• Like
Septic shock
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

Septic shock

  • 5,190 views
Published

 

  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Be the first to comment
No Downloads

Views

Total Views
5,190
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0

Actions

Shares
Downloads
85
Comments
0
Likes
2

Embeds 0

No embeds

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
    No notes for slide

Transcript

  • 1. แนวทางเวชปฏิบัติการรักษาภาวะ Septic shock สมาคมเวชบําบัดวิกฤต บทนํา ภาวะ septic shock ในปจจุบัน ถือเปนภาวะการเจ็บปวยที่รุนแรงและมีอัตราตายสูง1-3 ไดมีการพยายามหาวิธีการรักษาตางๆ เพื่อชวยเหลือผูปวยใหรอดชีวิตไดมากขึ้น ทางสมาคมเวชบําบัดวิกฤตแหงประเทศไทยไดรับมอบหมายใหรวบรวมขอมูลวิธีการรักษาตางๆ และสรางแนวทางปฏิบัติเพื่อการรักษาภาวะ septic shock โดยหวังวาจะเปนประโยชนแกแพทยและผูปวย อยางไรก็ตามการตัดสินใจใหการรักษาใด ๆ ยังคงขึ้นอยูกับพื้นฐานของความเหมาะสมตามสภาวะของผูปวยและทรัพยากรของสถานพยาบาลที่ใหการดูแลรักษาผูปวยเปนหลัก การดูแลผูปวยภาวะ septic shock ใหไดผลดีนั้นประกอบดวยขั้นตอนสําคัญดังนี้ 1. การใหการวินิจฉัยภาวะ septic shock อยางถูกตอง 2. การใหการรักษาที่เหมาะสม ดังนี้ • การใหการรักษาภาวะติดเชื้อที่เปนสาเหตุของ septic shock • การดูแลผูปวยใหพนจากภาวะวิกฤตขณะเกิด septic shock คําแนะนํา (recommendations)การใหการวินิจฉัยภาวะ septic shock• ภาวะ septic shock คือภาวะที่รางกายไดรับออกซิเจนและสารอาหารตาง ๆ ไมเพียงพอตอความ ตองการใช โดยมีสาเหตุมาจากการอักเสบที่เปนผลของการติดเชื้อในสวนใดสวนหนึ่งของรางกาย ทําใหเกิดความเปลี่ยนแปลงอยางเฉียบพลันของระบบการทํางานตาง ๆ ในรางกาย 2 ไดแก - Pathologic vasodilatation - Increase of vascular permeability - Redistribution of intravascular fluid to intravascular space - Relative hypovolumia due to vasodilatation and vascular leakage - Myocardial suppression - Abnormal coagulation• การใหการวินจฉัยภาวะ septic shock ิ 1. มีภาวะการอักเสบของรางกาย (Systemic inflammatory response syndrome, SIRS) โดย มี > 3 ใน 4 ขอตอไปนี้ - อุณหภูมิ >38 ºC หรือ < 36 ºC 1
  • 2. - อัตราการเตนของหัวใจ > 90 ครั้ง / นาที (ยกเวนมีภาวะที่ทําใหอัตราการเตนของหัวใจ เร็วหรือชาผิดปกติอยูเดิม) - อัตราการหายใจ >20 ครั้ง/นาที หรือ PaCO2 < 32 มม.ปรอท - White blood cell count >12,000 ลบ.มม หรือ < 4,000 ลบ.มม. หรือมี immature polymorphonuclear cell >10% 2. มีแหลงของการติดเชื้อใหเห็นชัดเจน เชน โรคปอดอักเสบ, ติดเชื้อทางเดินปสสาวะ, ติดเชื้อ ในชองทอง หรือติดเชื้อที่สมอง เปนตน 3. รวมกับมีภาวะของการไดรับออกซิเจนหรือเลือดไปเลี้ยงอวัยวะตางๆ ไมเพียงพอ (poor tissue perfusion) 4 ขอใดขอหนึ่งดังตอไปนี้ - systolic blood pressure < 90 มม.ปรอท หรือลดลงจากระดับความดันปกติของผูปวย เกิน 40 มม.ปรอท - urine output < 0.5 มล./กก./ชั่วโมง - unexplained metabolic acidosis : pH < 7.30 หรือ base deficit > 5.0 mmol/L : blood lactate > 4 mmol/L• ควรทําการวินจฉัยแยกโรค หรือบางภาวะที่อาจมีอาการและอาการแสดงคลาย septic shock ได ิ เชน acute pancreatitis, thyroid storm และ anaphylaxis เปนตนการรักษาภาวะ septic shock• หลังไดรับการวินิจฉัยภาวะ septic shock แลวผูปวยควรไดรับการรักษาโดยเร็ว เพื่อพยายามลด อัตราการเสียชีวิตของผูปวย โดยการรักษาหลักประกอบดวย5 1. การหาและกําจัดแหลงติดเชื้อที่เปนสาเหตุของภาวะ septic shock - พิจารณาใหยาปฏิชีวนะที่เหมาะสมอยางรวดเร็วหลังจากไดสงเพาะเชื้อในเลือดและสิ่ง สงตรวจตาง ๆ แลว - การกําจัดแหลงติดเชื้อโดยการผาตัด เพื่อระบายหนองหรือสิ่งแปลกปลอมออก เชน การ drain abscess การทํา percutaneous nephrostomy, การทํา cholecystectomy เปนตน 2. การรักษาเพื่อใหผานพนภาวะวิกฤตของ septic shock - Oxygen supplement therapy ในกรณีที่ O2 sat room air < 95% - การใชเครื่องชวยหายใจ ถาผูปวยมีภาวะระบบการหายใจลมเหลว พิจารณาใส endotracheal tube และใช mechanical ventilator ชวยการหายใจของผูปวยให เพียงพอ 2
  • 3. - Hemodynamic support (รูปภาพที่ 1) การรักษาภาวะ hypoperfusion ใน septic shock มี จุ ด ประสงค ห ลั ก คื อ การพยายามให ร ะบบไหลเวี ย นโลหิ ต สามารถขนส ง oxygen ไปสูอวัยวะตาง ๆ ของรางกายไดอยางเพียงพอ โดยมิใชเพียงเพิ่มเฉพาะ ความดันโลหิตเทานั้น• เพื่อใหไดตามวัตถุประสงคดงกลาวในดาน hemodynamic support การรักษาผูปวย septic shock ั  จึงควรประกอบดวยหลักสําคัญดังนี้ 1. Adequate intravascular volume ผูปวยที่มีภาวะ Septic shock ควรไดรับสารน้ําอยางรวดเร็วและเพียงพอ โดยเริ่มตนใหสารน้ําในรูปของ NSS หรือ lactated ringer’s solution (LRS) ในขนาด 500-1,000 cc ใน ½ ชั่วโมง และทําการประเมิน intravascular volume โดยอาศัยการตรวจรางกาย เชน การดูระดับ jugular venouspressure (JVP) หากการประเมิน Intravascular volume โดยการตรวจรางกายทําใหยากหรือไมแนใจ และอยูในสถานพยาบาลที่สามารถทํา invasive monitoring ได พิจารณาใส central venous catheter เพื่อวัด central venous pressure (CVP) หรือใส pulmonary artery catheter เพื่อวัด pulmonarycapillary wedge pressure (PCWP) Goal: JVP > 3-5 cmH2O above sternal angle CVP > 10 - 15 cmH2O PCWP > 15 -18 มม.ปรอท ถาระดับ JVP, CVP หรือ PCWP ยังไมไดตาม goal พิจารณาใหสารน้ําตอไป ในปจจุบันยังไมมีขอมูลที่บงชี้วาการใหสารน้ําในรูปของ colloid จะมีประสิทธิภาพดีกวาการใช crystalloid ดังนั้นจึงควรเลือกใช NSS หรือ LRS เปนหลัก 6-8 2. Accept blood pressure Goal: mean arterial blood pressure (MAP) > 65 mmHg ⎛ ⎡ SBP − DBP ⎤ ⎞ ⎜ MAP = ⎢ ⎜ ⎥ + DBP ⎟ ⎟ ⎝ ⎣ 3 ⎦ ⎠ เมื่อไดให Fluid resuscitate จน adequate intravascular volume แลว ความดันโลหิตยังไมไดตาม goal พิจารณาใหการรักษาดังตอไปนี้ 2.1. Vasopressor Dopamine 5 -15 µg/kg/min หรือ Norepinephine 0.2 -2 µg/kg/min 3
  • 4. ในปจจุบันยังไมมีขอมูลในลักษณะ randomized control trial เปรียบเทียบประสิทธิภาพของยาทั้ง 2 ชนิดในการรักษาภาวะ septic shock แตอยางไรก็ตามจากขอมูลที่มีอยูพบวา dopamine จะสามารถเพิ่ม cardiac contractility และอาจเพิ่ม cardiac output ได เมื่อเทียบกับ norepinephine จึงอาจมีประโยชนในผูปวย septic shock ที่มีการบีบตัวของหัวใจผิดปกติ ในขณะที่ norepinephine มีขอมูลวาเปน vasopressor ที่ไมลด splanchnic blood flow มากนัก 9 2.2. Steroids หลังให vasopressor ถา MAP < 65 มม.ปรอท ใหเจาะ serum cortisol และเริ่มให hydrocortisone ทางหลอดเลือดดําในขนาด 300 มก./วัน โดยแบงใหทุก 8 ชั่วโมง หรือใหcontinuous drip ใน 24 ชั่วโมง ก็ได ถาอยูในสถานที่ที่สามารถตรวจระดับ serum cortisol ได ใหทําการทดสอบ ACTH stimulation test ถาระดับ serum cortisol เพิ่มขึ้นมากกวา 9 µg/dl สามารถหยุดยา hydrocortisone ได 10 ถาไมสามารถตรวจ serum cortisol ได หรือระดับ serum cortisol เพิ่มขึ้นไมเกิน 9 µg/ml พิจารณาใหยา hydrocortisone ขนาด 300 มก./วัน 2-3 วัน จน hemodynamic stableและลดยาลงจนหยุดยาไดภายใน 1 สัปดาห11 2.3. Reassess intravascular volume ถาหลังให vasopressor และ hydrocortisone แลว MAP < 65 มม.ปรอท ใหทําการประเมิน intravascular volume อีกครั้งวาเพียงพอตาม goal หรือไม 2.4. Adrenaline ถาปฏิบัติตามขอ 2.1 -2.3 แลว MAP ยัง < 65 มม.ปรอท พิจารณาใหadrenaline intravenous โดบปรับปริมาณของยาเพื่อใหได MAP > 65 มม.ปรอท อาจพิจาณาเริ่ม vasopressor ควบคูไปกับการให fluid resuscitate เพื่อเพิ่มความดันโลหิตในชวงแรกขณะที่ยังให volume ไมเพียงพอ เพื่อปองกันภาวะ prolong hypotension ไดแตไมควรหยุดการให fluid resuscitation เมื่อ MAP > 65 มม.ปรอท โดยที่ยังไม adequateintravascular volume ในกรณีดังกลาว 3. Adequate organ perfusion Goal : - Urine > 0.5 ml/kg/hr หรือ - Arterial blood pH > 7.3 หรือ - Blood lactate < 4 mEq/L หรือ - Superior vena canal oxygen saturation > 70% 4
  • 5. หากยังไมได Adequate organ perfusion ทั้งที่ได adequate intravascular volumeและ MAP > 65 มม.ปรอท แลว ใหพิจาณาการรักษาที่หวังเพิ่ม oxygen delivery to peripheral tissueไดแก8 3.1 Hematocrit < 30% ให PRC เพื่อเพิ่ม Hct > 30% 3.2 Hematocrit > 30 % ให Dobutamine 5-20 µg/kg/min หากสามารถใหการรักษาผูปวย septic shock จนได adequate organ perfusionภายในเวลาไมเกิน 6 ชั่วโมง (นับจากเริ่ม shock) จะสามารถลดอัตราเสียชีวิตของผูปวยลงไดประมาณiรอยละ 3012 4. Metabolic support ผูปวยที่มีภาวะ septic shock ควรไดรับการใหสารอาหารที่เพียงพอและควรควบคุมระดับน้ําตาลในเลือดใหอยูในระหวาง 80 -140 มก./มล.13 และหากมีภาวะไตวายเฉียบพลัน หรือsevere metabolic acidosis พิจารณาใหการรักษา renal replacement therapy ตามความเหมาะสม 5. Frequent reevaluated patient สิ่งที่แพทยควรระวังคือ ภาวะ persistent leakage ของ intravascular fluid ซึ่งจะพบไดโดยเฉพาะในชวง 24 ชั่วโมงแรก จึงจําเปนที่จะตองมีการใหสารน้ําในอัตราที่เหมาะสม เพือใหปริมาณ ่intravascular volume เพียงพอ (อาจใช JVP, CVP หรือ PCWP เปนแนวทาง) 5
  • 6. เอกสารอางอิง 1. Greg S M, David M M, Stephanie E, Marc M. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. N Engl J Med 2003;348:1546-54. 2. Richard S H, Irene E K. The pathophysiology and treatment of sepsis. N Engl J Med 2003;348:138-50. 3. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, Clermont G, Carcillo J, Pinsky MR. Epidemiology of severe sepsis in the Unite States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care Med 2001;29:1303-10. 4. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992;20:864-74. 5. Dellinger R P, Carlet J M, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J, Gea-Banacloche J, Keh D, Marshall J C, Parker M M, Ramsay G, Zimmerman J L, Vincent J L, Levy M M, for the Surviving Sepsis Campaign Management Guidelines Committee. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004;32:858-73. 6. Bunn F, Alderson P, Hawkins V. Colloid solutions for fluid resuscitation. Cochrane Database Syst Rev 2003;1:CD001319. 7. Choi PT, Yip G, Quinonez LG, Cook DJ. Crystalloids vs. colloids in fluid resuscitation: a systematic review. Crit Care Med 1999;27:200-10. 8. The Saline versus Albumin Fluid Evaluation (SAFE) Study investigators. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004;350:2247-56. 9. Beale R J, Hollenberg S M, Vincent J L, Parrillo J E. Vasopressor and inotropic support in septic shock: An evidence based review. Crit Care Med 2004;32(Suppl.):S455-65. 10. Annane D, Sebille V, Charpentier C, et al: Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA 2002;288:862–871 11. Keh D, Sprung C L. Use of corticosteroid therapy in patients with sepsis and septic shock: An evidence-based review. Crit Care Med 2004; 32(Suppl.):S527–S533. 6
  • 7. 12. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al: Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345:1368–137713. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al: Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345:1359–1367 7