      • Conclusiones
    • 3. Trasfondo : El criterio “bifurcado” para determinar la muerte
      • La muerte puede ser legalmente determinada por cualquiera de los siguientes criterios:
      • - neurológico: pérdida irreversible de las funciones encefálicas
      • - hemodinámico: pérdida irreversible de la circulación y la respiración
      (Leyes similares en España, Francia y USA)
    • 4.
      • “ La muerte del individuo podrá certificarse tras la confirmación del cese irreversible de las funciones cardiorrespiratorias o del cese irreversible de las funciones encefálicas.”
      • ( REAL DECRETO 2070/1999, de 30 de diciembre, art. 10 )
      • Asunciones:
        • No hay dos tipos de muerte, sólo una. (Ambos criterios se refieren a un único fenómeno)
        • Una condición conduce necesariamente a la otra en un período muy corto de tiempo
      • Implicación práctica
        • Tanto la muerte encefálica como la muerte cardiaca se consideran condiciones suficientes para declarar a un individuo muerto (y para que sus órganos vitales puedan ser extraídos)
      El criterio “bifurcado” para determinar la muerte
    • 5.
      • - Los donantes en ME tienen latido cardiaco (“heart-beating donors”) (HBD)
      • - “Chronic Brain Death” (niños en los que se mantuvo la respiración):
      • “ Of the approximate total of 175 BD patients surviving at least 1 week, approximately 80 survived at least 2 weeks, approximately 44 at least 4 weeks, approximately 20 at least 2 months, and 7 at least 6 months” . The longest reported survival was 14.5 years”.
      • Explicación: Ciertas funciones integradoras del organismo no tienen su base en el cerebro: circulación, equilibrio hormonal, control de la temperatura, metabolismo de la comida, cicatrización, respuesta febril, resistencia a las infecciones, …
      En la UCI, la ME no conduce necesariamente a la MC (en un período corto de tiempo) Shewmon, D.A. Chronic "brain death": meta-analysis and conceptual consequences. Neurology 51 , 1538-1545 (1998).
    • 6. En los donantes en asistolia, la parada cardíaca no conduce inmediatamente a la MC ¿Irreversibilidad de las funciones cerebrales? En estos protocolos no se exige (ni se realiza) una exploración neurológica exhaustiva. Se asume que la ausencia de signos clínicos de actividad neurológica (troncal) es suficiente. ¿Cuánto tiempo es necesario para asegurarse que la MC provoque ME? ¿2 minutos, 5 minutos, 10 minutos? ¿Irreversibilidad del paro circulatorio (Maastricht III)?
    • 7. Investigation of the Concept of Death employed by Health Professionals in France, US and Spain Agence de la Biomédicine. Recherche en Sciences Humaines 2006 Rodríguez-Arias D, Tortosa JC, Burant C, Aubert P, Aulisio M, and Youngner S
    • 8.  
    • 9.
      • Explorar las opiniones de los profesionales involucrados en el cuidado de los donantes y/o la determinación de la muerte y/o la extracción de órganos sobre el criterio bifurcado para determinar la muerte
      • Analizar si sus opiniones sobre la relación entre la ME y la MC afectan a sus actitudes con respecto a la donación de órganos
      Objetivos
    • 10.
      • Inclusion criteria: HCWs involved in the care of potential donors and/or in organ procurement
      • Individual interviews
      • Sample: 587 HCWs
        • 221 in France
        • 197 in Spain,
        • 169 in US
      Métodos
      • Case scenarios
        • Brain death
        • Uncontrolled DCD
        • Controlled DCD
    • 11.  
    • 12. Escenario 1: Muerte encefálica
      • El Paciente A padece una pérdida irreversible de todas las funciones cerebrales, de acuerdo con las pruebas exigidas por los estándares médicos de su país. Otras funciones fisiológicas (p.e. latido del corazón, mantenimiento del balance de electrolitos y de la presión sanguínea, etc.) están siendo mantenidas por los cuidados intensivos médicos.
    • 13. En su opinión personal, ¿está este paciente muerto? En su opinión, ¿está muerto?
    • 14. Justificación para considerar al Paciente A como muerto
      • (If "yes”) why is Patient A dead ?
      • Because this is a permanent loss of the flow of vital bodily fluids
      • Because this is a permanent loss of the integrative functioning of the organism as a whole
      • Because this is a permanent loss of consciousness and cognition
      • Because his quality of life is unacceptably low
      • Because the patient will die soon no matter what you do
      • Other :
    • 15. El paciente A está en … Los pacientes en ME están…
    • 16. PLURALISMO: ¿Y si el paciente y su familia rechaza ese diagnóstico?
      • Al leer su testamento vital, usted sabe que
      • el paciente rechaza que se le considere
      • como muerto en tales circunstancias, y
      • desea seguir siendo tratado con el
      • soporte vital. Sus familiares están de
      • acuerdo.
      • En su opinión personal, ¿debería declararse la muerte del paciente A en contra de sus deseos y los de su familia?
      (23 professionals from 522
    • 17.
      • 1. En la UCI, cuando se declara la muerte encefálica
      • 2. En el quirófano, cuando se extrae el corazón y el respirador automático se apaga
      En su opinión, cuándo muere un donante de corazón?*
      • In the OR
      • In the ICU
      33,7% *Pregunta sólo formulada a profesionales de quirófano
    • 18. En su opinión, es moralmente aceptable extraer los órganos de este tipo de pacientes? Aceptabilidad moral de la extracción de órganos de pacientes en ME
    • 19. Estar muerto no es una condición que algunos profesionales consideran necesaria para que sea éticamente aceptable la extracción
      • En su opinión, es éticamente aceptable la extracción de órganos de pacientes como el paciente A?
      De los 28 profesionales que calificaron al paciente A como vivo, 25 consideraron la extracción éticamente aceptable
      • Está el Paciente A muerto?
    • 20. Escenario B: Donación tras paro cardiaco no controlado (Maastricht I, II)
      • El Paciente B sufre una parada cardiaca en su domicilio. Al llegar, el equipo del SAMU (Servicio de Atención Médica de Urgencia) intenta reanimarle durante más de 30 minutos, pero sin éxito. El paciente es entonces trasladado al hospital mientras se continúa la reanimación cardiopulmonar (RCP) y se le practica una ventilación asistida. Una vez en el hospital, el equipo médico de urgencias decide interrumpir los intentos de reanimación tras determinar médicamente que no tendrán éxito. Tras la interrupción de la reanimación cardiopulmonar, el electrocardiograma (ECG) no indica ninguna actividad durante 5 minutos. Teniendo en cuenta que el paciente es candidato a la donación de órganos, se retoma el masaje cardiaco mecánico y se reanuda la ventilación asistida hasta que al paciente se le aplica una circulación extracorpórea (CEC). [para preservar los órganos] El paciente está en CEC.
    • 21. (Maastricht I, II) : ¿Está este paciente muerto? ¿En su opinión, está el Paciente B muerto?
    • 22. En su opinión, ¿Hay que demostrar que se han perdido definitivamente todas las funciones cerebrales del Paciente B para poder declarar su muerte? Unidad del criterio bifurcado: Muerte encefálica en donantes a corazón parado Maastricht I, II
    • 23. Can the brain death in uDCD be assessed by a bedside clinical exam? ¿Puede establecerse la muerte cerebral de los donantes a corazón parado (Maastricht I, II)? (among 248 subjects who considered brain death determination necessary)
    • 24. Aceptabilidad moral de la extracción de órganos de pacientes en MC (Maastricht I, II) En su opinión, es moralmente aceptable extraer los órganos de este tipo de pacientes?
    • 25.
      • El Sr. C es un hombre de 45 años que ha sufrido un daño cerebral severo en un accidente de coche. Ingresa en la UCI y parece que progresa hacia la muerte cerebral. Sin embargo, se estabiliza un poco y no llega a cumplir los criterios de muerte cerebral. Los médicos dicen a la familia que el Sr. C nunca recuperará la conciencia, que permanecerá dependiente de la ventilación asistida, y que probablemente morirá de un colapso cardíaco en el plazo de una semana. El paciente había firmado una tarjeta de donante y la familia desea donar sus órganos, pero él no se encuentra en muerte cerebral. La familia está de acuerdo con la donación después de la muerte cardíaca. El paciente es llevado al quirófano donde se le prepara para la intervención. Se desconecta el ventilador. Unos minutos después muestra paro circulatorio con fibrilación ventricular. No hay circulación eficaz, según lo muestra la medición de flujo a través de un catéter en la arteria femoral. Dos minutos después del paro circulatorio, el paciente es declarado muerto y comienza la intervención quirúrgica para la extracción de órganos. El protocolo establece que un paciente está muerto después de dos minutos de paro circulatorio porque la pérdida de la función cardiaca es irreversible. Esto se justifica, según el protocolo, porque se ha tomado una decisión moralmente válida de no revertir la fibrilación ventricular aunque exista la tecnología para hacerlo.
      Escenario C: Donación tras paro cardiaco controlado (Maastricht III)
    • 26. Estatus vital de los donantes tras paro circulatorio controlado (Maastricht III) En su opinión ¿Está el paciente C muerto?
    • 27. Is it necessary to demonstrate that all brain function in cDCD is irreversibly lost for these patients to be declared dead? La unidad del criterio bifurcado: ME en la donación tras paro circulatorio controlado (Maastricht III)
    • 28. Can the brain death in cDCD be assessed by a bedside clinical exam? ¿Puede constatarse la muerte encefálica en los protocolos de donación tras paro circulatorio controlado ( Maastricht III) ? (among 194 subjects who considered brain death determination necessary)
    • 29. En su opinión, es moralmente aceptable extraer los órganos de este tipo de pacientes? Aceptabilidad moral de la extracción de órganos de pacientes en MC (Maastricht III)
    • 30. Discusión de los resultados
    • 31.
      • Interpretaciones posibles de las respuestas de los profesionales.
      • Las respuesas de los profesionales que difieren de lo establecido por la ley reflejan:
      • Falta de conocimiento y confusión sobre lo que significa estar muerto: necesitan mayor información
      • Desacuerdos legítimos: La versión oficial y legal sobre la muerte tiene problemas internos que justifican buena parte de las dudas expresadas por los especialistas
    • 32. Lo que la ciencia puede afirmar sobre la muerte cerebral
      • El conocimiento técnico y científico permite conocer (con un nivel de duda científica, asumible) el alcance de un daño neurológico y el pronóstico
        • La ciencia, por sí sola (sin echar mano de presupuestos metafísicos), no puede demostrar que la pérdida de las funciones cerebrales equivalga a la muerte humana.
        • Los presupuestos oficialmente admitidos para establecer esa equivalencia han sido científicamente rebatidos.
    • 33. El razonamiento oficial para asimilar la pérdida de las funciones cerebrales a la muerte
      • La muerte equivale al cese definitivo del funcionamiento integrado del organismo como conjunto
      • El cerebro juega un papel ESENCIAL (necesario) para la integración
    • 34. Evidencia científica en contra de la justificación oficial de la ME
      • La ME no conduce necesariamente a la MC (si se mantiene el respirador automático) (Shewmon, Neurology 1998)
      • La integración del organismo no solo depende del cerebro (Shewmon, J Med Phil, 2001)
      • Algunos pacientes en ME mantienen ciertas funciones a las que se les atribuye un papel integrador (Halevy & Brody, Ann Int Med , 1993)
    • 35. «If BD is to be equated with death, it must be on some basis more plausible than loss of somatic integrative unity» (Shewmon, Neurology, 1998) “ The time has come for a serious discussion on redrafting laws that push doctors towards a form of deceit”. (Nature 461, 570, 2009)
    • 36. ¿Están los donantes en asistolia (irreversiblemente) muertos?
      • QUÉ SE ENTIENDE POR “IRREVERSIBLE”
      • «Irreversible»: que no puede volver a su condición alterior (diccionario RAE)
      • Niveles de irreversibilidad
        • Irreversibilidad en sentido “fuerte” o “metafísico”
        • Irreversibilidad coyuntrural
        • Irreversibilidad decidida (permanencia deliberada de un estado)
    • 37. Irreversibilidad de la parada cardíaca
        • 75 segundos, 2 minutos, 5 minutos, 10 minutos, 20 minutos
        • Reanudación con asistencia o espontánea
        • Función cardíaca vs función circulatoria
        • Depende de que haya existido o no una RCP
    • 38. Irreversibilidad del daño cerebral
    • 39. Medidas que pueden impedir la irreversibilidad Circulación extracorpórea
    • 40. Casos muy excepcionales, pero excepcionalmente preocupantes
    • 41. ¿El donante ha perdido irreversiblemente todas sus funciones cerebrales?
    • 42. Medidas que pueden facilitar la irreversibilidad
      • Del paro circulatorio
      • Introducción de:
      • Anticoagulantes (heparina)
      • Vasodilatadores (fentolamina)
      Del daño neurológico Sonda intraaórtica con balón
    • 43.
      • Conclusiones
      • La frontera entre la vida y la muerte es gradual
      • Pensar esa frontera de forma dicotómica necesariamente implica una decisión sujeta a juicios de valor contingentes (no abitrarios)
      • La muerte es un fenómeno híbrido, a medio camino entre la biología y la cultura
      • Históricamente, el interés de la extracción de órganos de calidad nos ha empujado a dibujar esa linea en lugares cada vez más cercanos a la “zona roja” en la que los intereses de los donantes podrían verse afectados. Esto es particularmente cierto en los DCD
      • Las salvaguardas actuales ¿son suficientes?
    • 44.
      • Propuesta:
      Las reticencias de algunos profesionales con respecto a la donación tras MC parecen deberse a que se desconoce el alcance exacto del daño cerebral y la irreversibilidad de las funciones cerebrales no está totalmente asegurada Haber perdido definitivamente la capacidad de sufrir, desde el punto de vista de los intereses del donante (no necesariamente desde el punto de vista de la opinión pública) puede ser más importante que haber sido declarado muerto
    • 45. ¿Qué papel le corresponde a la bioética en los debates sobre la donación y el trasplante de órganos?
    • 46. Identificar conflictos de valores comprender su origen Facilitar su resolución No es dar respuestas, sino formular preguntas y facilitar la participación de tod@s l@s afectad@s en toda deliberación y toma de decisiones que afectan a tod@s y que involucran juicios de valor
    • 47. Agradecimientos
      • Me siento en deuda con todos los profesionales que desinteresadamente aceptaron participar en las encuestas de INCONFUSE regalándome el poco tiempo que tenían.
      • Gracias…
      • … A Pepe García Buitrón, por una conferencia telefónica memorable desde París, y por ponerme en contacto con tan buenos profesionales y personas como Antón, Cova y Tina. Gracias también a Nieves, Felisa y las “super” de intensivos y reanimación del Canalejo…
    • 48.
        • Iconsistencias conceptuales sobre la muerte y la extracción de órganos
        • Opiniones y actitudes de los profesionales sanitarios en Francia, España y Estados Unidos
        • Estudio INCONFUSE. Investigación sobre el concepto de muerte empleado por los profesionales sanitarios en Francia, Estados Unidos y España
        • David Rodríguez-Arias
        • Instituto de Filosofía, CCHS, CSIC
        • [email_address]

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