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La reforma en salud
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Análisis de la nueva reforma del sector salud Colombinao.

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La reforma en salud La reforma en salud Presentation Transcript

  • Alba Marina Rueda Olivella 1
  •  Redefinir el Sistema General de SeguridadSocial en Salud. Establecer los principios del Sistema. Marco que regula los beneficios ensalud, operación, gestión admón. Manejo unificado de los recursos en salud através de la creación de una unidad degestión financiera de naturaleza especial. Establecer procedimientos deinspección, vigilancia y control. El régimen de las Empresas Sociales delEstado E.S.E- Régimen de transición para la aplicación.Alba Marina Rueda Olivella 2
  • Regula la forma en que elEstadoorganiza, dirige, coordinay controla la prestacióndel servicio público desalud y los roles de losactores involucrados.Alba Marina Rueda Olivella 3
  •  Realizar acciones colectivas e individuales de P y P, prevención de laenfermedad y atención integral, continua y de calidad.Características: a) Estará dirigido, regulado, controlado y vigilado por el GobiernoNacional; b) Afiliará a todos los habitantes en el territorio colombiano; c) Estará financiado con las cotizaciones que establezca la ley y con losrecursos fiscales y parafiscales del nivel nacional y territorial; d) Contará con una unidad de gestión que será responsable de laafiliación, recaudo, administración, pago, giro o transferencia de losrecursos destinados a la financiación del servicio.Alba Marina Rueda Olivella 4
  •  e) Dispondrá de un modelo conformado por beneficioscolectivos y prestaciones individuales; f) Tendrá un plan de beneficios individuales al cual accederántodos los afiliados; g) Incluirá acciones de salud pública a cargo de las EntidadesTerritoriales, de conformidad con las Leyes 9 de 1979 y 715de 2001 h) Tendrá atención primaria y complementaria acargo de Gestores de Servicios de Salud de naturalezapública, privada o mixta. i) Operará mediante esquemas de integración territorialdirigidos por Gestores de Servicios de Salud en los términosque defina el Ministerio de Salud y Protección Social. Para elefecto, conformarán Redes de Prestación de Servicios de Saludque garanticen la integralidad, continuidad y calidad de laatención.Alba Marina Rueda Olivella 5
  •  j) Tendrá Prestadores de Servicios de Salud de naturalezapública, privada o mixta, los cuales actuarán dentro de redesintegradas por los Gestores de Servicios de Salud. k) Dispondrá de esquemas diferenciados de atención para poblaciónlocalizada en zonas dispersas. l) Contará con la participación de los afiliados quienes podránasociarse para actuar ante los Gestores de Servicios de Salud y losPrestadores de Servicios de Salud; m) Permitirá a los afiliados elegir libremente a los Gestores deServicios de Salud y a los Prestadores de Servicios de Salud o losprofesionales, dentro de las condiciones de la presente Ley; n) Contará con un Régimen Contributivo y un RégimenSubsidiado, para los cuales la ley definirá sus fuentes definanciamiento, garantizando para ellos un único plan de beneficios.Alba Marina Rueda Olivella 6
  •  A partir del año 2015, cada cuatro (4) años el GobiernoNacional evaluará el Sistema de acuerdo con los siguientescriterios: a) La forma en que los beneficios del Sistema se distribuyencon base en las necesidades de salud de las personas encondiciones de equidad. b) La asignación y flujo de los recursos del Sistema hacia lasatisfacción de las necesidades de salud; c) El aporte de las tecnologías en salud; d) La capacidad de la red hospitalaria; e) La calidad de los servicios de salud; f) Los resultados de las políticas de salud pública;Alba Marina Rueda Olivella 7
  • g) Las oportunidades de participación efectiva delos usuarios y su percepción sobre los resultadosde salud y la calidad de los servicios. h) La percepción de los profesionales de lasalud sobre los resultados del Sistema, asícomo sobre sus condiciones laborales. * El informe de salud, se presenta x el MS y PSal congresoAlba Marina Rueda Olivella 8
  • Alba Marina Rueda Olivella 9Principios SGSSI Principios SGSSSProyecto de LeyArt 2 Ley 100 de1.993 Ley 1438/2011 Art 3SGSSI SGSSS1Eficiencia 1Universalidad 1Universalidad2Universalidad 2Solidaridad 2Solidaridad3Solidaridad 3Igualdad 3Igualdad4Integralidad 4Obligatoriedad 4Obligatoriedad5Unidad 5Prevalencia de Derechos 5Prevalencia de Derechos6Participación 6Enfoque Diferencial 6Enfoque Diferencial7equidad 7equidad8Calidad 8Calidad9Eficiencia 9Eficiencia10Participación Social 10Participación Social11Progresividad 11Progresividad12Libre Escogencia 12Libre Escogencia13Sostenibilidad 13Sostenibilidad14Transparencia 14Transparencia15DescentralizaciónAdministrativa 15DescentralizaciónAdministrativa16Complementariedad yConcurrencia 16Complementariedad yConcurrencia17Corresponsabilidad 17Corresponsabilidad18Irrenunciabilidad 18Irrenuncibilidad19Intersectorialidad 19Intersectorialidad20Prevención 20Prevención21Continuidad 21Continuidad22Integralidad23Inembargabilidad24Protección Especial a Niñosy Niñas
  •  Creación de Salud-Mía. Crease una unidad de gestión,de carácter financiero, de naturaleza especial, del niveldescentralizado, adscrita al Ministerio de Salud yProtección Social, con personería jurídica, autonomíaadministrativa y presupuestal y patrimonioindependiente, denominada Salud-Mía, la cual será partedel Sistema General de Seguridad Social en Salud. Régimen de la Unidad. El régimen laboral será el generalque rige para los empleados públicos. La Unidad degestión tendrá una nomenclatura especial de empleos. El régimen presupuestal será el de Empresa Industrial yComercial del Estado de carácter financiero, sujeta alcontrol de la Superintendencia Financiera de Colombia,en relación con sus actividades financieras. En materia contractual será el previsto en el artículo 13de la Ley 1150 de 2007.Artículo 5-6Alba Marina Rueda Olivella 10
  • Alba Marina Rueda Olivella 11Afiliar a la poblaciónRecaudar las cotizacionesAdministrar los recursosRealizar los pagos, giros otransferenciasadministrar la informaciónrelativa a recursos (reaseguros)Riesgo en la afiliación)Aquella pertinente para laadministración del Sistema.Patrimonio:Aportes Presupuesto Gral. de la naciónActivos Transferidos de la Nación yotras entidadesUnidad GestiónAfiliar a la poblaciónRegistrarRecaudar las cotizacionesPor Delegación del FosygaEPSUpcCuotas Moderadoras* Se Reglamenta el Cobro CoactivoCobro Cartera Directo Pago x Operador
  •  SGP Monopolio Juegos de Azar Aportes de Aportantes-Integra con los administradores del SGSSI Cotizaciones Régimen de Excepción Aporte Solidario de R. Excepción y Solidario Recursos Cajas Compensación Impuestos Sobre la Renta Recursos del presupuesto General de la Nación se giran a salud mía xMHCP. Recursos x recaudo del IVA Recursos del Fonsat Contribución 50% Prima anual SOAT que se cobrará en adición. Recaudos por Indumil (Armas Municiones Explosivos Rendimientos Financieros* Las LMA o LRP Gestores Servicios SaludAlba Marina Rueda Olivella 12
  • Alba Marina Rueda Olivella 13Junta DirectivaRige x EstatutosMiembros:MSPS-PresideMHCPDesignado xPresidenteInicio de Operación: Cuando lodetermine el Gobierno Nacional sesuprime y liquida el FOSYGA
  •  Servicios Tecnologías aprobadas Aplica para todas las patologías Establece un Listado de Servicios y tecnologías demi plan. Se definirá una estructura Desaparecen los Recobros para los gestores deservicios. MSPS define criterios para exclusionesAlba Marina Rueda Olivella 14
  • Alba Marina Rueda Olivella 15Estético osuntuarioBienes o ServiciosSociales oComplementariosQue no estén catalogados x autoridadcompetente como servicios o tecnología ensalud.Que no exista evidencia técnica o científica o fase deexperimentación.Desaparece La Comisión Nacional de Precios y Medicamentos
  • Alba Marina Rueda Olivella 16Acciones de Acción PublicaComprende:Prestaciones IndividualesEntidades TerritorialesAcciones ColectivasP y PVigilancia SanitariaDisminuir probabilidad de la enfermedadY La discapacidadMayor vulnerabilidad de RiesgosProtección EspecificaDetección TempranaDiagnostico PrecozAtención IntegralRehabilitaciónGuías y Manuales
  • Alba Marina Rueda Olivella 17Entidades TerritorialesGestores de ServiciosPrestadores de ServiciosEntidades q ofrezcan cobertura complementaria en salud no incluida en mi planÁreas de Gestión Sanitaria Especial (Cobertura)
  •  Son los agentes responsables de laatención de prestacionesindividuales. Son de 2 tiposPrestadores Primarios: Acceso en 1Instancia actividades preventivas deprotección especifica.Prestadores Complementarios:infraestructura de tecnología yespecializaciónAlba Marina Rueda Olivella 18
  • Conjunto de prestadores agrupados en un áreade gestión sanitaria por los gestores deservicios de salud.Información Evaluación SeguimientoReferencia: Remisión de Pacientes según nivelContra-referencia: respuesta de los prestadoresde salud.Alba Marina Rueda Olivella 19
  •  Persona Jurídica vigilada porsupersalud, responsable deoperar una red, dentro de unárea de gestión sanitaria. Los gestores privados y las cajasde compensación debenconstituirse como S.A Cobrarán las CM y Copagos Cada gestor tendrá una reservaen salud mía definida porsupersalud según usuarios,margen de solvencia ypatrimonioAlba Marina Rueda Olivella 20
  •  Garantizar prestaciones Individuales de mi plan. Cobertura en todos los municipios. Conformar, Gestionar la operación de redes prestadoras Tramites Prestar el Servicio, prohibido transferirlos. Gestión Integral del Riesgo. Suscribir los contratos Auditar facturas Sistema información al usuario Apoyar a Salud Mía en procesos de afiliación y Recaudo Administrar información clínica de cualquier prestador Mantener una reserva para respaldar las obligaciones de los prestadores Cumplir con las condiciones de habilitación , orden financiero administrativoy técnico. Auditoria concurrente Tramitar y pagar las incapacidades y licenciasAlba Marina Rueda Olivella 21
  •  Los gestores podrán atender régimencontributivo y subsidiado, separándoloscontablemente como unidades diferentes.Alba Marina Rueda Olivella22
  •  Una suma fija anual parafinanciar los gastos deadministración definida porMinisterio de Salud yProtección Social con baseen el número de usuarios yse girara mensualmente. Un valor percapita ajustadopor riesgo y se divide encosto de la prestaciónindividual la segundafracción condicionada allogro de resultados.Alba Marina Rueda Olivella 23
  •  Si el valor percapita presenta déficit secubre con las reservas con que cuentael gestor en Salud Mía. Si tiene excedentes se distribuye así: 1) Constitución Mantenimiento oincremento de la reserva de cadagestor. 2)Asigna al gestor por cumplimiento. 3)Los valores no asignados se destinancomo reservas del SGSSS administradospor salud mia. Las facturas por prestaciones deservicios prescriben en 12 meses.Alba Marina Rueda Olivella 24
  •  La ofrecen… Gestores de salud Medicinas Prepagadas Compañías de Seguros Vigilará Superfinanciera ySupersaludAlba Marina Rueda Olivella 25
  •  Plazo máximo de 2 años. No se permitirá creación deningún tipo de EPS. No se pueden hacer trasladossalvo los casos excepcionales. La creación de IPS en eltérmino de transición requiereautorización del MPS.Alba Marina Rueda Olivella 26
  •  Las EPS tienen plazo máximo de 2 años para convertirseen gestoras, las que no lo hagan se disolverán yliquidarán. En el periodo de transición deben contar con margen desolvencia que tenían al entrar la ley. Las Eps que se transformen en gestoras pueden conservarsus afiliados. En periodo de transición el gobierno define los procesos aseguir Las declaraciones de giro y compensación aprobada quedaen firme por 3 años. IPS y EPS tienen 6 meses para aclaración de deudas Los recobros y reclamaciones ante FOSYGA caducan en 2años. Los recursos del SGP cofinanciaran Régimen subsidiadoAlba Marina Rueda Olivella 27
  •  Gerentes odirectores de ESEserán de librenombramiento yremoción. Si su nombramientono vence en elperiodo debeculminar su periodo.Alba Marina Rueda Olivella 28
  • Alba Marina Rueda Olivella 29
  •  Reducir las barreras de acceso a servicios. Elevar su calidad y continuidad Reducir la intermediación financiera Eleve la transparencia(Legitimidad y confianzaentre los actores, garantizando una mejorregulación y supervisión. Proteger y garantizar los derechos de lapoblación, que padece dificultades y barrerasde acceso con las actuales condiciones delsistema, representadas en el llamado ‘NoPOS’.Alba Marina Rueda Olivella 30
  •  Propone la creación de áreas de gestión sanitaria, conredes de prestadores de servicios en tres categorías : básica, especializada y especial-, que se diferencian por elnivel de complejidad de los servicios y por las condicionesde salud de la población a cargo. Los requisitos de habilitación de las redes serán definidospor el Ministerio. Es decir que cada servicio tendrá uncosto y una prestación específicos, dependiendo de lascondiciones de salud de cada afiliado. Estos administradores, que reemplazarán a las EPS,tendrán a su cargo la operación de la red de atenciónbásica y gestionarán riesgo en las redes especializadas yespeciales. En ese sentido, podrán operar en ambosregímenes y deberán contar con un número mínimo deafiliados en las áreas donde operen.Alba Marina Rueda Olivella 31
  •  La reforma busca crear las condiciones parala puesta en práctica de un nuevo modelo deprestación de servicios para zonas especiales,y dota a la Superintendencia Nacional deSalud con mayores y mejores instrumentos decontrolAlba Marina Rueda Olivella 32
  •  Creando una Entidad pública de naturaleza especial delnivel descentralizado, con autonomía administrativa,financiera y presupuestal, que afilie directamente alsistema, recaude y distribuya los recursos que hoyfinancian los regímenes contributivo y subsidiado. 2. Ampliando el plan de beneficios por un plan integralque reduzca la llamada zona gris y disminuya por lo tantola proliferación de tutelas. 3. Transformando las EPS en administradoras de laatención básica y especializada en salud con un énfasisterritorial y redes de prestadores claramente definidas. 4. Creando las condiciones para la puesta en práctica deun nuevo modelo de prestación de servicios para zonasespeciales. 5. Dotando a la Supersalud con mayores y mejoresinstrumentos de control.Alba Marina Rueda Olivella 33
  •  Todos los prestadores que integran las redesrecibirán un giro directo mensual por un valor fijo, deconformidad con los servicios que presten, y unmonto variable atado a la información presentada y aldesempeño. Se hará un pago fijo a los administradores para laprestación completa de la atención a los usuarios enla red básica y garantizar el envío de la informaciónrequerida. Por la gestión del riesgo en las redesespecializadas y especiales, recibirá una Unidad dePago por Capitación como ocurre en el sistemaactual. El esquema incentiva a los administradores para quepromuevan las acciones y servicios de la atenciónbásica.Alba Marina Rueda Olivella 34
  •  Tendrán tres opciones: 1. Retirarse del aseguramiento social y especializarse enseguros voluntarios. 2. Convertirse en Administradoras (que asumen algúnriesgo), gestionando la prestación de servicios de salud enun área de gestión sanitaria. 3. Si están integradas verticalmente, podrán convertirse enprestadoras de servicios y unirse a alguna red. ¿Cómo se garantiza la atención a tratamientos iniciados ya cirugías programadas? Existirá una transición adecuada de uno o dos años quegarantizará la continuidad de los tratamientos y todos losservicios médicos. No se pondrá en riesgo la vida denadie.Alba Marina Rueda Olivella 35
  •  Atención básica comprende los servicios deprevención, atención y rehabilitación de primernivel, cuyo fin es la protección específica, ladetección temprana y el cuidado individual de lasalud mediante medicina general y especialidadesbásicas. La Atención Especializada comprende los serviciosde salud que requieren personal e instituciones demayor complejidad, que complementan la atenciónbásica, y que garantizan la integralidad de laatención.Alba Marina Rueda Olivella 36
  •  Los administradores del Régimen Subsidiadodeberán copar primeramente toda lacapacidad instalada de la oferta públicadisponible en el área de gestión sanitaria queles corresponda.Alba Marina Rueda Olivella 37
  •  La Superintendencia Financiera vigilará a losadministradores en lo relacionado con elaseguramiento y La Superintendencia Nacional de Salud seconcentrará en la protección al usuario y losprestadores.Alba Marina Rueda Olivella 38El informe de evaluación será presentado por el Ministro deSalud y Protección Social al Congreso de la República
  •  Sí, el gestor debe garantizar la atención entodo su territorio de operación. Para ciudades por fuera del territorio, elacceso podrá ser de varias maneras: a travésde filiales, convenios entre gestores o, en elpeor de los casos, por urgenciasAlba Marina Rueda Olivella 39
  •  Las redes administradas por los nuevosgestores deberán, allí donde sea posible, darmargen para la libre elección. El Ministerio deSalud y la Supersalud supervisarán elcumplimiento de esta condición.Alba Marina Rueda Olivella 40
  •  La reforma contempla dos opciones: laatención mediante redes especializadaspagadas plenamente por el Estado o,alternativamente, la atención por parte de lasredes (administradas por los gestores) porcuenta del esquema de reaseguro.Alba Marina Rueda Olivella 41
  •  El Sistema tendrá las siguientes características: a) Estará dirigido, regulado, controlado y vigilado por el Gobierno Nacional; b) Afiliará a todos los habitantes en el territorio colombiano; c) Estará financiado con las cotizaciones que establezca la ley y con los recursos fiscales y parafiscalesdel nivel nacional y territorial; d) Contará con una unidad de gestión que será la responsable de la afiliación, recaudo, administración,pago, giro o transferencia de los recursos destinados a la financiación del servicio; e) Dispondrá de un modelo conformado por beneficios colectivos y prestaciones individuales; f) Tendrá un plan de beneficios individuales al cual accederán todos los afiliados; g) Incluirá acciones de salud pública a cargo de las Entidades Territoriales, de conformidad con lasLeyes 9 de 1979 y 715 de 2001 y las demás normas que las reemplacen, modifiquen y sustituyan; h) Tendrá atención primaria y complementaria a cargo de Gestores de Servicios de Salud de naturalezapública, privada o mixta. i) Operará mediante esquemas de integración territorial dirigidos por Gestores de Servicios de Salud enlos términos que defina el Ministerio de Salud y Protección Social. Para el efecto, conformarán Redes dePrestación de Servicios de Salud que garanticen la integralidad, continuidad y calidad de la atención; j) Tendrá Prestadores de Servicios de Salud de naturaleza pública, privada o mixta, los cuales actuarándentro de redes integradas por los Gestores de Servicios de Salud; k) Dispondrá de esquemas diferenciados de atención para población localizada en zonas dispersas; l) Contará con la participación de los afiliados quienes podrán asociarse para actuar ante los Gestoresde Servicios de Salud y los Prestadores de Servicios de Salud; m) Permitirá a los afiliados elegir libremente a los Gestores de Servicios de Salud y a los Prestadores deServicios de Salud o los profesionales, dentro de las condiciones de la presente Ley; n) Contará con un Régimen Contributivo y un Régimen Subsidiado, para los cuales la ley definirá susfuentes de financiamiento, garantizando para ellos un único plan de beneficiosAlba Marina Rueda Olivella 42
  •  A partir del año 2015, cada cuatro (4) años el Gobierno Nacionalevaluará el Sistema de acuerdo con los siguientes criterios: a) La forma en que los beneficios del Sistema se distribuyen conbase en las necesidades de salud de las personas en condicionesde equidad; b) La asignación y flujo de los recursos del Sistema hacia lasatisfacción de las necesidades de salud; c) El aporte de las tecnologías en salud; d) La capacidad de la red hospitalaria; e) La calidad de los servicios de salud; f) Los resultados de las políticas de salud pública; g) Las oportunidades de participación efectiva de los usuarios ysu percepción sobre los resultados de salud y la calidad de losservicios; h) La percepción de los profesionales de la salud sobre losresultados del Sistema, así como sobre sus condicioneslaborales.Alba Marina Rueda Olivella 43
  •  Crease una unidad de gestión, de carácterfinanciero, de naturaleza especial, del niveldescentralizado, adscrita al Ministerio de Salud yProtección Social, con personería jurídica,autonomía administrativa y presupuestal ypatrimonio independiente, denominada Salud-Mía,la cual será parte del Sistema General de SeguridadSocial en Salud.Alba Marina Rueda Olivella 44
  •  Recuerde que cualquier irregularidad podráser denunciada ante la SuperintendenciaNacional de Salud través de la línea gratuitanacional 018000513700 o la página webwww.supersalud.gov.co (esto puede ir al finalde cada página)Alba Marina Rueda Olivella 45
  •  El Plan de Beneficios de Salud, que enadelante se llamará Mi-Plan, corresponde alos servicios y tecnologías aprobadas para suuso en el país y requeridas para atención ensalud. Mi-Plan garantizará la cobertura de losservicios y tecnologías para todas laspatologías. Se establecerá un listado deservicios y tecnologías excluidos de Mi-PlanAlba Marina Rueda Olivella 46
  •  La prestación del servicio de salud comprende lasacciones de salud pública y las prestacionesindividuales. Las acciones de salud públicaestarán a cargo de las Entidades Territoriales yserán prestadas dentro de su jurisdicción. Lasprestaciones individuales estarán a cargo de losGestores de Servicios de Salud, y son aquellascontenidas en Mi-Plan. Los Gestores de Serviciosde Salud conformarán Redes de Prestadores deServicios de Salud, las cuales operarán en Áreasde Gestión Sanitarias definidas por el Ministeriode Salud y Protección SocialAlba Marina Rueda Olivella 47
  •  Los Prestadores de Servicios de Salud son losagentes responsables de la atención de lasprestaciones individuales y serán de dos tipos: a) Los Prestadores de Servicios de Saludprimarios son los agentes a través de los cualeslos usuarios acceden en primera instancia comopuerta de entrada al Sistema. b) Los Prestadores de Servicios de Saludcomplementarios son los agentes responsablesde las prestaciones individuales de salud querequieren de recursos humanos, tecnológicos yde infraestructura de mayor tecnología yespecialización.Alba Marina Rueda Olivella 48
  •  Son personas jurídicas de carácter público,privado o mixto, vigilados por laSuperintendencia Nacional de Saludresponsables de operar una Red dePrestadores de Servicios de Salud dentro deuna Área de Gestión Sanitaria para garantizarlas prestaciones individuales de Mi-Plan. Los Gestores de Servicios de Salud privados,incluidos los programas de salud de las Cajasde Compensación Familiar, debenconstituirse como sociedades anónimas.Alba Marina Rueda Olivella 49
  • Alba Marina Rueda Olivella 50Alba Marina Rueda OlivellaBacteriólogaEspecialista en Gerencia de Servicios de SaludEspecialista en Gerencia Financiera de Servicios de salud.Mail: amrolab7@yahoo.comG R A C I A S