3. Grupo de trabajo de GesEPOC
Coordinador: Dr.Marc Miravitlles. Hospital Clinic. IDIBAPS.
Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)
Comité ejecutivo:
- Pere Almagro Mena. Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI)
- Julio Ancochea; Antonia Cachinero; Myriam Calle; Daniel López; Joan B. Soriano;
Juan José Soler-Cataluña. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica
(SEPAR).
- Esther Marco. Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física (SERMEF) y
Sociedad de Rehabilitación Cardio-respiratoria (SORECAR).
- Jesús Molina. Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC) y
Sociedad de Respiratorio en Atención Primaria (GRAP)
- MªDolors Navarro. Foro Español de Pacientes.
- Pascual Piñera; Adolfo Simón. Sociedad Española de Medicina de Urgencias y
Emergencias (SEMES) .
- José Antonio Quintano. Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria
(SEMERGEN).
- Juan Antonio Riesco. Comité Nacional de Prevención del Tabaquismo (CNPT).
- Juan Antonio Trigueros. Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia
(SEMG) .
4. Puntos clave de la guía:
Se plantea como una plataforma
de referencia sobre la EPOC. Es decir,
no se define como un texto en forma
de guía sino como un conjunto de
soportes de comunicación dirigidos a
los estamentos relacionados con la
EPOC: profesionales médicos y
sanitarios, pacientes, ciudadanía y
Administración Pública.
5. Puntos clave de la guía:
Innovación:
-incorporación de los últimos avances en el
diagnóstico y tratamiento.
-tratamiento guiado por las características clínicas o
fenotipos de la enfermedad.
- incorporación de estándares de calidad asistencial
(EPOC y rehabilitación).
- estructura basada en 10 preguntas con respuestas
evaluadas mediante el sistema GRADE.
6. Puntos clave de la guía:
Sentido clínico:
- Orientada a su aplicación práctica mediante el
diseño de algoritmos de decisión adaptados a
dispositivos portátiles y utilización en el ordenador.
- Facilitadora de la toma de decisiones en la práctica
clínica.
7. Puntos clave de la guía:
Participación:
- 150 profesionales: comité ejecutivo, redactores,
revisores, participantes en foros de discusión.
- 10 sociedades científicas y el Foro Español de
Pacientes.
- Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de
la Agencia Laín Entralgo (UETS-Laín Entralgo).
- Los usuarios podrán identificar puntos de mejora y
hacer sugerencias: www.gesepoc.com
8. Publicaciones de GesEPOC
1) Guía de práctica clínica para el Diagnóstico y
Tratamiento de pacientes con Enfermedad pulmonar
Obstructiva Crónica-Guía Española de la EPOC
(GesEPOC). Arch Bronconeumol 2012; 48: 2-58.
2) Grupo de Trabajo GesEPOC. Hacia un nuevo enfoque
en el tratamiento de la EPOC. La Guía española de la
EPOC (GesEPOC) Arch Bronconeumol 2011; 47: 379-81.
3) Miravitlles M, Calle M, Soler-Cataluña JJ. Fenotipos
clínicos de la EPOC. Identificación, definición e
implicaciones para las guías. Arch Bronconeumol 2012;
48: 86-98.
4) Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M, Molina J,
Almagro P, Quintano JA et al. La Guía española de la
EPOC (GesEPOC). Tratamiento farmacológico de la
EPOC estable. Arch Bronconeumol 2012; 65(8): 906-14.
9. Estructura de la presentación I
• Epidemiología
• Definición, fenotipos, factores de riesgo e historia
natural de la EPOC
• Proceso diagnóstico e intervenciones de cribado
• Otras pruebas diagnósticas
• Prevención
10. Estructura de la presentación II
• Tratamiento de la EPOC en fase estable
• Agudización de la EPOC
• Atención al final de la vida. Cuidados paliativos
• Información complementaria
11. Estructura de la presentación
• Epidemiología
• Definición, fenotipos, factores de riesgo e historia
natural de la EPOC
• Proceso diagnóstico e intervenciones de cribado
• Otras pruebas diagnósticas
• Prevención
12. Epidemiologia
Puntos clave:
- Prevalencia estimada de 10,2% aunque existe
variabilidad geográfica (adultos 40-80 años).
- Elevado infradiagnóstico
- Reducción en el infratratamiento
- 4ª causa de mortalidad
-Tendencia a la disminución de la mortalidad
Miravitlles M et al. Thorax 2009;64:863-8.
15. Cambios en las tasas de
mortalidad en EEUU 1965 - 1998
% 1965 rate
3.0
Coronary Stroke Other CVD COPD All other
heart causes
disease
2.0
1.0
-59% -64% -35% +163% -7%
0
1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998
www.copdgold.com
16. Mortalidad en España
Tasa (†/100.000 hab);449 (V) y 238 (M)
Raziel. http://193.146.50.130/raziel.php
17. Impacto económico
El coste medio directo por paciente con EPOC se
estima entre 1.712€/año y 3.238€/año
Gasto hospitalario Fármacos
40-45% 35-40%
Visitas y pruebas diagnósticas
15-25%
Miravitlles M et al.Chest 2003;123:784-91.
18. Estructura de la presentación
• Epidemiología
• Definición, fenotipos, factores de riesgo e historia
natural de la EPOC
• Proceso diagnóstico e intervenciones de cribado
• Otras pruebas diagnósticas
• Prevención
19. Definición, fenotipos, factores de
riesgo e historia natural
Puntos clave:
- La EPOC es una enfermedad respiratoria crónica,
compleja y heterogénea.
- El principal factor etiológico es el tabaco.
- La identificación de fenotipos clínicos permite un
tratamiento más personalizado.
20. Definición
La EPOC se define como una enfermedad caracterizada
esencialmente por:
- limitación crónica al flujo aéreo no totalmente
reversible.
- se asocia a una respuesta inflamatoria anormal a
partículas nocivas y gases (tabaco)
- se manifiesta como disnea generalmente
progresiva y tos que puede ser productiva
- en su historia natural acontecen agudizaciones y
con frecuencia comorbilidades
Grupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012; 48:2-58
21. Fenotipos clínicos
• La heterogeneidad de la EPOC impide su descripción
exclusivamente basada en el FEV1.
• La denominación de fenotipo se utiliza para referirse
a las formas clínicas de los pacientes con EPOC.
• El fenotipo debería ser capaz de clasificar a los
pacientes en subgrupos con valor pronóstico que
permitan determinar el tratamiento con mejores
resultados clínicos.
Han MK. Am J Respir Crit Care Med 2010;182:598-604.
Grupo de trabajo GesEPOC. Arch Bronconeumol 2011;47:379-81.
22. Fenotipos propuestos:
No agudizador
(con enfisema o bronquitis crónica)
Agudizador Mixto
con bronquitis crónica EPOC-asma
Agudizador
con enfisema
23. Fenotipo
mixto EPOC-asma
Fenotipo
agudizador
(C) (D)
(≥ 2
agudizaciones/año)
(B)
< 2 agudizaciones /
año
(A)
(No agudizador)
Fenotipo Fenotipo
enfisema bronquitis crónica
Punto clave: este fenotipo se basa en la historia clínica y es importante
porque modulará el tipo y/o intensidad del tratamiento
24. Fenotipo
mixto EPOC-asma
Fenotipo
agudizador
(C) (D)
(≥ 2
agudizaciones/año)
(B)
< 2 agudizaciones /
año
(A)
(No agudizador)
Fenotipo Fenotipo
enfisema bronquitis crónica
Punto clave: este fenotipo puede presentarse en cualquiera
de los 3 fenotipos restantes
25. Factores de riesgo asociados a agudizaciones
repetidas
• Edad avanzada
• Gravedad de la EPOC (mayor disnea basal, bajo FEV1, baja
PaO2)
• Historial de exacerbaciones previas
• Inflamación (en la vía aérea, sistémica)
• Colonización bronquial en fase estable
• Hipersecreción mucosa bronquial crónica
• Comorbilidad/manifestaciones extrapulmonares
(cardiovascular, ansiedad-depresión, miopatía, enfermedad
por reflujo)
Hurst JR et al.N Engl J Med. 2010 Sep 16; 363(12):1128-38.
26. Fenotipo
mixto EPOC-asma
Fenotipo
agudizador
(C) (D)
(≥ 2
agudizaciones/año)
(B)
< 2 agudizaciones /
año
(A)
(No agudizador)
Fenotipo Fenotipo
enfisema bronquitis crónica
Punto clave: criterios diagnóstico específicos y más riesgo de
presentar agudizaciones frecuentes, prevalencia en torno al 23%*
Soler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol 2012;48(9):331-7.
* Soriano et al. Chest 2003;124:474-81
27. Criterios diagnósticos del fenotipo mixto
Criterios diagnósticos del fenotipo mixto EPOC-asma % consenso
(consenso)
Prueba broncodilatadora muy positiva
94 % M
( aumento del FEV1≥ 15% y ≥ 400ml)
a
Eosinofilia en esputo 94 % y Criterios diagnósticos
Historia de asma o
78 % r
(diagnóstico antes de los 40 años de edad)
78 %
Niveles séricos de IgE elevados M 2 criterios mayores
Historia de atopia 78 % e o
n
Dos o más pruebas broncodilatadoras positivas 1 mayor + 2 menores
89 % o
( aumento del FEV1≥ 12% y ≥ 200ml) r
Soler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol 2012;48(9):331-7.
28. Fenotipo
mixto EPOC-asma
Fenotipo
agudizador
(C) (D)
(≥ 2
agudizaciones/año)
(B)
< 2 agudizaciones /
año
(A)
(No agudizador)
Fenotipo Fenotipo
enfisema bronquitis crónica
Punto clave: hipersecreción bronquial crónica
29. Fenotipo
mixto EPOC-asma
bronquiectasias
Fenotipo
agudizador
(C) (D)
(≥ 2
agudizaciones/año)
(B)
< 2 agudizaciones /
año
(A)
(No agudizador)
Fenotipo Fenotipo
enfisema bronquitis crónica
Punto clave: hipersecreción bronquial crónica+ infecciones
repetidas=sospecha de bronquiectasias
30. Hipótesis inflamación-infección-bronquiectasias
Tabaco
Adquisición de nueva
cepa bacteriana
Inflamación Microaspiraciones
Infección aguda
(germen no erradicado)
Daño estructural
(Bronquiectasias)
Infección
bronquial
crónica
Mayor inflamación
Infección aguda
Adquisición de nueva
cepa bacteriana (germen no erradicado)
Agudizaciones de repetición
Martínez-García et al. Chest 2011;140:1130-7.
31. Fenotipo
mixto EPOC-asma
Fenotipo
agudizador
(C) (D)
(≥ 2
agudizaciones/año)
(B)
< 2 agudizaciones /
año
(A)
(No agudizador)
Fenotipo Fenotipo
enfisema bronquitis crónica
Punto clave: diagnóstico clínico (disnea e intolerancia al ejercicio)+
radiológico (TACAR) o funcional (hiperinsuflación, DLCO )
32. Fenotipo
mixto EPOC-asma
Fenotipo agudizador
(≥ 2
(C) (D)
agudizaciones/año)
(B)
< 2 agudizaciones / año
(No agudizador)
(A)
Fenotipo Fenotipo
enfisema bronquitis crónica
(A) : No agudizador (enfisema o b.crónica)
(B) : Mixto EPOC-asma
(C) : agudizador con enfisema
(D) : agudizador con bronquitis crónica
33. Etiología
Puntos clave:
- Consumo de tabaco • Riesgo absoluto de desarrollar
EPOC 25-30% de los fumadores.
- Tabaquismo pasivo
• Riesgo proporcional al consumo
- Quema de combustible de acumulado.
biomasa • 29,5% población adulta fumadora
en España.
Lokke A et al. Thorax 2006;61:935-9.
34. Etiología
Puntos clave:
• Riesgo para la salud evitable e
- Consumo de tabaco involuntario.
• Duración de la exposición directamente
- Tabaquismo pasivo relacionada con el riesgo de EPOC.
- Quema de combustible de • Los antecedentes de exposición al humo
de leña o carbón deben preguntarse, en
biomasa particular en las personas con obstrucción
crónica al flujo aéreo no fumadoras o con
baja exposición al tabaco.
Yin P et al. Lancet 2007;370:751-7.
35. Factores de riesgo:
Puntos clave:
• Controversia sobre la CA como
causa directa de EPOC
- Contaminación atmosférica (CA) • CA como precipitante de
agudizaciones.
- Exposición ocupacional • La exposición laboral a polvos
- Tuberculosis pulmonar minerales, gases o humos
implica mayor gravedad de la
- Factores genéticos EPOC.
- Otros • El antecedente de TB se asocia a
un riesgo 2-4 veces mayor de
EPOC
Andersen ZJ et al. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183:455-61.
36. Factores de riesgo:
- Contaminación
atmosférica
- Exposición ocupacional
• Déficit de alfa-1-antitripsina
- Tuberculosis pulmonar • Edad
- Factores genéticos • Sexo
• Envejecimiento pulmonar
- Otros • Infecciones respiratorias en
edades tempranas.
• Factores socioeconómicos
Mannino DM et al. Lancet 2007;370:765-73.
37. Comorbilidades
• Cardiopatía isquémica
• Insuficiencia cardiaca
• Arritmias
Puntos clave: • Hipertensión pulmonar
• Cáncer de pulmón
- Causas del aumento de
• Osteoporosis
comorbilidades: tabaco, edad, • Miopatía
inflamación sistémica, fc genéticos. • Caquexia
- Empeora la capacidad de esfuerzo. • Glaucoma/cataratas
- Empeora la calidad de vida. • Tr.psicológico (ansiedad/depresión)
• Deterioro cognitivo
- Empeora el pronóstico de la EPOC.
• Hipertensión arterial
- Causa frecuente de mortalidad. • Diabetes mellitus
• Síndrome metabólico
• Anemia
• Síndrome de apnea del sueño
• Enfermedad tromboembólica
Barnes P et al. Eur Respir J 2009:33; 1165-85
38. Historia natural
Cohorte Framingham Heart Study Offspring
Puntos clave:
- Disminución progresiva de la
función pulmonar.
- Diferente evolución según el
hábito tabáquico.
- La hipersecreción e
infecciones recurrentes
favorecen el descenso del
FEV1
Kohansal R et al. Am J Crit Care Med 2009; 1:3-10
39. Historia natural
Puntos clave:
- Los pacientes sintomáticos
son más susceptibles a la
pérdida acelerada de
función pulmonar.
- Los pacientes con frecuentes
agudizaciones presentan un
descenso mayor del FEV1
Donaldson GC et al. Thorax 2002;57:847-52
40. Estructura de la presentación
• Epidemiología
• Definición, fenotipos, factores de riesgo e
historia natural de la EPOC
• Proceso diagnóstico e intervenciones de
cribado
• Otras pruebas diagnósticas
• Prevención
41. Proceso diagnóstico
Paso 1 Diagnóstico de EPOC
Caracterización del fenotipo
Paso 2
Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial
Valoración de gravedad
Paso 3
Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial
42. El proceso diagnóstico
PASO 1 Diagnóstico de EPOC
Tabaquismo* Disnea
Edad ≥ 35 años + (≥10 años/paquete) + Síntomas
Tos± expectoración
Sospecha clínica
Espirometría + PBD ¡Imprescindible!
FEV1/FVC postbd <0.7*(*valorar
LIN en >70 años y < 50 años)
Diagnóstico diferencial
EPOC
43. El proceso diagnóstico
PASO 1 Diagnóstico de EPOC
Tabaquismo*
Edad ≥ 35 años + (≥10 años/paquete) + Síntomas
Sospecha clínica
Espirometría + PBD Confirmación diagnóstica
Evaluación de la gravedad
FEV1/FVC postbd <0.7*(*valorar
LIN en >70 años y < 50 años)
Diagnóstico diferencial
EPOC
44. Proceso diagnóstico
Paso 1 Diagnóstico de EPOC
Rx tórax: sensibilidad baja, Caracterización
útil del fenotipo
para descartar complicaciones
Paso 2
Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial
Valoración de gravedad
Paso 3
Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial
45. Proceso diagnóstico
Paso 1 Diagnóstico de EPOC
Caracterización del fenotipo Tc tórax: fenotipo enfisema
(cirugía) y fenotipo
agudizador
Paso 2 (bronquiectasias)
Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial
Valoración de gravedad
Paso 3
Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial
46. Estructura de la presentación
• Epidemiología
• Definición, fenotipos, factores de riesgo e
historia natural de la EPOC
• Proceso diagnóstico e intervenciones de
cribado
• Otras pruebas diagnósticas
• Prevención
47. Recomendaciones sobre el diagnóstico de la
EPOC
• Cribado:
La espirometría de cribado debe realizarse en las personas
mayores de 35 años con historia acumulada de tabaquismo
(>10 paq/año) y con síntomas respiratorios (CE: moderada;FR:
fuerte a favor).
En ausencia de síntomas respiratorios, de momento no se
dispone de suficiente información para recomendar o no la
búsqueda activa y sistemática de pacientes con EPOC (CE:
moderada;FR: débil en contra).
CE: calidad de la evidencia/FR: fuerza de la recomendación
48. Pruebas complementarias en el estudio del paciente con EPOC
Prueba Indicaciones
Gasometría arterial Obstrucción grados III y IV o FEV 1 < 1L
Disnea MRC 3-4
Signos de hipertensión pulmonar y/o cor pulmonale
pulsioximetria Indicación y seguimiento de pacientes con OCD
Hematocrito >55%
Cianosis y/o pulsioximetria<92%
Volúmenes pulmonares estáticos Sospecha de componente restrictivo
Obstrucción grados III y IV (hiperinsuflación pulmonar)
Capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO) Obstrucción grados III y IV
Hipoxia o disnea intensa, no proporcionada al grado de obstrucción
Estudio de enfisema
Alfa-1 antitripsina sérica En todo paciente con EPOC al menos en una ocasión
TC torácica Fenotipo agudizador para diagnóstico de bronquiectasias
Descartar otras neumopatías asociadas
Diagnóstico y evaluación del enfisema
Prueba de marcha de 6 minutos Calcular el índice BODE
Obstrucción grados III y IV
Valoración previa a rehabilitación pulmonar
Presiones máximas insp/espiratoria Sospecha de miopatía-neuropatía asociada
Valoración previa a rehabilitación respiratoria
Grupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012; 48:2-58
49. El proceso diagnóstico
PASO 1 Diagnóstico de EPOC
Estrategias de cribado:
Tabaquismo*
+ (≥10 años/paquete)
Edad ≥ 35 añosOportunista
• + Síntomas
• Orientado por síntomas
COPD-PS
• Filtrado por cuestionarios
FEV1 y PEF
• Filtrado por sistemas portátiles
Sospecha clínica
MultiFEV
FEV6
Espirometría + PBD
FEV1/FVC postbd <0.7*(*valorar
LIN en >70 años y < 50 años)
Diagnóstico diferencial
EPOC
51. Proceso diagnóstico
Paso 1 Diagnóstico de EPOC
Caracterización del fenotipo
Paso 2
Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial
Fenotipo
Paso 3 mixto EPOC-
asma
Fenotipo (C) (D)
agudizador
Primer nivel asistencial (B)
(A)
No agudizador
Fenotipo Fenotipo
enfisema bronquitis
crónica
52. Anamnesis + Expl. Complementarias iniciales
Espirometría + PBD
Caracterización del fenotipo ¿≥ 2 agudizaciones
moderadas al año? Rx tórax (PA y L)
Analítica
No Si
Fenotipo agudizador
*FMEA: fenotipo mixto EPOC-asma ¿FMEA*? ¿FMEA*?
No
No
¿Tos y expectoración
crónica?
Si
Fenotipo no
Fenotipo mixto No Si
agudizador,
EPOC-Asma
con enfisema o
(± agudizaciones)
bronquitis crónica ¿Clínica y radiología
compatibles con
enfisema?
Fenotipo Fenotipo
agudizador con agudizador con
enfisema bronquitis crónica
A B C D
53. Anamnesis + Expl. Complementarias iniciales
Espirometría + PBD
Caracterización del fenotipo ¿≥ 2 agudizaciones
moderadas al año? Rx tórax (PA y L)
Analítica
No Si
Fenotipo agudizador
¿FMEA*? ¿FMEA*?
No
No
¿Tos y expectoración
crónica?
Si
Fenotipo no
Fenotipo mixto No Si
agudizador,
EPOC-Asma
con enfisema o
(± agudizaciones)
bronquitis crónica • Máximo 1 agudización/año y radiología
¿Clínica
compatibles con
enfisema?
• < Pérdida de calidad de vida,
función pulmonar o mortalidad
Fenotipo Fenotipo
agudizador con agudizador con
• Antiinflamatorios no indicados
enfisema bronquitis crónica
A B C D
54. Anamnesis + Expl. Complementarias iniciales
Espirometría + PBD
Caracterización del fenotipo ¿≥ 2 agudizaciones
moderadas al año? Rx tórax (PA y L)
Analítica
No Si
Fenotipo agudizador
¿FMEA*? ¿FMEA*?
No
No
¿Tos y expectoración
crónica?
Si
Fenotipo no
Fenotipo mixto • Revisión de los criterios
agudizador, No Si
EPOC-Asma
con enfisema o
(± agudizaciones) • Pueden tener ag.frecuentes
bronquitis crónica ¿Clínica y radiología
(no infecciosas, inflamatorias-
compatibles con
eosinofílicas)
enfisema?
Fenotipo Fenotipo
agudizador con agudizador con
enfisema bronquitis crónica
A B C D
55. Anamnesis + Expl. Complementarias iniciales
Espirometría + PBD
Caracterización del fenotipo ¿≥ 2 agudizaciones
moderadas al año? Rx tórax (PA y L)
Analítica
No Si
Fenotipo agudizador
¿FMEA*? ¿FMEA*?
No
No
¿Tos y expectoración
crónica?
Si
Fenotipo no
Fenotipo mixto No Si
agudizador,
EPOC-Asma
con enfisema o
(± agudizaciones)
bronquitis crónica ¿Clínica y radiología
compatibles con
enfisema?
• Mayor riesgo de
hospitalización y mortalidad Fenotipo Fenotipo
agudizador con agudizador con
• Ausencia de expectoración enfisema bronquitis crónica
crónica y hábito enfisematoso
A • DLCO± TC (cirugía) B C D
56. Anamnesis + Expl. Complementarias iniciales
Espirometría + PBD
Caracterización del fenotipo ¿≥ 2 agudizaciones
moderadas al año? Rx tórax (PA y L)
Analítica
No Si
Fenotipo agudizador
¿FMEA*? ¿FMEA*?
No
No
¿Tos y expectoración
crónica?
Si
Fenotipo no
Fenotipo mixto No Si
agudizador,
EPOC-Asma
con enfisema o
(± agudizaciones)
bronquitis crónica ¿Clínica y radiología
compatibles con
enfisema?
• Expectoración 3 meses/ 2 años
Fenotipo Fenotipo
• TACAR para detección de bronquiectasias con
agudizador agudizador con
enfisema bronquitis crónica
• Cultivo de esputo en fase estable
A B C D
57. Anamnesis + Expl. Complementarias iniciales
Espirometría + PBD
Caracterización del fenotipo ¿≥ 2 agudizaciones
moderadas al año? Rx tórax (PA y L)
Analítica
No Si
Fenotipo agudizador
¿FMEA*? ¿FMEA*?
No
No
¿Tos y expectoración
crónica?
Si
Fenotipo no
Fenotipo mixto No Si
agudizador,
EPOC-Asma
con enfisema o
(± agudizaciones)
bronquitis crónica ¿Clínica y radiología
compatibles con
Tratamiento enfisema?
• Expectoración 3 meses/ 2 años
diferenciado y específico Fenotipo Fenotipo
• TACAR para detección de bronquiectasias con
agudizador agudizador con
enfisema bronquitis crónica
• Cultivo de esputo en fase estable
A B C D
58. Fenotipo no
agudizador, con
Fenotipo mixto Fenotipo Fenotipo
enfisema o bronquitis
EPOC-Asma agudizador con agudizador con
crónica
( ± agudizac.) enfisema bronquitis crónica
A B C D
Volumenes pulmonares + DLCO
Prueba de esfuerzo (6 minutos marcha)
Eosinofilia esputo TC-AR TC-AR
Volumenes pulmonares
y/o DLCO compatibles con IgE
enfisema1
¿Bronquiectasias?
Criterios FMEA3
Fenotipo enfisema, Si No
no agudizador
Análisis de esputo
Valorar
TC-AR2 ¿Infección bronquial crónica?
Exámenes complementarios a realizar en el 2º nivel
Si No
asistencial para la determinación del fenotipo
59. Proceso diagnóstico
Paso 1 Diagnóstico de EPOC
Caracterización del fenotipo
Paso 2
Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial
Valoración de gravedad
Paso 3
Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial
60. Clasificación de gravedad de la EPOC: puntos clave
• La clasificación de gravedad de la EPOC debe hacerse de
forma multidimensional (BODE/BODEx).
• Se establecen 5 niveles de gravedad pronóstica de la EPOC:
I (leve), II (moderada), III (grave), IV (muy grave) y V (final de
vida).
• La gravedad de la obstrucción se clasifica según los 4 grados
de GOLD: leve (FEV1>80%); moderada (FEV1:50-80%); grave
(FEV1:30-49%); muy grave (FEV1<30%).
• Otros parámetros como la puntuación CAT (COPD assesment
test), la intensidad de los síntomas o el número y gravedad de
las agudizaciones también deben valorarse en la toma de
decisiones terapéuticas.
61. Indice BODE
Marcadores Puntuación
0 1 2 3
B IMC >21 ≤21
O FEV1(%) ≥65 50-64 36-49 ≤35
D Disnea (MRC) 0-1 2 3 4
E 6MWT (m) ≥350 250-349 150-249 ≤149
B: índice masa corporal (bode mass index); O: FEV1 (airflow obstruction); D: disnea;
E: capacidad de ejercicio (6MWT)
Punto clave: el índice BODE es más útil que el FEV1 como variable
pronóstica (1 punto= 34% mortalidad todas las causas/62%
mortalidad causa respiratoria)
Celli et al. NEJM 2004. 350:1005-12
62. Indice BODEx
Marcadores Puntuación
0 1 2 3
B IMC >21 ≤21
O FEV1(%) ≥65 50-64 36-49 ≤35
D Disnea (MRC) 0-1 2 3 4
Ex Ex.graves(m)
E 6MWT ≥3500 1-2 ≥3
250-349 150-249 ≤149
B: índice masa corporal (bode mass index); O: FEV1 (airflow obstruction); D: disnea;
E: capacidad de ejercicio (6MWT)
Punto clave: El test de marcha se sustituye por el nº agudizaciones
graves. Similar capacidad pronóstica de mortalidad que el índice
BODE.
Soler-Cataluña. Respir Med 2009;103-692-9
63. Escala de disnea modificada (mMRC)
Grado Actividad
0 Ausencia de disnea al ejercicio intenso
1 Disnea al andar de prisa en llano o al andar subiendo una
pendiente poco pronunciada
2 La disnea produce una incapacidad de mantener el paso de otras
personas de la misma edad caminando en llano o tener que parar
a descansar al andar en llano a su propio paso
3 La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos
100m o pocos minutos después de andar en llano
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con
actividades como vestirse
Bestall JC et al. Thorax 1999; 54:581-6.
64. Cuestionario CAT (COPD assesment)
• Cuestionario estandarizado, breve y sencillo desarrollado para su uso en
práctica clínica habitual.
• 8 preguntas relativas a la tos, expectoración, opresión torácica, disnea,
actividades domésticas, autoconfianza, sueño y energía.
• Puntuación global de 0-40.
• No hay umbrales de CAT que permitan recomendar una modificación en la
pauta terapéutica aunque GOLD recomienda usar 10 como punto de corte
de gravedad/intensificación de tratamiento
• www.catestonline.com
Jones PW et al. Eur Respir J 2009;34: 648-54.
66. Clasificación de la EPOC en niveles de gravedad según la evaluación multidimensional
Valorar agudizaciones y calidad de
vida relacionada con la salud, en cada
nivel de gravedad
(COPD assessment test, CAT)*
BODEx
1er nivel 6MWT
0-2 3-4 ≥5
BODE
0 -2 3 -4 5-6 ≥7
2º nivel ≥ 3 hospit/año
Disnea 3-4/4
Activ.física
Dependenc.
Insuf. respiratoria
I II III IV V
Estadios Leve Moderada Grave Muy grave Final de vida
67. Niveles de gravedad de GesEPOC
FEV1 % > 50% <50% <30%
Disnea (mMRC) 0-1 1-2 2-3 3-4
Moderado
Nivel de Alto (30–120 Bajo
actividad física (≥120 min/día) min/día) (<30 min/día)
Hospitalizaciones 0 0-1 1-2 ≥2
I II III IV
(Leve) (Moderado) (Grave) (Muy grave)
BODE 0-2 3-4 5-6 ≥7
BODEx 0-2 3-4 ≥ 5*
Valoración complementaria de gravedad clínica
(valorar dentro de cada nivel de gravedad)
Bajo Moderado Alto Muy alto
Impacto CAT (≤10) (11-20) (21 – 30) (31 – 40)
Agudizaciones Valorar número y gravedad
68. ¿Por qué es importante esta clasificación?
• La elección del tratamiento debe basarse en el
fenotipo clínico del paciente y su intensidad se
determinará por el nivel de gravedad
multidimensional mostrado.
• Los cambios en la frecuencia o intensidad de las
agudizaciones se deben considerar dentro de cada
nivel de gravedad como un criterio para modificar la
intensidad del tratamiento.
69. Estándares de calidad asistencial
Indicador
Diagnóstico de EPOC Nº pacientes correctamente diagnosticados de EPOC/ nº total pacientes etiquetados de EPOC
Evaluación clínica inicial Nº historias clínicas donde se recoge completamente esta información/ nº total de historias clínicas de
pacientes con EPOC
Caracterización (fenotipo clínico) Nº de pacientes con EPOC en los que se establece el fenotipo clínico/ nº total de pacientes
Clasificación Nº pacientes correctamente clasificados/nº total de pacientes con EPOC
Criterios de remisión Nº de pacientes con nivel de gravedad III-IV que son evaluados, al menos en una ocasión, por
especialista de neumología/ nº total de pacientes con EPOC en niveles III, IV o V.
Exploraciones complementarias Nº pacientes con estas pruebas realizadas/ nº total de pacientes con EPOC
iniciales
Alfa-1-antitripsina Nº pacientes a los que se determina la concentración plasmática de AAT/ nº total de pacientes con EPOC
Exploraciones complementarias Nº pacientes con EPOC grave-muy grave a los que se realiza cada una de estas pruebas (*) al menos en
adicionales una ocasión/nº total de pacientes con EPOC grave-muy grave
(*) Exploraciones adicionales: medición de volúmenes pulmonares estáticos, capacidad de difusión de monóxido de carbono, prueba de
esfuerzo.
Soler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol 2009;45:361-2.
70. Estructura de la presentación
• Epidemiología
• Definición, fenotipos, factores de riesgo e
historia natural de la EPOC
• Proceso diagnóstico e intervenciones de
cribado
• Otras pruebas diagnósticas
• Prevención
71. Prevención de la EPOC: tratamiento del
tabaquismo
• El tratamiento integral de la EPOC debe contemplar la intervención
terapéutica sobre el tabaquismo como medida prioritaria.
• El tratamiento debe comprender dos aspectos importantes: apoyo
psicológico y tratamiento farmacológico de primera línea.
• La eliminación del tabaco es la medida más eficaz en la prevención de esta
enfermedad y tiene un impacto determinante en la reducción de la
mortalidad.
• También es la medida más coste-efectiva en el tratamiento de la EPOC.
• Las tasas de recaída de los fumadores con EPOC son superiores a los
fumadores sin EPOC.
72. Recomendaciones sobre tabaquismo
Recomendación Calidad global de la evidencia
Consejo médico/ psicológico En los pacientes fumadores con EPOC se recomienda ofrecer consejo Moderada
médico/psicológico antitabaco.
En los pacientes con EPOC fumadores y que presentan una baja motivación Moderada
para dejar de fumar, se sugiere el uso de consejo médico/psicológico
acompañado de terapia farmacológica
Tratamiento psicológico y La terapia conductual, en la que se incluye el soporte social, combinada con Moderada
farmacológico los tratamientos farmacológicos disponibles, debe utilizarse, en ausencia de
contraindicaciones, en aquellos fumadores dispuestos a dejar el consumo.
Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE
73. Recomendación sobre tabaquismo
• ¿Qué tratamientos son los más adecuados para la
deshabituación tabáquica en los pacientes con
EPOC?:
En los fumadores con EPOC se recomienda ofrecer
consejo médico/psicológico antitabaco (FR: fuerte)
En los fumadores con EPOC que presentan baja
motivación para dejar de fumar, se sugiere el uso de consejo
médico/psicológico acompañado de tratamiento
farmacológico.
Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE
74. Estructura de la presentación II
• Tratamiento de la EPOC en fase estable
• Agudización de la EPOC
• Atención al final de la vida. Cuidados paliativos
• Información complementaria
75. Objetivos del tratamiento:
1. Reducir los síntomas crónicos
2. Disminuir la frecuencia y gravedad de las agudizaciones.
3. Mejorar el pronóstico.
Beneficios a Beneficios a medio-largo
corto plazo plazo
Control de la enfermedad Reducción del riesgo
76. Medidas generales:
• Abandono del tabaco
• Adecuada nutrición
• Actividad física regular
• Evaluación y tratamiento de las comorbilidades.
• Vacunación:antigripal en todos los pacientes,
antineumocócica (23 serotipos).
• Estrategias de autocuidado.
77. Estrategias de alimentación
• Se deben realizar 5-6 comidas al día, repartidas en pequeñas
cantidades, comer despacio y masticar bien.
• Consumir 3-4 raciones de fruta para asegurarse de la ingesta
de vitaminas y minerales.
• Consumir pescado 2-3 veces a la semana, considerando que al
menos dos sean de pescado azul.
• Disminuir el consumo de grasa animal.
• Usar preferentemente aceite de oliva virgen.
• No consumir alimentos muy fríos o muy calientes que pueden
inducir sensación de ahogo y/o tos.
• Tomar abundantes líquidos (aproximadamente 1,5-2L)
78. Actividad física regular
• Existen estudios que indican que cuanto mayor es la
actividad física, menor era la disminución de la
función pulmonar, tanto en fumadores activos como
en antiguos fumadores.
• El ejercicio físico reduce el estrés oxidativo, tiene
efecto antinflamatorio y reduce la frecuencia de las
infecciones de vías respiratorias (mecanismos
atenuadores de los efectos nocivos del tabaco).
• Facilita a los fumadores dejar de fumar.
• El consejo individualizado es eficaz para aumentar la
actividad física en las personas inactivas.
García-Aymerich J et al. Am J Crit Care Med 2007; 175:458-63.
79. Recomendación sobre tratamiento de la EPOC estable:
medidas generales
Tratamiento Recomendación Calidad de la evidencia Fuerza de la recomendación
Vacunación Todos los pacientes con EPOC deben ser vacunados Baja Fuerte a favor
anualmente contra la gripe. Baja Fuerte a favor
Todos los pacientes con EPOC deben recibir la vacuna Moderada Fuerte a favor
neumocócica.
Actividad física A todos los pacientes con EPOC se les debe aconsejar
realizar actividad física regular.
Grupo de trabajo de GesEPOC. Arch Bronconeumol 2012; 48: 2-58.
80. Tratamiento de la EPOC estable
Puntos clave:
• La base del tratamiento de la EPOC estable son los
broncodilatadores de larga duración (BDLD).
• Los fármacos que se deben añadir a BDLD
dependerán del fenotipo del paciente.
• Se debe prestar especial atención a las
comorbilidades y optimizar su control.
81. El tratamiento del fenotipo:
• No agudizador ( enfisema o bronquitis
crónica): uso de los BDLD en combinación.
• Fenotipo mixto: utilización de BDLD
combinados con corticoides inhalados (CI).
82. El tratamiento del fenotipo agudizador:
• con enfisema: BDLD a los que se puede añadir CI y
teofilina según el nivel de gravedad.
• con bronquitis crónica: utilización de BDLD a los que
se puede añadir CI, inhibidores de la fosfodiesterasa
4 y mucolíticos según la gravedad. En casos
especiales, antibióticos de forma preventiva.
83. Tratamiento fenotipo A
Fenotipo
mixto EPOC-asma
Fenotipo
agudizador
(C) (D)
(≥ 2
agudizaciones/año)
(B)
< 2 agudizaciones /
año
(A)
(No agudizador)
Fenotipo Fenotipo
enfisema bronquitis crónica
Punto clave: 1º paso: BDLD, 2º paso: 2º BDLD; 3º paso: teofilina
85. Tratamiento fenotipo B Fenotipo
mixto EPOC-asma
Fenotipo
agudizador
(C) (D)
(≥ 2
agudizaciones/año)
(B)
< 2 agudizaciones /
año
(A)
(No agudizador)
Fenotipo Fenotipo
enfisema bronquitis crónica
Punto clave: 1º paso: LABA+CI; 2º paso: LABA+CI+LAMA; 3º paso:
roflumilast/teofilina.
86. Tratamiento fenotipo C Fenotipo
mixto EPOC-asma
Fenotipo
agudizador
(C) (D)
(≥ 2
agudizaciones/año)
(B)
< 2 agudizaciones /
año
(A)
(No agudizador)
Fenotipo Fenotipo
enfisema bronquitis crónica
Punto clave: 1º paso: BDLD (solos o combinados entre si); 2º paso:
añadir CI; 3º paso: teofilina.
87. Tratamiento fenotipo D Fenotipo
mixto EPOC-asma
Fenotipo
agudizador
(C) (D)
(≥ 2
agudizaciones/año)
(B)
< 2 agudizaciones /
año
(A)
(No agudizador)
Fenotipo Fenotipo
enfisema bronquitis crónica
Punto clave: 1º paso: BDLD+antinflamatorio (CI o roflumilast); 2º paso:
carbocisteína; 3º paso: tratamiento específico de infección bronquial
crónica.
88. Utilización de antibióticos en fase estable:
macrólidos
• Administrados de forma prolongada y en dosis bajas, por su
actividad antiinflamatoria e inmunomoduladora han
demostrado reducir el número de agudizaciones en pacientes
estables con EPOC grave.
• Las pautas que se han probado son: eritromicina 250 mg/12h
durante 1 año; azitromicina 500 mg/día/ 3 días por semana
durante 1 año y azitromicina 250 mg/día durante 1 año
(pauta análoga a las utilizadas en pacientes con
bronquiectasias).
• Se considera un tratamiento todavía en fase de
experimentación.
Albert et al.N Engl J Med 2011;365:689-98.
89. Utilización de antibióticos en fase estable:
macrólidos
• Candidatos: Nivel de gravedad IV, agudizaciones frecuentes
que precisaron múltiples tratamientos antibióticos o ingreso
hospitalario en el año previo a pesar de tratamiento
broncodilatador y antiinflamatorio óptimos.
• Especialmente si se detecta infección bronquial crónica por
P.aeruginosa.
• La pauta recomendada es: azitromicina 500 mg/día/ 3 días
por semana durante 1 año.
• Este tratamiento debe reservarse a centros de referencia con
seguimiento clínico auditivo, de bioquímica hepática y
microbiológico con estudio de sensibilidad a los antibióticos.
Albert et al.N Engl J Med 2011;365:689-98.
90. Utilización de antibióticos en fase estable:
quinolonas
• Administrados en fase de estabilidad para el tratamiento de la infección
bronquial crónica han demostrado erradicar las bacterias en la mayoría de
los pacientes con EPOC grave y agudizaciones frecuentes.
• Estudio PULSE: 45% reducción de agudizaciones en los pacientes con
esputo purulento o mucopurulento (pauta de moxifloxacino 400 mg/día, 5
días cada dos meses).
• Se considera un tratamiento todavía en fase de experimentación: se
desconoce la duración óptima, el intervalo más adecuado la idoneidad de
la rotación de antibióticos y el desarrollo de resistencias.
Sethi et al. Respir Res 2010;11:10.
91. Utilización de antibióticos en fase estable:
quinolonas
• Candidatos: pacientes con nivel de gravedad IV, ag.frecuentes
con múltiples tratamientos o ingreso en el año previo a pesar
de tratamiento broncodilatador óptimo.
• Confirmación de infección bronquial crónica por cultivo de
esputo que aísle un patógeno respiratorio en fase estable.
• Exclusión de los pacientes con P.aeruginosa.
• Reservado para centros de referencia con estricto control
clínico y microbiológico.
Sethi et al. Respir Res 2010;11:10.
92. Abandono tabaco Actividad física regular Vacunación BD-AC a demanda Comorbilidad
Fenotipo enfisema o Fenotipo mixto Fenotipo Fenotipo
bronquitis crónica, EPOC-Asma agudizador tipo agudizador tipo
no agudizador ( ± agudizac.) enfisema bronquitis crónica
A
I
LAMA o LABA
Síntomas y/o CAT
II
LAMA + LABA
III
LABA + LAMA + Teofilina
IV
93. Abandono tabaco Actividad física regular Vacunación BD-AC a demanda Comorbilidad
Fenotipo enfisema o Fenotipo mixto Fenotipo Fenotipo
bronquitis crónica, EPOC-Asma agudizador tipo agudizador tipo
no agudizador ( ± agudizac.) enfisema bronquitis crónica
B
I
LABA + CsI
Síntomas, CAT y/o
II +
agudizaciones
LABA + LAMA + CsI
III
IV
94. Abandono tabaco Actividad física regular Vacunación BD-AC a demanda Comorbilidad
Fenotipo enfisema o Fenotipo mixto Fenotipo Fenotipo
bronquitis crónica, EPOC-Asma agudizador tipo agudizador tipo
no agudizador ( ± agudizac.) enfisema bronquitis crónica
C
I
LAMA o LABA
+
Corticoides inh.
Síntomas, CAT y/o
II
agudizaciones
Bronquiectasias (BQ) No BQ
III
IBC No IBC
+
Antibiótico*
IV
Triple combinación*
95. Abandono tabaco Actividad física regular Vacunación BD-AC a demanda Comorbilidad
Fenotipo enfisema o Fenotipo mixto Fenotipo Fenotipo
bronquitis crónica, EPOC-Asma agudizador tipo agudizador tipo
no agudizador ( ± agudizac.) enfisema bronquitis crónica
D
LAMA o LABA
I
+ +
IFD4 o Cort. inh.
Síntomas, CAT y/o
II
agudizaciones
Bronquiectasias (BQ) No BQ
No
III IBC IBC
+
Antibiótico*
IV Triple combinación*
Cuadruple combinación*
96. Recomendación sobre tratamiento broncodilatador
• ¿Existe evidencia para aconsejar un tipo concreto de broncodilatador de
acción mantenida en monoterapia cuando se inicia el tratamiento de la
EPOC estable?
Buena práctica clínica En pacientes con EPOC en fase estable que precisen un broncodilatador de acción
mantenida en monoterapia se indica basar la elección final del broncodilatador en
criterios como las preferencias de los pacientes individuales, la respuesta individual al
fármaco y/o aspectos económicos.
Débil En pacientes con EPOC estable y que hayan presentado al menos una exacerbación previa
que haya requerido hospitalización y/o tratamiento con glucocorticoides sistémicos y/o
antibióticos durante el año anterior y que precisen un broncodilatador de acción
mantenida en monoterapia, se sugiere el uso de tiotropio frente a salmeterol.
Recomendación para la investigación Se recomienda realizar ensayos clínicos controlados y aleatorizados para evaluar la eficacia
y seguridad del indacaterol frente al tiotropio en pacientes con EPOC en fase estable que
requieren broncodilatadores de acción mantenida en monoterapia, dado que la evidencia
identificada es insuficiente para recomendar uno frente a otro.
Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE
97. Recomendación sobre tratamiento combinado
• ¿Cuáles son los beneficios del tratamiento combinado (beta-
adrenérgicos de larga duración/corticoides inhalados) frente
al doble tratamiento broncodilatador?:
Se recomienda realizar ensayos clínicos controlados y
aleatorizados para evaluar la eficacia y la seguridad del
tratamiento combinado (LAMA/CI o LABA/CI) frente al doble
tratamiento broncodilatador (LAMA+LABA) en pacientes con
EPOC en fase estable, dado que la evidencia identificada es
insuficiente para recomendar una de estas opciones frente a
la otra.
Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE
98. Recomendación sobre tratamiento con roflumilast
• ¿Puede roflumilast ser una alternativa a la utilización de
corticoides inhalados como terapia adicional al tratamiento
de mantenimiento con broncodilatadores en pacientes con
EPOC?:
En pacientes con EPOC en fase estable en tratamiento de
mantenimiento con broncodilatadores, la terapia adicional
con roflumilast, como alternativa al tratamiento adicional con
corticoides inhalados, sólo debe utilizarse en el contexto de
investigación.
Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE
99. Recomendación sobre tratamiento de la EPOC estable
con mucolíticos
• ¿La utilización del mucolítico-antioxidante N-acetilcisteína
(NAC) está justificada en los pacientes con EPOC?:
En los pacientes con EPOC en fase estable se indica utilizar de
manera generalizada la N-acetilcisteína como tratamiento de
mantenimiento (débil).
* Según el análisis de subgrupos de uno de los ECA identificados (calidad de la
evidencia muy baja), la NAC podría reducir el riesgo de exacerbaciones en
pacientes que no están recibiendo CI. No obstante, los resultados de otro
ensayo clínico reciente no han permitido confirmar este hecho. Por tanto,
actualmente, la evidencia es insuficiente para poder generar una
recomendación sobre el uso de NAC en los pacientes con EPOC que no
estén tomando CI.
Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE
100. Recomendación sobre tratamiento de la EPOC estable
con mucolíticos
¿La utilización del mucolítico carbocisteína está justificada en los
pacientes con EPOC?:
En los pacientes con EPOC en fase estable y fenotipo agudizador con
bronquitis crónica se indica utilizar carbocisteína como tratamiento de
mantenimiento de la EPOC (recomendación débil).
* La evidencia identificada, de calidad global baja y en su mayor aprte
referida a pacientes con fenotipo agudizador con bronquitis crónica,
indica que, en comparación con placebo, el tratamiento de
mantenimiento con carbocisteína previene las exacerbaciones en
pacientes con EPOC en fase estable y no presenta riesgos relevantes
asociados. No se ha demostrado que influya en la frecuencia de las
hospitalizaciones, tolerancia al ejercicio o mortalidad.
Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE
101. Nivel de gravedad
de GesEPOC
I II III IV
(Leve) (Moderado) (Grave) (Muy grave)
Fenotipo no A-I A-II A-III A-IV
agudizador
A LAMA o LABA LABA o LAMA LABA + LAMA LABA + LAMA+Teofilinas
con enfisema o SABA o SAMA* LABA+ LAMA
bronquitis crónica
B-I B-II B-III B-IV
Fenotipo mixto
B EPOC-Asma LABA + CI LABA + CI LABA + LAMA + CI LABA + LAMA+ CI
( ± agudizac.) Valorar añadir teofilina
Valorar añadir IFDE4*
C-I C-II C-III C-IV
Fenotipo
LAMA o LABA (LABA o LAMA) + CI LABA + LAMA + CI LABA + LAMA+Ci
C agudizador LABA + LAMA Valorar añadir teofilina
con enfisema LABA o LAMA
D-I D-II D-III D-IV
Fenotipo
LAMA o LABA (LABA o LAMA) + LABA+LAMA + (CI o IFDE4) LABA + LAMA + CI + IFDE4
agudizador
D (CI o IFDE4) (LABA o LAMA) + CI + Roflumilast LABA+LAMA + CI o IFDE4
con bronquitis Valorar añadir carbo o NAC** Valorar añadir carbo o NAC**
LABA + LAMA
crónica Valorar añadir teofilinas
LABA o LAMA Valorar añadir antibióticos
Fenotipo
102. Adecuación del tratamiento
durante el seguimiento
El tratamiento broncodilatador ejerce su efecto
solamente durante su administración, por lo que
es muy probable que la retirada o cambio por
otro de menor potencia o duración de acción
produzca un empeoramiento.
Adams SG et al. Respir Med 2009; 103:1415-20.
103. Adecuación del tratamiento durante el
seguimiento: fenotipo mixto
• Se puede ensayar La reducción de dosis de corticoides inhalados hasta
encontrar a dosis mínima eficaz.
• No se recomienda dejar a los pacientes con fenotipo mixto EPOC-asma
con tratamiento con broncodilatadores de larga duración sin corticoides
inhalados.
• Aunque se debe individualizar la indicación, no se debe intentar retirar los
CIs a los pacientes con prueba broncodilatadora positiva o con eosinofilia
en esputo durante el tratamiento con CIs.
Liesker JJW et al. Respir Med 2011; 105:1853-60.
104. Recomendaciones sobre la
retirada de CI
• Reevaluar la indicación en pacientes leves o moderados sin
fenotipo mixto.
• Criterios para valorar la retirada:
- pacientes en fase estable
- sin agudizaciones al menos en un año
- fuera de las temporadas de mayor incidencia de
agudizaciones
- reducción progresiva de la dosis con seguimiento clínico y
espirométrico estrecho.
Liesker JJW et al. Respir Med 2011; 105:1853-60.
105. Adecuación del tratamiento durante el
seguimiento: fenotipo agudizador
• No es posible especificar una pauta de reducción de tratamiento en caso
de estabilidad.
• Para plantear una reducción deberá haber transcurrido al menos un año
sin agudizaciones.
• Deberá realizarse según juicio clínico empezando la retirada de los
fármacos que probablemente son menos activos o que presentan mayor
probabilidad de efectos adversos.
106. Intervenciones no farmacológicas en
pacientes con EPOC en fase estable
• La rehabilitación respiratoria mejora la disnea, la capacidad
de ejercicio y la calidad d vida.
• La aplicación de programas domiciliarios de mantenimiento
es una alternativa válida a la rehabilitación realizada en el
hospital desde las fases iniciales de la enfermedad.
• Evitar el sedentarismo y estimular la actividad y el ejercicio
cotidiano es beneficioso y debe recomendarse.
• La oxigenoterapia y la ventilación no invasiva tiene
indicaciones precisas en pacientes con diversos grados de
insuficiencia respiratoria.
107. Oxigenoterapia crónica domiciliaria
• Consigue aumentar la supervivencia en pacientes con EPOC e
insuficiencia respiratoria grave.
• Reduce el número de exacerbaciones, hospitalizaciones y
mejora la capacidad de esfuerzo y calidad de vida.
• La indicación debe hacerse cuando la enfermedad está en
fase estable.
• La gasometría arterial es el método de elección para
establecer la indicación de oxigenoterapia.
• El seguimiento y la evaluación del cumplimiento es un
objetivo clave.
108. Indicaciones de oxigenoterapia crónica
domiciliaria
• Paciente con EPOC estable, en reposo y a nivel del mar,
respirando aire ambiente
• PaO2<55 mmHg
• PaO2 55-60 mmHg con repercusión por hipoxemia
• Hipertensión arterial pulmonar/cor pulmonale
• Insuficiencia cardiaca congestiva/arritmia
• Hematocrito >55%
* La oxigenoterapia en la deambulación mejora la capacidad para
realizar ejercicio en pacientes con EPOC moderada-grave (indicación:
desaturación <88% en el test de marcha).
109. Soporte ventilatorio no invasivo
• Existen resultados muy heterogéneos sobre la
utilidad de la VMNI en EPOC estable con hipercapnia.
• La indicación puede valorarse si:
- PaCO2 >55mmHg
- PaCO2 >45mmHg con desaturaciones nocturnas
a pesar de oxigenoterapia
- >2 hospitalizaciones por insuficiencia
respiratoria grave
110. Rehabilitación respiratoria
Intervención multidisciplinaria y global que debe formar
parte del tratamiento individualizado del paciente, dirigido
a reducir los síntomas, optimizar la capacidad funcional,
incrementar la participación y reducir costes sanitarios,
estabilizando o revirtiendo las manifestaciones sistémicas
de la enfermedad.
Consenso ATS/ERS
• Mejora el rendimiento físico y la autonomía
• Entrenamiento al ejercicio
• Mejora el control de la disnea
• Educación: fisioterapia, intervención nutricional
• Optimiza la función pulmonar
• Soporte psicosocial.
• Modula la evolución de la enfermedad.
Importante: programa inicial supervisado seguido de un
programa de mantenimiento indefinido
111. Tratamientos quirúrgicos
• La cirugía de reducción de volumen pulmonar es
eficaz en un subgrupo muy bien caracterizado de
pacientes con enfisema.
• El trasplante pulmonar es una alternativa para
pacientes muy graves con deterioro progresivo a
pesar del tratamiento correcto.
• Bullectomía: indicada cuando existe disnea o
neumotórax secundarios en bullas que ocupan >30%
del hemitórax.
112. Técnicas de reducción de volumen pulmonar
• Endoscópicas:
– Válvulas unidireccionales que permiten la salida de aire
pero no su entrada para colapsar las áreas hiperinsufladas.
– Reducción biológica del volumen pulmonar (aplicación
intrabronquial de sustancias biocompatibles que colapsan
las zonas enfisematosas.
– Bypass de vías aéreas con creación de un stent entre el
parénquima hiperinsuflado y el árbol bronquial.
• Quirúrgicas: elimina zonas pulmonares que no contribuyen
el intercambio gaseoso para permitir una mejor mecánica del
resto del parénquima.
113. Criterios para trasplante pulmonar:
• Derivación para evaluación: BODE>5
• Indicación de trasplante (BODE>7) además de:
- Hospitalización con hipercapnia (pCO2>50mmHg)
documentada.
- Cor pulmonale.
- FEV1<20% y DLCO<20% o enfisema homogéneo
difuso.
114. Estándares de calidad asistencial sobre el tratamiento de la EPOC estable.
Criterio de calidad Indicador
Actividad física A todo paciente con EPOC se le debe recomendar Nº pacientes a los que se les recomienda
la realización regular de ejercicio actividad física regular/nºtotal de pacientes
con EPOC.
Vacunación antigripal Se debe recomendar a todos los pacientes con Nº pacientes que reciben vacuna antigripal/nº
EPOC total de pacientes con EPOC.
Vacuna neumocócica Nº pacientes que reciben vacuna
antineumocócica/nº total de pacientes con
EPOC.
Broncodilatador de acción corta Los BDCD a demanda son eficaces en el control Nº pacientes a los que se prescribe BDAC a
rápido de síntomas. demanda/nº total de agudizaciones de EPOC.
Broncodilatador de acción larga Los BDLD están indicados en pacientes con Nºpacientes a los que se prescribe BDLD/nº de
síntomas permanentes. Si persisten sintomáticos pacientes sintomáticos con EPOC.
se puede asociar un segundo BDLD.
Teofilinas Debe utilizarse en el paciente que continúa Nº pacientes a los que se prescribe
sintomático a pesar de combinación de BDLD. teofilina/nº pacientes sintomáticos con EPOC
a pesar de doble broncodilatación.
Combinación de LABA y CI Las combinaciones de LABA y CI se deben utilizar Nº pacientes a los que se prescribe
en pacientes con EPOC que presentan frecuentes LABA+CI/nº pacientes donde está indicado.
agudizaciones a pesar de los BDLD.
Triple trapia (LAMA+LABA+CI) La triple terapia debe utilizarse en pacientes Nº pacientes a los que se prescribe triple
graves o muy graves con mal control de síntomas terapia/nº pacientes donde está indicado.
y frecuentes agudizaciones a pesar de BDLD.
Oxigenoterapia crónica domiciliaria La OCD durante al menos 15h se debe indicar si: Nº pacientes con OCD/ nº pacientes donde
PaO2<55mmHg, PaO2 55-60+hipertensión está indicado.
pulmonar, poliglobulia, arritmia cardiaca o ICD.
Rehabilitación respiratoria Se debe indicar RR a todo paciente con disnea >2 Nº pacientes incluidos en programas de RR/ nº
(escala Mrc.) a pesar de tratamiento total de pacientes donde está indicada la RR.
farmacológico adecuado.
Soler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol 2009;45:361-2.
115. Estructura de la presentación II
• Tratamiento de la EPOC en fase estable
• Agudización de la EPOC
• Atención al final de la vida. Cuidados paliativos
• Información complementaria
116. Agudización de la EPOC
Puntos clave:
• La agudización se define como un empeoramiento
mantenido de los síntomas respiratorios, más allá de su
variación diaria, que es aguda en su inicio.
• Es necesario distinguir una nueva agudización de un fracaso
terapéutico previo o de una recaída.
117. Agudización de la EPOC
Puntos clave:
• En la agudización de la EPOC de cualquier intensidad, la
principal intervención es optimizar la broncodilatación,
aumentando la dosis o frecuencia de los BDAC y rápida.
• Se deberá emplear una pauta corta de corticoides sistémicos
en las agudizaciones moderadas, graves o muy graves y
antibióticos en presencia de esputo purulento.
• La administración de oxígeno debe realizarse de forma
controlada.
• La VMNI se debe considerar en todo paciente con acidosis
respiratoria.
118. Caracterización de la agudización
Paso 1 Diagnóstico de la agudización
Episodio agudo de inestabilidad clínica Valoración de la
Paso 2 que acontece en el gravedad
curso natural de la enfermedad y se caracteriza por un
empeoramiento mantenido de los síntomas respiratorios que 1-4 agudizaciones/año
va más allá de sus variaciones diarias.
Etiología
Paso 3
Ambulatorio Hospitalario
Tratamiento
Paso 4
Ambulatorio Hospitalario
119. Fracaso terapéutico
Agudización habitual
Tratamiento Tratamiento
inicial adicional
Síntomas
Síntomas
Tiempo Tiempo
Recaída Recurrencia
<4
sem ≥ 4 semanas
Síntomas
Síntomas
≥ 6 semanas
Soler-Cataluña JJ et al. Hot Topics Respir Med 2011;6:7-12.
120. Diagnóstico de
agudización de EPOC
Síntomas respiratorios ≥ 4 semanas desde finalizar
EPOC + (disnea, expectoración, purulencia) + tratamiento por última agudización
Sospecha clínica
Diagnóstico diferencial
Neumonía
Embolia pulmonar
Insuf. cardíaca
Agudización de EPOC
Arrítmia
Traumatismo torácico
Neumotórax
Derrame pleural
121. Caracterización de la agudización
Paso 1 Diagnóstico de la agudización
Paso 2 Valoración de la gravedad
Etiología
Paso 3
Ambulatorio Hospitalario
50-70% ag.infecciosas
En un tercio de los casos la etiología no se llega a conocer.
5-10% contaminación ambiental
Tratamiento
Paso 4
Ambulatorio Hospitalario
122. Caracterización de la agudización
Paso 1 Diagnóstico de la agudización
Paso 2 Valoración de la gravedad
Etiología
Haemophillus influenzae
Paso 3 Streptococcus pneumoniae
Ambulatorio
50-70% ag.infecciosas Hospitalario
Moraxella catarrhalis
5-10% contaminación ambiental
TratamientoEnterobacterias
Paso 4 Pseudomonas aeruginosa
Ambulatorio Hospitalario
123. Diagnóstico ambulatorio
Sospecha agudización
Anamnesis y exploración física
SpO2
Agudización de EPOC Otras causas de disnea
aguda en EPOC
¿Esputo purulento?
ECG Rx tórax
Si No
Arrítmia Neumonía
C.Isquémica Insuf.cardíaca
Bacteriana
≥ 2 criterios de 1 criterio de Neumotórax
Anthonisen Anthonisen
Traumatismo
(excluida
purulencia) Otras*
Dudas
bacteriana*
Vírica Etiología no
aclarada
Editor's Notes
Tomado de la Presentación de GESEPOC. Marc Miravitlles. Coordinador de GesEPOC en nombre del Comité ejecutivo y los redactores. Arch Bronconeumolg 2012;48 (supl1 ):1
La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que actualmente hay 210 millones de personas en el mundo con EPOC. Se estima que la prevalencia de EPOC en la población general es de alrededor del 1% en todas las edades, incrementándose al 8-10% o superior en los mayores de 40a ños. El estudio EPISCAN aporto información actualizada al ya clásico estudio IBERPOC y nos indica que la prevalencia actual de la EPOC definida por el criterio GOLD en la población de 40-80 años es del 10,2% (15,1% en varones y 5,7% en mujeres) Comparado con el estudio IBERPOC el infradiagnóstico se redujo sólo levemente (78 al 73%) aunque sí se apreció un reducción en el infratratamiento.
Actualmente y según EPISCAN, se estima que 2.185.764 españoles presentan EPOC de entre los 21,4 millones con edad entre 40 y 80 años. Y ya que el 73% aún no están diagnosticados, puede decirse que más de 1.595.000 todavía no lo saben y por tanto, no reciben tratamiento
Gráfico procedente de www.copdgold.com La mortalidad por EPOC tiene una tendencia claramente ascendente comparada con otras patologías. La EPOC es actualmente la 4ª causa de muerte en el mundo y se estima que será la tercera en el año 2030. En el año 2008, las enfermedades respiratorias crónicas representaron la 4ª causa de muerte en España, siendo responsables del 11,4% del total de defunciones.
La tasa de mortalidad por EPOC por 100.000 habitantes ajustada por población mundial en el año 2008 fue de 449,22 en varones y 238,47 en mujeres.Las tasas de mortalidad aumentan de forma significativa, sobre todo en hombres, a partir de los 55 años. En hombres el intervalo de tasas se encuentra entre 399 en Navarra y 526 en Ceuta. En mujeres se sitúa entre 205 en Navarra y 310 en Ceuta. Mensaje clave: La mortalidad por EPOC en España, comparado con las tasas ajustadas por población mundial, muestran una tendencia a la disminución en la última década, tanto en hombres como en mujeres.
Dadas las características de enfermedad crónica y progresiva la EPOC supone un coste elevado, tanto en consumo de recursos sanitarios como en pérdida de calidad de vida relacionada con la salud. La estimación de costes de la EPOC en España según los datos de la Estrategia del SNS es de 750-1.000millones €/año incluidos los costes directos, indirectos e intangibles. Como se muestra en la diapositiva el coste medio directo por paciente es superior a 1.500€/año. Los pacientes que incurren en mayor coste con los más graves y con agudizaciones frecuentes. Mensaje clave: El EPOC afecta a un elevado número de personas y ocasiona unos elevados costes por su tratamiento.
La EPOC se define como una enfermedad respiratoria caracterizada esencialmente por una limitación crónica al flujo aéreo que no es totalmente reversible. Esta limitación al flujo aéreo se suele manifestar en forma de disnea y, por lo general, es progresiva. LA limitación al flujo aéreo se asocia a una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a partículas nocivas y gases, principalmente derivados del humo del tabaco, que pueden producir otros síntomas como tos crónica, acompañada o no de expectoración. La EPOC se caracteriza también por la presencia de agudizaciones y por la frecuente presencia de comorbilidades que pueden contribuir a la gravedad en algunos pacientes. Esta definición, que incluye criterios espirométricos de obstrucción al flujo aéreo, mecanismos patogénicos, aspectos etiológicos y manifestaciones sintomáticas está de acuerdo y extiende las definiciones propuestas por la ATS, ERS y SEPAR.
Un grupo de expertos internacionales ha definido el fenotipo clínico de la EPOC como “aquellos atributos de la enfermedad que, solos o combinados describen las diferencias entre individuos con EPOC en relación con parámetros que tienen significado clínico (síntomas, agudizaciones, respuesta al tratamiento, velocidad de progresión de la enfermedad o muerte.
Los estudios disponibles sobre fenotipificación de la EPOC han identificado diversos fenotipos clínicos. La guía Gesepoc propone 4 fenotipos que determinan un tratamiento diferenciado: no agudizador con enfisema o bronquitis crónica, mixto EPOC-asma, agudizador con enfisema, agudizador con bronquitis crónica. Se han propuesto otros posibles fenotipos como declinador rápido, bronquiectasias o el sistémico peor su trascendencia a la hora de dirigir el tratamiento no está establecida u otros que por su escasa prevalencia (déficit de alfa-1-antitripsina) no se consideran de forma específica en la guía. La importancia de establecer estos fenotipos es que el tratamiento se dirigirá según las características propias de cada paciente, en lo que constituye un enfoque personalizado del tratamiento farmacológico y de rehabilitación que será modulado por la gravedad.
Se define como fenotipo agudizador a todo paciente con EPOC que presente dos o más agudizaciones moderadas o graves al año. Estas exacerbaciones deben estar separadas al menos 4 semanas desde la finalización del tratamiento de la agudización previa o 6 semanas desde el inicio de la misma en los casos que no han recibido tratamiento, para diferenciar el nuevo evento de un fracaso terapéutico previo. El fenotipo agudizador subraya la importancia de preguntar por la historia de agudizaciones en la entrevista clínica e identifica a pacientes que pueden tener indicación de tratamiento antiinflamatorio añadido a los broncodilatadores. Es importante destacar que hay diferentes tipos de agudizaciones (bacteriana, viral o eosinofilica) suele mantenerse constante en episodios sucesivos.
Se define como fenotipo agudizador a todo paciente con EPOC que presente dos o más agudizaciones moderadas o graves al año. Estas exacerbaciones deben estar separadas al menos 4 semanas desde la finalización del tratamiento de la agudización previa o 6 semanas desde el inicio de la misma en los casos que no han recibido tratamiento, para diferenciar el nuevo evento de un fracaso terapéutico previo. El fenotipo agudizador subraya la importancia de preguntar por la historia de agudizaciones en la entrevista clínica e identifica a pacientes que pueden tener indicación de tratamiento antiinflamatorio añadido a los broncodilatadores. Es importante destacar que hay diferentes tipos de agudizaciones (bacteriana, viral o eosinofilica) suele mantenerse constante en episodios sucesivos.
Se estima que los pacientes sufren entre 1 y 4 agudizaciones al año, sin embargo, su aparición no sigue una distribución normal. A raíz de los datos del estudio ECLIPSE se puede afirmar que los agudizadores mantienen una notable estabilidad en el tiempo. Entre el 60-70% de los sujetos con más de 2 agudizaciones el primer año continuaron con frecuentes agudizaciones en el segundo y tercer años. La gravedad del la limitación al flujo aéreo es uno de los factores más conocidos, sin embargo no es una relación lineal,cerca del 40% de los pacientes graves no presentan agudizaciones. El historial de exacerbaciones previas es el factor más importante para determinar el riesgo de exacerbaciones futuras. Lo que enfatiza la existencia de cierta susceptibilidad individual hereditaria o adquirida.
El fenotipo mixto de la EPOC se define por la presencia de una obstrucción no completamente reversible al flujo aéreo acompañada de síntomas o signos de una reversibilidad aumentada de la obstrucción. Dentro del espectro de la obstrucción crónica al flujo aéreo se encuentran individuos asmáticos fumadores que desarrollan obstrucción no completamente reversible y fumadores sin antecedentes conocidos de asma cuyo patrón inflamatorio bronquial tiene un predominio de eosinófilos y se manifiesta clínicamente por un aumento de la reversibilidad al flujo aéreo.
Existen estudios que demuestran que los jóvenes asmáticos que desarrollan EPOC tienen una enfermedad de características diferentes de las que presentan los pacientes con EPOC sin antecedentes de asma. En el primer caso son más frecuentes la rinitis alérgica, la hiperreactividad bronquial inespecífica y la presencia de sibilantes, y son mayores las concentraciones plasmáticas de IgE. Se ha observado un mayor riesgo de presentar agudizaciones frecuentes y en estos casos la agudización suelen tener un perfil eosinofílico, lo que indica que la respuesta al tratamiento es distinta.
La definición de bronquitis crónica fue ratificada por la OMS en 1961 como la presencia de tos productiva o expectoración durante más de 3 meses al año y durante más de dos años consecutivos. La hipersecreción bronquial en la EPOC se ha asociado a una mayor inflamación de la vía aérea y a un mayor riesgo de infección respiratoria. En un número significativo de pacientes con bronquitis crónica y agudizaciones repetidas se pueden detectar bronquiectasias mediante TACAR.
La definición de bronquitis crónica fue ratificada por la OMS en 1961 como la presencia de tos productiva o expectoración durante más de 3 meses al año y durante más de dos años consecutivos. La hipersecreción bronquial en la EPOC se ha asociado a una mayor inflamación de la vía aérea y a un mayor riesgo de infección respiratoria. En un número significativo de pacientes con bronquitis crónica y agudizaciones repetidas se pueden detectar bronquiectasias mediante TACAR.
Diversos estudios han demostrado que durante periodos de estabilidad los pacientes con frecuentes agudizaciones presentan mayor inflamación de la vía aérea y que esta es independiente del hábito tabáquico. Se ha postulado que en algunos pacientes la presencia de microorganismos potencialmente patógenos en la vía aérea causa inflamación. La hipótesis más plausible señala que la mayor inflamación y quizás la existencia de algunas alteraciones estructurales subyacentes, sería la que crearía el lecho favorable para el desarrollo de nuevas agudizaciones. Los gérmenes no erradicados (infección bronquial crónica) contribuirían a mantener un círculo vicioso amplificando la inflamación e induciendo un daño estructural. Tanto el tratamiento antibiótico, destinado a erradicar los microorganismos “colonizadores” como la terapia antiinflamatoria e inmunomoduladora han demostrado reducir las agudizaciones, lo que refuerza la hipótesis inflamatorio-infecciosa como factor etiopatogénico que subyace al fenotipo agudizador.
El enfisema se define como la afección de los pulmones caracterizada por un aumento del tamaño de los espacios aéreos situados más allá del bronquiolo terminal y que se acompaña de cambios destructivos en sus paredes. Debido a que el diagnóstico de enfisema es anatómico, el diagnóstico del fenotipo enfisema es un diagnóstico clínico, radiológico y funcional. Incluye a los pacientes con EPOC con diagnóstico clínico/radiológico/ funcional de enfisema, que presentan disnea e intolerancia al ejercicio como síntomas predominantes. Los pacientes presentan una tendencia a un IMC reducido. El fenotipo enfisema incluye a los pacientes con EPOC con diagnóstico clínico/radiológico o funcional de enfisema que presentan disnea e intolerancia al ejercicio. No debe confundirse el diagnóstico de fenotipo enfisema con la presencia de enfisema pulmonar. Los signos de enfisema pueden encontrarse en cualquiera de los fenotipos e incluso en fumadores sin criterios de EPOC. Este fenotipo se caracteriza por la presencia de datos funcionales de hiperinsuflación, por la existencia de enfisema en el estudio de TACAR y/o un test de difusión inferior al valor de referencia. Suele tener menos agudizaciones que el fenotipo bronquitis crónica. El enfisema grave también se asocia a un mal pronóstico al ser predictor de un mayor descenso anual del FEV1.
En resumen tras identificar las características del paciente podemos hablar de 4 tipos: A. No agudizador con enfisema o bronquitis crónica, B. Epoc mixto con asma, tenga o no agudizaciones frecuentes. C. EPOC agudizador con enfisema y D. EPOC agudizador con bronquitis crónica. EL proceso de identificación de cada fenotipo se presenta más adelante. Este esquema es el eje central de la guía GESEPOC, en torno a él se estructuran las exploraciones a realizar y los escalones terapéuticos.
En estudios de cohortes prospectivos se estima que el riesgo absoluto de desarrollar EPOC entre los fumadores está entre el 25-30%. Además, se ha demostrado que el riesgo es proporcional al consumo acumulado de tabaco de forma que el riesgo pasa del 26% en los fumadores de 15-30paq/año y al 51% en los fumadores de más de 30 paq/año. En España el 29,5% de los adultos fuman, con una tendencia clara hacia la disminución del consumo marcada en hombres y menor en mujeres.
El tabaquismo pasivo o humo ambiental de tabaco es la inhalación involuntaria del humo de otra persona que fuma tabaco. Aunque se produzcan obviamente riesgos menores a los del tabaquismo activo, no sólo son evitables sino involuntarios
Las revisiones recientes concluyen que los factores de riesgo para el desarrollo de EPOC incluyen la exposición ocupacional o ambiental al polvo y humos. Los contaminantes específicos estudiados por su relación con la EPOc son: ozono, partículas en suspensión, monòxido de carbono y dioxido de sulfuro, de nitrógeno y otros gases. La alta contaminación atmosférica, sobre todo asociada al tráfico rodado, es un factor desencadenante de exacerbaciones de EPOC en individuos susceptibles. Diversos estudios de cohortes de trabajadores han identificado que la exposición laboral a diversos polvos, gases y humos tóxicos se asocia a un mayor riesgo de EPOC. Los individuos con EPOC que están expuestos en su lugar de trabajo a polvos minerales o de todo tipo, gases o humos presentan una mayor gravedad de su EPOC. Estos hallazgos justifican la investigación de la exposición profesional en todos los pacientes y la adopción de medidas preventivas.
El enfisema hereditario debido a la deficiencia de alfa-1-antitripsina (DAAT) es el principal ejemplo de factor genético. El DAAST predispone a una disminución acelerada de función pulmonar. Se estima que es el responsable del 1% de los casos de EPOC y del 2-4% de los enfisemas. Todo paciente con EPOC debe tener el menos una determinación de sus concentraciones plasmáticas de alfa-1-antitripsina para descartar la deficiencia. La mayoría de los factores asociados a la EPOC no pueden ser modificados. EL aumento relacionado con la edad parece ser debido a la acumulación de factores de riesgo. En las clases sociales más desfavorecidas hay un mayor número de factores que se asocian al desarrollo de la enfermedad.
Los pacientes con EPOC presentan un aumento de ls enfermedades crónicas asociadas. Las causas para este aumento de la prevalencia de comorbilidades son, entre otras, el tabaquismo, la edad avanzada, la inflamación sistémica y algunos factores genéticos no bien conocidos. Su presencia empeora el pronóstico de la EPOC y es una causa frecuente de mortalidad en esta población. Además su cantidad y gravedad aumenta con la evolución de la enfermedad. Los pacientes que asocian cardiopatía isquémica y EPOC tienen menor capacidad de esfuerzo y mayor mortalidad a los 3 años del alta. La EPOC es un factor de riesgo independiente para el cáncer de pulmón con independencia de la historia de tabaquismo.
El curso clínico de la EPOC refleja la disminución progresiva de la función pulmonar en el tiempo. Los datos referentes a la historia natural de los pacientes con EPOC se basan en lo estudios de cohortes.En la cohorte de Framingham Heart Study Offspring y diversos estudios de intervención indican que la progresión de la enfermedad no es uniforme, aunque el beneficio de dejar de fumar se observa de forma constante en todos ellos. La cohorte Framigham muestra que los cambios en la función pulmonar son diferentes en hombres y mujeres pero muestra una tasa de descenso similar y un mayo beneficio cuanto más temprano se abandona el tabaco.
Los pacientes con síntomas de EPOC representan un grupo susceptible de disminución acelerada de la función pulmonar. La hipersecreción de moco y las infecciones recurrentes aumentan el riesgo de exacerbaciones e inciden, por tanto, en la historia natural de la enfermedad favoreciendo el descenso del FEV!. Además los pacientes con frecuentes agudizaciones presentan un mayor descenso del FEV1.
En el proceso diagnóstico se deben seguir 3 pasos:diagnóstico, caracterización del fenotipo clínico y valoración multidimensional de la gravedad. Paso1: el diagnóstico de sospecha debe considerarse en todas las personas adultas con exposición a factores de riesgo (exposición tabáquica>10paq/año) que presenten tos crónica con o sin expectoración o disnea. Paso 2: Caracterización fenotípica: se reconocen 4 fenotipos: no agudizador, mixto EPOC-asma, agudizador con enfisema y agudizador con bronquitis crónica. Las categorías mixto, enfisema y bronquitis crónica son excluyentes. Paso 3: La clasificación de la gravedad debe hacerse de forma multidimensional y se basa esencialmente en el indice BODE. En atención primaria puede usarse el indice BODEx como alternativa.
Las manifestaciones clínicas de la EPOC son inespecíficas y la progresión e intensidad de los síntomas es muy variable en cada individuo. Los pacientes pueden permanecer asintomáticos hasta etapas muy avanzadas de la enfermedad. La presencia de tos crónica y expectoración suele preceder en varios años a la obstrucción de la vía aérea. La disnea es el síntoma principal y el que mayor perdida de calidad de vida produce. La tos puede no tener relación con el grado de obstrucción. Las características de la expectoración deben valorarse siempre por su utilidad clínica. La sospecha clínica debe confirmarse por medio de una espirometría forzada con prueba broncodilatadora realizada en fase estable de la enfermedad y es imprescindible para realizar el diagnóstico. El diagnóstico de EPOC se basa en la disminución del flujo espiratorio, medido a través del FEV1 y su cociente con la capacidad vital forzada.Se considera que hay obstrucción si el cociente es inferior a 0,7 Los objetivos de la espirometria en la evaluación inicial del paciente son la confirmación diagnóstica y la evaluación de la gravedad.
Las manifestaciones clínicas de la EPOC son inespecíficas y la progresión e intensidad de los síntomas es muy variable en cada individuo. Los pacientes pueden permanecer asintomáticos hasta etapas muy avanzadas de la enfermedad. La presencia de tos crónica y expectoración suele preceder en varios años a la obstrucción de la vía aérea. La disnea es el síntoma principal y el que mayor perdida de calidad de vida produce. La tos puede no tener relación con el grado de obstrucción. Las características de la expectoración deben valorarse siempre por su utilidad clínica. La sospecha clínica debe confirmarse por medio de una espirometría forzada con prueba broncodilatadora realizada en fase estable de la enfermedad y es imprescindible para realizar el diagnóstico. El diagnóstico de EPOC se basa en la disminución del flujo espiratorio, medido a través del FEV1 y su cociente con la capacidad vital forzada.Se considera que hay obstrucción si el cociente es inferior a 0,7 Los objetivos de la espirometria en la evaluación inicial del paciente son la confirmación diagnóstica y la evaluación de la gravedad.
La radiografía simple de tórax puede ser normal en la mayoría de los casos o mostrar signos de hiperinsuflación pulmonar, atenuación vascular y radiotransparencia que indican la presencia de enfisema. También pueden detectarse bullas,zonas radiolucentes o signos de hipertensión pulmonar. La sensibilidad es baja para detectar EPOC (50% de los pacientes moderados-graves. Se debe solicitar en la valoración inicial y para descartar complicaciones: disnea inexplicada de origen brusco (neumotórax), cambio en el patrón de la tos, esputo hemoptoico, sospecha de neoplasia o sospecha de neumonía.
La TC permite evaluar los cambios patológicos en la estructura pulmonar asociados a la EPOC y separar los diversos fenotipos de acuerdo con la contribución de la enfermedad de la vía aérea o del enfisema. La TC es muy útil en el diagnóstico de los pacientes con fenotipo agudizador, ya que puede demostrar la presencia de bronquiectasias, así como su gravedad y extensión. Se recomienda realizar TC en el segundo ámbito asistencial en pacientes con fenotipo de enfisema si se plantea algún tipo de tratamiento quirúrgico y en pacientes con fenotipo agudizador, sea enfisematoso o bronquítico crónico. A destacar Tac torácico que permite identificar algunas características propias de algunos fenotipos concretos (bronquiectasias/agudizador) o enfisema cuya extensión se correlaciona con la pérdida de función pulmonar y mayor mortalidad.
El resto de exploraciones complementarias tienen sus indicaciones concretas. A destacar la pulsioximetría que es la medida no invasiva de la saturación de oxígeno de la hemoglobina de la sangre arterial. No sustituye la gasometría arterial. Es útil en la valoración de la sospecha de hipoxemia y la prueba de marcha de 6 minutos que es una prueba de referencia de la capacidad de tolerancia a esfuerzos submáximos y ha demostrado ser un buen predictor de supervivencia y de la tasa de reingresos hospitalarios por exacerbación. Además es un componente del índice BODE.
Debido al elevado índice de infradiagnóstico es necesario adoptar una actitud proactiva en la detección y diagnóstico temprano de la EPOC. Esta enfermedad cumple los criterios aceptados para la aplicación de estrategias de cribado. El tipo de cribado preferido en EPOC sería el oportunista: es la situación en la que el paciente acude a la consulta por otros motivos y se aprovecha la ocasión para detectar a los pacientes con alto riesgo de tener EPOC mediante algún cuestionario o medidas objetivas de función pulmonar. Posteriormente se confirmaría mediante espirometría. En general se considera más eficiente el cribado por síntomas. Pueden usarse cuestionarios con preguntas clínicas que sirven de filtro o aparatos sencillos que miden de manera fiable y rápida alguna variable relacionada con la función pulmonar: fev1 o fev6. De este modo, se realizaría una espirometría confirmatoria sólo a los casos positivos por cuestionario o por prueba de cribado. En España sólo está validado en castellano el COPD-PS con 5 preguntas relativas a la disnea, expectoración, limitación de actividades, hábito de fumar y edad. La puntuación es de 0-10 y el punto de corte para sospecha de EPOC es 5. Otra estrategia es la utilización de sistemas portátiles como son la espirometría de un segundo que mide el fev1 y PEF. Puede ser útil en la monitorización domiciliaria de un paciente ya diagnosticado; la espirometría de 2 segundos mediante el espirómetro “Multifev” que usa la CV evitando los falsos patrones restrictivos; espirometría de 6 segundos: determina el flujo espiratorio en los primeros 6 segundos de maniobra forzada. El PIKO-6 y el vitalograph-COPD-6 son los más utilizados. Se propone el fev1/fev6 0,75 como punto de corte.
La TC permite evaluar los cambios patológicos en la estructura pulmonar asociados a la EPOC y separar los diversos fenotipos de acuerdo con la contribución de la enfermedad de la vía aérea o del enfisema. La TC es muy útil en el diagnóstico de los pacientes con fenotipo agudizador, ya que puede demostrar la presencia de bronquiectasias, así como su gravedad y extensión. Se recomienda realizar TC en el segundo ámbito asistencial en pacientes con fenotipo de enfisema si se plantea algún tipo de tratamiento quirúrgico y en pacientes con fenotipo agudizador, sea enfisematoso o bronquítico crónico. A destacar Tac torácico que permite identificar algunas características propias de algunos fenotipos concretos (bronquiectasias/agudizador) o enfisema cuya extensión se correlaciona con la pérdida de función pulmonar y mayor mortalidad.
El paciente tipo A se caracteriza por presentar como máximo una agudización al año. Tiene menor riesgo de deterioro de la calidad de vida, de pérdida de función pulmonar o de mortalidad que el agudizador y presenta peculiaridades en el tratamiento. Los fármacos antiinflamatorios (corticoides inhalados y roflumilast) no están recomendados en este tipo de pacientes.
Para caracterizar el fenotipo mixto se ha llegado a un consenso para establecer criterios mayores y menores. Los más importantes son la historia previa de asma, la positividad de la prueba broncodilatadora y la eosinofilia en esputo. Esta clasificación es muy restrictiva debido a la falta de pruebas científicas concluyentes de la relación de los distintos criterios y la respuesta al tratamiento en la EPOC. Algunos estudios han demostrado que los pacientes con fenotipo mixto pueden tener agudizaciones frecuentes. Si cursan con escasa expectoración o con expectoración blanca o mucoide es probable que sean agudizaciones no infecciosas, de tipo inflamatorio-eosinofílico.
Los pacientes con fenotipo agudizador tienen mayor riesgo de hospitalización y mortalidad; debido a la diferente respuesta a los tratamientos farmacológicos es importante diferenciar los que tienen un fenotipo enfisematoso o bronquítico crónico. En el primer ámbito asistencial, el diagnóstico de enfisema será clínico/funcional y radiológico. Serán paciente con escasa o sin expectoración crónica, con disnea de esfuerzo y hábito enfisematoso (bajo IMC, debilidad muscular, signos de atrapamiento aéreo en la inspección o en la radiografía de tórax. En el segundo ámbito asistencial nos podemos ayudar con la medición del atrapamiento aéreo mediante los volúmenes estáticos y la prueba de transferencia de monóxido de carbono. La realización del tac de forma habitual para el diagnóstico de enfisema no se recomienda y puede ser necesaria sólo cuando se piense en cirugía o presenta agudizaciones frecuentes.
En el caso de un paciente con fenotipo agudizador debemos saber si coexiste con el fenotipo de bronquitis crónica, por lo que preguntamos por la presencia de tos con expectoración al menos 3 meses al año 2 años consecutivos. En el caso del fenotipo agudizador con bronquitis crónica debemos realizar un TACAR para comprobar si el paciente tiene bronquiectasias ya que puede requerir un tratamiento diferenciado como se expone en las normativas de tratamiento de bronquiectasias no debidas a fibrosis quística. En pacientes agudizadores con bronquitis crónica y bronquiectasias en fase estable se debe realizar un cultivo de esputo para determinar si tiene infección bronquial crónica y requiere un tratamiento específico y especializado.
BC= bronquitis crónica (tos y expectoración crónica); FMEA; fenotipo mixto EPOC-asma; *: se debe cumplir al menos uno de los criterios establecidos del grupo A, para diagnosticar el fenotipo enfisema-hiperinsuflador.
El índice considerado de referencia es el BODE que integra información sobre el índice de masa corporal, disnea y capacidad de ejercicio evaluada mediante la prueba de marcha de 6 minutos. Un incremento en un punto del índice de BODE se asocia a un aumento del 34% en la mortalidad por todas las causas y del 62% en la mortalidad de causa respiratoria. En conjunto, el índice BODE es más útil que el FEV1 como variable pronóstica. Tiene utilidad además en la predicción de agudizaciones, la asociación con ansiedad-depresión, respuesta a rehabilitación respiratoria o la cirugía de reducción de volumen. En Atención primaria dada la dificultad de realizar el test de 6 minutos se ha propuesto la utilización del índice BODEx que sustituye el test de marcha por las agudizaciones graves.
En Atención primaria dada la dificultad de realizar el test de 6 minutos se ha propuesto la utilización del índice BODEx que sustituye el test de marcha por las agudizaciones graves.
De acuerdo con el principio de evaluación multidimensional, Gesepoc propone una clasificación de gravedad en 5 niveles, cuyo determinante principal de gravedad es el índice BODE y sus distintos cuartiles. Todos los pacientes que tengan un BODEx igual o superior a los 5 puntos deberán realizar la prueba de ejercicio para precisar su nivel de gravedad. Los centros que no dispongan de esta prueba en su cartera de servicio deberán remitir al paciente a un segundo ámbito asistencial. Gesepoc propone un quinto nivel de gravedad, destinado a identificar a los pacientes con elevado riesgo de muerte o de final de vida. Los criterios establecidos son BODE>7 y al menos uno de los siguientes: >3 hospitalizaciones/año, disnea 3-4 mMRC, baja actividad física, elevada dependencia para actividades de la vida diaria, insuficiencia respiratoria crónica.
Los índices multidimensionales guardan una relación más estrecha con el pronóstico de la EPOC que cualquier variable considerada individualmente. Sin embargo, aún no hay pruebas científicas disponibles que indiquen que el tratamiento orientado por estos índices obtenga mejores resultados que el orientado por los síntomas clásicos y la función pulmonar. Por eso, es aconsejable conocer otros parámetros de gravedad. Las variables que se pueden utilizar para esta aproximación son la obstrucción al flujo aéreo medida por el FEV1%, la disnea medida por la escala mMRC, el nivel de actividad física referida por el paciente (cálculo de los minutos de actividad física diaria de intensidad moderada equivalente a más de 3,0MET= actividad física moderada) y el número de hospitalizaciones. Si no se ha calculado el índice BODE o BODEx el médico debe considerar todos los aspectos enumerados y clasificar de forma orientativa al paciente en uno de los niveles de gravedad de GESEPOC según una valoración global de todos los factores.
El abandono del tabaco se ha mencionado anteriormente. El mantenimiento de un estado nutricional óptimo en los pacientes con enfermedades respiratorias es crucial. La malnutrición produce una situación de riesgo acompañándose de mayor morbimortalidad. La valoración de los pacientes debe incluir: peso, talla, IMC, pliegue cutáneo. La obesidad puede limitar la capacidad de ejercicio, producir restricción respiratoria y agravar la disnea. Las vacunas son una estrategia para reducir le riesgo de exacerbaciones relacionadas con infecciones que pueden derivar en complicaciones y, por tanto, pretenden reducir la morbilidad y los costes sanitarios asociados a la EPOC. LA administración anual de la vacuna antigripal reduce el número de exacerbaciones durante los periodos epidémicos. Se recomienda la vacunación anual contra la gripe en todos los pacientes con EPOC. La vacuna antineumocócica de 23 serotipos se demostró efectiva para reducir el riesgo de neumonía en pacientes menores de 65 años y aquellos con EPOC grave. Por su escaso coste y gran seguridad, la mayoría de las normativas recomiendan la vacunación sistemática en pacientes con EPOC con una revacunación a partir de los 8 años de la primera administración. Los pacientes con EPOC deberían participar en programas de educación encaminados a enseñar las habilidades necesarias en el tratamiento de la enfermedad. Comprende actividades orientadas a mantener y mejorar el estado de bienestar: mascarilla, ambiente domiciliario óptimo, realizar correctamente el tratamiento,higiene del sueño, control del consumo de alcohol.....
El tratamiento de este fenotipo consistirá en el uso de BDLD, estos pacientes, al no presentar agudizaciones no precisan antiinflamatorios. A tener en cuenta que tiotropio es superior a salmeterol en la prevención de agudizaciones y que indacaterol es superior a salmeterol y formoterol en la mejoría de la función pulmonar y de los síntomas. Cuando a pesar del tratamiento con un BDLD el paciente sigue sintomático y/o con limitación importante el ejercicio, el segundo paso es la introducción de un segundo BDLD de otro grupo farmacológico. No se conocen todavía los factores que puedan orientar hacia una mayor respuesta a agentes antimuscarínicos de acción prolongada o agonistas beta-2 adrenérgicos de acción prolongada en un paciente concreto.. En un nivel superior de gravedad se pueden añadir teofilinas.
El tratamiento de este fenotipo consistirá en el uso de BDLD, estos pacientes, al no presentar agudizaciones no precisan antiinflamatorios. A tener en cuenta que tiotropio es superior a salmeterol en la prevención de agudizaciones y que indacaterol es superior a salmeterol y formoterol en la mejoría de la función pulmonar y de los síntomas. Cuando a pesar del tratamiento con un BDLD el paciente sigue sintomático y/o con limitación importante el ejercicio, el segundo paso es la introducción de un segundo BDLD de otro grupo farmacológico. No se conocen todavía los factores que puedan orientar hacia una mayor respuesta a agentes antimuscarínicos de acción prolongada o agonisttas beta-2 adrenérgicos de acción prolongada en un paciente concreto.. En un nivel superior de gravedad se pueden añadir teofilinas.
Los pacientes con fenotipo mixto comparten características clínicas e inflamatorias con el asma, por lo que se caracterizan por una buena respuesta al tratamiento antiinflamatorio con CI. Se debe evitar el tratamiento con LABA en monoterapia y asociar siempre un CI incluso en niveles de gravedad iniciales. En el siguiente paso se puede establecer el tratamiento triple: tiotropio+CI+LABA en pacientes más graves o con agudizaciones a pesar de la asociación CI+LABA. Se puede intentar añadir teofilina o roflumilast si hay expectoración crónica y agudizaciones frecuentes. En los pacientes con fenotipos mixtos es razonable inicia tratamiento combinado en fases iniciales de la enfermedad como ocurre con el asma y seleccionar la mínima dosis necesaria de CI para el tratamiento a largo plazo. También en los casos más graves (nivel de gravedad IV) se puede añadir teofilina al tratamiento o si hay agudizaciones frecuentes y tos con expectoración crónica roflumilast. No hay estudios específicos en este fenotipo pero se conoce la eficacia de los mismos en el asma.
Los BDLD son el primer escalón terapéutico en pacientes con agudizaciones frecuentes y fenotipo enfisema. Cuando los BDLD no son suficientes para el control de los síntomas o de las agudizaciones se puede añadir un CI y, en casos más graves, teofilina. El objetivo fundamental del tratamiento es la prevención de las agudizaciones. Los BDLD en los niveles de gravedad I-II solos o combinados, son eficaces para reducir las agudizaciones pero en algunos pacientes serán insuficientes y precisarán la intensificación del tratamiento. En pacientes con nivel de gravedad III y que no tienen un buen control de síntomas con 2 fármacos se puede utilizar triple terapia LAMA+LABA+CI. Los escasos estudios disponibles con triple tratamiento indican un mayor efecto sobre la función pulmonar y la disminución de las agudizaciones y las hospitalizaciones en pacientes graves.
Los BDLD son eficaces en la reducción de agudizaciones, pero en pacientes con bronquitis crónica pueden no ser suficientes. En este caso debemos plantear el uso combinado con un fármaco antiinflamatorio. Como antiinflamatorio se puede utilizar un CI o roflumilast. En casos especialmente graves se pueden asociar ambos, aunque no existen estudios controlados de la eficacia y seguridad de esta asociación. En casos en que haya contraindicaciones o intolerancia a alguno de los antiniflamatorios se puede administrar carbocisteína. En el paciente agudizador con bronquitis crónica se debe investigar la existencia de bronquiectasias y de infección bronquial crónica que precisarán tratamiento especializado. La presencia de tos y expectoración crónica es un factor reconocido que predispone a las agudizaciones en la EPOC. En el nivel de gravedad II se recomienda un tratamiento doble con dos BDLD o un BDLD más un antiinflamatorio ya sea CI o roflumilast.
A modo de resumen
A modo de resumen
A modo de resumen
A modo de resumen Los pacientes candidatos a tratamiento crónico o ciclico con antibióticos son pacientes con alta probabilidad de ser portadores de bronquiectasias. La presencia de bronquiectasias debe ser investigada mediante TC en los pacientes con fenotipo agudizador. Se debe tener mayor cautela al prescribir CI para la prevención de agudizaciones de tipo infeccioso, en pacientes con expectoración purulenta. Estos pacientes pueden ser candidatos a inhibidores de la PDE4, mucolíticos, antioxidantes y, en casos muy seleccionados, antibióticos de forma crónica o cíclica.
Según el análisis de subgrupos de uno de los ECA identificados (calidad de la evidencia muy baja), la NAC podría reducir el riesgo de exacerbaciones en pacientes que están recibiendo CI: No obstante, los resultados de otro ensayo clínico reciente no han permitido confirmar este hecho. Por tanto, Actualmente, las pruebas científicas disponibles son insuficientes para generar una recomendación sobre los efectos de la NAC en los pacientes con EPOC que no están siendo tratados con CI.
Según el análisis de subgrupos de uno de los ECA identificados (calidad de la evidencia muy baja), la NAC podría reducir el riesgo de exacerbaciones en pacientes que están recibiendo CI: No obstante, los resultados de otro ensayo clínico reciente no han permitido confirmar este hecho. Por tanto, Actualmente, las pruebas científicas disponibles son insuficientes para generar una recomendación sobre los efectos de la NAC en los pacientes con EPOC que no están siendo tratados con CI.
La duración necesaria de los programas de rehabilitación con supervisión profesional en los pacientes con EPOC debe ser de 3 sesiones a la semana durante 8 semanas. La RR es una de las herramientas terapéuticas más eficaces para los pacientes que presentan un EPOC. Así, las distintas guías americanas y europeas contemplan la RR como una medida terapéutica fundamental en el tratamiento de la enfermedad.
Los resultados de los estudios nos muestran una menor eficacia de estos métodos endoscópicos frente a la cirugía de reducción de volumen pulmonar convencional. Las técnicas de reducción pulmonar son una opción válida para un grupo reducido de pacientes con enfisema grave. Mejora los síntomas, la función pulmonar, la tolerancia al ejercicio y aumenta la supervivencia en un grupo definido de pacientes enfisematosos. Los pacientes que se benefician en mayor medida son los que presentan enfisema en los lóbulos superiores y baja capacidad de ejercicio.
La EPOC es la indicación más frecuente de trasplante en todo el mundo. La mejor supervivencia de estos pacientes se obtiene en receptores menores de 50 años a los que se realiza un trasplante bipulmonar (48% a los 5 años).
Los principales síntomas son empeoramiento de la disnea, tos, incremento del volumen y/o cambios en el color del esputo. Habitualmente estos cambios se acompañan de variaciones en la medicación. En los registros diarios de síntomas se ha observado que más de la mitad de las agudizaciones no se notifican al médico.
Muchos de estos episodios se observan agrupados en racimos, lo que plantea la duda de si realmente son nuevas exacerbaciones o son resoluciones incompletas del episodio precedente. Para distinguir estas situaciones GESEPOC establece las siguientes definiciones: Fracaso terapéutico: empeoramiento de los síntomas que sucede durante la propia agudización y que requiere un tratamiento adicional. La recuperación media es de aprox. 2 semanas. Recaída: cuando se produce un nuevo empeoramiento de síntomas entre la finalización del tratamiento de la agudización y las 4 semanas posteriores. Recurrencia: se produce cuando los síntomas reaparecen en un plazo inferior a un año desde la agudización precedente, después de un periodo de relativo buen estado de salud. Las recurrencias se consideran tempranas si aparecen entre las 4 y 8 semanas del episodio anterior y tardías si aparecen después de este periodo.
Para la correcta evaluación primero se debe confirmar el diagnóstico previo de EPOC por la existencia de una espirometría previa. Para documentar el empeoramiento de los síntomas se deberá conocer y describir cual es la situación basal del paciente, valorar el grado de disnea respecto a la situación basal y el incremento del volumen del esputo y/o cambios en su coloración. Si el paciente ha recibido tratamiento en las últimas 4 semanas de otra agudización no se puede etiquetar de nueva agudización sino de recaída o fracaso terapéutico.Existen otras enfermedades que también producen aumento de los síntomas en pacientes con EPOC, sin embargo la fisiopatología es distinta y el tratamiento también, por lo que no se deben contemplar como causa de agudización sino como diagnósticos alternativos.
Las infecciones virales representan casi el 30-50% de todas las exacerbaciones de causa infecciosa. Las bacterias identificadas con más frecuencia son Haemophillus influenzae, Streptococus pneumoniae y Moraxella catarrhalis y en graves, Enterobacteriaceas y Pseudomonas aeruginosa pueden ser frecuentes. La coinfección por bacterias y virus se ha descrito hasta en un 25% de los pacientes hospitalizados.
Las infecciones virales representan casi el 30-50% de todas las exacerbaciones de causa infecciosa. Las bacterias identificadas con más frecuencia son Haemophillus influenzae, Streptococus pneumoniae y Moraxella catarrhalis y en graves, Enterobacteriaceas y Pseudomonas aeruginosa pueden ser frecuentes. La coinfección por bacterias y virus se ha descrito hasta en un 25% de los pacientes hospitalizados. Existe una gran actividad de investigación sobre marcadores de infección bacteriana en las agudizaciones. Se han notificado resultados contradictorios con procalcitonina, algunos señalan la PCR como mejor marcador de necesidad de tratamiento antibiótico. No se puede establecer una recomendación de uso de un biomarcador para establecer la etiología de una agudización.
Los corticoides sistémicos han demostrado acelerar la recuperación de los síntomas, mejorar la función pulmonar y disminuir el fracaso terapéutico. Deberá emplearse una tanda de corticoides de 7-10 días en las agudizaciones moderadas-graves y se valorará en las leves que no responden satisfactoriamente al tratamiento inicial.También se puede usar budesonida nebulizada como alternativa eficaz y segura a los corticoides orales. La RR es efectiva y segura en términos de reducción de ingresos hospitalarios, disminución de la mortalidad y mejoría de la CVRS
Se aconseja utilizar un antibiótico durante una agudización siempre que aparezca un cambio en el color del esputo, como expresión indirecta de posible infección bacteriana. En la agudización moderada también está indicado cuando, en ausencia de purulencia haya incremento de la disnea y del volumen del esputo. En las agudizaciones graves la cobertura antibiótica es obligada. El riesgo de P.aeruginosa se define por el uso de más de 4 ciclos de tratamiento antibiótico en el último aó, una función pulmonar con fev1<50% y la presencia de bronquiectasias significativas o el aislamiento previo de Pseudomonas en esputo en fase estable.
La administración de oxígeno suplementario se considera una de las piezas claves del tratamiento de la agudización grave de la EPOC que cursa con insuficiencia respiratoria grave. El objetivo es alcanzar una PaO2 para prevenir la hipoxemia de amenaza vital y optimizar la liberación de oxígeno a los tejidos periféricos. La administración de oxígeno de forma incontrolada puede producir supresión del estímulo respiratorio, carbonarcosis e incluso parada respiratoria.
La EPOC es la indicación más frecuente de trasplante en todo el mundo. La mejor supervivencia de estos pacientes se obtiene en receptores menores de 50 años a los que se realiza un trasplante bipulmonar (48% a los 5 años).
Mantener y ajustar el tratamiento habitual: revisar la técnica inhalatoria del enfermo, broncodilatación de larga duración de base, corticoides inhalados indicados en pacientes con fenotipo agudizador o mixto, inhibidores de la FD4 indicados para el fenotipo agudizador con bronquitis crónica, oxigenoterapia según necesidades.
Los cuidados paliativos son las atenciones que se brindan para mejorar la calidad de vida de los pacientes con una enfermedad grave o potencialmente mortal. La meta de los cuidados paliativos es prevenir o tratar los síntomas, los efectos secundarios de los tratamientos y los problemas psicológicos, sociales y espirituales relacionados con la enfermedad. Los CP en sí mismos no aceleran la muerte, mejorar la calidad de vida.
La última novedad es que se reconoce al candidato al final de vida y se propone una estrategia de comunicación dirigida al paciente y al cuidador, además de un óptimo control de síntoma recurriendo si hace falta, a los opiáceos para alivio de la dinsea o a los ansiolíticos-antidepresivos. Entre los síntomas asociados a la EPOC avanzada el más prevalente es la disnea, presente en el 97% de los pacientes, la somnolencia, la falta de energía y el dolor. La presencia de depresión se puede detectar en casi el 50% de los pacientes, mientras que la prevalencia de ansiedad alcanza el 25%.
El uso de la morfina para el alivio de la disnea en el paciente terminal se realizará con las mismas pautas empleadas para el control del dolor, considerando lo siguiente: • En un paciente con disnea que no toma opiáceos puede iniciarse el tratamiento con morfina de liberación rápida a dosis de 5 mg/4h vo, doblando la dosis nocturna. • En pacientes caquécticos o ancianos se recomienda empezar con 2,5 mg/ 4h. • En caso de insuficiencia renal se debe espaciar la dosificación cada 6 horas. • Si la disnea es muy aguda o muy grave se usará la vía parenteral, a dosis de 2,5 mg iv cada 15 minutos o 5 mg sc cada 20 minutos, hasta que ceda la disnea. • Una vez controlada la disnea se debe pasar a morfina de liberación sostenida, con dosis extra de morfina rápida oral, si se precisa. La morfina de liberación sostenida se administra cada 12 o 24h, según presentación. • Cuando el paciente ha pasado a tomar opiáceos de liberación sostenida, si aparece una etapa en que la disnea no se controla, se administrarán dosis de rescate de opiáceos de liberación rápida. La cantidad de morfina de estas dosis se calculará sumando las dosis totales de morfina (de liberación sostenida y rápida) de las últimas 24h, dividiéndola entre 6 (para calcular la cantidad conveniente a la dosis que correspondería si se administrara cada 4h) y volviendo a dividir entre 2 (para calcular el 50% de la dosis habitual). La dosis calculada será la que se usará como rescate cada 4h. Si las dosis de rescate son muy frecuentes se deberá ajustar la dosis de morfina de liberación sostenida en función, de nuevo, de la cantidad total consumida en las 24h. • Si los pacientes no pueden tomar morfina por vía oral, la vía alternativa preferente es la sc. • La relación de equivalencia para el paso de morfina oral a morfina sc es de 3:1 (30 mg de morfina por vía oral equivale a 10 mg de morfina sc). • En pacientes que necesitan morfina parenteral continua, el método preferido de administración es la infusión sc. • No se recomiendan las vías bucal, sublingual y nebulizada para la administración de morfina, puesto que de momento no existen evidencias de un beneficio clínico frente a las vías convencionales. • El fentanilo también puede ser útil en el tratamiento de la disnea del paciente en situación terminal. • En casos de disnea aguda se puede utilizar fentanilo nebulizado, a una dosis de 25 mcg diluidos en 2.5 ml de suero fisiológico, cada 2-3 horas. Las crisis de pánico respiratorio son episodios de agudización grave de una disnea crónica, a veces espontáneos pero habitualmente precipitados por la actividad física. Para su tratamiento es útil el lorazepam a una dosis de 0,5-1 mg oral o sublingual. En casos más graves de disnea aguda, se puede utilizar un bolo de 2.5 mg de midazolam por vía sc y, si es eficaz, se puede continuar con una perfusión de 0,4 mg/hora (10mg/24h vía sc) que mejora la ansiedad sin producir pérdida de conciencia. Más tarde, si persiste la disnea, se puede continuar con lorazepam oral. Encuadrado en naranja en la esquina inferior derecha se advierte de la necesidad de considerar los efectos secundarios más importantes por su frecuencia en el uso de la morfina: las náuseas-vómitos, frente a cuya aparición hay que estar alerta para atajarlos antes de que puedan empeorar el estado del paciente; y el estreñimiento, que hay que tratar con laxantes desde el primer momento de iniciar el uso de los opiáceos. Para los detalles sobre las medidas para combatir estos efectos secundarios se debe dirigir al lector a una guía de cuidados paliativos de referencia…
