1                                                                                  สิ่งทีส่งมาด้วย 2                      ...
2ข. แนวทางการเก็บตัวอย่างส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ กรณีสงสัยการติดเชื้อเอนเทอโรไวรัส 71   (Enterovirus 71)                 ...
3       สถานที่ส่งตัวอย่าง       เก็บตัวอย่างส่งตรวจที่สถาบันวิจัยวิทยาศาสตร์สาธารณสุข กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ ดังนี้      ...
4การวินิจฉัยการติดเชื้อเอนเทอโรไวรัส (Enterovirus) ทางห้องปฏิบัติการ สถาบันวิจัยวิทยาศาสตร์สาธารณสุขกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์...
5ค. แนวทางการวินิจฉัย และ ดูแลรักษา โรคมือ เท้า ปาก       สําหรับแพทย์ และ บุคลากรทางการแพทย์
( ฉบับ วันที่ 12 กรกฎาคม 2555)                                   เพื่ อให้ สอดคล้ อ งกั บ สถานการณ์ และทรั พ ยากรทางด้ านก...
ระบาดวิทยา                                                                   2. อุจจาระของผู้ปวยซึ่งมีเชื้อไวรัส (fecal - ...
อาจแตกเป็นแผล หลังจากระยะ 2-3 วันแรก แผลจะใหญ่ขึ้นเป็น 3-4           มีความผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลางได้แก่ ไข้สูงกว่า 3...
(Echocardiogram) พบการทางานของกล้ามเนื้อหัวใจลดลง ทาให้               (O2 saturation ต่าลง) ผู้ป่วย shock มีลักษณะ poor ti...
และ convalescent serum ห่างกัน 2 สัปดาห์ เพื่อดู antibody ต่อเชือ                                                         ...
ความเสี่ยงต่อการเกิด autonomic nervous system dysregulationตามมา ดังนั้นจึงควรเฝ้าระวังอาการของผูป่วยอย่างใกล้ชิด เช่น ควา...
1.3 กรณีมีห้องรับเลี้ยงเด็ก Day Care พี่เลี้ยงต้องคัดกรอง   3. การเก็บสิงส่งตรวจ ส่งทีศนย์วทย์ฯ กรมวิทยสาสตร์การแพทย์     ...
4.4 เคร่งครัดในการล้างมือ หรือ ใช้แอลกอฮอล์เจลทุกครั้งที่       3. เช็ดตัวและให้ยาลดไข้ตามที่แพทย์สั่งสัมผัสเด็ก          ...
โรคมือเท้าปาก (Hand-Foot-Mouth disease: HFMD)                                                           อาการ ไข้ ผื่นที่ผ...
6ง. การแจ้งสถานการณ์แก่เครือข่ายและดําเนินการควบคุมป้องกันโรค กรณีสงสัยติดเชื้อ   เอนเทอโรไวรัส (Enterovirus) ที่มีอาการรุ...
7จ. องค์ความรูโรคมือ เท้า ปาก             ้เชื้อที่เป็นสาเหตุ : เชื้อไวรัสในกลุ่ม Enterovirus ซึ่งพบเฉพาะในมนุษย์เท่านั้น ...
แนวทางการดาเน ํ นงานป ิ องก ้ นควบค ั มการระบาดของโรคม ุ ือ เท้า ปาก สําหรบแพทย ั ์
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

แนวทางการดาเน ํ นงานป ิ องก ้ นควบค ั มการระบาดของโรคม ุ ือ เท้า ปาก สําหรบแพทย ั ์

1,169

Published on

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total Views
1,169
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1
Actions
Shares
0
Downloads
6
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

แนวทางการดาเน ํ นงานป ิ องก ้ นควบค ั มการระบาดของโรคม ุ ือ เท้า ปาก สําหรบแพทย ั ์

  1. 1. 1 สิ่งทีส่งมาด้วย 2 ่ แนวทางการดําเนินงานป้องกันควบคุมการระบาดของโรคมือ เท้า ปาก สําหรับแพทย์ก. แนวทางเฝ้าระวัง สอบสวนและรายงานโรคกรณีสงสัยติดเชื้อเอนเทอโรไวรัส (Enterovirus) ที่มีอาการรุนแรง และการระบาดของโรคมือ เท้า ปาก โดยสํานักระบาดวิทยาและกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ ปรับปรุง ณ วันที่ 12 กรกฎาคม 2555 การเฝ้าระวังโรคนัน มีการจําแนกผูป่วย แบ่งเป็น 3 กลุมดังนี้ ้ ้ ่ 1. ผู้ป่วยมีไข้ร่วมกับอาการหอบเหนื่อยเฉียบพลัน และมีอาการหรืออาการแสดงที่บ่งชี้การติดเชื้อใน ระบบประสาทส่วนกลาง (CNS infection) อย่างใดอย่างหนึ่งดังต่อไปนี้ • ชัก/เกร็ง (seizure/convulsion) หรือ • ตรวจร่างกายพบ meningeal sign หรือ encephalitis หรือ • สั่น (tremor) หรือ • แขน ขาอ่อนแรง (acute flaccid paralysis) หรือ • ตรวจร่างกายพบ myoclonic jerk ไม่ว่าผู้ป่วยจะมีหรือไม่มีอาการของโรคมือ เท้า ปาก (Hand-foot-mouth disease) หรืออาการ ของโรคแผลในคอหอย (Herpangina) ซึ่งผู้ป่วยจะมีเฉพาะแผลในปากโดยไม่มีผื่นหรือตุ่มน้ําที่ฝ่ามือ ฝ่าเท้า 2. ผู้ป่วยมีอาการของโรคมือ เท้า ปาก (Hand-foot-mouth disease) หรือโรคแผลในคอหอย (Herpangina) ร่วมกับมีไข้สูง ≥ 39 องศาเซลเซียส และมีอาการแสดงอย่างใดอย่างหนึ่ง ดังต่อไปนี้ 2.1 อาเจียน 2.2 ท้องเสีย 2.3 ซึม 2.4 หอบเหนื่อย 2.5 อาการทางระบบประสาทส่วนกลาง (ดังข้างต้น) 3. ผู้ป่วยมีอาการของโรคมือ เท้า ปาก (Hand-foot-mouth disease) หรือมีโรคแผลในคอหอย (Herpangina) ที่ไม่มีอาการรุนแรง (ไม่ครบตามเกณฑ์ข้อ 1 หรือข้อ 2) เมื่อได้รับทราบรายงานผู้ป่วยที่เข้าข่ายทั้ง 3 กรณีข้างต้น จากการวินิจฉัยโรคของท่าน เจ้าหน้าที่ระบาดวิทยาในหน่วยงานของท่านจะดําเนินการตามแนวทางของกรมควบคุมโรคต่อไป *******************
  2. 2. 2ข. แนวทางการเก็บตัวอย่างส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ กรณีสงสัยการติดเชื้อเอนเทอโรไวรัส 71 (Enterovirus 71) โดยสํานักระบาดวิทยาและกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ ปรับปรุง ณ วันที่ 12 กรกฎาคม 2555 • สําหรับผู้ป่วย ที่มีอาการทางระบบประสาทส่วนกลางและหอบเหนื่อยเฉียบพลัน รวมทั้งผู้ป่วยโรคมือ เท้าปาก และ Herpangina ที่มีอาการรุนแรง ให้เก็บตัวอย่างส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ ที่สถาบันวิจัยวิทยาศาสตร์สาธารณสุข กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ ดังต่อไปนี้ 1) เลือด (Clotted blood) ปริมาณ 3 มิลลิลิตร ปั่นแยกซีรั่ม โดยเก็บ 2 ครั้ง ห่างกัน 2 สัปดาห์ 2) Throat swab หรือ Tracheal suction ใส่ใน viral transport media (VTM) สําหรับเอนเทอโร ไวรัส (สีชมพู) ภายในช่วงสัปดาห์แรกหลังวันเริ่มมีไข้ 3) อุจจาระจํานวน 8 กรัม ในตลับเก็บตัวอย่าง ภายใน 2 สัปดาห์แรกหลังวันเริ่มมีไข้ กรณีที่ไม่สามารถเก็บตัวอย่างข้างต้นได้ อาจพิจารณาเก็บส่งตัวอย่างดังต่อไปนี้ 4) Rectal swab (ในกรณีผู้ป่วยรุนแรง) ใส่ใน VTM สําหรับเอนเทอโรไวรัส (สีชมพู) 5) น้ําไขสันหลัง (CSF) ปริมาณ 2 มิลลิลิตร ใส่ภาชนะปลอดเชื้อ • สําหรับผูสัมผัสร่วมบ้านของผูป่วยอาการรุนแรง ให้เก็บตัวอย่างส่งตรวจที่สถาบันวิจัยวิทยาศาสตร์ ้ ้ สาธารณสุข กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ ดังต่อไปนี้ 1) ตัวอย่าง Throat swab ใน viral transport media (VTM) สําหรับ เอนเทอโรไวรัส (สีชมพู) ภายในช่วงสัปดาห์แรกหลังวันเริ่มป่วย 2) ตัวอย่างอุจจาระจํานวน 8 กรัม ในตลับเก็บตัวอย่าง • สํ า หรั บ ผู้ ป่ ว ยมื อ เท้ า ปากที่ พ บเป็ น กลุ่ ม ก้ อ น เช่ น พบผู้ ป่ ว ยในศู น ย์ เ ด็ ก เล็ ก สถานรั บ เลี้ ย งเด็ ก โรงเรียนชั้นอนุบาล หรือชั้นประถมศึกษา ที่มีอาการ Herpangina หรือ HFMD มากกว่า 2 คนขึ้นไป ในเวลา 1 สัปดาห์ หรือพบผู้ป่วยมากกว่า 5 ราย ในโรงเรียนเดียวกัน หรือหมู่บ้านเดียวกันภายใน 1 สัปดาห์ ให้พิจารณาการเก็บตัวอย่างดังต่อไปนี้ 1. กรณีพบผู้ป่วยน้อยกว่า 20 คน ให้เก็บตัวอย่างจากผู้ป่วยจํานวน 5 คนที่มีประวัติไข้ หรือมี อาการ Herpangina/Hand-foot-mouth lesion ในกลุ่มก้อนเดียวกัน 2. กรณีพบการระบาดเป็นกลุ่มก้อนตั้งแต่ 20 คนขึ้นไป ให้เก็บตัวอย่างจากผู้ป่วย 6 - 10 คน ที่มีประวัติไข้ หรือมีอาการ Herpangina/Hand-foot-mouth lesion ในกลุ่มก้อนเดียวกัน ทั้งนี้ให้เก็บตัวอย่างเฉพาะการระบาดเป็นกลุ่มก้อนในครั้งแรกๆของอําเภอ
  3. 3. 3 สถานที่ส่งตัวอย่าง เก็บตัวอย่างส่งตรวจที่สถาบันวิจัยวิทยาศาสตร์สาธารณสุข กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ ดังนี้ 1) ตัวอย่าง Throat swab ใน viral transport media (VTM) สําหรับเอนเทอโรไวรัส (สีชมพู) ภายในช่วงสัปดาห์แรกหลังวันเริ่มป่วย 2) ตัวอย่างอุจจาระจํานวน 8 กรัม ในตลับเก็บตัวอย่าง ภายใน 2 สัปดาห์แรกหลังวันเริ่มป่วย ทั้งนี้ให้เลือกส่งตัวอย่างจากผู้ป่วยที่เก็บตัวอย่างได้ครบถ้วนมากที่สุดเป็นหลักชนิดตัวอย่างมาตรฐานส่งตรวจ วิธีการเก็บและวิธีการนําส่งเทคนิคการตรวจ ชนิดตัวอย่าง สิ่งส่งตรวจ การส่งสิ่งส่งตรวจ ปริมาณและภาชนะ และข้อควรระวัง - Viral 1) Stool 4 - 8 กรัม เก็บเร็วที่สุดภายใน 14 วันของ - ปิดฉลากแจ้ ง ชื่อ ผู้ป่ วย วั นที่ เก็ บ isolation วั น เริ่ ม ป่ ว ยในภาชนะสะอาด และชนิดของตัวอย่างบนภาชนะ แล้วปิดฝาให้แน่น ให้ชัดเจน - ใ ส่ ภ า ช น ะ ที่ เ ก็ บ ตั ว อ ย่ า ง ใ น - Molecular 2) Throat swab/ เก็บเร็วที่สุดภายใน 7 วันของ ถุงพลาสติกรัดยางและแช่ตัวอย่าง วัน เริ่ ม ป่ว ยในหลอดที่มี viral ในน้ํ า แข็ ง ที่ ม ากเพี ย งพอจนถึ ง - diagnosis Nasopharyngeal transport media (VTM) ปลายทาง swab - ส่งตัวอย่างทันทีหลังเก็บตัวอย่าง สําหรับโรคมือ เท้า ปาก* แล้ว ในกรณีที่ไม่สามารถส่งได้ทันทีให้ ปิดฝาให้แน่น เก็บในช่องแช่แข็ง 3) Nasopharyngeal เก็บใส่ภาชนะสะอาดแล้วปิดฝา *ติ ด ต่ อ ขอรั บ VTM ได้ ที่ ส ถ า บั น วิ จั ย วิ ท ย า ศ า ส ต ร์ suction ให้แน่น สาธารณสุขและศูนย์วิทยาศาสตร์ 4) CSF เก็บใส่ภาชนะสะอาดแล้วปิดฝา ทั้ง 14 แห่ง ให้แน่น - Serology Acute and - เก็บซีรัม 2 ครั้ง ครั้งละ - ปิ ดฉลากแจ้ง ชื่อ ผู้ป่ วย วั นที่ เก็ บ convalescence ประมาณ 1 มิลลิลิตร และชนิดของตัวอย่างบนภาชนะ serum (Paired ให้ชัดเจน - เก็บซีรัมครั้งแรกภายใน serum) 3 - 5 วันของวันเริ่มป่วย และ - ใ ส่ ภ า ช น ะ ที่ เ ก็ บ ตั ว อ ย่ า ง ใ น ครั้ ง ที่ 2 ห่ า งจากครั้ ง แรกไม่ ถุงพลาสติกรัดยางและแช่ตัวอย่าง น้อยกว่า 14 วัน ในน้ํ า แข็ ง ที่ ม ากเพี ย งพอจนถึ ง ปลายทางหมายเหตุ: ตัวอย่าง Rectal Swab และ Single serum ไม่ได้เป็นตัวอย่างมาตรฐานทางห้องปฏิบัติการสากลควรเก็บส่งในกรณีที่ไม่สามารถเก็บตัวอย่างมาตรฐานจากผู้ป่วยได้
  4. 4. 4การวินิจฉัยการติดเชื้อเอนเทอโรไวรัส (Enterovirus) ทางห้องปฏิบัติการ สถาบันวิจัยวิทยาศาสตร์สาธารณสุขกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ มีเทคนิคการตรวจ 3 ชนิด คือ 1. การตรวจวินิจฉัยโดยการแยกเชื้อในเซลล์เพาะเลี้ยง (Viral isolation) เป็นวิธีการมาตรฐานโดยสามารถแยกเชื้อได้จากสิ่งส่งตรวจแล้วนํามาพิสูจน์เชื้อโดยวิธี micro-neutralization test (micro-NT)ระยะเวลาการตรวจ 25 วันทําการ 2. การตรวจวินิจฉัยทางน้ําเหลือง (Serology) เป็นการตรวจหาการเพิ่มขึ้นของระดับภูมิคุ้มกันชนิดIgG ในซีรัมคู่โดยวิธี micro-neutralization test ซึ่งต้องมีระดับของภูมิคุ้มกันในซีรัมเจาะครั้งที่สอง(Convalescent serum) สูงกว่าในซีรัมเจาะครั้งที่ 1 (Acute serum) อย่างน้อย 4 เท่า (4-fold rising)จึงจะแปลว่าให้ผลบวก ระยะเวลาการตรวจ 14 วันทําการ 3. การตรวจวินิจฉัยโดยวิธี Molecular diagnosis เช่น วิธี Reverse transcription-polymerasechain reaction (RT-PCR) โดยใช้ specific primer ของเชื้อเอนเทอโรไวรัส Enterovirus 71 และCoxsackie virus A16 หรือไวรัสในกลุ่มเอนเทอโร แล้วนํามาศึกษาลําดับเบสเปรียบเทียบกับสายพันธุ์ที่พบในต่างประเทศ เพื่อทราบแหล่งที่มาของไวรัสที่พบในประเทศไทย วิธีนี้อาจใช้เป็นการคัดกรองเบื้องต้นโดยเฉพาะในกรณีผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง อย่างไรก็ตามต้องตรวจยืนยันด้วยการแยกเชื้ออีกครั้ง ระยะเวลาในการตรวจ6-24 ชั่วโมงขึ้นกับจํานวนตัวอย่าง ***********************
  5. 5. 5ค. แนวทางการวินิจฉัย และ ดูแลรักษา โรคมือ เท้า ปาก สําหรับแพทย์ และ บุคลากรทางการแพทย์
  6. 6. ( ฉบับ วันที่ 12 กรกฎาคม 2555) เพื่ อให้ สอดคล้ อ งกั บ สถานการณ์ และทรั พ ยากรทางด้ านการแพทย์ ที่ แตกต่างกันในสถานบริการระดับต่างๆ แนวทางการวินจฉัย และ ดูแลรักษา โรคมือ เท้า ปาก ิ การปฎิบัติตามแนวทางการวินิจฉัยและดูแลรักษาโรคมือ เท้า ปาก นี้อาจไม่ได้รับผลการรักษาตามที่คาดการณ์ไว้ในผู้ป่วยบางราย สาหรับแพทย์ และ บุคลากรทางการแพทย์ เนื่องจากปัจจัยพื้นฐานบางอย่างของผู้ป่วย ระยะเวลาตั้งแต่เริ่มมีอาการ จนถึงได้รับการรัก ษาที่ถูก ต้องซึ่ งแตกต่างกั นไปในแต่ละราย ดังนั้ น คานา แพทย์ผู้ดูแลรักษาจึงควรนามาประยุกต์ใช้ให้เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละ การระบาดของโรคมือ เท้า ปาก ในช่วง 10 ปี ที่ผ่านมาใน รายตามดุลยพินิจของตนเองที่ดูแลผู้ป่วยโดยตรง นอกจากนี้แนวทาง การวินิจฉัยและดูแลรักษาโรคมือ เท้า ปาก ฉบับนี้ มีไว้เพื่อให้แพทย์ใช้ประเทศไทยและประเทศต่าง ๆ ในภูมิภาคเอเซียตะวันออกและเอเซีย เป็นแนวทางการดูแลรักษาตามความเหมาะสมในแต่ละสถานการณ์และอาคเนย์ ได้ ก่อปั ญหาทางการแพทย์แ ละสาธารณสุขที่ สาคั ญ โดยพบ ตามศักยภาพในการดู แลรัก ษาผู้ ป่วยตามระดับของสถานบริ การทางผู้เสียชีวิตจากภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาท ระบบทางเดินหายใจ การแพทย์ และ ห้ามผู้ใดนาไปใช้อ้างอิงในกรณีอื่น ๆ ที่ไม่ใช่เพื่อการและหัวใจหลอดเลือด ซึ่งส่วนใหญ่เป็นประชากรวัยเด็ก ที่มีอายุต่ากว่า ดูแลรักษาผู้ป่วยเหล่านี้5 ปี ถึ งแม้ ว่ า โรคนี้ จะไม่ มีก ารรั ก ษาจาเพาะใด ๆ แต่ ก ารวิ นิ จ ฉั ย ที่ถู ก ต้ อ ง รวดเร็ ว และการรั ก ษาแบบประคั บ ประคองตามอา การในระยะแรกของโรคมีส่วนทาให้ผู้ปวยมีชีวิตรอดมากขึนและบรรเทาความ ่ ้พิการจากโรคแทรกซ้อนที่รุนแรงได้ คณะทางานจัดทาแนวทางการวินจฉัยและดูแลรักษาโรคมือ เท้า ปาก ิ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข แนวทางการวินิจฉัยและดูแลรักษาโรคมือ เท้า ปาก ฉบับนี้จัดทาขึ้นโดยมีวัตถุประสงค์เพื่อให้แพทย์ผู้ดูแลผู้ป่วยเหล่านี้พิจารณาใช้ประกอบดุลยพินิจของตนในการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคมือ เท้า ปาก ที่มี อ าการไม่ รุ น แรงหรื อ มี โ รคแทรกซ้ อ นรุ น แรงอย่ า งเหมาะสมในสถานการณ์ ต่ า ง ๆ ซึ่ ง จะเป็ น ประโยชน์ ต่ อ ผู้ ป่ ว ย กรมการแพทย์กระทรวงสาธารณสุ ข โดยคณะแพทย์ พยาบาล หลายสาขา และผู้เชี่ยวชาญการดูแลรักษาโรคมือ เท้า ปาก ที่มีภ าวะแทรกซ้อ น ได้ทบทวนแนวทางการวิ นิ จ ฉั ย และดู แ ลรั ก ษาโรคมื อ เท้ า ปาก เล่ ม นี้ฉบับ วันที่ 12 กรกฎาคม 2555 แนวทางการวินิจฉัยและดูแลรักษาโรคมือ เท้า ปาก โดยคณะทางานด้านการรักษาพยาบาล กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข
  7. 7. ระบาดวิทยา 2. อุจจาระของผู้ปวยซึ่งมีเชื้อไวรัส (fecal - oral route ) ่ ช่วงที่แพร่กระจายมากที่สุด คือ ในสัปดาห์แรกที่ผู้ปวยมีอาการ ่ โรค มือ เท้า ปาก เกิดจากเชื้อไวรัส เอนเทอโร สายพันธุ์ และจะยังสามารถแพร่เชื้อจนรอยโรคหายไป อาจยังพบเชื้อในของ T6N picornavirus เชื้อที่พบเป็นสาเหตุบ่อยที่สุดโดยทั่วไป อุจจาระผู้ป่วยต่อได้อีกประมาณ 2-3 สัปดาห์คือ coxsackievirus A16 รองลงมาคือ enterovirus 71 มัก เชื้อเอนเทอโรไวรัสสามารถทนสภาวะกรดในทางเดินก่อให้เกิดการระบาด ส่วนในบางรายที่พบประปราย มีสาเหตุจาก อาหารมนุษย์ได้ และมีชีวิตอยู่ในอุณหภูมิห้องได้ 2-3 วันเชื้อหลายชนิด ได้แก่ coxsackievirus A 4-10, B2 และ B5 โรคนี้พบการระบาดได้ทั่วโลก มีรายงานการระบาดรุนแรงที่ในหลายประเทศ ได้แก่ มาเลเซีย ใน พ.ศ. 2540 และ อาการทางคลินก ทีไม่มภาวะแทรกซ้อนและ มีภาวะแทรกซ้อน ิ ่ ีไต้หวัน พ.ศ. 2541 พบว่าประเทศในเขตร้อนชื้น สามารถเกิด โรคมือ เท้า ปาก (HFMD) มักมาด้วยอาการไข้ โดยผู้ป่วยบางโรคนี้ได้ประปรายตลอดปี สาหรับประเทศไทย ลักษณะการเกิดโรคกระจัดกระจาย รายอาจมีไข้สูงมากกว่าหรือเท่ากับ 39 องศาเซลเซียสนาน 3-5 วันหรือระบาดเป็นครั้งคราว พบมากขึ้นในช่วง ฤดูฝน อากาศเย็น บางครั้ง อาจบ่นเจ็บในปากกลืนน้าลายไม่ได้ ไม่กินอาหาร พบตุ่มแผลและชื้น ตื้นๆในปาก ส่วนใหญ่พบทีเพดานอ่อนลิ้น กระพุ้งแก้ม มักพบมากกว่า ่ กลุ่มเสี่ยงที่พบบ่ อ ย คื อ เด็ ก ทารกและเด็ ก เล็ ก อายุต่า 1 แผล ขนาด 4-8 มิลลิลิตร ร่วมกับพบผิวหนังมีตุ่มพอง (vesicles) สีกว่า 5 ปี พบน้อ ยลงในเด็ ก อายุ ต่ากว่ า 10 ปี การระบาดมัก ขาวขุ่นบนฐานรอบสีแดง ขนาด 3-7 มิลลิเมตร บริเวณด้านข้างของนิว ้เกิดขึ้นในศูนย์เลี้ยงเด็กเล็ก โรงเรียนอนุบาลและประถมตอนต้น มือ นิ้วเท้า บางครั้งพบที่ฝ่ามือ ฝ่าเท้า ส้นเท้า เข่า ก้น ส่วนมากมี จานวน 5-6 ตุ่ม เวลากดจะเจ็บเล็กน้อย ส่วนใหญ่ไม่ค่อยแตกเป็นแผลการแพร่กระจายเชือ มี 2 ลักษณะ คือ ้ จะหายไปได้เองในเวลาประมาณ 1 สัปดาห์ 1. การสัมผัสโดยตรง (direct contact )กับสารคัดหลั่งจาก Herpangina มักมีไข้อย่างเฉียบพลัน บางครั้งไข้อาจสูงจมูก , ลาคอหรือนาจากในตุ่มใส ตามฝ่ามือ ฝ่าเท้าหรือตามตัว ้ มากกว่า 40 องศาเซลเซียส โดยเฉพาะในเด็กเล็ก ในเด็กโตจะบ่นปวด ศีรษะ ปวดหลัง อาจมีอาเจียน เจ็บคอ น้าลายไหล จากนันจะพบตุ่มพอง ้ ใสในปากมีขนาด 1-2 มิลลิเมตร 2 ข้างของบริเวณเหนือต่อมทอนซิลฉบับ วันที่ 12 กรกฎาคม 2555 แนวทางการวินิจฉัยและดูแลรักษาโรคมือ เท้า ปาก โดยคณะทางานด้านการรักษาพยาบาล กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข
  8. 8. อาจแตกเป็นแผล หลังจากระยะ 2-3 วันแรก แผลจะใหญ่ขึ้นเป็น 3-4 มีความผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลางได้แก่ ไข้สูงกว่า 38.5ºcมิลลิเมตร จะเห็นเป็นสีขาวเหลืองอยู่บนฐานสีแดงโดยรอบ ทาให้มี และนานกว่า 3 วัน กระสับกระส่าย อาเจียนบ่อย แขนขาอ่อนแรงอาการเจ็บคอหรือกลืนลาบากเวลาดูดนมหรือกินอาหาร เด็กจะมี และกล้ามเนื้อกระตุกอาการน้าลายไหล ส่วนใหญ่จะหายได้เองภายใน 3-6 วัน อย่างไรก็ตาม ผูป่วยบางราย อาจมาพบแพทย์ด้วยภาวะ ้ภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาทส่วนกลาง Fulminant cardiac dysfunction และ pulmonary edema ซึ่งผู้ป่วยะ อาการทางระบบประสาทส่วนกลางในผู้ปวย HFMD มีได้หลาย ่ มีอาการนาของ autonomic nervous system dysregulation (ANS)แบบ และความรุนแรงแตกต่างกัน ขึ้นกับเชื้อไวรัสจะไปทาลายระบบ ได้แก่ เหงื่อออกตัวเย็น หัวใจเต้นเร็วหรือผิดจังหวะ หายใจเร็ว ความ ดันโลหิตสูง และระดับน้าตาลในเลือดสูง อาการเหล่านี้เป็นอาการประสาทส่วนใด เช่น aseptic meningitis, brain stem encephalitis, นาไปสู่ภาวะ cardiopulmonary failure ในเวลาต่อมา และอาจพบencephalitis, encephalomyelitis, acute flaccid paralysis, และ ระดับ cardiac troponin I ในกระแสเลือดสูงร่วมด้วยได้autonomic nervous system dysregulation เป็นต้น (ตารางที่ 1)โดยภาวะ brain stem encephalitis นั้นมักมีความรุนแรง เนื่องจาก ภาวะแทรกซ้อนทางระบบหายใจและระบบไหลเวียนโลหิตสัมพันธ์กบการติดเชื้อ EV-71 และอาจพบร่วมกับภาวะ fulminant ั ผู้ป่วยทีเป็น HFMD ที่มีโรคแทรกซ้อน มักไม่ใช่กลุ่มที่เป็นไข้ ่cardiopulmonary failure ซึ่งเป็นสาเหตุทาให้มีอาการรุนแรงและ ต่าๆ มีผื่นหรือตุ่มตามแขนขามากและเจ็บปากมากแบบทัวๆไป แต่โรคที่ ่ผู้ป่วยเสียชีวตได้ อย่างไรก็ตามผู้ปวยที่มีภาวะ cardiopulmonary ิ ่ รุนแรงสูงมักเป็นกลุ่มทารกหรือเด็กเล็กที่มีไข้สูงนามาก่อนในช่วงสั้นๆfailure มักมีอาการทางระบบประสาทส่วนกลางนามาก่อน โดยมีความผิดปกติทางระบบประสาทน้อยมาก ก่อนจะมีอาการการ ปรวนแปรของระบบประสาทอัตโนมัตที่ควบคุมการทางานของหัวใจและ ิ ดังนั้นก่อนที่ผู้ปวยจะมีภาวะ Fulminant cardiopulmonary ่ การหายใจ ทาให้ หัวใจเต้นเร็วมาก หายใจเหนื่อยหอบ ความดันโลหิตfailure แพทย์ควรตรวจหาความผิดปกติทางระบบประสาทส่วนกลาง สูง และมีภาวะ shock เกิดขึนตามมาอย่างรวดเร็ว และบางรายจะมีภาวะ ้อย่างละเอียดเพื่อดูแลและป้องกันในผู้ปวยในกลุ่มนี้เป็นพิเศษ อาการ ่ pulmonary edema ตามมาในเวลาเป็นชัวโมง ในผู้ปวยกลุ่มนี้แม้วาการ ่ ่ ่แสดงของผู้ป่วย brain stem encephalitis คือ กล้ามเนื้อกระตุก ตรวจอาจพบ serum cardiac enzyme สูง ขึ้นเช่น serum CPK,(Myoclonic jerks) ผู้ปวยเหล่านี้มักตรวจพบเม็ดเลือดขาวในน้าไขสัน ่ serum troponin สูง รวมถึงการตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจหลังสูงผิดปกติร่วมด้วย นอกจากนี้อาการอืนๆ ทีทาให้สงสัยว่าผูป่วยจะ ่ ่ ้ฉบับ วันที่ 12 กรกฎาคม 2555 แนวทางการวินิจฉัยและดูแลรักษาโรคมือ เท้า ปาก โดยคณะทางานด้านการรักษาพยาบาล กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข
  9. 9. (Echocardiogram) พบการทางานของกล้ามเนื้อหัวใจลดลง ทาให้ (O2 saturation ต่าลง) ผู้ป่วย shock มีลักษณะ poor tissueแพทย์ผู้ดแลคิดถึงโรคกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ (myocarditis) ู perfusion เช่น มีปัสสาวะออกน้อย, delay capillary refill, ไปจนถึงมี ความดันโลหิตต่า การตรวจ Echocardiogram มักพบ กล้ามเนื้อหัวใจแต่ข้อมูลจากการตรวจชิ้นเนื้อหัวใจในผู้ปวยที่เสียชีวตจากโรคนี้ก็ไม่ ่ ิ บีบตัวลดลง (low left ventricular ejection fraction)พบว่ามีกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ (myocarditis) แต่อย่างใด และมีหลักฐานที่เชื่อได้วาความผิดปกติทางระบบไหลเวียนและระบบหายใจน่าจะเป็น ่ สาหรับอาการของ pulmonary edema นั้น ผู้ปวยอยู่ในภาวะ ่ผลต่อเนื่องมาจาก brainstem encephalitis และมี การหลั่ง mediators เหนื่อยหอบ respiratory failure รุนแรงร่วมกับการตรวจพบรวมทั้ง catecholamine ออกมามากขึ้น pulmonary congestion จากภาพถ่ายรังสีทรวงอก บางรายจะมีเลือด ในผู้ป่วยโรคนีที่มภาวะความผิดปกติทางระบบไหลเวียนและ ้ ี ปนฟองอากาศออกมาจากท่อช่วยหายใจขณะไอหรือขณะหายใจออกระบบหายใจเป็นชนิด neurologic pulmonary edema โดยไม่พบว่า การวินจฉัย และ การวินจฉัยแยกโรค ิ ิความดันของหลอดเลือด pulmonary vein และความดันในช่องหัวใจฝั่ง ใช้การวินิจฉัยตามอาการ ในกรณีของ ผู้ป่วย HFMD ที่มีตุ่มซ้ายจะสูงไปด้วย ( left atrial and left ventricular end diastolic ขึ้นตามตัวเป็นจานวนมาก อาจต้องแยกจากโรคอีสกอีใส โดย HFMD ุpressure ไม่สูง) ซึ่งเป็นข้อบ่งชี้ว่าไม่ใช่ cardiogenic pulmonary มักมีการกระจายทีแขนขามากกว่าลาตัว ในขณะที่โรคอีสุกอีใสมักพบ ่edema ตุ่มที่บริเวณส่วนกลางลาตัวมากกว่าเมื่อเทียบกับที่แขนขา หรือถ้าไม่ แน่ใจอาจทาการตรวจ vesicular fluid ด้วยวิธี Tzank’s smear ซึ่งจะ อาการของ ANS dysregulation เช่น เหงื่ออกมาก ตัวเย็น ตัว ให้ผลเป็นลบต่อ multinucleated giant cell ในกรณีที่ไม่ใช่โรคลายหรือตัวซีด หัวใจเต้นเร็ว (เร็วเกินกว่าที่จะอธิบายได้จากการมีไข้)หายใจเร็ว ความดันโลหิตสูง น้าตาลในเลือดสูง อัตราการเต้นหัวใจที่ อีสุกอีใส ส่วนการตรวจหาเชื้อสาเหตุของ HFMD หรือ herpanginaไม่สม่าเสมอ ขึ้นๆลงๆ นั้น โดยการเพาะแยกเชื้อไวรัสจากอุจจาระ หรือ throat swab หรือ nasal washing หรือ nasal aspiration ใช้เวลาประมาณ 4 สัปดาห์ อาการ cardiopulmonary failure ได้แก่ เหนื่อยหอบมากจน ควบคูกับการตรวจทางน้าเหลือง (serology) ในตัวอย่างเลือด acute ่ใช้กล้ามเนื้อช่วยหายใจ (retraction of subcostal, intercostal) หรือมีอาการของ respiratory distress/failure เช่นเขียว ขาดออกซิเจนฉบับ วันที่ 12 กรกฎาคม 2555 แนวทางการวินิจฉัยและดูแลรักษาโรคมือ เท้า ปาก โดยคณะทางานด้านการรักษาพยาบาล กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข
  10. 10. และ convalescent serum ห่างกัน 2 สัปดาห์ เพื่อดู antibody ต่อเชือ ้ จากที่ได้กล่าวมาแล้วข้างต้น อาการและอาการแสดงทีสงสัยว่า ่ที่เป็นสาเหตุ มีความผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลางได้แก่ อาเจียนบ่อย กระสับกระส่าย สับสน โดยเฉพาะการกระตุกของกล้ามเนื้อ อาการเซการดูแลรักษาผูปวยโรค มือ เท้า ปาก ้ ่ และการกลอกตาทีผิดปกตินน เป็นอาการที่บ่งชี้วาผู้ปวยอาจมีการ ่ ั้ ่ ่ ดาเนินโรคทีรุนแรงต่อไปได้ ซึ่งจะพบความผิดปกติของ autonomic ่ โดยทั่วไปผู้ป่วยโรค HFMD สามารถหายเองได้ โดยไม่มีการ nervous system และภาวะ cardiopulmonary failure ต่อมารักษาแบบเฉพาะเจาะจง ดังนั้นการรักษาที่สาคัญคือการรักษาตามอาการและเฝ้าระวังอาการทีรุนแรง หรือภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะ ่ เมื่อพบความผิดปกติทางระบบประสาท ควรทาการตรวจน้าไขเกิดขึ้นได้ การรักษาตามอาการได้แก่ การให้ยาลดไข้ paracetamol, สันหลังทุกราย ในกรณีที่ไม่มีข้อห้ามในการเจาะน้าไขสันหลังกระตุ้นให้ผู้ปวยรับประทานอาหาร แต่ถาผูป่วยไม่สามารถรับประทาน ่ ้ ้ (contraindication for lumbar puncture) เพื่อสนับสนุนการวินิจฉัยอาหารได้หรือทานได้น้อย พิจารณาให้อาหารเหลวหรืออาหารที่มี นอกจากนี้ยังควรตรวจ CBC ซึ่งอาจจะพบภาวะ leukocytosis,อุณหภูมิตาเช่น ไอศครีม เป็นต้น ในบางรายที่มีอาการเจ็บปากมากอาจ ่พิจารณาให้ยากลุ่ม xylocaine viscus ทาบริเวณแผลในปาก เพื่อลด thrombocytosis (platelet > 4x105/mm3), ระดับน้าตาลในเลือดสูงอาการเจ็บ โดยทั่วไปผูป่วยจะมีอาการดีขึ้นภายใน 5-7 วัน ้ และ chest x-ray ควรให้คาแนะนาแก่พ่อแม่ผปกครองเกี่ยวกับวิธีการสังเกต ู้ การทา Computed tomography (CT) หรือ Magneticอาการหรือความผิดปกติที่จะนาไปสู่ภาวะโรคที่รนแรง ุ Resonance Imaging (MRI) brain ในระยะแรกของโรคอาจจะไม่ได้ ประโยชน์มากนักในการให้การรักษา เนื่องจากพยาธิสภาพของผู้ป่วยการดูแลรักษาผูปวย HFMD ทีมภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาท ้ ่ ่ ี ที่รุนแรงมักอยู่บริเวณ brain stem ซึ่งไม่สามารถตรวจได้โดยวิธี CTส่วนกลาง แต่อาจพบความผิดปกติได้ใน MRI โดยบริเวณที่พบบ่อยเช่น dorsal การรักษาภาวะแทรกซ้อนในระบบประสาทส่วนกลางนัน เน้น ้ pons และ medulla, midbrain และ dentate nuclei ของ cerebellumการซักประวัตและการตรวจร่างกายทางระบบประสาทอย่างละเอียด ิร่วมกับการตรวจหาความผิดปกติของระบบประสาทอัตโนมัติ เพื่อ ผู้ป่วย Aseptic meningitis มักมีการพยากรณ์โรคที่ดี โดยให้ประเมินความรุนแรงของโรคและให้การรักษาได้อย่างทันท่วงที ซึ่งจะ การรักษาตามอาการ อาจไม่มีการรักษาป้องกันเป็นพิเศษ แต่ในผู้ป่วยช่วยลดอัตราการเสียชีวตและพิการ ิ ที่ตรวจพบ brain stem encephalitis หรือ encephalomyelitis จะมีฉบับ วันที่ 12 กรกฎาคม 2555 แนวทางการวินิจฉัยและดูแลรักษาโรคมือ เท้า ปาก โดยคณะทางานด้านการรักษาพยาบาล กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข
  11. 11. ความเสี่ยงต่อการเกิด autonomic nervous system dysregulationตามมา ดังนั้นจึงควรเฝ้าระวังอาการของผูป่วยอย่างใกล้ชิด เช่น ความ ้ การส่งต่อผูปวย ้ ่ดันโลหิต อัตราการเต้นของหัวใจและอัตราการหายใจ เป็นต้น ผู้ป่วย HFMD ที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ให้การดูแลรักษาและเฝ้าระวัง ในหลายประเทศที่มีประสบการณ์การรักษาโรค HFMD ที่มี อาการรุนแรงที่ ระดับ รพ สต รพช รพท รพศภาวะแทรกซ้อนรุนแรงได้พจารณาให้ intravenous immunoglobulin ิ(IVIG) ในผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาทส่วนกลางเพือลด ่ ผู้ป่วย HFMD ที่มีภาวะแทรกซ้อน ให้การดูแลรักษาระดับ รพท, รพศอัตราการเกิดความผิดปกติของ automatic nervous system (ข้อมูล ที่มีบุคลากรและเครื่องมือพร้อมจากประเทศไต้หวันได้มการทาการศึกษาแบบ retrospective ในขณะ ีที่มีการระบาดของ HFMD ร่วมกับ EV-71) แต่อย่างไรก็ตามยังไม่มีผล การป้องกันและควบคุมโรคการศึกษาวิจัยที่มีประสิทธิภาพที่ดอย่างชัดเจนในการให้ IVIG ใน ีผู้ป่วยกลุ่มนี้ การดาเนินการในสถานพยาบาลระดับต่างๆ การรักษาภาวะแทรกซ้อนของระบบประสาทส่วนกลาง รวมถึง 1. การคัดกรองและการแยกผูปวย ้ ่การให้สารน้าและเกลือแร่ โดยคานึงถึง fluid balance ได้แก่ intake = 1.1 ผูปวยนอก - คัดกรองผู้ป่วย จากอาการมีไข้ และพบจุด ้ ่output หรือผื่นแดง หรือตุ่มน้าใสบริเวณปาก กระพุ้งแก้ม ฝ่ามือ ฝ่าเท้า หาก พบอาการสงสัยอาจให้ผู้ป่วยที่มีอาการใส่ MASK ตามความจาเป็นและ ส่วนการรักษาภาวะชัก ที่พบได้ไม่บ่อยนัก อาจพิจารณาให้ยา เหมาะสมกันชักเช่น phenytoin สาหรับผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของระบบประสาทอัตโนมัติ มักพบความผิดปกติของการเต้นของหัวใจและความดันโลหิต 1.2 ผูปวยใน - ให้อยู่ในห้องแยกเดี่ยว หรือให้อยู่รวมกับ ้ ่ร่วมด้วย จึงควรพิจารณาให้การรักษาภาวะแทรกซ้อนของระบบ ผู้ป่วยทีติดเชื้อเดียวกัน แบบ Cohort ward ตามความจาเป็นและ ่ไหลเวียนโลหิตต่อไป เหมาะสมฉบับ วันที่ 12 กรกฎาคม 2555 แนวทางการวินิจฉัยและดูแลรักษาโรคมือ เท้า ปาก โดยคณะทางานด้านการรักษาพยาบาล กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข
  12. 12. 1.3 กรณีมีห้องรับเลี้ยงเด็ก Day Care พี่เลี้ยงต้องคัดกรอง 3. การเก็บสิงส่งตรวจ ส่งทีศนย์วทย์ฯ กรมวิทยสาสตร์การแพทย์ ่ ่ ู ิเด็กก่อนรับเข้าห้องทุกเช้า และหากพบอาการสงสัยต้องให้หยุดพักและ 3.1 การเก็บตัวอย่างอุจจาระ ประมาณ 8 กรัม หรือขนาดเท่าส่งพบแพทย์และปฏิบติตามคาแนะนาของแพทย์ ั หัวแม่มือของผู้ใหญ่ บรรจุในกล่องพลาสติกมีฝาปิดมิชิด2. การป้องกันการแพร่เชือสูบคลากร และผูปวยอืน ใช้มาตรการการ ้ ่ ุ ้ ่ ่ 3.2 การเก็บ Throat Swab เก็บใส่ Viral Transport Mediaป้องกันการแพร่เชือแบบ Contact Precaution และ Droplet ้ (VTM)Precaution ดังนี้ 3.3 บรรจุสิ่งส่งตรวจในถุงพลาสติก หรือกล่องพลาสติกมีฝาปิด 2.1 สวม Mask บุคลากรหรือผู้ที่ต้องการเข้าใกล้ผู้ปวยน้อย ่ มิดชิด แช่แข็งในตู้เย็น หรือนาส่งห้องปฏิบัตการให้เร็วทีสุด โดยใช้ ิ ่กว่า 3 ฟุต หรือ 1 เมตร ต้องป้องกันตนเองโดยสวม Surgical Mask กล่องนาส่งที่เก็บความเย็น 2.2 สวมถุงมือ เมื่อต้องสัมผัสเลือด อุจจาระ สารคัดหลั่งของ 3.4 บุคลากรผู้เก็บสิ่งส่งตรวจ สวมเครื่องป้องกันร่างกาย ถุงผู้ป่วย ถอดถุงมือและล้างมือทันทีเมื่อเสร็จสินกิจกรรม ้ มือ Surgical Mask และ goggle 2.3 สวมเสื้อกาวน์ เมื่อต้องทาหัตถการที่อาจมีการกระเด็นของ 4. การดูแลผูปวย นอกจากการดูแลตามแผนการรักษาของแพทย์แล้ว ้ ่สารคัดหลั่งจากผูป่วย หรือเพื่อป้องกันการเปรอะเปื้อนอุจจาระของ ้ ควรป้องกันการแพร่เชื้อดังนี้ผู้ป่วย 4.1 แยกเด็กป่วยไม่ให้ร่วมกิจกรรมกับเด็กอื่นประมาณ 2 2.4 ล้างมือก่อนและหลังสัมผัสผู้ปวย หรือสิ่งแวดล้อมโดยรอบ ่ สัปดาห์ของผู้ป่วย 4.2 มีมาตรการเรื่องสุขอนามัยของบุคลากรและผู้ปกครองของ 2.5 กรณีทา Throat Swab บุคลากรผู้เก็บตัวอย่างสวม Surgical เด็กป่วย มุ่งเน้นการรักษาความสะอาด และสุขอนามัยส่วนบุคคล โดยMask และ goggle นั่งด้านข้างของผู้ป่วย การตัดเล็บสั้น ล้างมือ ฟอกสบู่ก่อนเตรียมอาหารและหลังขับถ่าย 4.3 ทาความสะอาดของเล่น ด้วยสบู่หรือผงซักฟอกตามปกติ โดย 2.6 กรณีต้องการพ่นยา หรือให้การรักษาด้วย nebulization ทาความสะอาดทุกวัน แล้วผึงแดดให้แห้ง ่หรือ respiratory therapy หรือ Suction ต้องสวม Surgical Maskทุกครั้งฉบับ วันที่ 12 กรกฎาคม 2555 แนวทางการวินิจฉัยและดูแลรักษาโรคมือ เท้า ปาก โดยคณะทางานด้านการรักษาพยาบาล กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข
  13. 13. 4.4 เคร่งครัดในการล้างมือ หรือ ใช้แอลกอฮอล์เจลทุกครั้งที่ 3. เช็ดตัวและให้ยาลดไข้ตามที่แพทย์สั่งสัมผัสเด็ก 4. ใช้ผ้าหรือกระดาษเช็ดหน้าปิดปาก-จมูกขณะไอจาม และทิ้งใน ถังขยะที่มีฝาปิด 4.5 จัดสถานที่ให้มีอากาศถ่ายเท หรือมีแสงแดด 5. ให้อาหารอ่อน ย่อยง่าย รสไม่จัด กินของเย็นได้5. การทาความสะอาดสิงแวดล้อม และอุปกรณ์เครืองใช้ของผูปวย ่ ่ ้ ่ 6. แยกภาชนะในการดื่มน้าและรับประทานอาหารร่วมกับผูอื่น ้ 7. อาบน้าด้วยสบู่อ่อน เพื่อป้องกันการระคายเคือง กรณีคัน ทาคา 5.1 เช็ดถูพนและสิ่งแวดล้อม บริเวณใกล้ผป่วย ด้วยน้าผสม ื้ ู้ ลามาย ตามทีแพทย์สั่ง ่ผงซักฟอก อย่างน้อยวันละ 1 ครั้ง 8. ให้พักผ่อนอย่างเพียงพอ ในห้องที่มีอากาศถ่ายเทสะดวก และ ทาความสะอาดห้องด้วยน้าผสมผงซักฟอก หรือ Detergent 5.2 บริเวณที่มีการปนเปื้อนเสมหะ หรือสารคัดหลั่ง น้ามูก 9. รักษาความสะอาดร่างกาย และสิ่งแวดล้อมทุกครั้งทีขับถ่าย ่น้าลาย อุจจาระ ต้องเช็ดทาความสะอาดหรือทาลายเชื้ออย่างรวดเร็ว โดยเฉพาะเชื้อสามารถอยู่ในอุจจาระได้นาน 2 - 3 สัปดาห์ด้วยน้าผสมผงซักฟอก หรือ Detergent 10. หลีกเลี่ยงการนาเด็กป่วยไปในสถานที่ชุมชนแออัด เช่น ศูนย์การค้า ตลาด 5.3 ผ้าเปือนทุกชนิด แยกทิงในถุงพลาสติกปิดมิดชิดก่อนส่ง ้ ้ 11. ส่วนของเล่นที่เด็กอาจเอาเข้าปากได้ ให้ทาความสะอาดด้วยซักฟอก สบู่หรือผงซักฟอกตามปกติ แล้วนาไปผึ่งแดดให้แห้ง 12. มาตรวจตามนัด หรือ กรณีมีอาการเปลี่ยนแปลงเลวลง ให้รีบ 5.4 อุปกรณ์เครื่องใช้ ล้างทาความสะอาดด้วยน้าผงซักฟอก กลับมาพบแพทย์ทนที ได้แก่ อาการซึม แขนขาอ่อนแรง เกร็ง ัหรือ Detergent ผึ่งแดด หรือผึ่งให้แห้ง กระตุก ตัวเย็น อาเจียน หอบ หน้าซีด ข้อควรระวังกรณีลางน้าไม่ได้ เช็ดด้วยแอลกอฮอล์ ้ 1. พี่เลี้ยงหรือผู้ดแลเด็กควรเคร่งครัดเรื่องการล้างมือให้สะอาด ู 5.5 บุคลากรผู้ทาความสะอาด สวมเครื่องป้องกันร่างกาย ทุกครั้ง ก่อนและหลัง สัมผัสเด็ก โดยเฉพาะการสัมผัสที่อาจ ปนเปื้อน น้ามูก น้าลาย และอุจจาระ ของเด็กป่วย และทาความ คาแนะนาการดูแลเด็กป่วยโรคมือ เท้า ปาก สะอาดห้องและห้องน้าด้วยน้าผสมผงซักฟอก หรือ Detergent 1. แยกเด็กป่วยให้พกอยู่บาน / หยุดเรียน จนกว่าตุ่มหรือผืนแห้ง ั ้ ่ เป็นสะเก็ด ประมาณ 7 - 10 วัน 2. รักษาความสะอาดบริเวณผิวหนังที่มีผื่นหรือตุ่ม ห้ามผูป่วยเกา ้ ตัดเล็บให้สน เสื้อผ้าต้องสะอาดและแห้งอยู่เสมอ ั้ ...............................................ฉบับ วันที่ 12 กรกฎาคม 2555 แนวทางการวินิจฉัยและดูแลรักษาโรคมือ เท้า ปาก โดยคณะทางานด้านการรักษาพยาบาล กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข
  14. 14. โรคมือเท้าปาก (Hand-Foot-Mouth disease: HFMD) อาการ ไข้ ผื่นที่ผิวหนัง และ ตุ่มน้าใส โรคมือเท้าปาก ทีมภาวะแทรกซ้อน (ComplicatedHFMD) ่ ีโรคมือเท้าปาก ทีไม่มภาวะแทรกซ้อน (UncomplicatedHFMD) ่ ีที่ต้องเฝ้าระวังอาการ อย่างหนึ่งอย่างใด ภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาท และระบบประสาทอัตโนมัติ ภาวะแทรกซ้อนทางระบบหายใจ และระบบไหลเวียนโลหิตล้มเหลว ได้แก่อาการดังต่อไปนี้ ได้แก่อาการดังต่อไปนี้ต่อไปนี้ ภายใน 3-5 วันหลังเรี่มอาการ o คอแข็ง ปวดศรีษะอย่างรุนแรง และอาเจียนบ่อยๆ o ความดันโลหิตต่า/ ภาวะช็อคo ไข้ มากกว่า 39 องศาเซลเซียส และ o (ร่าง) 12 ลง เดินเซ 2555 โดย อาการซึม กรกฎาคม o ภาวะ pulmonary edema o กระสับกระส่าย ร้องกวนตลอดเวลา o Pulmonary hemorrhageนานกว่า 48 ชั่วโมง o การกรอกตาที่ผิดปกติ o ภาวะหัวใจล้มเหลวo อาการซึมลง เดินเซ o กล้ามเนื้อกระตุก ชัก ไม่รู้สึกตัว การตรวจทางห้องปฏิบตการ ได้แก่ ั ิo กระสับ กระส่าย ร้องกวนตลอดเวลา o กล้ามเนื้ออ่อนแรง o Blood sugaro การกรอกตาที่ผิดปกติ o ความดันโลหิตสูง o Chest X-rayo ปวดศีรษะอย่างรุนแรง o อัตราการเต้นของหัวใจ เร็วมากกว่า 150 ครั้งต่อนาที o EKG, Echo cardigraphy o จังหวะการเต้นของหัวใจผิดปกติ Serum Troponin-Io อาเจียนบ่อยๆ o การตรวจทางห้องปฏิบตการ ได้แก่ ั ิ o CK-MBo กล้ามเนื้อกระตุก ชัก ไม่รู้สึกตัว o Blood sugar o การตรวจทางห้องปฏิบติการอืนๆ พิจารณาตามความเหมาะสม ั ่o หอบเหนื่อย การรักษาเฉพาะ o Chest X-rayo ตัวเย็น ตัวลายซีด  การรักษาประคับประคอง o CSF examination หากไม่มข้อห้าม ี ปริมาณ สารน้าและ เกลือแร่ ต้อง ให้สมดุล (keepการดูแลรักษา  o การตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่นๆ พิจารณาตามความเหมาะสม balanced) พิจารณาจาก intake & output และ central  การรักษาตามอาการ เช่น ยาลดไข้ การรักษาเฉพาะ venous pressure (พาราเซตตามอล) ดื่มน้าเย็น หรือ  การรักษาประคับประคอง  Monitor : Oxygen saturation, respiratory rate, นมเย็นๆ หรือ ไอศครีม  ปริมาณ สารน้าและ เกลือแร่ ต้อง ให้สมดุล (keep balanced) EKG, Blood pressure, blood gas, central venous  การใช้ยาชาเฉพาะที่ในช่องปาก พิจารณาจาก intake & output pressure ให้พิจารณาตามความเหมาะสม  Monitor : Oxygen saturation, respiratory rate, EKG, Blood  อาจพิจารณาให้ IVIG ในกรณีที่มี autonomic ของแพทย์ pressure,Blood gas nervous system involvement ทั้งนีให้ปรึกษาแพทย์ ้  การให้ยาปฏิชีวนะ ไม่จาเป็น หาก  หากมีอาการชัก พิจารณาให้ยากันชัก เฉพาะทางด้านโรคหัวใจ ไม่มีข้อบ่งชี้ ในทางการแพทย์  อาจพิจารณาให้ IVIG ในกรณีที่มี สมองอักเสบ (Encephalitis),  ใส่ท่อและเครื่องช่วยหายใจ (intubationand  ห้ามใช้ ยาในกลุ่มสเตียรอยด์ โดย Encephalomyelitis mechanical ventilator) ในระยะแรก เพื่อ ไม่มีข้อบ่งชี้  กรณีมีโรคแทรกซ้อน Aseptic meningitisไม่เป็นข้อบ่งชี้ในการให้ ประคับประคองระบบประสาท ระบบหายใจและ ระบบแนะนาให้เฝ้าสังเกตอาการดังกล่าว ไหลเวียนโลหิต IVIG  ผู้ป่วยในกลุมนี้ มีความดันโลหิตไม่เสถียร (blood ่ข้างต้น เพื่อการดูแลรักษาทีเหมาะสม ่  ให้ออกซิเจน ตามความเหมาะสม และ อาจพิจารณาใส่ท่อช่วยหายใจ pressure instability) ให้พิจารณาให้ยาควบคุมความดันต่อไป (intubation) ในระยะแรก เพื่อ ประคับประคองระบบประสาท ระบบ โลหิต ตามความเหมาะสม หายใจและ ระบบไหลเวียนโลหิต  พิจารณาให้ยา Inotropes เช่น Dobutamine,  ผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูง พิจารณาให้ยาลดความดัน โลหิต ในกลุม ่ Milrinone ยาขยายหลอดเลือด เช่นNitroprusside, Milrinone, Nitrendipine etc. ฉบับ วันที่ 12 กรกฎาคม 2555 แนวทางการวินิจฉัยและดูแลรักษาโรคมือ เท้า ปาก โดยคณะทางานด้านการรักษาพยาบาล กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข
  15. 15. 6ง. การแจ้งสถานการณ์แก่เครือข่ายและดําเนินการควบคุมป้องกันโรค กรณีสงสัยติดเชื้อ เอนเทอโรไวรัส (Enterovirus) ที่มีอาการรุนแรง และการระบาดของโรคมือเท้าปาก โดย กรมควบคุมโรค ปรับปรุง ณ วันที่ 12 กรกฎาคม 2555เครือข่ายแพทย์ในพืนทีทงภาครัฐและเอกชน ้ ่ ั้ การดําเนินงาน - ประสานกับแพทย์ทั้งในโรงพยาบาลและคลินิกเอกชนให้ทราบสถานการณ์การระบาดของโรคมือ เท้า ปาก และการเสียชีวิตหรือป่วยรุนแรงจากเชื้อเอนเทอโรไวรัสในประเทศไทย และประเทศ เพื่อนบ้าน รวมทั้งสถานการณ์ในจังหวัด หรืออําเภอนั้นๆ - ให้แพทย์รับทราบแนวทางการเฝ้าระวังของโรคมือ เท้า ปาก และการเสียชีวิตหรือการป่วยรุนแรง จากเชื้อเอนเทอโรไวรัส เพื่อขอให้ช่วยแจ้งข้อมูลผู้ป่วยแก่เจ้าหน้าที่สาธารณสุขในพื้นที่ในกรณีที่ พบผู้ที่มีอาการรุนแรง เข้าได้กับนิยามเฝ้าระวัง หรือพบการป่วยเป็นกลุ่มก้อน - เผยแพร่แนวทางการรักษาพยาบาล แนวทางการวินิจฉัย และ ดูแลรักษา โรคมือ เท้า ปาก สําหรับแพทย์ และ บุคลากรทางการแพทย์ ***********************
  16. 16. 7จ. องค์ความรูโรคมือ เท้า ปาก ้เชื้อที่เป็นสาเหตุ : เชื้อไวรัสในกลุ่ม Enterovirus ซึ่งพบเฉพาะในมนุษย์เท่านั้น และมีหลากหลายสายพันธุ์สําหรับสายพันธุ์ที่ก่อโรคมือ เท้า ปาก ได้แก่ Coxsackie virus group A, B และ Enterovirus 71ลักษณะของโรค : ส่วนใหญ่พบในเด็กอายุน้อยกว่า 5 ปี ผู้ติดเชื้อส่วนใหญ่มักไม่แสดงอาการป่วย หรืออาจพบอาการเพียงเล็กน้อย เช่น มีไข้ ปวดศีรษะ คลื่นไส้ ปวดเมื่อย เป็นต้น โดยจะปรากฏอาการดังกล่าวอยู่ 3-5 วันแล้ ว หายได้ เ อง หรื อ มี อ าการไข้ ร่ ว มกั บ ตุ่ ม พองเล็ ก ๆ เกิ ด ขึ้ น ที่ ผิ ว หนั ง บริ เ วณฝ่ า มื อ ฝ่ า เท้ า และในปากโดยตุ่มแผลในปาก ส่วนใหญ่พบที่เพดานอ่อนลิ้น กระพุ้งแก้ม เป็นสาเหตุให้เด็กไม่ดูดนม ไม่กินอาหารเพราะเจ็บ อาจมีน้ําลายไหล ในบางรายอาจไม่พบตุ่มพองแต่อย่างใด แต่บางรายจะมีอาการรุนแรง ขึ้นอยู่กับชนิดของไวรัสที่มีการติดเชื้อ เช่น การติดเชื้อจาก Enterovirus 71 อาจมีอาการทางสมองร่วมด้วย โดยเป็นแบบaseptic meningitis ที่ไม่รุนแรง หรือมีอาการคล้ายโปลิโอ ส่วนที่รุนแรงมากจนอาจเสียชีวิตจะเป็นแบบencephalitis ซึ่งมีอาการอักเสบส่วนก้านสมอง (brain stem) อาการหัวใจวาย และ/หรือมีภาวะน้ําท่วมปอด(acute pulmonary edema)วิธีการแพร่โรค : เชื้อไวรัสเข้าสู่ร่างกายทางปากโดยตรง โดยเชื้อจะติดมากับมือ ภาชนะที่ใช้ร่วมกัน เช่น ช้อนแก้วน้ํา หรือของเล่น ที่ปนเปื้อนน้ํามูก น้ําลาย น้ําจากตุ่มพอง แผลในปาก หรืออุจจาระของผู้ป่วยที่มีเชื้อไวรัสอยู่ทั้งนี้ เชื้ออาจอยู่ในอุจจาระของผู้ป่วยได้เป็นเดือน (พบมากในระยะสัปดาห์แรก) ทําให้ผู้ป่วยยังคงสามารถแพร่กระจายเชื้อได้ระยะฟักตัว : โดยทั่วไป มักเริ่มมีอาการป่วยภายใน 3 - 5 วันหลังได้รับเชื้อการรักษา : ใช้การรักษาแบบประคับประคองเพื่อบรรเทาอาการต่างๆ เช่น การใช้ยาลดไข้ หรือยาทาแก้ปวดในรายที่มีแผลที่ลิ้นหรือกระพุ้งแก้ม ควรเช็ดตัวผู้ป่วยเพื่อลดไข้เป็นระยะ ให้รับประทานอาหารอ่อนๆ ดื่มน้ําน้ําผลไม้ และนอนพักผ่อนมากๆ แต่ในกรณีผู้ป่วยมีอาการแทรกซ้อนรุนแรง ต้องรับไว้รักษาเป็นผู้ป่วยใน เช่นรับประทานอาหารหรือนมไม่ได้ มีอาการสมองอักเสบ เยื่อหุ้มสมองอักเสบ ภาวะปอดบวมน้ํา กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ กล้ามเนื้ออ่อนแรงคล้ายโปลิโอ จําเป็นต้องให้การรักษาแบบ intensive care และดูแลโดยผู้เชี่ยวชาญการป้องกันโรค : • ไม่ควรนําเด็กเล็กไปในที่ชุมชนสาธารณะที่มีคนอยู่เป็นจํานวนมากๆ เช่น ห้างสรรพสินค้า ตลาด สระว่ายน้ํา ควรอยู่ในที่ที่มีการระบายถ่ายเทอากาศได้ดี • หลีกเลี่ยงการสัมผัสใกล้ชิดผู้ป่วย และระมัดระวังการไอจามรดกัน • ล้างมือให้สะอาดก่อนและหลังเตรียมอาหาร รับประทานอาหาร และภายหลังการขับถ่าย • ใช้ช้อนกลางและหลีกเลี่ยงการใช้แก้วน้ําหรือหลอดดูดน้ําร่วมกัน

×