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  • 1. Medicina, Ribeirão Preto, Simpósio: CIRURGIA DE URGÊNCIA E TRAUMA2007; 40 (3): 358-67, jul./set. Capítulo VII ABDÔMEN AGUDO ACUTE ABDOMEN Adriano Brunetti1, Sandro Scarpelini21 Médico Assistente. 2Docente. Disciplina de Cirurgia de Urgência e Trauma. Departamento de Cirurgia e Anatomia. Faculdade deMedicina de Ribeirão Preto – USP.C O R R E S P O N D Ê N C I A : Centro de Estudos de Emergências em Saúde. Rua Bernardino de Campos, 1000, 2º andar14015-130 Ribeirão Preto – SP. e-mail: sandro@fmrp.usp.br Brunetti A, Scarpelini S. Abdômen agudo. Medicina (Ribeirão Preto) 2007; 40 (3): 358-67, jul./set. RESUMO: O abdômen agudo pode ser definido como uma dor abdominal de aparecimento súbito, não traumático, que pode necessitar de intervenção cirúrgica ou não. A anamnese detalha- da direcionando o exame físico será a base que orientará a condução do tratamento precoce e o restabelecimento do paciente. Considerando o grande número de doenças que podem se manifes- tar como abdômen agudo, o objetivo desta revisão é produzir uma sistemática de abordagem, para facilitar o diagnóstico e evitar exames desnecessários ou que retardem o tratamento específico, melhorando o atendimento e o manejo do paciente, conseqüentemente propiciando um retorno às atividades habituais precocemente. Descritores: Dor Abdominal. Abdômen Agudo. Pneumoperitônio. Colecistite. Apendicite. Obstrução Intestinal.1- INTRODUÇÃO nares e intoxicações exógenas, dentre outras podem causar dor abdominal e até simular abdômen agudo. O termo abdômen agudo é amplo e compreen- No ano de 2002 nos EUA, cerca de 7 milhõesde inúmeras situações clínicas. Alguns autores têm de pacientes procuraram serviços de emergência comdefinido abdômen agudo como uma dor na região ab- quadro de dor abdominal, 7,5% do total de atendi-dominal, não traumática, de aparecimento súbito e de mentos, e cerca de 50% destes necessitaram de inter-intensidade variável associada ou não a outros sinto- venções médicas.1,4,5 Os dados brasileiros são impre-mas. Geralmente com duração de horas até quatro dias, cisos, principalmente devido à ausência de siste-não ultrapassando sete dias. Em geral, necessita de matização e informatização do sistema de saúde pú-intervenção médica imediata, cirúrgica ou não.1/4 blico, aliado à ausência de dados do sistema de saú- Com esta definição, podemos afirmar que a in- de privado.cidência deste quadro clínico nas unidades de pronto O objetivo desta revisão é avaliar as publica-atendimento é grande, e todos os profissionais de saú- ções mais recentes sobre o tema abdômen agudo, pro-de devem ter treinamento adequado para atuar corre- curando aquelas que apresentassem avanços signifi-tamente diante destes casos. cativos na área médica e tecnológica, na tentativa de Uma grande série de doenças musculares, produzir um resumo objetivo das melhores práticasgastro-intestinais, ginecológicas, urológicas, vascu- disponíveis atualmente, para o diagnóstico e tratamen-lares, psicossomáticas, cardíacas, parasitárias, pulmo- to desta condição.358
  • 2. Medicina (Ribeirão Preto) 2007; 40 (3): 358-67, jul./set. Abdômen agudohttp://www.fmrp.usp.br/revista Brunetti A, Scarpelini S2- ETIOLOGIA sistir de hematológico completo, exame qualitativo de urina (urina rotina), amilase e teste de gravidez (mu- Devido às inúmeras possibilidades etiológicas lheres em idade fértil). Após esta primeira avaliação,da dor abdominal não traumática, são propostas algu- se não foi possível a confirmação diagnóstica, deve-mas classificações para auxiliar na elaboração dos mos iniciar uma avaliação radiológica, partindo da ra-diagnósticos. diografia abdominal em decúbito dorsal e ortostático. As dores abdominais podem ser classificadas Avançando-se para a ultra-sonografia de abdômen,segundo: tomografia computadorizada (TC), e em alguns casos• Anatomia: pela localização da dor se pode indi- arteriografia e ressonância magnética. A videolaparos- car as possíveis causas ou órgãos acometidos (Qua- copia e a laparotomia exploradora constituem-se nos dro I). meios diagnósticos definitivos, para aqueles casos• Causas abdominais e extra-abdominais (Quadros onde toda a seqüência de exames anteriores não foi II e III). suficiente, ou como meio terapêutico, para os casos• Processo desencadeante: geralmente utilizada pela onde os exames definiram uma patologia cirúrgica cirurgia de urgência. como causa da dor abdominal. Outro aspecto impor- tante sobre a videolaparoscopia em situações de emer- No entanto, habitualmente os cirurgiões clas- gência é a necessidade de equipes treinadas e cirurgi-sificam o abdômen agudo segundo a natureza do pro- ões experimentados, habituados com esta técnica. Casocesso determinante, em:6 não exista esta disponibilidade, devemos optar pela laparotomia exploradora como técnica mais segura,• Inflamatório: apendicite, colecistite aguda, pan- tanto para o diagnóstico quanto para o tratamento.6,7,8 creatite aguda, diverticulite, doença inflamatória O algoritmo da Figura 1 tem o intuito de auxi- pélvica, abscessos intra-abdominais, peritonites liar e direcionar a investigação dos pacientes com dor primárias e secundárias, dentre outros. abdominal, seguindo as diretrizes do consenso do Co-• Perfurativo: úlcera péptica, neoplasia gastro-intes- légio Brasileiro de Cirurgiões, em 2006.9 tinal perfurada, amebíase, febre tifóide, divertícu- Como podemos observar há muitas variáveis a los do cólon, dentre outros. serem consideradas, porém, até o momento, foram• Obstrutivo: aderências intestinais, hérnia estran- apresentadas as diretrizes para o diagnóstico, ainda gulada, fecaloma, obstrução pilórica, volvo, intus- não tendo sido discutido as opções terapêuticas espe- suscepção, cálculo biliar, corpo estranho, bolo de cíficas. Freqüentemente, o tratamento específico se áscaris, dentre outros. refere a uma intervenção cirúrgica (Figura 2). Contu-• Vascular: isquemia intestinal, trombose mesenté- do, em algumas situações de abdômen agudo, o trata- rica, torção do omento, torção de pedículo de cis- mento especifico é eminentemente clínico como na to ovariano, infarto esplênico, dentre outros. pancreatite aguda.• Hemorrágico: gravidez ectópica rota, ruptura do baço, ruptura de aneurisma de aorta abdominal, 4- DIAGNOSTICOS E TRATAMENTOS ESPE- cisto ovariano hemorrágico, necrose tumoral, en- CÍFICOS dometriose, dentre outros. 4.1- Doença péptica3- DIAGNÓSTICO O tratamento da doença péptica apresentou Diante da diversidade etiológica da dor abdo- grande evolução nas últimas décadas, inicialmenteminal e do abdômen agudo, é fundamental termos uma com o surgimento dos inibidores da bomba de prótons,metodologia investigativa adequada, para obtermos, seguido da identificação e tratamento do Helicobac-do paciente, as informações necessárias para o diag- ter pylori e suas conseqüências. Desta maneira, a in-nóstico correto. Todo processo semiótico é indispen- cidência de complicações das úlceras gastroduode-sável nesta avaliação. nais apresentou uma significativa redução. Os exames laboratoriais que auxiliam no diag- As principais complicações da doença pépticanóstico do abdômen agudo em geral são simples, rá- são hemorragia gastrointestinal, obstrução pilórica epidos e de fácil obtenção. A avaliação inicial deve con- perfuração.4,10,11 359
  • 3. Abdômen agudo Medicina (Ribeirão Preto) 2007; 40 (3): 358-67, jul./set.Brunetti A, Scarpelini S http://www.fmrp.usp.br/revista Quadro I – Classificação anatômica da dor abdominal*. HIPOCÔNDRIO DIREITO EPIGÁSTRIO HIPOCÔNDRIO ESQUERDO Doenças pépticas Doenças pépticas Doenças pépticas Doenças biliares Doenças pancreáticas Doenças esplênicas - cólica biliar, colecistite aguda coledo- - pancreatite, neoplasia - infarto e ruptura colitíase, colangite Doenças biliares Doenças pancreáticas Doenças hepáticas - cólica biliar, colecistite - pancreatite e neoplasia - hepatite, abscessos, neoplasia, coledocolitíase, colangite Doenças pulmonares hepatopatias Doenças esofágicas - Pneumonia, abscesso subfrê- Doenças pulmonares - Doença do refluxo nico, pneumotórax, embolia, - Pneumonia, abscesso subfrênico, gastroesofágico, esofagi- derrame pleural pneumotórax, embolia, derrame tes Doenças renais pleural Doenças cardíacas - pielonefrite, abscesso Parede abdominal - Pericardite, IAM, angina perinefrético e litíase renal - Herpes zoster, contraturas musculares Doenças do cólon Aneurisma aorta abdominal Doenças renais - dissecção, ruptura - colite, diverticulite - pielonefrite, abscesso perinefrético e Isquemia mesentérica litíase, doenças do cólon - colite, diverticulite, apendicite QUADRANTE INFERIOR DIREITO PERIUMBELICAL QUADRANTE INFERIOR Apendicite Apendicite (inicial) ESQUERDO Doença intestinal Obstrução intestinal Doença intestinal - colite, gastroenterite, diverticulite, - colite, sigmoidite, Gastroenterite doença inflamatória gastroenterite, diverticulite, Isquemia mesentérica doença inflamatória Hérnias Ruptura e/ou dissecção de Hérnias Doenças renais aneurisma de aorta - pielonefrite, abscesso perinefrético e Doenças renais litíase - pielonefrite, abscesso perinefrético e litíase Doenças ginecológicas - tumor ovariano, torção ovariana, Doenças ginecológicas gravidez ectópica, DIP, abscessos - tumor ovariano, torção túbulo ovarianos ovariana, prenhez ectópica, DIP, abscessos túbulo ovarianos DIFUSA SUPRA - PÚBICA Gastroenterite Doença intestinal Peritonite - colite, gastroenterite, Obstrução intestinal diverticulite, Isquemia mesentérica Doença inflamatória Doença inflamatória Doenças urinárias Cetoacidose diabética - cistite, prostatite e litíase Porfiria aguda Doenças ginecológicas Uremia - tumor ovariano, torção Hipercalcemia ovariana, gravidez Vasculites ectópica, DIP, abscessos Intoxicação metal pesado túbulo ovarianos Febre do mediterrâneo Dismenorréia Angioedema hereditário Crise falciforme *Flasar MH, Goldberg E. Acute abdominal pain. Med Clin North Am 2006;90 2:481-5034. 360
  • 4. Medicina (Ribeirão Preto) 2007; 40 (3): 358-67, jul./set. Abdômen agudohttp://www.fmrp.usp.br/revista Brunetti A, Scarpelini S Quadro II: Classificação do abdômen agudo segundo causas abdominais* Gastrointestinais Apendicite, obstrução intestinal, perfuração intestinal, isquemia mesentérica, úlcera perfurada, diverticulite de Meckel, diverticulite do colon, doença inflamatória intestinal Pâncreas, vias biliares, fígado e baço Pancreatite, colecistite aguda, colangite, hepatite, abscesso hepáti- co, ruptura esplênica, tumores hepáticos hemorrágicos Peritonial PBE-peritonite bacteriana espontânea Peritonites secundárias a doenças agudas de órgão abdominais e/ou pélvicos Urológica Cálculo ureteral, cistite e pielonefrite Retroperitonial Aneurisma de aorta e hemorragias Gineológica Cisto ovariano roto, gravidez ectópica, endometriose, torção ova- riana, salpingite e rotura uterina Parede abdominal Hematoma do músculo reto abdominal *Flasar MH, Goldberg E. Acute abdominal pain. Med Clin North Am 2006;90:481-5034. Quadro III: Classificação do abdômen agudo segundo causas extra-abdominais*. Torácicas IAM, pneumonia, infarto pulmonar, embolia, pneumotórax, peri- cardite, derrame pleural Hematológica Crise falciforme, leucemia aguda Neurológica Herpes zoster, tabes dorsal, compressão raiz nervosa Metabólica Cetoacidose diabética, porfiria, hiperlipoproteinemia, crise Addisoniana Relacionadas a intoxicações Abstinência de narcóticos, intoxicação chumbo, picada de cobra e insetos Etiologia desconhecida Fibromialgia *Flasar MH, Goldberg E. Acute abdominal pain. Med Clin North Am 2006;90:481-5034. Nos casos de obstrução pilórica e de bulbo duo- xar-se de epigastralgia de longa data com piora re-denal, o paciente apresenta vômitos pós prandiais pre- cente, ou estar usando antiinflamatório não esteroidalcoces com resíduos alimentares e distensão gástrica. com início súbito da dor. Geralmente, a dor apresen-A subestenose poderá ser tratada endoscopicamente, ta-se inicialmente no andar superior, rapidamente ge-com dilatação, associada ao tratamento da doença neralizando-se para todo o abdômen. Náuseas e vô-péptica. Os casos que não apresentarem resolução mitos são freqüentes, assim como distensão abdomi-endoscópica necessitarão de intervenção cirúrgica, nal, ruídos hidroaéreos reduzidos ou abolidos. Depen-geralmente antrectomia ou piloroplastia. dendo do tempo de perfuração e contaminação da ca- O paciente com dor abdominal, tendo como vidade abdominal o paciente poderá apresentar-se emcausa a perfuração de uma úlcera péptica, pode quei- sepse, com hipotensão, taquicardia, sudorese e baixa 361
  • 5. Abdômen agudo Medicina (Ribeirão Preto) 2007; 40 (3): 358-67, jul./set.Brunetti A, Scarpelini S http://www.fmrp.usp.br/revista Definição Diagnóstica (1) Sim Não Exames complementares básicos (2) Definição Diagnóstica Sim Não Ultra-sonografia Definição Diagnóstica Sim Não Tomografia Computadorizada Definição Diagnóstica Sim Não Observação Videolaparoscopia Tratamento específico Reavaliação Laparotomia 1. Anamnese: 2. Exames complementares: - característica da dor - hemograma - tempo de evolução - urina tipo I - sintomas associados - amilase - medicações - Rx de abdômen - cirurgias prévias - -HCG Figura 1: Algoritmo para o diagnóstico da dor abdominal aguda não traumática. Consenso do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia. Algoritmo no Diagnóstico do Abdome Agudo. 9diurese. Ao exame físico, é possível identificar o si- Realizado o diagnóstico, está indicada a inter-nal de Jobert (perda da macicez à percussão na proje- venção cirúrgica. A via laparoscópica terá êxito no tra-ção hepática), que poderá ser confirmado pela pre- tamento em 70 a 80% dos casos, quando executadasença do pneumoperitônio na radiografia ortostática por cirurgião experiente. O tratamento cirúrgico podedo tórax (com cúpulas diafragmáticas).3 variar desde simples ulcerorrafia e tamponamento com 362
  • 6. Medicina (Ribeirão Preto) 2007; 40 (3): 358-67, jul./set. Abdômen agudohttp://www.fmrp.usp.br/revista Brunetti A, Scarpelini S Dor abdominal Anamnese Exame Físico Alta probabilidade de abdômen agudo cirúrgico (Exames laboratoriais) Inflamatória Vascular Perfurativo Obstrutivo Hemorrágico Infeccioso Isquêmico Rx abd. agudo Rx abd. agudo Rx abd. agudo Rx abd. agudo Ultra-som Angio-TC Ultra-som Tomografia Tomografia Angiografia Tomografia Tomografia Videolaparoscopia Videolaparoscopia Videolaparoscopia Figura 2: Algoritmo para a decisão do tratamento cirúrgico da dor abdominal aguda não traumática. Consenso do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia. Algoritmo do Diagnóstico do Abdome Agudo 9.epíplon, até ressecções gástricas (antrectomia) e A dor da cólica biliar é causada pelo espasmovagotomia. Em 20% dos casos de perfuração, órgãos do ducto cístico, desencadeado pelo estímulo daadjacentes como pâncreas, fígado, cólon e vesícula colecistoquinina durante a alimentação. É tipicamen-biliar podem ser acometidos necessitando de trata- te do tipo cólica no epigástrio e hipocôndrio direito,mento específico.12, 13 associada a náuseas e vômitos e de duração menor que 6 horas. A dor na colecistite aguda geralmente é4.2- Colecistite aguda causada pela obstrução do ducto cístico pela impac- A colecistite aguda é caracterizada por dor no tação do cálculo biliar e seguida da inflamação daandar superior direito do abdômen há mais de 6 ho- mucosa vesicular. Pode ainda ocorrer infecção secun-ras, com sinais ultra-sônicos de colecistite, ou dor no dária evoluindo para empiema, necrose e até a perfu-hipocôndrio direito com litíase vesicular ao ultra-som, ração da vesícula biliar. Cerca de 10% dos casos depodendo estar associada à febre, leucocitose e/ou pro- colecistite aguda apresentam perfuração, levando, emteína C reativa >10mg/l. Em 90% dos casos a causa algumas casuísticas, a 20% de mortalidade.14da colecistite aguda é a litíase, e 75% destes pacien- Os exames laboratoriais podem apresentar: leu-tes apresentam antecedentes de cólica biliar e diag- cocitose, elevação da fosfatase alcalina e transamina-nóstico de colecistite crônica calculosa.4, 8,14 ses. Geralmente não há elevação das bilirrubinas, po- 363
  • 7. Abdômen agudo Medicina (Ribeirão Preto) 2007; 40 (3): 358-67, jul./set.Brunetti A, Scarpelini S http://www.fmrp.usp.br/revistarém na Síndrome de Mirizzi, que ocorre quando cál- reta, elevação das transaminases e fosfatase alcalina,culos grandes impactam no infundíbulo e/ou ducto leucocitose com desvio escalonado para esquerda. Ocístico ero-dindo a parede e acometendo o interior do diagnóstico é clínico e pode ser confirmado pela co-ducto hepático comum, podemos encontrar hiperbi- langiografia endoscópica retrógrada que poderá ain-lirrubinemia. da ser terapêutica (95% dos casos) promovendo a O exame diagnóstico de eleição é o ultra-som desobstrução da via biliar. Nos 5% dos casos restan-abdominal, com sensibilidade e especificidade de tes, o tratamento deverá ser cirúrgico. Antibioticote-95%. Em casos duvidosos a TC ou a cintilografia rapia de largo espectro está inidicada.13podem auxiliar. A colecistite aguda alitiásica, ocorre em 5 a 10% 4.4- Apendicite agudadas colecistites agudas. Acomete, principalmente, pa- A apendicite á a principal causa de cirurgiascientes debilitados e imunodeprimidos, em uso de nu- abdominais na urgência. Nos EUA chegam a 250.000trição parenteral prolongada, diabéticos, portadores casos/ano. Acredita-se que a sua principal causa sejade insuficiência renal crônica, vasculites, HIV ou ain- a obstrução da sua luz do apêndice, seguida da infla-da idiopáticas.4 mação, infecção secundária e necrose evoluindo para O tratamento definitivo da colecistite aguda é a a perfuração do órgão.15, 16,17colecistectomia. Existe alguma discussão sobre o me- O paciente procura atendimento médico comlhor momento para a realização da cirurgia e a via de história de dor abdominal peri-umbilical (causado pelaacesso a ser utilizada. A antibioticoterapia deve ser obstrução da luz apendicular e a distensão da sua pa-direcionada para germes gram negativos, e germes rede), irradiada para fossa ilíaca direita (correspon-anaeróbios nos idosos e na colecistite alitiásica. O tra- dendo à inflamação e infecção do apêndice) geral-tamento cirúrgico deve ser realizado preferencialmente mente associada a náuseas e vômitos, inapetência enas primeiras 24 a 48 horas de internação, sem carac- febre baixa. Este processo pode evoluir em poucasterizar uma situação de emergência, dependendo da horas ou até um dia. Neste momento, podemos en-resposta ao tratamento com antibioticoterapia. contrar ausência de leucocitose e no exame físico al- A laparoscopia é o padrão ouro para colecis- guns sinais como Blumberg (dor a descompressãotectomias eletivas, no entanto nas situações de cole- brusca no ponto de McBurney), Rovsing (dor referi-cistite aguda o fator determinante para o seu uso é a da na fossa ilíaca direita após compressão do hemi-experiência do grupo.13 abdômen esquerdo, levando a distensão do ceco)..3 Para a apendicite aguda, o exame físico aliado4.3- Colangite à história clínica tem uma acurácia de cerca de 95% A colangite tem como fisiopatologia a obstru- no diagnóstico.ção do ducto biliar principal, seguida de infecção se- Esta apresentação típica ocorre em cerca decundária, a qual irá acometer o fígado e disseminar- 66% dos casos. No entanto, outras formas variadasse por todo o organismo, evoluindo para quadros gra- podem ocorrer (formas atípicas), sendo associadas aves e potencialmente letais. A coledocolitíase é a prin- alterações anatômicas do apêndice (retro-cecais,cipal causa de obstrução da via biliar, seguida de es- pélvicos, retro-vesicais) e em pacientes de imunossu-tenoses, neoplasia e mais raramente parasitas, primidos como gestantes e idosos. Nestes casos ascoledococele e manipulação da via biliar pela colan- evoluções podem ser desastrosas, com peritonitesgiopancreatografia endoscópica retrógrada. Os ger- fecais, abscessos intra cavitários e sepse, elevando ames comumente causadores da infecção são a morbidade neste grupo.Escherichia coli, Klebsiella sp, Enterococcus e No diagnóstico da apendicite aguda o uso daBacterioides. 4,13 ultra-sonografia abdominal possui sensibilidade de 75 Os principais achados da colangite são: dor no a 90% e sua especificidade é de 86 a 100%. A TChipocôndrio direito, febre e icterícia (Tríade de abdominal tem sensibilidade de 90 a 100% com espe-Charcot), e quando não tratada pode evoluir para con- cificidade de 91 a 99%. Nos casos típicos, os examesfusão mental e sepse, que caracterizam a Pentade de de imagem não acrescentam muito, porém nos casosReynalds. duvidosos podem auxiliar no diagnóstico.4, 7 Os exames bioquímicos podem apresentar hi- Nos casos iniciais, o tratamento consiste na in-perbilirrubinemia, com predomínio da bilirrubina di- tervenção cirúrgica e ressecção do apêndice, não ne- 364
  • 8. Medicina (Ribeirão Preto) 2007; 40 (3): 358-67, jul./set. Abdômen agudohttp://www.fmrp.usp.br/revista Brunetti A, Scarpelini Scessitando de tratamento adjuvante. Nos casos avan- tar e medidas de suporte. A antibioticoprofilaxia deçados, com necrose do apêndice, peritonites, perfura- largo espectro, com imipenem, deverá ser introduzi-ção e abscessos, é necessários o tratamento com anti- da em casos de pancreatites graves com coleções e/bióticos após a ressecção do apêndice que pode durar ou necrose pancreática. Necrose sem repercussão clí-alguns dias. Não existe consenso na literatura sobre a nica poderá ser tratada com quinolonas associadas aoduração da antibioticoterapia pós-cirúrgica. A video- metronidazol. A intervenção cirúrgica só deverá serlaparoscopia é indicada em casos de dúvida diagnós- realizada em situações específicas como necrosetica, permitindo a melhor exploração da pelve e ór- infectada, comprovada através de cultura de coleçõesgãos ginecológicos, ou ainda em pacientes seleciona- peripancreáticas obtida por punções guiadas, ou pre-dos que irão se beneficiar pela via de acesso, princi- sença de ar peripancreático na TC. O procedimentopalmente os pacientes obesos. cirúrgico consiste em necrosectomias e drenagem de todas as coleções peripancreáticas.4.5- Pancreatite aguda Sua incidência é de 80/100.000 habitantes nos 4.6- DiverticuliteEUA com mortalidade em torno de 10 a 15%. A cole- A doença diverticular dos cólons é freqüentedocolitíase e a ingesta alcoólica abusiva são respon- em faixas etárias mais avançadas, sendo encontradasáveis por cerca de 80% das pancreatites agudas. Cer- em 1/3 da população acima de 50 anos, e 2/3 da po-ca de 10% são idiopáticas e os outros 10% são atribu- pulação acima dos 80 anos. Cerca de 25% desta po-ídos a todas as demais possíveis causas como pulação pode apresentar diverticulite aguda.4,10hiperlipidemia, viroses (cachumba, coxsackie, HIV), Esta complicação da doença diverticular ocor-traumas abdominais, cirurgias abdominais, vasculites, re por inflamação e infecção do divertículo, geralmentetumores pancreáticos, pâncreas divisum, parasitoses decorrente da oclusão do seu óstio por fezes ou resí-intraductais, drogas e outras.18, 19 duos alimentares, podendo levar até à perfuração. A O quadro inicial é de dor no andar superior do sintomatologia é variável, pois depende da localiza-abdômen (epigástrio e flancos), que pode irradiar para ção do divertículo, podendo evoluir com pneumope-o dorso. Possui característica contínua e pode estar ritônio se perfurado para a cavidade abdominal, ouassociado à icterícia ou não. Os vômitos são freqüen- abscessos em flanco ou bloqueios abdominais.tes e precoces, devido à compressão do pâncreas so- Na avaliação do paciente a constipação crôni-bre o duodeno e/ou estômago. A distensão abdominal ca e os antecedentes familiares e pessoais de doençatambém é comum, e nos quadros graves poderão es- diverticular devem ser investigados. Geralmente otar presentes a hipotensão arterial, taquicardia, sudo- exame clínico é suficiente para a suspeição, mas arese, febre, torpor, e coma. radiologia simples de abdômen poderá mostrar pneu- A amilase apresenta-se elevada já nas primei- moperitônio e/ou quadros oclusivos. A TC está indi-ras horas de evolução do quadro, habitualmente vol- cada, quando da ausência de pneumoperitonio no raio-tando a valores normais após 48 horas. x simples.21 A colonoscopia é contra indicada na sus- Os exames radiológicos convencionais pouco peita de diverticulite perfurada.auxiliam na avaliação inicial, podendo detectar com- O tratamento clínico consiste no restabeleci-plicações como derrame pleural, coleções, pseudo- mento hidroeletrolítico e na antibioticoterapia de lar-cistos e ascite pancreática ou diagnosticar litíase go espectro com aminoglicosídeos ou ceftriaxona as-vesicular, barro biliar e coledocolitíase. A avaliação sociado ao metronidazol, e é indicado para as situa-pancreática e sua classificação segundo a gravidade ções onde a inflamação esta contida por um tumorsão realizadas através da TC de abdômen.20 inflamatório. Nos casos onde ocorreu perfuração, hou- A colangiopancreatografia endoscópica esta ve falha do tratamento clínico ou o paciente se en-indicada em casos de obstrução biliar associado a pan- contra em choque séptico a cirurgia esta indicada, res-creatites graves e/ou colangites. Nas pancreatites bran- tringindo-se, geralmente, à ressecção do segmentodas até a TC pode ser dispensada, ou substituída pela lesado e colostomia. Em raras ocasiões o tumor in-colangiopancreatografia por ressonância magnética.19 flamatório pode gerar uma obstrução intestinal, sen- O tratamento é eminentemente clínico, com do a derivação com colostomia e o tratamento clínicoreposição hídrica vigorosa, analgesia, repouso alimen- uma opção, para se evitar ressecções mais amplas. 365
  • 9. Abdômen agudo Medicina (Ribeirão Preto) 2007; 40 (3): 358-67, jul./set.Brunetti A, Scarpelini S http://www.fmrp.usp.br/revista4.7- Obstrução intestinal sentérica aguda, isquemia mesentérica crônica e a colite isquêmica ou isquemia colônica. Os fatores de Em cerca de 75% dos casos, a oclusão intesti- risco são: idade avançada, cardiopatias, doenças vas-nal tem como causa as aderências entre alças, prove- culares prévias, fibrilação arterial, doenças valvaresnientes de cirurgias abdominais prévias. As demais e hipercoagulação.4, 22obstruções são causadas por hérnias, fecalomas, neo- A isquemia mesentérica aguda é a perda súbitaplasias, doença de Crohn, volvos, intussuscepção, íleo do suprimento arterial, geralmente decorrente de umbiliar e outras.10 tromboembolismo, podendo acometer o tronco celía- Aproximadamente, 15% dos pacientes subme- co, artéria mesentérica superior ou a inferior (princi-tidos à laparotomias serão admitidos em serviços de ur- pais ramos emergentes anteriores da aorta) ou seusgência com quadros obstrutivos, e 3% necessitarão de ramos menores. O evento pode ser catastrófico, poisreintervenções cirúrgicas para lise de aderências. Es- leva a infarto, seguido da necrose e morte de grandestima-se que, em 10 anos pós laparotomia, o risco de porções ou até de todo o trato digestório.ser acometido por obstrução intestinal seja de 40%.4,22 A isquemia mesentérica crônica, geralmente é O quadro clínico é típico com dores abdomi- causada pela arteriosclerose e leva a angina abdomi-nais difusas tipo cólica, náuseas e vômitos, parada de nal. Caracterizada por dores abdominais após refei-eliminação de flatos e fezes, e distensão abdominal ções, podendo levar a quadros de desnutrição, devidoprogressiva. Os vômitos são inicialmente com con- à recusa alimentar.teúdo gástrico, seguido de bile, chegando até a carac- A isquemia colônica é decorrente do hipofluxoterística fecalóide. sanguíneo em determinadas regiões do cólon. Este Ao exame físico notamos grande distensão ab- hipofluxo leva a isquemias localizadas, como da mu-dominal, timpanismo à percussão, e dor difusa à cosa colônica, e das paredes do cólon, em particularpalpação. Os ruídos hidroaéreos são inicialmente au- no ângulo esplênico e transição retosigmóide.mentados com timbre metálico, podendo estar ausen- O quadro clínico, em geral, é de dor abdominaltes em quadros avançados. O exame físico compre- súbita e intensa na região periumbelical, que evoluiende também a avaliação da região inguinal, à procu- para abdome agudo franco. A hemoconcentração, de-ra de possíveis herniações. vido ao seqüestro intestinal, associada à hipovolemia Os exames laboratoriais apresentam alterações e distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos são de-relacionadas às condições hidroeletrolítica e infecci- tectados clínica e laboratorialmente. Alguns pacien-osa. A radiologia simples do abdômen apresenta ede- tes podem apresentar hiperamilasemia. Os exames dema de alças intestinal e presença de níveis hidroaéreos imagem como raios-x, ultra-som e TC são pouco es-nas grafias em posição ortostática, confirmando a obs- pecíficos, porém a angiografia tem altos índices detrução de intestino delgado. especificidade e sensibilidade de 80 a 100%, respec- O tratamento consiste em reposição hídrica vi- tivamente. A mortalidade da isquemia mesentérica an-gorosa e restabelecimento hidroeletrolítico, jejum e tes da lesão isquêmica irreversível (necrose) chega adescompressão do trânsito intestinal por sonda gás- 90% logo, sempre que suspeitarmos de isquemia, de-trica, durante 24 a 48 horas. Espera-se a resolução vemos proceder à investigação apropriada para a de-espontânea do quadro. Nos pacientes sem resolução finição e tratamento específico o mais breve possí-ou melhora progressiva, deve-se avaliar a necessida- vel, pois isso poderá definir a viabilidade intestinal.de de tratamento cirúrgico para lise de aderências. Contudo, como geralmente o diagnóstico é realizado A obstrução intestinal causada por hérnias, vol- tardiamente, a exploração arterial, visando possívelvo de sigmóide, isquemia intestinal, intussuscepção e revascularização, praticamente não ocorre no nossoneoplasias devem ser tratadas, o mais precocemente meio. Assim, a abordagem cirúrgica das isquemias in-possível, por meio de cirurgia. testinais se constitui, na quase totalidade das inter- venções, na ressecção do segmento lesado e anasto-4.8- Doença isquêmica intestinal mose primária ou derivação intestinal (colostomia, A doença isquêmica intestinal pode se apresen- ileostomia e eventualmente jejunostomia). O grandetar de diversas formas, de acordo com a localização, dilema enfrentado pelo cirurgião geral nesta situação,acometimento vascular e o grau de comprometimen- é avaliar se o intestino remanescente permitirá umato do órgão. De maneira geral, a doença isquêmica sobrevida de qualidade ao paciente, e esta dúvida aindaintestinal pode ser classificada como: isquemia me- permanece sem definição na literatura.23 366
  • 10. Medicina (Ribeirão Preto) 2007; 40 (3): 358-67, jul./set. Abdômen agudohttp://www.fmrp.usp.br/revista Brunetti A, Scarpelini S Brunetti A, Scarpelini S. Acute abdomen. Medicina (Ribeirão Preto) 2007; 40 (3): 358-67, july/set. ABSTRACT: The acute abdomen can be defined as an acute, non-traumatic abdominal pain that needs medical care, and in some situations surgical intervention. This clinical scenario is very frequent, in the emergency room. Detailed anamnesis directs the physical examination, and will be the guideline to conduct the early treatment and the reestablishment of the patient. Due to the great number of diseases related with this syndrome, our goal was to review the literature and to produce an objective and practical methodology, with the aim to facilitate the diagnosis and to prevent unnecessary exams, which may delay the specific treatment, improving the assess and care of the patient. Keywords: Abdominal Pain. Acute Abdomen. Pneumoperitoneum. Cholecystitis. Appendicitis, Intestinal Obstruction.REFERÊNCIAS tis: a metaanalysis. Surg Endosc 2006; 20: 82-7. 14 - Cheruvu CV, Eyre-Brook IA. Consequences of prolonged 1 - Meneghelli UG, Villanova MG, Aprile LRO. Dor abdominal. wait before gallbladder surgery. Ann R Coll Surg Engl 2002; Medicina (Ribeirão Preto) 1994; 27:164-72. 84:20-2. 2 - Savassi Rocha PR, Andrade JI, Souza C. Abdomen agudo – 15 - Hendrickson M, Naparst TR. Abdominal surgical emergen- diagnóstico e tratamento.Rio de Janeiro: Medsi;1993. cies in the elderly. Emerg Med Clin North Am 2003; 21:937- 69. 3 - Meneghelli UG. Elementos para o diagnóstico do abdomen agudo. Medicina (Ribeirão Preto) 2003; 36:283-93. 16 - Michael DB, Lynda F. Acute abdominal pain in the elderly. Emerg Med 2005; 37:8-12. 4 - Flasar MH, Goldberg E. Acute abdominal pain. Med Clin North Am 2006; 90: 481-503. 17 - Morina M, Pellegrino L, Castagna E, Farinella E. Acute non- specific abdominal pain: a randomized, controlled trial com- 5 - Woodwell DA; Cherry DK. National ambulatory medical care paring early laparoscopy versus clinical observation. Ann Surg survey. 2002 Advance Data 2004 (346):1-44. 2006; 244:881-8. 6 - Lopes AC, Reibscheid S, Szejnfeld J. Abdome agudo- clinica 18 - Santos JS, Elias Jr J, Scarpelini S, Sankarankutty AK. Pan- e imagem. São Paulo: Editora Atheneu; 2004. creatite aguda: atualização de conceitos e condutas. Medi- 7 - Tsushima Y, Yamada S, Aoki J, Motojima T, Endo K. Effect of cina (Ribeirão Preto) 2003; 36:266-82. contrast-enhanced computed tomografy on diagnosis and 19 - Ferreira Santos R, Santos JS. Pancreatite aguda 1940-2000: management of acute abdômen in adults. Clin Radiol 2002; evolução de conceitos e condutas In: Federação Brasilera 57:507-13. de Gastroenterologia. A Gastroenterologia do Brasil. Rio de 8 - American College of Emergency Physicians. Clinical policy: Janeiro: Ed. Revinter; 2001. p. 269-90. Critical issues for the initial evaluation and management of 20 - Toouli J, Brooke-Smith M, Bassi C, Carr-Locke D, Telford patients presenting with a chief complaint of nontraumatic J;Freeny P, Imrie C, Tandon R. Guidelines for management acute abdominal pain. Ann Emerg Med 2000; 36:406-15. of acute pancreatites. J Gastroenterol Hepatol 2002 9 - Consenso do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia. 17(Suppl.1):S15-39. Algoritmo no Diagnóstico do Abdome Agudo. Boletim CBC 21 - Roh JJ, Thompson JS, Harned RK, Hodgson PE. Vale of ed esp; 2006. pneumoperitoneun in the diagnosis of visceral perforation.10 - Lyon C, Clark DC.Diagnosis of acute abdominal pain in older Am J Surg 1983;146:830-3. patients. Am Fam Physician 2006; 74: 1537-44. 22 - Dang C, Aguilera P, Dang A, Salem L. Acute abdominal pain.11 - Mulholland MW, Sweeney JF. Approach to the patient witch Four classifications can guide assessment and management. acute abdomen. In Yamada T, editor. Textbook of gastroen- Geriatrics 2002; 57(3):30-2,35-6,41-2. terology. 4th ed. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins; 23 - Melis M, Fichera A, Ferguson MK. Bowel necrosis associ- 2003. p. 813-28. ated with early jejunal tube feeding: A complication of post-12 - Sauerland S, Agresta F, Bergamschi R, Borzellino G, operative enteral nutrition. Arch Surg 2006;141:701-4. Budzynski A, Champult G, Fingerhut A et al. Laparoscopy for Recebido para publicação em 26/06/2007 abdominal emergencies. Surg Endosc 2006; 20:14-29. Aprovado para publicação em 24/08/200713 - Lau H, Lo CY, Patil NG, Yuen WK. Early versus delayed- interval laparoscopic cholecyatectomy for acute cholecysti- 367

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