Your SlideShare is downloading. ×
Verzekeringsvoorwaarden umc zorgverzekering_2012
Verzekeringsvoorwaarden umc zorgverzekering_2012
Verzekeringsvoorwaarden umc zorgverzekering_2012
Verzekeringsvoorwaarden umc zorgverzekering_2012
Verzekeringsvoorwaarden umc zorgverzekering_2012
Verzekeringsvoorwaarden umc zorgverzekering_2012
Verzekeringsvoorwaarden umc zorgverzekering_2012
Verzekeringsvoorwaarden umc zorgverzekering_2012
Verzekeringsvoorwaarden umc zorgverzekering_2012
Verzekeringsvoorwaarden umc zorgverzekering_2012
Verzekeringsvoorwaarden umc zorgverzekering_2012
Verzekeringsvoorwaarden umc zorgverzekering_2012
Verzekeringsvoorwaarden umc zorgverzekering_2012
Verzekeringsvoorwaarden umc zorgverzekering_2012
Verzekeringsvoorwaarden umc zorgverzekering_2012
Verzekeringsvoorwaarden umc zorgverzekering_2012
Verzekeringsvoorwaarden umc zorgverzekering_2012
Verzekeringsvoorwaarden umc zorgverzekering_2012
Verzekeringsvoorwaarden umc zorgverzekering_2012
Verzekeringsvoorwaarden umc zorgverzekering_2012
Verzekeringsvoorwaarden umc zorgverzekering_2012
Verzekeringsvoorwaarden umc zorgverzekering_2012
Verzekeringsvoorwaarden umc zorgverzekering_2012
Verzekeringsvoorwaarden umc zorgverzekering_2012
Verzekeringsvoorwaarden umc zorgverzekering_2012
Verzekeringsvoorwaarden umc zorgverzekering_2012
Verzekeringsvoorwaarden umc zorgverzekering_2012
Verzekeringsvoorwaarden umc zorgverzekering_2012
Verzekeringsvoorwaarden umc zorgverzekering_2012
Verzekeringsvoorwaarden umc zorgverzekering_2012
Verzekeringsvoorwaarden umc zorgverzekering_2012
Verzekeringsvoorwaarden umc zorgverzekering_2012
Verzekeringsvoorwaarden umc zorgverzekering_2012
Verzekeringsvoorwaarden umc zorgverzekering_2012
Verzekeringsvoorwaarden umc zorgverzekering_2012
Verzekeringsvoorwaarden umc zorgverzekering_2012
Verzekeringsvoorwaarden umc zorgverzekering_2012
Verzekeringsvoorwaarden umc zorgverzekering_2012
Verzekeringsvoorwaarden umc zorgverzekering_2012
Verzekeringsvoorwaarden umc zorgverzekering_2012
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×
Saving this for later? Get the SlideShare app to save on your phone or tablet. Read anywhere, anytime – even offline.
Text the download link to your phone
Standard text messaging rates apply

Verzekeringsvoorwaarden umc zorgverzekering_2012

1,193

Published on

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total Views
1,193
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
2
Actions
Shares
0
Downloads
1
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide

Transcript

  1. Verzekeringsvoorwaarden UMC Zorgverzekering 2012VerzekeringsvoorwaardenUMC Zorgverzekering 2012De zorgverzekering voor universitair medische centra
  2. 2 De zorgverzekering voor universitair medische centra Welkom bij NV Zorgverzekeraar UMC Uw zorgverzekeraar voor universitair medische centra! In deze verzekeringsvoorwaarden leest u alles over uw UMC Zorgverzekering. Om het vinden van de juiste informatie eenvoudiger te maken, kunt u gebruikmaken van het trefwoordenregister achterin deze voorwaarden of de inhoudsopgave. Daarnaast hebben wij voor uw gemak tekstblokken met een nadere uitleg of toelichting opgenomen in deze voorwaarden. De telefoonnummers en adressen die voor u van belang zijn, hebben wij op deze pagina voor u op een rij gezet. U kunt de informatie over uw UMC Zorgverzekering ook vinden op www.umczorgverzekering.nl. Natuurlijk kunt u met uw vragen ook telefonisch bij ons terecht. De telefoonnummers zijn hieronder opgenomen. Met vriendelijke groeten, Zorgverzekeraar UMC Belangrijke telefoonnummers en adressen: Klantenservice: 0900 - 8018 (lokaal tarief). De klantenservice van Zorgverzekeraar UMC heeft gespecialiseerde medewerkers paraat staan om uw vragen goed te beantwoorden. Wij zijn elke werkdag bereikbaar van 8.00 tot 20.00 uur en op zaterdag van 9.00 tot 13.00 uur. Overzicht gecontracteerde Wilt u weten met welke zorgaanbieders wij een contract hebben gesloten? U kunt zorgaanbieders: deze informatie vinden op www. umczorgverzekering.nl/zorggids of hiervoor bellen met onze klantenservice. Ziekenvervoer: Wilt u een Formulier Medische Verklaring Zittend Ziekenvervoer? Dit kunt u vinden op onze website of telefonisch opvragen bij onze klantenservice. Zorgadvies en bemiddeling: Wilt u zorgadvies of bemiddeling? U kunt hiervoor bellen met onze klantenservice. UMC Alarmcentrale: +31 (0)40 - 297 56 90 (+ = internationaal toegangsnummer) UMC Kraamzorg: 0900 - 99 77 442 (€ 0,10/min) Aanvragen toestemming: U kunt uw aanvraag voor toestemming van een behandeling sturen naar: Zorgverzekeraar UMC Postbus 25150 5600 RS Eindhoven In deze verzekeringsvoorwaarden kunt u terugvinden in welke gevallen u toestem- ming nodig hebt. Insturen nota’s: Als u zelf een nota hebt ontvangen, kunt u een declaratieformulier invullen en samen met de originele nota sturen naar: Zorgverzekeraar UMC Postbus 25030 5600 RS Eindhoven NV Zorgverzekeraar UMC
  3. Verzekeringsvoorwaarden UMC Zorgverzekering 2012 3 InhoudsopgaveI. Algemeen gedeelte 4 Paramedische zorg 26 Artikel 24. Fysiotherapie en Oefentherapie Cesar/Artikel 1. Verzekerde zorg 4 Mensendieck 26Artikel 2. Algemene bepalingen 6 Artikel 25. Logopedie 27Artikel 3. Premie 8 Artikel 26. Ergotherapie 27Artikel 4. Overige verplichtingen 10Artikel 5. Wijziging premie(grondslag) en voorwaarden 10 Mondzorg 28Artikel 6. Begin, duur en beëindiging van de UMC Artikel 27. Tandheelkundige zorg 28 Zorgverzekering 10 Artikel 28. Prothetische voorzieningen voor verzekerdenArtikel 7. Verplicht eigen risico 12 van 18 jaar en ouder 29Artikel 8. Vrijwillig eigen risico 13Artikel 9. Buitenland 13 Farmaceutische zorg 30Artikel 10. Klachten en geschillen 14 Artikel 29. Geneesmiddelen 30 Artikel 30. Dieetpreparaten 31II. Zorgartikelen 15 Hulpmiddelenzorg 32 Artikel 31. Hulpmiddelen en verbandmiddelen 32 Geneeskundige zorg 15Artikel 11. Huisartsenzorg 15 Verblijf in een instelling 33Artikel 12. Zorgprogramma’s (ketenzorg) 15 Artikel 32. Verblijf 33Artikel 13. Verloskundige zorg en kraamzorg 16Artikel 14. Medisch specialistische zorg 17 Ziekenvervoer 34Artikel 15. Revalidatie 19 Artikel 33. Ambulancevervoer en zittend ziekenvervoer 34Artikel 16. Erfelijkheidsonderzoek 19Artikel 17. In-vitrofertilisatie (IVF) en overige Zorgbemiddeling 35 fertiliteitsbevorderende behandelingen 19 Artikel 34. Zorg- en wachtlijstbemiddeling 35Artikel 18. Audiologische zorg 20Artikel 19. Plastische en/of reconstructieve chirurgie 21Artikel 20. Transplantatie van weefsels en organen 22 III. Begripsomschrijvingen 36Artikel 21. Dyslexiezorg 23 IV. Trefwoordenregister 38 Geestelijke gezondheidszorg (GGZ) 24Artikel 22. Eerstelijnspsychologische zorg 24Artikel 23. Specialistische GGZ 25
  4. 4 De zorgverzekering voor universitair medische centra UMC Zorgverzekering 2012 I. Algemeen gedeelte Voor de zorgaanbieders waarvoor deze voorwaarden niet in de wet zijn vastgelegd of waarvoor wij aan- vullende voorwaarden hebben gesteld, kunt u in het Artikel 1. Verzekerde zorg betreffende zorgartikel terugvinden aan welke eisen de zorgaanbieder moet voldoen. 1.1. Inhoud en omvang van de verzekerde zorg De UMC Zorgverzekering is een restitutieverzekering 1.4. Hoogte vergoeding voor zorg verleend door een van Zorgverzekeraar UMC. Dit betekent dat u recht gecontracteerde zorgaanbieder hebt op vergoeding van de kosten van zorg zoals om- Als u voor zorg naar een gecontracteerde zorgaanbie- schreven in deze verzekeringsvoorwaarden. Ook hebt u der gaat, dan zijn met de betreffende zorgaanbieders op verzoek recht op zorgadvies en zorgbemiddeling. tarieven afgesproken die in lijn zijn met de in Neder- land geldende redelijke marktprijs. Een overzicht van de door ons gecontracteerde Zorgadvies en bemiddeling zorgaanbieders kunt u raadplegen via onze website of Onze afdeling Zorgadvies en bemiddeling adviseert telefonisch opvragen; kijk voor het telefoonnummer u in welke instelling of bij welke zorgaanbieder u voor uw zorgvraag terecht kunt. Ook als u te voorin deze voorwaarden. maken hebt met onacceptabel lange wachttijden voor bijvoorbeeld een bezoek aan de polikliniek of Wij maken met zorgaanbieders afspraken over opname in een ziekenhuis kunt u contact opnemen kwaliteit, prijs en service van de te leveren zorg. Uw met de afdeling Zorgadvies en bemiddeling. De belang staat daarbij voorop. En als u kiest voor een afdeling Zorgadvies en bemiddeling kunt u berei- gecontracteerde zorgaanbieder scheelt dat u en ons ken via onze website of telefonisch; kijk voor het in de kosten. telefoonnummer voorin deze voorwaarden. 1.5. Hoogte vergoeding voor zorg verleend door een 1.2. Medische noodzaak niet-gecontracteerde zorgaanbieder U hebt recht op vergoeding van de kosten van zorg Gaat u naar een zorgaanbieder met wie wij geen zoals omschreven in deze verzekeringsvoorwaarden overeenkomst hebben gesloten? Dan hebt u recht op als u op de zorgvorm naar inhoud en omvang redelij- vergoeding van de kosten van zorg tot maximaal de kerwijs bent aangewezen en als de zorgvorm doelma- in Nederland geldende Wmg-tarieven. Als er geen tig en doeltreffend is. De inhoud en omvang van de Wmg-tarieven gelden, worden de kosten vergoed tot zorgvorm wordt mede bepaald door wat de betref- maximaal de in Nederland geldende redelijke markt- fende zorgaanbieders aan zorg ‘plegen te bieden’. Ook prijs. wordt de inhoud en omvang bepaald door de stand van de wetenschap en de praktijk. Deze wordt vastge- 1.6. Insturen van nota’s steld aan de hand van de Evidence Based Medicine Als u een nota hebt ontvangen, kunt u een declara- (EBM)-methode. Als de stand van de wetenschap en tieformulier invullen en samen met de originele nota praktijk ontbreekt, wordt de inhoud en vorm van de naar ons opsturen; geen kopie of aanmaning. Het is zorg bepaald door wat binnen het betrokken vakgebied belangrijk dat op de nota de naam van de verzekerde, geldt als verantwoorde en adequate zorg. de behandeling, de datum van de behandeling, het no- tabedrag en de paraaf van de zorgaanbieder staat. De 1.3. Door wie mag de zorg worden verleend nota’s moeten op zodanige wijze zijn gespecificeerd, U hebt vrije keuze van zorgaanbieder, op voorwaarde dat er zonder verdere navraag uit kan worden opge- dat aan de overige eisen in deze verzekeringsvoor- maakt tot welke vergoeding wij zijn gehouden. Op de waarden is voldaan. vergoeding worden een eigen risico en een eventu- Een van die eisen is dat uw zorgaanbieder moet vol- ele wettelijke eigen bijdrage in mindering gebracht. doen aan bepaalde voorwaarden. Voor veel zorgaan- Voor de omrekening van buitenlandse nota’s in euro’s bieders zijn deze eisen wettelijk vastgelegd en is de gebruiken wij de historical rates van XE Currency Con- medische titel beschermd. Dit geldt bijvoorbeeld voor verter. U vindt deze op www.XE.com. Hierbij gaan wij een huisarts, medisch specialist, gezondheidszorgpsy- uit van de koers op de dag dat de behandeling heeft choloog, psychotherapeut, fysiotherapeut en tandarts. plaatsgevonden. NV Zorgverzekeraar UMC
  5. Verzekeringsvoorwaarden UMC Zorgverzekering 2012 5 U kunt nota’s tot maximaal drie jaar na het begin van vragen. Uw zorgaanbieder beoordeelt in dit geval of de behandeling indienen. u voldoet aan de voorwaarden en/of hij vraagt voor u toestemming bij ons aan. Het kan zijn dat u om privacyoverwegingen liever zelf Verzoek toestemming bij ons aanvraagt. Dat kan. U kunt uw • Spaar uw nota’s niet op. Stuur ze direct naar ons aanvraag ook rechtstreeks bij ons indienen. Ons adres door. vindt u voorin deze voorwaarden. • Voeg de originele nota(’s) bij een declaratiefor- mulier. Kopieën, duplicaten en betalingsherin- neringen nemen wij niet in behandeling. Gaat u naar een zorgaanbieder met wie wij geen over- • U ontvangt uw originele nota’s niet terug. Wij eenkomst hebben gesloten? raden u aan een kopie te maken voor uw eigen Dan moet u zelf bij ons toestemming aanvragen. administratie. • Maak voor de verzending gebruik van de retour- 1.10. Ontlenen recht envelop. Hebt u geen retourenvelop ontvangen? U hebt recht op vergoeding van de kosten van zorg als Stuur uw declaratie dan naar het adres dat u de behandeling of levering tijdens de looptijd van de voorin deze voorwaarden vindt. UMC Zorgverzekering plaatsvindt. Als een behande- ling in twee kalenderjaren plaatsvindt en de zorgaan- bieder hiervoor één bedrag in rekening mag brengen1.7. Rechtstreekse betaling (Diagnose Behandeling Combinatie), worden deze Wij hebben het recht om de kosten van zorg recht- kosten vergoed als de behandeling is gestart binnen streeks te betalen aan de zorgaanbieder. Hiermee de looptijd van de UMC Zorgverzekering. vervalt uw recht op vergoeding. Als in deze verzekeringsvoorwaarden wordt gesproken1.8. Verrekening van kosten over (kalender)jaar dan is voor de beoordeling aan Als wij rechtstreeks aan de zorgaanbieder betalen, welk (kalender)jaar de gedeclareerde kosten moe- wordt er geen rekening gehouden met een eigen risico ten worden toegerekend de door de zorgaanbieder of eigen bijdrage. Deze bedragen brengen wij later bij opgegeven werkelijke behandeldatum of datum van u als verzekeringnemer in rekening. U bent verplicht levering bepalend. deze bedragen te betalen. Wij kunnen deze bedragen verrekenen met aan u verschuldigde bedragen. 1.11. Uitsluitingen U hebt geen recht op:1.9. Verwijzing, voorschrift of toestemming - vergoeding van kosten omdat u niet op een af- Voor sommige vormen van zorg hebt u een verwijzing, spraak met een zorgaanbieder bent verschenen; voorschrift en/of voorafgaande schriftelijke toestem- - vergoeding van de kosten van schriftelijke verklarin- ming nodig, waaruit blijkt dat u bent aangewezen op gen, bemiddelingskosten die zonder onze vooraf- de zorg. Dit geven wij aan in het betreffende zorg- gaande schriftelijke akkoordverklaring door derden artikel. in rekening worden gebracht, administratiekosten Een verwijzing, voorschrift en/of voorafgaande toe- of kosten wegens het niet-tijdig voldoen van nota’s stemming is niet nodig voor acute zorg, dat wil zeggen van zorgaanbieders; zorg die redelijkerwijs niet kan worden uitgesteld. - vergoeding van eigen bijdragen of eigen risico, verschuldigd op grond van de zorgverzekering of Verwijzing of voorschrift de AWBZ, tenzij in deze verzekeringsvoorwaarden Staat in het zorgartikel dat u een verwijzing of voor- anders is bepaald; schrift nodig hebt? Dan kunt u die vragen aan de - vergoeding van schade die het indirecte gevolg is zorgaanbieder die we in het artikel noemen. Vaak is dat van ons handelen of nalaten; de huisarts. - vergoeding van de kosten van zorg veroorzaakt door of ontstaan uit gewapend conflict, burgeroor- Toestemming log, opstand, binnenlandse onlusten, oproer en U hebt in een aantal gevallen onze voorafgaande toe- muiterij, zoals bepaald in artikel 3.38 van de Wet op stemming nodig. Deze toestemming noemen we ook het financieel toezicht. wel een machtiging. Als u vooraf geen toestemming hebt gekregen, hebt u geen recht op vergoeding van 1.12. Recht op vergoeding van de kosten van zorg en de kosten van de zorg. overige diensten als gevolg van terroristische handelingen Gaat u naar een zorgaanbieder met wie wij een over- Hebt u zorg nodig die het gevolg is van één of meer eenkomst hebben gesloten? terroristische handelingen? Dan geldt de volgende Dan hoeft u niet zelf toestemming bij ons aan te regel. Als de totale schade die in een jaar wordt
  6. 6 De zorgverzekering voor universitair medische centra gedeclareerd bij schade-, levens- of natura-uitvaart- Artikel 2. Algemene bepalingen verzekeraars (waaronder zorgverzekeraars) volgens de Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor 2.1. Grondslag van de verzekering Terrorismeschaden N.V. (NHT) hoger zal zijn dan het De verzekeringsovereenkomst is gesloten op grond maximumbedrag dat deze maatschappij per jaar her- van de gegevens die u op het aanvraagformulier hebt verzekert, hebt u maar recht op een bepaald percen- aangegeven of die u ons schriftelijk of per e-mail hebt tage van de kosten of de waarde van de zorg. doorgegeven. De NHT bepaalt dit percentage. Dit geldt voor schade-, Na het sluiten van de UMC Zorgverzekering, ontvangt levens- en uitvaartverzekeraars (waaronder zorgverze- u van ons zo snel mogelijk een zorgpolis. Vervolgens keraars) waarop de Wet op het financieel toezicht van ontvangt u voorafgaand aan ieder kalenderjaar een toepassing is. nieuwe zorgpolis. De exacte definities en bepalingen van de hiervoor genoemde aanspraak zijn opgenomen in het Clausu- Deze verzekeringsvoorwaarden maken deel uit van de leblad terrorismedekking van de NHT. zorgpolis. Op het polisblad worden de verzekerden en de voor hen gesloten zorgverzekering(en) vermeld. Als wij na een terroristische handeling op grond van artikel 33 van de Zorgverzekeringswet of artikel 3.16 2.2. Werkgebied van het Besluit zorgverzekering een aanvullende De UMC Zorgverzekering staat open voor alle verzeke- bijdrage krijgen, dan hebt u naast dit percentage recht ringsplichtigen die woonachtig zijn in Nederland of in op een extra regeling zoals bedoeld in artikel 33 van het buitenland. de Zorgverzekeringswet of artikel 3.16 van het Besluit zorgverzekering. Zorgverzekeraar UMC is een landelijk werkende Waarborg uitkering bij terrorismeschade verzekeraar. Zolang u verzekeringsplichtig bent, Na de aanslagen van 11 september 2001 in kunt u deze zorgverzekering behouden. Ook een in Amerika, is duidelijk geworden hoeveel schade het buitenland wonende verzekeringsplichtige heeft terroristische aanslagen in werkelijkheid kunnen recht op deze verzekering. aanrichten. Een grootschalige aanslag in Nederland zou kunnen betekenen dat het aantal schadeclaims zo groot is dat ze niet allemaal kunnen worden 2.3. Bijbehorende documenten uitbetaald. In deze verzekeringsvoorwaarden wordt verwezen naar Om te kunnen waarborgen dat u een uitkering documenten. Deze maken deel uit van de voorwaar- krijgt bij terrorismeschade, hebben (bijna alle) den. Het gaat om de volgende documenten: verzekeraars in Nederland de Nederlandse Her- - bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering; verzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschaden - Regeling zorgverzekering; (NHT) opgericht. Ook wij zijn hierbij aangesloten. - het Clausuleblad terrorismedekking; De NHT heeft een regeling opgesteld waardoor u in - premiebijlage; ieder geval (een deel van) uw schade vergoed kunt - het Landelijk Indicatieprotocol Kraamzorg; krijgen. - Reglement farmaceutische zorg UMC; De NHT heeft een maximum gesteld aan het totaal - Reglement hulpmiddelen UMC; uit te keren bedrag bij een terroristische daad. Het - overzicht gecontracteerde zorgaanbieders; maximum, van 1 miljard euro per jaar, geldt voor - Overzicht vrijstelling eigen risico; alle verzekerden samen. Is de totale schade hoger, - het Protocol Dyslexie Diagnostiek en Behandeling. dan krijgt elke verzekerde met schade een gelijk Deze documenten kunt u vinden op onze website of percentage van het maximumbedrag uitgekeerd. De NHT heeft de regels voor het zorgvuldig afwik- telefonisch opvragen; kijk voor het telefoonnummer kelen van schadeclaims opgenomen in het Protocol voorin deze voorwaarden. Afwikkelen schadeclaims. In de praktijk kan dit dus betekenen dat u minder 2.4. Fraude krijgt uitgekeerd dan de werkelijke waarde van de Als u fraude pleegt, vervalt uw recht op vergoeding schade. Maar het betekent ook dat u ervan bent van de kosten van zorg. U hebt ook geen recht op verzekerd dat u in ieder geval (een deel van de) vergoeding van de kosten van zorg waarin geen fraude schade krijgt vergoed. is geconstateerd (zogenaamde partiële fraude). Wij vorderen uitgekeerde vergoedingen bij u terug. Fraude heeft tot gevolg dat wij uw persoonsgegevens en de persoonsgegevens van de medeplichtige of NV Zorgverzekeraar UMC
  7. Verzekeringsvoorwaarden UMC Zorgverzekering 2012 7 medepleger registreren in ons incidentenregister. Dit Incidentenregister is aangemeld bij het College be- Gebruik persoonsgegevens door zorgaanbieders Als wij uw rekeningen rechtstreeks van zorgaan- scherming persoonsgegevens (CBP) en wordt beheerd bieders ontvangen en aan hen betalen, wordt door onze afdeling Veiligheidszaken. uw UMC Zorgverzekering sneller en eenvoudiger uitgevoerd. Daarvoor kan het nodig zijn dat de Ook kunnen wij uw persoonsgegevens en de per- zorgaanbieder weet hoe u verzekerd bent. Om die soonsgegevens van de medeplichtige en medepleger reden kunnen de zorgaanbieders uw adres- en registreren: polisgegevens en burgerservicenummer (BSN) op - bij het Centrum Bestrijding Verzekeringsfraude van een veilige manier inzien. Zij mogen dat alleen als het Verbond van Verzekeraars; zij u ook daadwerkelijk behandelen. Als het om een - in de, tussen financiële instellingen erkende, in- en dringende reden noodzakelijk is dat zorgaanbieders externe signaleringssystemen, het interne verwij- geen inzage mogen hebben in uw adresgegevens, zingsregister (IVR) en het externe verwijzingsregis- laat dit dan aan ons weten. Wij zorgen ervoor dat ter (EVR). deze gegevens worden afgeschermd. Wij kunnen van de fraude ook aangifte doen bij politie, justitie en/of FIOD-ECD. 2.6. Mededelingen Mededelingen gericht aan het laatst bij ons bekende Fraude in verband met een verzekering bij ons heeft adres, worden geacht u te hebben bereikt. tot gevolg dat uw zorgverzekering(en) worden beëin- Als u er voor kiest contact met ons op te nemen langs digd en dat wij gedurende een periode van vijf jaar elektronische weg, dan geldt dat wij mededelingen kunnen weigeren een nieuwe zorgverzekering met u te ook langs elektronische weg aan u doen. Waar in sluiten. Uw aanvullende zorgverzekering(en) kunnen de verzekeringsvoorwaarden wordt gesproken over worden beëindigd. U kunt gedurende een periode van ‘schriftelijk’, wordt in deze situatie ook verstaan ‘per acht jaar geen schadeverzekeringen sluiten binnen de e-mail’. Onder ‘adres’ wordt in die situatie verstaan Coöperatie VGZ U.A. Onder deze schadeverzekeringen ‘e-mailadres’. vallen ook de aanvullende zorgverzekering(en). 2.7. Lidmaatschap van de Coöperatie Wij kunnen de noodzakelijk gemaakte onderzoekskos- Door het afsluiten van deze verzekering wordt u als ten bij u terugvorderen. verzekeringnemer ook lid van de Coöperatie VGZ U.A., tenzij u schriftelijk of per e-mail aangeeft daar geen2.5. Bescherming persoonsgegevens prijs op te stellen. De Coöperatie behartigt het belang Wij nemen uw privacy serieus. Uw persoonsgegevens van haar leden op het terrein van de (zorg)verzekering. zijn nodig voor het aangaan en uitvoeren van de ver- U kunt het lidmaatschap op elk gewenst moment op- zekeringen en worden opgenomen in onze persoons- zeggen, met inachtneming van een opzegtermijn van registratie. Persoonsgegevens worden ook gebruikt één maand. Het lidmaatschap eindigt in ieder geval op voor het voorkomen en bestrijden van fraude. Op de het moment dat de verzekeringsovereenkomst eindigt. registratie is de Gedragscode Verwerking Persoonsge- gevens Zorgverzekeraars van toepassing. U kunt deze 2.8. Bedenkperiode gedragscode inzien op onze website of telefonisch Bij het aangaan van de UMC Zorgverzekering, hebt u opvragen; kijk voor het telefoonnummer voorin deze als verzekeringnemer een bedenktijd van 14 dagen. U voorwaarden. kunt de verzekering schriftelijk of per e-mail opzeggen Vanaf de ingangsdatum van de UMC Zorgverzekering binnen 14 dagen na het sluiten van de overeenkomst mogen wij: of, als dit later is, binnen 14 dagen nadat u de verzeke- - aan derden (zoals zorgaanbieders en leveranciers) ringsvoorwaarden hebt ontvangen. Hierdoor wordt de inlichtingen vragen en geven als wij dit nodig vin- verzekeringsovereenkomst geacht niet te zijn afgeslo- den om de verplichtingen uit de zorgverzekering te ten. kunnen nakomen; - uw burgerservicenummer (BSN) in de administratie 2.9. Interpretatie opnemen. Zorgaanbieders zijn wettelijk verplicht uw De Zorgverzekeringswet, het Besluit zorgverzekering BSN te gebruiken bij elke vorm van communicatie. en de Regeling zorgverzekering zijn leidend voor de in- Wij zullen in de communicatie met uw zorgaanbie- houd van deze verzekeringsvoorwaarden. Bij interpre- ders uw BSN gebruiken. tatieverschillen zijn de teksten uit de wet- en regelge- Wij nemen hierbij de privacywetgeving in acht. ving, inclusief de wetsgeschiedenis bepalend.
  8. 8 De zorgverzekering voor universitair medische centra 2.10. Voorrangsbepaling Voor zover het bij of volgens titel 7.17 van het Burger- Voorbeeld: lijk Wetboek of de Zorgverzekeringswet bepaalde van Iemand die op 1 juli 18 jaar wordt, betaalt premie invloed is of moet zijn op de UMC Zorgverzekering, vanaf 1 augustus. geldt dit als in deze verzekeringsvoorwaarden opge- nomen. Ingeval van strijdigheid van het bij of volgens titel 7.17 van het Burgerlijk Wetboek of de Zorgver- 3.4. Betaling van premie, wettelijke bijdragen, eigen zekeringswet bepaalde met de bepalingen van deze risico en kosten overeenkomst, gaat hetgeen is bepaald bij of volgens 3.4.1. U bent verplicht de premie en (buitenlandse) wettelijke titel 7.17 van het Burgerlijk Wetboek of de Zorgverzeke- bijdrage maandelijks voor alle verzekerden vooruit te ringswet voor. betalen, tenzij anders is overeengekomen. Als u de premie per jaar vooraf betaalt, ontvangt u een termijn- 2.11. Nederlands recht betalingskorting op de te betalen premie. De hoogte Op de verzekering is het Nederlands recht van toepas- van de korting is op het polisblad vermeld. sing. 3.4.2. U betaalt de premie op de betalingswijze zoals met ons is overeengekomen. Voor betaling per acceptgiro Artikel 3. Premie brengen wij per acceptgiro € 0,50 kosten in rekening. U ontvangt ook een papieren acceptgiro als een automa- 3.1. Premiegrondslag en premiekortingen tische incasso niet kan worden uitgevoerd. Ook dan De premiegrondslag is de premie zonder premiekor- betaalt u per papieren acceptgiro € 0,50. ting voor een vrijwillig eigen risico en/of een in de collectieve overeenkomst overeengekomen collectivi- 3.4.3. Uw toestemming voor automatische incasso is van teitskorting. toepassing voor de betaling van premie, eigen risico, De premiegrondslag en de premiekortingen vindt u op eigen bijdragen en overige kosten. Het automatisch de jaarlijks aan te passen premiebijlage. De premie- te incasseren bedrag voor eigen risico, eigen bijdra- bijlage kunt u vinden op onze website of telefonisch gen en overige verschuldigde kosten is gemaximeerd opvragen. Kijk voor het telefoonnummer voorin deze tot € 250 per maand. Voor bedragen boven de € 250 voorwaarden. sturen wij u een acceptgiro. Als wij ervoor kiezen u een acceptgiro te sturen, zijn hieraan voor u geen extra De voor u geldende premiegrondslag en premiekortin- kosten verbonden. gen vindt u op uw polisblad. 3.5. Verrekening 3.2. Premiekorting bij collectieve overeenkomst U mag de verschuldigde bedragen niet verrekenen met 3.2.1. Als u deelneemt aan een collectieve overeenkomst, een van ons te ontvangen bedrag. ontvangt u een korting op de premiegrondslag. 3.6. Niet-tijdig betalen 3.2.2. Vanaf de dag dat u niet meer kunt deelnemen aan de 3.6.1. Als u de premie, wettelijke bijdragen, eigen risico, collectieve overeenkomst, vervallen de premiekorting eigen bijdragen en kosten niet-tijdig betaalt, sturen en voorwaarden zoals afgesproken in de collectieve wij u een aanmaning. Als u niet betaalt binnen de in overeenkomst. Vanaf deze dag wordt de zorgverzeke- de aanmaning genoemde termijn van ten minste 14 ring op individuele basis voortgezet. dagen, kunnen wij de dekking schorsen. In dat geval bestaat er vanaf de laatste premievervaldag voor de 3.2.3. U kunt maar aan één collectieve overeenkomst tegelij- aanmaning geen recht op vergoeding van de kosten kertijd deelnemen. van zorg. U blijft bij schorsing wel verplicht de premie te betalen. Er is weer recht op vergoeding van de kos- 3.3. Verschuldigdheid van premie ten van zorg vanaf de dag volgende op de dag waarop De verzekeringnemer is premie verschuldigd. Voor een wij het verschuldigde bedrag en de eventuele kosten verzekerde is tot de eerste dag van de kalendermaand hebben ontvangen. Wij hebben het recht bij niet-tijdige volgend op de 18e verjaardag geen premie verschul- betaling de UMC Zorgverzekering te beëindigen. De digd. Bij overlijden van een verzekerde is premie verzekering wordt in dat geval niet met terugwerkende verschuldigd tot en met de dag van overlijden. Bij wij- kracht beëindigd. ziging van de zorgverzekering berekenen wij de premie opnieuw met ingang van de datum van wijziging. 3.6.2. Wij kunnen € 15 administratiekosten en daarnaast de (buiten-)gerechtelijke incassokosten en wettelijke rente bij u in rekening brengen. NV Zorgverzekeraar UMC
  9. Verzekeringsvoorwaarden UMC Zorgverzekering 2012 93.6.3. Als u al bent aangemaand voor niet-tijdige betaling Wij sturen deze verzekerde een kopie van alle in dit van premie, wettelijke bijdragen, eigen risico, eigen artikel genoemde stukken op hetzelfde moment dat de bijdragen of kosten, hoeven wij u bij niet-tijdig vol- stukken aan u als verzekeringnemer worden gestuurd. doen van een hierop volgende factuur niet afzonderlijk schriftelijk aan te manen. 3.6.7. a. Als u als verzekeringnemer een betalingsachter- stand hebt van vier maandpremies, delen wij u mee3.6.4. Wij hebben het recht om achterstallige premie, kosten dat wij u bij het College voor zorgverzekeringen en wettelijke rente te verrekenen met door u gedecla- (CVZ) zullen aanmelden zoals opgenomen in artikel reerde kosten van zorg of andere van ons te ontvan- 3.6.8. Als de zorgverzekering voor een ander is gen bedragen. gesloten, zullen wij deze verzekerde informeren. b. U of de verzekerde kunt ons uiterlijk binnen vier3.6.5. Als wij de verzekering wegens niet-tijdig betalen van weken laten weten het bestaan of de hoogte van de verschuldigde premie beëindigen, hebben wij het de schuld te betwisten. Als wij uw betwisting recht om gedurende een periode van 5 jaar geen ver- tijdig hebben ontvangen, zullen wij een onderzoek zekeringsovereenkomst met u te sluiten. instellen. Als wij u meedelen dat wij ons standpunt handhaven, kunt u binnen vier weken een geschil3.6.6. Als u een betalingsachterstand hebt van twee maand- hierover aan de Stichting Klachten en Geschillen premies, bieden wij u als verzekeringnemer uiterlijk Zorgverzekeringen (SKGZ) of aan de burgerlijke tien werkdagen nadat wij deze betalingsachterstand rechter voorleggen. hebben vastgesteld een betalingsregeling aan. Deze c. Als de betalingsregeling zoals opgenomen in artikel betalingsregeling bestaat ten minste uit: 3.6.6 ingaat nadat er een betalingsachterstand van a. - uw machtiging voor automatische incasso van vier maandpremies is ontstaan sturen wij u geen nieuwe verschuldigde premie, of; mededeling zoals vermeld onder a zolang u de - uw opdracht aan uw werkgever, pensioenfonds, nieuwe premies voldoet. uitkeringsinstantie of een andere derde van wie u periodieke betalingen ontvangt, om namens u 3.6.8. Als u als verzekeringnemer een betalingsachterstand als verzekeringnemer de nieuwe verschuldigde hebt van zes of meer maandpremies, melden wij u aan premies rechtstreeks aan ons te betalen; bij het CVZ. Na de aanmeldingsbevestiging van het b. afspraken over de wijze waarop u uw schulden, CVZ, bent u verplicht een bestuursrechtelijke premie inclusief rente- en incassokosten, aan ons betaalt en van 130% van de gemiddelde marktpremie aan het binnen welke termijnen; CVZ te betalen. Het CVZ int deze premie totdat u alle c. onze toezegging dat wij uw zorgverzekering niet verschuldigde bedragen inclusief rente- en incassokos- beëindigen, schorsen of opschorten zolang u uw ten hebt betaald. machtiging of opdracht tot betaling zoals opge- Wij melden u niet aan bij het CVZ als: nomen onder a niet intrekt en de afspraken zoals a. u de premieachterstand tijdig hebt betwist en wij opgenomen in de betalingsregeling nakomt. ons standpunt nog niet aan u hebben meegedeeld; b. u binnen 4 weken nadat wij u hebben meegedeeld Wij geven u vier weken de tijd om ons aanbod voor ons standpunt te handhaven en de premieschuld te een betalingsregeling te accepteren. Ook informeren zullen melden aan het CVZ, het geschil hebt voorge- wij u over de gevolgen als u ons aanbod niet accep- legd aan de SKGZ of burgerlijke rechter en zolang er teert en de achterstand oploopt tot zes of meer maand- op het geschil niet onherroepelijk is beslist; premies; zie artikel 3.6.8. c. als u zich hebt aangemeld bij een professionele schuldhulpverlener en aantoont dat u een schrifte- Het kan ook zijn dat u een ander hebt verzekerd voor lijke overeenkomst tot stabilisatie van uw schulden een zorgverzekering bij ons. In dat geval nemen wij in hebt gesloten. ons aanbod voor een betalingsregeling ook een be- Onderdeel van de melding bij het CVZ vormt onze ver- reidverklaring tot opzegging van deze verzekering op klaring dat wij artikel 18b en het tweede lid van artikel met ingang van de dag waarop de betalingsregeling 18c Zvw in acht hebben genomen. ingaat, op voorwaarde dat: - de verzekerde zich uiterlijk met ingang van dezelfde 3.6.9. Wij stellen u en het CVZ meteen op de hoogte van de dag op grond van een andere zorgverzekering heeft datum waarop: verzekerd; a. de uit de zorgverzekering voortvloeiende schulden - en de verzekerde de machtiging of opdracht tot volledig zijn voldaan of tenietgaan; betaling zoals omschreven onder a heeft afgegeven b. de rechter de schuldsaneringsregeling natuurlijke als de nieuwe zorgverzekering ook bij ons is geslo- personen als bedoeld in de Faillissementswet op u ten. van toepassing heeft verklaard;
  10. 10 De zorgverzekering voor universitair medische centra c. u gaat deelnemen aan een minnelijke, door tussen- 5.2. Opzeggingsrecht komst van een professionele schuldhulpverlener tot Als wij de voorwaarden en/of premiegrondslag van stand gekomen schuld(sanerings)regeling, waarin de UMC Zorgverzekering in uw nadeel wijzigen, kunt wij deelnemen. u als verzekeringnemer de verzekeringsovereenkomst De plicht om de bestuursrechtelijke premie aan het opzeggen met ingang van de dag waarop de wijziging CVZ te betalen, eindigt met ingang van de eerste dag ingaat. U kunt in ieder geval gedurende één maand na- van de maand volgend op de data zoals hierboven dat de wijziging aan u is meegedeeld de overeenkomst vermeld. Vanaf dit moment herleeft uw plicht om de opzeggen. Dit opzeggingsrecht hebt u niet, als een premie aan ons te betalen. wijziging in de verzekerde zorg rechtstreeks voortvloeit uit een wijziging van de bij of krachtens de artikelen 11 3.6.10. U bent geen premie aan ons verschuldigd over de peri- tot en met 14 Zorgverzekeringswet gestelde regels. ode bedoeld in artikel 18d, eerste lid, of 18e, Zvw. Artikel 6. Begin, duur en beëindiging van de UMC Zorg- Artikel 4. Overige verplichtingen verzekering U bent verplicht: 6.1. Begin en duur - de behandelaar te vragen de reden van opname 6.1.1. De verzekeringsovereenkomst gaat in op de dag waar- bekend te maken aan onze medisch adviseur; op wij uw aanvraag(formulier) ontvangen. U ontvangt - medewerking te verlenen aan onze medisch advi- een ontvangstbevestiging met de datum waarop uw seur of medewerkers, die met controle zijn belast aanvraag is ontvangen. Door een zorgverzekering bij tot het verkrijgen van alle benodigde informatie die ons aan te vragen, geeft u ons toestemming uw oude nodig is voor de uitvoering van de UMC Zorgverze- zorgverzekering bij een Nederlandse zorgverzekeraar kering; op te zeggen. - ons te informeren over feiten, die met zich mee (kunnen) brengen dat kosten verhaald kunnen 6.1.2. Het is mogelijk dat wij niet uit uw aanvraag kunnen af- worden op (mogelijk) aansprakelijke derden en ons leiden of wij verplicht zijn een zorgverzekering voor de in dat verband de benodigde inlichtingen te ver- te verzekeren persoon af te sluiten. In dit geval vragen strekken. U mag geen enkele regeling treffen met wij u om informatie waaruit blijkt dat wij verplicht zijn een derde, zonder onze voorafgaande schriftelijke een zorgverzekering te sluiten. De UMC Zorgverzeke- akkoordverklaring. U moet zich onthouden van han- ring gaat pas in op de dag dat wij de genoemde infor- delingen waardoor onze belangen kunnen worden matie ontvangen. U ontvangt een ontvangstbevesti- geschaad; ging met de datum waarop de aanvullende informatie - ons zo spoedig mogelijk feiten en omstandigheden is ontvangen. te melden die voor een juiste uitvoering van de verzekering van belang zijn. Dat zijn onder meer 6.1.3. Als u al een andere zorgverzekering hebt op de dag einde verzekeringsplicht, begin en einde detentie, zoals bedoeld in artikel 6.1.1 of 6.1.2, gaat de UMC Zorg- (echt)scheiding, geboorte, adoptie of wijziging bank- verzekering in op de door u aangegeven latere datum. of gironummer. Voor het nalaten van het hiervoor bepaalde, dragen wij geen enkel risico. 6.1.4. Als de vorige verzekering met ingang van 1 januari van een kalenderjaar of door wijziging van de voorwaar- Als u uw verplichtingen niet nakomt en onze belan- den is beëindigd, gaat de verzekering bij de nieuwe gen worden hierdoor geschaad, kunnen wij uw recht verzekeraar in per de beëindigingsdatum van de oude op vergoeding van de kosten van de verzekerde zorg verzekering. U moet zich dan binnen een maand nadat schorsen. de vorige verzekering is beëindigd aanmelden bij de nieuwe zorgverzekeraar. Artikel 5. Wijziging premie(grondslag) en voorwaarden 6.1.5. Als de verzekeringsovereenkomst ingaat binnen vier maanden nadat de verzekeringsplicht is ontstaan, gaat 5.1. Wijziging voorwaarden de UMC Zorgverzekering in op de dag dat de verzeke- Wij hebben het recht de voorwaarden en ringsplicht is ontstaan. premie(grondslag) van de UMC Zorgverzekering op elk moment te wijzigen. Wij zullen u als verzekeringnemer Voorbeeld: hierover schriftelijk informeren. U bent verplicht uw kind binnen vier maanden na Een wijziging van de premiegrondslag treedt niet eer- de geboorte te verzekeren, zodat uw kind vanaf de der in werking dan zes weken na de dag waarop deze datum van geboorte is verzekerd. aan u is meegedeeld. NV Zorgverzekeraar UMC
  11. Verzekeringsvoorwaarden UMC Zorgverzekering 2012 116.1.6. De Zorgverzekeringswet kent een verzekeringsplicht. - als u bij ons deelnemer bent aan een collectieve Onverzekerden riskeren een boete. Wij handelen bij het overeenkomst van uw oude werkgever en kunt opleggen van een boete in overeenstemming met de deelnemen aan een collectieve overeenkomst van bepalingen van paragraaf 9.3 van de Zorgverzekerings- uw nieuwe werkgever. U kunt de zorgverzekering wet. opzeggen tot 30 dagen nadat het nieuwe dienst- verband is ingegaan. In dat geval gaan zowel de6.2. Einde van rechtswege opzegging als de inschrijving in op de dag van De UMC Zorgverzekering eindigt van rechtswege met indiensttreding bij de nieuwe werkgever als dat de ingang van de dag, volgend op de dag waarop: eerste dag van de kalendermaand is, en zo niet, op - Zorgverzekeraar UMC door wijziging of intrek- de eerste dag van de kalendermaand volgend op de king van zijn vergunning tot uitoefening van het datum van indiensttreding. schadeverzekeringsbedrijf, geen zorgverzekeringen meer mag aanbieden of uitvoeren. Wij informeren u 6.3.3. U kunt voor de opzegging van de verzekering zoals hierover uiterlijk twee maanden van tevoren; bedoeld in artikel 6.3.1 en 6.3.2 ook gebruikmaken van - de verzekerde overlijdt; de opzegservice van de Nederlandse zorgverzekeraars. - de verzekeringsplicht van de verzekerde eindigt. U als verzekeringnemer bent verplicht ons zo snel als 6.3.4. U kunt de UMC Zorgverzekering niet opzeggen als mogelijk te informeren over het overlijden van een ver- er sprake is van een betalingsachterstand en wij u zekerde of het einde van de verzekeringsplicht van een hiervoor een aanmaning hebben gestuurd. U kunt de verzekerde. Als u het einde van de verzekeringsplicht UMC Zorgverzekering wel opzeggen als wij de dekking niet-tijdig meedeelt en wij kosten van zorg betalen aan hebben geschorst of binnen twee weken uw opzegging een zorgaanbieder, zullen wij deze kosten bij u (terug) bevestigen. vorderen. Als wij vaststellen dat de UMC Zorgverzekering is 6.4. Wanneer kunnen wij uw verzekering opzeggen, geëindigd, sturen wij u zo spoedig mogelijk een bewijs ontbinden of schorsen? van einde. Wij kunnen de UMC Zorgverzekering schriftelijk opzeg- gen, ontbinden of schorsen:6.3. Wanneer kunt u uw verzekering opzeggen? - als er sprake is van het niet-tijdig betalen van de6.3.1. Jaarlijks verschuldigde bedragen, zoals vermeld in artikel U als verzekeringnemer kunt de UMC Zorgverzekering 3.6; schriftelijk of per e-mail opzeggen per 1 januari van - als er sprake is van fraude (zie artikel 2.4); ieder jaar op voorwaarde dat wij uw opzegging uiterlijk - als u ons opzettelijk geen, niet-volledige of onjuiste 31 december van het voorafgaande jaar hebben ont- inlichtingen of stukken hebt verstrekt die tot ons vangen. nadeel (kunnen) leiden; - als u hebt gehandeld met het opzet ons te mislei- U kunt jaarlijks per 1 januari uw UMC Zorgverze- den of als wij geen zorgverzekering zouden hebben kering opzeggen op voorwaarde dat wij uw opzeg- gesloten bij kennis van de ware stand van zaken. In ging uiterlijk op 31 december hebben ontvangen. die gevallen kunnen wij binnen twee maanden na U hebt dan tot 1 februari de tijd om een andere ontdekking en met onmiddellijke ingang de UMC verzekeraar te zoeken, die u met terugwerkende Zorgverzekering opzeggen. Wij zijn in die gevallen kracht vanaf 1 januari verzekert. geen uitkering verschuldigd of kunnen de uitkering verminderen. Wij kunnen de ontstane vorderingen compenseren met andere uitkeringen.6.3.2. Tussentijds U als verzekeringnemer kunt de UMC Zorgverzekering 6.5. Bewijs van einde tussentijds schriftelijk of per e-mail opzeggen: Als de UMC Zorgverzekering eindigt, ontvangt u een - van een andere verzekerde als deze verzekerde bewijs van einde met de volgende informatie: een andere zorgverzekering heeft gesloten. Als u - naam, adres, woonplaats en het burgerservicenum- de UMC Zorgverzekering opzegt vóór de ingangs- mer (BSN) van de verzekerde; datum van de andere zorgverzekering, gaat de - naam, adres en woonplaats van de verzekeringne- opzegging in op de ingangsdatum van de nieuwe mer; zorgverzekering. Als de opzegging later is ontvan- - de dag waarop de UMC Zorgverzekering eindigt; gen, gaat de opzegging in op de eerste dag van - of voor u op die dag een eigen risico gold en zo ja, de tweede kalendermaand nadat wij de opzegging voor welk bedrag. hebben ontvangen; Als de verzekeringsplicht is geëindigd, wordt dit ook - bij premie en/of voorwaardenwijziging zoals ver- op het bewijs van einde vermeld. meld in artikel 5.2;
  12. 12 De zorgverzekering voor universitair medische centra 6.6. Verzekering van onverzekerden - de door ons aangewezen preferente geneesmidde- Als het College voor zorgverzekeringen (CVZ) op grond len zoals genoemd in het Reglement farmaceutische van artikel 9d eerste lid van de Zorgverzekeringswet zorg UMC; deze zorgverzekering namens u heeft gesloten, dan - hulpmiddelen in bruikleen. Kosten zoals bezorging geldt het volgende: en onderhoud tellen wel mee voor het verplicht a. u kunt deze zorgverzekering vernietigen als u ons en eigen risico; het CVZ binnen twee weken aantoont dat u al een - nacontroles van een nier- of leverdonor, nadat de zorgverzekering hebt gesloten. De termijn van twee periode zoals genoemd in artikel 20, Transplantaties weken gaat in op de datum waarop het CVZ u heeft van weefsels en organen onder omschrijving, punt geïnformeerd dat zij deze zorgverzekering namens u d is verstreken; heeft gesloten; - eventuele eigen bijdragen en/of eigen betalingen. b. wij kunnen deze zorgverzekering wegens dwaling vernietigen als blijkt dat u niet verzekeringsplichtig 7.3. Voor welke zorgaanbieders en zorgarrangementen bent; geldt het verplicht eigen risico niet c. u kunt deze zorgverzekering gedurende de eerste Wij hebben de mogelijkheid om zorgaanbieders of twaalf maanden niet opzeggen. zorgarrangementen aan te wijzen waarbij u geen of maar een gedeeltelijk bedrag aan verplicht eigen risico verschuldigd bent. Dit geldt ook voor nader aan te wij- Artikel 7. Verplicht eigen risico zen gezondheidsbevorderende of op preventie gerichte zorgarrangementen. 7.1. Hoogte verplicht eigen risico Deze informatie is opgenomen in het Overzicht vrijstel- Als u 18 jaar of ouder bent, hebt u een verplicht eigen ling eigen risico. U kunt dit overzicht vinden op www. risico van € 220 per kalenderjaar. De kosten van zorg umczorgverzekering.nl/vrijstellingeigenrisico of telefo- blijven tot dit bedrag voor uw rekening. Als u in de nisch opvragen. Kijk voor het telefoonnummer voorin loop van een kalenderjaar 18 jaar wordt, geldt het deze voorwaarden. verplicht eigen risico vanaf de eerste dag van de kalendermaand na de 18e verjaardag. De hoogte van 7.4. Berekeningswijze hoogte verplicht eigen risico het verplicht eigen risicobedrag wordt in dat geval Als de UMC Zorgverzekering niet start of eindigt op 1 berekend volgens de berekeningswijze als vermeld in januari, dan wordt het eigen risico als volgt berekend: artikel 7.4. aantal dagen dat de UMC Zorgverzekering loopt 7.2. Voor welke zorgvormen geldt het verplicht eigen Eigen risico x – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – ––––––––––––––––––––––––––––––––––– risico aantal dagen in het betreffende Het verplicht eigen risico geldt voor alle zorgvormen kalenderjaar zoals opgenomen in deze verzekeringsvoorwaarden, Het berekende bedrag wordt afgerond op hele euro’s. behalve voor: - huisartsenzorg. Voorbeeld: Houdt u er rekening mee dat geneesmiddelen die De UMC Zorgverzekering loopt van 1 januari tot de huisarts voorschrijft niet onder huisartsenzorg en met 30 januari. In totaal zijn dit 30 dagen. Het vallen. Hetzelfde geldt voor laboratoriumonderzoek kalenderjaar telt 366 dagen. Het eigen risico is: dat samenhangt met de huisartsenzorg. Dit labora- € 220 x 30 gedeeld door 366 is € 18,03 en wordt toriumonderzoek wordt op verzoek van de huisarts afgerond op € 18. door een andere zorgaanbieder uitgevoerd en in rekening gebracht. Deze zorg valt dus wel onder uw verplicht eigen risico; 7.5. Berekening verplicht eigen risico - zorg die wordt bekostigd met toepassing van de op Voor de berekening van het te dragen eigen risicobe- grond van de Wet marktordening gezondheidszorg drag worden de kosten van zorg of een andere dienst vastgestelde beleidsregel voor de prestatiebekos- toegerekend aan het kalenderjaar waarin de zorg is tiging multidisciplinaire zorgverlening chronische genoten. Als een behandeling in twee kalenderjaren aandoeningen (zogenaamde zorgprogramma’s). Zie valt en de zorgaanbieder de kosten hiervan in één artikel 12, Zorgprogramma’s (ketenzorg); bedrag in rekening mag brengen (Diagnose Behande- - verloskundige zorg en kraamzorg. ling Combinatie), dan worden deze kosten in minde- Houdt u er rekening mee dat hiermee samenhan- ring gebracht op het eigen risico van het kalenderjaar gende kosten niet tot de uitzonderingen behoren. waarin de behandeling is gestart. Dit betekent dat bijvoorbeeld geneesmiddelen, bloedonderzoek, vlokkentest of ziekenvervoer wel meetellen voor het verplicht eigen risico; NV Zorgverzekeraar UMC
  13. Verzekeringsvoorwaarden UMC Zorgverzekering 2012 13Artikel 8. Vrijwillig eigen risico cember van het voorafgaande kalenderjaar schriftelijk of per e-mail doorgeven.8.1. Varianten vrijwillig eigen risico Als u 18 jaar of ouder bent, kunt u kiezen uit een UMC 8.5. Berekening vrijwillig eigen risico Zorgverzekering met een vrijwillig eigen risico van: Als er sprake is van een vrijwillig eigen risico worden € 0, € 100, € 200, € 300, € 400 of € 500 per kalender- de kosten van zorg eerst in mindering gebracht op het jaar. De kosten van zorg blijven tot dit bedrag voor uw verplicht eigen risico en daarna op het vrijwillig eigen rekening. Afhankelijk van de hoogte van het gekozen risico. Voor de berekening van het te dragen vrijwillig vrijwillig eigen risico ontvangt u een korting op de eigen risicobedrag is dezelfde bepaling van toepassing grondslag van de premie. Het gekozen vrijwillig eigen als genoemd in artikel 7.5. risico en de eventuele korting is vermeld op het polis- blad. Artikel 9. Buitenland8.2. Voor welke zorgvormen geldt het vrijwillig eigen risico 9.1. U woont of verblijft in een ander EU-/EER-land of Het vrijwillig eigen risico is van toepassing op dezelfde verdragsland dan Nederland zorgvormen als vermeld in artikel 7.2. Als u woont of tijdelijk verblijft in een ander EU-/EER- land of verdragsland dan Nederland kunt u voor zorg8.3. Berekeningswijze hoogte vrijwillig eigen risico kiezen uit:8.3.1. Als de UMC Zorgverzekering niet start of eindigt op 1 - zorg volgens het wettelijke verzekeringspakket in januari, dan wordt het vrijwillig eigen risico als volgt een EU-/EER-land of verdragsland, als dit voor u berekend: van toepassing is. Dit recht op zorg is geregeld in de EU-socialezekerheidsverordening of een sociaalze- aantal dagen dat de UMC Zorgverzekering loopt kerheidsverdrag; Eigen risico x – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – ––––––––––––––––––––––––––––––––––– - vergoeding van de kosten van zorg door een gecon- aantal dagen in het betreffende tracteerde zorgaanbieder of zorginstelling; kalenderjaar - vergoeding van de kosten van zorg door een niet- Het berekende bedrag wordt afgerond op hele euro’s. gecontracteerde zorgaanbieder. De kosten worden vergoed tot maximaal de in Nederland geldende Wmg-tarieven. Als er geen Wmg-tarieven zijn, wor- Voorbeeld: den de kosten vergoed tot maximaal de in Neder- U hebt gekozen voor een vrijwillig eigen risico van land geldende redelijke marktprijs. € 100. De UMC Zorgverzekering loopt van 1 januari tot en met 30 januari. In totaal zijn dit 30 dagen. Het kalenderjaar bestaat uit 366 dagen. Het vrijwillig Europese gezondheidskaart (EHIC) eigen risico is: € 100 x 30 gedeeld door 366 is € 8,20 Op de achterzijde van uw zorgpas is de EHIC en wordt afgerond op € 8. Het verplicht eigen risico afgedrukt. Als u op vakantie naar een EU-/EER- is € 220 x 30 gedeeld door 366 is € 18,03 en wordt land of Zwitserland gaat, hebt u hiermee recht op afgerond op € 18. Het totale eigen risico bedraagt noodzakelijke medische zorg in het vakantieland. € 26 (€ 18 verplicht eigen risico en € 8 vrijwillig De EHIC is ook geldig als u naar Australië gaat. In eigen risico). Australië hebt u hiermee recht op spoedeisende medische zorg. U mag deze EHIC alleen gebruiken als u bij ons verzekerd bent. Als u deze EHIC in het8.3.2. Als de UMC Zorgverzekering niet op 1 januari ingaat buitenland gebruikt, terwijl u weet dat deze niet en u direct voorafgaande hieraan al een zorgverzeke- meer geldig is, dan kunnen wij de kosten van zorg ring bij ons had gesloten met een ander vrijwillig ei- die u hebt ontvangen bij u verhalen. gen risico, dan wordt het totale vrijwillige eigen risico als volgt berekend: a. ieder bedrag aan vrijwillig eigen risico x aantal 9.2. U woont of verblijft in een land dat geen EU-/EER- dagen dat het vrijwillig eigen risico van toepassing is; land of verdragsland is b. de som van de onder a genoemde bedragen Als u woont of tijdelijk verblijft in een land dat geen gedeeld door het aantal dagen in het betreffende EU-/EER-land of verdragsland is, kunt u voor zorg in kalenderjaar; uw woonland of in het land van tijdelijk verblijf kiezen c. de uitkomst wordt afgerond op hele euro’s. uit: - vergoeding van de kosten van zorg door een gecon-8.4. Wijziging vrijwillig eigen risico tracteerde zorgaanbieder of zorginstelling; U kunt het vrijwillig eigen risico jaarlijks per 1 januari - vergoeding van de kosten van zorg door een niet- wijzigen. U moet ons de wijziging uiterlijk op 31 de- gecontracteerde zorgaanbieder. De kosten worden
  14. 14 De zorgverzekering voor universitair medische centra vergoed tot maximaal de in Nederland geldende Wmg-tarieven. Als er geen Wmg-tarieven zijn, wor- Tips bij het indienen van een klacht den de kosten vergoed tot maximaal de in Neder- • Geeft u zo precies mogelijk aan wat er is gebeurd, waarover u ontevreden bent en wat land geldende redelijke marktprijs. volgens u de beste oplossing is. • Stuur alle relevante stukken mee. Stuur geen Let op: originele stukken met uw klacht mee. U kunt De kosten in het buitenland zijn vaak hoger dan de originele stukken namelijk zelf nog nodig de kosten van een behandeling in Nederland. De hebben. kosten worden vergoed tot maximaal het bedrag • Als u uw klacht niet zelf wilt of kunt indienen, dat u zou krijgen als de behandeling in Nederland dan is het ook mogelijk dit door iemand anders zou plaatsvinden. Houdt u er daarom rekening te laten doen. Om uw privacy te beschermen, mee dat u voor behandelingen in het buitenland hebben wij wel uw schriftelijke toestemming mogelijk een (groot) gedeelte van de kosten zelf nodig. Pas daarna nemen wij uw klacht in moet betalen. behandeling. 9.3. Toestemmingsvereiste voor zorg in het buitenland 10.1.2. U ontvangt van ons binnen 30 dagen een reactie op Wilt u zich in het buitenland laten behandelen? Als u uw klacht. Als u niet tevreden bent met de beslissing voor deze behandeling één of meer nachten in een zie- of als u binnen 30 dagen geen reactie hebt ontvangen, kenhuis of andere instelling wordt opgenomen, hebt u kunt u uw klacht of geschil voorleggen aan de Stichting onze voorafgaande toestemming nodig. U hebt geen Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ), toestemming nodig als u onverwacht wordt opgeno- Postbus 291, 3700 AG Zeist, www.skgz.nl. U kunt het men en de behandeling redelijkerwijs niet kan worden geschil ook voorleggen aan de bevoegde rechter. uitgesteld tot u in uw woonland bent teruggekeerd. Als u één of meer nachten wordt opgenomen, moet u 10.2. Klachten over onze formulieren (laten) bellen met de UMC Alarmcentrale. Kijk voor het 10.2.1. Vindt u een formulier overbodig of ingewikkeld? U telefoonnummer voorin deze voorwaarden. kunt uw klacht hierover voorleggen aan de afdeling Klachtenmanagement, antwoordnummer 9292, 5600 9.4. Verwijzing en/of toestemmingsvereiste VM Eindhoven (een postzegel is niet nodig). Het is ook Is naast de toestemming voor het inroepen van zorg mogelijk een klacht in te dienen via onze website. (artikel 9.3) nog specifiek een verwijzing, voorschrift en/of een toestemming vereist? Dan kunt u dit terug- 10.2.2. U ontvangt van ons binnen 30 dagen een reactie op vinden in het betreffende zorgartikel (zie ook artikel uw klacht. Als u niet tevreden bent met het antwoord 1.9). of als u binnen 30 dagen geen reactie hebt ontvan- gen, kunt u uw klacht voorleggen aan de Nederlandse Zorgautoriteit ter attentie van de Informatielijn/het Artikel 10. Klachten en geschillen Meldpunt, Postbus 3017, 3502 GA Utrecht, e-mail: infor- matielijn@nza.nl. Op de website van de Nederlandse 10.1. Hebt u een klacht? Leg uw klacht voor aan de afde- Zorgautoriteit, www.nza.nl, is aangegeven hoe u een ling Klachtenmanagement. klacht over formulieren kunt indienen. 10.1.1. U kunt er van uit gaan dat wij alles rond uw zorgverze- kering goed regelen. Toch kan het voorkomen dat niet alles naar wens is. Wij staan open voor uw klachten en suggesties. U kunt uw klacht voorleggen aan de afdeling Klachtenmanagement, antwoordnummer 9292, 5600 VM Eindhoven (een postzegel is niet nodig). Het is ook mogelijk een klacht in te dienen via onze website. De afdeling Klachtenmanagement handelt namens de directie. NV Zorgverzekeraar UMC
  15. Verzekeringsvoorwaarden UMC Zorgverzekering 2012 15II. Zorgartikelen - het inspuiten van spataderen (varices sclerose- ring); - therapeutische injecties. Geneeskundige zorg DoorArtikel 11. Huisartsenzorg Huisarts of derden die medisch bevoegd zijn. Onder de medische verantwoordelijkheid van een huisarts mag Omschrijving deze zorg ook worden verleend door een doktersassis- U hebt recht op vergoeding van de kosten van: tente, verpleegkundige, maatschappelijk werker, nurse 1. geneeskundige zorg zoals huisartsen die plegen te practitioner (NP), physisian assistent (PA) of praktijkon- bieden en hierbij behorend laboratoriumonderzoek. dersteuner. Hieronder wordt ook verstaan gezondheidsadvi- sering, begeleiding bij het stoppen met roken en preconceptiezorg (kinderwensconsult). Artikel 12. Zorgprogramma’s (ketenzorg) Onder begeleiding bij het stoppen met roken wordt Omschrijving in deze verzekeringsvoorwaarden verstaan: U hebt recht op vergoeding van de kosten van een van - korte behandelingen, zoals eenmalige korte stop- de volgende zorgprogramma’s (ketenzorg): adviezen; 1. diabetes mellitus type 2; - intensieve vormen van behandeling die gericht 2. COPD (chronisch obstructieve longziekte; dit is een zijn op gedragsverandering (in een groep of indi- verzamelnaam voor de longaandoeningen chroni- vidueel). De behandeling bestaat uit ten minste sche bronchitis en longemfyseem), of; vier contacten van ten minste tien minuten in 3. cardiovasculair risicomanagement. een periode van één tot enkele maanden. De inhoud en de bekostiging van deze zorgprogram- Onder preconceptiezorg (kinderwensconsult) wordt ma’s is vastgesteld volgens de beleidsregel voor de in deze verzekeringsvoorwaarden verstaan: prestatiebekostiging multidisciplinaire zorgverlening - adviezen voor gezonde voeding; chronische aandoeningen. Deze beleidsregel is vast- - advies over inname van foliumzuur; gesteld op grond van de Wet marktordening gezond- - advies over inname van vitamine D; heidszorg. - adviezen over het stoppen met roken, alcohol- en druggebruik, eventueel met actieve begeleiding Deze zorg omvat ook dieetadvisering als dit onderdeel om dit te kunnen realiseren; is van de gecoördineerde, multi-disciplinaire zorg. U - adviezen over geneesmiddelengebruik; hebt recht op voorlichting met een medisch doel over - adviezen voor behandeling van bestaande ziek- voeding en eetgewoonten zoals diëtisten die plegen te ten en voorgaande zwangerschapscomplicaties; bieden, tot maximaal 4 behandeluren per kalenderjaar. - adviezen over infectieziekten en vaccinaties; - het opsporen van risico’s aan de hand van uw Zorgprogramma’s (ketenzorg) ziektegeschiedenis en het aanbieden van geneti- Zorgprogramma’s zijn speciaal ontwikkeld om sche counseling als u (nog) niet zwanger bent; de zorg voor chronisch zieken kwalitatief beter 2. medisch specialistische zorg die grenst aan het en doelmatiger te organiseren. Het doel van deze huisartsgeneeskundig domein, waarover wij met aanpak is dat zorgaanbieders nauwer met elkaar uw huisarts afspraken hebben gemaakt. Voorbeel- samenwerken, zodat de zorg die u als patiënt nodig den van deze zorg zijn: hebt beter op elkaar wordt afgestemd tussen de - (kleine) chirurgische verrichtingen; verschillende zorgaanbieders. - ECG-diagnostiek (hartfilmpje); - longfunctiemeting (spirometrie); - doppleronderzoek (onderzoek van de bloed- Door stroom in de vaten, slagaders en aders); Een door ons gecontracteerde zorggroep. Een lijst van - MRSA-screening (screening op Meticilline Resis- gecontracteerde zorggroepen, de vergoedingsmoge- tente Staphylococcus Aureus); lijkheden, welke zorgprogramma’s zijn vrijgesteld van - audiometrie (onderzoek van het gehoor); het verplicht en vrijwillig eigen risico en de zorgstan- - het plaatsen en verwijderen van een anticoncep- daarden kunt u vinden op onze website of telefonisch tiemiddel. Bent u 21 jaar of ouder? Dan hebt u opvragen. Kijk voor het telefoonnummer voorin deze geen recht op vergoeding van het anticonceptie- voorwaarden. middel;
  16. 16 De zorgverzekering voor universitair medische centra Gaat u naar een zorgaanbieder met wie wij geen andere lichamelijke afwijking heeft. Dit onderzoek overeenkomst hebben gesloten? Dan hebt u recht op wordt het structureel echoscopisch onderzoek (SEO; vergoeding van de kosten van de zorg verleend door tweede trimester) genoemd. Het onderzoek vindt de individuele zorgaanbieders op grond van de betref- plaats rond de 20e week van de zwangerschap. fende zorgartikelen. Door Bijzonderheden Verloskundige, huisarts die bijgeschoold is en zich Medisch specialistische zorg valt niet onder het zorg- specifiek heeft toegelegd op fysiologische verloskunde programma (de ketenzorg). Voor het recht op deze of medisch specialist. zorg, zie artikel 14, Medisch specialistische zorg. De combinatietest en de twintig-weken echo mogen alleen uitgevoerd worden door een zorgaanbieder met een vergunning volgens de Wet op het bevolkings- Artikel 13. Verloskundige zorg en kraamzorg onderzoek (WBO) of door een zorgaanbieder, die een samenwerkingsafspraak heeft met een Regionaal Cen- 13.1. Verloskundige zorg trum voor Prenatale Screening. Zodra er sprake is van een medische indicatie is er geen vergunning nodig Omschrijving om het onderzoek uit te voeren. U hebt recht op vergoeding van de kosten van verloskundige zorg, inclusief voor- en nazorg, zoals verloskundigen deze plegen te bieden. Onder de Welke verloskundige zorg is opgenomen in uw verloskundige zorg is ook begrepen het gebruik van UMC Zorgverzekering? de verloskamer als de bevalling in een ziekenhuis plaatsvindt. • Bevalling thuis of in een kraamzorghotel Deze zorg omvat ook: Ja - preconceptiezorg (kinderwensconsult): als u een kinderwens hebt, kunt u gebruikmaken • (Poli)klinische bevalling, zonder medische nood- van preconceptiezorg. In artikel 11, onder omschrij- zaak ving, punt 1 is aangegeven wat er onder deze zorg € 193 per dag (€ 225 minus € 32 voor de eigen wordt verstaan; bijdrage kraamzorg in het ziekenhuis). In het rekenvoorbeeld dat opgenomen is in - counseling: artikel 13.2, Kraamzorg, vindt u hoe dit bedrag is als u zwanger bent en u denkt erover om een pre- opgebouwd. natale screening naar aangeboren afwijkingen te laten doen, hebt u in de meeste gevallen eerst een • (Poli)klinische bevalling, met medische noodzaak uitgebreid gesprek met uw huisarts, verloskundige Ja of medisch specialist. In dit gesprek ontvangt u in- formatie over de inhoud en reikwijdte van prenatale Het bedrag dat voor uw eigen rekening komt, krijgt screening. Dit gesprek wordt ook wel de counseling u mogelijk wel vergoed als u een aanvullende genoemd. U kunt dan weloverwogen een besluit verzekering hebt. Raadpleeg voor meer informatie nemen of u deze screening wilt. Het gaat dan met de voorwaarden van uw aanvullende verzekering. name om de combinatietest en de twintig-weken echo; - combinatietest: 13.2. Kraamzorg u kunt met de combinatietest laten onderzoeken hoe groot de kans is op een kind met Downsyn- Omschrijving droom. De combinatietest bestaat uit twee onder- U hebt recht op vergoeding van de kosten van verzor- zoeken: ging zoals kraamverzorgenden die plegen te bieden 1. een bloedonderzoek tussen week 9 en 14 van de aan moeder en kind in verband met een bevalling zwangerschap; gedurende maximaal 10 dagen, te rekenen vanaf de 2. de nekplooimeting via een echo, die gemaakt dag van de bevalling. wordt tussen week 11 en 14 van de zwanger- schap. Door U hebt recht op vergoeding van de kosten van de Gediplomeerde kraamverzorgende of verpleegkundige combinatietest als u een medische indicatie hebt of die als kraamverzorgende werkt, al of niet verbonden als u 36 jaar of ouder bent; aan een kraamcentrum, kraamzorghotel of ziekenhuis. - twintig-weken echo (SEO): met de twintig-weken echo kunt u laten onderzoe- ken of uw kind mogelijk een open ruggetje of een NV Zorgverzekeraar UMC
  17. Verzekeringsvoorwaarden UMC Zorgverzekering 2012 17Een kraamzorghotel is een organisatie voor het leverenvan kraamzorg ter vervanging van kraamzorg in de Let op:thuissituatie. Vraag kraamzorg ten minste vijf maanden vóór de vermoedelijke bevallingsdatum aan via onze web-Eigen bijdrage site of UMC Kraamzorg. Dan weet u zeker dat uwU bent een wettelijke eigen bijdrage verschuldigd van: aanvraag tijdig kan worden verwerkt. Kijk voorin- € 4 per uur voor kraamzorg thuis of bij een verblijf deze voorwaarden voor het telefoonnummer. in een kraamzorghotel. Voor een kraamzorghotel wordt voor de eigen bijdrage maximaal 8 uur per dag gerekend; Welke kraamzorg is opgenomen in uw UMC- € 16 per dag voor zowel moeder als kind bij een Zorgverzekering? bevalling in een ziekenhuis, zonder dat dit medisch noodzakelijk is. Naast de eigen bijdrage, moet u het • Kraamzorg thuis of in een kraamzorghotel verschil aan kosten bijbetalen tussen het zieken- Maximaal 10 dagen. Er geldt een eigen bijdrage huistarief en de maximale vergoeding van € 112,50 voor kraamzorg van € 4 per uur. per dag voor zowel moeder als kind. • Kraamzorg in het ziekenhuis bij een bevallingRekenvoorbeeld: zonder medische noodzaakAls u in het ziekenhuis bevalt zonder dat dit me- Maximaal 10 dagen. Er geldt een eigen bijdragedisch noodzakelijk is, hebt u recht op de volgende voor kraamzorg van € 16 per dag voor moedervergoeding voor moeder en kind samen: en kind. Naast deze eigen bijdrage, moet u het verschil aan kosten bijbetalen tussen het zieken-Maximale vergoeding is huistarief en de maximale vergoeding van2 x € 112,50 is: € 225 per dag € 112,50 per dag.Af: Eigen bijdrage is 2 x € 16 is: € 232 per dag Dit betekent dat u voor moeder en kind samen________________________________________________ recht hebt op een vergoeding van maximaalVergoeding vanuit de € 193 per dag (€ 225 minus € 32 per dag).UMC Zorgverzekering is: € 193 per dag In het rekenvoorbeeld dat opgenomen is in dit artikel, vindt u hoe dit bedrag is opgebouwd.Dit betekent dat u het verschil tussen de kosten diehet ziekenhuis in rekening brengt en de maximale • Kraamzorg in het ziekenhuis, bij bevalling metvergoeding van € 193 per dag zelf moet bijbetalen. medische noodzaak JaBijzonderheden Het bedrag dat voor uw eigen rekening komt,1. Wij stellen het aantal te realiseren zorguren vast aan krijgt u mogelijk wel vergoed als u een aanvul- de hand van het Landelijk Indicatieprotocol Kraam- lende verzekering hebt. Raadpleegt u voor meer zorg. U hebt recht op ten minste 24 uur tot maxi- informatie de voorwaarden van uw aanvullende maal 80 uur, verdeeld over maximaal 10 dagen. Het verzekering. kraamcentrum indiceert de benodigde uren. U kunt dit protocol vinden op onze website of telefonisch opvragen.2. Voor iedere dag ziekenhuisopname waarin kraam- Artikel 14. Medisch specialistische zorg zorg al gedeeltelijk in het ziekenhuis heeft plaats- gevonden, brengen wij het gemiddelde aantal Omschrijving uren kraamzorg (dit is het aantal geïndiceerde uren U hebt recht op vergoeding van de kosten van genees- kraamzorg verdeeld over 10 dagen) per dag in min- kundige zorg, zoals medisch specialisten deze plegen dering op het aantal geïndiceerde kraamzorguren. te bieden, met inbegrip van het daarbij behorende la-3. Als meerdere zorginstellingen (bijvoorbeeld zieken- boratoriumonderzoek, geneesmiddelen, verbandmid- huis en kraamcentrum) voor dezelfde dag kraam- delen en hulpmiddelen. Onder medisch specialistische zorg in rekening brengen, dan hebt u ook op deze zorg is ook begrepen: dubbele dag recht op vergoeding van de kosten van - zorg door een trombosedienst; kraamzorg. - second opinion door een medisch specialist. U hebt hiervoor een verwijzing nodig van uw be- handelaar. Dit kan bijvoorbeeld uw behandelend huisarts, verloskundige of medisch specialist zijn. De second opinion moet betrekking hebben op de geneeskundige zorg die u al hebt besproken met uw
  18. 18 De zorgverzekering voor universitair medische centra eerste behandelaar. U moet met de second opinion handeling Combinaties (DBC’s) van Zorgverzekeraars terugkeren naar uw oorspronkelijke behandelaar; Nederland. Deze lijst staat op onze website of kunt u deze houdt de regie over de behandeling; telefonisch opvragen. Kijk voorin deze voorwaarden - dialyse in een dialysecentrum, ziekenhuis of bij u welk telefoonnummer u kunt bellen. thuis; De toestemmingsprocedure kunt u terugvinden in - chronische intermitterende beademing en de hier- artikel 1.9 van deze voorwaarden. voor benodigde apparatuur; - behandeling van chronische a-specifieke lage rug- Voor welke zorg hebt u voorafgaande toestemming klachten (klachten waar geen duidelijke oor- nodig? zaak voor gevonden kan worden) met toepassing van radiofrequente denervatie. De Nederlandse U hebt voor een aantal behandelingen bij organisatie voor gezondheidsonderzoek en zorg- Oogheelkunde, Keel-, Neus- en Oorheelkunde innovatie (ZonMW) financiert een onderzoek (KNO-heelkunde), Heelkunde en Dermatologie onze naar deze behandeling. U hebt alleen recht op voorafgaande toestemming nodig. deze behandeling als uw indicatie en behandeling voldoet aan de voorwaarden van het onderzoeks- Om welke behandelingen gaat het? voorstel; - verpleging zoals verpleegkundigen die plegen te • Oogheelkunde: bieden, zonder dat deze gepaard gaat met verblijf, refractiechirurgie (ooglaserbehandelingen of en die noodzakelijk is in verband met medisch lensimplantaties die het minder afhankelijk maken specialistische zorg. U hebt recht op vergoeding van bril of contactlenzen als doel hebben), ooglid van de kosten van deze zorg als alleen uw medisch correcties. specialist eindverantwoordelijk is of wijziging in de • KNO-heelkunde: behandeling kan aanbrengen. Ook moet het gaan oorschelp correcties en behandeling van vormaf- om handelingen die tot het specifieke zorgarsenaal wijkingen van de neus. van de medisch specialist behoren. Deze zorg omvat • Heelkunde: niet verpleging die noodzakelijk is in verband met gynaecomastie (borstvorming bij de man), mamma hypertrofie (abnormale grootte van de thuisbeademing of die noodzakelijk is in verband borsten), buikwandcorrecties. met palliatieve terminale zorg (zorg in de laatste • Dermatologie: levensfase); Benigne (goedaardige) tumoren, pigmentstoornis- - begeleiding bij het stoppen met roken. Hieronder sen, vasculaire dermatosen (wijnvlekken). worden eenmalige korte stopadviezen verstaan. Er zijn natuurlijk altijd uitzonderingen op de regel te U hebt geen recht op vergoeding van de kosten van: bedenken; wij raden u aan om bij twijfel ons vooraf a. behandelingen tegen snurken; toestemming te vragen voor de behandeling. b. behandelingen gericht op de sterilisatie (zowel man Uw medisch specialist is verplicht u te melden dat als vrouw); u kosten van zorg zelf moet betalen als u geen c. behandelingen gericht op het ongedaan maken van voorafgaande toestemming hebt. de sterilisatie (zowel man als vrouw); d. behandelingen gericht op circumcisie. Let op: het recht op vergoeding van de kosten van behandelingen van plastisch-chirurgische aard is Door geregeld in artikel 19, Plastische en/of reconstruc- Medisch specialist. tieve chirurgie. Voor deze behandelingen moet u altijd vooraf toestemming aanvragen, met een Verwijsbrief toelichting van uw behandelend medisch specialist. Huisarts, bedrijfsarts, specialist ouderengeneeskunde, arts voor verstandelijk gehandicapten, tandarts, verlos- kundige, medisch specialist of kaakchirurg. Verwijzing Bijzonderheden naar een oogarts, kinderarts of orthopeed mag ook 1. De apparatuur en toebehoren waarmee u de stol- plaatsvinden door een jeugdarts/arts in de jeugdge- lingstijd van uw bloed kunt meten vallen onder zondheidszorg. hulpmiddelenzorg, zie artikel 31, Hulpmiddelenzorg. 2. Voor meer informatie over thuisdialyse kunt u onze Toestemming website raadplegen. U hebt voor een aantal behandelingen voorafgaande 3. Bij Regeling zorgverzekering kunnen vormen van toestemming nodig. U vindt deze behandelingen op de zorg zoals medisch specialisten die plegen te bie- Limitatieve lijst van vooraf aan te vragen Diagnose Be- den, worden uitgezonderd. NV Zorgverzekeraar UMC
  19. Verzekeringsvoorwaarden UMC Zorgverzekering 2012 19 4. Voor het recht op vergoeding van de kosten van: Verwijsbrief - medisch specialistische zorg door een huisarts, Huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist. zie artikel 11, Huisartsenzorg; - zorg zoals psychiaters/zenuwartsen en klinisch psychologen die plegen te bieden, zie artikel 23, Artikel 16. Erfelijkheidsonderzoek Specialistische GGZ; - mondzorg door een kaakchirurg, zie artikel 27, Omschrijving Tandheelkundige zorg. Uw recht op vergoeding van de kosten van geneeskun- dige zorg als bedoeld in artikel 14 (Medisch specialisti- sche zorg) omvat bij erfelijkheidsonderzoek: onderzoekArtikel 15. Revalidatie naar en van erfelijke afwijkingen door middel van stamboomonderzoek, chromosoomonderzoek, bioche- Omschrijving mische diagnostiek, ultrageluidonderzoek en DNA- Uw recht op vergoeding van de kosten van genees- onderzoek, de erfelijkheidsadvisering en de met deze kundige zorg als bedoeld in artikel 11 (Huisartsenzorg) zorg verband houdende psychosociale begeleiding. en artikel 14 (Medisch specialistische zorg) omvat bij Als dit noodzakelijk is voor het advies aan u zal het on- revalidatie: onderzoek, advisering en behandeling van derzoek ook onderzoeken bij andere personen dan de gecombineerde medisch specialistische, paramedi- verzekerde omvatten. Aan hen kan dan ook advisering sche, gedragswetenschappelijke en revalidatietechni- plaatsvinden. sche aard, uitsluitend als en voor zover: - deze zorg voor u als meest doeltreffend is aangewe- Door zen ter voorkoming, vermindering of overwinning Centrum voor erfelijkheidsadvies. Dit is een als zoda- van een handicap die het gevolg is van stoornissen nig toegelaten en vergunninghoudende instelling voor of beperkingen in het bewegingsvermogen of een de toepassing van klinisch genetisch onderzoek en handicap die het gevolg is van een aandoening van erfelijkheidsadvisering. het centrale zenuwstelsel die leidt tot beperkingen in de communicatie, cognitie of gedrag, en; Verwijsbrief - u met die zorg in staat bent een mate van zelfstan- Huisarts of medisch specialist. digheid te bereiken of te behouden die, gegeven uw beperkingen, redelijkerwijs mogelijk is. Artikel 17. In-vitrofertilisatie (IVF) en overige fertiliteits- De revalidatie zoals hiervoor omschreven omvat ook: bevorderende behandelingen - de quickscan, als onderdeel van de vroege inter- ventie (vroeg ingrijpen) bij langdurige a-specifieke 17.1. In-vitrofertilisatie (IVF) klachten van het houdings- en bewegingsapparaat. Met a-specifieke klachten worden die klachten Omschrijving bedoeld, waarvoor geen duidelijke oorzaak kan Uw recht op vergoeding van de kosten van geneeskun- worden gevonden; dige zorg als bedoeld in artikel 14 (Medisch specialisti- - oncologische revalidatie. Dit is zorg gericht op sche zorg) omvat bij in-vitrofertilisatie (IVF) maximaal functionele, fysieke, psychische en sociale proble- de eerste, tweede en derde poging IVF per te realise- men die te maken hebben met kanker, inclusief ren zwangerschap. nazorg en revalidatie die onderdeel uitmaakt van de Onder een gerealiseerde zwangerschap wordt verstaan oncologische zorg. Het gaat hierbij om het geven een doorgaande zwangerschap van ten minste 10 van advies en waar nodig begeleiding bij het om- weken gerekend vanaf het moment van follikelpunctie. gaan met de ziekte, herstel, conditieverbetering en De bevruchting van de eicel vindt direct aansluitend het in stand houden van de conditie. Oncologische aan de punctie plaats. Bij gecryopreserveerde embr- revalidatie moet zich richten op alle fasen waarin yo’s (cryo’s) geldt voor een doorgaande zwangerschap u zich kan bevinden (diagnose - behandeling - een termijn van ten minste 9 weken en 3 dagen na de nazorg). implantatie. Door Een IVF-poging, zijnde zorg volgens de in-vitrofertilisa- Multidisciplinair team van deskundigen verbonden tiemethode, houdt in: aan een revalidatie-instelling of ziekenhuis, onder a. het door hormonale behandeling bevorderen van leiding van een medisch specialist. De quickscan zoals de rijping van eicellen in het lichaam van de vrouw; hiervoor omschreven moet onder leiding van een b. het verkrijgen van rijpe eicellen (follikelpunctie); revalidatie-arts worden uitgevoerd. c. de bevruchting van eicellen en het kweken van embryo’s in het laboratorium;
  20. 20 De zorgverzekering voor universitair medische centra d. het een of meerdere keren implanteren van een of 17.2. Overige fertiliteitsbevorderende behandelingen twee embryo’s in de baarmoederholte om zwanger- schap te doen ontstaan. Omschrijving Uw recht op vergoeding van de kosten van geneeskun- Een IVF-poging gaat pas tellen als er in fase b een dige zorg als bedoeld in artikel 14 (Medisch specialis- geslaagde follikelpunctie (het verkrijgen van rijpe eicel- tische zorg) omvat bij overige fertiliteitsbevorderende len) heeft plaatsgevonden. Alleen pogingen die daarna behandelingen: gynaecologische of urologische zijn afgebroken, tellen mee voor het aantal pogingen. behandelingen en operaties die de fertiliteit bevorde- Het terugplaatsen van embryo’s die zijn verkregen ren. Onder deze zorg wordt ook begrepen kunstmatige in een eerdere fase van de behandeling (al dan niet inseminatie. tussentijds gecryopreserveerd), maakt deel uit van de IVF-poging waarmee de embryo’s zijn verkregen. Door Gynaecoloog of uroloog. Wanneer hebt u opnieuw recht op vergoeding van Verwijsbrief de kosten van drie IVF-pogingen? Huisarts of medisch specialist. Na een doorgaande (gerealiseerde) zwangerschap of een (levend) geboren kind, al dan niet ontstaan Bijzonderheden met IVF ontstaat opnieuw recht op drie pogingen , Voor het recht op vergoeding van de kosten van bij een nieuwe zwangerschapswens, als er sprake geneesmiddelen die dienen ter bevordering van de is van ongewenste infertiliteit. Ook na een wisseling van partner bestaat opnieuw vruchtbaarheid, zie artikel 29, Geneesmiddelen. recht op vergoeding van de kosten van een IVF- behandeltraject van drie pogingen, als er sprake is van gezamenlijke onvruchtbaarheid (infertiliteit). Artikel 18. Audiologische zorg Omschrijving Door Uw recht op vergoeding van de kosten van geneeskun- Gynaecoloog in een hiervoor vergunninghoudende dige zorg als bedoeld in artikel 14 (Medisch specia- instelling. listische zorg) omvat bij audiologische zorg, zorg in verband met: Verwijsbrief - onderzoek naar de gehoorfunctie; Gynaecoloog of uroloog. - advisering over de aan te schaffen gehoorappara- tuur; Bijzonderheden - voorlichting over het gebruik van de apparatuur; 1. Een ICSI-behandeling (intracytoplasmatische - psychosociale zorg als dit noodzakelijk is in verband sperma injectie) en een IVF-behandeling, al dan met problemen met de gestoorde gehoorfunctie; niet met gebruikmaking van eiceldonatie, worden - hulp bij het stellen van een diagnose bij spraak- en gelijkgesteld aan een IVF-poging. U hebt geen recht taalstoornissen voor kinderen. op vergoeding van de kosten van de eiceldonatie. 2. Voor het recht op vergoeding van de kosten van Door geneesmiddelen die verband houden met de eerste, Multidisciplinair team van deskundigen verbonden aan tweede en derde poging in-vitrofertilisatie (IVF), zie een audiologisch centrum, onder verantwoordelijkheid artikel 29, Geneesmiddelen. van een medisch specialist. Het audiologisch centrum moet als zodanig zijn toegelaten volgens de Wet toela- IVF in het buitenland ting zorginstellingen (WTZi). Of u in aanmerking komt voor IVF hangt af van uw , persoonlijke situatie, bijvoorbeeld van uw leeftijd Verwijsbrief en hoe lang u al probeert zwanger te worden. Huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist. Wilt u naar het buitenland voor een IVF-behande- ling? Neem vooraf contact met ons op. Kijk voor Bijzonderheden het telefoonnummer voorin deze voorwaarden. Het recht op vergoeding van de kosten van gehoorap- paratuur is geregeld in artikel 31, Hulpmiddelenzorg. NV Zorgverzekeraar UMC
  21. Verzekeringsvoorwaarden UMC Zorgverzekering 2012 21Artikel 19. Plastische en/of reconstructieve chirurgie maal een kwart van de lengte van de bovenbe- nen bedekt. Omschrijving Als u voor vergoeding in aanmerking wilt Uw recht op vergoeding van de kosten van geneeskun- komen, dan mag u niet teveel wegen. Uw dige zorg als bedoeld in artikel 14 (Medisch specialis- Body Mass Index (BMI) moet gedurende 12 tische zorg) omvat behandeling van plastisch-chirurgi- maanden 30 of minder zijn. sche aard, als het gaat om correctie van: 1. afwijkingen in het uiterlijk die gepaard gaan met De Body Mass Index (BMI) kunt u berekenen door aantoonbare lichamelijke functiestoornissen; uw lichaamsgewicht te delen door uw lengte in het 2. verminkingen die het gevolg zijn van een ziekte, een kwadraat (lengte x lengte). ongeval of een geneeskundige verrichting; Voorbeeld: u weegt 85 kg en u bent 1.75 meter lang. 3. verlamde of verslapte bovenoogleden die het ge- Uw BMI is dan 85 gedeeld door (1.75 x 1.75) = 85 volg zijn van een aangeboren afwijking of een bij de gedeeld door 3,0625 = 27,76. Dit is afgerond 28. geboorte aanwezige chronische aandoening; Verwijderen van een borstprothese 4. aangeboren misvormingen in verband met lip-, kaak- U hebt recht op vergoeding van de kosten van het en gehemeltespleten, misvormingen van het benig verwijderen van een borstprothese als de prothese aangezicht, goedaardige woekeringen van bloed- is geplaatst na een borstamputatie maar ook als er vaten, lymfevaten of bindweefsel, geboortevlekken en sprake is van ernstige kapselvorming of lekkage. misvormingen van urineweg- en geslachtsorganen; Ook het klieven of wegsnijden van het kapsel kan 5. primaire geslachtskenmerken bij een vastgestelde voor vergoeding in aanmerking komen. U hebt transseksualiteit. alleen recht op vergoeding van de kosten van het plaatsen of vervangen van een prothese na een U hebt geen recht op vergoeding van de kosten van: (gedeeltelijke) borstamputatie. a. behandeling van verlamde of verslapte bovenoog- leden als er geen sprake is van een aangeboren Borstverkleining afwijking of van een bij de geboorte aanwezige U hebt recht op vergoeding van de kosten van een chronische aandoening; borstverkleining als u cup DD/E of groter hebt of b. liposuctie van de buik; als u cup D hebt en u bent kleiner dan 1.60 meter, c. het operatief plaatsen en het operatief vervangen en u aantoonbaar lichamelijke klachten hebt. Het van een borstprothese anders dan na een gehele of gaat dan om klachten die u fors beperken en die veroorzaakt worden door de zwaarte van de borsten. gedeeltelijke borstamputatie; Uw gewicht mag niet te hoog zijn. Bij het opereren d. het operatief verwijderen van een borstprothese van te zware mensen is er namelijk een grotere kans zonder medische noodzaak. op complicaties en een kleinere kans op een goed resultaat. Wel of geen recht op vergoeding van de kosten van Correctie van ongelijke borsten plastische en/of reconstructieve chirurgie? Enkele U hebt recht op vergoeding van de kosten van ver- voorbeelden. kleining van één van de borsten als uw borsten twee cupmaten of meer van elkaar verschillen (‘zeer op- Buikwandcorrectie (abdominoplastiek) vallende asymmetrie’). Dit kan gezien worden als een U hebt alleen recht op vergoeding van de kosten verminking. Er is dan alleen een vergoeding moge- van een buikwandcorrectie als er sprake is van een lijk voor de verkleining van één van de borsten. van de volgende criteria: Zijn de borsten ongelijk na een borstreconstructie 1. verminking door ziekte, ongeval of geneeskun- als gevolg van een (gedeeltelijke) amputatie, dan dige verrichting; zijn ook andere manieren van correctie mogelijk, 2. lichamelijke functiestoornissen: bijvoorbeeld het plaatsen van een borstprothese. a. als gevolg van continu aanwezige smetten in huidplooien die ondanks adequate behande- Correctie van ingetrokken tepels ling niet te voorkomen of te genezen zijn. Een Dit wordt niet vergoed. Ingetrokken tepels worden operatie vormt de enige oplossing voor het gezien als een ‘natuurlijke variant’ van het menselijk probleem. lichaam. Als het smetten wordt veroorzaakt door onvoldoende hygiënische maatregelen, hebt Littekencorrectie u geen recht op vergoeding van de kosten van U hebt recht op vergoeding van de kosten van een deze zorg; littekencorrectie als het litteken flinke, aannemelijke b. een ernstige bewegingsbeperking waarbij in klachten geeft of zo lelijk is dat er sprake is van een staande positie het buikschort (de plooi) mini- verminking.
  22. 22 De zorgverzekering voor universitair medische centra Borstvorming bij mannen (gynaecomastie) Meer informatie kunt u vinden in de ‘Werkwijzer U hebt recht op vergoeding van de kosten van beoordeling behandelingen van plastisch-chirur- chirurgische correctie van deze borstvorming gische aard’. Deze werkwijzer is opgesteld door de wanneer er aantoonbaar klierweefsel aanwezig is Vereniging van artsen, tandartsen en apothekers en deze gynaecomastie langer dan 12 maanden werkzaam bij (zorg)verzekeraars (VAGZ), Zorg- bestaat. Daarbij moeten er ernstige pijnklachten verzekeraars Nederland (ZN) en het College voor bestaan die gerelateerd zijn aan het klierweefsel en/ zorgverzekeringen (CVZ). U vindt deze werkwijzer of sprake zijn van een verminking. Verminking wil op onze website. U kunt deze ook telefonisch bij zeggen dat er een duidelijk vrouwelijke borstvorm ons opvragen. Kijk voorin deze voorwaarden welk zichtbaar is. telefoonnummer u kunt bellen. U hebt zelden recht op vergoeding van de kosten van Wij raden u aan om bij twijfel ons vooraf toestem- deze behandeling als uw BMI hoger is dan 30, om- ming te vragen voor de behandeling. dat er dan voornamelijk sprake is van vetweefsel. Als er naast het weghalen van de borst ook nog liposuctie plaatsvindt, is voor de liposuctie geen Door extra vergoeding mogelijk. Medisch specialist. Laserbehandeling Verwijsbrief Laserbehandeling van zichtbare bloedvaatjes, Huisarts, bedrijfsarts, medisch specialist of kaakchi- pigmentvlekken, andere vlekken en onregelmatig- rurg. heden wordt slechts zelden vergoed. Liposuctie, ofwel het wegzuigen van vetweefsel Toestemming Liposuctie wordt zelden vergoed. U hebt alleen U hebt voorafgaande toestemming nodig. Bij de recht op vergoeding van de kosten van liposuctie aanvraag moet u een toelichting van uw behandelend als dit de meest aangewezen behandelmethode medisch specialist meesturen. is bij een medisch noodzakelijke ingreep (deze De toestemmingsprocedure kunt u terugvinden in ingreep moet dan op zichzelf niet zijn uitgesloten artikel 1.9 van deze voorwaarden. van vergoeding). Neuscorrectie Artikel 20. Transplantatie van weefsels en organen U hebt alleen recht op vergoeding van de kosten van een neuscorrectie als u fors beperkende Omschrijving onbehandelbare neusklachten hebt. In een enkel Uw recht op vergoeding van de kosten van geneeskun- geval is vergoeding mogelijk als er sprake is van dige zorg als bedoeld in artikel 14 (Medisch specia- een verminking of een aangeboren misvorming. listische zorg) omvat transplantaties van weefsels en Schaamlipcorrectie organen, uitsluitend als de transplantatie is verricht in Schaamlipcorrectie wordt zelden vergoed, omdat een land van de Europese Unie of EER-lidstaat. het vrijwel altijd gaat om klachten die weliswaar Als de transplantatie wordt verricht in een ander land, vervelend en hinderlijk kunnen zijn, maar niet fors dan hebt u alleen recht op vergoeding van de kosten beperkend. Echte misvormingen zijn er zelden. U van deze zorg als de donor uw echtgenoot, geregis- hebt in dat geval wel recht op vergoeding. treerde partner of bloedverwant in de eerste, tweede of derde graad is en in dat land woont. Psychisch lijden Psychisch lijden en psychosociale oorzaken zijn geen reden voor vergoeding van plastische chirur- De in dit artikel genoemde zorg omvat ook de vergoe- gie. Onder psychosociale oorzaken wordt bijvoor- ding van de kosten van: beeld verstaan het niet naar het zwembad durven, a. specialistisch geneeskundige zorg in verband met zich schamen voor de partner waardoor problemen de selectie van de donor; in de (seksuele) relatie ontstaan of geen nieuwe b. specialistisch geneeskundige zorg in verband met relatie durven aangaan omdat men zich schaamt of de operatieve verwijdering van het transplantatie- gepest wordt. Deze oorzaken zijn bijzonder verve- materiaal bij de gekozen donor; lend maar zijn geen reden voor vergoeding. c. het onderzoek, de preservering, de verwijdering en het vervoer van het postmortale transplantatiemate- Geen vergoeding riaal, in verband met de voorgenomen transplanta- Voor bijvoorbeeld correctie van onderoogleden, tie; tatoeageverwijdering of het ‘liften’ van hangende d. de in deze verzekeringsvoorwaarden geregelde zorg borsten is zelden een vergoeding mogelijk. Er is aan de donor, gedurende maximaal dertien weken, hierbij namelijk geen sprake van een medische noodzaak zoals in dit artikel beschreven. dan wel een half jaar in geval van een levertrans- plantatie, na de datum van ontslag uit de instelling NV Zorgverzekeraar UMC
  23. Verzekeringsvoorwaarden UMC Zorgverzekering 2012 23 waarin de donor ter selectie of verwijdering van het transplantatiemateriaal opgenomen is geweest, sprake is van ernstige dyslexie, een lichtere vorm van lees- en spellingsproblemen, of juist een meer voor zover die zorg verband houdt met die opne- complexe problematiek. Als vastgesteld wordt dat ming; er géén sprake is van ernstige dyslexie, dan komen e. het vervoer van de donor in de laagste klasse van de kosten van de diagnostiek wel voor vergoeding een openbaar middel van vervoer binnen Neder- in aanmerking, maar de kosten voor behandeling land of, als dit medisch noodzakelijk is, vervoer per niet. auto binnen Nederland, in verband met de selectie, U kunt het Protocol Dyslexie Diagnostiek en opneming en ontslag uit het ziekenhuis en met de Behandeling vinden op onze website of telefonisch zorg, bedoeld onder d; opvragen; kijk voor het telefoonnummer voorin f. het vervoer van en naar Nederland, gemaakt door deze voorwaarden. een in het buitenland woonachtige donor, in ver- band met transplantatie van een nier, beenmerg of lever bij een verzekerde in Nederland en overige Door kosten gemoeid met de transplantatie die verband Kinder- en jeugdpsycholoog, orthopedagoog-gene- houden met het wonen van de donor in het buiten- ralist of gezondheidszorgpsycholoog. De zorg wordt land. De verblijfskosten in Nederland en gederfde verleend door een multidisciplinair team van deskun- inkomsten worden niet vergoed. digen. De eindverantwoordelijkheid van de dyslexie- zorg is in handen van de gezondheidszorgpsycholoog Door of orthopedagoog-generalist. Medisch specialist. De gezondheidszorgpsycholoog moet zijn ingeschre- ven in het Register van het Nationaal Referentiecen-Artikel 21. Dyslexiezorg trum Dyslexie (NRD) of moet het keurmerk Kwaliteits- register Dyslexie hebben. Omschrijving De kinder- en jeugdpsycholoog moet ingeschreven Het recht op vergoeding van de kosten van dyslexie- zijn in het Register van het Nederlands Instituut van zorg in verband met ernstige dyslexie bestaat al- Psychologen (NIP). leen voor kinderen bij wie de zorg in 2012 begint op De orthopedagoog-generalist moet ingeschreven zijn zeven-, acht- negen-, tien- of elfjarige leeftijd en die in het Register van de Nederlandse Vereniging van basisonderwijs volgen. pedagogen en onderwijskundigen (NVO). Onder deze zorg wordt verstaan het diagnosticeren en behandelen van deze kinderen met ernstige dyslexie Verwijsbrief volgens het Protocol Dyslexie Diagnostiek en Behande- Leerkracht, remedial teacher, logopedist of andere ling. Dit protocol is een leidraad voor het diagnostice- leesspecialist verbonden aan de basisschool van het ren, indiceren en behandelen van cliënten met ernstige kind, met daarbij een onderwijskundig rapport waarin dyslexie met als doel het beschrijven van de optimale staat dat het kind 3 tot 6 maanden schoolse hulp heeft zorg voor cliënten met ernstige dyslexie, gebaseerd op gehad voor dyslexie. Bij dit rapport moet ook een de huidige wetenschappelijke, beroepsinhoudelijke en toelichting worden opgenomen waarin aangegeven maatschappelijke inzichten. wordt dat op basis van het Protocol Leesproblemen en Dyslexie is vastgesteld dat verdere diagnostiek noodzakelijk is. Wanneer is sprake van ernstige dyslexie? Het Protocol Leesproblemen en Dyslexie is een hand- Er is sprake van ernstige dyslexie als het gaat om reiking voor leerkrachten, remedial teachers, logo- een ernstige specifieke lees- en spellingsstoornis als pedisten en andere leesspecialisten van de groepen gevolg van een neurobiologische functiestoornis die 1 tot en met 4. Doel van dit protocol is een zo goed erfelijk is bepaald. Dit is een stoornis in de herse- mogelijke begeleiding van leerlingen met (dreigende) nen, waarbij bepaalde zenuwprikkels onvoldoende leesproblemen. worden doorgegeven. Deze stoornis is te onder- scheiden van andere lees- en spellingsproblemen. U hebt alleen recht op vergoeding van de kosten van de diagnostiek als deze volgens het Protocol Dyslexie Diagnostiek en Behandeling plaatsvindt. Ook moet de school er alles aan hebben gedaan wat volgens het Protocol Leesproblemen en Dyslexie nodig is. Het onderzoek moet uitwijzen of er daadwerkelijk
  24. 24 De zorgverzekering voor universitair medische centra Geestelijke gezondheidszorg (GGZ) verstaan intelligentieonderzoek, schoolpsychologische zorg en neurofeedback. Artikel 22. Eerstelijnspsychologische zorg Door Omschrijving Gezondheidszorgpsycholoog, eerstelijnspsycholoog, U hebt recht op vergoeding van de kosten van eerste- psycholoog, cognitief therapeut, gedragstherapeut, lijnspsychologische zorg zoals klinisch psychologen ECP-therapeut, A&G-psycholoog, seksuoloog of arts. deze plegen te bieden, tot maximaal vijf zittingen per Eerstelijnspsychologische zorg zoals beschreven in dit kalenderjaar. Onder eerstelijnspsychologische zorg artikel voor verzekerden jonger dan 18 jaar mag ook wordt verstaan diagnostiek en kortdurende, genera- worden verleend door een kinder- en jeugdpsycho- listische behandeling van niet-complexe psychische loog, orthopedagoog-generalist of orthopedagoog. aandoeningen/stoornissen. De A&G-psycholoog moet ingeschreven zijn in het Onder deze zorg wordt ook verstaan: Register van het Nederlands Instituut van Psychologen - preventie van problematisch alcoholgebruik, als het (NIP). gaat om behandelingen die zijn gebaseerd op moti- De arts moet zijn ingeschreven in het Register van de verende gespreksvoering en/of bewezen effectieve Nederlandse vereniging voor verslavingsgeneeskunde vormen van cognitieve gedragstherapie. Hieron- (VVGN). der worden ook verstaan de programma’s Minder De cognitief therapeut moet als lid zijn ingeschreven drinken en De Drinktest die specifiek gericht zijn bij de Vereniging voor Gedragstherapie en Cognitieve op preventie (en behandeling) van alcoholproble- Therapie (VGCt). matiek. U hebt recht op vergoeding van de kosten De ECP-therapeut moet ingeschreven zijn in het Regis- van deze zorg als u meer drinkt dan verantwoord ter van de Nederlandse Associatie voor Psychotherapie is, maar nog geen stoornis hebt ontwikkeld op het (NAP). gebied van alcohol; De eerstelijnspsycholoog moet ingeschreven zijn in het - preventie van depressie als het gaat om cognitieve Register van het Nederlands Instituut van Psychologen gedragstherapie, interpersoonlijke therapie en pro- (NIP). blem solving therapy, eventueel in combinatie met De gedragstherapeut moet als lid zijn ingeschreven psycho-educatie. bij de Vereniging voor Gedragstherapie en Cognitieve U hebt recht op vergoeding van de kosten van deze Therapie (VGCt). zorg bij een (beginnende) subklinische depressie. De kinder- en jeugdpsycholoog moet ingeschreven Hiervan is sprake als u één kernsymptoom, bij- zijn in het Register van het Nederlands Instituut van voorbeeld een neerslachtige stemming, en maxi- Psychologen (NIP). maal drie andere symptomen van depressie hebt. De orthopedagoog moet in het bezit zijn van het di- Bijvoorbeeld een ontregelde slaap, energiegebrek ploma orthopedagogiek van een in Nederland erkende en een gebrek aan eetlust. Van een depressie is dan universiteit en ingeschreven zijn in het Register van de nog geen sprake; Nederlandse Vereniging van pedagogen en onderwijs- - preventie van paniekstoornis in de vorm van kundigen (NVO) met de registraties “NVO Basis-Ortho- programma’s op basis van cognitieve gedragsthe- pedagoog” of “NVO Basisaantekening diagnostiek” . rapie. U hebt recht op vergoeding van de kosten De orthopedagoog-generalist moet ingeschreven zijn van deze zorg als er sprake is van een subklinische in het Register van de Nederlandse Vereniging van paniekstoornis waarbij geïndiceerde preventie van pedagogen en onderwijskundigen (NVO). angststoornissen aangewezen is; De psycholoog moet naast het lidmaatschap van het - begeleiding bij het stoppen met roken die gericht is Nederlands Instituut van Psychologen (NIP) ook zijn op gedragsverandering in een groep of individueel; ingeschreven in een van de volgende Registers van het - het programma Mindfulness based cognitive thera- NIP: pie (MBCT) om herhaling van depressieve klachten - Eerstelijnspsychologie NIP; te voorkomen; - Kinder- en Jeugdpsycholoog NIP; - behandeling van lichte tot matige depressies en - Kinder- en Jeugdpsycholoog Specialist NIP; angststoornissen. De programma’s Beating the - Lichaamsgericht Werkend Psycholoog NIP; Blues en Kleur je leven mogen worden ingezet bij - Psycholoog Arbeid en Gezondheid NIP; deze zorg als het behandeling betreft van lichte tot - Psycholoog Mediator NIP . matige depressies. Een psycholoog die beschikt over het ‘dienstmerk Psy- choloog NIP’ voldoet ook aan onze voorwaarden. U hebt geen recht op vergoeding van de kosten van De seksuoloog moet ingeschreven zijn in het regis- behandeling van aanpassingsstoornissen. ter van de Nederlandse Vereniging voor Seksuologie Onder eerstelijnspsychologische zorg wordt ook niet (NVVS). NV Zorgverzekeraar UMC
  25. Verzekeringsvoorwaarden UMC Zorgverzekering 2012 25 Eigen bijdrage U hebt geen recht op vergoeding van de kosten van: U bent een wettelijke eigen bijdrage verschuldigd van - behandeling van aanpassingsstoornissen; € 20 per zitting en € 50 voor een internetbehandel- - psychoanalyse (4 tot 5 keer in de week psychothera- traject. pie) gestart op of na 23 maart 2010; - neurofeedback. Berekening aantal zittingen Door Een zitting komt overeen met een consult. Afhan- Psychiater/zenuwarts, klinisch psycholoog, psychothe- kelijk van de zorg die wordt geboden, kan het ook rapeut en GGZ-instelling. voorkomen dat er een vijfde, een kwart, een halve of een dubbel consult in rekening wordt gebracht. Eigen bijdrage Het aantal zittingen/consulten waarop u recht hebt U bent een wettelijke eigen bijdrage verschuldigd als u en de hiervoor geldende eigen bijdrage wordt in dit 18 jaar of ouder bent van € 100 voor een DBC tot hon- geval naar rato berekend. derd minuten en € 200 voor een DBC vanaf honderd minuten. Voorbeelden: - een e-mail consult telt als een kwart zitting. U betaalt per kalenderjaar niet meer dan € 200 aan Hiervoor geldt dan een eigen bijdrage van ¼ van eigen bijdragen voor deze zorg. € 20 is € 5; - een consult relatietherapie telt als een halve U bent geen eigen bijdrage verschuldigd voor: zitting per partner. Hiervoor geldt dan een eigen - een DBC voor indirecte tijd; bijdrage per partner van ½ van € 20 is € 10. - een DBC voor crisis; - voor specialistische GGZ zoals in dit artikel om- schreven als u, met toepassing van de Wet bijzon- Verwijsbrief dere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen, Huisarts, bedrijfsarts, jeugdarts/arts in de jeugdge- verblijft in een psychiatrisch ziekenhuis als bedoeld zondheidszorg of medisch specialist. Voor jeugdigen in artikel 1, eerste lid, onderheel h, van Wet bijzon- als bedoeld in de Wet op de jeugdzorg is het ook dere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen; mogelijk dat de verwijzing plaatsvindt door het Bureau - zorg als bemoeizorg de aanleiding is voor het star- Jeugdzorg of door een arts of andere behandelaar, ten van de DBC. genoemd in artikel 10 van het uitvoeringsbesluit Wet op de jeugdzorg, als het zorg betreft als omschreven in Eigen bijdrage artikel 9b, vijfde lid, van de AWBZ. Uitgangspunt is dat u de zorg hebt ontvangen op het moment dat de DBC is geopend. Dat betekent dat als u in een kalenderjaar 18 jaarArtikel 23. Specialistische GGZ wordt, u een eigen bijdrage bent verschuldigd, als de DBC is geopend nadat u 18 jaar bent geworden. Omschrijving Als de DBC is geopend voordat u 18 jaar bent, dan U hebt recht op vergoeding van de kosten van genees- bent u geen eigen bijdrage verschuldigd. kundige zorg zoals psychiaters/zenuwartsen en klinisch psychologen deze plegen te bieden, met inbegrip van de daarmee gepaard gaande geneesmiddelen, hulp- Verwijsbrief middelen en verbandmiddelen. Onder deze zorg wordt Huisarts, bedrijfsarts, jeugdarts/arts in de Jeugdge- verstaan diagnostiek en specialistische behandeling zondheidszorg of medisch specialist. Voor jeugdigen van complexe psychische aandoeningen/stoornissen. als bedoeld in de Wet op de jeugdzorg is een indica- tiebesluit van het Bureau Jeugdzorg noodzakelijk of Begeleidingsactiviteiten kunnen onderdeel zijn van de een verwijzing van een arts of andere behandelaar, geneeskundige zorg als deze onlosmakelijk onderdeel genoemd in artikel 10 van het uitvoeringsbesluit Wet zijn van uw behandeling. De activiteiten moeten dan op de jeugdzorg, als het zorg betreft als omschreven in voortvloeien uit het behandelplan en noodzakelijk artikel 9b, vijfde lid, van de AWBZ. zijn om het behandeldoel te bereiken. Ook moeten de activiteiten gebeuren onder aansturing van uw be- handelaar. Uw behandelaar krijgt terugkoppeling over deze activiteiten. Voor de activiteiten is deskundigheid op het niveau van de behandelaar noodzakelijk. U kunt hierbij denken aan (para)medische of gedragsweten- schappelijke deskundigheid.
  26. 26 De zorgverzekering voor universitair medische centra Paramedische zorg therapie in verband met urine-incontinentie; - u hebt vanaf de 21e behandeling recht op vergoe- Artikel 24. Fysiotherapie en Oefentherapie Cesar/Men- ding van de kosten van behandeling van aandoenin- sendieck gen die een langdurige of chronische behandeling vereisen. Deze aandoeningen zijn vastgesteld door Omschrijving de minister van VWS. U vindt deze in de Lijst met U hebt recht op vergoeding van de kosten van zorg aandoeningen voor fysiotherapie en oefentherapie zoals fysiotherapeuten en oefentherapeuten die plegen (bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering). Houdt u te bieden. er rekening mee dat de duur van de behandeling in een aantal gevallen beperkt is volgens deze lijst. Jonger dan 18 jaar: De kosten van de eerste twintig behandelingen per - u hebt vanaf de eerste behandeling recht op aandoening komen voor uw eigen rekening. U krijgt vergoeding van de kosten van behandeling van deze behandelingen mogelijk wel vergoed als u een aandoeningen die een langdurige of chronische aanvullende verzekering hebt. Raadpleegt u voor behandeling vereisen. Deze aandoeningen zijn meer informatie de voorwaarden van uw aanvul- vastgesteld door de minister van Volksgezondheid, lende verzekering. Welzijn en Sport (VWS). U vindt deze in de Lijst met aandoeningen voor fysiotherapie en oefentherapie (bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering). Houdt u Chronische lijst er rekening mee dat de duur van de behandeling in De lijst met aandoeningen voor fysiotherapie en een aantal gevallen beperkt is volgens deze lijst; oefentherapie wordt ook wel de ‘Chronische lijst’ - hebt u een aandoening die niet op de Lijst met genoemd. Deze naam dekt eigenlijk niet de lading, aandoeningen voor fysiotherapie en oefentherapie omdat niet alle chronische aandoeningen op deze lijst worden vermeld. Aandoeningen die wel op de staat? Dan hebt u per kalenderjaar recht op vergoe- lijst staan, zijn onder andere bepaalde aandoenin- ding van de kosten van maximaal negen behan- gen van het zenuwstelsel of het bewegingsappa- delingen per aandoening. Als u na deze negen raat, bepaalde long- en vaataandoeningen, lymfoe- behandelingen nog last hebt van de aandoening, deem, weke delen tumoren en littekenweefsel van hebt u nog recht op vergoeding van de kosten van de huid. Het betreft in sommige gevallen ook de maximaal negen extra behandelingen voor die behandeling van een aandoening na bijvoorbeeld aandoening. In totaal hebt u in dit geval dus recht een opname in een ziekenhuis ter bespoediging op vergoeding van de kosten van maximaal achttien van het herstel. behandelingen per aandoening per kalenderjaar. Twijfelt u of uw aandoening op deze lijst voorkomt? Neem dan vooraf contact met ons. Kijk voorin 18 jaar en ouder: deze voorwaarden welk telefoonnummer u kunt - u hebt recht op vergoeding van de kosten van bellen. de eerste negen behandelingen bekkenfysio- U vindt de Lijst met aandoeningen voor fysiotherapie en oefentherapie (bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering) op onze website. U kunt deze lijst ook telefonisch bij ons opvragen. Kijk voorin deze voorwaarden welk telefoonnummer u kunt bellen. Om het voor u overzichtelijk te maken, volgt hieronder een schema waarin u kunt terugvinden op hoeveel zorg u recht hebt: Jonger dan 18 jaar 18 jaar en ouder Bekkenfysiotherapie bij urine- geen vergoeding 9 behandelingen (vanaf de 1e behan- incontinentie deling) Uw aandoening staat op de Lijst met volledig vanaf 21e behandeling aandoeningen LET OP: voor sommige aandoeningen is het aantal behandelingen beperkt Uw aandoening staat niet op de Lijst 9 behandelingen met een mogelijke geen vergoeding met aandoeningen verlenging van maximaal 9 extra behandelingen. In totaal hebt u dus recht op vergoeding van de kosten van maximaal 18 behandelingen. NV Zorgverzekeraar UMC
  27. Verzekeringsvoorwaarden UMC Zorgverzekering 2012 27Door Artikel 25. LogopedieFysiotherapeut, geriatrisch fysiotherapeut, heilgym-nast-masseur, oefentherapeut Cesar/Mensendieck, Omschrijvingkinderfysiotherapeut, kinderoefentherapeut Cesar/ U hebt recht op vergoeding van de kosten van zorgMensendieck, manueel therapeut, oedeemtherapeut of zoals logopedisten deze plegen te bieden, als dezebekkenfysiotherapeut. zorg een geneeskundig doel heeft en van de behan-Oedeemtherapie mag ook verleend worden door een deling herstel of verbetering van de spraakfunctie ofhuidtherapeut. het spraakvermogen kan worden verwacht. De Hanen Oudercursus valt ook onder deze zorg.De geriatrisch fysiotherapeut, kinderfysiotherapeut,manueel therapeut, oedeemtherapeut en bekkenfy- Doorsiotherapeut moeten zijn ingeschreven in het Register Logopedist.Verbijzonderde Fysiotherapeuten van het Koninklijk Bij de indicatie stotteren, indicatie preverbale logope-Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie. die en/of indicatie afasie mag de zorg alleen wordenDe kinderoefentherapeut Cesar/Mensendieck moet verleend door een gespecialiseerde logopedist. Ditzijn ingeschreven in het Register van verbijzonderde geldt ook voor de logopedische behandeling volgensoefentherapeuten Cesar/Mensendieck. het Hanen-ouderprogramma en de groepsbehandelingDe huidtherapeut moet zijn ingeschreven in het Kwali- Integrale Zorg Stotteren (IZS).teitsregister paramedici. Stottertherapie mag ook worden verleend door een stottertherapeut die is ingeschreven bij de Nederland-Waar se Vereniging voor Stottertherapie (NVST).Deze zorg moet worden verleend in de praktijkruimtevan uw zorgaanbieder of in een ziekenhuis, verpleeg- Waarof verzorgingshuis. Op medisch voorschrift kan deze Deze zorg moet worden verleend in de praktijkruimtezorg ook thuis worden verleend. van de logopedist of stottertherapeut of in een ziekenhuis, verpleeg- of verzorgingshuis. Op medischVerwijsbrief voorschrift kan deze zorg ook thuis worden verleend.U hebt alleen een verwijsbrief nodig van uw huisarts,bedrijfsarts of medisch specialist als u behandeld Bijzonderhedenwordt voor een aandoening die is opgenomen in Met de in dit artikel genoemde zorg wordt niet bedoeldde Lijst met aandoeningen voor fysiotherapie en logopedische behandelingen in verband met:oefentherapie (bijlage 1 van het Besluit zorgverzeke- - dyslexie;ring). - taalontwikkelingsstoornissen in verband met dialect of anderstaligheid;Toestemming - spreken in het openbaar;U hebt alleen voorafgaande toestemming nodig als u - voordrachtskunst.behandeld wordt voor een aandoening die is opgeno-men in de Lijst met aandoeningen voor fysiotherapieen oefentherapie (bijlage 1 van het Besluit zorgverze- Artikel 26. Ergotherapiekering).De toestemmingsprocedure kunt u terugvinden in Omschrijvingartikel 1.9 van deze voorwaarden. U hebt recht op vergoeding van de kosten van zorg zoals ergotherapeuten deze plegen te bieden, opBijzonderheden voorwaarde dat deze zorg het doel heeft uw zelfzorgU hebt geen recht op vergoeding van de kosten van en zelfredzaamheid te bevorderen of te herstellen, totbehandelingen die niet als fysiotherapie of oefenthera- maximaal 10 behandeluren per kalenderjaar.pie worden beschouwd. Voorbeelden hiervan zijn:- arbocuratieve of reïntegratietrajecten; Door- behandelingen en behandelprogramma’s met als Ergotherapeut. doel verbetering van conditie, zoals medische trai- ningstherapie, fysiofitness, bewegen voor ouderen, Waar bewegen voor mensen met overgewicht en cardio- Deze zorg moet worden verleend in de praktijkruimte training. van uw zorgaanbieder of in een ziekenhuis, verpleeg- of verzorgingshuis. Op medisch voorschrift kan deze zorg ook thuis worden verleend.
  28. 28 De zorgverzekering voor universitair medische centra Mondzorg 27.2. Tandheelkundige en orthodontische zorg in bijzon- dere gevallen Artikel 27. Tandheelkundige zorg Omschrijving 27.1. Tandheelkundige zorg tot 18 jaar Bijzondere tandheelkunde is tandheelkundige zorg voor mensen met een bijzondere aandoening. Deze Omschrijving tandheelkundige zorg kost meer tijd en moeite. U hebt U hebt recht op vergoeding van de kosten van zorg alleen recht op vergoeding van de kosten van bijzon- zoals tandartsen die plegen te bieden. De zorg omvat dere tandheelkunde als u hiermee een tandheelkundi- de volgende verrichtingen/behandelingen: ge functie kunt behouden of krijgen, die gelijkwaardig 1. controle (periodiek preventief tandheelkundig is aan de tandheelkundige functie die u zou hebben als onderzoek); één keer per jaar. Als dit nodig is, hebt u de aandoening niet zou hebben gehad. u meer keren per jaar recht op vergoeding van de kosten van dit onderzoek; U hebt recht op vergoeding van de kosten van deze 2. incidenteel consult; zorg zoals tandartsen en orthodontisten die plegen te 3. tandsteen verwijderen; bieden, die noodzakelijk is: 4. fluoridebehandeling ter preventie van tandcariës 1. als u een ernstige ontwikkelingsstoornis, groei- vanaf 6 jaar; twee keer per jaar. Als dit nodig is, stoornis of verworven afwijking van het tand-kaak- hebt u meer keren per jaar recht op vergoeding mondstelsel hebt. van de kosten van deze behandeling; U hebt ook recht op vergoeding van de kosten van 5. sealing (afdichten of verzegelen van putjes en het aanbrengen van een implantaat en de opbouw groeven in tanden en kiezen); als deze worden gebruikt voor het bevestigen van 6. behandeling van het tandvlees (parodontale hulp); een uitneembare gebitsprothese. Dit recht hebt u 7. verdoving (anesthesie); alleen als u een zeer ernstig geslonken tandeloze 8. wortelkanaalbehandeling (endodontische hulp); kaak hebt; 9. vullingen (restauratie van gebitselementen met 2. als u een niet-tandheelkundige lichamelijke of gees- plastische materialen); telijke aandoening hebt; 10. behandeling bij klachten van het kaakgewricht 3. als u een medische behandeling moet ondergaan en (gnathologische hulp); deze behandeling zonder bijzondere tandheelkunde 11. volledige gebitsprothese voor boven- en/of onder- aantoonbaar onvoldoende resultaat zal hebben. kaak, plaatprothese of frameprothese (uitneem- Het gaat over het algemeen om het ontstekingsvrij bare prothetische voorzieningen); maken van de mond. Voorbeelden van het ontste- 12. kronen, bruggen en implantaten ter vervanging kingsvrij maken zijn behandeling van het tandvlees, van een of meer blijvende snij- of hoektanden het trekken van tanden en kiezen of toedienen van die niet zijn aangelegd of door een ongeval ont- antibiotica. breken; 13. chirurgische tandheelkundige hulp met uitzon- U hebt alleen recht op vergoeding van de kosten van dering van het aanbrengen van implantaten. U orthodontie als u een zeer ernstige ontwikkelings- of hebt alleen recht op vergoeding van de kosten groeistoornis van de mond of het gebit hebt, waarbij van het aanbrengen van implantaten voor de zorg een behandeling in teamverband nodig is. omschreven onder punt 12; 14. röntgenonderzoek. U hebt geen recht op vergoe- Let op: ding van de kosten van röntgenonderzoek voor Het ontbreken van enkele blijvende tanden of orthodontie. kiezen door een aanlegstoornis komt regelmatig voor. U hebt recht op vergoeding van de kosten van Door bijzondere tandheelkunde als bij u ten minste zes Tandarts, kaakchirurg, instelling voor jeugdtand- tanden en kiezen in aanleg ontbreken. verzorging, tandprotheticus of mondhygiënist. Toestemming Gebitsprothese op implantaten U hebt alleen voorafgaande toestemming nodig als het Als u al lange tijd een volledige gebitsprothese gaat om kronen, bruggen en implantaten. (kunstgebit) draagt kan uw kaak zo erg slinken dat De toestemmingsprocedure kunt u terugvinden in uw kunstgebit geen houvast meer heeft. In zo’n artikel 1.9 van deze voorwaarden. geval kunnen implantaten uitkomst bieden. Meestal gaat het om twee implantaten in de onderkaak waarop twee drukknoppen of een staafje worden NV Zorgverzekeraar UMC
  29. Verzekeringsvoorwaarden UMC Zorgverzekering 2012 29 aanbrengen van een implantaat en ongecompliceerde geschroefd om het kunstgebit overheen te klikken. extracties. Het kunstgebit blijft uit uw mond te nemen. Als u een vastzittende of geschroefde brug of prothese Door wilt in plaats van een uitneembaar kunstgebit, dan Kaakchirurg. worden de implantaten voor deze brug niet vergoed. Verwijzing door Door Huisarts, bedrijfsarts, tandarts, verloskundige, medisch Tandarts of orthodontist verbonden aan een Centrum specialist of kaakchirurg. voor bijzondere tandheelkunde, tandarts-implantoloog, orthodontist of kaakchirurg. Artikel 28. Prothetische voorzieningen voor verzekerden Een Centrum voor bijzondere tandheelkunde is een van 18 jaar en ouder centrum verbonden aan een ziekenhuis of universiteit voor het verlenen van tandheelkundige zorg in bijzon- Omschrijving dere gevallen, waarbij de behandeling een benadering U hebt recht op vergoeding van de kosten van een in teamverband en/of bijzondere deskundigheid vereist. gebitsprothese (uitneembare volledige gebitsprothese) voor de boven- en/of onderkaak. U hebt ook recht op Eigen bijdrage vergoeding van de kosten van het repareren en het U bent een wettelijke eigen bijdrage verschuldigd als opvullen (rebasen) van deze gebitsprothese. u 18 jaar of ouder bent als het gaat om zorg die niet rechtstreeks in verband staat met de indicatie voor Door bijzondere tandheelkundige hulp. De eigen bijdrage Tandarts of tandprotheticus. is gelijk aan het bedrag dat in rekening mag worden gebracht als er geen sprake is van tandheelkundige Eigen bijdrage zorg in bijzondere gevallen. U bent een wettelijke eigen bijdrage verschuldigd van 25% van de kosten. U bent geen eigen bijdrage Voor een gebitsprothese (uitneembare volledige ge- verschuldigd voor het repareren en rebasen van uw bitsprothese) in het kader van de bijzondere tandheel- gebitsprothese. kunde bent u een wettelijke bijdrage verschuldigd van € 125 per kaak. Deze eigen bijdrage geldt ook voor een Toestemming gebitsprothese gemaakt voor implantaten. 1. U hebt voorafgaande toestemming nodig als de totale kosten (inclusief techniekkosten) van de ge- Verwijzing door bitsprothese hoger zijn dan: Tandarts, orthodontist of kaakchirurg. - € 600 voor een boven- of onderkaak; - € 1.200 voor een boven- en onderkaak samen. Toestemming 2. U hebt voorafgaande toestemming nodig als u uw U hebt voorafgaande toestemming nodig. gebitsprothese binnen 5 jaar na aanschaf wilt ver- De toestemmingsprocedure kunt u terugvinden in vangen. artikel 1.9 van deze voorwaarden. De toestemmingsprocedure kunt u terugvinden in artikel 1.9 van deze voorwaarden. Bent u extreem bang voor de tandarts? U kunt dan misschien in aanmerking komen Eigen bijdrage gebitsprothese voor vergoeding van de kosten van bijzondere U hebt recht op vergoeding van de kosten van een tandheelkunde. Alleen de extra tijd die nodig is gebitsprothese (kunstgebit) voor de boven- en/of om de angst te verminderen, valt onder bijzondere onderkaak. U betaalt een eigen bijdrage van 25% tandheelkunde. van de kosten. De kosten van het trekken van tanden en kiezen komen niet voor vergoeding in aanmer- king. Deze kosten worden mogelijk wel vergoed als27.3. Kaakchirurgie voor verzekerden van 18 jaar en ouder u een aanvullende (tandarts)verzekering hebt. U hebt recht op vergoeding van de kosten van een Omschrijving implantaat voor een kunstgebit als u een ernstig ge- U hebt recht op vergoeding van de kosten van kaak- slonken tandeloze kaak hebt. Kijk hiervoor in artikel chirurgie en het daarbij behorende röntgenonderzoek 27 U betaalt in dit geval een eigen bijdrage van .2. zoals tandartsen die plegen te bieden. U hebt geen € 125 per kaak in plaats van een eigen bijdrage van recht op vergoeding van de kosten van de chirurgische 25% van de kosten. Let op: naast een eigen bijdrage behandeling van tandvlees (parodontale chirurgie), het kan ook een eigen risico van toepassing zijn.
  30. 30 De zorgverzekering voor universitair medische centra Farmaceutische zorg Wij kunnen de lijst met aangewezen geneesmiddelen op ieder moment wijzigen. U ontvangt hierover van Artikel 29. Geneesmiddelen ons informatie. Omschrijving Preferentiebeleid Uw recht op vergoeding van de kosten van farmaceu- Preferentie betekent letterlijk voorkeur. Bij tische zorg omvat levering van geneesmiddelen of geneesmiddelen wil dat zeggen dat er voorkeur is advies en begeleiding zoals apothekers die plegen te voor lager geprijsde geneesmiddelen. Wij kunnen bieden voor medicatiebeoordeling en verantwoord binnen een groep van gelijke geneesmiddelen gebruik van geneesmiddelen. (met dezelfde werkzame stof) een voorkeursmiddel aanwijzen. U vindt deze aangewezen voorkeursmid- Uw recht op vergoeding van de kosten van farma- delen in het Reglement farmaceutische zorg UMC. ceutische zorg omvat ook de terhandstelling van een Het verplicht en vrijwillig eigen risico geldt niet UR-geneesmiddel (een geneesmiddel dat uitsluitend voor deze voorkeursgeneesmiddelen. op recept verkrijgbaar is bij de apotheek). Voor de terhandstelling van een UR-geneesmiddel mag uw apotheker of apotheekhoudend huisarts één Zelfzorgmiddelen: bedrag in rekening brengen. In dit bedrag zijn ook u hebt recht op vergoeding van de kosten van zelf- opgenomen de kosten van: zorgmiddelen als u deze geneesmiddelen langer dan - instructie van een UR-geneesmiddel-gerelateerd zes maanden moet gebruiken. U hebt alleen recht op hulpmiddel; vergoeding van de kosten van laxeermiddelen, kalkta- - medicatiebeoordeling van chronisch UR-genees- bletten, middelen bij allergie, middelen tegen diarree, middelengebruik; maagzuurremmers, middelen om de maag te legen - dienstverlening thuis. en middelen tegen droge ogen, die zijn opgenomen in bijlage 1 van de Regeling zorgverzekering. De eerste Geregistreerde geneesmiddelen: 15 dagen komen de kosten van het geneesmiddel voor u hebt recht op vergoeding van de kosten van levering uw rekening. van door de minister van VWS aangewezen geregis- treerde geneesmiddelen voor zover deze door ons Niet-geregistreerde geneesmiddelen: zijn aangewezen (zie preferente geneesmiddelen). u hebt recht op vergoeding van de kosten van niet- U vindt deze geneesmiddelen in bijlage 1 van de geregistreerde geneesmiddelen als er sprake is van Regeling zorgverzekering. Voor een aantal genees- rationele farmacotherapie. Rationele farmacotherapie middelen gelden extra voorwaarden. U hebt alleen is een behandeling met een geneesmiddel in een voor recht op vergoeding van de kosten van deze genees- u geschikte vorm, waarvan de werkzaamheid en effec- middelen als u aan deze voorwaarden voldoet. U vindt tiviteit door wetenschappelijk onderzoek is vastgesteld deze geneesmiddelen en de voorwaarden in bijlage 2 en die ook het meest economisch is voor de zorgver- van de Regeling zorgverzekering. zekering. U hebt recht op vergoeding van de kosten van de vol- Preferente geneesmiddelen (voorkeursgenees- gende niet-geregistreerde geneesmiddelen: middelen): - apotheekbereidingen; wij kunnen geneesmiddelen uit bijlage 1 van de - geneesmiddelen die uw arts speciaal voor u bestelt Regeling zorgverzekering aanwijzen als preferente bij een fabrikant met een fabrikantenvergunning als geneesmiddelen. U vindt deze geneesmiddelen in het bedoeld in de Geneesmiddelenwet; Reglement farmaceutische zorg UMC. Als wij voor - geneesmiddelen die niet in Nederland verkrijgbaar bepaalde werkzame stoffen bepaalde geneesmiddelen zijn, maar op verzoek van uw behandelend arts zijn hebben aangewezen en andere geneesmiddelen met ingevoerd. U hebt alleen recht op vergoeding van dezelfde werkzame stof niet, hebt u aanspraak op ver- de kosten van deze geneesmiddelen als u een zeld- goeding van de kosten van de door ons aangewezen zame aandoening hebt die in Nederland niet vaker geneesmiddelen. Maakt u toch gebruik van niet-pre- voorkomt dan bij 1 op de 150.000 inwoners. ferente geneesmiddelen, dan worden deze in principe niet vergoed. Alleen als uw arts aangeeft dat behande- Geleverd door ling met het preferente middel voor u medisch niet Apotheker of apotheekhoudend huisarts. verantwoord is, hebt u recht op vergoeding van de kosten van een ander geneesmiddel. Eigen bijdrage U bent voor sommige geneesmiddelen een wettelijke eigen bijdrage verschuldigd. NV Zorgverzekeraar UMC
  31. Verzekeringsvoorwaarden UMC Zorgverzekering 2012 31 - geneesmiddelen die (bijna) gelijkwaardig zijn aanEigen bijdrage geneesmiddelen een niet-aangewezen, geregistreerd geneesmid-De minister van VWS bepaalt welke geneesmidde- del;len worden vergoed volgens de Zorgverzekerings- - geneesmiddelen als bedoeld in artikel 40, derdewet en voor welke geneesmiddelen u een eigen lid, onder f, van de Geneesmiddelenwet.bijdrage moet betalen. Als u moet bijbetalen voor 2. Geneesmiddelen die zijn opgenomen in bijlage 5een medicijn, telt deze eigen bijdrage niet mee voor van de Beleidsregel Prestaties en tarieven medischuw eigen risicobedrag. Kijk voor meer informatie specialistische zorg (BR/CU-2035) van de Neder-op onze website. U kunt voor informatie natuurlijk landse Zorgautoriteit worden uitsluitend vergoedook terecht bij uw apotheker. als onderdeel van medisch specialistische zorg. 3. Farmaceutische begeleiding bij ziekenhuisopnameRecept (voorschrift) of polikliniekbezoek en farmaceutische begeleidingHuisarts, verloskundige, tandarts, orthodontist, me- in verband met ontslag uit het ziekenhuis wordendisch specialist of kaakchirurg. uitsluitend vergoed als onderdeel van medisch specialistische zorg.ToestemmingVoor een aantal geneesmiddelen gelden extra voor-waarden. Deze voorwaarden zijn opgenomen in bijlage Anticonceptiemiddelen Bent u jonger dan 21 jaar? Dan hebt u recht op2 van de Regeling zorgverzekering. Voor een aantal van anticonceptiemiddelen zoals anticonceptiepil, eende geneesmiddelen op bijlage 2 hebt u van ons voor- anticonceptief staafje, spiraaltje, ring of pessarium.afgaande toestemming nodig. De geneesmiddelen, Voor sommige middelen is een eigen bijdrage vanwaarvoor u toestemming nodig hebt, kunt u vinden in toepassing.het Reglement farmaceutische zorg UMC. Wij kunnen Bent u 21 jaar of ouder? U hebt alleen recht op ver-deze lijst tussentijds aanpassen. U ontvangt hierover goeding van de kosten van anticonceptiemiddeleninformatie. als u deze middelen gebruikt voor de behandelingVoor het aanvragen van toestemming kan uw arts een van endometriose of menorragie (als er sprake isartsenverklaring van www.znformulieren.nl downloa- van bloedarmoede).den en invullen. Ongeacht uw leeftijd, hebt u recht op vergoedingGaat u naar een apotheker of apotheekhoudend huis- van de kosten van het plaatsen en verwijderenarts met wie wij een overeenkomst hebben gesloten? van een anticonceptiemiddel zoals een spiraaltjeU kunt dan het door uw arts ingevulde formulier tege- of implanonstaafje door de huisarts of medischlijk met het recept inleveren. Uw apotheker beoordeelt specialist.of u voldoet aan de voorwaarden. Als u om priva-cyoverwegingen dit formulier niet bij uw apotheek wilinleveren, kunt u ons het formulier ook rechtstreeks(laten) sturen. U kunt het Besluit zorgverzekering, de RegelingGaat u naar een apotheker of apotheekhoudend huis- zorgverzekering en het Reglement farmaceutischearts met wie wij geen overeenkomst hebben gesloten? zorg UMC vinden op onze website of telefonisch opvragen. Kijkt u voor meer informatie voorin dezeU kunt dan voorafgaande toestemming vragen door de voorwaarden.artsenverklaring rechtstreeks bij ons in te dienen. Kijkvoor meer informatie voorin deze voorwaarden.Bijzonderheden1. U hebt geen recht op vergoeding van de kosten van: Artikel 30. Dieetpreparaten - farmaceutische zorg in bij Regeling zorgverzeke- ring aangegeven gevallen; Omschrijving - farmaceutische zorg met betrekking tot een U hebt recht op vergoeding van de kosten van poly- geneesmiddel dat geen verzekerde zorg is; mere, oligomere, monomere en modulaire dieetprepa- - voorlichting farmaceutische zelfmanagement raten. voor patiëntengroep; U hebt alleen recht op vergoeding van de kosten van - advies farmaceutische zelfzorg; deze dieetpreparaten als u niet kunt uitkomen met - advies ziekterisico bij reizen; aangepaste normale voeding en andere producten van - preventieve reisgeneesmiddelen en reisvaccina- bijzondere voeding en u: ties; a. lijdt aan een stofwisselingsstoornis; - geneesmiddelen voor onderzoek als bedoeld in b. lijdt aan een voedselallergie; artikel 40, derde lid, onder b, van de Geneesmid- c. lijdt aan een resorptiestoornis; delenwet; d. lijdt aan een, via een gevalideerd screeningsinstru-
  32. 32 De zorgverzekering voor universitair medische centra ment vastgestelde, ziektegerelateerde ondervoe- Hulpmiddelenzorg ding of een risico daarop, of; e. daarop bent aangewezen overeenkomstig de Artikel 31. Hulpmiddelen en verbandmiddelen richtlijnen die in Nederland door de desbetreffende beroepsgroepen zijn aanvaard. Omschrijving U hebt recht op vergoeding van de kosten van func- Geleverd door tionerende hulpmiddelen en verbandmiddelen zoals Zorgaanbieders waarmee wij hiervoor een overeen- genoemd in het Besluit zorgverzekering en de Rege- komst hebben gesloten. U kunt voor dieet- en sonde- ling zorgverzekering. In het Reglement hulpmiddelen voeding ook bij uw apotheker of apotheekhoudend UMC hebben wij nadere voorwaarden gesteld aan het huisarts terecht. verkrijgen van deze hulpmiddelen. Sommige groepen van hulpmiddelen zijn in de Regeling zorgverzekering Let op: functiegericht omschreven. Dat betekent dat de zorg- Koopt u een dieetpreparaat in de algemene ver- verzekeraar zelf in het Reglement kan bepalen welke koop, zoals de supermarkt of drogist? Dan krijgt u hulpmiddelen daar onder vallen. Wilt u een hulpmiddel geen vergoeding. dat behoort tot de groep van functiegericht omschre- ven hulpmiddelen maar is dit hulpmiddel niet in het Reglement hulpmiddelen UMC opgenomen? Dient u Recept (voorschrift) dan een aanvraag bij ons in. Diëtist, huisarts, medisch specialist of kaakchirurg. De meeste hulpmiddelen en verbandmiddelen Toestemming ontvangt u in eigendom. Krijgt u het hulpmiddel in U hebt voorafgaande toestemming nodig. Voor het eigendom? Dan is en blijft het hulpmiddel van u. In aanvragen van toestemming, kan uw arts een artsen- uitzondering op de vergoeding van de kosten (res- verklaring van www.znformulieren.nl downloaden en titutie), verstrekt Zorgverzekeraar UMC in bepaalde invullen. gevallen hulpmiddelen in bruikleen. Bruikleen betekent Gaat u naar een zorgaanbieder met wie wij een dat u het hulpmiddel kunt gebruiken zolang u hierop overeenkomst hebben gesloten? U kunt dan het door bent aangewezen en zolang u bij ons bent verzekerd. uw arts ingevulde formulier tegelijk met het recept U sluit met ons een bruikleenovereenkomst, waarin inleveren. Uw zorgaanbieder beoordeelt of u voldoet uw rechten en plichten zijn opgenomen. Hulpmiddelen aan de voorwaarden. Als u om privacyoverwegingen in bruikleen kunt u alleen in bruikleen krijgen bij een dit formulier niet bij uw zorgaanbieder wilt inleveren, zorgaanbieder waarmee wij een overeenkomst hebben kunt u ons het formulier ook rechtstreeks (laten) stu- gesloten. ren. Gaat u naar een zorgaanbieder met wie wij geen overeenkomst hebben gesloten? U kunt dan vooraf- In het Reglement hulpmiddelen UMC vindt u de vol- gaande toestemming vragen door de artsenverklaring gende informatie: rechtstreeks naar ons te (laten) sturen. Kijk voor meer - of u recht hebt op de vergoeding van de kosten van informatie voorin deze voorwaarden. het hulpmiddel in eigendom of dat u het hulpmid- De toestemmingsprocedure kunt u terugvinden in del in bruikleen krijgt; artikel 1.9 van deze voorwaarden. - de kwaliteitseisen waaraan de zorgaanbieder moet voldoen; Bijzonderheden - of u een verwijzing nodig hebt en zo ja, van wie; U hebt geen recht op vergoeding van de kosten van - of u voorafgaande toestemming nodig hebt (voor dieetproducten. eerste aanschaf, herhaling of reparatie); - gebruikstermijn van het betreffende hulpmiddel. Dieetproducten (geen vergoeding) Deze gebruikstermijn is richtinggevend. Als dit no- Een dieetproduct is een voedingsmiddel met een dig is, kunt u ons vragen hiervan af te wijken; andere samenstelling. - maximum te leveren aantallen/stuks. Deze aantal- Voorbeelden zijn glutenvrije of zoutarme produc- len/stuks zijn richtinggevend. Als dit nodig is, kunt u ten. Deze producten worden niet vergoed. ons vragen hiervan af te wijken; - bijzonderheden zoals maximale vergoedingen of wettelijke eigen bijdragen. U ontvangt de hulpmiddelen gebruiksklaar. Als dat van toepassing is, ontvangt u het hulpmiddel inclusief eerste batterijen, oplaadapparatuur en/of gebruiksin- structie. NV Zorgverzekeraar UMC
  33. Verzekeringsvoorwaarden UMC Zorgverzekering 2012 33 aanbieder uw aanvraag beoordeelt, kunt u ons deInformatie over gecontracteerde zorgaanbieders aanvraag ook rechtstreeks sturen.Wij maken met zorgaanbieders afspraken over de Gaat u naar een zorgaanbieder met wie wij geen over-kwaliteit, prijs en service. Als u naar een zorgaan- eenkomst hebben gesloten? U moet ons dan zelf voor-bieder gaat met wie wij een overeenkomst hebben afgaande toestemming vragen. Wilt u bij de aanvraaggesloten, kunt u een goed product en uitstekende de offerte van het hulpmiddel en de toelichting van dedienstverlening verwachten. Ook hoeft u zelf geen voorschrijver meesturen?toestemming aan te vragen of kosten voor te schie- Voorin deze voorwaarden vindt u waar u de aanvraagten. Wij betalen de kosten namelijk rechtstreeks aan naar toe kunt sturen.de zorgaanbieder. BijzonderhedenDoor 1. U moet het hulpmiddel goed verzorgen. U krijgt bin-Een zorgaanbieder voor hulpmiddelen. In het Reglement nen de normale gemiddelde gebruikstermijn alleenhulpmiddelen UMC vindt u of deze zorgaanbieder aan toestemming voor vervanging van een hulpmid-bepaalde kwaliteitseisen moet voldoen. del als het huidige hulpmiddel niet meer adequaat is. U kunt een verzoek tot vervanging binnen de gebruikstermijn, wijziging of reparatie vooraf ge-Bruikleen motiveerd bij ons indienen. Als door toerekenbareGaat u naar een zorgaanbieder met wie wij geen onachtzaamheid, opzet of roekeloosheid schade aanovereenkomst hebben gesloten en het betreft een het hulpmiddel ontstaat, hebt u binnen de gebruiks-bruikleenhulpmiddel? Houdt u er dan rekening mee termijn geen recht op (vergoeding van de kostendat u zeer waarschijnlijk een deel van de nota zelfmoet betalen. U hebt in dat geval recht op ver- van) vervanging of reparatie van het hulpmiddel.goeding van de gemiddelde kosten per gebruiker 2. U kunt toestemming krijgen voor vergoeding van deper jaar. De hoogte van de gemiddelde kosten kosten van een tweede exemplaar van het hulpmid-is gelijk aan de kosten, die wij zouden hebben be- del als u daar redelijkerwijs op bent aangewezen.taald voor verstrekking van een hulpmiddel in 3. Als u een hulpmiddel in bruikleen hebt ontvangenbruikleen. kan controle plaatsvinden. Als wij van oordeel zijn dat u redelijkerwijs niet (langer) op het hulpmiddel bent aangewezen, kunnen wij het hulpmiddel terug-Eigen bijdrage/maximale vergoeding vorderen.U vindt in het Reglement hulpmiddelen UMC voorwelke hulpmiddelen een wettelijke eigen bijdrage of U kunt het Besluit zorgverzekering, de Regelingmaximumvergoeding geldt. zorgverzekering en het Reglement hulpmiddelen UMC vinden op onze website of telefonisch opvra-Verwijsbrief gen. Kijk voorin deze voorwaarden welk telefoon-In het Reglement hulpmiddelen UMC kunt u terugvin- nummer u kunt bellen.den voor welke hulpmiddelen u een verwijzing nodighebt. In de verwijsbrief moet de indicatie vermeld staan.ToestemmingU hebt voor de eerste aanschaf van een hulpmiddel Verblijf in een instellingof verbandmiddel altijd voorafgaande toestemmingnodig. Wij beoordelen of u voldoet aan de gestelde Artikel 32. Verblijfvoorwaarden. Hierbij beoordelen wij of u bent aange-wezen op het hulpmiddel of verbandmiddel. Ook be- Omschrijvingkijken wij of het hulpmiddel doelmatig is en niet U hebt recht op vergoeding van de kosten van medischonnodig kostbaar. U vindt in het Reglement hulpmid- noodzakelijk verblijf van 24 uur of langer in verbanddelen UMC per hulpmiddel of u voor vervanging of met verloskundige zorg, medisch specialistische zorg,reparatie van het hulpmiddel ook voorafgaande toe- specialistische GGZ en chirurgische tandheelkundigestemming nodig hebt. hulp van specialistische aard zoals opgenomen in dezeGaat u naar een zorgaanbieder met wie wij een verzekeringsvoorwaarden, gedurende een periode vanovereenkomst hebben gesloten? Uw zorgaanbieder maximaal 365 dagen, zoals omschreven in artikel 2.10beoordeelt voor ons of u voldoet aan de voorwaarden. van het Besluit zorgverzekering. Verblijf omvat ook deVoor sommige hulpmiddelen is afgesproken dat wij de noodzakelijke verpleging, verzorging, paramedischeaanvraag beoordelen. In dat geval stuurt de zorgaan- zorg, geneesmiddelen, hulpmiddelen en verbandmid-bieder uw aanvraag naar ons door. delen.Als u om privacyoverwegingen niet wilt dat de zorg-
  34. 34 De zorgverzekering voor universitair medische centra Waar Ziekenvervoer In een ziekenhuis, een psychiatrisch ziekenhuis, op een psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis, Artikel 33. Ambulancevervoer en zittend ziekenvervoer of revalidatie-instelling dat voldoet aan de eisen zoals de Wet toelating zorginstellingen (WTZi) deze stelt aan Omschrijving een instelling. U hebt recht op vergoeding van de kosten van: 1. medisch noodzakelijk ambulancevervoer als Eigen bijdrage bedoeld in artikel 1, eerste lid, van de Wet ambu- U bent een wettelijke eigen bijdrage verschuldigd als u lancevervoer over een afstand van maximaal 200 18 jaar of ouder bent van € 145 per maand voor verblijf kilometer, enkele reis: in verband met geneeskundige GGZ zoals omschreven a. naar een zorgaanbieder of een instelling voor in artikel 23, Specialistische GGZ. Tijdens de eerste zorg, waarvan de kosten geheel of gedeeltelijk 31 dagen van het verblijf bent u geen eigen bijdrage verzekerd zijn in de zorgverzekering; verschuldigd. b. naar een instelling waar u geheel of gedeeltelijk Een onderbreking van het verblijf van maximaal 7 ten laste van de AWBZ gaat verblijven; dagen, wordt niet als onderbreking beschouwd, maar c. vanuit een AWBZ-instelling, bedoeld in dit artikel deze dagen tellen niet mee voor de berekening van de onder omschrijving, punt 1b, naar: hiervoor genoemde 31 dagen. - een zorgaanbieder of instelling voor onder- zoek of behandeling dat geheel of gedeeltelijk Over een gedeelte van een maand wordt de eigen ten laste van de AWBZ komt; bijdrage als volgt berekend. De eigen bijdrage van - een zorgaanbieder of instelling voor het aan- € 145 wordt vermenigvuldigd met 12 maal het aantal meten en passen van een prothese die dagen waarover de eigen bijdrage binnen die maand geheel of gedeeltelijk ten laste van de is verschuldigd en gedeeld door 365. AWBZ komt; d. naar uw woning of een andere woning, als u in uw woning redelijkerwijs niet de nodige ver- Voorbeeld: zorging kunt krijgen als u van een van U bent 18 jaar of ouder en uw verblijf begint op 15 de zorgaanbieders of instellingen komt, april en eindigt op 1 juli. Tijdens de eerste 31 dagen van het verblijf bent u bedoeld in dit artikel onder omschrijving geen eigen bijdrage verschuldigd. U hoeft dus pas punt 1a, b of c; een eigen bijdrage te betalen vanaf 16 mei. Uw eigen bijdrage voor mei is dan € 145 vermenig- Wat wordt verstaan onder ambulancevervoer? vuldigd met 192 (12 maal 16 dagen van de maand Ambulancevervoer is vervoer van zieken en mei waarover de eigen bijdrage is verschuldigd), ongevalslachtoffers en hun begeleiders met gedeeld door 365 is € 76,27. Voor de maand juni is ambulance-auto’s. uw eigen bijdrage € 145. In totaal bent u een eigen bijdrage verschuldigd van € 221,27 (€ 76,27 en € 145). 2. zittend ziekenvervoer over een afstand van maxi- maal 200 kilometer, enkele reis. Dit is ziekenver- voer per auto, anders dan per ambulance, dan Op voorschrift van wel vervoer in de laagste klasse van een openbaar Verloskundige, medisch specialist, psychiater/zenuw- middel van vervoer van en naar een zorgaanbieder, arts of kaakchirurg. Zij stellen de medische noodzaak instelling of woning, als bedoeld onder punt 1. vast. U hebt dit recht uitsluitend in de volgende situaties: a. u moet nierdialyses ondergaan; Bijzonderheden b. u moet oncologische behandelingen met chemo- Onderbrekingen van maximaal 30 dagen worden niet therapie of radiotherapie ondergaan; als onderbreking beschouwd, maar deze dagen tellen c. u kunt zich uitsluitend met een rolstoel verplaat- niet mee voor de berekening van de 365 dagen. Onder- sen; brekingen door weekend- en vakantieverlof tellen wél d. uw gezichtsvermogen is zodanig beperkt dat u mee voor de berekening van de 365 dagen. zich niet zonder begeleiding kunt verplaatsen; NV Zorgverzekeraar UMC
  35. Verzekeringsvoorwaarden UMC Zorgverzekering 2012 35 van de ANWB-routeplanner. De heen- en terugreisWanneer komt u in deze situatie in aanmerking worden apart berekend.voor vergoeding van de kosten van zittend zieken-vervoer op basis van een visuele handicap? Eigen bijdrageUw visuele handicap moet dusdanig zijn, dat u niet U bent een wettelijke eigen bijdrage verschuldigd vanin staat bent om met openbaar vervoer te reizen. maximaal € 93 per kalenderjaar voor zittend ziekenver-Dit wordt onder andere bepaald door uw visus en voer. Er geldt geen eigen bijdrage voor ambulancever-door uw gezichtsveld. U hebt recht op vergoedingvan de kosten van zittend ziekenvervoer, als uw voer.visus aan beide ogen kleiner is dan 0,1 of wanneeru een gezichtsveldbeperking hebt van minder dan Op voorschrift van20 graden. Huisarts of medisch specialist. U hebt geen voorschriftHet kan ook voorkomen dat u een combinatie hebt nodig voor ambulancevervoer in spoedgevallen.van een slechte visus en een zeer ernstige ge-zichtsveldbeperking. In dat geval is een individuele Toestemmingbeoordeling nodig, om uw recht op vergoeding van U hebt alleen voorafgaande toestemming nodig voorde kosten van vervoer te kunnen beoordelen. zittend ziekenvervoer. De toestemmingsprocedure kunt u terugvinden in artikel 1.9 van deze voorwaarden.e. u bent voor de behandeling van een langdurige ziekte of aandoening langdurig aangewezen op U kunt met het Formulier medische verklaring vervoer en het niet verstrekken of vergoeden van zittend ziekenvervoer toestemming aanvragen. Dit dat vervoer zal voor u leiden tot een onbillijkheid formulier kunt u vinden op onze website of tele- van overwegende aard (hardheidsclausule). Deze fonisch opvragen. Kijk voor het telefoonnummer hardheidsclausule geldt per jaar. voorin deze voorwaarden.Wanneer kunt u een beroep doen op de hardheids-clausule? BijzonderhedenAls de uitkomst van de rekensom ‘aantal aan- 1. Als wij u toestemming geven om naar een bepaaldeeengesloten maanden (maximaal 12) dat vervoer zorgaanbieder of instelling te gaan, geldt de beper-noodzakelijk is x het aantal keren per week x het king van 200 kilometer niet.aantal kilometers enkele reis’ groter of gelijk is aan 2. In gevallen waarin ziekenvervoer per ambulance,250. auto of een openbaar middel van vervoer niet mo-Bijvoorbeeld: u moest 5 maanden lang 2 keer per gelijk is, kunnen wij toestaan dat het ziekenvervoerweek naar het ziekenhuis. De reisafstand enkele plaatsvindt met een ander door ons aan te gevenreis was 25 kilometer. Dan kunt u een beroep doen vervoermiddel.op de hardheidsclausule, want 5 maanden x 2 keerper week x 25 km enkele reis is 250. ZorgbemiddelingHet ziekenvervoer zoals opgenomen in dit artikelomvat ook vervoer van een begeleider, als er bege- Artikel 34. Zorg- en wachtlijstbemiddelingleiding noodzakelijk is, of als het begeleiding betreftvan kinderen jonger dan 16 jaar. In bijzondere gevallen Omschrijvingkunnen wij vergoeding van de kosten van vervoer van U hebt recht op bemiddeling voor zorg als er spraketwee begeleiders toestaan. is van een niet-aanvaardbare lange wachttijd voor behandeling door een zorgaanbieder die deze zorgDoor mag leveren volgens de UMC Zorgverzekering. U kunt1. Ambulancevervoer: vergunninghoudende ambulan- voor deze zorgbemiddeling een beroep doen op onze cevervoerder. afdeling Zorgadvies en bemiddeling.2. Zittend ziekenvervoer:- taxivervoerder; U kunt ook een beroep doen op deze afdeling bij alge-- openbaar vervoerder. Vergoeding is gebaseerd op mene vragen over de zorg. Denk hierbij aan het zoeken basis van OV-kaart, 2e klasse; naar een zorgaanbieder met een bepaalde expertise of- eigen vervoer met een particuliere auto door uzelf hulp bij het vinden van de juiste weg binnen de zorg. of mantelzorgers (familieleden, mensen uit de naas- Wij bekijken samen met u welke mogelijkheden er zijn. te omgeving): vergoeding van € 0,30 per kilometer. De afstand wordt berekend volgens de snelste route
  36. 36 De zorgverzekering voor universitair medische centra III. Begripsomschrijvingen Europese Unie en EER-lidstaat: hieronder worden behalve Nederland de volgende landen binnen de Europese Unie verstaan: België, Bulgarije, Cyprus AWBZ: de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. (het Griekse deel), Denemarken, Duitsland, Estland, Finland, Frankrijk, Griekenland, Hongarije, Ierland, AWBZ-instelling: een als zodanig toegelaten instel- Italië, Letland, Litouwen, Luxemburg, Malta, Oosten- ling waarin de verzekerde voor rekening van de AWBZ rijk, Polen, Portugal, Roemenië, Slovenië, Slowakije, wordt opgenomen en/of behandeld. Spanje, Tsjechië, het Verenigd Koninkrijk en Zweden. Op grond van verdragsbepalingen is Zwitserland Collectieve overeenkomst: een collectieve overeen- hiermee gelijkgesteld. Ook worden hieronder verstaan komst van ziektekostenverzekering gesloten tussen de EER-landen (lidstaten die partij zijn bij de Overeen- Zorgverzekeraar UMC en een werkgever of rechts- komst betreffende de Europese Economische Ruimte): persoon met als doel de aangesloten deelnemers de Liechtenstein, Noorwegen en IJsland. mogelijkheid te bieden onder de in deze overeenkomst omschreven voorwaarden een UMC Zorgverzekering Fraude: het plegen of trachten te plegen van: valsheid en eventuele aanvullende verzekeringen te sluiten. in geschrifte, bedrog, verzwijging van feiten die voor de uitvoering van de verzekering van belang kunnen Diagnose Behandeling Combinatie (DBC): een DBC be- zijn, benadeling van rechthebbenden en/of verduiste- schrijft door middel van een DBC-code die vastgesteld ring door bij de totstandkoming en/of uitvoering van wordt door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), het een overeenkomst van zorgverzekering betrokken per- afgesloten en gevalideerde traject van medisch spe- sonen en organisaties, en gericht op het verkrijgen van cialistische zorg en specialistische GGZ (tweedelijns een uitkering of prestatie waarop geen recht bestaat curatieve GGZ). Dit omvat het totale traject van of een verzekeringsdekking te verkrijgen onder valse de diagnose die de zorgaanbieder stelt tot en met voorwendselen. de (eventuele) behandeling die hieruit volgt. Vanaf 1 januari 2012 worden nieuwe zorgprestaties voor GGZ: geestelijke gezondheidszorg. medisch specialistische zorg uitgedrukt in DBC-zorg- producten. Het DBC-traject begint op het moment dat GGZ-instellingen: instellingen die geneeskundige verzekerde zich meldt met zijn zorgvraag en wordt zorg in verband met een psychiatrische aandoening afgesloten aan het eind van de behandeling of na 365 leveren, en als zodanig zijn toegelaten volgens de Wet dagen. toelating zorginstellingen (WTZi). Eigen bijdrage: een vastgesteld bedrag/aandeel op de Instelling: in deze verzekeringsvoorwaarden genoemde aanspra- 1. een instelling in de zin van de Wet toelating zorgin- ken op (vergoeding van de kosten van) zorg, welke u stellingen; zelf dient te dragen alvorens recht bestaat op (vergoe- 2. een in het buitenland gevestigde rechtspersoon die ding van de kosten van) het resterende deel van de in het desbetreffende land zorg verleent in het kader zorg. van het in dat land bestaande sociale zekerheids- stelsel, of zich richt op het verlenen van zorg aan Eigen risico: specifieke groepen van publieke functionarissen. 1. verplicht eigen risico: een bedrag aan kosten van zorg of overige diensten als bedoeld bij of krachtens Toestemming (machtiging): een schriftelijke toestem- artikel 11 van de Zorgverzekeringswet, dat voor uw ming voor de afname van bepaalde zorg die door of rekening blijft; namens Zorgverzekeraar UMC voor u wordt verstrekt, 2. vrijwillig eigen risico: een door u als verzekering- voorafgaande aan de afname van die bepaalde zorg. nemer met Zorgverzekeraar UMC als onderdeel van de UMC Zorgverzekering overeengekomen U: verzekeringnemer en/of verzekerde. bedrag aan kosten van zorg of overige diensten, als bedoeld bij of krachtens artikel 11 van de Zorgverze- UMC Zorgverzekering: een tussen Zorgverzekeraar keringswet, dat u voor uw rekening zal nemen. UMC en de verzekeringnemer voor een verzekerings- plichtige gesloten zorgverzekering. NV Zorgverzekeraar UMC
  37. Verzekeringsvoorwaarden UMC Zorgverzekering 2012 37Verblijf: verblijf met een duur van 24 uur of langer. Zorgverzekering: een tussen een zorgverzekeraar enVerdragsland: een land niet behorende tot de Europese een verzekeringnemer voor een verzekeringsplichtigeUnie of EER-lidstaten, waarmee Nederland een ver- gesloten schadeverzekering, die voldoet aan hetgeendrag over sociale zekerheid heeft gesloten en waarin daarover bij of krachtens de Zorgverzekeringswet iseen regeling voor de verlening van geneeskundige geregeld, en waarvan de verzekerde prestaties het bijzorg is opgenomen. Hieronder worden de volgende of krachtens deze wet geregelde niet te boven gaan.landen verstaan: Australië (voor vakantie/tijdelijk ver-blijf), Bosnië-Herzegovina, de Kaapverdische Eilanden,Kroatië, Macedonië, Marokko, Servië-Montenegro,Tunesië en Turkije.Verzekerde: degene voor wie het risico van behoefteaan geneeskundige zorg, als bedoeld in de Zorgver-zekeringswet, door een zorgverzekering wordt gedekten die als zodanig op het polisblad, afgegeven doorZorgverzekeraar UMC, is vermeld.Verzekeringnemer: degene die met ZorgverzekeraarUMC een zorgverzekering heeft gesloten. In deze ver-zekeringsvoorwaarden worden de verzekeringnemeren verzekerde aangeduid met ‘u’. Als alleen de verzeke-ringnemer wordt bedoeld, wordt dit in het betreffendeartikel specifiek aangegeven.Verzekeringsplichtige: degene die op grond van deZorgverzekeringswet verplicht is zich krachtens eenzorgverzekering te verzekeren of te laten verzekeren.Verzekeringsvoorwaarden UMC Zorgverzekering /verzekeringsvoorwaarden: de modelovereenkomst alsbedoeld in artikel 1j van de Zorgverzekeringswet vanZorgverzekeraar UMC.Wmg-tarieven: tarieven zoals vastgesteld bij of krach-tens de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg).Ziekenhuis: een instelling voor medisch specialistischezorg, die is toegelaten volgens de Wet toelating zorgin-stellingen (WTZi). Hierin is verblijf van 24 uur of langertoegestaan.Zorg: zorg of overige diensten.Zorgpolis: de akte waarin de tussen de verzekeringne-mer en Zorgverzekeraar UMC gesloten zorgverzeke-ring is vastgelegd.Zorgverzekeraar UMC: N.V. Zorgverzekeraar UMC, ge-vestigd in Arnhem en statutair gevestigd in Nijmegen,KvK-nummer: 09154428. Zorgverzekeraar UMC is inge-schreven in het Register Verzekeraars van de AutoriteitFinanciële Markten (AFM) en De Nederlandsche Bank(DNB), vergunningnummer: 12001037. ZorgverzekeraarUMC is onderdeel van de Coöperatie VGZ U.A. In dezeverzekeringsvoorwaarden wordt Zorgverzekeraar UMCaangeduid met ‘wij’ en ‘ons’.
  38. 38 De zorgverzekering voor universitair medische centra IV. Trefwoordenregister Omschrijving Artikelnummer Omschrijving Artikelnummer A F Algemene bepalingen 2 Farmaceutische zorg, geneesmiddelen Ambulancevervoer 33 en dieetpreparaten 29, 30 Apotheekhoudend huisarts 29, 30 Fertiliteitbevorderende behandelingen Apotheker 29, 30 en in-vitrofertilisatie (IVF) 17 Arts 22 Fraude 2.4 Audiologische zorg, audiologisch centrum 18 Fysiotherapeut 24 Auto, vervoer met eigen 33 Fysiotherapie en oefentherapie Cesar/ AWBZ, AWBZ-instelling 33 Mensendieck 24 B G Begin, duur en beëindiging van de Gebitsprothese 28 UMC Zorgverzekering 6 Gedragstherapeut 22 Begripsomschrijvingen Hfd. III Gehoorapparatuur 18 Bekkenfysiotherapeut 24 Gehoorfunctie, onderzoek 18 Bemiddeling, zorg- en wachtlijst bemiddeling 34 Geneeskundige zorg 11 t/m 21 Bevalling 13 Geneesmiddelen 29 Bijzondere tandheelkunde 27.2 Geschillen, klachten en geschillen 10 Buitenland 9 Gezondheidszorgpsycholoog 22 GGZ 22, 23 C GGZ-instelling 23 Centrum voor bijzondere tandheelkunde 27.2 Centrum voor erfelijkheidsadvies 16 H Cesar/Mensendieck, oefentherapie 24 Huidtherapeut 24 Chirurgische tandheelkundige hulp Huisarts, huisartsenzorg 11 van specialistische aard (kaakchirurgie) Hulpmiddelen, hulpmiddelenzorg 31 voor verzekerden van 18 jaar en ouder 27.3 Chronisch intermitterende beademing 14 I Circumcisie 14 ICSI 17 Cognitief therapeut 22 Implantaten 27, 28 Collectieve overeenkomst 3, 6 Instelling 32 Coöperatie 2 In-vitrofertilisatie (IVF) en overige Counseling 13 fertiliteitsbevorderende behandelingen 17 D J Dieetpreparaten 30 Jeugdarts/arts in de jeugdgezondheidszorg 14 DNA-onderzoek 16 Donor 20 K Dyslexiezorg 21 Kaakchirurg, kaakchirurgie 27.3 Kinder- en jeugdpsycholoog 22 E Kinderfysiotherapie, -therapeut 24 Eerstelijnspsychologische zorg, eerstelijns- Klachten en geschillen 10 psycholoog 22 Klinisch psycholoog 23 Eigen risico, verplicht en vrijwillig eigen risico 7, 8 Kraamzorg 13 Erfelijkheidsonderzoek, centrum voor erfelijk- heidsadvies 16 L Ergotherapeut, ergotherapie 26 Logopedie, logopedist 25 EU- (Europese Unie) en EER-lidstaat 9 NV Zorgverzekeraar UMC
  39. Verzekeringsvoorwaarden UMC Zorgverzekering 2012 39Omschrijving Artikelnummer Omschrijving ArtikelnummerM TManuele therapie, manueel therapeut 24 Tandheelkundige en orthodontische zorgMedicijnen, zie geneesmiddelen in bijzondere gevallen 27.2Medisch specialistische zorg, medisch Tandheelkundige zorg in bijzondere gevallen, specialist 14 centrum voor 27.2Mensendieck, oefentherapie 24 Tandheelkundige zorg voor verzekerdenMondhygiënist 27.1 jonger dan 18 jaar 27.1Mondzorg 27, 28 Tandprotheticus 27.1, 28 Taxivervoer 33O Thuisdialyse 14Oedeemtherapie, oedeemtherapeut 24 Toestemming 1, 9Oefentherapie, oefentherapeut Cesar/ Toestemmingsvereiste voor zorg in het Mensendieck 24 buitenland 9Orgaantransplantatie 20 Transplantatie van weefsels en organen 20Orthodontische zorg, orthodontist 27.2 Trombosedienst 14Orthopedagoog 22Orthopedagoog-Generalist 21, 22 UOverige verplichtingen 4 Uitsluitingen 1.11Overzicht vrijstelling eigen risico 2, 7 UMC Alarmcentrale 9P VParamedische zorg 24 t/m 26 Vakantie en tijdelijk verblijf in het buitenland 9Plastische en/of reconstructieve chirurgie 19 Verblijf, verblijf in een instelling 32Preconceptiezorg 11, 13 Verdragsland 9Premie 3 Verloskamer 13Premie(grondslag) en voorwaarden 3, 5 Verloskundige zorg, verloskundige 13Prenatale screening 13 Verpleegkundige 11, 14Prothetische voorzieningen 27.1, 28 Verplichtingen, overige 4Psychiater/zenuwarts 23 Vervoer, zie ziekenvervoerPsychotherapeut 23 Verwijzing, voorschrift of toestemming 1.9 Verwijzing en/of toestemmingsvereiste,R buitenland 9Reglement farmaceutische zorg UMC 2, 7, 29, 30Reglement hulpmiddelen UMC 2, 31 WRevalidatie, revalidatie-instelling 15 Wachtlijstbemiddeling, Zorg- en wachtlijst- bemiddeling 34S Wijziging premie(grondslag) en voorwaarden 5Second opinion door een medisch specialist 14Seksuoloog 22 ZSpecialist, medisch, medisch Ziekenhuis 13, 14, 15, 20, 32 specialistische zorg 14 Ziekenvervoer, ambulancevervoerSpecialistische GGZ 23 en zittend ziekenvervoer 33Sterilisatie 14 Zorgbemiddeling, zorg- en wachtlijstStoppen met roken 11 t/m 14, 22 bemiddeling 34Stottertherapeut 25 Zorgpolis 2Structureel Echoscopisch Onderzoek (SEO) 13
  40. De zorgverzekering voor universitair medische centra Meer informatie Hebt u na het lezen van deze voorwaarden nog vragen, kijk dan op www.umczorgverzekering.nl of neem contact met ons op. UMC Zorgverzekering is telefonisch bereikbaar via 0900 8018 op werk- dagen van 8.00 tot 20.00 uur en op zaterdag van 9.00 tot 13.00 uur. Een e-mail sturen kan ook via vraagumc@vgziza.nl. UMC Zorgverzekering ‘Als geen ander’ De eigen zorgverzekering van en voor universitair medische centra, dat is UMC Zorgverzekering. Als geen ander speelt UMC Zorg ver zekering in op uw specifieke behoeften als lid van een bijzondere beroepsgroep én als individu of gezinslid. U kunt met de UMC Zorgverzekering rekenen op een scherpe prijs-kwaliteit verhouding, ruime keuzevrijheid en uitstekende service. De uitvoering van de UMC Zorgverzekering is in vertrouwde handen bij Coöperatie VGZ U.A. www.umczorgverzekering.nlD4102-201110 © 2011 NV Zorgverzekeraar UMC, gevestigd in Arnhem en statutair gevestigd in Nijmegen, KvK-nummer: 09154428. Zorgverzekeraar UMC is ingeschreven in het Register Verzekeraars van de Autoriteit Financiële Markten (AFM) en De Nederlandsche Bank (DNB), vergunningnummer: 12001037.

×