Presentacion PPT Gesepoc

www.gesepoc.comCon lacolaboración de: Elaborado por: Dra. Beatriz Lara

Quién hace GesEPOC

Grupo de trabajo de GesEPOCCoordinador: Dr.Marc Miravitlles. Hospital Clinic. IDIBAPS. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)Comité ejecutivo:- Pere Almagro Mena. Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI)- Julio Ancochea; Antonia Cachinero; Myriam Calle; Daniel López; Joan B. Soriano;Juan José Soler-Cataluña. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica(SEPAR).- Esther Marco. Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física (SERMEF) ySociedad de Rehabilitación Cardio-respiratoria (SORECAR).- Jesús Molina. Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC) ySociedad de Respiratorio en Atención Primaria (GRAP)- MªDolors Navarro. Foro Español de Pacientes.- Pascual Piñera; Adolfo Simón. Sociedad Española de Medicina de Urgencias yEmergencias (SEMES) .- José Antonio Quintano. Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria(SEMERGEN).- Juan Antonio Riesco. Comité Nacional de Prevención del Tabaquismo (CNPT).- Juan Antonio Trigueros. Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia(SEMG) .

Puntos clave de la guía: Se plantea como una plataforma de referencia sobre la EPOC. Es decir, no se define como un texto en forma de guía sino como un conjunto de soportes de comunicación dirigidos a los estamentos relacionados con la EPOC: profesionales médicos y sanitarios, pacientes, ciudadanía y Administración Pública.

Puntos clave de la guía:Innovación: -incorporación de los últimos avances en el diagnóstico y tratamiento. -tratamiento guiado por las características clínicas o fenotipos de la enfermedad. - incorporación de estándares de calidad asistencial (EPOC y rehabilitación). - estructura basada en 10 preguntas con respuestas evaluadas mediante el sistema GRADE.

Puntos clave de la guía:Sentido clínico: - Orientada a su aplicación práctica mediante el diseño de algoritmos de decisión adaptados a dispositivos portátiles y utilización en el ordenador. - Facilitadora de la toma de decisiones en la práctica clínica.

Puntos clave de la guía:Participación: - 150 profesionales: comité ejecutivo, redactores, revisores, participantes en foros de discusión. - 10 sociedades científicas y el Foro Español de Pacientes. - Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de la Agencia Laín Entralgo (UETS-Laín Entralgo). - Los usuarios podrán identificar puntos de mejora y hacer sugerencias: www.gesepoc.com

Publicaciones de GesEPOC1) Guía de práctica clínica para el Diagnóstico yTratamiento de pacientes con Enfermedad pulmonarObstructiva Crónica-Guía Española de la EPOC(GesEPOC). Arch Bronconeumol 2012; 48: 2-58.2) Grupo de Trabajo GesEPOC. Hacia un nuevo enfoqueen el tratamiento de la EPOC. La Guía española de laEPOC (GesEPOC) Arch Bronconeumol 2011; 47: 379-81.3) Miravitlles M, Calle M, Soler-Cataluña JJ. Fenotiposclínicos de la EPOC. Identificación, definición eimplicaciones para las guías. Arch Bronconeumol 2012;48: 86-98.4) Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M, Molina J,Almagro P, Quintano JA et al. La Guía española de laEPOC (GesEPOC). Tratamiento farmacológico de laEPOC estable. Arch Bronconeumol 2012; 65(8): 906-14.

Estructura de la presentación I• Epidemiología• Definición, fenotipos, factores de riesgo e historia natural de la EPOC• Proceso diagnóstico e intervenciones de cribado• Otras pruebas diagnósticas• Prevención

Estructura de la presentación II• Tratamiento de la EPOC en fase estable• Agudización de la EPOC• Atención al final de la vida. Cuidados paliativos• Información complementaria

Estructura de la presentación• Epidemiología• Definición, fenotipos, factores de riesgo e historia natural de la EPOC• Proceso diagnóstico e intervenciones de cribado• Otras pruebas diagnósticas• Prevención

EpidemiologiaPuntos clave: - Prevalencia estimada de 10,2% aunque existe variabilidad geográfica (adultos 40-80 años). - Elevado infradiagnóstico - Reducción en el infratratamiento - 4ª causa de mortalidad -Tendencia a la disminución de la mortalidad Miravitlles M et al. Thorax 2009;64:863-8.

Prevalencia IBERPOC EPISCANSoriano et al, Eur Respir J 2010;36(4): 758-65

Leve Moderado GraveSoriano et al, Eur Respir J 2010;36(4): 758-65

Cambios en las tasas demortalidad en EEUU 1965 - 1998 % 1965 rate 3.0 Coronary Stroke Other CVD COPD All other heart causes disease 2.0 1.0 -59% -64% -35% +163% -7% 0 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 www.copdgold.com

Mortalidad en España Tasa (†/100.000 hab);449 (V) y 238 (M)Raziel. http://193.146.50.130/raziel.php

Impacto económicoEl coste medio directo por paciente con EPOC se estima entre 1.712€/año y 3.238€/año Gasto hospitalario Fármacos 40-45% 35-40% Visitas y pruebas diagnósticas 15-25% Miravitlles M et al.Chest 2003;123:784-91.

Definición, fenotipos, factores de riesgo e historia naturalPuntos clave: - La EPOC es una enfermedad respiratoria crónica, compleja y heterogénea. - El principal factor etiológico es el tabaco. - La identificación de fenotipos clínicos permite un tratamiento más personalizado.

DefiniciónLa EPOC se define como una enfermedad caracterizada esencialmente por: - limitación crónica al flujo aéreo no totalmente reversible. - se asocia a una respuesta inflamatoria anormal a partículas nocivas y gases (tabaco) - se manifiesta como disnea generalmente progresiva y tos que puede ser productiva - en su historia natural acontecen agudizaciones y con frecuencia comorbilidades Grupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012; 48:2-58

Fenotipos clínicos• La heterogeneidad de la EPOC impide su descripción exclusivamente basada en el FEV1.• La denominación de fenotipo se utiliza para referirse a las formas clínicas de los pacientes con EPOC.• El fenotipo debería ser capaz de clasificar a los pacientes en subgrupos con valor pronóstico que permitan determinar el tratamiento con mejores resultados clínicos. Han MK. Am J Respir Crit Care Med 2010;182:598-604. Grupo de trabajo GesEPOC. Arch Bronconeumol 2011;47:379-81.

Fenotipos propuestos: No agudizador (con enfisema o bronquitis crónica) Agudizador Mixtocon bronquitis crónica EPOC-asma Agudizador con enfisema

Fenotipo mixto EPOC-asma Fenotipo agudizador (C) (D) (≥ 2 agudizaciones/año) (B) < 2 agudizaciones / año (A) (No agudizador) Fenotipo Fenotipo enfisema bronquitis crónicaPunto clave: este fenotipo se basa en la historia clínica y es importanteporque modulará el tipo y/o intensidad del tratamiento

Fenotipo mixto EPOC-asma Fenotipo agudizador (C) (D) (≥ 2 agudizaciones/año) (B) < 2 agudizaciones / año (A) (No agudizador) Fenotipo Fenotipo enfisema bronquitis crónicaPunto clave: este fenotipo puede presentarse en cualquierade los 3 fenotipos restantes

Factores de riesgo asociados a agudizaciones repetidas• Edad avanzada• Gravedad de la EPOC (mayor disnea basal, bajo FEV1, baja PaO2)• Historial de exacerbaciones previas• Inflamación (en la vía aérea, sistémica)• Colonización bronquial en fase estable• Hipersecreción mucosa bronquial crónica• Comorbilidad/manifestaciones extrapulmonares (cardiovascular, ansiedad-depresión, miopatía, enfermedad por reflujo) Hurst JR et al.N Engl J Med. 2010 Sep 16; 363(12):1128-38.

Fenotipo mixto EPOC-asma Fenotipo agudizador (C) (D) (≥ 2agudizaciones/año) (B)< 2 agudizaciones / año (A) (No agudizador) Fenotipo Fenotipo enfisema bronquitis crónicaPunto clave: criterios diagnóstico específicos y más riesgo depresentar agudizaciones frecuentes, prevalencia en torno al 23%* Soler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol 2012;48(9):331-7.* Soriano et al. Chest 2003;124:474-81

Criterios diagnósticos del fenotipo mixtoCriterios diagnósticos del fenotipo mixto EPOC-asma % consenso (consenso)Prueba broncodilatadora muy positiva 94 % M ( aumento del FEV1≥ 15% y ≥ 400ml) aEosinofilia en esputo 94 % y Criterios diagnósticosHistoria de asma o 78 % r (diagnóstico antes de los 40 años de edad) 78 %Niveles séricos de IgE elevados M 2 criterios mayoresHistoria de atopia 78 % e o nDos o más pruebas broncodilatadoras positivas 1 mayor + 2 menores 89 % o ( aumento del FEV1≥ 12% y ≥ 200ml) rSoler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol 2012;48(9):331-7.

Fenotipo mixto EPOC-asma Fenotipo agudizador (C) (D) (≥ 2agudizaciones/año) (B)< 2 agudizaciones / año (A) (No agudizador) Fenotipo Fenotipo enfisema bronquitis crónica Punto clave: hipersecreción bronquial crónica

Fenotipo mixto EPOC-asma bronquiectasias Fenotipo agudizador (C) (D) (≥ 2 agudizaciones/año) (B) < 2 agudizaciones / año (A) (No agudizador) Fenotipo Fenotipo enfisema bronquitis crónicaPunto clave: hipersecreción bronquial crónica+ infeccionesrepetidas=sospecha de bronquiectasias

Hipótesis inflamación-infección-bronquiectasias Tabaco Adquisición de nueva cepa bacteriana Inflamación Microaspiraciones Infección aguda (germen no erradicado) Daño estructural (Bronquiectasias) Infección bronquial crónica Mayor inflamación Infección agudaAdquisición de nuevacepa bacteriana (germen no erradicado) Agudizaciones de repetición Martínez-García et al. Chest 2011;140:1130-7.

Fenotipo mixto EPOC-asma Fenotipo agudizador (C) (D) (≥ 2 agudizaciones/año) (B) < 2 agudizaciones / año (A) (No agudizador) Fenotipo Fenotipo enfisema bronquitis crónicaPunto clave: diagnóstico clínico (disnea e intolerancia al ejercicio)+radiológico (TACAR) o funcional (hiperinsuflación, DLCO )

Fenotipo mixto EPOC-asmaFenotipo agudizador (≥ 2 (C) (D) agudizaciones/año) (B)< 2 agudizaciones / año (No agudizador) (A) Fenotipo Fenotipo enfisema bronquitis crónica (A) : No agudizador (enfisema o b.crónica) (B) : Mixto EPOC-asma (C) : agudizador con enfisema (D) : agudizador con bronquitis crónica

Etiología Puntos clave:- Consumo de tabaco • Riesgo absoluto de desarrollar EPOC 25-30% de los fumadores.- Tabaquismo pasivo • Riesgo proporcional al consumo- Quema de combustible de acumulado. biomasa • 29,5% población adulta fumadora en España. Lokke A et al. Thorax 2006;61:935-9.

Etiología Puntos clave: • Riesgo para la salud evitable e- Consumo de tabaco involuntario. • Duración de la exposición directamente- Tabaquismo pasivo relacionada con el riesgo de EPOC.- Quema de combustible de • Los antecedentes de exposición al humo de leña o carbón deben preguntarse, en biomasa particular en las personas con obstrucción crónica al flujo aéreo no fumadoras o con baja exposición al tabaco. Yin P et al. Lancet 2007;370:751-7.

Factores de riesgo: Puntos clave: • Controversia sobre la CA como causa directa de EPOC- Contaminación atmosférica (CA) • CA como precipitante de agudizaciones.- Exposición ocupacional • La exposición laboral a polvos- Tuberculosis pulmonar minerales, gases o humos implica mayor gravedad de la- Factores genéticos EPOC.- Otros • El antecedente de TB se asocia a un riesgo 2-4 veces mayor de EPOC Andersen ZJ et al. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183:455-61.

Factores de riesgo:- Contaminación atmosférica- Exposición ocupacional • Déficit de alfa-1-antitripsina- Tuberculosis pulmonar • Edad- Factores genéticos • Sexo • Envejecimiento pulmonar- Otros • Infecciones respiratorias en edades tempranas. • Factores socioeconómicos Mannino DM et al. Lancet 2007;370:765-73.

Comorbilidades • Cardiopatía isquémica • Insuficiencia cardiaca • ArritmiasPuntos clave: • Hipertensión pulmonar • Cáncer de pulmón- Causas del aumento de • Osteoporosis comorbilidades: tabaco, edad, • Miopatía inflamación sistémica, fc genéticos. • Caquexia- Empeora la capacidad de esfuerzo. • Glaucoma/cataratas- Empeora la calidad de vida. • Tr.psicológico (ansiedad/depresión) • Deterioro cognitivo- Empeora el pronóstico de la EPOC. • Hipertensión arterial- Causa frecuente de mortalidad. • Diabetes mellitus • Síndrome metabólico • Anemia • Síndrome de apnea del sueño • Enfermedad tromboembólica Barnes P et al. Eur Respir J 2009:33; 1165-85

Historia natural Cohorte Framingham Heart Study OffspringPuntos clave:- Disminución progresiva de la función pulmonar.- Diferente evolución según el hábito tabáquico.- La hipersecreción e infecciones recurrentes favorecen el descenso del FEV1 Kohansal R et al. Am J Crit Care Med 2009; 1:3-10

Historia naturalPuntos clave:- Los pacientes sintomáticos son más susceptibles a la pérdida acelerada de función pulmonar.- Los pacientes con frecuentes agudizaciones presentan un descenso mayor del FEV1 Donaldson GC et al. Thorax 2002;57:847-52

Proceso diagnósticoPaso 1 Diagnóstico de EPOC Caracterización del fenotipoPaso 2 Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial Valoración de gravedadPaso 3 Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial

El proceso diagnósticoPASO 1 Diagnóstico de EPOC Tabaquismo* Disnea Edad ≥ 35 años + (≥10 años/paquete) + Síntomas Tos± expectoración Sospecha clínica Espirometría + PBD ¡Imprescindible! FEV1/FVC postbd <0.7*(*valorar LIN en >70 años y < 50 años) Diagnóstico diferencial EPOC

El proceso diagnósticoPASO 1 Diagnóstico de EPOC Tabaquismo* Edad ≥ 35 años + (≥10 años/paquete) + Síntomas Sospecha clínica Espirometría + PBD Confirmación diagnóstica Evaluación de la gravedad FEV1/FVC postbd <0.7*(*valorar LIN en >70 años y < 50 años) Diagnóstico diferencial EPOC

Proceso diagnósticoPaso 1 Diagnóstico de EPOC Rx tórax: sensibilidad baja, Caracterización útil del fenotipo para descartar complicacionesPaso 2 Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial Valoración de gravedadPaso 3 Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial

Proceso diagnósticoPaso 1 Diagnóstico de EPOC Caracterización del fenotipo Tc tórax: fenotipo enfisema (cirugía) y fenotipo agudizadorPaso 2 (bronquiectasias) Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial Valoración de gravedadPaso 3 Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial

Recomendaciones sobre el diagnóstico de la EPOC• Cribado:La espirometría de cribado debe realizarse en las personas mayores de 35 años con historia acumulada de tabaquismo (>10 paq/año) y con síntomas respiratorios (CE: moderada;FR: fuerte a favor).En ausencia de síntomas respiratorios, de momento no se dispone de suficiente información para recomendar o no la búsqueda activa y sistemática de pacientes con EPOC (CE: moderada;FR: débil en contra).CE: calidad de la evidencia/FR: fuerza de la recomendación

Pruebas complementarias en el estudio del paciente con EPOCPrueba IndicacionesGasometría arterial Obstrucción grados III y IV o FEV 1 < 1L Disnea MRC 3-4 Signos de hipertensión pulmonar y/o cor pulmonale pulsioximetria Indicación y seguimiento de pacientes con OCD Hematocrito >55% Cianosis y/o pulsioximetria<92%Volúmenes pulmonares estáticos Sospecha de componente restrictivo Obstrucción grados III y IV (hiperinsuflación pulmonar)Capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO) Obstrucción grados III y IV Hipoxia o disnea intensa, no proporcionada al grado de obstrucción Estudio de enfisemaAlfa-1 antitripsina sérica En todo paciente con EPOC al menos en una ocasiónTC torácica Fenotipo agudizador para diagnóstico de bronquiectasias Descartar otras neumopatías asociadas Diagnóstico y evaluación del enfisemaPrueba de marcha de 6 minutos Calcular el índice BODE Obstrucción grados III y IV Valoración previa a rehabilitación pulmonarPresiones máximas insp/espiratoria Sospecha de miopatía-neuropatía asociada Valoración previa a rehabilitación respiratoria Grupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012; 48:2-58

El proceso diagnósticoPASO 1 Diagnóstico de EPOC Estrategias de cribado: Tabaquismo* + (≥10 años/paquete) Edad ≥ 35 añosOportunista • + Síntomas • Orientado por síntomas COPD-PS • Filtrado por cuestionarios FEV1 y PEF • Filtrado por sistemas portátiles Sospecha clínica MultiFEV FEV6 Espirometría + PBD FEV1/FVC postbd <0.7*(*valorar LIN en >70 años y < 50 años) Diagnóstico diferencial EPOC

Cuestionario COPD PS Miravitlles M et al. Med Clinic 2012 (en prensa)

Proceso diagnósticoPaso 1 Diagnóstico de EPOC Caracterización del fenotipoPaso 2 Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial FenotipoPaso 3 mixto EPOC- asma Fenotipo (C) (D) agudizador Primer nivel asistencial (B) (A) No agudizador Fenotipo Fenotipo enfisema bronquitis crónica

Anamnesis + Expl. Complementarias iniciales Espirometría + PBD Caracterización del fenotipo ¿≥ 2 agudizaciones moderadas al año? Rx tórax (PA y L) Analítica No Si Fenotipo agudizador*FMEA: fenotipo mixto EPOC-asma ¿FMEA*? ¿FMEA*? No No ¿Tos y expectoración crónica? Si Fenotipo no Fenotipo mixto No Si agudizador, EPOC-Asma con enfisema o (± agudizaciones) bronquitis crónica ¿Clínica y radiología compatibles con enfisema? Fenotipo Fenotipo agudizador con agudizador con enfisema bronquitis crónica A B C D

Anamnesis + Expl. Complementarias iniciales Espirometría + PBDCaracterización del fenotipo ¿≥ 2 agudizaciones moderadas al año? Rx tórax (PA y L) Analítica No Si Fenotipo agudizador ¿FMEA*? ¿FMEA*? No No ¿Tos y expectoración crónica? Si Fenotipo no Fenotipo mixto No Si agudizador, EPOC-Asma con enfisema o (± agudizaciones) bronquitis crónica • Máximo 1 agudización/año y radiología ¿Clínica compatibles con enfisema? • < Pérdida de calidad de vida, función pulmonar o mortalidad Fenotipo Fenotipo agudizador con agudizador con • Antiinflamatorios no indicados enfisema bronquitis crónica A B C D

Anamnesis + Expl. Complementarias iniciales Espirometría + PBDCaracterización del fenotipo ¿≥ 2 agudizaciones moderadas al año? Rx tórax (PA y L) Analítica No Si Fenotipo agudizador ¿FMEA*? ¿FMEA*? No No ¿Tos y expectoración crónica? Si Fenotipo no Fenotipo mixto • Revisión de los criterios agudizador, No Si EPOC-Asma con enfisema o (± agudizaciones) • Pueden tener ag.frecuentes bronquitis crónica ¿Clínica y radiología (no infecciosas, inflamatorias- compatibles con eosinofílicas) enfisema? Fenotipo Fenotipo agudizador con agudizador con enfisema bronquitis crónica A B C D

Anamnesis + Expl. Complementarias iniciales Espirometría + PBDCaracterización del fenotipo ¿≥ 2 agudizaciones moderadas al año? Rx tórax (PA y L) Analítica No Si Fenotipo agudizador ¿FMEA*? ¿FMEA*? No No ¿Tos y expectoración crónica? Si Fenotipo no Fenotipo mixto No Si agudizador, EPOC-Asma con enfisema o (± agudizaciones) bronquitis crónica ¿Clínica y radiología compatibles con enfisema? • Mayor riesgo de hospitalización y mortalidad Fenotipo Fenotipo agudizador con agudizador con • Ausencia de expectoración enfisema bronquitis crónica crónica y hábito enfisematoso A • DLCO± TC (cirugía) B C D

Anamnesis + Expl. Complementarias iniciales Espirometría + PBDCaracterización del fenotipo ¿≥ 2 agudizaciones moderadas al año? Rx tórax (PA y L) Analítica No Si Fenotipo agudizador ¿FMEA*? ¿FMEA*? No No ¿Tos y expectoración crónica? Si Fenotipo no Fenotipo mixto No Si agudizador, EPOC-Asma con enfisema o (± agudizaciones) bronquitis crónica ¿Clínica y radiología compatibles con enfisema? • Expectoración 3 meses/ 2 años Fenotipo Fenotipo • TACAR para detección de bronquiectasias con agudizador agudizador con enfisema bronquitis crónica • Cultivo de esputo en fase estable A B C D

Anamnesis + Expl. Complementarias iniciales Espirometría + PBDCaracterización del fenotipo ¿≥ 2 agudizaciones moderadas al año? Rx tórax (PA y L) Analítica No Si Fenotipo agudizador ¿FMEA*? ¿FMEA*? No No ¿Tos y expectoración crónica? Si Fenotipo no Fenotipo mixto No Si agudizador, EPOC-Asma con enfisema o (± agudizaciones) bronquitis crónica ¿Clínica y radiología compatibles con Tratamiento enfisema? • Expectoración 3 meses/ 2 años diferenciado y específico Fenotipo Fenotipo • TACAR para detección de bronquiectasias con agudizador agudizador con enfisema bronquitis crónica • Cultivo de esputo en fase estable A B C D

Fenotipo no agudizador, con Fenotipo mixto Fenotipo Fenotipo enfisema o bronquitis EPOC-Asma agudizador con agudizador con crónica ( ± agudizac.) enfisema bronquitis crónica A B C D Volumenes pulmonares + DLCO Prueba de esfuerzo (6 minutos marcha) Eosinofilia esputo TC-AR TC-AR Volumenes pulmonares y/o DLCO compatibles con IgE enfisema1 ¿Bronquiectasias? Criterios FMEA3 Fenotipo enfisema, Si No no agudizador Análisis de esputo Valorar TC-AR2 ¿Infección bronquial crónica?Exámenes complementarios a realizar en el 2º nivel Si Noasistencial para la determinación del fenotipo

Proceso diagnósticoPaso 1 Diagnóstico de EPOC Caracterización del fenotipoPaso 2 Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial Valoración de gravedadPaso 3 Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial

Clasificación de gravedad de la EPOC: puntos clave• La clasificación de gravedad de la EPOC debe hacerse de forma multidimensional (BODE/BODEx).• Se establecen 5 niveles de gravedad pronóstica de la EPOC: I (leve), II (moderada), III (grave), IV (muy grave) y V (final de vida).• La gravedad de la obstrucción se clasifica según los 4 grados de GOLD: leve (FEV1>80%); moderada (FEV1:50-80%); grave (FEV1:30-49%); muy grave (FEV1<30%).• Otros parámetros como la puntuación CAT (COPD assesment test), la intensidad de los síntomas o el número y gravedad de las agudizaciones también deben valorarse en la toma de decisiones terapéuticas.

Indice BODEMarcadores Puntuación 0 1 2 3B IMC >21 ≤21O FEV1(%) ≥65 50-64 36-49 ≤35D Disnea (MRC) 0-1 2 3 4E 6MWT (m) ≥350 250-349 150-249 ≤149B: índice masa corporal (bode mass index); O: FEV1 (airflow obstruction); D: disnea;E: capacidad de ejercicio (6MWT) Punto clave: el índice BODE es más útil que el FEV1 como variable pronóstica (1 punto= 34% mortalidad todas las causas/62% mortalidad causa respiratoria) Celli et al. NEJM 2004. 350:1005-12

Indice BODExMarcadores Puntuación 0 1 2 3B IMC >21 ≤21O FEV1(%) ≥65 50-64 36-49 ≤35D Disnea (MRC) 0-1 2 3 4Ex Ex.graves(m)E 6MWT ≥3500 1-2 ≥3 250-349 150-249 ≤149B: índice masa corporal (bode mass index); O: FEV1 (airflow obstruction); D: disnea;E: capacidad de ejercicio (6MWT) Punto clave: El test de marcha se sustituye por el nº agudizaciones graves. Similar capacidad pronóstica de mortalidad que el índice BODE. Soler-Cataluña. Respir Med 2009;103-692-9

Escala de disnea modificada (mMRC)Grado Actividad0 Ausencia de disnea al ejercicio intenso1 Disnea al andar de prisa en llano o al andar subiendo una pendiente poco pronunciada2 La disnea produce una incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano o tener que parar a descansar al andar en llano a su propio paso3 La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos 100m o pocos minutos después de andar en llano4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse Bestall JC et al. Thorax 1999; 54:581-6.

Cuestionario CAT (COPD assesment)• Cuestionario estandarizado, breve y sencillo desarrollado para su uso en práctica clínica habitual.• 8 preguntas relativas a la tos, expectoración, opresión torácica, disnea, actividades domésticas, autoconfianza, sueño y energía.• Puntuación global de 0-40.• No hay umbrales de CAT que permitan recomendar una modificación en la pauta terapéutica aunque GOLD recomienda usar 10 como punto de corte de gravedad/intensificación de tratamiento• www.catestonline.com Jones PW et al. Eur Respir J 2009;34: 648-54.

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Clasificación de la EPOC en niveles de gravedad según la evaluación multidimensional Valorar agudizaciones y calidad de vida relacionada con la salud, en cada nivel de gravedad (COPD assessment test, CAT)* BODEx 1er nivel 6MWT 0-2 3-4 ≥5 BODE 0 -2 3 -4 5-6 ≥7 2º nivel ≥ 3 hospit/año Disnea 3-4/4  Activ.física  Dependenc. Insuf. respiratoria I II III IV V Estadios Leve Moderada Grave Muy grave Final de vida

Niveles de gravedad de GesEPOC FEV1 % > 50% <50% <30% Disnea (mMRC) 0-1 1-2 2-3 3-4 Moderado Nivel de Alto (30–120 Bajo actividad física (≥120 min/día) min/día) (<30 min/día) Hospitalizaciones 0 0-1 1-2 ≥2 I II III IV (Leve) (Moderado) (Grave) (Muy grave) BODE 0-2 3-4 5-6 ≥7 BODEx 0-2 3-4 ≥ 5*Valoración complementaria de gravedad clínica(valorar dentro de cada nivel de gravedad) Bajo Moderado Alto Muy alto Impacto CAT (≤10) (11-20) (21 – 30) (31 – 40) Agudizaciones Valorar número y gravedad

¿Por qué es importante esta clasificación?• La elección del tratamiento debe basarse en el fenotipo clínico del paciente y su intensidad se determinará por el nivel de gravedad multidimensional mostrado.• Los cambios en la frecuencia o intensidad de las agudizaciones se deben considerar dentro de cada nivel de gravedad como un criterio para modificar la intensidad del tratamiento.

Estándares de calidad asistencial IndicadorDiagnóstico de EPOC Nº pacientes correctamente diagnosticados de EPOC/ nº total pacientes etiquetados de EPOCEvaluación clínica inicial Nº historias clínicas donde se recoge completamente esta información/ nº total de historias clínicas de pacientes con EPOCCaracterización (fenotipo clínico) Nº de pacientes con EPOC en los que se establece el fenotipo clínico/ nº total de pacientesClasificación Nº pacientes correctamente clasificados/nº total de pacientes con EPOCCriterios de remisión Nº de pacientes con nivel de gravedad III-IV que son evaluados, al menos en una ocasión, por especialista de neumología/ nº total de pacientes con EPOC en niveles III, IV o V.Exploraciones complementarias Nº pacientes con estas pruebas realizadas/ nº total de pacientes con EPOCinicialesAlfa-1-antitripsina Nº pacientes a los que se determina la concentración plasmática de AAT/ nº total de pacientes con EPOCExploraciones complementarias Nº pacientes con EPOC grave-muy grave a los que se realiza cada una de estas pruebas (*) al menos enadicionales una ocasión/nº total de pacientes con EPOC grave-muy grave(*) Exploraciones adicionales: medición de volúmenes pulmonares estáticos, capacidad de difusión de monóxido de carbono, prueba deesfuerzo. Soler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol 2009;45:361-2.

Prevención de la EPOC: tratamiento del tabaquismo• El tratamiento integral de la EPOC debe contemplar la intervención terapéutica sobre el tabaquismo como medida prioritaria.• El tratamiento debe comprender dos aspectos importantes: apoyo psicológico y tratamiento farmacológico de primera línea.• La eliminación del tabaco es la medida más eficaz en la prevención de esta enfermedad y tiene un impacto determinante en la reducción de la mortalidad.• También es la medida más coste-efectiva en el tratamiento de la EPOC.• Las tasas de recaída de los fumadores con EPOC son superiores a los fumadores sin EPOC.

Recomendaciones sobre tabaquismo Recomendación Calidad global de la evidenciaConsejo médico/ psicológico En los pacientes fumadores con EPOC se recomienda ofrecer consejo Moderada médico/psicológico antitabaco. En los pacientes con EPOC fumadores y que presentan una baja motivación Moderada para dejar de fumar, se sugiere el uso de consejo médico/psicológico acompañado de terapia farmacológicaTratamiento psicológico y La terapia conductual, en la que se incluye el soporte social, combinada con Moderadafarmacológico los tratamientos farmacológicos disponibles, debe utilizarse, en ausencia de contraindicaciones, en aquellos fumadores dispuestos a dejar el consumo.Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE

Recomendación sobre tabaquismo• ¿Qué tratamientos son los más adecuados para la deshabituación tabáquica en los pacientes con EPOC?: En los fumadores con EPOC se recomienda ofrecer consejo médico/psicológico antitabaco (FR: fuerte) En los fumadores con EPOC que presentan baja motivación para dejar de fumar, se sugiere el uso de consejo médico/psicológico acompañado de tratamiento farmacológico.Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE

Objetivos del tratamiento: 1. Reducir los síntomas crónicos 2. Disminuir la frecuencia y gravedad de las agudizaciones. 3. Mejorar el pronóstico. Beneficios a Beneficios a medio-largo corto plazo plazoControl de la enfermedad Reducción del riesgo

Medidas generales:• Abandono del tabaco• Adecuada nutrición• Actividad física regular• Evaluación y tratamiento de las comorbilidades.• Vacunación:antigripal en todos los pacientes, antineumocócica (23 serotipos).• Estrategias de autocuidado.

Estrategias de alimentación• Se deben realizar 5-6 comidas al día, repartidas en pequeñas cantidades, comer despacio y masticar bien.• Consumir 3-4 raciones de fruta para asegurarse de la ingesta de vitaminas y minerales.• Consumir pescado 2-3 veces a la semana, considerando que al menos dos sean de pescado azul.• Disminuir el consumo de grasa animal.• Usar preferentemente aceite de oliva virgen.• No consumir alimentos muy fríos o muy calientes que pueden inducir sensación de ahogo y/o tos.• Tomar abundantes líquidos (aproximadamente 1,5-2L)

Actividad física regular• Existen estudios que indican que cuanto mayor es la actividad física, menor era la disminución de la función pulmonar, tanto en fumadores activos como en antiguos fumadores.• El ejercicio físico reduce el estrés oxidativo, tiene efecto antinflamatorio y reduce la frecuencia de las infecciones de vías respiratorias (mecanismos atenuadores de los efectos nocivos del tabaco).• Facilita a los fumadores dejar de fumar.• El consejo individualizado es eficaz para aumentar la actividad física en las personas inactivas. García-Aymerich J et al. Am J Crit Care Med 2007; 175:458-63.

Recomendación sobre tratamiento de la EPOC estable: medidas generalesTratamiento Recomendación Calidad de la evidencia Fuerza de la recomendaciónVacunación Todos los pacientes con EPOC deben ser vacunados Baja Fuerte a favor anualmente contra la gripe. Baja Fuerte a favor Todos los pacientes con EPOC deben recibir la vacuna Moderada Fuerte a favor neumocócica.Actividad física A todos los pacientes con EPOC se les debe aconsejar realizar actividad física regular. Grupo de trabajo de GesEPOC. Arch Bronconeumol 2012; 48: 2-58.

Tratamiento de la EPOC establePuntos clave:• La base del tratamiento de la EPOC estable son los broncodilatadores de larga duración (BDLD).• Los fármacos que se deben añadir a BDLD dependerán del fenotipo del paciente.• Se debe prestar especial atención a las comorbilidades y optimizar su control.

El tratamiento del fenotipo:• No agudizador ( enfisema o bronquitis crónica): uso de los BDLD en combinación.• Fenotipo mixto: utilización de BDLD combinados con corticoides inhalados (CI).

El tratamiento del fenotipo agudizador:• con enfisema: BDLD a los que se puede añadir CI y teofilina según el nivel de gravedad.• con bronquitis crónica: utilización de BDLD a los que se puede añadir CI, inhibidores de la fosfodiesterasa 4 y mucolíticos según la gravedad. En casos especiales, antibióticos de forma preventiva.

Tratamiento fenotipo A Fenotipo mixto EPOC-asma Fenotipo agudizador (C) (D) (≥ 2 agudizaciones/año) (B) < 2 agudizaciones / año (A) (No agudizador) Fenotipo Fenotipo enfisema bronquitis crónica Punto clave: 1º paso: BDLD, 2º paso: 2º BDLD; 3º paso: teofilina

Tratamiento fenotipo A Fenotipo mixto EPOC-asma Fenotipo agudizador (C) (D) (≥ 2 agudizaciones/año) (B) < 2 agudizaciones / año (A) (No agudizador) tiotropio>salmeterol (agudizaciones) indacaterol>salmeterol/formoterol (fx.pulmonar/síntomas) Fenotipo Fenotipo LAMA~LABA? enfisema bronquitis crónica Punto clave: 1º paso: BDLD, 2º paso: 2º BDLD; 3º paso: teofilina

Tratamiento fenotipo B Fenotipo mixto EPOC-asma Fenotipo agudizador (C) (D) (≥ 2 agudizaciones/año) (B) < 2 agudizaciones / año (A) (No agudizador) Fenotipo Fenotipo enfisema bronquitis crónicaPunto clave: 1º paso: LABA+CI; 2º paso: LABA+CI+LAMA; 3º paso:roflumilast/teofilina.

Tratamiento fenotipo C Fenotipo mixto EPOC-asma Fenotipo agudizador (C) (D) (≥ 2 agudizaciones/año) (B) < 2 agudizaciones / año (A) (No agudizador) Fenotipo Fenotipo enfisema bronquitis crónicaPunto clave: 1º paso: BDLD (solos o combinados entre si); 2º paso:añadir CI; 3º paso: teofilina.

Tratamiento fenotipo D Fenotipo mixto EPOC-asma Fenotipo agudizador (C) (D) (≥ 2 agudizaciones/año) (B) < 2 agudizaciones / año (A) (No agudizador) Fenotipo Fenotipo enfisema bronquitis crónicaPunto clave: 1º paso: BDLD+antinflamatorio (CI o roflumilast); 2º paso:carbocisteína; 3º paso: tratamiento específico de infección bronquialcrónica.

Utilización de antibióticos en fase estable: macrólidos• Administrados de forma prolongada y en dosis bajas, por su actividad antiinflamatoria e inmunomoduladora han demostrado reducir el número de agudizaciones en pacientes estables con EPOC grave.• Las pautas que se han probado son: eritromicina 250 mg/12h durante 1 año; azitromicina 500 mg/día/ 3 días por semana durante 1 año y azitromicina 250 mg/día durante 1 año (pauta análoga a las utilizadas en pacientes con bronquiectasias).• Se considera un tratamiento todavía en fase de experimentación. Albert et al.N Engl J Med 2011;365:689-98.

Utilización de antibióticos en fase estable: macrólidos• Candidatos: Nivel de gravedad IV, agudizaciones frecuentes que precisaron múltiples tratamientos antibióticos o ingreso hospitalario en el año previo a pesar de tratamiento broncodilatador y antiinflamatorio óptimos.• Especialmente si se detecta infección bronquial crónica por P.aeruginosa.• La pauta recomendada es: azitromicina 500 mg/día/ 3 días por semana durante 1 año.• Este tratamiento debe reservarse a centros de referencia con seguimiento clínico auditivo, de bioquímica hepática y microbiológico con estudio de sensibilidad a los antibióticos. Albert et al.N Engl J Med 2011;365:689-98.

Utilización de antibióticos en fase estable: quinolonas• Administrados en fase de estabilidad para el tratamiento de la infección bronquial crónica han demostrado erradicar las bacterias en la mayoría de los pacientes con EPOC grave y agudizaciones frecuentes.• Estudio PULSE: 45% reducción de agudizaciones en los pacientes con esputo purulento o mucopurulento (pauta de moxifloxacino 400 mg/día, 5 días cada dos meses).• Se considera un tratamiento todavía en fase de experimentación: se desconoce la duración óptima, el intervalo más adecuado la idoneidad de la rotación de antibióticos y el desarrollo de resistencias. Sethi et al. Respir Res 2010;11:10.

Utilización de antibióticos en fase estable: quinolonas• Candidatos: pacientes con nivel de gravedad IV, ag.frecuentes con múltiples tratamientos o ingreso en el año previo a pesar de tratamiento broncodilatador óptimo.• Confirmación de infección bronquial crónica por cultivo de esputo que aísle un patógeno respiratorio en fase estable.• Exclusión de los pacientes con P.aeruginosa.• Reservado para centros de referencia con estricto control clínico y microbiológico. Sethi et al. Respir Res 2010;11:10.

Abandono tabaco Actividad física regular Vacunación BD-AC a demanda Comorbilidad Fenotipo enfisema o Fenotipo mixto Fenotipo Fenotipo bronquitis crónica, EPOC-Asma agudizador tipo agudizador tipo no agudizador ( ± agudizac.) enfisema bronquitis crónica AI LAMA o LABA Síntomas y/o CATII LAMA + LABAIII LABA + LAMA + TeofilinaIV

Abandono tabaco Actividad física regular Vacunación BD-AC a demanda Comorbilidad Fenotipo enfisema o Fenotipo mixto Fenotipo Fenotipo bronquitis crónica, EPOC-Asma agudizador tipo agudizador tipo no agudizador ( ± agudizac.) enfisema bronquitis crónica BI LABA + CsI Síntomas, CAT y/oII + agudizaciones LABA + LAMA + CsIIIIIV

Abandono tabaco Actividad física regular Vacunación BD-AC a demanda Comorbilidad Fenotipo enfisema o Fenotipo mixto Fenotipo Fenotipo bronquitis crónica, EPOC-Asma agudizador tipo agudizador tipo no agudizador ( ± agudizac.) enfisema bronquitis crónica CI LAMA o LABA + Corticoides inh. Síntomas, CAT y/oII agudizaciones Bronquiectasias (BQ) No BQIII IBC No IBC + Antibiótico*IV Triple combinación*

Abandono tabaco Actividad física regular Vacunación BD-AC a demanda Comorbilidad Fenotipo enfisema o Fenotipo mixto Fenotipo Fenotipo bronquitis crónica, EPOC-Asma agudizador tipo agudizador tipo no agudizador ( ± agudizac.) enfisema bronquitis crónica D LAMA o LABAI + + IFD4 o Cort. inh. Síntomas, CAT y/oII agudizaciones Bronquiectasias (BQ) No BQ NoIII IBC IBC + Antibiótico*IV Triple combinación* Cuadruple combinación*

Recomendación sobre tratamiento broncodilatador • ¿Existe evidencia para aconsejar un tipo concreto de broncodilatador de acción mantenida en monoterapia cuando se inicia el tratamiento de la EPOC estable? Buena práctica clínica En pacientes con EPOC en fase estable que precisen un broncodilatador de acción mantenida en monoterapia se indica basar la elección final del broncodilatador en criterios como las preferencias de los pacientes individuales, la respuesta individual al fármaco y/o aspectos económicos. Débil En pacientes con EPOC estable y que hayan presentado al menos una exacerbación previa que haya requerido hospitalización y/o tratamiento con glucocorticoides sistémicos y/o antibióticos durante el año anterior y que precisen un broncodilatador de acción mantenida en monoterapia, se sugiere el uso de tiotropio frente a salmeterol. Recomendación para la investigación Se recomienda realizar ensayos clínicos controlados y aleatorizados para evaluar la eficacia y seguridad del indacaterol frente al tiotropio en pacientes con EPOC en fase estable que requieren broncodilatadores de acción mantenida en monoterapia, dado que la evidencia identificada es insuficiente para recomendar uno frente a otro.Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE

Recomendación sobre tratamiento combinado • ¿Cuáles son los beneficios del tratamiento combinado (beta- adrenérgicos de larga duración/corticoides inhalados) frente al doble tratamiento broncodilatador?: Se recomienda realizar ensayos clínicos controlados y aleatorizados para evaluar la eficacia y la seguridad del tratamiento combinado (LAMA/CI o LABA/CI) frente al doble tratamiento broncodilatador (LAMA+LABA) en pacientes con EPOC en fase estable, dado que la evidencia identificada es insuficiente para recomendar una de estas opciones frente a la otra.Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE

Recomendación sobre tratamiento con roflumilast • ¿Puede roflumilast ser una alternativa a la utilización de corticoides inhalados como terapia adicional al tratamiento de mantenimiento con broncodilatadores en pacientes con EPOC?: En pacientes con EPOC en fase estable en tratamiento de mantenimiento con broncodilatadores, la terapia adicional con roflumilast, como alternativa al tratamiento adicional con corticoides inhalados, sólo debe utilizarse en el contexto de investigación.Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE

Recomendación sobre tratamiento de la EPOC estable con mucolíticos • ¿La utilización del mucolítico-antioxidante N-acetilcisteína (NAC) está justificada en los pacientes con EPOC?: En los pacientes con EPOC en fase estable se indica utilizar de manera generalizada la N-acetilcisteína como tratamiento de mantenimiento (débil). * Según el análisis de subgrupos de uno de los ECA identificados (calidad de la evidencia muy baja), la NAC podría reducir el riesgo de exacerbaciones en pacientes que no están recibiendo CI. No obstante, los resultados de otro ensayo clínico reciente no han permitido confirmar este hecho. Por tanto, actualmente, la evidencia es insuficiente para poder generar una recomendación sobre el uso de NAC en los pacientes con EPOC que no estén tomando CI.Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE

Recomendación sobre tratamiento de la EPOC estable con mucolíticos ¿La utilización del mucolítico carbocisteína está justificada en los pacientes con EPOC?: En los pacientes con EPOC en fase estable y fenotipo agudizador con bronquitis crónica se indica utilizar carbocisteína como tratamiento de mantenimiento de la EPOC (recomendación débil). * La evidencia identificada, de calidad global baja y en su mayor aprte referida a pacientes con fenotipo agudizador con bronquitis crónica, indica que, en comparación con placebo, el tratamiento de mantenimiento con carbocisteína previene las exacerbaciones en pacientes con EPOC en fase estable y no presenta riesgos relevantes asociados. No se ha demostrado que influya en la frecuencia de las hospitalizaciones, tolerancia al ejercicio o mortalidad.Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE

Nivel de gravedad de GesEPOC I II III IV (Leve) (Moderado) (Grave) (Muy grave) Fenotipo no A-I A-II A-III A-IV agudizadorA LAMA o LABA LABA o LAMA LABA + LAMA LABA + LAMA+Teofilinas con enfisema o SABA o SAMA* LABA+ LAMA bronquitis crónica B-I B-II B-III B-IV Fenotipo mixtoB EPOC-Asma LABA + CI LABA + CI LABA + LAMA + CI LABA + LAMA+ CI ( ± agudizac.) Valorar añadir teofilina Valorar añadir IFDE4* C-I C-II C-III C-IV Fenotipo LAMA o LABA (LABA o LAMA) + CI LABA + LAMA + CI LABA + LAMA+CiC agudizador LABA + LAMA Valorar añadir teofilina con enfisema LABA o LAMA D-I D-II D-III D-IV Fenotipo LAMA o LABA (LABA o LAMA) + LABA+LAMA + (CI o IFDE4) LABA + LAMA + CI + IFDE4 agudizadorD (CI o IFDE4) (LABA o LAMA) + CI + Roflumilast LABA+LAMA + CI o IFDE4 con bronquitis Valorar añadir carbo o NAC** Valorar añadir carbo o NAC** LABA + LAMA crónica Valorar añadir teofilinas LABA o LAMA Valorar añadir antibióticos Fenotipo

Adecuación del tratamiento durante el seguimiento El tratamiento broncodilatador ejerce su efecto solamente durante su administración, por lo que es muy probable que la retirada o cambio por otro de menor potencia o duración de acción produzca un empeoramiento.Adams SG et al. Respir Med 2009; 103:1415-20.

Adecuación del tratamiento durante el seguimiento: fenotipo mixto• Se puede ensayar La reducción de dosis de corticoides inhalados hasta encontrar a dosis mínima eficaz.• No se recomienda dejar a los pacientes con fenotipo mixto EPOC-asma con tratamiento con broncodilatadores de larga duración sin corticoides inhalados.• Aunque se debe individualizar la indicación, no se debe intentar retirar los CIs a los pacientes con prueba broncodilatadora positiva o con eosinofilia en esputo durante el tratamiento con CIs. Liesker JJW et al. Respir Med 2011; 105:1853-60.

Recomendaciones sobre la retirada de CI• Reevaluar la indicación en pacientes leves o moderados sin fenotipo mixto.• Criterios para valorar la retirada: - pacientes en fase estable - sin agudizaciones al menos en un año - fuera de las temporadas de mayor incidencia de agudizaciones - reducción progresiva de la dosis con seguimiento clínico y espirométrico estrecho. Liesker JJW et al. Respir Med 2011; 105:1853-60.

Adecuación del tratamiento durante el seguimiento: fenotipo agudizador• No es posible especificar una pauta de reducción de tratamiento en caso de estabilidad.• Para plantear una reducción deberá haber transcurrido al menos un año sin agudizaciones.• Deberá realizarse según juicio clínico empezando la retirada de los fármacos que probablemente son menos activos o que presentan mayor probabilidad de efectos adversos.

Intervenciones no farmacológicas en pacientes con EPOC en fase estable• La rehabilitación respiratoria mejora la disnea, la capacidad de ejercicio y la calidad d vida.• La aplicación de programas domiciliarios de mantenimiento es una alternativa válida a la rehabilitación realizada en el hospital desde las fases iniciales de la enfermedad.• Evitar el sedentarismo y estimular la actividad y el ejercicio cotidiano es beneficioso y debe recomendarse.• La oxigenoterapia y la ventilación no invasiva tiene indicaciones precisas en pacientes con diversos grados de insuficiencia respiratoria.

Oxigenoterapia crónica domiciliaria• Consigue aumentar la supervivencia en pacientes con EPOC e insuficiencia respiratoria grave.• Reduce el número de exacerbaciones, hospitalizaciones y mejora la capacidad de esfuerzo y calidad de vida.• La indicación debe hacerse cuando la enfermedad está en fase estable.• La gasometría arterial es el método de elección para establecer la indicación de oxigenoterapia.• El seguimiento y la evaluación del cumplimiento es un objetivo clave.

Indicaciones de oxigenoterapia crónica domiciliaria• Paciente con EPOC estable, en reposo y a nivel del mar, respirando aire ambiente• PaO2<55 mmHg• PaO2 55-60 mmHg con repercusión por hipoxemia• Hipertensión arterial pulmonar/cor pulmonale• Insuficiencia cardiaca congestiva/arritmia• Hematocrito >55%* La oxigenoterapia en la deambulación mejora la capacidad pararealizar ejercicio en pacientes con EPOC moderada-grave (indicación:desaturación <88% en el test de marcha).

Soporte ventilatorio no invasivo• Existen resultados muy heterogéneos sobre la utilidad de la VMNI en EPOC estable con hipercapnia.• La indicación puede valorarse si: - PaCO2 >55mmHg - PaCO2 >45mmHg con desaturaciones nocturnas a pesar de oxigenoterapia - >2 hospitalizaciones por insuficiencia respiratoria grave

Rehabilitación respiratoria Intervención multidisciplinaria y global que debe formar parte del tratamiento individualizado del paciente, dirigido a reducir los síntomas, optimizar la capacidad funcional, incrementar la participación y reducir costes sanitarios, estabilizando o revirtiendo las manifestaciones sistémicas de la enfermedad. Consenso ATS/ERS • Mejora el rendimiento físico y la autonomía• Entrenamiento al ejercicio • Mejora el control de la disnea• Educación: fisioterapia, intervención nutricional • Optimiza la función pulmonar• Soporte psicosocial. • Modula la evolución de la enfermedad. Importante: programa inicial supervisado seguido de un programa de mantenimiento indefinido

Tratamientos quirúrgicos• La cirugía de reducción de volumen pulmonar es eficaz en un subgrupo muy bien caracterizado de pacientes con enfisema.• El trasplante pulmonar es una alternativa para pacientes muy graves con deterioro progresivo a pesar del tratamiento correcto.• Bullectomía: indicada cuando existe disnea o neumotórax secundarios en bullas que ocupan >30% del hemitórax.

Técnicas de reducción de volumen pulmonar• Endoscópicas: – Válvulas unidireccionales que permiten la salida de aire pero no su entrada para colapsar las áreas hiperinsufladas. – Reducción biológica del volumen pulmonar (aplicación intrabronquial de sustancias biocompatibles que colapsan las zonas enfisematosas. – Bypass de vías aéreas con creación de un stent entre el parénquima hiperinsuflado y el árbol bronquial.• Quirúrgicas: elimina zonas pulmonares que no contribuyen el intercambio gaseoso para permitir una mejor mecánica del resto del parénquima.

Criterios para trasplante pulmonar:• Derivación para evaluación: BODE>5• Indicación de trasplante (BODE>7) además de: - Hospitalización con hipercapnia (pCO2>50mmHg) documentada. - Cor pulmonale. - FEV1<20% y DLCO<20% o enfisema homogéneo difuso.

Estándares de calidad asistencial sobre el tratamiento de la EPOC estable. Criterio de calidad Indicador Actividad física A todo paciente con EPOC se le debe recomendar Nº pacientes a los que se les recomienda la realización regular de ejercicio actividad física regular/nºtotal de pacientes con EPOC. Vacunación antigripal Se debe recomendar a todos los pacientes con Nº pacientes que reciben vacuna antigripal/nº EPOC total de pacientes con EPOC. Vacuna neumocócica Nº pacientes que reciben vacuna antineumocócica/nº total de pacientes con EPOC. Broncodilatador de acción corta Los BDCD a demanda son eficaces en el control Nº pacientes a los que se prescribe BDAC a rápido de síntomas. demanda/nº total de agudizaciones de EPOC. Broncodilatador de acción larga Los BDLD están indicados en pacientes con Nºpacientes a los que se prescribe BDLD/nº de síntomas permanentes. Si persisten sintomáticos pacientes sintomáticos con EPOC. se puede asociar un segundo BDLD. Teofilinas Debe utilizarse en el paciente que continúa Nº pacientes a los que se prescribe sintomático a pesar de combinación de BDLD. teofilina/nº pacientes sintomáticos con EPOC a pesar de doble broncodilatación. Combinación de LABA y CI Las combinaciones de LABA y CI se deben utilizar Nº pacientes a los que se prescribe en pacientes con EPOC que presentan frecuentes LABA+CI/nº pacientes donde está indicado. agudizaciones a pesar de los BDLD. Triple trapia (LAMA+LABA+CI) La triple terapia debe utilizarse en pacientes Nº pacientes a los que se prescribe triple graves o muy graves con mal control de síntomas terapia/nº pacientes donde está indicado. y frecuentes agudizaciones a pesar de BDLD. Oxigenoterapia crónica domiciliaria La OCD durante al menos 15h se debe indicar si: Nº pacientes con OCD/ nº pacientes donde PaO2<55mmHg, PaO2 55-60+hipertensión está indicado. pulmonar, poliglobulia, arritmia cardiaca o ICD. Rehabilitación respiratoria Se debe indicar RR a todo paciente con disnea >2 Nº pacientes incluidos en programas de RR/ nº (escala Mrc.) a pesar de tratamiento total de pacientes donde está indicada la RR. farmacológico adecuado.Soler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol 2009;45:361-2.

Agudización de la EPOCPuntos clave:• La agudización se define como un empeoramiento mantenido de los síntomas respiratorios, más allá de su variación diaria, que es aguda en su inicio.• Es necesario distinguir una nueva agudización de un fracaso terapéutico previo o de una recaída.

Agudización de la EPOCPuntos clave:• En la agudización de la EPOC de cualquier intensidad, la principal intervención es optimizar la broncodilatación, aumentando la dosis o frecuencia de los BDAC y rápida.• Se deberá emplear una pauta corta de corticoides sistémicos en las agudizaciones moderadas, graves o muy graves y antibióticos en presencia de esputo purulento.• La administración de oxígeno debe realizarse de forma controlada.• La VMNI se debe considerar en todo paciente con acidosis respiratoria.

Caracterización de la agudizaciónPaso 1 Diagnóstico de la agudizaciónEpisodio agudo de inestabilidad clínica Valoración de laPaso 2 que acontece en el gravedadcurso natural de la enfermedad y se caracteriza por unempeoramiento mantenido de los síntomas respiratorios que 1-4 agudizaciones/añova más allá de sus variaciones diarias. EtiologíaPaso 3 Ambulatorio Hospitalario Tratamiento Paso 4 Ambulatorio Hospitalario

Fracaso terapéutico Agudización habitual Tratamiento Tratamiento inicial adicional Síntomas Síntomas Tiempo Tiempo Recaída Recurrencia <4 sem ≥ 4 semanas Síntomas Síntomas ≥ 6 semanasSoler-Cataluña JJ et al. Hot Topics Respir Med 2011;6:7-12.

Diagnóstico de agudización de EPOC  Síntomas respiratorios ≥ 4 semanas desde finalizarEPOC + (disnea, expectoración, purulencia) + tratamiento por última agudización Sospecha clínica Diagnóstico diferencial Neumonía Embolia pulmonar Insuf. cardíaca Agudización de EPOC Arrítmia Traumatismo torácico Neumotórax Derrame pleural

Caracterización de la agudización Paso 1 Diagnóstico de la agudización Paso 2 Valoración de la gravedad Etiología Paso 3 Ambulatorio Hospitalario 50-70% ag.infecciosasEn un tercio de los casos la etiología no se llega a conocer. 5-10% contaminación ambiental Tratamiento Paso 4 Ambulatorio Hospitalario

Caracterización de la agudizaciónPaso 1 Diagnóstico de la agudizaciónPaso 2 Valoración de la gravedad Etiología Haemophillus influenzaePaso 3 Streptococcus pneumoniae Ambulatorio 50-70% ag.infecciosas Hospitalario Moraxella catarrhalis 5-10% contaminación ambiental TratamientoEnterobacteriasPaso 4 Pseudomonas aeruginosa Ambulatorio Hospitalario

Diagnóstico ambulatorio Sospecha agudización Anamnesis y exploración física SpO2 Agudización de EPOC Otras causas de disnea aguda en EPOC ¿Esputo purulento? ECG Rx tórax Si No Arrítmia Neumonía C.Isquémica Insuf.cardíaca Bacteriana ≥ 2 criterios de 1 criterio de Neumotórax Anthonisen Anthonisen Traumatismo (excluida purulencia) Otras* Dudas bacteriana* Vírica Etiología no aclarada

Diagnóstico hospitalario Sospecha agudización Anamnesis y exploración física Rx tórax, ECG, Gasometría Agudización de EPOC Otras causas de disnea aguda en EPOC ¿Esputo purulento? Sospech Sospech Sospech Sospech a a a a Si No TEP C.Isq. Arrítmia I.cardíaca EcocardiBacteriana 1 criterio de Dímero D ECG ECG o ≥ 2 criterios de Anthonisen Anthonisen AngioTC Troponina BNP (excluida purulencia) TEP C.Isquém Arrítmia I.cardíaca Posiblemente bacteriana Vírica Etiología no Neumonía aclarada Derr.pleural Neumotórax Dímero D Traumatismo AngioTC Otras*

Criterios para establecer la gravedad de la agudización Agudización muy grave (amenaza vital) • Parada respiratoria • Disminución del nivel de conciencia • Inestabilidad hemodinámica • Acidosis respiratoria grave (pH<7,30)

Criterios para establecer la gravedad de la agudización Agudización grave • Disnea 3-4 (mMRC) • Cianosis de nueva aparición • Utilización de musculatura accesoria • Edemas periféricos de nueva aparición • SpO2 <90% o PaO2 < 60 mmHg • PaCO2 >45mmHg (sin hipercapnia previa) • Acidosis respiratoria moderada (pH 7,3-7,35) • Comorbilidad significativa grave • Complicaciones (arritmias graves, IC...)

Criterios para establecer la gravedad de la agudización Agudización moderada • FEV1 basal <50% • Comorbilidad cardiaca no grave • Historia de 2 o más agudizaciones en el último añoAgudización leve No debe cumplir ningún criterio previo

Tratamiento farmacológico de la agudización en función de la gravedad Valorar Gravedad y etiología de la exacerbación Leve Moderada Grave/muy grave BD de acción corta BD de acción corta Optimizar comorbilidad Optimizar comorbilidad Corticoides ¿Esputo purulento? Esputo ≥2 criterios 1 criterio purulento Anthonisen Anthonisen No Si No antibiótico Antibiótico Antibiótico No antibiótico Adecuar tratamiento de base Adecuar tratamiento de base Profilaxis de ETE Revisión en 72 horas Revisión en 72 horas RR temprana Mejoría No mejoría Mejoría No mejoría

Recomendación sobre el uso de antibióticos en la agudización de la EPOCGravedad de la agudización Gérmenes Antibiótico de elección AlternativaAgudización leve H.influenza Amoxicilina- ac.clavulánico Cefditoren S.pneumoniae Moxifloxacino M.catarrhalis LevofloxacinoAgudización moderada Igual que grupo A + S.pneumoniae resistente a Moxifloxacino Amoxicilina- ac.clavulánico penicilina Levofloxacino EnterobacteriasAgudización grave-muy grave Igual que el grupo B Moxifloxacino Amoxicilina- ac.clavulánicosin riesgo de infección por Levofloxacino CeftriaxonaP.aeruginosa CefotaximaAgudización grave-muy grave Igual que el grupo B + Ciprofloxacino Β-lactamasa con actividad con riesgo de infección por P . aeruginosa Levofloxacino a dosis altas antipseudomonaP.aeruginosa Consenso tratamiento antimicrobiano. Arch Bronconeumol 2008;44:100-8

Recomendación sobre tratamiento de la agudización de la EPOC • ¿Se deben emplear los corticoides sistémicos en las exacerbaciones moderadas de la EPOC?: En pacientes con EPOC no hospitalizados se indica administrar prednisona oral durante 9-10 días para el tratamiento de las exacerbaciones moderadas (débil).Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE

Recomendación sobre tratamiento de la agudización de la EPOC • ¿Se deben emplear los corticoides sistémicos en las exacerbaciones leves de la EPOC?: En pacientes con EPOC no hospitalizados se indica utilizar corticoides sistémicos para el tratamiento de las exacerbaciones leves sólo en el contexto de investigación. * No se ha identificado ningún estudio que evalúe los efectos de los corticoides sistémicos en el tratamiento de las exacerbaciones leves de los pacientes con EPOC. Tampoco se ha identificado ninguna evaluación económica sobre el tema, ni ningún estudio que considere los valores y preferencias de los pacientes y profesionales.Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE

Recomendación sobre tratamiento de la agudización de la EPOC • ¿Es beneficiosa la rehabilitación respiratoria en el contexto de la agudización?: En pacientes con EPOC que han sufrido una agudización, se recomienda iniciar la rehabilitación respiratoria inmediatamente después de finalizar el tratamiento de la exacerbación o en el periodo comprendido en las 3 semanas siguientes (fuerte).Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE

Recomendación sobre tratamiento de la agudización de la EPOC Recomendación Calidad de la Fuerza de la evidencia recomendaciónInforme clínico En el informe clínico de toda agudización de la EPOC debe Muy baja Fuerte a favor constar su gravedad y en la medida de lo posible su diagnóstico etiológico.Broncodilatado Los broncodilatadores de acción corta (agonistas beta-2 y/o Alta Fuerte a favorres anticolinérgicos) se deben utilizar en el tratamiento de las agudizaciones. En el caso de que la respuesta clínica fuera insuficiente, Baja Fuerte a favor debería asociarse un agonista beta-2 de acción corta más un anticolinérgico de acción corta. La teofilina no debe utilizarse en las agudizaciones de la EPOC. Moderada Débil en contraRecomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE

Recomendación Calidad de la Fuerza de la evidencia recomendaciónAntibióticos Los antibióticos están indicados siempre Moderada Fuerte a favor que, en el contexto de una agudización, aparezca un cambio en el color del esputo. Moderada Fuerte a favor En la agudización moderada o grave los antibióticos estarán indicados cuando se cumplan al menos 2 de los 3 criterios de Anthonisen (aumento de la disnea, Baja Fuerte a favor aumento del volumen del esputo y/o cambios en la coloración del esputo). En la agudización muy grave, que requiere asistencia ventilatoria, la cobertura antibiótica es obligada.Corticoides En pacientes no hospitalizados se sugiere Moderada Débil a favorsistémicos administrar prednisona oral durante 9 o 10 días para tratar exacerbaciones moderadas. Alta Fuerte a favor En las agudizaciones graves o muy graves deberá utilizarse una pauta corta de Moderada Débil a favor corticoides sistémicos (orales o parenterales). Los corticoides inhalados a dosis altas pueden ser una alternativa en el tratamiento de la agudización moderada- grave de la EPOC.Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE

Recomendación Calidad de la Fuerza de la evidencia recomendación Heparina de En pacientes con EPOC que han Alta Fuerte a favor bajo peso sufrido una agudización, se molecular recomienda heparina de bajo peso molecular a dosis moderadas mientras estén encamados. Rehabilitación En pacientes con EPOC que han Moderada Fuerte a favor respiratoria sufrido una agudización, se recomienda iniciar la rehabilitación respiratoria inmediatamente después de finalizar el tratamiento de la exacerbación o en el periodo comprendido en las 3 semanas siguientes. Ventilación La VNI es el tratamiento de Alta Fuerte a favor no invasiva elección para la insuficiencia (VNI) respiratoria hipercápnica que cursa con acidosis respiratoria moderada a pesar del tratamiento médico óptimo. Ventilación La VI está indicada en los Moderada Fuerte a favor invasiva (VI) pacientes con acidosis respiratoria (ph<7,25), deterioro del nivel de conciencia y/o inestabilidad hemodinámica.Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE

Recomendación Calidad de Fuerza de la la evidencia recomendación Heparina de En pacientes con EPOC que han Alta Fuerte a favor bajo peso sufrido una agudización, se molecular recomienda heparina de bajo peso molecular a dosis moderadas mientras estén encamados. Rehabilitación En pacientes con EPOC que han Moderada Fuerte a favor respiratoria sufrido una agudización, se recomienda iniciar la rehabilitación respiratoria inmediatamente después de finalizar el tratamiento de la exacerbación o en el periodo comprendido en las 3 semanas siguientes. Ventilación no La VNI es el tratamiento de Alta Fuerte a favor invasiva (VNI) elección para la insuficiencia respiratoria hipercápnica que cursa con acidosis respiratoria moderada a pesar del tratamiento médico óptimo. Ventilación La VI está indicada en los pacientes Moderada Fuerte a favor invasiva (VI) con acidosis respiratoria (ph<7,25), deterioro del nivel de conciencia y/o inestabilidad hemodinámica.Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE

Valorar Gravedad y etiología Clasificación clínica inmediata Código III Código II Amenaza vital (Código I No insuficiencia respiratoria Insuficiencia respiratoria No comorbilidad grave Comorbilidad grave Box Camas Críticos* BD de acción corta BD de acción corta Corticoides Corticoides Antibiótico Antibiótico (si ≥ 2 criterios Anthonisen) Mascarilla Venturi bajo flujo Oxigeno (controlado) Gafas nasales 2-4 lpm Tratamiento comorbilidad Reevaluación en 30-60 minutos Reevaluación en 30-60 minutos Mejoría No mejoría Mejoría No mejoría ¿Acidosis respiratoria? Alta Observación Alta Observación VNI* (6-12 h) (6-12 h)Ajustar tratamiento Ajustar tratamiento de base de base Mejoría No mejoría Mejoría No mejoría Hospitalización*

Agudización grave con hipercapnia Mantener PaO2 ≥ 60 mmHg (SaO2 ≥ 90%) pH ≥ 7.35 pH: 7.30 – 7.35 pH < 7.30Tratamiento convencional Tratamiento convencional ≤ 1 h VNI o VMI En unidades de intensivos o unidades específicas pH: 7.30 – 7.35 : VNI en sala* pH < 7.30 : VNI en unidades específicas* *Iniciar la VNI de forma precoz, antes de las 4 horas

Hospitalización Todos BD de acción corta (Aumentar dosis y/o frecuencia) Corticoides sistémicos* Profilaxis TVP (HBPM) Según presentación≥ 2 criterios de Comorbilidad Anthonisen Insuficiencia respiratoria Afectación muscular Antibióticos Hipoxémica Hipercápnica Optimizar control (estatinas, β- RR precoz bloqueantes,Estratificación antiarrítmicos, del riesgo ¿Acidosis? antidiabéticos, etc..) Oxígenoterapia controlada Si Valorar VNI*

Criterios de ingreso en Unidad de cuidados IntensivosAgudización muy grave• Parada respiratoria• Alteración del nivel de conciencia• Inestabilidad hemodinámica• Acidosis respiratoria grave (pH<7,30)Disnea grave que no responde al tratamiento inicialHipoxemia grave,a pesar del tratamiento (PaO2<40 mmHg)Hipercapnia o acidosis respiratoria (pH 7,25) a pesar de ventilación no invasivaNecesidad de ventilación mecánica invasiva

Recomendaciones de tratamiento al alta• Abstinencia tabáquica• Recomendación de ejercicio regular (valorar rehabilitación respiratoria tras hospitalización)• Mantener y ajustar el tratamiento habitual• Antibióticos si se cumplen las indicaciones• Corticoides orales 7-10 días• Valorar VMNID• Control clínico en 2-4 semanas• Asegurar correcta cumplimentación• Planificación de cuidados de enfermería• Garantizar continuidad asistencial Grupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012; 48:2-58

Atención al final de la vida: cuidados paliativosPuntos clave:- Muchos pacientes con EPOC avanzada pueden beneficiarse de los cuidados paliativos.- Estos cuidados se reservan a pacientes con elevada probabilidad de fallecer en los próximos meses.- La comunicación con el paciente y los familiares o cuidadores es fundamental.- Se debe atender de forma especial al tratamiento farmacológico de la disnea y de la ansiedad/depresión.

Identificar al • BODE ≥ 7 candidato • Disnea invalidante (3-4 de la mMRC) • ≥ 3 hospitalizaciones en último año • Baja actividad física • Alta dependencia • Insuficiencia respiratoria Control de síntomas Comunicación Optimización de todas las medidas de control Pronóstico Control ControlAnsiedad-depresión Disnea Planes personales Instrucciones previas Plan de cuidados Cuidador Ansiolíticos Opiáceos Antidepresivos Familia Equipo Cuidador Sanitario

Perfil del paciente que puede fallecer en los siguientes 6-12 meses• Escasa actividad física: - dependencia de otros para las actividades básicas de la vida diaria - No se viste cada día - Anda menos de 30min cada día• Consumo de recursos sanitarios: - 3 o más exacerbaciones graves (visitas a urgencias y/u hospitalizaciones) en el año anterior. - >21 días ingresado en el hospital durante el año anterior.• Afectación del estado general: - Comorbilidades - Indice de masa corporal <21 - Disnea (3-4) MRC - Indice BODE 7-10• Situaciones personales y sociales: - Edad avanzada Curtis JR. Eur Respir J 2008;32:796-803.

No toma opiáceos Toma MLS pero la Necesidad de disnea no se controla vía SC MR: 5mg/4h MR: 5mg/4h 2.5mg/4h si IMC<21 •Vía sc si los pacientes no 10mg en dosis dosis/6h si IR Añadir dosis de Añadir dosis de •Vía sc si los pacientes no pueden tomar morfina vo. pueden tomar morfina vo. antes de acostarse rescate de MR/4h rescate de MR/4h •Relación de equivalencia •Relación de equivalencia morfina vo - -morfina sc: 3:1 (30 morfina vo morfina sc: 3:1 (30 CÁLCULO DE DOSIS DE RESCATE: Suma de dosis de MLS y MR del mg vo ==10 mg sc). mg vo 10 mg sc). último día / 6 (dosis diarias) / 2 •Si necesidad de morfina •Si necesidad de morfina Subir diariamente 25% la dosis del día anterior en cada dosis (mitad de dosis). parenteral continua: infusión sc. parenteral continua: infusión sc. (1-2 mg/día/dosis al principio), •Si disnea muy aguda: vía •Si disnea muy aguda: vía hasta conseguir… parenteral (2,5 mg iv / /15 parenteral (2,5 mg iv 15 CONTROL minutos oo55mg sc / /20 minutos, 2-3 d sin disnea minutos mg sc 20 minutos, CONTROL hasta que ceda el episodio). hasta que ceda el episodio). 2-3 d sin disnea •No utilizar vías sublingual y •No utilizar vías sublingual y Pasar a MLS Pasar a MLS nebulizada para administración nebulizada para administración de morfina. de morfina. CÁLCULO DE DOSIS: •El fentanilo en parches puede •El fentanilo en parches puede Pasar a MLS Pasar a MLS Sumar dosis de MLS y de MR ser útil en el tratamiento de la ser útil en el tratamiento de la del último día y administrar el disnea del paciente terminal. CÁLCULO DE DOSIS: total en dosis cada 12 o 24h, disnea del paciente terminal. Sumar dosis de MR del último según presentación. día y administrar el total en dosis cada 12 o 24h, según Precauciones con la morfina Precauciones con la morfina presentación. DISNEA AGUDA Náuseas yy vómitos: estar atentos y Náuseas vómitos: estar atentos y •Se puede utilizar fentanilo nebulizado: 25 mcg en 2.5 tratar precozmente si aparecen.MR: Morfina Rápida •Se puede utilizar fentanilo nebulizado: 25 mcg en 2.5 tratar precozmente si aparecen.MLS: Morfina de Liberación Sostenida ml de suero fisiológico / 2-3 horas. Estreñimiento: utilizar tratamiento ml de suero fisiológico / 2-3 horas. Estreñimiento: utilizar tratamientoIMC: Índice de Masa Corporal •Si crisis de pánico respiratorio: lorazepam: 0.5-1 mg vo preventivo desde el comienzo.IR: Insuficiencia Renal •Si crisis de pánico respiratorio: lorazepam: 0.5-1 mg vo preventivo desde el comienzo.sc: subcutánea o sublingual.vo: vía oral o sublingual. •Casos hiperagudos: Midazolam: bolo de 2.5 mg sc.iv: intravenoso •Casos hiperagudos: Midazolam: bolo de 2.5 mg sc. Varkey B. Curr Opin Pul Med 2010;16:150-4.

Recomendaciones del tratamiento al final de la vida Recomendación Calidad de Fuerza de la la evidencia recomendación Ansiedad- La ansiedad y la depresión en pacientes con EPOC deben ser Muy baja Buena práctica clínica depresión tratadas de manera habitual, si bien hay que tener en cuenta la edad de los pacientes, efectos adversos de los fármacos e interacciones farmacológicas, sobre todo en pacientes polimedicados. Muy baja Débil a favor En pacientes con EPOC con síntomas de ansiedad y/o depresión y con escasa predisposición a seguir un tratamiento farmacológico, se sugiere ofrecer tratamiento psicológico basado en principios de la terapia cognitivo-conductual. Muy baja Débil a favor En pacientes con EPOC y síntomas de ansiedad y/o depresión subsidiarios de rehabilitación respiratoria se sugiere un programa multidisciplinar de rehabilitación respiratoria.Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE

Información complementaria• Metodología seguida por la Unidad Evaluación de tecnologías sanitarias Laín Entralgo.• Preguntas respondidas por la UETS en la Guía de práctica clínica para el tratamiento de pacientes con EPOC.

Clasificación de la calidad de la evidencia y graduación de la fuerza de la recomendación: sistema GRADECalidad de la evidencia Diseño del estudio Disminuir la calidad Aumentar la calidad si siAlta ECA Limitación en el diseño: Asociación: evidencia científica de una fuerte importante (-1) muy asociación (RR>2 o <0,5 basado en estudios importante (-2) observacionales sin factores de confusión (+1)Moderada Inconsistencia (-1)Baja Estudios Evidencia directa: Evidencia científica de una muy fuerte asociación observacionales alguna (-1) incertidumbre; (RR>5 o <0,2 basado en estudios sin posibilidad de gran (-2) incertidumbre sesgos) (+2)Muy baja Otro tipo de diseño Datos imprecisos (-1) Gradiente dosis respuesta (+1) Todos los posibles Sesgo de notificación: alta factores confusores podrían haber reducido el probabilidad (-1) efecto observado (+1)Guyatt G et al. J Clin Epidemiol 2011;64:1303-10.

Implicaciones de los grados de recomendación del sistema GRADEImplicaciones de una recomendación fuertePacientes Clínicos Gestores/planificadoresLa inmensa mayoría de las personas estarían La mayoría de los pacientes deberían recibir la La recomendación puede ser adoptada comode acuerdo con la acción recomendada y intervención recomendada política sanitaria en la mayoría de lasúnicamente una pequeña parte no lo estarían situacionesImplicaciones de una recomendación débilPaciente Clínicos Gestores/planificadoresLa mayoría de las personas estarían de Reconoce que diferentes opciones serán Existe necesidad de un debate importante y laacuerdo con la acción recomendada pero un apropiadas para diferentes pacientes y que el participación de los grupos de interésnúmero importante de ellas no médico tiene que ayudar a cada paciente a llegar a la decisión más consistente con sus valores y preferencias Guyatt G et al. J Clin Epidemiol 2011;64:1303-10.

Preguntas respondidas por la UETS en la GPC para el tratamiento de pacientes con EPOCTratamiento de la EPOC en fase estable:1. ¿Hay suficientes pruebas científicas para aconsejar un tipo concreto de broncodilatador de acción mantenida en monoterapia cuando se inicia el tratamiento de la EPOC en fase estable?.2. ¿Cuáles son los beneficios del tratamiento combinado (beta-2 adrenérgicos de larga duración/corticoides inhalados) frente al doble tratamiento broncodilatador?3. ¿ El roflumilast puede ser una alternativa a la utilización de corticoides inhalados como terapia adicional al tratamiento de mantenimiento con broncodilatadores en pacientes con EPOC?4. ¿La utilización del mucolítico-antioxidante N-acetilcisteína está justificada en los pacientes con EPOC?5. ¿ La utilización del mucolítico carbocisteína está justificada en los pacientes con EPOC?

Preguntas respondidas por la UETS en la GPC para el tratamiento de pacientes con EPOCTratamiento de la EPOC exacerbación de la EPOC:6. ¿Se deben emplear los corticoides sistémicos en las exacerbaciones moderadas de la EPOC?.7. ¿Se deben emplear los corticoides sistémicos en las exacerbaciones leves de la EPOC?8. ¿ Es beneficiosa la rehabilitación respiratoria en el contexto de una exacerbación?Otros tratamiento:9. ¿Qué tratamientos son los más adecuados para la deshabituación tabáquica en los pacientes con EPOC?10. ¿Qué tratamientos son los más adecuados para tratar la ansiedad y la depresión en los pacientes con EPOC?

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by Alaoeste on Oct 17, 2012

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