Your SlideShare is downloading. ×
  • Like
Guideline sp a
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×

Now you can save presentations on your phone or tablet

Available for both IPhone and Android

Text the download link to your phone

Standard text messaging rates apply

Guideline sp a

  • 882 views
Published

 

Published in Education , Health & Medicine
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Be the first to comment
    Be the first to like this
No Downloads

Views

Total Views
882
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0

Actions

Shares
Downloads
0
Comments
0
Likes
0

Embeds 0

No embeds

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
    No notes for slide

Transcript

  • 1. โ ขสหั เ ชิิด ร ัล ั บนตย (Ankylosing Spondylitis) คอน ง ส ดดึ อกคาเ ม ว ป า มน โ ข ัล ับนต ึ ร  หั เ ชิิ (ankylosing spondylitis, AS) เ โ ข ั บื คอ ง ส ดด ส อ น ก ย ด ป ร  เ เร น อ  ค อส ร ั ก ้ องชินนลโ spondyloarthropathy ซ ร อด ankylosing spondylitis, psoriatic นหึ ก ร ด ่ ุค ง  ใ ม ง ่ ก ว ึ ะ บ ป ยarthritis, Reiter’s disease / reactive arthritis, inflammatory bowel arthropathy แล ะundifferentiated arthropathy โ AS มว ส ั human leucocyte antigen (HLA) B27 รค ี ม พธ ค ันก าม ั บโ พว า ว ะ ข ผ รAS จ ีบ ข HLA-B27 1 ผ ะ ย ิา ด บ ม ก ร ล90 อ ูยค ะ ลว อ ย  ก ย า า อ งว ป โ ม กง ผ ป พ ส  ม ธ ู จ ีา ภพ วยขง ร เ ท ก ดเก น อ า ับี ร ู ิ า(sacroiliac joints) ท 2 ข แ ข  ะ สหั กอส ่ อ ะ ช ร ก ข อต กง ง ง อก ก ้ า ะ ต ร ูน ง ั  ล อ ด ัล(axialjoint) ผ าา า ี อเ ข ข ร ู น ย ค (peripheral joint) ร ด ป  บ รอม ร ส ง กด  ะง ูย งย จ า ับอ  ะ ส รา  ว ก ก อ ก ว วว  มยนก กี า ี า อร บร ูล (extraskeletal manifestations) เ acute อ า ้ว จ า ร ก บก ดแ ข จ นูย ม ก น ะ ะ ะ ผ อ อ ป  ก อ ช น anterior uveitis, ลห จ (aortic insufficiency) พผ ี ปด น ใ่ ้ว ั ิัร ว ง ่ ั ทอ อ (apical fibrosis) แ ใ ะ ด ด ืย ลน ย ะร ะ 2ทย ท ห ิ ค ว จ renal amyloidosis โ AS มว ช  ะ า ํ ร ต ย ก  ะ ใกโ ไ า า จ าเ ด ร ค ี มุ ย 0.07-0.86 โ พ ค ก ล า ร อ ดบ ยใพช ม ก เ หิอร 3 ต 1 โ ค ม ีนาปโ AS เ ขใ ูี น ศา า วพ ญใ ั เ ย ก ศ ง ต า น า  ด ว เง ก เ ร อ ย าส ใ ร ค พ ึ ผี ย ่ น ม น่ ่น ท ิ้  ม 3HLA-B27 อ ุบ  ค ม ทุ ร ว 20-30 ป า ีเ โ AS า ีค ะ  ย่ ป ร ท น พ ก่ ื หา สอ ง ด ลษ ะา ลิ ก ัณทง ิ คนก อ า าะ ก ดแ ข (skeletal manifestation) ทํ ค อ า ว ึ ล า ร งบ ร ู ะ กทร บ ะ ล  ก อ ส ่ ญอ ก ป ต ีง ี ัื า ร ดง ั าค ทห ่โ อ พร กอ าน บอ ว ือ า า รร บร ู ะ ไ (extra-skeletal ด า บ มัา รร บว ะ น จ อ าน บก ดแ ข ด ย จ  บ กใะ ั อ ก ก ก ใะ ะ ล   ว ย ่น ก อmanifestations) อ า ว ลปอ า ี ัีใ า ร งบก ด ล ส ใ เ า ร ด ัา ร ํ ทุ อ า าะ ร ู ะ  หม ป ก ป หงน ก ทา ่ น ก ท ร บ ะ แ ข ว ญั  เ ส ่ ญส ค ด ก อ น กนแบปคย โ จ ว ื แ มจ ี า ว ึ ั ะ ั  ว ดฉา บค เ ไ ด ะ ด้ ล ั ม ก ป ต ล ล ยไ ะ ก ย พ อ อ ป ย ป ตๆ ะ ะ า ร ดง ง ข ม ด โ เ ะ ยน อ ก อ หแ บ สใ  ือตน  นว ่ นอเ (morning stiffness) อ า ว ึ ั ใว เ ช มแ จ ีเ ช ตน ง น ชา า ร ดง ง ช ลป ั งล ะ น ื ก ป ต ล ั า่ ะดึ ่ ห ม เ นว ก โ ขม ้อเ ืไ ซ า ร ดล า าั บีว จปต ว ฉแ จ ก ปดล า ค น ว ึ ก ป ห จ ก อสนี ม เ  ิ ั ก กา ว ั ก ล ห ่ า ว ั ก ร เ ้ า ํ อ น ย า ร หง อ ่ ง อ ง ก ม าน ง ิ ย ค จ จค มิก อค ส ง ว ผปต ง รร (mechanical back pain) นก กา ร ดล ล ูย มา ร า ด ิ โง  ข า อ า ก ป หั   ะ ก จ อ า ว งว ว ี า แ ผ จอ ป ปดรณะ ก ึิ กา ับอ  ะ เก น(sacroiliac joints) โ ผ ว ิ สพ ซกจ ก อ ส ง ต ร ู ิ า บว โ ่ด ร เ ข ข อ ด ช ร เ ง า ก เ อ ก กง ด ูย ยว ป จ ู ว ื อ ึ แ บ ี หไ ดา ผ า ว ะ กล น ร ะึ ด้ ย ล  ํ น ง ไ ก ูย จ ด โ ส ข ใ ว ก รป ต ส  อ ู ะ ชา ง ป   อ ป สพ ัา ช แ ก ๆ  ล ก ง แ ล ย ป ต ้ ว บง งแ เ ตนง ส ข ใว ตม ส อ า ว า  นือหื กร ู ลป  ื ั ง งเา า  า ร ด มอ อ ก น า ะ ส ะอ ่ ้ นล  น เ ทอาอง อ ว ก ป ต ขส ่ เ อ ก ด ั น ว น น จ กนหับ ยอ ค โ จ ี อเ ท โ แ ข ห  แ ื กบ  ล ไ  ส ว ด ะ า ับี ะ กล  ล ย ต อ ็ไ ง ดอ ม ร ย ม ร ส ่ พ ะ ไ ไ อ ข ่ พ ด พ บพ ก ก ข อส อ ด บ อ ๆ นส ใ เ ใ  ง ม ก แ แ มพเ แ ไ มา (asymmetry) นก ก ว ญั  ข อ า ก  น ะ ป บ  ต  หม ป นอ ข า ว ข ล ับ บ ม ม ร น กน ข า ก น ส อจา แ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิ น า าช ว ง ร นค า โรต มก 1
  • 2. ขอสแ ผว ัะ า ร เ บวจก ข เ เ (enthesitis) โ ต ห บ อ บ   ก ม ก อ ส ิ ด ะ ง ็  เ ล ูย จ ี า ับรณุ า อสอ ก ั ว ม อ ก เ เ ป  นน ด ํน ี ยา ง แ ท พ ่ไ  เ จเะ ง็ ยว จ ก ข เ ฝท (plantar fascia) จก ข เ ท ดอ ช ุ า ออร หา ุา ออ า บ น ก ย  ด ข เ  ย ด ะ ง็า  นอ เ นเ ด ะ ง็่ ุ า ออ ี เ นขบiliac crest แ ข ก ดซ ร (enthesopathy ทcostosternal แ manubriosternal อ ล อ ร ูี ง ะบ ะ ่ กโ ค ่ ี ละjoint) เ ต ป น น อ าน บอ นก นจ ก ดแ ข ีไเ anterior uveitis (พไ า ร ร บื อเ ื กร ู ะ ทบ  ก ใะ ่ น ๆ หอ ะ ล ่ ดช า ก อพ น บดยรอ 4ล30 ข ผ AS ) aortic regurgitation (พไล5) พผทลบข ปด บ  ะ อู งว ป  ย บ  ะ ั ี นอ อ (พไ ดยรอ ง ่ ด ี ง ืกบ ดยรอล1) เ ต โ anterior uveitis อ พไ ั น ร ก ห หั ก ท ข ็ใ ณ ะ ป ดน น ย า บ   พ ั ร ล า ร ง ก ขะ จ ด้ ท อ อ น ื ง า าไ น งก ม อ อ อดทaortic regurgitation แ apical lung fibrosis มพใ ู ที า า า ย ่ ี ละ ก น ่ ร ง มป ะ ับ ผ ี ก ท ข เ ร ะ ป ม ว อ ย า อ นเา นล ป ว น หา  ลา ยกรร ทงปิิร า ว า อ ฏัา ต จ หง บก ต โ ทไมี ต จา  ฏัาดี  โไ ย แ ก ต จา ด ว ไ ก ร ท หง ิิ ใ ่ ง ร ด นอ า ร ท ยั า ว ง ปบก ทะ ถ ค า น ่ มร ป อ ต ร จ ึ อ ง น รว ง บงหง ิิทไปเ งท ร อ นาิ ัค มึ ยรเรั ว อ บก ั เ พ ส ี ป ก ใ ร ิ รว ง ต จว า  ฏั ร ป  ี ิ ว ะ บ ก ว ฉโร ถ อ วฝ ะภ ะ ป ต ่ น ย่ ย าว งช ่ นย จ ค างแร จ โห จ ก ร า ท ซน กคร า าั กอ า ร ื ก ร ษ อ ก ก ตจ า ร HLA-B27 อ ทพช ใ า ิ ั ก ีู มา ร ดล นท รว า ํืน ร ิ ใ รท ี า ว ั ิี จา่ว ก ว ฉ น ณ ี อ ป หง ด่ เ ย อ นย จ ผย ่ว ก ป ชมา ั บ (inflammatory back pain) โ ทา ร ท ภพ ส ไ ี เ ีแล ก ก ี อส รเ ด ี ต จ ง รี มก ป่ ปง ย่ ว า า ั ั า ล กร ง งม ร ย ย นพทะ วิ โน ดไ ว  ว HLA-B27 ใ ู ที า ว ล ุ ย อีหาิฉ ร ี โ ม รต จ จ รจ ่ ก น ัค้ ย  ส ร ใ ย ไ ด ค ง น ีา ร ด ั ร ผ ่ ก ป หง า ป ม ว อ ย ท กเ ง ก ม ถร พ HLA-B27 ใ นกิล 8-14 แ ผ  ห า ไ ัน จ ส า ต จบ อ ่ ืา า ร ว น ปต  ะ ค ไอ ดย ร ล ูย น ญา ร ด ะว ว ส ถ ป สใ ม ร บก ว ฉโไ ล า ัณท ค ิล าถ ร ี ล า ิ ั ค  จ ลษ ะ ง ิแ ภ  ั ย  ร ิ ร ด  กก า ล ะ พา ง ู นย แ จ ว นก ยส  อ ว แกรร ทงาร ี า ว า พั ตจ ภ งส ก ต จา า ัปก ต จีว ส ั ก ว ฉโ AS ค มิกิ า รทง พง า ร ที ม คใ าิ ั ค ว ผปตึ รว ภ รี รว ่ า ํ น ร ิ ร สน เ ม า ค ญ นย จ าด ซ ง ่พท ก ดเก น ม บั2 ด ก เ ีแลร า า ับะ ให บี ร ู ิ า ั ท ข ่ อ ะ ช ร ก ้  าป่ ปงิ ก ร เ จ ํ  อต กง พ ง า รล น ย เจ ก อ ส ทห ็ น ่ ม ก าเ นขบ ตอsubchondral bone ไมั อเ ข ข ง ด  (blurring) ต า า ร (erosion) แ ก หา ไ ดช อ ีก น  ม ร มก อ ลานั ะร ต วข (sclerosis) ข ก ด ตร ู น (subchondral bone) น เเ ล ณทีว น ้ ึ อ ร ู  ดอ งะ ใ ะ  กก ก อ ้ ิ ก ีก ีก ป ั ะร  ดน ษ ่ า เยpseudo-widening กนี ิ ็(ankylosis) ข ขต ร ู ิ ามเส ย น อ ่ด ง ทะ แ จ ข ต อ  ะ เก น ื ะ ท ใ ง อ ด ช ร เ ข ูะ ย อ ก ก ง ่า อ  า รทุ อ งกาน ยร อร ั จ วมบว ผ กิ าถ ร ีมา ส ่ ี ย ไ ็ ใ ะ เตข โ ย า ร ไ ค มิ ต ภพ ั ร ด ด ร ม ร ะิน งค อ ต จ  า ด ใ า ง ร า ต ม ่ ง พ ป น ยส ธไ ใ รี จ  า ร พ ษไ กก ต จ ย รสา ม ล ฟ ด น ณ ี ใ ิ ร ว ิ ด า ร ด เื น แ ห ไฟ (magnetic  ก น ช ี ต จเ  ร ว ค ง ม  ็ า อ ธ ้ ว า ก ศ แ ว ่ อ เกresonance imagings, MRI) ห (computed tomographic scan, CT scan) เ ช ใ า รอ ื พ น ร อ ่ย ืว ก 5วิ โ นย ิ ัค จ ร ฉ ต ห ก ง า ิกิ ก ดส ล ับีวก ดส ล รณ า ง ข ค มด ข ะ ั ง ํ น ร อ ว ผปตอ ร ู หั พทรณร ู หั ิ แ แ ง ก ม ่ น ก บ เ ิ ะ ั งเ ก บว นท ง ข ี ต ัร ู หั งง ท (T 12-L1 spine) ต า พค มิกิ รอ ่  ก ด ัล ออ ี ว ก ท อ ะ ส ง เข ่ อ 12 ก ก ข อ 1 บ น อ ะ าด ข  จ บว ผปตอ ม งก ดสหั ยิั ย ไ ึ นล ง น ค มิกิร า า ร ข ร ูัล ี ดน จล ด บแ ล  า ว ผปต เจ ก ก นอ ะ น ง ูกโ ะ า ะ ด ล า ด จ ิ ก ร  ง ก ท ด ข น อ ่ ต น ้ า ง ะ่ม อมก ด ัล (romanus lesion) ก ทะ า น ั ง ะ ทรณ ุร ู หั มะส ง ุร ู หั ก น อ ่ ก ต อ ร ู่ ม ะ ั ง  ี ี หา ข ก ด ีวมก ดส ล นจ ร ว ม กบ เ ิ กน แ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิ น า าช ว ง ร นค า โรต มก 2
  • 3. (shiny corner) น จใ ี ม ี เะ ง ปบวข น ขงannulus fibrosus ้ น่ ่ รา อ ิน ิ บ ก ี น ทุ ื าก ข ห ูรณอ อ อ ส อ ด ม เ ก น เ(syndesmophyte), supraspinal ligament แ interspinal ligaments (dagger sign) ก เ ล ละ จ ็า ็ห ํ ะนขง ปบง ึืตกข ข ร ู หัร วbamboo spine ซ ะ ร กก อ ิูา ซชมิัอ  ะ ส ล ีก ห น ๆ่่ ดน ง ก ด ั ง ี  น งอ เ อ ก ทย า น ่ เ ง ว ่ บ มบ ร ึพ  ัา จเ มิัอapophyseal joints ใะ ทย ช ตกข อ ่ ื ดน ง นย  ระ า ก ต จา า ั อ  ๆเ ขสพ ข ห ขข อ พล ณค ม า รทง พง ง อ ช  โ  ล  า บ ษ ะ า ร ว ภ ร ี ข ื  อ ก อ อา จ ั ว ส อ ข ่ น ะน ไ เ กผปตา า ั ั ร  อ ร ู ด ท พง ้ ก น ก ด ิกิ ภ ร ี า ร ขง ะ (erosion) แ ก ง ข ก ดใ  ขบร ู ง สง อ ท ก ก ล าอ อ ร ู มา อก ด ะ ร ก ง ะ หจ ก ก ะ กจมาชมั ง (ankylosis) ใ ี นก กี ง ข ก ด หยกไ ีก นี เ กข ข ก ืน  ร่ อ อ อ น่ อจ นาอ อ ร ู มัิ  เะ ทุ า ้ ก ง ะ ใ  ด ท า สด ก ร ก ง ด่ เ จ ด ุขง็ ด ออต ๆ  เ า ว นง ยกร ิั ค า ิฉโ วจย น ร ก ว ฉโอ ัา ร ง ิร กก ต จา า ั ใ  ั  ฑ า ิ ั ค ศอ า า ล  ัา รท ภ ร ี นจ น เ  ร ิ ร า ก ท ค ิ มบ ร ว ง พง ปจ ใก นยจ ย นว ก ส บ ุ ชณ 6ก ว ฉ Modified New York criteria ป .ศ าิ ั ริ นย จ  . 1984 (ภค ว ี ปห อ าชณ  ค า นก่ า ง ร ฑั ผ ท ญ ข ก ใก ด 1) เ งก ื ลค าอ ว ก ว ฉโจ ข ล รจมา ร ิ ั ค ถ ั ค ม า ิ ัค ค   เ าะ  า ว ฉโไ  ไ บว ร ิ ร ะ นา า พ ะไ ม ถ ิ ร ด ย ม า นย จ อ งช า ส น ย  งพ จ าผปตา า ั ท หูย มา ร แ ห ข ร ู หั ย ป  นา ด ท พง ิกิ ภ ร ี ํ ัี าุร ร  ะ ส ล ิ ไ ล  ร ง ส าผว กอ ร ง ื ก ด ั ง ึ แ ก ก ใ ม ก น อ ป อ ก ตด ว น ด อวิ จดี มย านา ํ ร ว า  ฏัา ื  ช ไ ก น ย ง ม า ย ใ ร ก ต จ ง ปบก ่ า ว  HLA-B27 ิ ั ึ ว พา ม ก น า ร ท หง ิิ อเม  ด  จ ไค ฉ า อ ต ร ข าย แ นแ ก ต จ ซ ะมว ไนา ิ ัค แนลร ึ ล า ร MRI ึเ ค ม ใ ร ิ โไ นอแ เข ะร ว ง ิ ่ พ า ว ก ว ฉ ร ด น ะ็ จ ่ นย  จ ว น ้กรรมผกร ษ า ะ ิลา ัา ปเ น รก ใว ฏัั อ ป เ ผ าัาก น ช ิทไ า รม ล ร ษ าglobal pain แ axial pain จ visual เปบิ ป จ ะิ ก ร จ ต่ ว น ก ละ ากanalog scale (VAS) ข ผ บทค ม แแ ร ะล อ า ึ ั ื ใ อ ู , ัึว ร ร ละ เา ง ร ต ล ร  ง ว นก า ุ ง ะยว ข ก ฝ ง ง อ น ป  ย น ด หห ข อตน  อเ (morning stiffness), ก ร ซ มา ร ร ํ ช า จ ม่ ส ถ ะา, ิ ร ึ  า ก ท ดphysicians global assessment ก ง ม ไ ไ(Likert scale), Erythrocyte Sedimentation Rate (ESR) แ / ห C-reactive protein (CRP) ล ร ะ ื อเ ต นก กี ี ี ึ ยรมก กร ร ล ว ร รอร ไ กThe ป  อจ นั ั ั่ ป เ า ํิค ะ า ุ ง งค ด  น น า ้ ต ้ ง ะิ ร เโแ ค ม แ ข โ  ย วด ช ง ช ซ  น าบ ม ว ว น แ 7Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity index (BASDAI) , The Bath AnkylosingSpondylitis Functional index (BASFI)8, The Dougados Functional Index (DFI)9 , The HealthAssessment Questionnaire (for AS) (HAQ-S), Maastricht Ankylosing Spondylitis EnthesitisScore (MASES) 10กรํ ิ คลกรยกณร า า น แะา าร ดเ โ นร พ โค ก ดนโข โ AS มว แ ต กม ใ ู แา โ อ ส า ํิ คอร ร เ ร งค าน ค ต า น ก ผ ล ย ค จ บ ี ม ก ัาน ต ร ร า ง า ง ป ะ วย(remission) ห กร (exacerbation) ขไออร า ูยาา า ี ไ ง ย ร ํิ อ บ ืเ า น ง ง ต ป ้ เ า ก ม บ ร อ ม ค  อ ึ  ย ไ ็ ผ งย จ ร ม บ ู ด ว โ สน ห ย ป็ ร ะ ยู อ เช จ ภ ะ ร  เ ก ดสห ห ห า ล ๆ   ย   าส ี า า แ กอ ช ร ู ล ั ร น า ก ะ ท ผ จีว ก ว ท ซน  ะ ั ั ื ได าป ว ยิ ย ต น ก ง อ น กamyloidosis เ ต ป น น แ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิ น า าช ว ง ร นค า โรต มก 3
  • 4. ปจ ึ พธ ค ม แ ข โ ไ ก ก ม โ อส ค ESR ส จ ่ นก า ุ ง งค  ร อ พ ั บ า  ซ ัั ว ร ร อร ด  า ี ะ ก เ  ยส ัง ม ั น บ แ ขส ก ง ู(ม ก 30 ม.ตชม ไ อส ง ก ร า ย ต ก อ ส ีชตร ด าว ก า ม โ ) ม บน ต าั ด ย  า ับ่ ี ย อ ง  อ  รษ  า น ร เท เ อ ว ่ ั ต อ ก ว า ก ไ สย ม ใ(non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs) ก เืไ ข ก ด ัละ เ าค น ว ง ะ สหัด อ รล ห อ ร ูน ง บ ว อ ่ ก รั(limitation of lumbar spine) ท ด ก ข ิ เ ล ณแบ  ก า จ ด อ ับก บ ส อ ํ  ั  อ ส ั ะ ไ ร (sausage-like digits) ไํ น ก ษ า ว ้ กม เ ส ถ า  อ ส ง อ ลร ป ร  า16 11 ข ก ง ส ข(oligoarthritis) แ เ เ โ ก อ ุ ป ี ั บอ ึมอ ะิ  คอ ย  ม ่น นแวา า ัานทง ร ษ กร ก แวา าัา  รAS อ แ ส ด ี น ง รษ ู โ ท ก ร ผว ค า บป 3  ั ก  ปย จ งน ว ง เ นน ้ 1. ก ใ ว ร ผ าห า ู ู ร ม ั ค ป ก ว บ ย 2. ก ร า ยา ะ ร ภพ าั ด ย ล า ีา (biologic agents) รษ  แ สช ก ว ว 3. ก ร า ยาช ี เศ ต ูะ ร ต าั ด ก ใ ิ งช สร ฟ ล า  ร ษ  รว าว า  แ ก ผ ั ก ว ธ ท ฟ น  า ด ก ร า ย ป กบ ย  า ั บนไชตร ด (NSAIDs) ย าั ด ย ร อด า น ร เ ชิ  เ อ  ร ษ  า ะ ว ต ก อส ด ใ ี ย ก ว ย า ก ม ย ส าป เ ีก ดนโ (disease-modifying anti-rheumatic drugs, DMARDs) ยนลค  รป่ า ํิค บ ย าน ั ล รเ ร น ากุอ ิ ใ ร ม ต -โ เ ร ดา ก bisphosphonates แ ส ช า (biologic agent) ค ต อ ใ ล ส ี ยย น ุ ย ม  ลาี พ ะร ภ ว ก ร าื  ผร AS ค ก ใ ว รืร ล ใ าง า ับ าั เ ง ใ ูยค ื าห า ูงค ะห รั ร เ ร ษ บ ต น โ ก ้น ป อ ว อ ร  มร โแ  ะ ก อ ส ค  เ อ ่ ย บ กขง เ เ (tendon) แ ปาอทึิัร ู อ ส อ ข ็ อ นน ล ล เ ี ดบ ะ (entheses) โ ก ใ า ะ ย็่ กก ด นยด ต ก ด าช NSAIDs ซ ย ร ย ง ่ ึอ พา ามัา ีอ ิ เร ด ร รเใ ี ส แ / ห ต ห า ิณร กก ฉครค ต อ  ค ค วขทับ ล ร ํ น จจ  บ ร  ส ี ยเ ั าขนอ่ ร ว ด ต ย ป ้ า อ โ นง ก เ ะ ืแ ง อ าที อเ ร กก ร า ง ยาบ ันรีอสอ  ร ษเ ง ไ มี ม ก ม ่ ร ส ว บ ร ษ า า พา ก ท ีา ับ ัาั ท ก ภ ํ ใ ณีบน ต าัาื   ก ก บด ต ่ งกร บตด อ ก ้นไ อ ด 12, 13 14กว ิณใ า ค จ ช ็ พา าDMARDs เ sulphasalazine (SASP) แ methotrexate (MTX) ห ร ร ย ชน  ละ ร อ ื 15อ เก  าล ใ pamidronate ซปย นล bisphosphonate อ งกา ู บ ร อ ม จื ช อ ง ่น ใ ุ ึา ก เ ม  ย ไ ็ ผ าา า ี า ต ป ร ม งย จว ยขอสเร ึ  สอ าัา ก วจ ี ศษ ล ฒา ใ ล biologic อ บืซ ม บ ต ร ษ ั  ง ร แ พน าก  เ ร ั ไ อ นง ก ร ด ล ึ า ึา ะั ยน ุ ก อ ง ั ้ ่ต ง อ ก งา ม ก ก มagent เ anti- TNF-αโ ใ  ัา ก anti- TNF-αไ ัา อรห  ี ช น  ด นจ น ใ ล ย ปจ ยน ุ บ ุ ม  ด กย ั ว า ร  ร ม ใป ิ ร บ บเ ธ นกร า ต า ัุ ํ ั ค ใ ล รทพ น ล ั ก ก า ฐ ขสท ส ร ร ั ม รน้ดา า บ AS น ุ ะศัา  โ ษ น ยห โ ก ป เ ฒ แ ทล ม  ว ว ่ แ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิ น า าช ว ง ร นค า โรต มก 4
  • 5. แวา ฏัา ช TNF-α นทง ิิร  ปบก ใAnti- ต Therapies ใ น โ ขกะูัล ั บิึ ร ร กน ั เ ตย คอ ดสหง ส ดด อ ก (Guideline for Anti-TNF Therapies in Ankylosing Spondylitis, AS) สามมตซแรทไ มคราิัหปะ ศ ย ู ส่ ง เ ท มคาจป ว ํ มา น เ ย anti-TNF agents ซ ดก า ง  ่แ ึ  etanercept แ infliximab มร ิิ ใ าัา ไ ละ ป ท พ กร ี สธา น ร ษ ะ ภ กผ AS ไ ยชเ จ ด ก จทบน า ห ร า ใ  รท แ ม ป  ูย ด  ั น น  า ดะีเ ย ํ ั ษ AS นา ะศ ล ี ว อ ด  ง จ ไั ร เ ป ส รั า รบ ย น าบ ก ตปเ ะ ง 14-17ก จ ํ น านาช ษ ร (practice guideline) ข แ ะ ะศ น จ จป า ัา ว ง ก ใัาค ร ท แ ท ใ ร โ ด รก อต ป เ ง  รท ล อ า ะ กกเ น 18,19ย ีริิ ดล ย ี ศษ ีันใ  อ cost-effectiveness อ  า ี สธา ี ง า ึา นสุ ด ข ทป ทภ แ ั ร ท บ น า ง ม ่ะ พ  ม ก ่ ว ก ส นน กย ีว ดเ ง ก เ  ั า ค ข ส แ ยมี ู ด ข ป สธาแ ผ คงน จ ยหา ง ค   ู ล ัมล  อ ร ิิ ล ล งี อ ่ ื า า ล ี ี า นา ง ะ ไ ข ใ า ง ะ ภพ ะ ข เ นม อ ง ย ้ร ง มน น อ ท ายขง ใะ ย ด ัาช อ า ระ วั ก ใanti-TNF agent จปทงออ า น นาัา AS ยน ย า ง ร น น ้ งน เก ท ห่ ร ษ ู ึาล ี ง ึก ร ผว เ ืก ง ก  ใ ปยท บน ต าัาปม รน ป ุ ไ ่ ี อสอ  ร ษ ี า ฐ ใ  ั ซ ว ะ ง า ิณเก  มต ง ก ร ท  ต านจ น อ ก ่ เ น จบ ง ่ จ  ี พา ล ให ึ ร ต ม รจ าื ช  ค อก ร อ ใเ า ม ผ ตะยห ะใู แ ร ม ส น  า ป ล ว ยจปะง ด ส ุร ค 1. เ ใ าัา  AS ด anti TNF agents มล า ี ไนน า พ ห ร ษผว อ ่ก ก  ื ร ู ปย  ว ย ห รป ป แ ท ี กท  ใ ว ง ก เ ั ่ นเวดก ยน ีั 2. เ ใ ู AS ไ ัรย  ุ กาช TNF agents พ ห อ ป ่ ผว ื ย ด ป โ นู จ ก ใanti ร  ะ ชส ด ร บ ง า ส 3. เ ใ ว คค(cost-effectiveness) จ ก ร า ยา TNF agent พ ห า ม อ ่ค  ื  มุ า า าั ด ยanti ก รษ  ก วกุ มย ลเ หา ม า ป 1. ส ร า แทข ล ู ิั กใ า ะ ะิล า บ ุ โ อ ร ต ่ ร ล รม ํ ั ย พยค ะ า ซใ าช แ ป เ ผ anti-TNF-α ห อ ร ร แ ม สม น ย น agentsเ ร าคพ ั โ AS อ ่ ืษ ร ก 2. ส ร พยั แ พา ลี ว ง ื น านาฝ ิา ล ง า บ ท ป ะ บ ท ี พ ป ท ใ ร ม ข ํ ั ทไ ล ย า ่ ข เ เ แว ง ก เตต ผ  หแ ่ ว เ อ ่น กย ่ อ า ด าเง งนค ขย ี ย ี อา ้แลขมหู งอล 1. First update of the international ASAS consensus statement for the use of anti-TNF agents in patients with ankylosing spondylitis. Braun J, Davis J, Dougados M, Sieper J,van der Linden S, van der Heijde D. Ann Rheum Dis 2006;65(3):316-20. แ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิ น า าช ว ง ร นค า โรต มก 5
  • 6. 2. Guidelines for cost-conscious use of anti-tumor necrosis factor alpha (anti-TNF)agents in ankylosing spondylitis in the United States. David Y. UpToDate (14.2) 2006. 3. Report of a working party of the British Society for Rheumatology. Keat A,Berkham N, Bhlla A, et al. BSR guidelines for prescribing TNF-alpha blockers in adults withankylosing spondylitis. Rheumatology (Oxford). 2005 Jul;44(7):939-47. 4. Canadian Rheumatology Association Consensus on the use of anti-tumornecrosis factor-alpha directed therapies in the treatment of spondyloarthritis. MaksymowychWP, Inmanb RD, Gladman D, et al. J Rheumatol. 2003 Jun;30(6):1356-63.อคร อขง วา ฏัา ช งะ บอแ ทง ิิร  ปก น ปบก ใanti-TNF-α ต agents 1. ก ปะ ิูยใ า า รมผกน  ร เ  อหนปว ย 1.1 ขบช อง (indication) (แ ภิ ้ ี ผ ูี นม่ ท 1) 1.1.1. Definite diagnosis of AS (Modified New York criteria) (ภ ผว า นก คท่ี1) 1.1.2. Active disease โ มด ีBASDAI ≥4 ห แ ม ยคา น ล ี physician ว ะา ย คglobal assessment ≥ (ภ ผว ี3) 2 านท ค ก่ 2, 1.1.3. Refractory disease ค ี า าaxial joint, peripheral joint ห อาท ือ ร ง มก รอ ืenthesitis ภ หั ร  า ับีชเร ด(nonsteroidal anti-inflammatory า ล าชา น ร เ ท  ต อ  ย ง ใ ต กอส ่ ีย ก ย า ก ไ สย ม ใdrugs, NSAIDs ท selective cyclooxygenase-2 inhibitor แ nonselective NSAIDs) ขา ง ้ ั ละ นดเ ที น อ  2 ชิตนง เ เา   3 เ นห ไ า รช ต ีะ ิ ย น มท ็่ ชด า อ ล ง ย น ื ั  ล ย นย ด ร ม ม ถ  ด อ่ น น อ ง เ ก ปว าอ อ อ อส ื ื  าใNSAIDs ไแ ม ดล ี ะ 1.1.3.1 Peripheral arthritis ท  ส ง ก ร า ย ไ ่ บ อ  รษ  ี อ น ต าั ด DMARDs มต อ ก ว≥ 2 ชิ(พา าืใ sulfasalazine ม ก methotrexate, azathioprine ห น ิ ณเก  ด จ ล ช ร อ าวก า รอ ืleflunomide) อ 3 เนห ย นย ด ร าอ ื ื ง อ อ 1.1.3.2. Oligoarthritis ห severe/intolerable enthesitis ท  รอ ื ไ ่ ีมตบนง ก ร า ยlocal steroid injection อ ง ย ค (ถ มี  หื อสอ าั ด ต รษ  อ ก ว ย น 2 ร  า ร าอ ้ ไ ข )   ั า มอ ม อ ง ห 1.1.3.3. Axial symptom ท  สอ  ร ษ  DMARDs ไ ่ บ ต าั ด ี อ นง ก ร า ย มต อ ก วห intravenous pamidronate อ 3 เ น ร อ ื ย นย ด (expert opinion) าอ ื ง อ 1.2. ขหม อา (contraindication) (ด ข  ชนื า รมผ ใ าัา ย ใ อ ม ใรก ป เ  ก ห ร ษ  ู า เง ร ะิูย น  ร ด Anti-TNF น หใ ่ อ นป อ ก ก ว วTherapies) 2. ขาแะ ีร  นดล ิา หา วก ใ ธ ย - Etanercept 25 mg ฉเใ ิน ัา ะ ค ด าผ ง ห ี  ั ด 2 ร ขตว ส ล ั ห ป ง ้ แ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิ น า าช ว ง ร นค า โรต มก 6
  • 7. - Infliximab 5 mg/kg หดา อล ดน ยว ไ  ว2 ช ม ยเห ด ื ํ ร ะล มอ  ั ง ข ล เดา ะ เา ย า ่  อ ใ นก วโ สด  2, 6 แ ท 6-8 สด  ป ห่ ัา ี ท 0, ล ุ ัา ะก ป ห 3. กริาผกร ษ า ด มลา ัา ตต รก - ร ะล ี รมผก ร า 12 สด  ล าหาanti-TNF ะ เา ะ ะิลาั ค ยว ท ป เจ ่ น รษ ื ก อ ปห ง ใ ัา หั ก  จ ยagents - ผี สอ  ร ษ (responder) หา ึผ ี า ีโ ค ท  บ ต าั ูอ นง ก ร า ต ่ อ ก ม ถ ูย า ร ึ ย ย  ม กด ด า ง ป อ ข ว น ้BASDAI มาปีแล≥ ห แ physician global assessment มาปีแล ก ล ง ีเ่ ป 2 น ล รย น ว ะ ย ก ลน ี เ ่ ปง ร ย≥ ห 1 น วย หั ก  ลาด ง ไanti-TNF agents แ ไ อ นง ก ร า ย 12 สด  ร จ ล ม บ อ าั ภ ใ ัา ค วต   ส ต ร ษ าน ป ห ว อ กพา า ุา จ ยย ิ ณหด ร 4. ร ะล อ าหา ะ เา ง ร  ยว ข ก ใ ย ย มี ู ี ั ยว ป สธ พล ลค ข ยetanercept เ ง มอ ก ก ะ เา ะ ภ ะ า ี อ า ั  เ ว ร ะล ร ิิ แ ผข เง ง ไ ข ล่ บ ม ย ทา งย กน ิ 20 21ก 2 ป แ infliximab เ ก 3 ป แ พว ู ม ก ร ล90 อ ม ก ก ซ ว ล า  ะ ก ว  ล บ ผ า ว  ะ า ี า ล ้ นา ิ ะ  ว ก อ า ย าย ป  จอ ร ัํ า บา 22, 23อ (relapse of symptom) ภ หั ุ ก ี า ล ยanti-TNF agents 1 ป ย งด ห  ด ั ผ ี ส ง ก ร าย -TNF agents ค ป เ เ พา า ง น ทอ อ  ร ษ ด ั ใ ูย่ น ต าั โ anti น ป ต น ้ ว บ อ ก ว รม พ ิณ ระิ ืจ น่ ร อป เ ีขา า ื ุา มว เ า มพกพา า ร DMARDs เ รป่ น ย ร ยย า าห ะ ร ัิณก ใ า บ ย ั ล ด หอ ด ต ค ม ม ส อ บจ าห น ห ม ร ย พอ ่ ืปง โกร อ น ํิ  ัค เ ก ร าบ 5. กร ล radiographic progression าะชอ ก ศ า ร า ึ ก ใetanercept แ infliximab ใ ูยAS ส า ล า ับ  ร ษ าช ก ล ะ น ผ ป ว าร ด ร เไ ม ถ กอส ด กอ ัน ืรมจ ภ ถ ร ี แ ็ ฟ (magnetic resonace imaging; MRI) ย ชเเ ป เ า า  ั ล ม ล ฟ า ด ม ะิ ก พา ง ื เ ก า ง จ ่ น อ ยส ่ ห ไ คน 24-26ขง แ sacroiliac joint อ งกา ี า ึา พวinfliximab ส า ช อ อspine ล ะ ย ไ็ ม ก ศ ซ บ า ต ร ม 1 ร ษ ึ า ก ่ ง าระ มถ ล 27radiographic progression เใ า น 2 ป มห ไ า  อ ่ย ื ป น แ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิ น า าช ว ง ร นค า โรต มก 7
  • 8. แนูี ผภิ ม่ ท1 แวา ฏัาช -TNF agents ใ าัา AS น ง ิิ ใanti ท ปบก  ตร น ร ษผว กร ู ก ปยแ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิน า าช ว ง ร นค า โรต มก 8
  • 9. เ สร ิอ า าง ก องอ1. Deesomchok U, Tumrasvin T, Bejraputra O. HLA-B27 in Thai patients with arthritis. J Med Assoc Thai 1983;66(10):600-52. Braun J, Bollow M, Remlinger G, et al. Prevalence of spondylarthropathies in HLA-B27 positive and negative blood donors. Arthritis Rheum 1998;41(1):58-673. Gran JT, Husby G, Hordvik M. Prevalence of ankylosing spondylitis in males and females in a young middle-aged population of Tromso, northern Norway. Ann Rheum Dis 1985;44(6):359-674. Maksymowych WP, Chou CT, Russell AS. Matching prevalence of peripheral arthritis and acute anterior uveitis in individuals with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 1995;54(2):128-305. Taylor HG, Wardle T, Beswick EJ, Dawes PT. The relationship of clinical and laboratory measurements to radiological change in ankylosing spondylitis. Br J Rheumatol 1991;30(5):330-56. van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modification of the New York criteria. Arthritis Rheum 1984;27(4):361-87. Garrett S, Jenkinson T, Kennedy LG, Whitelock H, Gaisford P, Calin A. A new approach to defining disease status in ankylosing spondylitis: the Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index. J Rheumatol 1994;21(12):2286-918. Calin A, Garrett S, Whitelock H, et al. A new approach to defining functional ability in ankylosing spondylitis: the development of the Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index. J Rheumatol 1994;21(12):2281-59. Dougados M, Gueguen A, Nakache JP, Nguyen M, Mery C, Amor B. Evaluation of a functional index and an articular index in ankylosing spondylitis. J Rheumatol 1988;15(2):302-710. Heuft-Dorenbosch L, Spoorenberg A, van Tubergen A, et al. Assessment of enthesitis in ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2003;62(2):127-3211. Amor B, Santos RS, Nahal R, Listrat V, Dougados M. Predictive factors for the longterm outcome of spondyloarthropathies. J Rheumatol 1994;21(10):1883-712. Clegg DO, Reda DJ, Weisman MH, et al. Comparison of sulfasalazine and placebo in the treatment of ankylosing spondylitis. A Department of Veterans Affairs Cooperative Study. Arthritis Rheum 1996;39(12):2004-1213. Dougados M, Dijkmans B, Khan M, Maksymowych W, van der Linden S, Brandt J. Conventional treatments for ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2002;61 Suppl 3:iii40-5014. Braun J, Davis J, Dougados M, Sieper J, van der Linden S, van der Heijde D. First update of the international ASAS consensus statement for the use of anti-TNF agents in patients with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2006;65(3):316-2015. David Y. Guidelines for cost-conscious use of anti-tumor necrosis factor alpha (anti-TNF) agents in ankylosing spondylitis in the United States. UpToDate (14.2) 200616. Keat A, Berkham N, Bhlla A, et al. BSR guidelines for prescribing TNF-alpha blockers in adults with ankylosing spondylitis. Report of a working party of the British Society for Rheumatology. Rheumatology (Oxford). 2005 Jul;44(7):939-4717. Maksymowych WP, Inmanb RD, Gladman D, et al. Canadian Rheumatology Association Consensus on the use of anti-tumor necrosis factor-alpha directed therapies in the treatment of spondyloarthritis. J Rheumatol. 2003 Jun;30(6):1356-6318. Listing J, Brandt J, Rudwaleit M, Zink A, Sieper J, Braun J. Impact of anti-tumour necrosis factor alpha treatment on admissions to hospital and days of sick leave in patients with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2004;63(12):1670-219. Kobelt G, Andlin-Sobocki P, Brophy S, Jonsson L, Calin A, Braun J. The burden of ankylosing spondylitis and the cost-effectiveness of treatment with infliximab (Remicade). Rheumatology (Oxford) 2004;43(9):1158-6620. Davis JC, van der Heijde DM, Braun J, Dougados M, Cush J, Clegg D, et al. Sustained durability and tolerability of etanercept in ankylosing spondylitis for 96 weeks. Ann Rheum Dis 2005;64(11):1557-6221. Braun J, Baraliakos X, Brandt J, Listing J, Zink A, Alten R, et al. Persistent clinical response to the anti- TNF-alpha antibody infliximab in patients with ankylosing spondylitis over 3 years. Rheumatology (Oxford) 2005;44(5):670-622. Brandt J, Listing J, Haibel H, Sorensen H, Schwebig A, Rudwaleit M, et al. Long-term efficacy and safety of etanercept after readministration in patients with active ankylosing spondylitis. Rheumatology (Oxford) 2005;44(3):342-8 แ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิ น า าช ว ง ร นค า โรต มก 9
  • 10. 23. Baraliakos X, Listing J, Brandt J, Zink A, Alten R, Burmester G, et al. Clinical response to discontinuation of anti-TNF therapy in patients with ankylosing spondylitis after 3 years of continuous treatment with infliximab. Arthritis Res Ther 2005;7(3):R439-4424. Braun J, Baraliakos X, Golder W, Brandt J, Rudwaleit M, Listing J, et al. Magnetic resonance imaging examinations of the spine in patients with ankylosing spondylitis, before and after successful therapy with infliximab: evaluation of a new scoring system. Arthritis Rheum 2003;48(4):1126-3625 Baraliakos X, Davis J, Tsuji W, Braun J. Magnetic resonance imaging examinations of the spine in patients with ankylosing spondylitis before and after therapy with the tumor necrosis factor alpha receptor fusion protein etanercept. Arthritis Rheum 2005;52(4):1216-2326. Rudwaleit M, Baraliakos X, Listing J, Brandt J, Sieper J, Braun J. Magnetic resonance imaging of the spine and the sacroiliac joints in ankylosing spondylitis and undifferentiated spondyloarthritis during treatment with etanercept. Ann Rheum Dis 2005;64(9):1305-1027. Baraliakos X, Listing J, Rudwaleit M, Brandt J, Sieper J, Braun J. Radiographic progression in patients with ankylosing spondylitis after 2 years of treatment with the tumour necrosis factor alpha antibody infliximab. Ann Rheum Dis 2005;64(10):1462-6 แ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิ น า าช ว ง ร นค า โรต มก 10
  • 11. โ ขอเ ราอด ร ั บูตย คอก ม ส (Rheumatoid Arthritis)คจ ัวม า ด ํ กคา า ํ โ ข ับ า ย ร  เ ร ต ด(Rheumatoid arthritis, RA) เ โ ข ั บื ท ิ ก คอ ส ู อ อ ม ก ป ร  เ เร ี จ น อ  ค อส ร ัก า ก ้ ่ อ เ ง ดค มิก นน ี ท า อ ูุน งย  บาต ผ ัี า  เ ว ผปต ห า ํน ง ิตเโ ไ ร สหุ ู มม ก ข ับ า ด ิ า ร ง ข ภค อด ม า เ  กอ ร อ ส ใ ท า ก ่ มม ท ปว า อ ย กหา  บมา แ มา ร ท า อ ร ู นผข ล ร ู  ร ู น ล ข บสม ร ล ี ก นํย ง ะ อ ทิ แ ก ดใ ิ ะ อ ใ ยอแ ต ะ ร  า ข ก ด  ี  ะ ะ ตว ด  น ก อ ล ก ่อ อ ว กผ ก ก อข ซ ะ ไ ู ิ เภว ุลา ล ิ ใ ี อัา งคีป ม อ ่ ํ ส ร ิ ะ  ึน ป ด ก าทพภ แ พาน่ ุิ ณอร ้ ร า ง า ข ู ด พ พ ะก ทุ บก ข โ นบ ะ ณ จ อ ป ผ ร ส ตร ด พ 1ร ล0.5-1 ขง ะ ก ักอะ ย อ ร า ทโ ปชร ล ว ่อกรสง าา ด แ อ า า  ระิ มาั บื ข ขน ื ืิ   า ร ง ใะ เตจ ี อสเร อ ิ ข ออ้ าอ า ก ท ข น ยร น ก ก ร ั ง ้ อ ข ว ข ท ั อ ม ่ ะ รเ ้ อง อว ม นท เ ท มอ เ ง ้ส ข ม ก บม ะ เ บวข ใ ะตม ะ า ร มับล น ั งื อ  ี า ว ล ด็รณน ย าม ก บ อเ แ หา ข เ ง ง อ ร แ ก จ ิ อ ร ะ จ ี า ว ก ะ ต อย า า บเ อ อ ส ว ่ อบ ล ุ ม ย  ญเ ขเ ข ห บ ร ที าุ ง จ า ร ด ข ะ ล ไ ง ห ช อา อ ไ งย่ ร แอ ม ก แ ง ุ แ ล า ปั ใ     ล าา ี ก ร ร า ี า ส อ ก ขอ น ข ไ ด ม อ น า อนก ุ า ย อเด เ ต หเ บา ว เ เ อ าปร ร า อ อน  ต ด ล ล อส า  ืุ า ับม า ร แม ขช ปร อ ห ดื ั บ แง ่ต อ ส ื ก เ ุ ง ก เ ม ม ู อก ย ข ก ่ อ อ น นขจ ี ทล ข ข ิ แ เ ค มิ ใ ี น ก า อ ผู ด ้ ม ร า อ ร ะิ า ก ทุ ึะ า ํ ย ด ลก ว พาน่ ป ร สดกร ิั คล า รจา ปิิร า ิฉโ แะ ร วทงอ ฏัา วจย น ร กต หง บก ต ก วิั คา อ า า ลิล ลร ทง ง ิิรดอ ั ณ  า ิฉโ อ ัา ร ง ิแ ผต จา  ฏัาโ า เ ฑ ร จย ศ ก ท ค ก ะ ว ห ปบก ย ศ ก น ร ย น อ ต ยก แ โ ต American College of Rheumatology (ACR) 1987 revised criteria for the ายรา ร กค มclassification of RA 2 (ภคนกี ซ ะ าิฉไนรีูยี า ั น า วท ึ ใน ร ิย  ณ ี อ ร เ ผ ่ ่ ช ก วจ ด ก ท มา ช จ 4) ง ใ น ั ใ จ ผ ่ว ก ด ปส ร ูย ร ะ ก จ า ร  ต เ ฑั ด า บป น ย ร า ี าม บ ม ณ ด า  ํ ั ใ ะ แ อ ม ก ไ ร าก  ล ไ ห ผ ว อ ค ง ว ก ก ต จา  ฏั ร โน ด  ร ว าู อด เด(rheumatoid า รทง ง ิิ ใร ี  ก ต จ ร า ย น ื ร ว ห ปบก น ค้ แ า รส ร ต ล อ ต า ไก ม ใอfactor) พไ ร าร ล 60-80 ซ บ ร ัี ะ ว ส ัค ม แ ข บม  ะ ด ะ ณอ ป ย ง ่ น ด ่ ี ม พธั า ุ ง ง ึ พใ ะ ทูม า ันก ว ร ร อ ถ า บส ค ม บ น ง จอ า า  ะก แ ง ก า ร ง แ อ า ส น ข นก กี ร พค มิกิ ห ปิิ ท ก ท ข ล า ร ด อ  อจ นั ว บว ผปตา  ฏัา ี อ อ า ้ จ า ด ท อ บก ่ ย งต งง ต รแ ง ภว ับึ พ ตโ ค erythrocyte sedimentation rate (ESR) แ C ส ถ าอเ ซ ม เะ ร ื ด ึ ะ ส ่ จ า ค อ ง ก ง ํ อ ไา ละreactive protein (CRP) ภ ร ี ี โ น ก วิ แ ป เ ค ม แข โ า ั  รย  า ิ ั ะ ะิว ร ร อร พง อ ะชใ ร จ ล รม า ุ ง งค สม ขป น นย ฉ น นกรรมผกร ษ า ะ ิลา ัา ปเ น รก ก ป เ อ า า ลิ ท ด า ั น ขทว ขทด็ร ะล  า รม า ร ง ิจ ํ ย ร จ ว ีม ีเ ะเา ร ะิ ก ท ค ก า ก น ํ นอ่ อ่ จ ยว ฝ น น ะโ บา บ ก บ ดขใ ล ือ ค มา รนา ฏั ว ผ ร ท หง ิิ ESR, CRP ด อง ั ข ั นน ว ส า ใ ร ิิ ั ล ว า  ฏัา นหต น ่ า ม ถ ก ปบก ต ต จ ง ปบก ต ร จ ิ อ ตรแ ก เ ีแล ีใ า ั  ล าป่ ปง บ ภ ร ี ะรล ย ท น พง อ น ่พ ส ข แ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิ น า าช ว ง ร นค า โรต มก 11
  • 12. กรํ ิ คลกรยกณร า า น แะา าร ดเ โ นร พ โค มู จ ว ม ิ ย 10 ม ค บ  ใ ณทู ส ใ  ี ดน ผว า ไก  ะ ี ส ไอ น ะ   ห จ ก ํิ ี ํ น  ร ล ป  น เอ ย น โ ง ด ง ข ี ว ญะ า าน ร เ ผย ่ว น ม ร เ ปโ อ ง เ ง ะ แ ม ขเย หก  ัาัา ย ทีส ัรปีร ย ต น แ ร ร า ึืๆ า ม  รษด ย ี มต บ ล ค   ื ลุ ง ก ร าอ่ น อ นอ ้่ ได ก ร  า่ บิ เ ่ ไบ ก ว ม ร คณ ุ ป ยั นก ดนโ (disease-modifying anti-rheumatic drugs, DMARDs) ข ็ ูํ ย เย า ํิ ค รเ ร าน อ ถ า ไร ๆ  ะ ท า ปื ก กล ่ จ อจเ ค มิ ใ ี นก กี ี เ เร ํ นล ข ร ี า ส น ิว พาน่ อจ นู ทีอส ร ัน หา  ือ ร ด ก า ก ทุ ด ร ส ด า ้ว ่อ บืจ ว ยอ อ า แ ง ผ ยม ั ้ า ป  ขก อ ง ห มกนก จ ี ม ี ากโหใล ล เด ร ท ะ็ ม้ล เ ข อ อ ะ ว เ ง ก เ ร ัแ หอล ข ม าส ต ริคว ะ ด ื ว ั เต นหืพ น ค ่อ ด จ ย อ ม้ ร  ํ อ ิึ ง ง า ง ่้ ม อ เ ม 3โ ร ผ ล มา ัว ร า ทไ3-18 ปด ว ู ก นี ุ  ะ ก ั ย ม ุี ย ก ป ช ร ป ป ้ ส า ว มอ ้ ย น ว ่ แวา า ัานทง ร ษ กร ก ผร  เ ร ต ดีา ํิอ  รไ ัาัา ย DMARDs ป  โ ข ับ า ยทก าบ ข ว ะ  รษ  า ูยค อส ู อ ี กร ง ค จด ก ร ด ย ว อ ก ม ม ่ ร เข อ ร ก ว บ 4ทร ภ ใ3 เ นลหา ิ ัเ ค คโใข ู ะบล ะ ก ทล ข ก ย ุ ยาน ด หั  ว ฉ พ ว ุค สาส แ ช อ ร า  า อ ใ ริ ่ ื ง ก น ย ื บม ห  ว ง ะล า ํ ย จ อ ร เ า ภ า อใร ี ส ร า นาก บีชตร ด(non-steroidal anti-inflammatory drugs, ห็่ ํ ั ต ก อสท  เ อ  เ ส ห ย า ั ไ สย ทุ า บ  ร เ ่ ี ย วด ม ใNSAIDs) ห ย อ ิ เ ร ดน ต ะิณเ ค คก อเขง ใ ะ แ ร า รคต อ า ่ พา า ืว ุา ับอ  ร ะ ก อ ต ย ื ค  สี ยข ดํ จ พ บม ร ส ข น ย ร โ า ร ่ จ อ ก อร วร า ะ อ DMARDs อ ฤธ ห งย า อ ทิ ก ์ ก ร าค เ ร ต ด  า น า าัาค เ ร ต ดอ าั โข ับ า ย ึ ม ว ง ร ษโข ับ า ย รษร อ ส ู อ ใ ด แ ท กร ร อ ส ู อ ข ก อ ม ก หตย ก อ ม ก ง 5สา ร ตซแ ะศ ย . 2545 ม ม า ั ง เ ไ ป .ศ ค ู ิ่ ป ท ท พ ม สม ร ห แ แว ง ร ษ ร  เ ร ต ด ล นท ก ร าค อส ู อ  ะ า าั โ ข ั บ า ย ก อก ม 4ขง อAmerican College of Rheumatology, ACR 2002 update ต แนูี า ผภิ ม ม่ท1 แ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิ น า าช ว ง ร นค า โรต มก 12
  • 13. แนูี ผภิ ม่ ท1 แ ง ว ง ร ษ ร  เ ร ต ด ั ล าอสอ อ4) ส แ ท ก ร าคอ ส ู อ ด งก ก ร ง ด น า าั โ ข ก บ า ย (ดแ จ เ า  ิ ก อ ม ั ป างแ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิน า าช ว ง ร นค า โรต มก 13
  • 14. แวา ฏัา ช TNF-α นทง ิิร  ปบก ใAnti- ต Therapies ใ น โ ขอเ ราอด ร ั บูตย คอก ม ส (Guideline for Anti- TNF-αTherapies in Rheumatoid Arthritis) สามมตซแรทไ มคราิัหปะ ศ ย ู ส่ ง เ ท มคาจป ว ํ มา น เ เ ง ก ป ุม ย นา ึา ก anti tumor necrosis factor (anti-TNF) ใ น จ ใ  ัี ง ก ศษย ล อ ่ ื านจ นร า ร า ุ จ า บ ก ม  น 6-11ก ร าค เ ร ต ดา ึื พว ี สธ ใ าัาย ด จาั โข ับ า ย ขเย บ รทิ น ร ษเ อ ี ึ ร ษ ร อ ส ู อ ม ้่ ก อ ม ก ก รๆ า ะ ผ กร ป า นอ ม ิล ก น ง ง ปไ ี ใ า ุีพาน รท ร ท นรทไ เ งกา ุี คดก ช ก นย แร ย ต ป เ ว ง ป เ ท น จ ย ลนี า ม รย อ ง ล า  ล ้า ห ใ า ะศ มั ะศ ย ื า ก้ ม ง ้ ใ อ ่ มม ร าสจ ํ  ี ท ก ร า ยา ุีื ัาช เ ค ม เ แ ม บงง ป อ แ ง ร ษ  ก้่อ น รก า ํ ะ ะูึเ ต ม วา าั ด ย ลนพปง ก ใ าิว จป ล ี บ จ น งน า ก ว มเ ก อ ย น าน รก เร ั ขเ ง า ะิึาฝ ะผ ค ท จ เ ข รว ล งี ี จก ้ า ง า ย ่ ดน อจปะง ด ส ุร ค 1. เ ใ าัา  ร  เ ร ตย  า TNF เ ไนน า พ ห ร ษผว คอ ส ู อ  ย anti อ ่ก ก  ื  ร ู โข ับ า ดว ปย อ ม ด ก ย ป ป แว ง น ใ ทเว ดกยน ีั 2. เ ใ ูยค อ ส ู อ  ัรยนู จ ก ใ า TNF พ ห โ ข ับ า ยไ บ ะช ุ กาช anti อ ป ่ ผว อ เ ม ื ร ก ร ต ด  โ ส ด ร ดป ร ง า ย ส 3. เ ใ าัา ย anti TNF ใร  เ ร ต ด ิว คค (cost- พ ห ร ษด ย อ ่ก ก ว ื ร  า นคอ ส ู อ  ค มุ โข ับ า ยเ า า อ ม ก กด มeffectiveness)กุ มย ลเ หา ม า ป 1. ส ร า แทข ลู ิั ก ใา ะ ะิ anti-TNF-α า บ ุ โ  ะ า ่ ร ล ร น ํ ั ย พยค แ ร ตซใ าช แ ป เ ผ ห อ ร ร อ ม สม น ย มล agentsเ ร าคพ ั โ RA อ ่ ืษ ร ก 2. ส ร พยั แ พา ลี ว งื น านาฝ ิา ล ง า บ ท ะ บ ท ี พ ป ท ใ ร ม ข ํ ั ท ปล ย า ่ ข เ เ แว งก เตต ผ  หแ ่ วไ เ อ ่น ก ย ่ อ า ด าเงงนคขย ี ย ีอา ้แลขมหู งอล 1. Update on the British society for Rheumatology guidelines for prescribing TNFα blockers in adults with rheumatoid arthritis (update of previous guidelines of April 2001).January 2005. 12 2. Guidelines for the management of rheumatoid arthritis 2002 update Americancollege of Rheumatology subcommittee on rheumatoid arthritis guidelines. February 2002. 4 แ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิ น า าช ว ง ร นค า โรต มก 14
  • 15. 3. Guidance on the use of etanercept and infliximab for the treatment ofrheumatoid arthritis. National Institute of clinical Excellence. March 2005.13 4. Guidelines for Prescribing TNF alpha Blockers in adults with Rheumatoidarthritis. The Irish Rheumatology Society. January 2002.14 5. Therapeutic guidelines for rheumatoid arthritis. South African Rheumatism andArthritis Association. March 2003.15 6. A practical guide for the use of biologic agents in the treatment of rheumatoidarthritis. The Australian Rheumatology Association. February 2005. 16อคร อขง วา ฏัา ช งะ บอแ ทง ิิร  ปก น ปบก ใanti-TNF-α ต agents 1. ก ปะ ิูยใ า า รมผกน  ร เ  อหนป ว ย 1.1 เ ฑี ิ ณใ า ก  า า (inclusion criteria) ผ  ี 1.1.1 แ 1.1.2 ณทพ ร ชใ ่จ ช ย ป ง  ตม ูยอ ข ว อ ละแ 1.1.3 ห ม แ 1.1.2 แ 1.1.4 ละ ร ี1.1.1 ล อ อ ืข ะ ล ะ 1.1.1 ผ ขกฑา ัล ูยค อสร ต ดา ACR ป อา  ต เเ ก ด ป ร ั ู อ ต ูย งณ  จ ุ โ ข ก บ า ย ว ร ก ผ อ เ ม มว ม 21987 revised criteria for the classification of RA 1.1.2 มา ํิอรโ ค ท3 ขซ ด  ก าบ โ ย บ้ อ ่ แ ี กร งคด ร ั  ึ  ร เข ง ง ก ไ ร รก พมา ับ ง 16 ั 1.1.2.1 ต จ ง ยบี อ ส อ ด ี วา ก ก ข ข ง า รเ อ น ้ 1.1.2.1.1 จ ว ว ย นย ข (ใ ํ น ข) า ข อง ํ นอ ม   6  น น 66  น บ าอ อ จ ว า อแ จ ว ด็ย น 6 ข (ใ ํ น ข) ห ล ํ นอ เ อ ง ย  นา 68  ร ะ น ขก จ   อ จ ว อ ื า บ าอ น อ 1.1.2.1.2 จ ว ว ย นย4 ข แ จ วข ด า ข อง ํ นอ ม   น บ าอ อ ะน อ  ล ํ น า กเ อ ง ย ข ก ี ข ีชื  ม ร ิ ยร พตเ ง อ ง จ ย น 4  รเ อ่  อ อ ื ื นทโ ต จบ ื ัย บ าอ ็   อ ณ  ม ข ข ิอ อ ้ า ว อ ่ น  ป ท อ น ห ข ว ด น ไ ม ้ ใ ว อเ นก า อนย เ น อ ื 1 ด อ 1.1.2.2 มา ู ีว ส า ใ า ฏัิ ร โ ม ก ญ ย า า รน ร บก ต ี สเค ม ม ถ ก ปิิ ั ร ส ตจ ว ดี ยค า 17 18ค น Thai HAQ (ภ ผว ี> 1.0 ะน แ า นก่ ค ท 5) 1.1.2.3 ร ะล อmorning stiffness > 45 น ีืESR > 28 ะ เา ง ยว ข าห ทร อmm/h ห CRP > 1 mg / dL อ งอ ง ึ รอ ื ย ใ ย ห่ า า ง ด  น 1.1.3 ไ อ นง ยDMARDs ท า ฐ ใ าัาค เ ม บ อ ต ส ตา อ เ ่ ต าน ร ษ ร อ ส ี ม รน ก ร โข ับ ปน ก อ กร ต ด ขาตท ม ยใ ด ็่ ู อ นเ ี า น ม (standard target doses) ห เ ผข เง ก รก ล งี าDMARDs ถ ะ  อด า ย ืิ ค จ ง ม ึแไ จ ดขา ม มี ็ ขา ัา(therapeutic doses) อ ง ย3 ชิไ กgold salt น ไตท  น ร ด ่ เ ดษ เ แ ป ็ต น ก ก ยน าอ  น ด ด  แinjection, Methotrexate, Leflunomide, Hydroxychloroquine, Chloroquine, Sulfasalazine,Azathioprine, Penicillamine, Cyclosporin A โ ยDMARDs ต น ะ ง ดา ย ว ่ ป ั ึต เ Methotrexate หง อ น จแ ต ม ณ  ด หึ ตไ ี ล  ี ฑ ข น ั ป้ ะ งก ข  ่  น อเ อ อ ง อ ใ ด ง 1.1.3.1 ถ ด ย DMARDs ตต ัา > 6 เน ตง า าร  า ไั บ ดอ น ด ด ย ิ น กน อ ื อ ร ไั บDMARDs ใ น เ ท น าต ี ข ด ็่ ม (standard target doses) > 2 เ นด อ ื แ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิ น า าช ว ง ร นค า โรต มก 15
  • 16. 1.1.3.2 ถ ด ย DMARDs ตตกน < 6 เ นเ าม าร  า ไับ ดอน น ิัา ด พ ะ อ ื รไส า ทยดห เ พจ ย แ  ด ย DMARDs ใ น ร า(therapeutic า ร นา รก ิา า ตอ  า ม ถ ไ ืิษ ก อด ต ไั ง รบ น าั ขด ษ กdoses) > 2 เน ดอ ื 1.1.4 ม ห ใ าช ข า ก ใDMARDs โ มว บพ ง ง ร ง ข ต ี น ร อ ม ด ี มกรข ก ท า อ ั ยค า  อ า ํน ง อ า บห ไ อ ง ั คท ค ิ แหุง า กร นตงก า า ิ ื รต ย มย ั า ล อ าน ํ ื  ีส ญ ง ิ ต เ ข ค ม พ ง ม จ ก ตเ า น ก ส ตอ ว บ  ัอ ไ ิ ก ร ช า อ ้ ไดด น เ ด้อ(เ HBV, HCV) ชน คจ ัว 19 า ด ม ํ กคา า ํขาตท นเ ี ด ็่ ม (standard target doses) ข ย DMARDs ม ร น  ิ ณวมอส ง อา ง า ฐ ก พา า ไ บน ตา อ จ  อ น ร าตเ ทอปี ใ นน ่ จ าพ  Hydroxychloroquine 6.5 mg/kg/day  Chloroquine 4 mg/kg/day  Sulphasalazine 40 mg/kg/day in divided doses  IM gold 40 mg/week  Penicillamine 500-750 mg/day  Azathioprine 2 mg/kg/day in divided doses  Methotrexate 0.3 mg/kg/week (maximum 20 mg)  Cyclosporin A 5 mg/kg/day  Leflunomide 20 mg/dayขา ัา น ร (“Therapeutic” doses) ดษ ก  Hydroxychloroquine 200-400mg/day  Chloroquine 125-250 mg/day  Sulphasalazine 2 g/day in divided doses  IM gold 40 mg/week  Penicillamine 500-750 mg/day  Azathioprine 50 mg/day  Methotrexate 7.5 mg/week  Cyclosporin A 2.5-5 mg/kg/day  Leflunomide 10-20 mg/dayแ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิน า าช ว ง ร นค า โรต มก 16
  • 17. 1.2 เ ฑี วชา ก   ใ (exclusion criteria) ณทค  ไ ่ รย ม (ด ข  ช ใร ก ป เ ผ ใ าัา ย Anti-TNF ใอ ม ู า  นื า รม ู ก ห ร ษด น หใ เง ร ะิ อ  ร  อ ่ นป น ก ก ว ว ยTherapies) 2. ช ขา แะ ีิร อ ่ ื นด ล ิร ย วบห า ธ า 2.1 Etanercept (Enbrel, 25 ม./ข ) ขา 25 ม. ฉเเเ ใ ิน กว นด ด ก ี ืื  ั ด า้่ ผ ง ขนย ตว ออ ห(subcutaneous) ส า ะ ค ใพง ิ ี รห มั ป  ั  ชด ย อ ร บ ั ห 2 ร ห ี นเ ว ื  ก methotrexate ก  ดล ้ เ ง ย ด ห ใ ว ไ ็ ด 2.2 Infliximab (Remicade, 100 ม./ข ) ขา3 ม/ก./ค หด  อเด ก ว น กก ร ยเห ดื ด ด ง ้ า ั ขล ล อด  ื ัย น 2 ช. ทัา 0, 2, 6 แ ตด ท 8 สด ห มั า นก  ํ เง อ ง ย ม ีด  ต ่น าอ ออ ส ่ ห ป ล  ุ ัา ต ใ บ ะ ว ก ป ห อ ก อย งร วmethotrexate หก บน ไปท ใ ล า าัา น เ น า ิ ณเ า อสอม ี อ หัก รษน 6 ด อ พา าิ ต ง  ่ จ ง ก ร า ื จจ พ เ น นา พ จ ก อ ร ่ มขา า ม./ก รท 8 สด  น ยป 5-10 ก ก ัุ ัา ดเ น ./ค ก ป ห ง ้ 2.3 Adalimumab (Humira, 40 ม./หอ ขา 40 ม. ฉเเ เ ใ ิน กล) น ด ด ก ี ืื  ั ด า้่ ผ ง ขนย ตว ออ หท 2 สด  ง ิี รห มั ก ป หห ี นเ ว อ ร บ ุ ัาใพ ชดย ื  ก methotrexate ก  เ ย ด ห ใ ว ไ ็ ด 3. เ ฑ ี รมปะ ธาทง ิขง ก  ะ ิร ิิพา ลิอ า ณ ท ป เ ส ภ คน ย ใ ่ช น ท ก 3.1 เ ฑา อสอ อ  ก  ตบนง ง ณก ร ขข อ - จ ว ีเ (68 ข า ขก ็  ํ นอ่ จ น ทดบ อ ) - จ ว ี (66 ข า ขบ ํ นอ่ น ทว ม  อ) - ร ะล อ  ขหั นน ะ เา ง ฝ ัล ือ ยว ข ข ด งอ ด ต น ่ 3.2 เ ฑุ า ี ก ภพว ณค ช ณ ต ิ - Thai HAQ 3.3 เ ฑา อสอ อ ล ร ว า  ฏัา ก  ตบน ข ผ า ร ท หง ิิ ณก ร ง ง ก ต จ ง ปบก อ ตร - ESR - CRP 3.4 เ ฑา อสอ า ารีแ ก ด ก  ตบน ท ภ ั  ะ ะ ณก ร ง ง พ ส ล รู งอ ข ก - ก เ ีแล อ าร ี รณืแ /ห เ ท อ  ุ ป าป่ ป ข ภ ั  ิ ม ล รท ง ง ง 1  รล ง ง พง อ เ อ ะ ื  ั ข ท ยน ส บว ข อา ้ า ก สจก ผข ู ะ บอร นว ู เสา ส ข โ า ยา  ว  ว ง งค ป  ภ  - อ ใ ะ น ย าห แ โ ใmodified total Sharp score (ภค ว ี จ น ดช ค า นก่ ผ ท 6) 4. เ ฑา อตจ ย ก  ถนั กา ณก ร ว า 4.1 ไ อส ง ั  า3 เน ืี ั บด นยวล20 ข ม บน หง ย น ด ค ข ก ล ง ก ร ะ อ ต  อ ลหา ใ น อ มอ ส ื อ  เ ล  ย อ อ า อ ง 16 18จ ว  count) ก ไ ัาัา ห ค น Thai HAQ ด ต ว 0.25 เ า ข (joint ํ นอ น อ  รษ ร ะ น  ด กร นร ก บ อ ื แ ข ํา ี ่ น ้ก ึา ม อ ่ ืเ บัไ ัาัา ท กกน  ร ษ ย ี บอ ด ก ร ร ก บ 4.2 มาแร ท ี  ัาชanti TNF เ ข เ ก ตเ, ภ ะ กอ ่ ข ก ร  ีว ท ซนี ว ง ก ใ เ อบ กย ่ ก ึ ช าิื ด ิน น ้  ร ช ด้อdemyelinating disease แ โหใาเ ต ลร ัว ป  ะคว ย น จ น 4.3 เเ ฑี วช (exclusion criteria) ขก   ใ า า ณ ท ค ไ ่ รย ม 5. ร ะล า ชา กณ อสอ  TNF เ ทอ ะ เ า ร  นรีบนงอ ยว ก ใ ใ ต ย ต anti ป ีพใ นน ่ จ า แ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิ น า าช ว ง ร นค า โรต มก 17
  • 18. ใ  ััู ค ใ าanti-TNF อ ง เ ง ั ก ะ ส น นจ น ไ ีม  ร  ปจ ยมข ล วห บ ุ ง มอ ว า ย ย ตน หง เส ย ง า า อ่ จ า  ื ล าข ู ะบ น อ ร  13เ ไแ จ ก ศษ บ  ีัาัา  า ี ม ิ ป ด ัา ูยท รล า า ึา ว ูย่บ ร ษไ า น่  4  ั ห ผ า  ะ ก ร พ า ว ไ ก ร ด น ทุ เ ก ผ ท ก ย ส ก ป ร  ด ด น ไ ง กว น  น ้ ปเเ ฑร งห นน เ ตต ปา ี เนหั กัว ิ ณล นขก ส ใชาขาด ิ น อ 6 ด ล า ้ ร า า ขา า ณ โ บ  ใ ด ิดอ นก ื ง นค พ ร ด ด ค ใ ย ม ไ อ จ น จย ง ห เ ร ะ ง ง ร  ต ค แ ค ล า ืทุ  า ร า ล รพ ะ ห ข ก ใ า  ร ล ว ด ให นยี ท ี า อ่ า ื ิ ย  อ าห แ ะ ั ะ ร ยห ล อ ่ า ม ถ ม ย ล ้ ง เอ ส ท ด ่ เ สค คโไห จ ว ี ู ิ ิ กา ึา ว ุค ื ก ม เ เ จ ก ศษ บม ด ร น  อ พ ต า ร ร อ า ม ่ม ข ลม ก เ ฑ ค บ ต มร3 ข ั ไ ี ก  ส จ  ี  ต ป้ ณโ งะง บ อ  น ร อค ดอ ง 1. ไ ี ด็ล ี วข ว ม ิ ข (ใ ํ น ข โ สหุ มข เ แ ม น  ม  2  น น 66  ด าตา มอ บ จ  จ ะ ํ นอ ไก อ จ ว ก า บ เ น า อ ย เก ) รบมอ ัากจ ก หา ข เบร ร ู ก ต ต ไ ี อเ ข ข ว ง นอ เ า า น ั งืุ ื ะ ง แ ะ ง า ับอ  ข ข ้ จิ ก ร ต อย ข อ ด อ  มก ก ง อน ด ว ่อ ก กอ ห จอ ม ร ส อทัน ช ่จ ีเ ด 2. ค น Thai HAQ ไก 0.320 ะน แ มิ เ  น 3. ร ะล อ morning stiffness 15 น ีร ี อ ESR ห CRP อู ะ เา ง ยว ข า ห ม ง ท ืค อา ข ร อ ื ยใ นเ ฑกิ ง อ ง ึก ต ด  น ณ ป อ ใ ย ห่ ยา า ง 6. ร บา ัึลา ัาล ร สบลคง ง (ภ ผว ี ะ ก บทผกร ษแะ ว อผข เ ข ย า นก่ บ รนก รก ตจ า ีอา ค ท งย 7) ขมพฐ กน  อล้ นอ ห ูืา ใ า น ย  อุา ย เ พศ  ร ะล ล ว ร ร อร ะ เา ะ า ุ ง งค ยว แ ค ม แ ข โ น  โ ทบ ม ร ีร ค่  พว  ยีาช ท ใ ่  ป ว ูุ รับห ะ ิบร ต ี ส ่  ภพ สอ ลPPD test ารีด ะ ง ั แป  ขม า  อล ข ู ง ท อ  Tender joint count  Swollen joint count  Morning stiffness (น ี า ท)  Thai HAQ score  ESR แ / ห CRP ล ร ะ ื อ  ภพ ส แ / ห เ ารี ล รท งอ ั ื ะ ื ม อา ขมทว ัึุ เ น อล่ บทท 3 ื ูีรนกก ด ค อ  ภวจ  ี ข าเ ปย่ ึ ะ็ว เ ้ บ ทิ กน ด  กผั า รตาด  ก ตช ี ร า ิื่ ง ร เท แ ด้ร อุ น  โ มรร ะ็ คเ งแ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิน า าช ว ง ร นค า โรต มก 18
  • 19.  ก พร าโพา ล า ั ษนง บ รก ใร ย า ก ั  ป ว พา รั  ะ ิย ตแ  ขา ะ ข ย ี พ น ส ม งช า ดส อาภ ว  ผลธ ล  พ ัเ สร ิอ า าง ก องอ1. Kvien TK. Epidemiology and burden of illness of rheumatoid arthritis. Pharmacoeconomics 2004;22 suppl 1:1-122. Arnett FC, Edworthy SM, Block DA, et al. The ARA 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988, 31: 315-243. Myllykangas-Luosujarvi RT, Aho K, Isomiiki HA. Mortality in Rheumatoid Arthritis. Seminars Arthritis Rheum 1995:125(3);193-2024. American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines. Guidelines for the management of rheumatoid arthritis 2002 update. Arthritis Rheum 2002;46:328-465. แวาวปิิขอเรา ย(rheumatoid arthritis) โ สา ร ตซแ ะศ ย นทงชฏัคับ ต ด เ บโ อก ู อ ต ร สม ด ม ม า ัห รทไ . ย ค ู ิ่ ง เ ท ม สม ป วส โขแ ร ตซ, 2545;13:25-31 า าร  ะ า ั ร รคอ ู ิ่ ล ม สม6. Moreland LW, Schiff MH, Baumgartner SW, et al. Etanercept therapy in rheumatoid arthritis. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1999;130:478-867. Maini RN, Breedveld FC, Kalden JR, et al. Therapeutic efficacy of multiple intravenous infusions of anti- tumor necrosis factor alpha monoclonal antibody combined with low-dose weekly methotrexate in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1998;41:1552-638. Weinblatt ME, Kremer JM, Bankhurst AD, et al . A trial of etanercept, a recombinant tumor necrosis factor receptor:Fc fusion protein, in patients with rheumatoid arthritis receiving methotrexate. N Engl J Med 1999;340:253-99. Maini R, St Clair EW, Breedveld F, et al. Infliximab (chimeric anti- tumour necrosis factor alpha monoclonal antibody) versus placebo in rheumatoid arthritis patients receiving concomitant methotrexate: a randomised phase III trial. ATTRACT Study Group.. Lancet 1999;354:1932-910. Bathon JM, Martin RW, Fleischmann RM, et al. A comparison of etanercept and methotrexate in patients with early rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2000; 343: 1586-9311. Lipsky PE, Van Der Heijde DMFM, St Clair EW, et al. Infliximab and methotrexate in the treatment of rheumatoid arthritis. New Engl J Med 2000; 343: 1594-60212. Ledingham J, Deighton C. Update on the British Society for Rheumatology guidelines for prescribing TNFa blockers in adults with rheumatoid arthritis (update of previous guidelines of April 2001). Rheumatology 2005;44:157-6313. National Institute of Clinical Excellence. Guidance on the use of etanercept and infliximab for the treatment of rheumatoid arthritis. March 2002. http://www.nice.org.uk/pdf/RA-PDF.pdf14. The Irish Rheumatology Society. Guidelines for Prescribing TNF alpha Blockers in adults with Rheumatoid arthritis. January 2002. http://isr.webtrade.ie/_fileupload/Publications/ISR-Guidelines-A4-3.pdf15. South African Rheumatism and Arthritis Association. Therapeutic guidelines for rheumatoid arthritis. March 2003. http://www.saraa.co.za/B_doctors_guidelinesTumourNec.asp16. The Australian Rheumatology Association. A practical guide for the use of biologic agents in the treatment of rheumatoid arthritis. APLAR J Rheum 2006;9:123-617. Osiri M, Deesomchok U, Tugwell P. Evaluation of functional ability of Thai patients with rheumatoid arthritis by the use of a Thai version of the Health Assessment Questionnaire. Rheumatology (Oxford) 2001;40:555-818. Kosinski M, Zhao SZ, Dedhiya S, Osterhaus JT, Ware JE Jr. Determining minimally important changes in generic and disease-specific health-related quality of life questionnaires in clinical trials of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2000;43:1478-8719. British Society for Rheumatology. Guidelines for prescribing TNF-a blockers in adults with rheumatoid arthritis. London: British Society for Rheumatology, 2001 (www.rheumatology.org.uk)20. Aletaha D, Smolen JS. The definition and measurement of disease modification in inflammatory rheumatic diseases. Rheum Dis Clin N Am 2006;32: 9-44 แ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิ น า าช ว ง ร นค า โรต มก 19
  • 20. โ ขอเ ส กเ (Psoriatic Arthritis) ร ั บะ ็ ิ คอก เ ง ส ดนคจ ัวม า ด ํ กคา า ํ โ ข ับะ็ิ(psoriatic arthritis, PsA) เ โ ข ั บื ชินน ร  เ สก ง คอ ส เเ อก ดน ป ร  เ เร นหึ น อ  ค อส ร ั ด ่ ก ้ อ ง ง ใกุค spondyloarthropathy ซ ร อด ankylosing spondylitis, psoriatic arthritis, ลโม  ร ง ่ ก ว ึ ะ บ ป ยReiter’s disease / reactive arthritis, inflammatory bowel arthropathy แ undifferentiated ละarthropathy เ งก ค หั เ เ (psoriasis) มุิ ณู ร ล1-3 ขง ะ ก น จ โผ น ะ็ิ อ ่ ื าร ิ ง ก ง ว ส ดน อต รส ง ะ อ รา ีัา  ึ ย บก ง  ถอ ปชรท ม โ จ ี ั บ ม ร าหึส ขง ุู โผ น ะ็ิด ั ง ้ ั ด ด ะ  เ ร ด ป ม นนา อ ลผ ร ิ ัเ เ ั ห ย ม อส  ว ะ ณ ่ ม ก คว ง กง ง ขก ว ย อ งใ มป วย ห ส ดน น น ้ 1, 2โ ข ับะ็ิึ ุิ ณ ร าร ล0.1-1 ข ป ช ร ป เ อ ุบ ร  เ สก ง ง บก  ม  ะ คอ ส เเจ ีัา ป ณอ อก ดน ม ต ร ะ ย อ อ ร า ท รท า ี ง ะ ก ั ะศ ย่ ง ้ ท พเ โ PsA ม ค 30-55 ป ด ญแ ช ม ก เ โน ก ใ ดม าขจ ปรน ค าื กอ ย ิ ะ ยี าก ร ีท ัน ีี ม  โ หง า โ สิ ค้  อตค เใ ล อ ด ไา ด น เ ว าว า ร อสมว ร ร  แ ุพว  เ เ ไ ุรล บา ํ ย า า เ ค ุ ง ก ข ั บี ม แนย ต ับ ข ับ   ง ะ ก ท า อ อ ก าน อ ป บ  อสป ด แแพ ร ล จ น า ก นร จ อ น าขจกค มิ ใ ี โ พผ ีา ร แจเภว ุลา ู ร ล อ ิ า ก ทุ ย  ่ ก ร ง ก ะ  เ ว พาน่ ด บู ที าุรน ิาทพภ ส ึ ย นด ร ส ด ป ม ว อ น ย ด พ พง  ะ ถอ ง 340 -60 ซ า ํิ ค มว ร ร า น1-2 ปร ล า ิฉ ร ด ง าน ่ ดน ร ะ า ุ ง ก ช ึ ร เ โจ ี ม แม ใ ว  หัก ิัค  ก ค น ง แ ง ว ย ไ ก จ น โ จอกรสงล า บกุ าา ดแะ ร ลยย แ ก แง อ ม ผ า ว  ะ จ ี โผหั เ เ (psoriasis) น า นา ร ง ป  มกรล ูย ก  ย 70 ะ อ ร ิน ะ็ิ ว า อ ม ยค ง กง ร ว ส ดน า  กท ํก อ าา มอขเ เา า  ขะ ล15 เ อ า า ิ ง ะ อสขพ ั ู จ อ น ห ย ใ ี ะ ก า ร ง หั ข ั บึร ก ผ ะ   ล ล ป นณท ย ปว ร ่อ ด ิ กท ผ น ล  เ ้ อ น  ว แ อ ก น ม ป วยเเ ข ับ ี น ร 2-3 ข  (mono- or oligo-arthritis) ส ใ  ข น รก  เ เ ง ึ ห ม ่ด อ ิ ิอ ส พ ห่ ื  น ก ย ง อ อ ข อ ก อ ว ญ อ ด  หเ  า น ป ข นใ ง ไ กขเแ ขเ โ อ เ ร กข ืข น เข นท ล ิ หข ข ด  ะ ท ด าก  ั  าล อ ิ  ะ ม ญอ า  อา   ย จิ มบอ อ ด็ ง เแ น ื แ ข ลอา ดว ม ข ก ้า ้ อ ว ว อโ เ า ี ล น (distal interphalangeal, DIP joints) แ ขก ง (proximal ดฉ ะ  า ว ย พ ทอ ยิ ข ่ ป ้ ล ลน ะ าิ อ ้ วinterphalangeal, PIP joints) ก  อเ ท joints นื  ษ ะ เะ งค ไ  ส่ ็ ข ับี ดอ ก DIP ถ ั ํ า อร ้ น ีปล ณจพ ข โ PsA อ ก า เหกี อสข ปอ ุ ็ี อข ิ ห ข ิ า ก ั บอ ล หเ ทย บ้ ร ้า มา ก ง ก น่ อว ื นเ (tenosynovitis) ร ด ก ท รเ ม อ อ ู นือ ว ร  ม อ ท อ ว ว จา   ็ํ มย ะใกอ า วปล ึั (dactylitis) ป ม 1 ใ3 ข ผ ะ ํ นอ  เ ห ิ กบ เ ํ ท ิ เ  าร ม  ข ้ ด น ้ง า นน ้ ว รา น อ ู จ ี ว ง อส ะณ ง ว ม น ข ข ับ ป  จ ย า อกเ ขเเา น จก ย  เ หา  บมา (symmetric polyarthritis) พ ึ ืล  ป ล เ ข ับล ข บสม ร ม อ ่ ่ า ิ มว ผ ไ น าป อ ส ยอ น ้ นอ ก แ ตครRA ใ ณทร น ูยะaxial joint disease แ / ห sacroiliitis ร ด ลโ า ค น ะ ึ ึ จ ี ย ข ี ห่ ว ม ค ผ ่ งง ป ่  ล ร ะ ื อ วว  มย นก ก ก ผ น ล  มั ะ ส ล ล โนั ใกอ า ี ั อ า า ร หั ะ ร ท ร ู หั  ร ี ํ  า ร ํ จ อ า ิ ง ข ว ้ ด ั ง ว ค้ า เ ก ทา ว แ อ ง ก แ ก น ย หิ ง ด ท ส ่ญ คซ บ ย ก อเ ทํ น ล เ เะ กก ด (enthesitis) เ ทล เ ร ง บค ่ ดอ อ ร ส ่ ง ย็ า ึ ะ ึ ไ  ื า ับี ห าอ ก ย ัรู พ ก ต ป น ด าแ บ ก ช ีาอ  นป น ่ ย ็ ย อหา (tendoachilles tendinitis) แ ปาอ   ว ย ล ล เสเ (plantar fasciitis) ทใกก อสท ะ ย็น า น ท าเ ร เ ่ ํ  า ั บี หิ ก ดอ ว  ไ ก เบาว เ (conjunctivitis), uveitis, ล ัอส (aortic ว ะง ด  ย ุ าับ ย า  ่ ข ก ั ต ๆ แ ืต อส อ น จเ ้ ใก ิว ั บ หinsufficiency) มั ทอ อ พ ด่ ี ืี ปด(apical fibrosis) แ ใะ ท จ ํ  โไ า า ง ย ผ ด ลน ย  ะ ใก ร ต ย ก ะ ร ะ ย ท ห ิค ว จ า าเ ดamyloid nephropathy แ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิ น า าช ว ง ร นค า โรต มก 20
  • 21. ปจัิแ ุู PsA โ อ ััณอ า ส ท ขต เ ฑา บ จ นม ง   นย บ ลผ บ ุ ก ปมว ย ด า ล ะก แ ง ง าก  แ ย ศ ก ารด า ม ณก ง ยษ อ ร 4โ ข Moll แ Wright เ 5 ก ยยด  รอ คง ล ะ ป ล ไ ก น   ุอ  ม แ 1. Mono- ห oligo-arthritis ร ก enthesitis ซ ล โ reactive arthritis พไ รอ ื วบ ัม ง ย ่า ค ึ ร ค บ ดร ล30-50 อ ะ ย 2. Predominantly distal interphalangeal arthritis พไ  ะ บ  ล25 ดย รอ 3. Symmetric polyarthritis ซ ล โ rheumatoid arthritis พไล30-50 ง ย ่า ค ึ ร ค บ ะ ดย รอ 4. Predominantly axial disease (spondylitis, sacroiliitis, and/or arthritis of hip andshoulder joints ± peripheral joint disease) ซ ล โ ankylosing spondylitis พไล5 ง ย ่า ค ึร ค บ ะดยรอ 5. Arthritis mutilans เ ชดีว จพ ต ร ล ุ ง ุ ย มา ํ ย ป นที ม เ ะ โ แ ร ร ี ดจ ี ท า น ม า อ  ิ่ า ํ า ค ะ แทด ะ ร ล ค น ่ ส โ ก าขจ ํ ค มิ พไ  ะ อ าเ า ก  ท ห ิว พา บ  ล5 น ใก ด ร ดย ร อ ผ าา า ะ า ร ง ิข ก ต ๆ ี ว ม ก 1 ก ก   ป  บ ร อ จ ี า า ลิ ง ุา ่ า ก  ุไ ต ูย งย จ ม ก ท คน อ ล  ทล ม า ว ล ็ แ ว อ ก ง ก ม า  า ด มก ดนโข ก กนพไ  า ํิ ค ล ัับ ย ร เ ร า ุน้ ดอ าน ม  น น มกร ิั คล า รจา ปิิร า ิฉโ แะ ร วทงอ ฏัา วจย น ร กต หง บก ต ก ว ฉโอ ัา ร ง ิซ ี อเ เร ี ข ร ู หั า ิ ั ค ศอ า า ล ึ า ับื ท  ก ด ัล ร ิ ร า ก ท ค ิ่ ร ส ร ั อ อ ะ ส ง นยจ ย นง ก ้ ่ กม ก อ ข ง ต ก อ นขต ร ู ิ า แ entheses ร กโสกเทิน แ /ห เ อ พผ ว ออ ด ช ร ะ  ะ เก น ล ก กง ว บ เ ง ่ ง ะ ื็ จ บ  ั คะ็ิี ัล รล า บล ก ม ร ดนผ ว ห อบขง B27 โ เ า ลที อ HLA ด ฉ ะ ุี ย พ ก่ มม spondylitis เ ก เ ีแล า ารี ดแ ข ะ ด าป่ ป ท ภ ั ร ูล  น  รล ง ง พ ส ะ ะ จ ยน ง ก อ กพใา ีร ลุร โ จ บ ษ ะิ ทข จพ ต ร ืbone erosion บ ร ทืแ ร ง ด ะ ล ณพ ษี  ํ า ค น ย่ ั ะ แ ย พ ั เ ่ า า ะ โ ค เง น รอ ้ ก ศ ค งเ อ อ อนจ ก อเ แ bone production ร ก เเ syndesmophytes, sacroiliitis, pencil-in- า า ับล กร ส ะก ว น ิ  ักป ม ดนcup appearance, early joint fusion แ fluffy periostitis บว enthesis ละ รณ เ ิกรรมผกร ษ า ะ ิลา ัา ปเ น รก ก ป เ ผ าัา ท า รมเ เ ว ทํโ ข ับ า ย า รม ล ร ษจ ํ ร ะิ  ี ัทใร  เ ร ต ดร ร ะิ ก ร ะ ก ป เ ช ด ก ีน คอ ส ู อ ห น ก า น น ย บ่ า อ ม ก อ ืโ ข ับื อๆค ร  เ เรื ื คอ ส รั อ อ ้ ่ ก อ น ง 1. ก ป เ ต า ลอ นง ง ิขงก ทไ ล  เ 5 า รม ิ ม ต สอ า ล อ า ร ป ะ อ ส ร ะิด ผ บ ท ค ิ อ า ั แ ข ับ โ ใ นต น ก ว ่ อ ก ดช ย 6Psoriatic Arthritis Response Criteria (PsARC) , American college of rheumatology (ACR)response criteria 2. ก ป เ ก ท า  การ ี ด ช Sharp score, modified total า รม า ํ ยอ ภ ั  ย  ร ะิ ร ล ข า พง อ ใ total น า จ สโขSharp score ห Larsen’s method แ ใ  ิ ช ร อ ื ต น ญะ ม  ส ห จ ย modified total Sharp score ม ก ว  นใ าวก า 3. ก ป เ ผ ั โ (outcome) โ ใ Health Assessment Questionnaire า รม ล ธ งค ร ะิ ล ข ร น พอ ดช ย(HAQ) score, Arthritis Impact Measurement Scales (AIMS / AIMS2), ห Medical Outcomes รอ ืStudy 36-item Short Form Health Survey (SF-36)กรํ ิ คลกรยกณร า า น แะา าร ดเ โ นร พ โค แ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิ น า าช ว ง ร นค า โรต มก 21
  • 22. PsA จ ี ดนโทีะ เ แ ร ะ บ ัั ม ยั จ ี ม แ ะ า ํิ คม ย ํิล ะส ส ก แ ดท ปะ ว ร ร ม ร เ ร ี กร ะย ง ล น  ่ ม า ุ ง ก าน ่ าบร ะ บ โ ว ค นไขงค ว RA แํ  ภ ะ พภพ  ง โ จ ี ัแ ง ก อร อ  โน ก ยา ต็ห ิา ท ลา ด ลย ั ด ะ  ทส ถ า กา เ ว ุ ท ก ใด พ ไกเ ก ย มจ ี ึ ร ใค น ี ป ย่ ง จ ดพา ณรลนูยี โเ อ ุย า 20 ป ม เ หา  ย พะ  ย รเใ  ท ิค ื ยก ก โ ว ผ ่ รม า อ ว ค ป เว ก ด ่ น  อ  ี ับล ข ดเ า ี ขก อ ส ยอ ฉ ทอ อ โ ข ่ขา ห เ า บา ํยิึย ร เ มคิน ะ็ิี า ม น ใ โ ฉ ะ ก ท า อด้ วร ีผ ัเ เทุ ม ี ด ญด พ พ ร ล ข ก น า ด็ โ ว ง ก ง ่ ย า เ ขอ ง ว ร ห ส ดนล ก ลป ว น ค บรปโเ ว มลว อHLA-DR3 แ HLA-DR4 อร าสช รั ใ ร ค เ รด ก ี ก ง ะ ิ น อ ั ค ี ั ผ ข ตค วน ย น บ ล ะ ต รีว ักเ ี า ยิตเ ขมว สพธ ค ม แ ข โ ด ัูยคี เ า ู ที ั ล ีพ ึี มัั ัว ร รอร ั ผร ้ ฉ ะ  ี เ  ึ ม ่ า ิ ค มน บ า ุ ง งค ง  โ น ย พ ผว ่จ หา ง น ้ ก  น นป น ้ว โ ด ป ปย ้  มจ น ย จสค ไัาิ ย ค  ต ยร รพทะ  าัาหา ม ทง มวด ก ว ฉโ ไ ั ะิ ก ืีด  ร ท ม สไ ั ี ร  ร ิั ด้ ร เแ เ ่ ใ ร ษ ี ะ ดนว ร น ร ต ะ ่ ่จ ห ก ่ บ จ งแ ม อ ไ ก เ ท ทแวา า ัานทง ร ษ กร ก ก ร า ต า ค าัา ก ท ผ น ล ว ุ เ ส ร า าั ม รน ื รษอ า า ิ ั ะ บมอ ส ํ ั ร รษ าฐ ก อ ร า ร ง หง ค คข ับ า บ ก ก ว แ อ ก หกร า ก ท ขข โ PsA แ ขต ค ก า ร ง อร ั อ า า  งค บป 2 ัอ ื ษ อ งน ้ นอ เ น ขแ ค ก ใ ว รืร ลใ าง า ับอ สเ (tendon) แ น อ ค  ้ ก ร มร โแ ห รั ร ส ง  ็ ัร ื าห า ูงค ะ  ะ ก อเ ข ข เ อ เ อ ่ ย บ ก อ นน ละปาอทึิ ก ด (entheses) โ ก ใ า ล เ ีตก ร ู ย็่ ด ะ นย ั ก ด บ ด าช NSAIDs ซ า ิ ณร กก ฉค  ย รย  ง ่ พา  บ ร อ ึ จจ ามัา ี ร อ ร ว ด -ต ส ี ยปค ค ว ทับแ /ห ต ห ี อส ร กก ร า ง โ ต อ  ั าข ่ ส ะ ืา ง ก ก ว บ ร ษ า ิ เ ร ด ร รเข ีเ ล ร ํ น ีาั บ  ัาั ท ค ย เ ้ า อ นง อก อ แ ท รเ มม ่ กกภ บั าา ํ ย พา บ ด ขทอ ื ก ใ า ั ล ก ดนโ (disease-modifying anti-rheumatic นส ้่ อ ร รป่ ร เ ร ัี ค าช ป เ ี า ํิ ค ง ย บ ย าน นdrugs, DMARDs) ใร ี โ sulphasalazine (SASP) ขา 2-3 ก ต ัปย ีั ห็่ ด เส ทุ ย วด น ด ร  เ าด ม ว น ่บ ัอ  ท น ไ ร 7ก พู ถ ร ิิ ใ า ว ุ peripheral joint disease เน ใ ณท า ิ แ ึะ ธ พ กค ค รส ล ง ส ภ น ร บม จ ป ท า นว ทั น ะ า  น ้ ข ี ่methotrexate (MTX) ใ น ท  าคRA แ ี สธา นา วคอ า า น า ีั โ ข ด่ ก รใ ษ ชร ม มริิ ใ ร บุ ก ท จ ป ทภ ก ค ม ร ง ะ ะ พ าผหั  แ สธา อ าัา ก ท ข ั ู ัอข ก ว แบุี ว งด ิน ดี ตร ิ พ ง ร ษ า ร ง ย ย ขต อ า ิ บส ่ ไ ป ท ข ก ร อ า า  อ น้ น ง ร ั ม ะ ิ ภ ก อ น งใ จ มี ย ทกุว ุ (randomized controlled trial, RCT) ส ร ู ท  สอ าัา ลค ค ม  บม า บป ่ บ ต ร ษ ็ ํ ั ี อ นง ก ร ก ห ผ ไว ม ย ต อ กพา าลน  DMARDs ชิ ห อ เ DMARD ใ  cyclosporine8, จ ป่ ป ิ ณเ ีเ ร ย น นอ ร าพ ด ืจ ิ น ่ ือ ่ ม หเ มช นleflunomide9-11 , gold salt12, chloroquine 13, azathioprine14 แ mycophenolate mofetil15 แ ละ ตปจัั า ป เ ป สธาข ยห ด  ัน เ ง ก ร ษส จ ยมา ถ ะิ ะ ภ ง เ า  ง จ  นงส ร รม ร ิิ อ าล ี ย ชเ น จ ก ศ า น บ ุ ไ ม น ท พ นอ ด ไ ้ า อ ่ ืา า ึ  ก วใ ใ ูย น นย ะบเ ไ ี ค ค หท น จ ว แ เ แบ  ล ว ุ จ British Society for ญํผ ํ นอ ลป ป มก บม า ป า ว น ดมุ ม  าก 16Rheumatology (BSR) guideline ไห ดขง ั นา ึา น ด  ัอ ล า ร ษด ี แ leflunomide ใ บ  ะ หก ก ศ ัSASP ล ร ฐ ก ง ้ ะเ A ใ ณทMTX แ cyclosporine เ B (level of evidence ขง ป น ะ น  ข ี ล ่ ะ ป น  อ Royal College ofPhysicians, Concise Guidance to Clinical Practice โ Grade A: Meta-analysis of ด ยrandomized controlled trials or randomized controlled trial; Grade B: Controlled trial or quasi-experimental study or descriptive study; แ Grade C: Expert committee report) ละ เ ง กู psoriatic spondylitis จ ี า ล โ ankylosing spondylitis (AS) น จ ผ อ ่ ป ืา  วย ะ า ร ร ม ก ค ยค อ าแ ผ psoriatic polyarthritis ก มา ร ร rheumatoid arthritis (RA) โ บ ร ม ลูะว ป  ย จ อ คา ค ็ ี าล โ ะ ก ย ด าา ี ย งยขอสเร ึ  สอ าัา ต า ั  จ นีมา ํย ขเ อ บืซ ม บ ต ร ษ า ฐ ด ล ใ ่ ก า ข ึ ก  เ ร ั ไ อ นง ก ร ม ร นง า น ทุี ท า อ ั ิ ก อ ง ั ้ ่ต ง อ ก กว ส รล ถ ้ ด ด ง นภว ุลา ใ ณเ ว ก า ึา ค มุ ง ร anti-TNF-αthera- าทพภ น ะี ั็ ี ศ ถ ว คค อ าช ะ พ พ ข ด ก ไ ก ก ึ า า ก ใ า ย นด รษ ง มข ม ยpies ใร ี พว ูยค ทื น ค้ บ ว รPsA ี อ โนล า  แ ะ ผ โ ป  ด ่ DMARDs จ ี ตบน ทีจ anti-TNF- อ ้ ต ะ า อสอ ี า มร ก ง่ ก ด ข น ้ ึ 17α therapies แ มว ค  ง ร ษส วว ั ภ ช กีด ล ี มุา ก ร า ก ร ท ุ า ี ็ึ ะ า  ข าั ู ม้ พว ด้ว ค ม อ ก งา ง ค ค ณ ต น ิข ย ปจัาก anti- TNF-αtherapies ไ ัา อรห  ี ร า ต า จ ยน ุ  นใล บ ุ ม  ด ก ย ั  ว าั ม รน ร  ร ม ใป ิ ร ษ า ฐ บ บเ ธ ก นกขสท ส ร รPsA ใ ลป เ พน ล ัก น ยห โ ้ดา า บ ัุ ํ ั ค น ุรท ัา ่ ก ะศฒ แ ทโ ม  วว ล แ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิ น า าช ว ง ร นค า โรต มก 22
  • 23. แวา ฏัา ช TNF-α นทง ิิร  ปบก ใAnti- ต Therapies ใ น โ ขอเ สเ เ ชิ ร ั บะ ็ ิน Peripheral Polyarticular คอก ส กง ด ดน (Guideline for Anti- TNF-α Therapies in Peripheral Polyarticular Psoriatic Arthritis) สามมตซแรทไ มคราิัหปะ ศ ย ู ส่ ง เ ท มคาจป ว ํ มา น เ ืา  ค่ า ุ ง ม ถา ข นา เ า ก 18-20 เ ง ก เ โที ม แ ส า ท า  ทใกค มิ ไ น จ PsA ป ร ีว ร ร า ร ํ ยอ ํ  ว พาด อ ่ น ม น ค ล จ หิ ด รจ ก ศษใะ ย พว า ฐ ก ร า บ ิึ บ เอ า ับ า  า า ึา ระ วบ ต า าั แ เ ซ ุ รา ก อเ ด ย ก ก ร น ย า า รน ร ษ บ ด ่ รท า ร ส ว แ ก ม ก มง มง  ก ยปด ะ ต ก อสท  เ ร ด (NSAIDs) แ จ ิณยนล second-line ว ล า นา ั บีช ต อ  แย  ร เ ่ ี ย า ก ไ สย มใ ล ะจ า ใ ุ ะ พา าก ร มdrugs เ าน ยี ก ร ร ั มี สธา ี ัั ร เ โ PsA ไ จ ฉ ะร ที าน ง ไ ป ิ พ่ บ้ ดน ร พ ใ า ่ ร แน มร ท ทะ ย า ํิ ค ม อ ุ ้  ะ ิ จ ง าน า น ภ ย ก ดา ก 7Cochrane systemic review พว ย นล DMARDs ค sulphasalazine (SASP), บ า ก า ใ ุ มี  ม อ ืparenteral methotrexate (MTX) ใ น สร ท leflunomide เนทหั น  ท น า ูว ั ข ดง ม้ ง ท ัีล าป RCT ี า ม ฐ น  ่ก เ น ้ี ่นชถ  ริิ ส า ค คแ ยย า ํิค อ งกา น ส อ า่อ ี ส ภ ม ถ บม ั้ ดน ร ด ร ม ด ข ืื ม ะ ธ พา ร ว ุ ะ ั ร เ โไ ย ไ ็ ขา ู ง เ วป ท า อ า ล บง านก า ต งย methotrexate ท  า ทใกผ คงิี อร ดใ ณท SASP แ า ใ ษ ้ ห ิ า ย นจ บ ่ก ัา เ ข เ เ ่ ั  ข ี ีั น ํ  ล งีกทะ ม ไ น ะ ช น ร ด ย ่ ละleflunomide กี สธ พ  งอ ก ค คโ เ ง กี ศ าบ TNF-α ม ะ ภ ม ี  ร บม ็ร ิิ ไพ พต า ว ุค น จ มา ึ พว ป ทา เ ย อ ร ืา ก ก อ ่ รษ  าเ proinflammatory cytokine ชิน ึ ใกก อ ส ี น ลย ุ จดํ ป น  นหึ ท ห ิา ับ่ ั ะื  ึ  า ด ่ ํ  ร เ ทิ ง เบอ ง น ง าเ ซง ่ ด ก ผ แ ่ วห อ ข ไา มเ เหา ํ ใ าัาคี ก ก ศษ ล า ด ง ว า ัั ป ป ม ส ัน ร ษ ร ้ ผ า ึา ะ ร ล พ  ร ย TNF-αม นา   ยา ก ร โนจ ล ร แ ก ท อ บา ย ้ ค ญ ก า ก ก บง ีป สธา นา วคก อสแ ป กก ท า  ด าEtanercept (2002), ริิ ใ ร บุาั บล  ัา ํยอ โ ย ะ ภ กค ม ร เ ะ ง รล ข ด ย ท พ ก อน า ไinfliximab (May 2005) แ adalimumab (October 2005) ไัาั งกง า า ร ะ ล ะ ด กรอ า ค รหแ ร บ  ร รจอ อ าล บ กย อ ห อ ร เ anti-TNF-α า ง ร เิป ข ส ัม า  ฐ ก น agents ใัาค ใ ี น ษโ PsA น่ ร ร ก ทุ ส ด แนล anti-TNF-αagents จปย ีั าใ า รท า ร ะ ย มากุ ย  ใ ม ะา ีย พ ก บ เอ า ล  เ ทศ ภ น ร ร าก แ ช น ่ก ม วช อา ํิ ค PsA ไ แ ปยหี า ง กล ัจํ  ผ คง ะ ก ดนโ ล รเ ร าน ด ต า มี ค พม แ ย า า เ ล งี ี   ใ ทร แ า ะ อ ทห ิ ข เ ท เ น ม ่ า ง ใก า ย ่ ดรรน ุงแ ด ั มว จปทะ ง น นร วคช ยี ขจ ร า แ ง ึ า ํ่ อ ่ ก า าจ ่ ้ า ย ล ั จ ี ม เ ี  ั หั ห  ท ิึ ก ค า ะ นง น ้ ค านจ ช ้ ะ ง ใ เ น ต ง า ํ า พ า ม ่ค มา รนา ร ย ด ย ย ท ิ กา ู ัา  PsA ทีร ถ ว ส า ใ ร ะ ั ร จ ต ๆ ี จ ก ด ร ผว า ม ถ ก ป หด า  า ่ า ร ล ษ ู ล า ง เ กด แก  ปย ด ่ มง ี วึ ขน ้ ึค มล ภใะ ย ซน ัี ศษ ึ า ุุอanti-TNF-αtherapies ใ ว ปอ ั ระ ว ึ ป บมา ึา ค มน ง า ดย ย า ่ จ นก ก ถ ว ค ข น ง จ ร ง ม ใ ุ ท นโ PsA ค ข นยอ งกา รย  ไั ระ ว กา วคโไ ย ม ร ค อ า อ ร ม ะชท น ย า า ร บม ด  ี    ย ไ ็ ป โ นีด ใะ ย จ ก ค ุค  ง นง า ต จ บ ่ ร ะ ร อ าป สธา ื จ า ร ดว จปทะ ง ตเ ีข ล ว ต ก ใ า ู ริิ ค ะม ถ ค ม เ ี  า ป่  ด า  าน ร ล ะ ภ อ ส า ล า ํ่ อ  ลนอ ค มอ ร ก ด ท พ านจ ผ ั ย ต ด ง แร า ล ว จปใ าชา ล ล ว ตง รก เร า ร ร ย ล า ก ั ษ ด า ํ  ก ใ อ ง ด า  านาข ั ร ิ ช เ ื ก ค ม เ น ร ื าน ย่น ค มอ ใ ร ก บ า หอ ก าบ ก ว จส ม ท หุ าช ขง  ีจส า ช เ ื เห ปิิ ป ก อ ี ง าค ั ํ ภพี อ ูย ึ า ร หอ อ ร ฏั นร อ า ค ใ ณ ว ผว ข น ม ถว ล น ง ื บง ะ บ ช ต ป น ิ  ด้ ย ต อ ต า พ 16ไแ ยอ ุ อ ู ใ า ึ ดล ื ย ข ผ ห น้ ะ า ั ง ว  ข ด ข  น น ย ป ย แ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิ น า าช ว ง ร นค า โรต มก 23
  • 24. ด ั ืร ุ รย ขง  PsA ใ ภ ะ ี วท ย รก จ ง พ ร ง โ นอ ูย ั เ บ ลึ ะช ผว น ่ ถ น ้อ ป ป  น าทจ นร า จ ั ึ ส ว ีํ ั ก ํ ง มน ่า พ า ดจปตง น า ฏั ก ใ ากุanti-TNF-αagents ซ ีั นา ึา ัานอ แ ท ปบใ รน ํ ีว ง ิิ าช ใ ล เ ม ตน ย ม ง ฐ ่ ก กศ ิ ึ ล า ร ษว มห ก จยร อแ มา ึา cost-effectiveness ข ย ล ใรPsAบ ะ รษ ึั งล ี ศ ถ ร ก ก ง อ า ุี ค งก น โ มน ้จปะงะงะอขง ด ส แ คร ุร คลอ ป กบอguideline เ ใ ีวา ฏั พ หแ ท ปิิ อ ่ม ื น ง บ (guideline) ใ า ัยากุ ต น รจ ยนล anti-TNF-αagents ไ ก กส  ใ ม ง ่า  ดแ etanercept, infliximab แ adalimumab เ ร า  adult PsA ซ ี ั บล ขใ ละ พ ั ผว อ ป ่  ืษ ู ก ย ง อ ่อ ส ย น ึ  เ หา  ม ก ข อส รา ว ยค  ะ ง(peripheral polyarticular joint) โ จม มน า าช น ด ะ แว ง ร ย ไ ว ท ก ใanti-TNF-α ร agents ใ นผ PsA ที ป  ูยว ม ่ ี spondylitis อดว มรุู น า ฏัาช ย เ ซ ี จ ใ ว ง ิิ ใanti-TNF-αagents า ี ึ ร ย แ ท ปบก  งย ่ อ ง บ น ตรใ ูยAS อ ล นก กีม มึ ร นผ ป ว ย  อ า ้  ถ าช anti-TNF-α agents ใ ู แ  ู ว จ นะ ร ง ใ จ ว ก ไ น ผ ปว ยjuvenileidiopathic arthritis (JIA) แ ใ ูยคิ ั เ เท  ก ท ข (psoriatic skin ลน โ ผ น ะ็ิี ี า า  ะผ ร ว ง ก ง ่ อ ร ง ปว ห ส ดนไ า มม อdisease) ด ว ย แวา ฏัี สง เ ฑ ท า า ไ ก น ง ิิ แ ถก  ๆี ิ ณยด  ท ปบน ด ึณ ต ่ จ า  ต้ จะ ง า ใ ร ง ชพ แ 1. ข นาช อ ช ร ง ก ใ า บี ย ใ ้ 2. ข นาชา อ ม ร า ก ใ หใ ย 3. แนาัา ม ต ผก ร ต ข อ รษ า ั น ก น ้ 4. เ ฑา อย ก  ถนา ณก ร 5. เ ฑี รมป สธาท คิ ก   เ ร ิิ า ลิ ณทป ิ ะ ภ งน ใ ่ ะน ท พ ช ก 6. ร บาฝ ิา ลาัา ะ ข เง ะ ก เตต ผก ร แ ผ ค บ ร ม ร ษ ล ล งี า ด ก ายกุ มย ลเ หา ม า ป 1. ส ร า แทข ลู ิั ก ใ า ะ ะิล -TNF-αagents า บ ุ โ อ ร ต ่ ร ล รม ํ ั ย พยค ะ า ซใ าช แ ป เ ผ anti ห อ ร ร แ ม สม น ย นเ ร าคพ ั โ PsA อ ่ ืษ ร ก 2. ส ร พยั แ พา ลีว งื  ว งกเตต ผ ค า บ ท ล ย า ่ ข เ ป น าน ร ม ข เง ํ ั ท ป ะ บ ท ี พเ แ ท ใ าฝ ิา ล งี หแ ่ ว ไ เ อ ่น กย ่ อ า ด ายขง น อา ยี้แลขมหู งอล แวา ฏับน  ง จ แล  ท บ ม  แ ท ปิิ ต น ง ิิัี รข า ห ข ูี ร ไ า น า ฏัอ  ท ปบฉบ้  ึ ก  ม ่ ว ด ก ว ง บข า ต ไ า้ ด น ส ง ลร อ ว จ ต งงป เท  รท ี anti-TNF-αtherapies ส ร ัาค แ หั นา ึานิ ี ะ ศ่ ใช าบ โ ํ ั ษ ร PsA ล ล า ร ษ า จ ่ หร ก ะ ก กศ งว ท  ฐ ก ยป ัเ นrandomized controlled trial แ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิ น า าช ว ง ร นค า โรต มก 24
  • 25. แวา ฏัาชนทง ิิร  ปบก ใanti-TNF-α ต agents ใ ูย peripheral polyarticular psoriatic arthritis มน า ฏัาช น adult ผ ป ว แ ท ปบก  ีว ง ิิ ใanti- ตรTNF-αagents ด ผภิ ง ม่ ั นูี แ ท 1แนูี แ ง ต ก ร าค ผภิ ม่ท 1 ส ข อ าั โ Psoriatic arthritis (ดแล า Kyle S, Chandler ด ั น รษ ร น ้ ก ด งก ัป จD, Griffiths CE, et al. Guideline for anti-TNF-alpha therapy in psoriatic arthritis.Rheumatology (Oxford) 2005;44(3):390-7) 1. ก ปะ ิใ า า รมกน  ร เ อชน ย 1.1 ถ ป ว ร ว แ ป เ ค ม แ ข โห จ เ ว า รัคั ล รม ว ร ร อร ัล ห ม ะ ิหใ ะ ะิ า ุ ง งคว  ล ต จ โ น น ใม 1.2 ถ ป ว รํืแ ก คกน า รั ะเ น ะ ร ํิ ม ะ ิ จด ล า ุาด ต าอ ป มเ 1.3 หกี ใMTX ร ด จ  ดร ณอ อ ออ ี าก ช มา    ะ ง ป าข แ กฮ ื ร ว ว ต ล ิ ง ล ล่ มย อ ม ท่ ดม 1.4 ต จ ก ง โ (ด ข  ชใร ก ป เ ผ ใ า รค รว ร ว ั อ ั ค ู อา นื า รม ู ก ห ร ด ณ ใ  ม เง ร ะิ อ  นหใ อ ่ นป น ก วยร ายก ั ด Anti-TNF Therapies) ษว 1.5 ต จ ก งคิ ืุ ิ โ เ ารอ  โไััับ ร ค ร โตเทชด ด ฉ ะคดแ ร ว ตอเ ว ั อร ด ้ก ด ช น อ ย พ โเ ส ะค ร บก ล ส สชิี ซปต นบล ี ดแ เ น ะ น 1.6 ถ ป ว ึก ข demyelinating disease แ autoimmune diseases า รัง า อ ม ะ ิ าร ง ตอ ถ ละอๆ น ่ ื แ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิ น า าช ว ง ร นค า โรต มก 25
  • 26. 1.7 ถ ป ว ร ะ็ า รัค เ ม ะ ิมร ต โ ง 1.8 ถ ป ว ดแ ป ุเ ว ก ใ psoralen แ cyclosporin ใ า รั ีล  ั ี ัาช ม ะ ิ ะ จน ่ บ ร ตต จ กก อ บ ย ละ นผ ี ัาัา ย ป ไ ก ก ว  ท ร ด ูย่ บ ร ษ PUVA ใ ํ ณน UVA ส ม ว ด ร หา ขา ค ว ด น ะดสว ย 1.9 ป เ อ า า  ย  รม า ร ง โ ใPsARC แ ACR ะิ ก ท ข ด ช น อ ล ะ 1.10 ป เ อ า า ิน ด ช system รม า ร ง หัย  ะิ ก ท ผ ง ใPASI น ว โ 1.11 ค ป เ คภ ช โ ใThai HAQ score แ SF-36 survey ว รม ุ า ี ด ช ร ะิณ พว ย  น ต ิ ละ 1.12 ป เ ก เีแล อ า ั  รม าป นปง ง พง อ ะิ รล น ย ่ ข ภ รี สข 2. ขบ ี ใ า อง ร   าช (inclusion criteria) จ  รกฑุ ตไ ี ช ย ก ้ ะ ง บ ณ ทข ั ป้ ตค เ  อ  น อ ก ดอ ง 2.1. ผ peripheral polyarticular psoriatic arthritis ซ ี joint disease ป  ูย ว ง ่ ึ axial มห ไ็ รมไ อก ื  ด 2.2. มา ะ 16-80 ป อร า ี ุว ยห ง  2.3. อูะ โกร ื peripheral joints กเ ม ก 3 ขแ บ ย ร ะค เค ี ใ  ยร ํิอ น าบ ม ด ็า ว  ะ ม จ ก อ ว บ า ลม ก 3 ข โ ต จบา ว2 ค โ แ ร  ัา ย นย 1 เน า า ว ด ร พม ก ก  อ ย ว ก  ร ด ต ค ห กน อ ง า า ั ย ล ั ง น   ด (ก ง ้ ะ้ น าอ ง า อ ื รต จั เ ฑา ACR joint count) ส ร dactylitis 1 น หั  เ 1 ข ร นข หื ณ  ว บอ ถ ก ต ใอ ม าบ ํั ห ว บน อ ้ นป อ ส อ ิ เ ข ับ  ใ ก(evidence A) ห ไ รกฑจ  ีั นี ามึ ร ี ม เ นย า ม บ ณ  ต มลฐ ท ม ส ง ใ าช ี ั บ ก  เ ะ ง ก ่ ะ ถ าช น  ข ก อ ค อห า เ ห ก ย้ อ ส เ น อก 3 ขแ บา ํ ย นจ ภ ร ี ร ี อสข entheses ม ก 3 วา อ พ ร ล ข ้ พง ื ร เ ง   ก ท า ั กา ั ห มา ั บอ ต า อน า ส อ ก ก าว ก าต ห มลร บุ า ี อ ู เ ต (evidence D) า ง ผ ะ อณ พว ง ว น ํ น นีก ทตคภ ช ข ผป  แ จ ต ป ิ  น ย 2.4. ไ ัาัา ย DMARDs อ ง ย2 ชิ  sulphasalazine, ด กร ด ย ร ก ว  รษ  า บ ยนาอ   นไ ก ดแดSASP (evidence A), leflunomide (evidence A), methotrexate, MTX (evidence B),cyclosporine (evidence B), gold salt (evidence D), azathioprine (evidence D), แ ล ะmycophenolate mofetil (evidence D) ซ าหี นห ใ ร กเ ร ะล า ย ง  ช อพ ม ป ะ ่ ใ ล ด ื อ น น เา น  ึ จ ทะ ิรห  ั  ยว น อ ง อ านย เน ด ี ด ใ น ม รน อ ื ย่ อ ย ข ด ต า  6 ด โ ทะ ง น า า ฐ (standard target dose) (ภ ผว ี น อ จ ไา ต านท า ค ก่ น 8)อ  2 เนห ก ร า  6 เน ื ากผ คง ืู ไ า ร น ย นย ด า าั ไ ึ ด เ งก ิล งี ร  ม ม ถ าอ ง อ ื ก ร ษ มง ื น จ เ ข เ ห ผ  า ท ก ถ อ ่ ด า ย อป ส อ วยย ด ูย ว ะ  า ขา ี ฤธ ษ (therapeutic doses) น อ 2 เน า   ็ จด ยนน ทอ ท ัา ไผว ค ไั ใ ด่ ิ ป กร ร บ อ ์ ก ร ก า ย นย ด น าอ ื ง อ 3. ขหม (exclusion criteria) อา ย  ชาใ (ด ขห ใใร ก ป เ ผ ใ าัา ย ใ อา เง ร ะิ อ ห รษ  ู  ชนื า รม ู กน  ร ด Anti-TNF Therapies) น ม อ ่ นป วย ก ก ว ขคร ว อ รั ว ะ ง ผ ีคิน ย ร ะ เซ ด PUVA ใ น ส มา ว 1000 ป ม ห อ าบง ั  ่ ว ง ู ย ํิ่ร ู ทีผ ั ใ ะ กร ึ ว โ ย ร น ไบ น าะม ก ขดส กา จ ย พะ าัา ย ล ดฉ ไั รษ  ู โ เ าด ก ร ด cyclosporin น อ  1 ป ะ ว เ งตก เ ส ร ก ว บ า ยน น า อ ม าส ส  ริ ง ย จ ี ม ี ู าก ค ่ง ย อ ด 21-23มร ิน น non-melanoma ะ็ หั ิ เผ ง ด ง ชว ห ใ าัา ยanti-TNF-αagents ก เ ต าห ร ษ  ก ร ด ก ก ว จ อ ็ป  า ํน งต จ หัยพยิ ั ะ ั ร ผ น ด ท น  ร วิ ง แ ผ ง ค ว โ ว ป ้ ห ล ง 4. เ ฑ รมปะ ธาทง ิ ก ะ ิร ิิพา ลิ ณ ป เ ส ภ คน น ท ก 4.1. ก ต สอ อ โ อ ั PsARC (Psoriatic Arthritis Response า อ นง ง ด า รบ ขข ยศ อ ยCriteria) แ ACR response criteria ละ แ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิ น า าช ว ง ร นค า โรต มก 26
  • 27.  PsARC (Psoriatic Arthritis Response Criteria) (ภ ผว ี านท ค ก่ 9) 4.1.1. Physician global assessment (0 – 5 Likert score or 10-cm visualanalog scale) โ ดึรล ง า ึ แนีล รพขอ ง ย ห ด ีห เล ม ถ ะ ทด หื ิึย น 1 น ) ยข ืว ห ยง น ่ ง อ ่้   ว น ้อ ค ล เ น าอ ม ย 4.1.2. Patient global assessment (0 – 5 Likert score or 10-cm visualanalog scale) โ ดึรล ง า ึ แนีล รพขอ ง ย ห ด ีห เล ม ถ ะ ทด หื ิึย น 1 น ) ยข ืว ห ยง น ่ ง อ ่้   ว น ้อ ค ล เ น าอ ม ย 4.1.3. Tender joint score (78 -joint graded assessment of tenderness)(ภคน ท โ ดึรล ง า ึ แนีล รพขอ ง ย ย 30 า ว ี ด ีห เล ม ถ ะ ทด ห เ ึย น ร ล ผ ก่ ย ้ ืว ห ยง น ่ ง อ ิ้    ะ 10) ข อ น ค ล ื ่น า อ อ ม 4.1.4. Swollen joint score (76-joint graded assessment of swelling)(ภคน ท โ ดึรล ง า ึ แนีล รพขอ ง ย ย 30 า ว ี ด ีห เล ม ถ ะ ทด ห เ ึย น ร ล ผ ก่ ย ้ ืว ห ยง น ่ ง อ ิ้    ะ 10) ข อ น ค ล ื ่น า อ อ ม ก ต สอ ี ต าัา หา ึ ผ ะ ง า ร ึ ข า อ นง ี  ร ษ ะ ยง ูย ต ม ก ด ใ  ร บ ทข อ ร จ ม ถ  จ  ี า ี นอ ด ่ ก ก น ้ ึ ป ออ ข ว น ้ตไ ี ง ย ข า ง ด ข (อ  ะ ง นปค นจ ขทับ อ ้ น  น   2  กั 4  ย นย ต มอ ึะ นา ี ส ปอ อ อ ท ม อ า อ  ี ่น แ ก ่ ) ย า จ ้ ห ง จอข ง หเ ออ กเโ ท  ใ4 ขล งย ด ี ีด วเ ย่ ข น อ ลล ไ อ ม ใ ม เ  ACR response criteria (ภ ผว ีานท ค ก่ 11) โ ร ง ผต สอ าัา ย ข ACR20, ACR50 ด า า ลอ นง ก ร เ ร ล อ ยยน บ ต รษป  ะง อ ก น อแ ACR70 ล ะ 4.2. ก ต สอ อ ินโ Psoriatic Area and Severity Index 75 (PASI า อ นง ง หั ย รบ ขผ ง ว ด75) (ภ ผว ี านท ค ก่ 12) 4.3. ค ภ ช ค ป เ โ ใThai HAQ (ภ ผว ี ณ พว ร ะิ ย  ุ า ี ว รม ด ช ต ิ น า นก่ ค ท 5) 4.4. ผก ต จ ง ง ิิ โ ก ต จ complete blood count, ลา ร ท ห ปบก ด า ร ร ว า  ฏัา ย ร ว อ ตรurinalysis, liver function test, BUN, creatinine, ESR or CRP, ANA, แ anti-dsDNA ล ะ 4.5. ผก เ ีแล าั ลาป่ ปง งส รลน ท ร ี ย ง 4.5.1. ท า รมก ท า  การ ี กิ า ป เ ร ล ข า พง อ (conventional radio- ํ ร ะิา ํยอ ภ ั  ต ก น า จ สปขgraphs) ข ม ข ืททป อ ื  เ ุ ง อ ก อ ม า อ าห แ โ ใmodified total Sharp score24 (ภ ผว ี 4.5.2. อ ใ ะ น ย  จ น ดช ค า นก่ ค ท 6) 5. ขาขง แะ ีิร นดอย ล ิร า วบห ธ า 5.1 Etanercept (25 ม./ข ) 25 ม. ฉ subcutaneous สด 2 ค ใ ั กว ด ก ี ด ปห ัา ะ ร หว ล ั ง ้ตเ ว ด รห มั ด ก  ื  ก methotrexate ย ไ อร ี ็ห ใ  บ ว 5.2 Infliximab (100 ม./ข ) 5 ม/ก./ค หด  อล ดน ลม ก ว กก ร ยข ล เดํเา ย ด ง ้ า ั เห ดื า ว ไ ออ ใ นก 2 ช ม ทัา 0, 2, 6 แ ตด ท 8 สด ห มัmethotrexate ห ว ั ง ีด  า ว ส  ่ ่ ห โ ป ล  ุ ัา ต ใ บ ะ ว ก ป ห อ ก อย งร ว ากตบนง  ทอหักาัา น เ น า ิณเ ขา า  ม./ อสอม ี ใ ล า ร ษ า 6 ด อ พา า ิน ยป 10 ก ไป ่ จ ง ก ร น เ น นา พ จ ก อ ื จจ พ ด เร ่ ม นก./ค ท 8 สด  ก ร ุ ัา ง ้ ัก ป ห 5.3 Adalimumab (40 ม./หอ ฉ subcutaneous ท 2 สด ดว กล) ี ดด ก ป หหวย ุ ัา ใ ัี ็ ต ก เไห ใ  ั ด รห มบ ื  ก methotrexate อร ว แ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิ น า าช ว ง ร นค า โรต มก 27
  • 28. จ ก ศษ บ า า ึา ว infliximab แ adalimumab ไ ล ก ค คอ า า กร พ า ก ล ะ ด ใ าว ุ กท ผ  น ร บม ร ง าผหั ว า ว งด  ิน ดี ยetanercept ใ ณทล ร บมา ร ง พว า 3 ชิ  ี ไก า น ะ ก ค คอ า า บ ย ั นใ ล ม ข ี าว ุ กท ข ท ผ ่ อ า ้ ดผ ไ ง ห ด 25ต ก (evidence A) าน ั ง 6. ก ถนั กา ัา า อตจ กร ษ ร ว า ร ก 6.1. โ มร ร ะ็ คเ ง 6.2. เ ผข เง ืิา า ุร ก ล งี ร ษ ก อาน ง ด าย อ ิ ค ห พจ ย ย ร งแ 6.3. ต ร อ ั ค ว ง ้ ภ นว า ั ร (ถ ตช ร ) ค ว ่ ั 6.4. ก ต ช ย ร ร(ถ ต ัร) า ิื ุ ง อ ั ค ว ร เ อ ง แ นว า ด้ าน อ ชว ่ 6.5. ก ผ ั อต ั า า  (ถนั ค ว รตาด ว ร) ชว ่ 6.6. ไ ดล ร ษ อ า อ ูย  ลPsARC response ภ ใ 3 ม  าัา า ร ง  มร ุ ไ  กร ผ ก ก ข ผว บ ป ไ ร าน ยเนดอ ื 7. ร บ ิาผก รษแะ ข เ ง ะ เตตมลา ัา ผ ค บฝ ด า ร ล ลา ี ก งย ผ ะ า ัึ ยา  (ต า ี ก เใ า ลหา น ป  จด ก บ ก ร ง รท อ ิ  ั  า ูย ไ ั ร ทร ก ต ๆ าง 1)  รห ห ใ น 3 ว ร น า าบ ่ น่ ย ง ย มเ น 6 เ นล ล า ัุ 6 เน นก กี า ร ส แ เีเ บาดอ ื ด แ หัก้ก ด อจ นํ ร ว อ ลป บ ีก อ ื ะ ง นท จ น อ ื า ้ ต จ บ ะร ท ร ทา ก ย ยเ ีแล า ั  ะ ะ ภย 12 เนล า ัาป นปง พง อ ก ด าน ด หั ก ษ ลย ่ ภ ร ี ล รู ใ สแ ข ก อ จ ก ื ง ร แท ษค ท า รมค มุก ร า 3 เน ืร พยู า ร ก ป เ ว คคนาั ท ผ ว ํ ร ะิ า า ร ษ ุ ร ก ั า น มใ ก ก ด เป อ ่บ ืพ ั อแนาัา า มั าขงคล า ิณหุา เ ไ ด ผก ร ให ะ กส ว อรแ อ พา าย ถป ป  ร ษ ห ม ส บ ะ โ ะจจ ก เ ภ ร ด  ไ ย านแ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิน า าช ว ง ร นค า โรต มก 28
  • 29. ตร ท1. ขม ใฝ ิ มลาัา ะ ข เง ึ ทก เใ าหั า ง ูี  ต ผก ร แ ผ ค ซ ัึ รห , ลหา า ี อล่ า า ร ษ ล ล งี ่ กอ ิ  งย ่ ท ต ช ด เ ก าย ง บ น น่ ย ใ มน 3 เน6 เนล ล า ัุ เ น า ด , ด แ หัก้ก ด น ื ื ะ ง นท 6 ื อ อ จ น อClinical assessment for  Tuberculosis  Congestive heart failure  Infections  DemyelinationScreening for  Alcohol (units/week)  Use of contraception  Accumulative PUVA dose (joules)  Previous cyclosporine and/or psoralen usePsARC response  Tender joint count  Swollen joint count  Patient global health (0–5)  Physician global health (0–5)Patient pain assessment (optional for calculating ACR20)  VAS (0–10 cm)Skin assessment  PASIPatient disability  ThaiHAQ  SF-36Radiographic assessment  Modified Sharp scoreLaboratory tests  Complete blood count  Urinalysis  Liver function test  BUN, creatinine  ESR or CRP  ANA and anti-dsDNAแ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิน า าช ว ง ร นค า โรต มก 29
  • 30. เ สร ิอ า าง ก องอ1. Shbeeb M, Uramoto KM, Gibson LE, OFallon WM, Gabriel SE. The epidemiology of psoriatic arthritis in Olmsted County, Minnesota, USA, 1982-1991. J Rheumatol 2000;27(5):1247-502. Gladman DD. Psoriatic arthritis. Baillieres Clin Rheumatol 1995;9(2):319-293. Gladman DD, Stafford-Brady F, Chang CH, Lewandowski K, Russell ML. Longitudinal study of clinical and radiological progression in psoriatic arthritis. J Rheumatol 1990;17(6):809-12.4. Moll JM. The clinical spectrum of psoriatic arthritis. Clin Orthop Relat Res 1979(143):66-755. Gladman DD, Helliwell P, Mease PJ, Nash P, Ritchlin C, Taylor W. Assessment of patients with psoriatic arthritis: a review of currently available measures. Arthritis Rheum 2004;50(1):24-356. Clegg DO, Reda DJ, Mejias E, et al. Comparison of sulfasalazine and placebo in the treatment of psoriatic arthritis. A Department of Veterans Affairs Cooperative Study. Arthritis Rheum 1996;39(12):2013-207. Jones G, Crotty M, Brooks P. Interventions for psoriatic arthritis. Cochrane Database Syst Rev 2000(2):CD0002128. Spadaro A, Riccieri V, Sili-Scavalli A, Sensi F, Taccari E, Zoppini A. Comparison of cyclosporin A and methotrexate in the treatment of psoriatic arthritis: a one-year prospective study. Clin Exp Rheumatol 1995;13(5):589-939. Cuchacovich M, Soto L. Leflunomide decreases joint erosions and induces reparative changes in a patient with psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 2002;61(10):942-310. Kaltwasser JP, Nash P, Gladman D, et al. Efficacy and safety of leflunomide in the treatment of psoriatic arthritis and psoriasis: a multinational, double-blind, randomized, placebo-controlled clinical trial. Arthritis Rheum 2004;50(6):1939-5011. Nash P, Thaci D, Behrens F, Falk F, Kaltwasser JP. Leflunomide improves psoriasis in patients with psoriatic arthritis: an in-depth analysis of data from the TOPAS study. Dermatology 2006;212(3):238- 4912. Bruckle W, Dexel T, Grasedyck K, Schattenkirchner M. Treatment of psoriatic arthritis with auranofin and gold sodium thiomalate. Clin Rheumatol 1994;13(2):209-1613. Gladman DD, Blake R, Brubacher B, Farewell VT. Chloroquine therapy in psoriatic arthritis. J Rheumatol 1992;19(11):1724-614. Levy KK, Paulus HE, Barnett EV. A double-blind controlled evaluation of azathioprine treatment in rheumatoid arthritis and psoriatic arthritis. Arthritis Rheum 1972;15:116-715. Grundmann-Kollmann M, Mooser G, Schraeder P, et al. Treatment of chronic plaque-stage psoriasis and psoriatic arthritis with mycophenolate mofetil. J Am Acad Dermatol 2000;42(5 Pt 1):835-716. Kyle S, Chandler D, Griffiths CE, et al. Guideline for anti-TNF-alpha therapy in psoriatic arthritis. Rheumatology (Oxford) 2005;44(3):390-717. Bansback NJ, Ara R, Barkham N, Brennan A, Fraser D, Conway P, Reynolds A, Emery P. Estimating the cost and health status consequences of treatment with TNF antagonists in patients with psoriatic arthritis. Rheumatology 2006; 1-1018. Husted JA, Gladman DD, Farewell VT, Cook RJ. Health-related quality of life of patients with psoriatic arthritis: a comparison with patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2001;45(2):151-819. Sokoll KB, Helliwell PS. Comparison of disability and quality of life in rheumatoid and psoriatic arthritis. J Rheumatol 2001;28(8):1842-620. Wong K, Gladman DD, Husted J, Long JA, Farewell VT. Mortality studies in psoriatic arthritis: results from a single outpatient clinic. I. Causes and risk of death. Arthritis Rheum 1997;40(10):1868-7221. Katz KA, Marcil I, Stern RS. Incidence and risk factors associated with a second squamous cell carcinoma or basal cell carcinoma in psoralen + ultraviolet a light-treated psoriasis patients. J Invest Dermatol 2002;118(6):1038-4322. Stern RS, Lunder EJ. Risk of squamous cell carcinoma and methoxsalen (psoralen) and UV-A radiation (PUVA). A meta-analysis. Arch Dermatol 1998;134(12):1582-523. Paul C, Hornig F. Risk of malignancy associated with cyclosporin use in psoriasis. Dermatology 1999;198(3):320-124. van der Heijde DM, van Leeuwen MA, van Riel PL, et al. Biannual radiographic assessments of hands and feet in a three-year prospective followup of patients with early rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1992;35(1):26-3425. Enrique RS, Neil JM. Therapies for peripheral joint disease in psoriatic arthritis. A systemic review. J of Rheumatology 2006; 33:7: 1-9 แ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิ น า าช ว ง ร นค า โรต มก 30
  • 31. กรบวบคากร  า ทนทว า ช ท ม ใAnti-TNF therapies ใ น โ Reactive Arthritis แะ รค ลUndifferentiated Spondyloarthropathy (Article Review of Anti-TNF Therapies in Reactive Arthritis and Undifferentiated Spondyloarthropathy)คาจปขงา บวขมกร  ว ํ อกร ทนูาช มา น เ ท อล ใanti-TNF therapies เ ง กู บ ร ไ อส ง ก ร า มา ฐ แ จ ข ูย ิน น จ ผ าา ม บน ต าั ต ม รนล า  พา ํิ อ ่ ป ื า  งย  อ  ร ษ า ต า ะ กอ ธ เ ว ย ต อ ก ม ก ด ล าขงค ก reactive arthritis (ReA) แ undifferentiated spondyloarthropathy (UspA) พ อรนล โใ ุ ม  ละ บว TNF อ ม น ี  ัา ร ะ ก แ ง งคด ัanti-TNF therapies จ า  า ี เว ง อ าล า ร ด อร ั จ ก ขก กแอ าส ข โ ง ส ่อบ ว ย นน ้ ง ึอ จ ีบท ก ร าค ล ี า ะ ทา นาั โเ  จม บ ใ ร ษ รหา ก น้จปะง ด ส ุร ค เ ททน ม ี ู  ั ื นท ใ าหา ุี าค กุ พ บวข ู่  จ น ่ น วาน ร ลน ษ รนล อ ่ ื อ ที น ุ พ ป ลม ใ จ เ เ แ งก ใ ก ้ โใ  อ ปบ อ ย ย ร มั ก มreactive arthritis แ undifferentiated spondyloarthropathy ละกุ มย ลเ หา ม า ป 1. ส ร า แทข ลู ิั ก ใ า ะ ะิล -TNF-αagents า บ ุ โ อ ร ต ่ ร ล รม ํ ั ย พยค ะ า ซใ าช แ ป เ ผ anti ห อ ร ร แ ม สม น ย นเ ร าคพ ั โ reactive arthritis แ undifferentiated spondyloarthropathy อ ่ ืษ ร ก ละ 2. ส ร พยั แ พา ลีว งื  ว งกเตต ผ ค า บ ท ล ย า ่ ข เ ป น าน ร ม ข เง ํ ั ท ป ะ บ ท ี พเ แ ท ใ าฝ ิา ล งี หแ ่ ว ไ เ อ ่น ก ย ่ อ าด ายขง น อา ยี้แล ู ห ม ง ล ขอ 1. ว สท ก แท า า า า พย รรง ร 2. บค มาิ า ทว ท ว ก า งา ร ช 3. ค ม ็อ ูว ญ ว เ ข ผี า าห งช ช น เย ่ แ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิ น า าช ว ง ร นค า โรต มก 31
  • 32. ผกรบวบคากร  ลา ทนทวมาช ท ใAnti-TNF Therapies สามูตซแรทไย มคราิัหปะ ศท ม ส่ ง เ ม รแบ ป ูบ ผ ป  ูย ว ยท  าี ใ ่ ช Mono ร ะ ผก ศษ ะย ลา ึา รก ก ศษ า ึา รก /add on เา วล therapyCase report 1 2 patients Infliximab + DMARDs + 8 - 1st case: partial with acute 3 stMKD prednisolone+ mo. response for 6 phase of (1 case: antibiotics months before ReA 0,2,6 wk; nd recurrent back pain 2 case: and synovitis. single - 2nd case: slow dose) response and th remission in 7 month.Open-label2 16 cases Etanercept + DMARDs + 6 - 9/10 cases: clinical (ReA and 25 SC. NSAIDs + mo. (10-point VAS, joint uSpA) twice prednisolone counts, HAQ) weekly improvement, -5/6 cases: histological improvementOpen-label3 10 cases Etanercept + NSAIDs 12 ≥ regression of 50% of severe 25 SC wks. disease activities uSpA twice (BASDI, BASFI, pain weekly scale, FFbH disability, SF-36 quality of life) in 60% of casesOpen-label4 6 cases Infliximab + NSAIDs 12wk - Group 5 MKD : ≥ 3 or 5 50% improvement MKD th 0, at - Group 3 MKD : ≥ 2nd, 6 wk 15% improvement (BASDI, BASFI,BASMI, SF- 36 quality of life)RCT then 5 18 cases of Etanercept No data 6 mo SignificantOpen-label AS, 7 cases 25 SC regression of axial of uSpA twice inflammation (MRI weekly evidences) แ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิ น า าช ว ง ร นค า โรต มก 32
  • 33. เ สร ิอ า าง ก องอ1. Oili KS, Niinisalo H, Korpilahde T, et al. Treatment of reactive arthritis with infliximab. Scand J Rheumatol 2003;32(2):122-42. Flagg SD, Meador R, Hsia E, et al. Decrease pain and synovial inflammation after etanercept therapy inpatients with reactive and undiffentiated arthritis: an open-label trial. Arthritis Rheum 2005;53(4):613-73. Brabdt J, Khariouzov A, Listing J, et al. Successful short term treatment of patients with severe undifferentiated spondyloarthritis with the anti-tumor necrosis factor-αfusion receptor protein etanercept. J Rheumatol 2004;31:531-84. Rudwaleit M, Baraliakos X, listing J, et al. Magnetic resonance imaging of the spine and the sacroiliac joints in ankylosing spondylytis and undifferentiated spondyloarthritis during treatment with etanercept. Ann Rheum Dis 2005;64:1305-10 แ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิ น า าช ว ง ร นค า โรต มก 33
  • 34. กรบวบคาก ใAnti-TNF Therapies ใ า ทนทว าช ท ม ร น กุ ค ลโ Systemic Vasculitis แะ ม ร ลConnective Tissue Diseases (Article Review of Anti-TNF Therapies in Systemic Vasculitis and Connective Tissue Diseases)คาจปขงา บวขมกร  ว ํ อกร ทนูาช มา น เ ท อล ใanti-TNF therapies เ ง กู บ ร ไ อส ง ก ร า มา ฐ น จ ผ าา ม บน ต าั ต ม รน แ จ ขม ย ิ อ ่ ป ื า  งย  อ  ร ษ า ต า วย ต อ ก ล า ู า ะกอล ธพกนขงค ุsystemic vasculitis แ connective tissue diseases พวTNF อ ม นาด โกํิอร ล เ ม ละ บ า ี า จ สวเ ว ง อ า ล า ร ด อร ด ัanti-TNF therapies จ า ะ ทานาก ข ก า ร ะก แ ง งค ง ย ่ อบ ี  ั กแอ าส ข โ ั น น ้ ง จี ท ก ึ จม บ ใ ร อ บร าค ล ีก รหาั โเ ษ น ้จปะง ด ส ุร ค เ ททน ม ี ู  ั เ เ แว งก ใ า ุี าัาค พ บวข ู่  จ น พ ป นท ใ าห ก น ก ร โ ใ อ ่ ื อ ที น ุ ื  าน รย ล ้ ร ษ รน ลม ใ จ อ ป บ ่น ย อ  ใ ก มนกุ ล systemic vasculitis แ connective tissue diseases ม  ละกุ มย ลเ หา ม า ป 1. ส ร า แทข ลู ิั ก ใ า ะ ะิล -TNF-αagents า บ ุ โ อ ร ต ่ ร ล รม ํ ั ย พยค ะ า ซใ าช แ ป เ ผ anti ห อ ร ร แ ม สม น ย นเ ร าคพ ั โ systemic vasculitis แ connective tissue diseases อ ่ ืษ ร ก ละ 2. ส ร พยั แ พา ลีว งื  ว งกเตต ผ ค า บ ท ล ย า ่ ข เ ป น าน ร ม ข เง ํ ั ท ป ะ บ ท ี พเ แ ท ใ าฝ ิา ล งี หแ ่ วไ เ อ ่น ก ย ่ อ าด ายขง น อา ยี้แลขมหู งอล 1. วส ท ก แท า า า า พย รร ง ร 2. บค มาิ า ทว ท ว ก า ง าร ช 3. ค ม ็อ ู ว ญ วเ ข ผี า าห งช ช น เย ่ แ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิ น า าช ว ง ร นค า โรต มก 34
  • 35. ผกรบวบคากร  ลา ทนทวมาช ท ใAnti-TNF Therapies สามูตซแรทไย มคราิัหปะ ศท ม ส่ ง เ มกุ คลด ือเ (Systemic Vasculitis) ลโ หอเ ดั บ ม  ร ล ก อ ส 1. Wegener’s granulomatosis ม ย นาชา anti TNF พวดล นู ทื ก ร า ย ี ร า ร ีง กใ า ย บ ไ ด ผ ี าั ด ว าผ ใ ป ด  ี  ่ อ รษ  ิ ว ้ ยอ ต ก วธม รน ล ร ษ นมลค คพวดล  จ ก ใ า อ า ฐ ผ าัา ิี ว ุบ ไ ไ า าช ห ก ต า ก ร ชดก บม   มา ก ร ล ก ม  ุ าผ ต ง ย รแบ ป ูบ ผป  ูยว ยท  าี ใ ่ ช Mono ร ะล ผกร ษ ะ เ า ลา ึา ยว ศ ก กรึา าก ศษ /add on therapy 1Open label 20 Etanercept + conventional 6 mo. 80% response refractory rate casesDouble-blined 181 Etanercept + conventional 6 mo. No significantrandomized refractory in induction or 2controlled trial cases maintenance 3Open label 7 refractory Infliximab + steroid 6 mo. CR = 4 cases 5 MKD PR = 3 4Open label Induction 10 wk. 18th mo32 cases I Infliximab 14/16(19 WG new/relapse 5 MKD response13 MPA) II + conventional 18 mo. 18th mo refractory 14/16 responseWG = Wegener granulomatosis, MPA = microscopic polyangiitis, CR = complete remission,PR = partial remission, MKD = mg/Kg /day 2. Microscopic polyangiitis ม ย นาชา TNF ใร ีวดล นู ทื ก ร า ย ี ร า ร ี ง ก ใ anti า ย นค้   ี  ี าั ด ว โนบ ไ ด ผ ่ อ ร ษ  ิ พ าผ ใ ป ด ว ้ ยอต ก วธ 4ม รนาฐ ตา 3. Churg Strauss syndrome ย มี ู ปจ ง มอ นจ น ั  ใ  ั ไขล ุ ม บ 4. Polyarteritis nodosa ย มี ู ปจ ง มอ นจ น ั  ใ  ั ไขล ุ ม บ แ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิ น า าช ว ง ร นค า โรต มก 35
  • 36. 5. Kawasaki disease ม ย นาชา TNF (เ าinfliximab) พวดล นู ทื ก ร า ร ี ง ก ใ anti า ย ฉะ พ บ ไ ด ผ ี  ร าผ ใ ป ด า  ี  ่ อ ว ้ ยอ ตร า ย ม รนก ิตาั ด ว าฐ ษ วธ ี รแบ ป ูบ ผป  ูย ว ยีา่ท  Mono/add on ร ะล ผก ศษ ใช ะ เ า ลา ึา ยว รกกรึา ากศษ therapy Case 1 refractory Infliximab Monotherapy 6 wk. Response 5 report case 5 MKD Case 17 Infliximab 5- Monotherapy 6-26 mo. 10/17 6 report refractory 10 MKD single infusion (X=17) response cases 6. Giant cell arteritis ม ย นาชา TNF (เ าInfliximab) พวดล นู ทื ก ร า ร ี ง ก ใ anti า ย ฉะ พ บ ไ ด ผ ี  ร าผ ใ ป ด า  ี  ่ อ ว ้ ยอ ตร า ย ม รนก ิตาั ด ว าฐ ษ วธ ี รแบ ป ูบ ผป  ูย ว ยีา่ท  Mono/add on ร ะล ผกร ษ ใช ะ เ า ลา ึา ยว ศ กกรึา ากศษ therapy Case 4 refractory Infliximab + steroid 6 wk. ¾ Response 7 report cases 3 MKD Case 1 refractory Infliximab + steroid + 22 wk. Response 8 report case 3 MKD methotrexate Case 2 new cases Infliximab Monotherapy 6 wk. Response 9 report 3 MKD after 1st dose but relapse in 3rd mo 7. Takayasu’s arteritis ม ย นาชา TNF พวดล นู ทื ร ษ  ิ ต า ร า ร ี ง ก ใ anti า ย บ  ี  ีต าัา ย ี รน าผ ใ ป ่ อ ร ด ว า ฐ ไ ด ผ ด ก ก ว ธ ว ้ ยอ ม รแบ ป ูบ ผป  ูย ว ยี า่ ท  Mono/add on ร ะล ผก ศษ ใช ะ เ า ลา ึา ยว รก ก ศษ า ึา รก therapy 10Open label 15 Infliximab 3- + steroid 6 wk. 10/15 CR refractory 5 MKD without steroid cases (8 cases) 3/10 changing Etanercept from (7 cases) ETN to INF แ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิ น า าช ว ง ร นค า โรต มก 36
  • 37. 8. Behcet’s disease ม ย นาชา TNF พวดลฉาoral ulcer แ ผชิ ร า ร ี ง ก ใ anti า ย บ  ี ะ าผ เ ไ ดพ ล ืน nodularใ ะ ด น ่ นผ ี าัา ย ี รนป ด ทื ก ร ด ว า ฐูย่ อ ร ษ  ิ ต า ว ้ อ ต ก วธ ม รแบ ป ูบ ผป  ูยว ยี า่ ท  Mono/add on ร ะล ผก ศษ ใช ะ เ า ลา ึา ยว รกกรึา าก ศษ therapy Case 2 refractory Infliximab 3- Single dose 24 mo. Response 11 report cases 5 MKD monotherapy Case 1 refractory Infliximab 5 Monotherapy 1 yr. Response 12 report case MKD 13 RCT 38 cases Etanercept Monotherapy 4 wk. Response in (severe case case of oral ETN+AZA) ulcer and nodular skin lesion only Case 1 refractory Infliximab 5 Single dose + 12 mo. response 14 report uveitis case MKD MTXกุ ค ื ื ี ั ลโ เ เ เ วน ม ้่่  น ย ก พ (ConnectiveTissue Diseases) ร ออย 1. Systemic Lupus Erythematosus (SLE) ม ย นาชา TNF ใ ูย พว disease activity ล ง ล ร า ร ี ง ก ใ anti า ย น SLE บ ผ ป ว า ด แ ล ะส า ค คไห คํิ  ก กี ด า ร ว ุ ร าบ น จ นั proteinuria ไ  ม ถ บม ใ กร ด อ า ้ ม  เไ โ ย งล ดย ด  ว รแบ ผ ป ูบ ป  ูยว ยีา่ ท  Mono/add on ใช ผก ศษ ลา ึารกก ศษ า ึา รก therapyOpen-label 6 Infliximab 300 + stable Followed up 52 weeks: 1 study refractory mg immuno-  Significant decrease in cases at 0, 2, 6, 10 suppressive disease activity at 10 th week week drugs  Sustained decrease in proteinuria up to 52 weeks  had an increase in None disease activity (SIS, SLE DAI) during period study until relapsed in 8 weeks after the last infusion  other organ flares No แ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิ น า าช ว ง ร นค า โรต มก 37
  • 38. 2. SjÖgren’s syndrome ม ย นาชา TNF พวม ใ า วคโน ร า ร ี ง ก ใ anti า ย บ  ล ก ค ุคี า ไ น ร บม ้ ได ผ ร รแบ ป ูบ ผป  ูย ว ยีา่ ท  Mono/add on ร ะล ผกร ษ ใช ะ เ า ลา ึา ยว ศก ก ศษ า ึา รก therapy 2 Pilot study 14 Etanercept Monotherapy 12 wks. No significant refractory vs placebo differences* cases RCT3 103 cases Infliximab 3 Monotherapy 22 wks. No response (abstract)4 MKD Pilot study 15 cases Etanercept Monotherapy 12 wks. No response* No significant differences in subjective measures of oral or ocular symptoms, IgG level,Schirmer’s test, van Bijsterveld score or salivary flow; only ESR significantly decreased at12 th week 3. Dermatomyositis แะ ลPolymyositis ม ย นาชา TNF พวดล นู ทื ร ษ  ิ ต า ร า ร ี ง ก ใ anti า ย บ ไ ด ผ ีต าัา ย ี รน าผ ใ ป ด ก ก ว ธ  ี  ่ อ ร ด ว าฐ ว ้ ยอ ม รแบ ป ูบ ผป  ูย ว ยีา่ ท  Mono/add on ร ะล ผก ศษ ใช ะ เ า ลา ึา ยว รกกรึา าก ศษ therapy Case5 1 refractory Infliximab 10 + MTX + 9 wk. Response report case MKD steroid Case6 1 refractory Etanercept + steroid NA Response report caseNA = data not available 4. Scleroderma ม ย น ร anti TNF พวด ใ ู บ รทื ร ษ  ิ ร า าช ีง กใ า า ย บ ไ ล ผ าา ี อ ร า ย ี าผ ป  น งย่ ก ั ด ว วย ด าก ว ธ อ ้ตม รน าฐ ตา รแบ ป ูบ ผป  ูยว ย ี Mono/add on ร ะล ผก ศษ า่ท ใช ะ เ า ลา ึา ยว รกกรึา ากศษ therapy Case 1 case Infliximab + MTX 1 yr. Improve QoL, report7 (PAH & lung 5 MKD stable PFT, fibrosis) progression after cessation and death Open-8 10 Etanercept NA 6 mo. 4/9 improved labeled dcSSc cases skin score 44%, 3/9 improved digital ulcerdcSSC = diffuse cutaneous systemic sclerosis, NA = data not available แ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิ น า าช ว ง ร นค า โรต มก 38
  • 39. ผขงีขง ลคง Anti-TNF therapies า ยอ เ 1. Vasculitis  ใ ูย 8 ร (seropositive 7 ร): 7 ร จ Infliximab แ 1 น RA า ผ ป ว ย า าา ย ยก ล ะ ร จ Etanercept าา ยก - LCV - Mononeuritis multiplex - Scleritis - Stroke 2. Pancytopenia  ใ ูยน scleroderma พท าinfliximab แ etanercept ผ ป ว บักง ้จ ละ 3. Polymyositis  ใ ูย จ Infliximab น RA า ผ ป ว ก 4. Solid cancer  ใ ูย จ Etanercept น WG า ผ ป ว ก - Mucinous adenocarcinoma of colon 2 ร าย - Metastasis cholangiocarcinoma 1 ร าย - Renal cell carcinoma 1 รา ย - Breast cancer 1 ร าย - Liposarcoma (recurrent after 10 yr) 1 ร ายเ สร ิอ า าง ก องอ Systemic Vasculitis1. Stone JH, Uhlfelder ML, Hellmann EB, et al. Etanercept combined with conventional treatment in Wegener’s granulomatosis. Arthritis Rheum 2001; 44: 1149-542. The Wegener’s granulomatosis etanercept trial (WGET) research group. Etanercept plus standard therapy for Wegener’s granulomatosis. N Eng J Med 2005; 352: 351-613. Bartolucci P, Ramanoelina J, Cohen P, et al. Efficacy of the anti-TNF antibody Infliximab against refractory systemic vasculitides: an open pilot study on 10 patients. Rheumatology 2002; 41: 1126-324. Booth A, Harper L, Hammad T, et al. Prospective study of TNFblockade with Infliximab in anti- neutrophil cytoplasmic antibody-associated systemic vasculitis. J Am Soc Nephrol 2004; 15: 717-215. Weiss JE, Eberhard A, Chowdhury D, et al. Infliximab as a novel therapy for refractory Kawasaki disease. J Rheumatol 2004; 31: 808-106. Burns JC, Mason WH, Hauger SB, et al. Infliximab treatment for refractory Kawasaki syndrome. J Pediatr 2005; 146: 662-77. Cantini F, Niccoli L, Salvarani C, et al. Treatment of longstanding active giant cell arteritis with Infliximab: report of four cases. Arthritis Rheum 2001; 44: 2933-58. Airo P, Antonioli CM, Vianelli M, et al. Anti-tumor necrosis factor treatment with Infliximab in case of giant cell arteritis resistant to steriod and immunosuppressive drugs. Rheumatology 2002; 41: 347-99. Andonopoulos AP, Meimaris N, Daoussis D, et al. Experience with Infliximab (anti-TNFmonoclonal antibody) as monotherapy for giant cell arteritis. Ann Rheum Dis 2003; 62: 1116 แ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิ น า าช ว ง ร นค า โรต มก 39
  • 40. 10. Hoffman GS, Merkel PA, Brasingtom RD, et al. Anti-tumor necrotic factor therapy in patients with difficult to treat Takayasu arteritis. Arthritis Rheum 2004; 50: 2296-30411. Travis SPL, Czajkowski M, McGovern DPB, et al. Treatment of intestinal Behcet’s syndrome with chimeric tumour necrosis factor antibody. Gut 2001; 49: 725-812. Gulli S, Arrigo C, Bocchino L, et al. Remission of Behcet’s disease with anti-tumor necrosis factor monoclonal antibody therapy: a case report. BMC Musculoskeletal disorders 2003; 4: 1-413. Melikoglu M, Fresko I, Mat, C, et al. Short-term trial of etanercept in Behcet’s disease: a double blind, placebo controlled study. J Rheumatol 2005; 32: 98-10514. Sarwar H, Jr McGrath H, Espinoza LR. Successful treatment of long-standing neuro-Behcet’s disease with Infliximab. J Rheumatol 2005; 32: 181-315. Aeberli D, Oertle S, Mauron H, et al. Inhibition of TNF pathway: use of Infliximab and etanercept as remission inducing agents in cases of therapy-resistant chronic inflammatory disorders. Swiss Med Wkly 2002; 132: 414-22 Connective Tissue Disease1. Aringer M, Graninger WB, Steiner G, Smolen JS. Safety and efficacy of tumor necrosis factor  blockade in systemic lupus erythematosus, an open-label study. Arthritis Rheum 2004;50:3161-92. Sanker V, Brennan MT, Kok MR, Leakan RA, Smith JA, Manny J, et al. Etanercept in Sjogren’s syndrome: a pilot randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial. Arthritis Rheum 2004;50:2240-53. Mariette X, Ravaud P, steinfeld S, Baron G, Goetz J, Hachulla E, et al. Inefficacy of infliximab in primary Sjogren’s syndrome. Results of the randomized, controlled trial of ramicade in primary Sjogren’s syndrome (TRIPSS). Arthritis Rheum 2004;50:1270-64. Zandbelt MM, De Wilde PCM, van Damme PA, Hoyng C, van de Putte LBA, van den Hoogen FHJ. Etanercept in the treatment of primary Sjogren’s syndrome; a pilot study. J Rheumatol 2004;31:96- 101. (Abstract)5. Labioche I, Liozon E, Weschler B, Loustaud-Ratti V, Soria P, Vidal E. Refractory polymyositis responding to infliximab: extended follow-up. Rheumatology 2004;43:531-26. sprott H, Glatzel M, Michel BA. Treatment of myositis with etanercept, a recombinant human soluble fusion protein of TNF-alpha type II receptor and IgG1. Rheumatology 2004;43:524-67. Bargagli E, Galeazzi M, Bellisai F, Volterrani L, Rottoli P. Infliximab treatment in a patient with systemic sclerosis associated with lung fibrosis and pulmonary hypertention(Abstract). Respiration 2005. http://content. kargar.com8. Ellman MH, MacDonald PA, Hayes FA. Etanercept as treatment for diffuse scleroderma: a pilot study. Arthritis Rheum 2000;43(Suppl.):S392(Abstract) แ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิ น า าช ว ง ร นค า โรต มก 40
  • 41. กรรมผราิใ า ะ ิูย ตกนห ป เ  ู กอ Anti-TNF Therapies นป ม วขคร ว อ ะง วร ั จ  ํ ร ห ล ลล ก ใ า ะ ง ก ค า ะ ีี าช anti-TNF ใ าห โด  น ต ท า  แ หก่ ร อา น เง ย ย น ว รร ั ไ 1 ภ ะ ืคง ปี อ ต ้ อ 1. ก ต ร  าัร รคภ ง ้ 1.1 ถ ป ว ว ส่มข ป จด ห พว ร ัรํื า  า รต า มสอ ง ะ เน า บ ป วิ จด ม ม ม ะ ิ ม ํ อ รํื ก  ะ ป าอ ไ ั ค า เ าอ า ต ะ เนส่มห ผ มน ก  า ดอก ต ร  เใ า มสอร ู ไ  ็ ํ ร ส า ั ร  รช anti-TNF า ํเ ื ใ ใ า ท บ ร ค ภอ ิ  อป แ จ ห ก วย ท ง ้ ก ่ย นม 1.2 ป เ ว า ล ร ิิ ข ว า ุํิี ด อู แ รม ิ ร ะ ะ ธา อ ิ ร กนทูย  ย ล ะิ ี แ ป ส ภ ง ี ค าด่ว ร  ะ นก ธ ท พ ธ ม เ ผ ไั ก ป  บแะ ว า ุํิีอ ั ะ ริิ ใ ะ ช anti-TNF น ํ ี คกนทล ภแ ม ะ ธา น หา  น ิ ร าด่ ดย ี ส ภ ร วใ า าก ม เ ป ธ ลป ท พ งย 2. ก ใ มุ าห บร ร ต น 3. ก ตเใ  าไ วชาก ี ปี า ิื รก ม รนรต น ร ช น ง ย  ใ ใ ณ ้ ด้ า อ ค ย อ ไ 3.1 ก ั า ิ ืี รน ง ย า ี ต ช ่ งรก ํ ม ร เ ท แใ  า ล ก ด ้ร ง อุ า น 3.2 เม เ ตเท ษห แ ไก 12 เนี ม ค ี ั บิ ืี า ย   ด ท า ยข ก ด ้่ า ล ม ิ ื ่ อ ส ชร อ อัก วเ น อผ า น 3.3 เ มา ิ ื ขเ มไ ัาัา ะ ตขทมอ ลม ิ ค ี ตเ ใ  ีท  ร ษ ล   ีอ แ ไก ยก ด ้ อ ย ีบ ร แ ผ ั เ ก   ร ชน ท ่ ก ก อ ด ร า อย ด วเ น12 เนี มห ผี ง  ีท ยิ ื ะ ไ ด ข ทม ก ด ท าร ูั มอ ย ี ตเแ ยม  ั ีอ อผ ื่ า น ื ่ ีเ ม่ ด ้ ัไ า อ ย อ อ ย ขท เ ช ล ง ต เ ทค ง ค อ ผด 3.4 ม ก ท ตเง ไ กผีา ผเร มรัา ิื ปด โ ส่ ด ้ ด บ ลื ป ต ตช น ี า ี ิ ืย ูี แ ร ั ี ว ร เ ใ อ อ จ ช แ ท ด ้ ะ อ า ม ่ อง ะ ิ ด้ ก อซ ห ค า ว  สะ า อ ํ ื ส ส ทป ว ้ ร าย นอ า ๆ ส  3.5 ป ว ัร ี ม  าัา ห รั โทั  ั ร ษ นา ะ ิ ค่ ไ บ ร จ ย ตว ย ดก ก ณ ง ร ไ 3.6 โไััับนบ รชิีื า ีง ก ใ า ุีใ ร ว ตอเ ชิีื นซนง กร า าช ก นํ  ค ร บก ด ห ด เ จ ม ย น รย ล ้ ห ส ส อ อ ่ า  ท มา 2,3,4เ ตอสร รนูย ร ัับนบ แ อ เ ป าข เใ ู ไั ก ัั บ แ ใ  ไับก ชิี ล าพ ร ณอช น ว ด เ น ิบก ุ งผ ว ตอเ ด ป ส ส ว ะ จ ิ ิ งื ผ ร ม ่ม อ ว ้ ป ส ย 5ตอสชิี กี มํหา ุีวฝ ิา า ํนอ ัย ใ  บก ด ห มว านอ  ลน็ เต ม ร ง ข ต า ลด ัั บนซ า ค จปต ใ ก้ ร ต ก ท า ง อก ิ เ า เ ง ย มก า ค ด า บ ง ชขะีัา จ ึ เ นา ล ยย หกบา ํนอ ัิก ็ ย า ณท  ไ นง ด ภย ั ุ า ก ท า ง ผปตใ ุ ใ ไ ย ่บ ป ถ 3 ื หง ด ด ร อ ห า พ ร ง ข ต ด ิ ด น า บ กห ย ห 6กุี พา า  ร าาตอเ จ ไััี ลนล ิณใ าั ภ ะ ับา ว ทท มแ ร ก ก ้ จ ห ร ษ ว ัก ก ร น ะ บ ส ส 3.7 โเ สร ี ว อanti-HIV แ ะ า า าช ก น  รอ  มล ก ง ค ด ืผ ข ห บ อ ม จ ีง ก ใ า ุีด ว ม ย น รย ล ้  า  ร  ไ มมไ 7-10ทใรอส เห ท ล ็ า โ ด ํิ ื ุ ก ม ํ เ ร ร ร ง า หค ก บ อ ด ตา 4. มาหใ ล (congestive cardiac failure) ร ัNew York Heart ภะ จเ ีว ัลหว วม ะด บAssociation (NYHA) grade 3 หื ร4 อ 5. มรั ป ต ี วdemyelinating disease ห มร ั อค เ โน ะิ ร ี วิ บรป ร ี อ ะ ค ั ค้ ืป ต ร วน 6. ม คpulmonary fibrosis เ ง กี ง พว าช ก น ิ ร า โ ีร น จ ม ย นบ ร ล ี อ า ร อ ่ ื า ร า า ใ า ุ้ ั ก า ก ย เ ต มพ ม ่ (5-16)เ ช จ โ ปด ผ ี ส ี าร อใ ู ที ยิ ีว กค น ่ ต ป ม ว pulmonary fibrosis ย แ ะ าา า ี  ร า ี ม จ ี ร ง ทิ อ า ย่ ว ม งย น่ า ต ท า  บ ค ั ด ต ว (17)เ ขน จ ล ก ค พ ึี เ ผ ารpulmonary fibrosis โ ต แ ม ั ลฐ ยยชเ ก ม า ่ อ น ิ ้ ป จโ น ้ ด ร ต ื ไ ีั นืััน ็ ย ง  ย มหก นนด เ งม า อ ่ จค หีี าชา ุี  ว ลล ก ใ ก น ก ร ก่ ร ล ้ อ เง ย ไ น ย มป 7. โมรยเผ ี ัาัา ย  ไ ลเ ซ ีา ว10 ป ร ะ็กูย่ บ ร ษห แ ซ ม ั ้ น ก ค เ ว  ท  ร า ล ึ ป ํ น   ง นป ไ ก ก ว ด ร ว ก นา ง ่ บ อ ก าห ผbasal cell carcinoma ท  าัา ย  ร ูย อป ื ว ไ ก ก ่บ ร ห แ ีั รษ าล ด ร ว แ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิ น า าช ว ง ร นค า โรต มก 41
  • 42. 7.1. รั ร นู ที ว ร ะ็ ะก ใ า ผ ีรั ค เ ว าห ใ  ่ ะ ิมร ง ย ป ม ต ว ป โ ง ย 7.2. รั รนูยี ก เ เ โมร (premalignancy) ไ ก ะก ใ าผว ่ าก ป ร ะ็ ว าช ใ  ที สิ ค เ ง ย ป ม  โ ดน อ ง ด แ Barrett’s esophagus, cervical dysplasia แ large bowel polyps ละกรรมคาเ งอ า ิ ืัร า ะ ิว ส ขง รด ้ณ ค ป เ ม ี ก ตเ วโ น ย ่ ชอ ทก ป เ ค ม ี อ า ิ ื โแ ุ ยใ า โ ก ซ า รม าส ข ก ต ช ั ค ผว ก อ  ด า ั ํ ร ะิว เ ง ง ร เว ร กู ทร ก ห า น ย ่ ด้ อ ณ ป  า นย ย ยร กป ว ึ ก แ อ า ส ข ก ตเวโ ป ว ดข ก ตเวโ แ รัง าล า ร ด อ า ิ ื ร รั ีอ า ิ ื ร ล ะ ิ าร ะกแ ง งร ช ั ค ะ ิ งร ช ั ค ะ ตอถ ด้ อ ณ ตตอ ด้อ ณ รั ผห อ ก ด ู วโ ํ ร ว  า ล  ว า ั อ ก 13ป ว ััร ย ลิ ผ ัรท า รรก แ ส ร ภ รีดุ ย ะ ิ ส ื ู ก  ณ ค า ต จง ย  ต จ พ ส ทร ต ส อ  ช ัป ม ใ บว ย ก า ว ง งป า 1. ถ ู มร ั ย เวโ ห มา ร ื ก แ ง ง ว ี ต า ว ป ต ตช ั ค ื กห อ าส ท ส  ร   ี วค ิ ื ร ร ี า ร า ร ด ี ั มา ิ ผ ย ะ ิ ด้ ป  เ อ ณ อ อ อ ส า ่ย ก ดเ วโ ช ัร อ ้ ื ค ณ ห มา  าั ีปตึ ก ตเวโร ะ เไ ก ร ี ถ ทงส่ กิข ดัา ิ ื ร ะ กร ด  อ พ ย งผ ืภ า ร ีิ ซ า ก ร ช ั ค ย ํิ  ทด ่ ไ บ ด ้ งเ อ ณ าบ แ 18infiltration, cavitation, pleural effusion, mediastinal lymphadenopathy (แ ภิ1) ใ  ผ ูี หง นม่  ท สต จา ั น ิ ิ ก ั เ วโ (active tuberculosis) อู ไ ไ ก า ร ร ห ล าพเ ว ํ ต ช ัร ว หก เ ต  ล ิื ค ฐ ่ ม า ด้ ม า ง อ ณ ยรม ด ร ว ห   กตจ อ ื แเ ห หช ลพ เ, ก ท bronchoscopy, washing แ biopsy, ก เ ะื ก ส ะ มาื ะ าช า ํ ม ย เแ เะื ร อ ้ อ อ ้ า ละ าพ เ จ ช ร าช า ิ อ น ้ ้เ ขงืุอ แ ก ส ร ส น ร ิ ื ก ั น ปด ต ห ง ว ะ น อยหปด ล า ว า ้ ื้ ้ อ ว อ อ นํ น ี ั จ อ อ ้ ่ม ื เ  ะ ร ต จ ร ห ชเ จ ว ะ ก ใ า ง ส  ง า ํ อน อ ยนา แ ท ย ส ่ ามา ิ ื โ ก ด้ ค ี ตเว ร ร ชั อ ณ 1.1. หกบ ล ี ตเ วโใ อ ร ว ะ กอ ค ไ ัา า ว ํ มา ิ ื รน ด ื ั น ปด วด ก พ า ั ร ช ัคป หอ วอ กง ด้ า ก อ ณ อย ร ร รบร า โจค ร ะล อ าัา นีรหา anti-TNF แ ี ง ค ม ก ั ค บ ยว ข ก ร  ่ ิ  ั ว ร นร ะ เา ง ร ษก ท เใ ษณ ก อ จ่ย ะม ม ม ย นว จร า า ะาปอภข ก ใ า -TNF ใ ู โเ ส ร หักีัาัา ย anti-TB ล ัอ าห anti ดย ง ร  ย น รอ  า ล า ่บ ร ษด ย ผ ค ด1 ย ง ท  ร  า ป วย จ ไ กก ว ดร (19)น เ ง เ น็ าพ 2 ด กา นี ื ตย อ ม 1.2. ผ ี ตเวโปดร ว ะ กอซ ด ก ร า ค ป เ ชั  ท ยด ้ ค ื ั น ูย่ ิ ื ร อห อ ว อปดึ  าั จ ร ว ค อ ณ อย งั ก ่ร รษ น บ ไบแ แ ไ บล า  า ิ ื ู็ า ใ า ล ลม หั น ม ร เอ ก ม ถ ย anti-TNF ไ แ ะ ง ต อ า ว  ะ  ก ว ี ต ช ย ส รห พ ฐ า ด้  า ก อ  ด ต ต ต า าร  ิมก จอดอก ิ ย พะ 3 เ น ก ถ ี า ิกิ ขจ  ีํ ร วพเ ย ใ โ เ าน ด แ  า ร ปต ิ ะ ง ทก ต จ ิ ิ า ล ดฉ ใ ง ช ด อ ื ร า ก ผ เ ึ ต ร า รเ ต มอ ด ก ้ อบ า ด น ม ่มเ ใ ร ว ี กร อ ัร รม า ี กร อ ัร ะ ง ุา พ ห า  า ํิ ง โห ไ หก า ํิ ง โ จ  ย anti-TNF อ ่ ท า าบ ณ อ ื  บ ม ร เข ว ค ื  ม ร เข ว ค ต หด ก ก าบ ณ อ ยแ ใ าัา ยา ลห ร ษ  anti-TB ทท ะร ด ย ก ก ว น ัี 1.3 ผ ี ตเวโปดร อปด  ัาัา  จ  ป เ ชั  ท ยด ้ ค ื ูย่ ิ ื ร อห นกอ ต  ร ษ มร ะ ง ว ค อ ณ อ แไ บ ร ไ บ ต ดก ก ค ร อทก ต จ ก ั า ิ ื ู ไ ห มา ิ ื็ ํ ร ษด ย anti-TB จ า ร ว ํ ม ร ช ยร  กก ด ้ใ า ร  า ํ ร ว  ล ี ตเอ ม า ี ตเ ก  าัา ย า า ง ด้ ห า ก อ ื อ รช หกก ว อ ท นค แ  ร วพเ ไ บา ตเ ก ร  ัา ิ ื โ ร ตา ต จ ิ ิ พภ ะ ช ็ ใ า ง ก ตเ ว ร บ  า ร เ ต ม ว ิ ื ค ห ป ก ร ช ั ค(chemopro- ถ ก ม ่ม  ด้ ว ย อ น ด้ อ อ ณphylaxis) (ภ ผว ี จ ร  จ เยanti-TNF า น ท น บอ ึ ยิา ค ก่ ค ก ง ร 13) น ค ่อม แ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิ น า าช ว ง ร นค า โรต มก 42
  • 43. แนูี สง ตนา ร ก ใ า ผภิ แ ข อก ต จ น anti-TNF ใ ู ทง ว ะ า ิ ื โ ม่ ด ั ร ว  ห ท1 น ้ อ ย น ี ั จ ี ตเว ร ผ ่ ย ม ร ช ั ค ป ส  ก ด้ ว สา ย อณ 2. ผ ึ า ร ื ก แ ง ง โปด ะ า ั อปต ผภิ ป ง อ  ่ม กห อ าส ขว ค ล ี รี ู ซ มี า ร า ร ด อ ัร อแ ม พ ส ดกิ นม ว ไ ย อ ณ ภ ง ป (แ ูท่ี2) 2.1 ส ร ู ซ ีิกปต ย ไ ัา ภิก ห เ ไั า บป ่ ม น โ ม ย  ก มน ื ย  ํ ั ึ ู ักิ ไค ด ย ดูุั รค ด ห ผ ง ค ว ม ุ ย ภ ม ด เ ร บ คม อ ร บย อ ิ เ ร ด  ย ปลปเา นย น 1 เน ห เไ ัา า ร คต อ  ด ุ แ เ ว น อ ง ย ค  สี ยแ ด  ล า   ต ย ต ห ไ วน โ ไ าอ ดอ ื รค ด ย ด อ ร ืย  ก บ 19ภิกอแ ย ปลปเา นย น 3 เ น ค ไ ัา ร tuberculin skin มน่ หด  ล า   ื ร  ร ว ูุัื ุ แ เ ว น อ ง ย ด วด ก ต จ ค น ไ วน ม ต าอ อ รบtest (TST) ก แล ใ ลกฑาปผ ชเว คปต า น ท ห ผ า า ป ล ั ณ  แล เ ด ก นกิ ค ว ี า ล ร ร ผช ก ก ห เ ร ล ี ั นยบ (ภ ผ ก่ ก ก 14)ต จ กิา รหา anti-TNF ไ แ ล ว ลมี ม ี าพา ร เ ปต็ า ใ วป ก ม ถ  น ส ย ด ต เ บก ะ  าส ตก แ  ถ ป แไ ค เง ร ย า น ผ ม ว ่อ ยปง วโ กวหา ง ก ตเ วโ (chemoprophylaxis) กน า นกี อ น คค   ั ร ช ั ค  ั ร ็ใ ป ก าิื ร กั ณ รย อ น ด ้ อ ณ อ ค  (ภ ผวท ่13) 2.2 ส ร ูยึ ูุักร ห ก ั  า ภคก เ ง ก า บป ่ มน  ร ํ ไั ก มน ื า ํ ั ซ ีิกบพ ง ื ลด ย ดูุั น จ ห ผ ง ค ว ม ม ภ อ อ งร า บ ิม อ ่ก แ ผ า ด บ TST ใ  ั เ ฑี นนีูุักิ าป ล ร ส ร ล กท อ นจ น ย ก ํ คทีิกปต (immunocom- ปจ ไ ึ ณ ทา ่มน บ ุ ดด ท ่ ใ มค ภม 20,21petent) แ นนีูุักร (immunocompromised) เ ผอ  โข ต คทีิกบพ ใ มค  ่มน อ ภม ง ช ูยดแ ร  นป   เส ะคอ ว ล 22, 23, 24อเ ร ตย า ี ต ส ง ก ทส ล ง ด ัา ป ล ใ ู ท ก ู อ มรบ อ ร อ ล ับ า ด จ า อ น ต า ด บด สม อ ก อ ง ร ผ ั ก แล TST น ี นน ้ ผ ่ ปวยม ค ี ัมุัร ํ ไัา ภิก เ บ ถ latent TB ใ ึ ณ  โ ก ก ู กห ก ั  ก มน ื กง ีเ ว ภิ น ื ลด ย ดูุั พ อ ึ ร ่ บ ค อ งร ย ม  า บ ค ม อ ่ หด ฑอ ยเ ข ก งATS-CDC criteria for tuberculin reactivity (ภ ผว ี ห ผ TST เ บก็ ใ า า นก่ า ล ป ว ค ห ค ท 15) ก น ว ย  ก รปง วโ ก อ น คอ ั ร  กั น ณ แ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิ น า าช ว ง ร นค า โรต มก 43
  • 44. แนูี แ ง ต ก ต จ น  anti-TNF ใ ูยี ง ว ะ า ิ ื ผภิม่ ท2 ส ข อ ารก ใ า ด ั น รว  ห น ้ อ ย น ท  ั จ ี ตเ ผ ่ ส ม ร ช ป ไ ย ก ด้ ว ม า ส อวโณค ัร * ร วก ร า ยา ะ  าั ด ยanti-TNF จ ฝ ะวโแ ป เ อ าประ หา ร ษ  ง ก ว ะ งวัร ล รม า ร ย ต เรั ค ะ ะิ ก เ ะ ๆ อาง ณ น น ห วโกร ึ ะ ง ุ anti-TNF แ ใ าัา โ ทท า ัร ํิ้ ต หด ก คาบน  ย า ณ เข จ อ ย ลห ร ษ ัร ัี ะ  ร ว คน ก ก ณ** ก แล ใ ึ ณ  ATS-CDC criteria for tuberculin reactivity (ภ ผว ี าปผ หด ฑอ ร ล ก ข ยเ ง านท ค ก่15) 3. ผ มรััั ล ห บล ร ง ร ท ึ ล ษผ ัร ป ่ ต ใช อ า  ี ะ ิผ ก ิ ืค ท ก แ ู ที ว มส  ร ุ ก า าพย ซ ู ัา ว ณ ค ว ป ส ย ด ง ก  ่ ร ู วโ ดแ ป ย(household contact) ห ผีว เง ต า ิ ื โ เ ผํน หง ิิ ร ูี ม ี ู ก ตเ ว ร ช ู า น ฏั ร อท า ่ ง ืค ส ส  ร ช ั ค   ใ อ บก ม ่ ย อ ด้ อณ นท าง ปต า 25จ ี ยเ ต ก ค ไ ัา ร แ ป เ ก ตชวโ ต หข 1 ห ต จ ล ิ น ส ร ร ว ล รม ร เ ั ค มว ุ ว าป  ็ วด ก ต จ ะ ะิา ิื ร า ั ชท น ม ร ว บ น ด้ อ ณ อ กว  ารไ บา ิ ื โใ ณน ก  า ด บTST แ แล ก ทส โ อกฑ ม ก ตเ ว รน ะ ็ ํ ร ส พ ด้  ร ช ัคข ั ใ า ท อ อ ณ น ท ้ หก ล ปผ า ด บ ย เ  ะ ล ร อ ด ิณ งขงอ ATS-CDC criteria for tuberculin reactivity (ภ ผว ี ห ผ TST เ ลก  า นก่ า ล ป บ็ า ค ท15) ก น ห  ใ ยanti-TNF ไแ ล ว ็ ใ า ง วโกน ด ต เ บ กวห ป ก ัร   ถ ป กค   ั คอ า น ผ รย อ น ณ ส ร ู โเ ว ภิกห ก ั า ภิกแ มรััั า บป คี ัมน ื ลด ย ดมน ี ว มส ํ ั รก ก ูุัร ํ ไ ั ก ูุั ะ ะ ิผ ห ผ ่ บ ค อ งร ว ย ย ม า บ ค ลป ต ม สกผ ัร กวด ก ต จ ะ ะิา ิ ื โต หข 1 ห ต จ  บ ณ ค ค  ร ว ล รม ร ช ั ค มว ัู วโ ็ ไ ัา ร แ ป เ ก ตเ ว ร า ั ปวย รร บ น ด้ อณ อ ก วม  า รไ บ พก ต ช ัรนณน ก ก ทส TST แนง ก ร บนง ก ทส า ิื โ ใ ะ ็ ํ ร อ ร เว ค ข ั ใ า ด บ ด้ อ ณ น ท ้ ห า ต ื า า อส ต า ดอ เ  จ กต อ  ร บ อ ่ อ 26TST จ ด ใ ูย ุี ั ก แล ก ทส ใ ิณ ง ะ ลน ก น ด ัา ป ลา ดอ หง ฑอATS-CDC criteria for ล งผ ล ้ ง ร ผ ร บ ก ข ป  น ว ม น ้ อเtuberculin reactivity (ภค ว ี า นก่ ผ ท 15) นก กี  ํ ร ะิ ค ญตร ู ซ า ํตเ วโ อจ น ต ท า รมโใ า ื ช ึจา ิ ื ร า ้ อ า ป เ รน ิ ผ ลิ่ ก ั ช ั ค จ งก ะ น ห ใ ดง ล ด ้ อก อ ง อ ณเ ท าัา พ มกผ  พ ํ ร ษ ปร ๆัู ด อ ่ก ก ืา ร ไ  บ ว อ ป ย วย แ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิ น า าช ว ง ร นค า โรต มก 44
  • 45. กรรมผข ะี ัา ัายกุ า ะ ิูยณท ก รษดยาล anti-TNF- ปเ  นปว ไ ่บ ร ดร ก ว ม  1. ป เ ก ตเวโ ร ว ร า ย อ ง ่ม โ ก ซป ว รม า ิ ื ร ะ ั เ ร ะ ย สํ อ ด า ัร ั ะิ ร ช ั ค ห ง ษ ป ะ ๆ  มส ย ร ะ ิ น ด้ อ ณ าก น า า เ ก ตแ ต จง ยุ เน  ว ผปตี ั จ ี ตเวโเ ข ใ ิ ณ ล ร รก ท 3 ด ถ ี มิกิ ส  มา ิ ื รก ึหจ า ะ ว  า ก ื า า ด ทง ว ะ ร ช ั ค ิ้ า า อ ม ค ส า ่ ย ก ด้ อ ณ ดน พ รต จารีด ะ วสห ห ส ร เ เ อๆา ว เ า มถ ะ ัา ร ภพ สอ ล ร เ ะ ร  วพ ต ืต ค ม ม ส หาก ว ั แ ต จม ื ต จ ิ ิ ม าห ะ า ว ร ง ป อ ง ม ่ ่ม น ร งษด ยanti-TNF เ ต จบา ิ ื โ จ ีวานาัา  ั ว าย ก ร พก ตเ ว ร ะ น ง ก ร ผว ง ด ิ ว ร ช ั ค ม ท ใ รษ ู ด ี ด้อ ณ แ ก  น ป ้ ย - ใ าัา โด ย ู า ฐ แ /ห ป ษ พยูว ญ ห ร ษ ัร  า ร ต า ล ร ร า ท ี า ก ก ณ ย ต  ร ว คว ส ม รน ะ ื ึ แ ผ ่ อ ก เ ช ชย - พา า ุ anti-TNF ขะ ด ก ร า ย วโ จ ว ะ บ ย จ ยย ิ ณหด ร า ณท  าั ด ย ัร น ค ร ะ ไ ่บ ก ว ณ ีั ร ษ  า ค ก จ ร ะ ร าเา ร ษ วกร า ล าั ก 2. เรัมง ว อภ ะ เต ๆ า บ  ํ ร ษ ถปก ต ฝ ะร ท ร ส าต ช  ห พใ ีา ร า า ิ าง ้ วว ั จ บ ว ิ ื ง ก หบ ก ั าน ร ต ด้อา ร าก เ ท ดเ ท แ ใ ิณหุา -TNF ไ  ช ี รหจ า ด anti อุ พร ย ้ร ื่ ง า ย น วน ก อ 3. ห ผ ี าล าร ด ีไ ัค า ูย า ร ะก แ งขดบ demyelinating disease ใ ิณ ก ว อ แ อ าส ท  โ ป  มก เ ่ กร า หจ า พร าหุ แ ป ษแท ี าท ร บร า ยย ล ร า ยู ว ญ าะ ป ส ด ะึ พ ผ่ า ก เ  ช งบ ะท ชย 4. พา า ุ ห ผกภ ะ ใ ล า ล าด anti TNF ห ม จ ยย ก ิ ว ัล ห ภ หง ไ า ิ ณหด า ู เ าห จ เ ว ย ั ร  ร า ป ด ว ม ว ย ก ย ร ี อ ืfunctional class เลนรีีว ัลหว ู ล งก ทภ ะ ใ ล ย น ว ใ ณีาห จ เ อ ม ่ วม กอ  5. พา า ุ ห ต จบ คะ็ จ ยย ก ว ร เ ิ ณหด า ร พโมร ร า ง 6. พา า ุา ะ  ร าี า มห ม ก แ อ าสงขดั จ ย ลห ร ษ ่ ะ กอ ร ะ ก แ ท  ิณหด แ ใ าั ท ม ส า ี าล า ร ด ีไ บ ร ย ก ก เ ห า เ ่ ก าโ Systemic Lupus Erythematosus (SLE) ร ค 7. ส ร ูยีง ก ผ ั เ งกี ง ค มล ภข ก ใ า ุ า บป ่ ร ร ต ื า ร า า ดย ง ร  ล ํ ั ท ัา  น จ ม ย นว ปอ ัอ าห ก ห ผ ต บ า ว อ ด ่ อ า ย มanti-TNF (etanercept แ infliximab) แ ย ล DMARDs (methotrexate, leflunomide)ใ ละ ลาุ ะก ม  น ูย่ บ ร ต ท ล   โ ท  ยย ั นว ห หั ต27ผ ี ัา  เแ ขเ ป ไ ก า า อา  ท  ผ ั ะ ท ว ด ร ด ด ีด ุ ด ล ใ อ ร ล  ย่ ด ง า ช กน ื ง ั ไ ห ากว ง อ ผด มไ าร ท ี ง ถ ว ปอ ั ง ร infliximab ใ ูยCrohn’s disease ห ว ั า า ึ า ล ภข ก ใ า ม้ ย นง ม ดย าช งม ร ค อ ย น ผ ปว ร อ ืinflammatory bowel disease ซ ด ก ผ ั   ด ั แะ วนูยี  งั า ง ด นง า ป จ ง ่ ร ร ต อ อ ว ง ึ น ผ ่ อ ึ  า  ช ทง ย ั จ น ํใ  ท ต ไบ ด น ้ า ว ะไ ัา  ห มว จปทะ ง ็ า ใ า -TNF ต ดห อ พา า ด ก ผ ั า ี มํี ชา า รห anti ร า  ร ต กค าน่ อ ย ส ถ  บ ด า เ จ ใ กม ย ต อ ื จจ  ร า ิ ณ ไ อ รหุ etanercept แ infliximab ก ผ ั สด  ก ไ หาม1-2 สด ั ยยด า ล ะ อา   1 ัา ล ล ป ห ัา ล น ต ป ห ะั ใ ใ ด แ บ ย ปห ง ห 28, 29, 30 31,32ผัา  ตด ส รadalimumab ยมี ูต็ะ วหฎั  ี ั าบ ํั ห ง มอ น ํใ บเ ด ก ั  แ แ น ิิ เว ไ ข ล ก า ป ตน ย น ม า ช 8. ไ ว ี ซท นเมี (lived attenuated vaccine) แ ูยี ั ม ร ว ีี ชิ ื ว ค ด  ฉ ัน่ ด ้ ิ ค เ ป ชี น อ ต ช ก  ่ง ผ ทํ ว ก ป ล  าไ ัาัา ย anti-TNF แ ํ หวหเใ า ด กร ด ย ร ก ว  รษ  า บ ตเ ต ใ ร  รห anti-TNF อ ง ย ถ า นอ  ใ อ ิ  า ป งค ก ่ ย จ นม ยน 4 าอ สด ร า ล ยย infliximab อ ง ย เนแ ย etanercept อ ง ย ปห ืยงด ัา ห ภ หั ุา อ ห ยน 6 ด ล า าอ  อ ื ะ ย น 2-3 าอ สด  า ปห ว ัา ส ย adalimumab นยมี ูส ร ัีี ชิ ื ี (non-lived น นไ ข ้ง ม ล า บ ซท  ด ้ มว ัั  ม ํ ัคน่ นเ ไ ี อ  หว เ ป ช มช น อ ิ ตattenuated vaccine) นไ ี  นา ี ตล ร บนง ว ีาม  คปต น ข ม ้ ม า ก ฉ  า อ ต ัน จ ก ั  ห ใ ร แ ก ต สอ  ซอ ไท ันกิ ม อ ด ผ อ ค เ บ า 33ด ัึ ร ว ีนเ ไ ี ก ใ า ง ง ฉ ัน ด ้ มว อ  ั จ ว ี ซชิ ื ี  ห anti-TNF น ค ด น ้ ค ช มช น ย อ ิ ต 9. ห ตง ร ค ภ ว ยยนลนดแ น  ร ุาinfliximab เ า  า ั ร ร ุา ก ีย ะ ว ว ย กอ ต ร ค หด ใ ุ้ น ํ ค หด ก ้ง ม โ า า ย ปน  39เา   6 เ นร ย adalimumab เ เา   5 เน ส etanercept ก ว อ ง ย ด ห หุ ลยน าอ ื ื ด อ อ ป วอ ง ย ด  น าอ ื ว ล ย น อ น ็ แ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิ น า าช ว ง ร นค า โรต มก 45
  • 46. แะ ใ ยย ต  ใรข ร ะล แ น จ ใ  ั ไ ีม นอว น ํ ุา  ี ู เง งยว ต ื านจ น มข ู น นห ด แไ ข ล ื อ ะเา  ง ก ปจ ย ล น  าห ม อ น่ มม อ เอ ่ บง ุ ั มอ แ า รadalimumab ท ห ิาแร ร ว ต ร 34-38 ด ัย infliximab, etanercept หื า อ าเ ะ กอ ห ง ค ภ ง ํ ภว ท ซ ะ  ง ร ั ใก ด น าั ้ นน ้หกี ม เ จ ชา า ค จป ะ ง anti-TNF ใะ  า ั ร กว ี เร ั ขเ ง มว ํ  ต ใ าาน อ ย น หา ร ค ภ ็ มาฝ ะผ ค ร ว ก ต ร ค ก ว ล งี ง ้ ง ร รา ง า ยขง โ ตต อ า อ า า ะ ร ย ใ  (evidence grade B, recommendation อ ายิา า ร ง ร แ ท ก ก ิ ย ด ด ม ก ข ม ด ล า อ งล า ช ดgrade B) 10. ใ า า ํใ มุ ม ย น etanercept หั กา น ม  ต น ร ทา ห บร ีง ว ม ด ี ั ต ร า  ก ่ งน ล า า ล อ ใ ้ ไ แ ง ่ ม นํ ด อ าน 40เ ง ก ไ ีม ืั ม ต ย เ ท กรม ด ัา า ด ก ร า ย น จ ยมข ู ยว ี รต ด า ห ไ ั ม ด ี ัาั ด อ ่ ง มอ ย  ั อ ก ื า ั ล น อ า  ็ ร ื  ง ร ท  ร ษ  น าน อ นน ้ ไ ่บ ก ว รย ล ี งหมุห ต ก ใ มุ ว ยยanti TNF ก (infliximab อ ง ย า ุ้ ด บร า  าห บร ร ุา ก นว ใ ต กอ ร ต หด ม ร น ค ง น ค อ  น ยน าอ 6 เนadalimumab อ ง ย เน  etanercept ไ ี ู เง งยว ) จ ะ ด, อ ื ยน 5 ด ส าอ อ น  ื ว มข ล ร ข ร ะล ึ มอ น่  ใ ื อ ะ เา ง ม อ จ 1ใ ้ บร ไ หํ ุ   น  มต อ า ตด นเ สร ิอ า าง ก องอ1. Esteve M, Saro C, Gonzalez-Huix F, Suarez F, Forne M, Viver JM. Chronic hepatitis B reactivation following infliximab therapy in Crohns disease patients: need for primary prophylaxis. Gut. 2004 Sep;53(9):1363-52. Millonig G, Kern M, Ludwiczek O, Nachbaur K, Vogel W. Subfulminant hepatitis B after infliximab in Crohns disease: need for HBV-screening? World J Gastroenterol. 2006 Feb 14;12(6):974-63. Peterson JR, Hsu FC, Simkin PA, Wener MH. Effect of tumour necrosis factor alpha antagonists on serum transaminases and viraemia in patients with rheumatoid arthritis and chronic hepatitis C infection. Ann Rheum Dis. 2003 Nov;62(11):1078-824. Nathan DM, Angus PW, Gibson PR. Hepatitis B and C virus infections and anti- tumor necrosis factor- alpha therapy: guidelines for clinical approach. J Gastroenterol Hepatol. 2006 Sep;21(9):1366-715. Ting PT, Koo JY. Use of etanercept in human immunodeficiency virus (HIV) and acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) patients. Int J Dermatology. 2006;45(6):6898. Aboulafia D, Bundow D, Wilske K, Ochs U. Etanercept for the treatment of human immunodeficiency virus-associated psoriatic arthritis. Mayo Clin Proc. 2000;75(10):1093-89. Gaylis N. Infliximab in the treatment of an HIV positive patient with Reiters syndrome. J Rheumatol. 2003;30(2):407-1110. Wallis RS, Kyambadde P, Johnson JL, Horter L, Kittle R, Pohle M . A study of the safety, immunology, virology, and microbiology of adjunctive etanercept in HIV-1- associated tuberculosis. AIDS 2004;18:57-6411. Ostor AJ, Crisp AJ, Somerville MF, Scott DG. Fatal exacerbation of rheumatoid arthritis associated fibrosing alveolitis in patients given infliximab. BMJ. 2004;329:126612. Braun J, Brandt J, Listing J. Treatment of active ankylosing spondylitis with infliximab: a randomised controlled multicentre trial. Lancet. 2002;359:1187-9313. Peno-Green L, Lluberas G, Kingsley T, Brantley S. Lung injury linked to etanercept therapy. Chest. 2002;122:1858-6014. Yousem S, Dacic S. Pulmonary lymphohistiocytic reactions temporally related to etanercept therapy. Mod Pathol. 2004;18:651-5515. Mori S, Imamura F, Kiyofuji C, Sugimoto M. Development of interstitial pneumonia in a rheumatoid arthritis patient treated with infliximab, an anti- tumor necrosis factor a-neutralizing antibody. Mod Rheumatol 2006;16:251-516. Courtney PA, Alderdice J, Whitehead E. Comment on methotrexate pneumonitis after initiation of infliximab therapy for rheumatoid arthritis. Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research). 2003;49:617-817. Symmons DPM, Silman AJ. The world of biologics. Lupus (2006) 15, 122-618. Ormerod L, Milburn H, Gillespie S, Ledingham J, Rampton D. BTS recommendations for assessing risk and for managing Mycobacterium tuberculosis infection and disease in patients due to start anti- TNF-alpha treatment. Thorax. 2005;60:800-5 แ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิ น า าช ว ง ร นค า โรต มก 46
  • 47. 19. Ledingham J, Wilkinson C, Deighton C. British Thoracic Society (BTS) recommendations for assessing risk and managing tuberculosis in patients due to start anti-TNF-alpha treatments. Rheumatology (Oxford). 2005;44:1205-620. Wang L, Turner M, Elwood R, Schulzer M, FitzGerald J. A meta-analysis of the effect of Bacille Calmette Guerin vaccination on tuberculin skin test measurements. Thorax. 2002;57:804-921. Rose DN. Benefits of Screening for Latent Mycobacterium tuberculosis Infection Arch Intern Med 2000;160:1513-2122. Yanai H, Uthaivoravit W, Mastro T, Limpakarnjanarat K, Sawanpanyalert P, Morrow RJ. Utility of tuberculin and anergy skin testing in predicting tuberculosis infection in human immunodeficiency virus-infected persons in Thailand. Int J Tuberc Lung Dis. 1997;1(5):427-3423. Ponce de Leon D, Acevedo-Vasquez E, Sanchez-Torres A, Cucho M, Alfaro J, Perich R. Attenuated response to purified protein derivative in patients with rheumatoid arthritis: study in a population with a high prevalence of tuberculosis. Ann Rheum Dis. 2005;64(9):1360-124. Hiransuthikul N, Hanvanich M, Dore G, Mokkhawes T, Li Y, Perriens J. Factors associated with tuberculin skin test reactivity among HIV-infected people in Bangkok. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2003;34(4):804-925. Tornee S, Kaewkungwal J, Fungladda W, Silachamroon U, Akarasewi P, Sunakorn P. Risk factors for tuberculosis infection among household contacts in Bangkok, Thailand. Southeast Asian J Trop Med Public Health 2004;35(2):375-8326. American Thoracic Society. Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 161; S221-S24727. Bibbo C, Goldberg J. Infectious and healing complications after elective orthopaedic foot and ankle surgery during tumor necrosis factor-alpha inhibition therapy. Foot Ankle Int. 2004;25(5):331-528. Rosandich P, Kelley Jr, Conn D. Perioperative management of patients with rheumatoid arthritis in the era of biologic response modifiers. Curr Opin Rheumatol. 2004;16(3):192-829. Subramanian V, Pollok R, Kang J, Kumar D. Systematic review of postoperative complications in patients with inflammatory bowel disease treated with immunomodulators. Br J Surg. 2006;93(7):793- 930. Colombel J, Loftus EJ, Tremaine W, Pemberton J, Wolff B, Young-Fadok T. Early postoperative complications are not increased in patients with Crohns disease treated perioperatively with infliximab or immunosuppressive therapy. Am J Gastroenterol. 2004;99(5):878-8331. Busti A, Hooper J, Amaya C, Kazi S. Effects of perioperative antiinflammatory and immunomodulating therapy on surgical wound healing. Pharmacotherapy. 2005;25(11):1566-9132. Kelly J, Conn D. Perioperative management of the rheumatic disease patient. Arthritis Foundation. Bull Rheum Dis 2002;5133. Elkayam O, Caspi D, Reitblatt T, Charboneau D, Rubins JB. The effect of tumor necrosis factor blockade on the response to pneumococcal vaccination in patients with rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis. Semin Arthritis Rheum. 2004 Feb;33(4):283-834. Shrim A, Koren G. Tumour necrosis factor alpha and use of infl iximab; Safety during pregnancy. Canadian Family Physician. 2005;50:667-835. Vesga L, Terdiman J, Mahadevan U. Adalimumab use in pregnancy. Gut. 2005;54:89036. Katz J, Antoni C, Keenan G, Smith D, Jacobs S, Lichtenstein G. Outcome of pregnancy in women receiving infliximab for the treatment of Crohns disease and rheumatoid arthritis. Am J Gastroenterol. 2004;99(12):2385-9237. Chakravarty EF, Sanchez-Yamamoto D, Bush TM. The use of disease modifying antirheumatic drugs in women with rheumatoid arthritis of childbearing age: a survey of practice patterns and pregnancy outcomes. J Rheumatol. 2003;30(2):241-638. Scott DL, Kingsley GH. Tumor necrosis factor inhibitors for rheumatoid arthritis. N Engl J Med. 2006;355(7):704-1239. Ferrero S, Ragni N. Inflammatory bowel disease: management issues during pregnancy. Arch Gynecol Obstet. 2004;270:79-8540. Ostensen M, Obristeigenmann G. Etanercept in Breast Milk. In: http://www.jrheum.com/subscribers/04/05/letters.html, ed. Vol. 2006 แ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิ น า าช ว ง ร นค า โรต มก 47
  • 48. ภคนกี าผวท่ 1 เ ฑ า ิฉโ ขกะูัลอเ ตย ก รน ั คร กน ัั บิึ ณ ก วิย อ ดสหงก ดด จ ร สClassification criteria (1984 Modified New York Criteria) consist of two categories:clinical and radiologic. Clinical criteria – There are three clinical criteria for a diagnosis of AS: • Low back pain and stiffness of greater than three months duration, improving withexercise but not relieved by rest • Limitation of motion of the lumbar spine in both the sagittal and frontal planes • Limitation of chest expansion relative to normal values corrected for age and sex Radiologic criteria – There are two radiologic criteria: • Sacroiliitis, grade ≥2 bilaterally; or • Sacroiliitis, grade ≥3 or 4 unilaterally(Definite AS – Definite AS is considered to be present if one of the radiologic criteria isassociated with at least one clinical criterion.)แ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิน า าช ว ง ร นค า โรต มก 48
  • 49. ภคนกี าผวท่2 แบา รมกรํิอโ (activity) บกร ะ ิา าบ งค ป เ กเ ข ร น รBath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI)NAME:________________________________ DATE:____/____/____Please make a hashmark through the line for each question. THE QUESTIONS PERTAINTO THE PAST WEEK. There is no wrong answer.1) How would you describe the overall level of fatigue/tiredness you have experienced?None I________________________________________________________I Very severe2) How would you describe the overall level of AS neck, back or hip pain you have had?None I________________________________________________________I Very severe3) How would you describe the overall level of pain/swelling in joints other than neck, backor hips you have had?None I________________________________________________________I Very severe4) How would you describe the overall level of discomfort you have had from any areastender totouch or pressure?None I________________________________________________________I Very severe5) How would you describe the overall level of morning stiffness you have had from the timeyouwake up?None I________________________________________________________I Very severe6) How long does your morning stiffness last from the time you wake up?I________________________________________________________I0 1/2 1 hour 1½ 2 or more hours แ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิ น า าช ว ง ร นค า โรต มก 49
  • 50. FOR OFFICE STAFF ONLY:The BASDAI consists of 10cm visual analog scales used to answer 6 questions pertainingto the 5 major symptoms of AS: 1) Fatigue 2) Spinal pain 3) Joint pain / swelling 4) Areas of localized tenderness 5) Morning stiffness.To give each symptom equal weighting, the mean of the two scores relating to morningstiffness is taken.The resulting 0 to 50 score is divided by 5 to give a final 0 – 10 BASDAI score แ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิ น า าช ว ง ร นค า โรต มก 50
  • 51. ภคนกี าผวท ่ 3 Physician Global Assessment on Likert Scale Physician Global Assessment on Likert Scale 0 = none 1 = mild 2 = moderate 3 = severe 4 = very severeแ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิน า าช ว ง ร นค า โรต มก 51
  • 52. ภคนกี าผวท ่4 American College of Rheumatology (ACR) 1987 revised criteria for the classification of RA Criterion Definition1. Morning stiffness Morning stiffness in and around the joints, lasting at least 1 hr. before maximal improvement.2. Arthritis of three or more joint At least three joint areas simultaneously have had softareas tissue swelling or fluid (not bony overgrowth alone) observed by a physician.3. Arthritis of hand joints The 14 possible areas are right or left PIP, MCP, wrist, elbow, knee, ankle and MTP joints. At least one area swollen (as defined above) in a wrist, MCP or PIP joint.4. Symmetric arthritis Simultaneous involvement of the same joint areas (as defined in 2) on both sides of the body (bilateral involvement of PIPs, MCPs, or MTPs is acceptable without absolute symmetry)5. Rheumatoid nodules Subcutaneous nodules, over bony prominences, or extensor surfaces, or in juxtaarticular regions, observed by a physician6. Serum rheumatoid factor Demonstration of abnormal amounts of serum rheumatoid factor by any method for which the result has been positive in <5% of normal control subjects7. Radiographic changes Radiographic changes typical of rheumatoid arthritis on posteroanterior hand and wrist radiographs, which must include erosions or unequivocal bony decalcification localizes in or most marked to the involved joints (osteoarthritis changes alone do not qualify) แ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิ น า าช ว ง ร นค า โรต มก 52
  • 53. ภคนกี าผวท ่5 แบอถม HAQ บสบา Thai แบอถ ปะ ิุาโ ขอเ รา ย บสบา รมสภพ คั บูต ด ม เ ข ร อก ม อ น สค หอ า ร วค ม ็ าร  ํ ไ ี ั รํ เ ีแลปณ อ ร า  าจ ว กคอ า ค ขก ต จ ั ล งุ มต ก ท บ ว เ ป จ โข ทหน ิ ร ะว ป นป ไ ง า บย ใ มจ ป า ่ ว น ย จ เ อร าด ย ไ กิ า ม ง กค ง าX ลนง ม ทร ัจร ข ท ม ทุน7 ว ี ม ี าร ห ย ง ว ลข ี กก ร อ  า ีใ ว ั่ า เื ม อ ่ ใ ก ่ บิ ม ง น ก่ ช นผ น อตง ก า ส ง ท ้ ด า น ทด า ํ  ท ดต ท ด ไ าแ ํ  ไ า ํ ไ ทา ํ กก ม จร ิร องา ค ข ยส ย   า บ อา นง ลา า ํก บ ได ม ไ  ลา า ํก บ ม าก กแ ต าต ั ร งว 1. แ ตใส ว ึ ก ดไอ ต ัผร ถ ิร ุ  ง เ  สืา มง ะ ดง ว ้อ ต มเ ด     2. สผเไ ร มง  ะ อด     กล ึั า ุ้ ่ ร ข-น ง กน งล 1. ล ึืาก ี  ข ก น ก ่ ท ุ ยจ เอี ี แน ขน ้ าไ า ท ้ม ว ม     2. ล ั นน รล ึาตง มล ว อหืุ จ เ ไ ตง อก ก ี ด ข น ้ ย ห น ห (น ุ รพเ บ ร ั วร ั เ ห ั ี) อง ะ ง า อ พ ื่ พ ่ ข ืบ ย ไ คก     ก กอ าแ ก ทค า ิา รล า ํ ั ร ห ะร ร น าว 1. หอ า  ี น ่ ร ม ั ห ดยด า ว     2. ย ก ้ ี้็ ึืง ก  ) ทีต (ขดเ แว ่ํม ้่ น มา นม า เ ํ น อ     3. เ ก ปงหรร ้ ล ที ป ร  า ห น ัม ี ด อ  ะ อ า ืํอาอ ่ ด ม ห ส ร ึง วาบ เ  ํ ัง ง ห ดอ     กเ าด ริน 1. เ นก นื บ ด อ า พร น น น ิ บบ ้ า     2. เ ขบไ 5ข ด ึั ั นน ด น ิ้น ้     าร ห ยX ลนง มนเ ืม ห เ ื  ท  ป จ กค ง า เื ม อ ่ งว ล  รงื ร ค่ ว ีป รํ ใ ก หา ่ อ ื รง ย ่  ะ คอ อ อช ใน า ชเ  ไท ม เ า  เื ื ย ก แ ต เ ต อี ร ุ ค ง ช ใ า ต ัช ะ เว ะ รม  น ร   ข ก ก ด อ ว ่อ ง น ว ย ่ ม  วอ อ เร ลก  ค ชน ง มา อ อท  ว รเด ย า า  ไั แ มน ร ยั ร  ก  เื ืี ิ เ มด โ ค ง ทํเ ช ีต รม ่ ศ  ดา อ า ่ อท ษ น ม พ  รข ถ็ เน  เอีพ ษ ก ีํิ าท ศ ่ เ ท ้า  อ ๆ ะ ............................................................... น ่ บ ื )ร ุ (.. าร ห ยX ลนง มนก ร ท  า ค มหื กุลื กค ง า เื ม อ ่ งว ล ิ ร ี ตงศ ว ช เ อ บคอ ใ ก หาจ ม่ อ ั า ว ลจ ค ่ ก ท อย า น ย า น  กแ ต าต ั ร งว  กก แ กท ร าิล า ํั ร ะ รค น าว  กล ึ า ุ้ รข กน  กเ าด ริ นแ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิน า าช ว ง ร นค า โรต มก 53
  • 54. กค ง า ลน กมี กก ร ข ท ม ทุน7 วท าารห ยX ง ว ลข ต ัิ ร อ  า ีใ ว ัี ม ี เื ม อ ่ ใ ง อ่ บจ ม ง น ก่ ช น่ น ทร ก ง า ส ง ผ ้ ด า น ทไ า ํ ท ด  ท ด ด าแ ํ ไต า ํ ไ ทา ํ กร จ ม ิร ก อ ง า คน ล า ย ส ย ข า บ อาง ํก าบ ได ม ไ  ลา า ํก บ มา ก กท วส าา า ํา ะดงย ร ค ม อ รก า า 1. ฟกบ ตร ทช ั   อ ู ั ว ั็ว แง ส ่ ม้ด ใ ห ด ไว ด ั ง ตห ไ ทว เ     เอง 2. ย ั้ดั ืา ้ บไ กนํ ต ด ร บํ ั  ขน า ว ห อ น ว า ไ อ า ด ร ฝก     3. น งุ จ โ อ ง ข ่ ก กสเ ั -ล ึ าถว ง ล ้ น ม     ก เมยข าอ หิอ รื บ ง อ ้ 1. เมืยขง ั ก จ ตี อ มหิอ น 2 ิ า ูย อ ้ ื อ บ หก โ ก ู ล ทอ ่     เ ืี ไอ หอร ดง นศ ะ  ษ เ 2. กล ยข บพไ ม หบ ง ้ ง ิอ นื  นด     ก จ-ก าัํ ร า บ 1. เ ป ต ยตง ป ร ู น ด ร อ  ะถ เ     2. เ ฝ ว ข แม ม (ไ ป า ด ว ย ,ไล ด ด  ข) ด โ      3. หุ   ้ ื ิ มเ -ปกกํ ห บผ น ด ดอ า ร ดา ป นไ อ ด เาั ว ซผ ล กา     ก ร อๆ จ ม่ ิรื ก น 1. ไ ือ ีา ป้ ง ล ซข ท ด อ ่ ต     2. เ-อ ร นืึ ง เ  ข อ ถ ต รข-ล ถ ล า  ก ย ห ้ รม อน     3. ก ดถ ว บน ู าา บ า น     าร ห ยX ลนง มนเ ืม ห เ ื  ท  ป จ กค ง า เื ม อ ่ งว ล  รงื ร ค่ ว ีป รํ ใ ก หา ่ อ ื รง ย ่  ะ คอ อ อ ช ใน า ชเ  เอา  ํ ัั ย  แราน ี ย ก ีะ ง ห น  า อ า บง จ ช ส ร ่ เ ้ ถา ป อ ้ด า ง บํ  ว าา มม  ทข เ ่ าด ีฝ ว ป ด  ไ  าไขข ท ืไ ึ มา ววีอ ีม  ด  ย  งอ มง ม เ ย เ ่ ่ ถอ ้  รจข โ  า ัถว ว าส บง ม  อ ๆ ะ........................................................ น ่ บ ื (ร ุ ) าร ห ยX ลนง มนก ร ท  า ค มหื กุลื กค ง า เื ม อ ่ งว ล ิ ร ี ตงศ ว ช เ อ บคอ ใ ก หาจ ม่ อ ั า ว ลจ ค ่ ก ท อย า น ย า น  ก ท ว ส า  า  ก จ-ก า ํา ะดงย รา ม อ รก ค า าัํ ร า บ  ก เมยข าอ หิอ รื บ ง อ ้  ก รอๆ จ ม่ ิรื ก นแ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิน า าช ว ง ร นค า โรต มก 54
  • 55. วีคแน HAQ ธด น ิิะ Thai ค กก ม ง จ ข ิ ร อThaiHAQ แ ก ไ ก ร บป 8 ล ด  งน ุ  เ ม แ 1. ก แ ต าต ั ร งว 2. ก ล ึ ั า ุ้ ่ ร ข-น ง กน งล 3. ก กอ าแ ก ท ร า ิา รล า ํ ั ร ห ะรค น าว 4. ก เ าด ริน 5. ก ท ว ส า  า า ํ า ะดงย ร ค ม อ รก า า 6. ก เมยขง าอ หิอ รื บ อ ้ 7. ก จ ํ าัา ร -ก บ 8. กก ม ๆ จ อ ิรื ร ่น แ ล ี2 ห ว ปท ม 20 ก ร ต ก ม- ั ร เ ั ด ิ ร ล ุ 3 ว ม ้ ะม ขอ นง ห จ ม ก ค มา รนา ํ ก มหะ นั ว ส าใ ร ก ร ใ แ ด ี า ม ถ กท ิร น ง า จ ค น้ ทไ ย สา าอ บ ํ ง ย ดา ใ ะ น0 หแ ค น ทไ ตข ล า า แ นาา ํ  อ ํ ก ด  งบ ค ใ ะ น1 หแ ค น ทไ ํ กา าล ม ํ า ก ดบ า ใ ะ น2 หแ ค น ทได าไ ํม ใ ะ น3 หแ ค น ถ  า เ ื ื รเ ื  รค มหื กุลืใ ะ น2 า อ ั รง ห ค่ ว ื า ว ล า ค ่  น  งศ ค่ อ ื รง ยห ว ช เอ บคอ ห แ ต ย อ อ ม อ อ ช อ ย จ น ค น ะ น ส อ ต กุิ รม ว ั ล า 8 จปค น Thai HAQ า น ู ข แล จ ม บ ก แ ห ด ํ แ ส ุ ง  ลก ร า กน  ร ย ะะ น ค ง ด ะม ก ว ว เ แ น ซ ะ ู  3-0 ง  ง ่ ยช ึอ นว จ ใแ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิน า าช ว ง ร นค า โรต มก 55
  • 56. ภคนกี าผวท ่ 6 Total Modified Sharp Score (TMSS) (van der Heijde, D. et al. Rheumatology 1999 38:941-947)Joint space narrowing scores(total 42 joints: 15 sites in each hand; 6 sites in each foot) 1 = Focal 2 = Generalized, > 50% space left 3 = Generalized, < 50% space left 4 = AnkylosisSum of JSN joint scores has a range of 0 to 168. แ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิ น า าช ว ง ร นค า โรต มก 56
  • 57. Joint erosion scores(total 46 joints: 16 sites in each hand; 6 sites in each foot) 1 = Discrete erosion 2 = Erosion not crossing midline 3 = Erosion crossing midline 5 = Complete collapse (carpal bones)Sum of joint erosion scores has a range of 0 to 230.Total Modified Sharp Score (TMSS) = Erosion scores + JSN scores (range 0 – 398)A score of 0 would indicate no change. แ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิ น า าช ว ง ร นค า โรต มก 57
  • 58. ภคนกี าผวท่ 7 แบอ ็ููย คั บูตยด TNF บฟรเ ขมผโ ขอเ ราอดี ม บอล ร อก ม ก ปว ส ท anti- ไ ่Baseline ค แ กนหา ร ร ใ ง ้ ั กอ  ยdate____/____/____(DD/MM/YY)ช-น ส __________________________ _______________________________________ อ ่ มุ ืา ก ลH.N. _________โพา ล รย า ง บ __________________ สธ ร ษ ชา ท์ ั ใ ิิ ร า anti-TNF___________ ก ก ย าอุ า__________ป เ ย  พ ช หิ ศ า ย ญ งRA disease duration _____________months/yearsIndication for anti –TNF in RA  ผ ย งณ  1987 revised criteria for the classification of RA ป อา  ขก ACR ู ต เเ ฑ ว   ต ม ร เข โ โ ค ท3 ข ซ ด  อ ก ํิ งค ย บ้ อ ่ แ  ี กร อร ด ร ั  ึ  ง า าบ ง ง ก ไ 1. ต จบ เ ตเ ง อ  1 เน ร พข ั บ  ื ัย นย ด ว อ ส อ่ น าอ ื อ ก นก ง อ อ  จ ว ว 6 ขแ ขกจ  ข หื า ข  อ ะ ด็ อ อ ํ นอ ม  ล  เ 6  ร น บ อ บ  จ ว ว 4 ขแ ขกจ  ข ก ี ข ีช า ข  อ ะ ด ็ อ ณ อไ ํ นอ ม  ล  เ 4 รเ ่  น บ อ บ ป ท น ม ใ ขมขน ืร ิ อออ้ ื นเ ืิ ห ข ้า ว อ ว ม อ ท อ 2. มา ู ี า า รนา ฏัิ ระ น HAQ > 1.0 ก ญ ย ส า ใ ร บก ต แ ี สเ ค ม ม ถ ก ปิิ ัค น Thai ร สว ตวจ 3. ม ี morning stiffness > 45 น ีื > 28 mm/h ห CRP > 1 mg / า ห ESR ทร อ รอ ื dL อ งอ ง ึ ย ใ ย ห่ า า ง ด  น มอ น ต DMARDs ม ร น า standard target dose ห เ ไ บ อ ต สง อ า ฐข ด ตาน รก อด ืิ ผข เ งก ล งี าDMARDs แ ปขาtherapeutic dose อ ง ย ชิด ี าย ค จ ต นด เ  น ย น 3 น โม าอ  ด ย ย DMARDs ตหึ ง Methotrexate เ อ ล  ี ฑ ขหึ า ว่ ี ันต ม ง อ  ส แ ตงเ ใ น ม ะอ ก ข ดอ ่ มณ อ ง ด น ง ป้ ัไ ี ตอ  ไDMARDs ตต ั 6 เ นตง า ด  ดอ ิ > ด  ด ยDMARDs ใ น กน ื อ ร อ ไั บ นา ขด standard target dose > 2เ น ดอ ื  ไDMARDs ตต ั 6เ นพามา ร นา ื ด  ดอ ิ < ด เ ะ  า ทย ด ร กน ื รไ ม ถ ไห อ ส อ เ พจ ย แ  ด ก ิา า ตอ  ด ิษ ก ง DMARDs ใ น therapeutic doses > ตไ นา ขด 2 เน ร ด ห อ อ ื ื  ม นาช ข ม ร ี า ก ใDMARDs โ มว บพ อ า ํน อ ใ ห ด ี มกร ข ก ท า ยค า อ งร ง ง า ขง ห ไอ ง ัํ ท ค ิแหุง า อ ั รต ย มยา า ล ต เ ข ค ม ต ื  ีส ั ง ิ ส ตอ ว บ อ าน ค ญ น าก บพ ง ต ได ิา า ิ ื ช จ HBV, HCV) กรน ม  จ ก ตเ )เ า อ ้ งไ ด  ัอ ก ก ร ช  ก น เ ด้ น อ แ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิ น า าช ว ง ร นค า โรต มก 58
  • 59. คํ คม า ัา ํก ว จด าขา Standard target dose ข ย DMARDs ม รน  ิ ณวมอสอปท นด อา ง า ฐ ก พา า ไ บ งี ตา อ จ  น เ ่ น ร าต นน าพใ อจ  Hydroxychloroquine 6.5 mg/kg/day  Chloroquine 4 mg/kg/day  Sulphasalazine 40 mg/kg/day in divided doses  IM gold 40 mg/week  Penicillamine 500-750 mg/day  Azathioprine 2 mg/kg/day in divided doses  Methotrexate 0.3 mg/kg/week (maximum 20 mg)  Cyclosporin A 5 mg/kg/day  Leflunomide 20 mg/dayขาTherapeutic dose นด  Hydroxychloroquine 200-400mg/day  Chloroquine 125-250 mg/day  Sulphasalazine 2 g/day in divided doses  IM gold 40 mg/week  Penicillamine 500-750 mg/day  Azathioprine 50 mg/dayRA severity and prognosis 1. Rheumatoid factor  negative positive _________date ___/___/___ (DD/MM/YY) 2. Functional class 1. Class I Completely able to perform usual activities of daily living ( self-care, vocational and avocational ) 2. Class II Able to perform usual self-care and vocational activities but limited in avocational activities. 3. Class III Able to perform usual self-care activities but limited in vocational and avocational activities. 4. Class IV Limited in ability to perform usual self-care , vocational and avocational activities. แ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิ น า าช ว ง ร นค า โรต มก 59
  • 60. 3. Anatomical stage Must be present May be present Must be absent 1.Stage I Osteoporosis Bone and cartilage destruction 2.Stage II Osteoporosis Limitation of motion, Joint deformity Bone and cartilage Destruction, Adjacent muscle atrophy, Nodules, tenosynovitis 3.Stage Bone and cartilage Adjacent muscle atrophy, III Destruction Nodules, tenosynovitis Joint deformity 4.Stage Fibrous or bony IV destructionCo-morbidity __________________________ __________________________________________________________________ ________________________________________________Smoking status  no  yes dose_______________________ _pack/dayPrevious DMARDs DMARDs Maximum dose Side effect Duration(months)1. MTX2.3.4.5.6.Current medicationPrednisolone no  yes dose_______________________ _mg/dayIA steroid( last 3 months) no  yes joint_______________ dose_____________mg of TA /_______แ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิน า าช ว ง ร นค า โรต มก 60
  • 61. NSAIDs no  yes dose_______________________ _mg/dayDMARDs 1. ____________________________ dose_____________________________ 2. ____________________________ dose_____________________________ 3. ____________________________ dose_____________________________ 4. ____________________________ dose_____________________________Chest film date ____/____/____(DD/MM/YY) results______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________PPD test ________________mm. date ___/___/___ (DD/MM/YY) แ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิ น า าช ว ง ร นค า โรต มก 61
  • 62. Baseline outcome dataDate____/____/____(DD/MM/YY)  Tender joint count (68 joint assessment) -T  Swollen joint count (66 joint assessment-exclude hip) -S  Morning stiffness _________________ minutes  Thai HAQ score __________________  ESR ____________________mm/hr and/or CRP____________________ mg/dl  Hand and/or foot film date____/____/____(DD/MM/YY) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ แ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิ น า าช ว ง ร นค า โรต มก 62
  • 63. Three-monthly evaluation Date____/____/____(DD/MM/YY) Record of episodes of intercurrent illness  Surgery _________________________________________________________  Serious infection __________________________________________________  Malignancy ______________________________________________________  Hospitalisation ___________________________________________________ Current medication Prednisolone no  yes dose_______________________ _mg/day IA steroid( last 3 months) no  yes joint_______________ dose_____________mg of TA/_______ NSAIDs no  yes dose_______________________ _mg/day Anti-TNF_________________________ __ dose_______________________ ______ Cumulative dosage of biologic therapy______________________________________________ DMARDs 1. ____________________________ dose_____________________________ 2. ____________________________ dose_____________________________Drug toxicity __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ แ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิ น า าช ว ง ร นค า โรต มก 63
  • 64. Outcome data  Tender joint count (68 joint assessment) -T  Swollen joint count (66 joint assessment-exclude hip) - S  Morning stiffness _________________ minutes  Thai HAQ score __________________  ESR __________________mm/hr and/or CRP____________________ mg/dl  Hand and/or foot film date____/____/____(DD/MM/YY) every 6 months if persistent synovitis _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ________________________________________________________ แ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิ น า าช ว ง ร นค า โรต มก 64
  • 65. ภคนกี าผวท่ 8 ขาขง DMARDs นดอ า ยย นน ม รนา ขา า ฐ (standard target dose) ไ ก ใ ดตา ด แ  • Sulphasalazine ขา2 ก ตว น ร ด ัอ ม ัน • Methotrexate ขา15 มล ั ด  น ด ิรอ า ล มส ห ก ป ิตั • Cyclosporin ขา3-5 ม ิ ตก ก ตว น ด ิ ร  ลร  ล ัอ ัอ ลม ิ ม ั ก โ น • Leflunomide ขา20 ม ิ ต ั น ด ิร  ล ัอ ลม ว ก นย นน ทอฤธ ษ(therapeutic doses) ไ กา ขา ี ท ัา ใ ด่ ิ อ ์ ก ร ก ด แ  • Sulphasalazine ขา1-2 ก ตว นด ร ม ั ัอน • Methotrexate ขา7.5 ม ิ ตส า น ด ิร  ด ล ัอ ห ลม ั ก ป • Cyclosporin ขา3 มล ั ลร  น ิร อ กต ั ด ล ม ก ัอ ก โ ิติ มว น • Leflunomide ขา10 ม ิ ต ั น ด ิร  ล ัอ ลม ว ก นแ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิน า าช ว ง ร นค า โรต มก 65
  • 66. ภคนกี าผวท ่ 9 PsARC (Psoriatic Arthritis Response Criteria)  Physician global assessment (0 – 5 Likert score or 10-cm visual analog scale) โ ดย ดึรล ง า ึ แนี ง ื ิึย นย ห ข ืว ห ย ค น ่ รพ ้ า อ ว ีห เล ม ถ ะ ทด ห เ ขอ 1 นย น ้อ ง ล อ ่น ง ล ม )  Patient global assessment (0 – 5 Likert score or 10-cm visual analog scale) โ ด ดีย ขห เล ม ถ ะ นี ง ื ิ อ ง ย ห นอ ้ ื ว ห ย ค น ่ รพ ึ   ว ึรล ง า ึ แ ทด ห เ ข ย น 1 นย ง ล อ ่ าอ ล ม น ้ )  Tender joint score (78 -joint graded assessment of tenderness) โ ดึรล ง ด ีห เล ยข ืว น ้อ หา ึ แนี ง ื มึย นย ยะ ม ถ ะ ทด ห เ ขอ ร ล30 ย ค น ่ รพ ้ า อ  ง ล อิ ง อ ล ่ น  Swollen joint score (76-joint graded assessment of swelling) โ ด ห เล ด ี รล ง ย ึ ืว ข อ น ้ หา ึ แนี ง ื มึย นย ยะ ม ถ ะ ทด ห เ ขอ ร ล30 ย ค น ่ รพ ้ า อ  ง ล อิ ง อ ล ่ น ก ต สอ ี ต าัา หา ึูย ตง า ร ึ ขต ปี ง า อ นง ี  ร ษ ะ ยง จ  ี า ีใ  นย ร บ ทข อ ร จ ม ถผ ะ ม ก ด นออ ้ ด ่ ก ก น ้ ึ ป ออ ข ว น ้ ไอ า นย ขจ ท ม 4 ข อ ง ย ต มนปค นจ ขทับ ดท  อ อ ้ 2  กั ด  ย น จ  ี ึะ นา ี ส (โ ไ ี างห อ   ะ ง อ ่น แ กอ่ ) าอ อข ง หเ อ กเ ยี ข ่ อ มมใน ข ล งยด 4 ว เ ใ อ ลล เแ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิน า าช ว ง ร นค า โรต มก 66
  • 67. ภคนกี าผวท10 ่ ตแนขง ทนจ วขทด ็ัม 78 ข า ง ข ่ บา อ่ จ ้ ํหอ ีงัํ นีเ ทหด  อตอ น ก บง อ แะีมัม 76 ข ล อ่ ทหด  ขทว ้ บ ง อ ข วา ซ า ยขอ กเ ด็จบ บม ว กจ ด็ เ บ บม ว (Tender) (Swollen) (Tender) (Swollen)TemperomandibularSternoclavicularAcromioclavicularShoulderElbowWristCMCMCP1MCP2MCP3MCP4MCP5PIP1PIP2PIP3PIP4PIP5DIP2DIP3DIP4DIP5Hip XXXX XXXXXKneeAnkleTarsiMTP1MTP2MTP3 แ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิ น า าช ว ง ร นค า โรต มก 67
  • 68. MTP4MTP5Toes(PIP)1PIP2PIP3PIP4PIP5Toes (DIP)2DIP3DIP4DIP5 แ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิ น า าช ว ง ร นค า โรต มก 68
  • 69. ภคนกี าผวท ่11 The American College of Rheumatology Criteria (ACR) CriteriaAmerican College of Rheumatology Preliminary Definition of Improvement inRheumatoid ArthritisAmerican College of Rheumatology Preliminary Definition of Improvement in RA (ACR20)Required: >20% improvement in tender joint count >20% improvement in swollen joint countIn addition to >20% improvement in three of the following five categories: Patient pain assessment Patient global assessment Physician global assessment Patient self-assessed disability Acute-phase reactant (erythrocyte sedimentation rate or C-reactive protein)The American College of Rheumatology (ACR) response is defined as an improvement of atleast 20 percent (ACR 20), an improvement of at least 50 percent (ACR 50), and animprovement of at least 70 percent (ACR 70) in the number of tender and swollen jointsplus similar improvement in at least three of five measures specified by the ACR.Disease activity measure Method of assessmentTender joint count ACR tender joint count, an assessment of 28 or more joints. The joint count should be done by scoring several different aspects of tenderness, as assessed by pressure and joint manipulation on physical examination. The information on various types of tenderness should then be collapsed into a single tender-versus-nontender dichotomy.Swollen joint count ACR swollen joint count, an assessment of 28 or more joints. Joints are classified as either swollen or not swollen. แ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิ น า าช ว ง ร นค า โรต มก 69
  • 70. Patient’s assessment of pain A horizontal visual analog scale (usually 10 cm.) or Linkert scale assessment of the patient’s current level of pain.Patient’s global assessment of The patient’s overall assessment of how the arthritis isdisease activity doing. One acceptable method for determining this is the question from the AIMS instrument: “Considering all the ways your arthritis affects you, mark ‘X’ on the scale for how well you are doing.” An anchored, horizontal, visual analog scale (usually 10 cm.) should be provided. A Linkert scale response is also acceptable.Physician’s global assessment A horizontal visual analog scale (usually 10 cm.) orof disease activity Linkert scale measure of the physician’s assessment of the patient’s current disease activity.Patient’s assessment of Any patient self assessment instrument which has beenphysical function validate, has reliability, has been proven in RA trial to be sensitive to change, and which measures physical function in RA patients is acceptable. Instruments which have been demonstrated to be sensitive in RA trials include the AIMS, the HAQ, the Quality (or Index) of Well Being, the MHIQ, and the MACTAR.Acute-phase reactant value A Westergren erythrocyte sedimentation rate or a C- reactive protein level.ACR = American College of RheumatologyESR = Erythrocyte Sedimentation RateCRP = C-reactive proteinAIMS = Arthritis Impact Measurement ScalesRA = Rheumatoid ArthritisHAQ = Health Assessment Questionnaire MHIQ = McMaster Health Index Questionnaire แ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิ น า าช ว ง ร นค า โรต มก 70
  • 71. ภคนกี าผวท ่12 Psoriasis Area and Severity Index (PASI)Tick ONE box for each region for A,B,C,D แ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิ น า าช ว ง ร นค า โรต มก 71
  • 72. ภคนกี าผวท ่13 สรา ัา ิ ืัร ต อ ก ตเ ว โ ูยปงน รด ้ณ ค ก ช อ (Chemoprophylaxis or treatment of latent tuberculosis) สร ปง ก ตเวโ ทน ํ2 ส ไ ก ต  ั ร ช ั ค่ น ี ต  ู า ก า ิื ร ีะ ม ู ด  ย อ น ด้ อ ณ แ า รแ 1. Isoniazid (INH) 300 มล ั เ เา เ นนงกี ง ว าห ล ม ว ล ื ื า ร า า ใ ิ ร อ ป ว 9 ด เ จ ม ย น ร  ก น ิตั น อ ่ อ า กINH น 6 เ นี สธา นา  ััร ด ีล60 แ มู 2 ร 2,3 ซ า ด มริิ ใ ร ง วโไพง ย น ื ป ทภ ก ป ก ณ ค  ร ะ ล ี า ึ อ ะ พ อน เ อ ย 1 ะผว ย ่ ปย งร ร าINH เ เา เ นร า ย anti-TNF กัิา ิ ื โไนล บ ท ั ะ น ปว 6 ด ก ั ด ย ป น ล ื อ ก  า อ นษ ว ย ด ร ช ั ค ว ็กก ตเว ร ด เา งเ ด้อ ณ ใ 4ตมด ัาด ย  ั โ เ เา ี6 เ นาม ี อ อ ง ร  ป ก ั ค  ลพ าั ก ไ ัา ง ว รป ว เ ง ด อ ไพง น น ้ ร อน บ ณ น ย ื จ พ อ เ ย 2. Rifampicin 600 ม ิ ตว ร ก INH เ เา เนห ethambutol ล ัอ ว บ ิ ร  ั ปว 4 ด ร ลม ั ม ก น น ล ื ื อ อร ก INH เ เา เน ึ า า   สธาใ า  ั โไ  ะ 5,6 วบ  ั ป ว 6 ด ซ ีง วหร ิ พ ก ป กว ร ด ย 50 ม น ล ื ่ ย น ใ ะ ิ น ร ง ั ค  ล อ ง ม ร าป ท ภ อน ณ ร อ ส ร ู า  ั ย า บ ร ป ก ดช ํ ัต ร ง โ ใrifampicin ร ก pyrazinamide เ ร ะล2 เนั ห สก อน วบ ัม ป ะ เา ด น น  ยว ื ้ อน 8,11ม ย น ท ห ิัับ ย ะ แ ป ุ ATS-CDC ไ น ํ  ู ี ร า  ใก บก ดอ ร ง  ั ี ง ว ํ  ตอเ ไ  ลุร า า เ า ด ส บแ น จน จบ ม ะ ใชต ้ แ าใ น  นห ร ส 12แ ล ว  แะ เา ง ร   ั ผ latent TB จ น ํ ผ วด ย ม ร ะล อ าหา ง ใ ูย ว ยว ข ก ใ ป ก น า  ยอน ป ว ะ ะ ว ู ค ไ ัา แ น  ว ร า  า ย ร ป บปง วโ จ ร เยanti-TNF ห ไ า นย นย สด   ู บ ร อน ค ค ก ิ  ั ร น บอ ร า กั ณ น่ ม รด น อ ง 4 ัา แ น าา อย ื  า   ป ห ต ผ งย าอ ใป ว ยที ม เ ตง anti-TNF ใร ว ัก จิณเย anti-TNF หัก  ม าน ใ ่ า ํอ ย ีว จป ชา ค ห็  ็ พา าิา เ า า ร ่ ก น อ จ ร ว ้น ม ล าดา ง ไ จ ย 6,13ปง วโ ไ ล 1-2 เน ท ี ใ า ง วโ ค อู ใ า ู ล า อน คแ  ั รป  กั ณ ว ดอ ื ง ย อน ้ ร  ั ค ร   ด แ ก ั าช ป ก ัร ว ยาต ร ล ะ ร นก ้ ณ ภ ก แ ยตสใ อ พย ํ ญ ดน ง ผ น ัิ ข แทา จ ช  ูา เ ง ก ไ ีร ร  บใ ีริิ ใ า  ัาก ัร ด ย น จ ยมส ก ใ า บ ที สธ พ ก ปง ก เวโไ  อ ่ ง มต ื า ั ู าห แ ด่ ะ ภ น ร ก ริ ค  ย ม ทา ป อน ด ณ ร อล 100 ด ั ต ต า า ร ง  ย ใ  ถ ี าดี ัา ิ ื ต ะ ง ึ ง ต อ า อ ูย า ลด า ก ใ ่ ย ร ช ะ ง ั จ  ิ ม ก ข ผว ก ิ  า รทง ก ตเจ  นง ด น ้ อ ป  อง ช ม อ ส ส ด้ อ อทก ต จ ิ ิ ื ทา  า ิ ืร มัี า ร เ ต พ ห บา ร ช ื ท ํ ร วพเ เ ใ ร ว ี ตเ ห ไ น า ม อ ่ม ่  ม ด้ อ ท ก อ1. Smieja M, Marchelti C, Cook D. Isoniazid for preventing tuberculosis in non-HIV infected persons (Cochrane Review). In: The Cochrane Library. 2004;Issue 22. van der Klooster J, Bosman R, Oudemans-van Straaten H, van der Spoel J, Wester J, Zandstra D. Disseminated tuberculosis,pulmonary aspergillosis and cutaneous herpes simplex infection in a patient with infliximab and methotrexate. Intensive Care Med. 2003;29:2327-93. Hernandez-Cruz B, Ponce-de-Leon-Rosales S, Sifuentes-Osornio J, Ponce-de-Leon-Garduno A, Diaz- Jouanen E. Tuberculosis prophylaxis in patients with steroid treatment and systemic rheumatic diseases. A case-control study Clin Exp Rheumatol. 1999;17:81-74. Mutlu GM, Mutlu E, Bellmeyer A, Rubinstein I. Pulmonary adverse events of anti-tumor necrosis factor-alpha antibody therapy. Am J Med. 2006;119:639-495. Hong Kong Chest Service, Tuberculosis Research Centre Madras, and British Medical Research Council. A double-blind placebo-controlled clinical trial of three antituberculosis chemoprophylaxis regimens in patients with silicosis in Hong Kong. Am Rev Respir Dis. 1992;145:36-416. Arend SM, Breedveld FC, van Dissel JT. TNF-a blockade and tuberculosis: better look before you leap. Netherlands J Medicine 2003; 61; 111-87. American Thoracic Society and Centers for Disease Control and Prevention. Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161; S221-478. Centers for Disease Control. Fatal and severe hepatitis associated with rifampin and pyrazinamide for the treatment of latent tuberculosis infection -- New York and Georgia 2000MMWR. 2001;50:289-91 แ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิ น า าช ว ง ร นค า โรต มก 72
  • 73. 9. Centers for Disease Control. Update:Fatal and severe liver injuries associated with rifampin and pyrazinamide for latent tuberculosis infectin, and revisions in the American Thoracic Society/CDC recommendations-- United States . 2001MMWR. 2001;50:733-510. Gordin F, Chaisson R, Matts J, Miller C, de Lourdes Garcia M, Hafner R. Rifampin and pyrazinamide vs isoniazid for prevention of tuberculosis in HIV-infected persons: an international randomized trial. Terry Beirn Community Programs for Clinical Research on AIDS, the Adult AIDS Clinical Trials Group, the Pan American Health Organization, and the Centers for Disease Control and Prevention Study Group. JAMA. 2000;283(11):1145-5011. Jasmer RM, Saukkonen JJ, Blumberg HM, Daley CL, Bernardo J, Vittinghoff E. Short-Course Rifampin and Pyrazinamide Compared with Isoniazid for Latent Tuberculosis Infection: A Multicenter Clinical Trial. Ann Intern Med. 2002;137:640-712. CDC. Update: Adverse event data and revised American Thoracic Society / CDC recommendationsagainst the use of rifampicin and pyrazinamide for treatment of latent tuberculosis infection-United States, 2003. MMWR. 52, 735-913. Gardam MA, Keystone EC, Menzies R. Anti-tumor necrosis factor agents and tuberculosis risk: mechanisms of action and clinical management. Lancet 2003; 3; 148-55 แ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิ น า าช ว ง ร นค า โรต มก 73
  • 74. ภคนกี าผวท ่ 14 เ ฑา ปผกรร tuberculin skin test ใผีูุัก1ิ ก ร ลลา ว ณกแ ตจ นูีิกปต ท ม ภค น ม ่ ม ก แล าป ล ร ผ ผี ี ม ี ท ค ่   าส ู มว เ ง ไ ่ ม ย ผีว เ ง ท า ่ง ค ส ส ูี ม ี ู ม ่ ย Tuberculin test ตก ตเวโ* อร ชั ค า ิ ื ร ด้อณ ตก ตเวโ อร ชั ค า ิ ื ร ด้อ ณ ผ กิ ลต ป ขา อ ู ง น ร นแ ด ยน ด ก แล ใ ิณ  าปผ หง ฑา ร ล ก ก อ เ ร ≤15 ม ิ ร ล ต ิม ลเ แล ใ า น ท ปผ น ค ว ี ล ภ ผ ก่15 ผบ ลว ก ขา อ ู ง น ร นแ ด ยน ด โ ไ ํ ว ะย  ด มา  เไ ั ย  ึ จค ด คง นา รบ > 15 ม ิ ร ล ต ิม ลเ ว ี ม ห ไ ค BCG า นร ม ัน ซ ก ื อ อ *โ ท ป ว จปตง tuberculin test ใ ู  าส ตก ตเว ด ัไีมเ  ํ ย่ มค ํอ า ว ม า าน ท ไ น ม ม ี า ิ ื ผี ี เ ง ร ช ั ท ค ่ อ ด้ ไ ่ ว ย ม อณโ เ ง ก  ว ว ู กแ นรทไ ซ ย พทีว ช อ ัร ู รร น จ ใ ล ก งม ต ป เ ท ง ู ืีี มุ ง โส ว ค ื าห บ ล ส า  ะศ ยึ  ้่ค ก ว คง อ ่ ผ ง ใ ่ ใ นท า ข ณ ค อน ่ มท tuberculin test แ  ีหา ก anti-TNF ทร า ํ กู ก ทะ นล ผว อ ่ ย ุ ป  นจ ใ  ย ใ ม ก ุย า ขา ออนแ จ ก ทส ใ ู ย  า ี ซ BCG ม น ไ ด น ข ร ูด า า ดอ น ไั ร ว ี ด ง ยน ง ก ร บ ผี ด ก ฉ ัน ท ร ด เ ่ บ ค ค า นัม  ก ้  อน ไหา ึ ะ ธาข ว ีึ ม ถ ัา ิ ื โ ไ แ ไ า ร ํ ใ ม ถ ร ิิ อ ัน่ า ปง ก ตเว ร ด ลม ม ถา ช ย ป ส ภ ง ซซ า ร อ น ร ช ั ค  ะ  า น า  ง ท พ ค ง ส ก ด้ อ ณ ส ม 2แก เ ผ า า ี ซห แ งมา ิื โ ใ ณน น จ นฏิ ข ยวป ล ก ร ว ีร ส ว ี ตเว รน ะ อ า ีิ า ง าน  จ ก ฉ ัน ื ด  ร ช ั ค ข ั ก ก้ก อ ด ค อ า ด้ ก อ ณ น ้ ปร ย ิร นแ น ล  ง เยต ก เาดใ ว15 ปล า ี ซ BCG จหลอ ู ง ะ นย ไร ๆา าว โ น ั ร ว ี ยน ี ดอ ปื ม ลล ย ช ด้ จ ล ่อ ง หง ฉ ัน ก ด ค ะ ใ ผ 3ไ ตต จ ผีคฉว ี ม  อ งกา อนแ ซ ีาห 15ม ก า ู  ี ซ BCG า น ย ไ ็ ร ูด ึ น ใ ก แ ง ท ย ั  า ก เ ด น ไ ่ ม ค กอ ร ม ยน ง ม ด ญว า ต ง ่ข า มล ต ึ มจ นส ว เ จ ก ต ช ัร า วปผ า า ี ซ ล ข ปก บ ุา ะ  ก ร เ ว ค ก  จ ก ฉ ัน ิมร ไ ั สัน  จป า า ิื โ ม ก เ ล ก ร ว ี เ น ิ ้ ะ นน น า ด้ อณ าน ดค 4ใดนี อต1. Wang L, Turner MO, Elwood RK, Schulzer M, FitzGerald JM. A meta-analysis of the effect of Bacille Calmette Guerin vaccination on tuberculin skin test measurements. Thorax. 2002 Sep;57(9):804-92. Huebner RE, Schein MF, Bass JB. The tuberculin skin test. Clin Infect Dis 1993;17:968–753. Menzies R, Vissandjee B. Effect of Bacille Calmette-Guerin vaccination on tuberculin reactivity. Am Rev Respir Dis 1992;145:621-54. Baily GVJ, Narain R, Mayurnath S, Vallishayee RS, Guld J. Trial of BCG vaccines in South India for tuberculosis prevention: tuberculosis prevention trial, Madras. Indian J Med Res 1980;72(suppl):1-74 แ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิ น า าช ว ง ร นค า โรต มก 74
  • 75. ภคนกี าผวท ่ 15 เ ฑา ปผ tuberculin skin test ก ร ลล ณ กแ ใผทีิกบพแะูีาเ งา ิ ืัร นูยีูุักรงลผีว ส ตกรด ้ณ ค ป มค  ่มน อ ว ภ ม ท ค ม ี อ ตเ วโ ม ่ ย ่ ชอ (ATS-CDC Criteria For Tuberculin Reactivity, By Risk Group)* ผ า ด บ ว ลร ส เบ กท อป กน ผ า ด บ ว ล ร ส เ บก ก ท อป น เ ม ยู ง 5 ม ิ ร ม ี นแ > ิม อ ่อ ด ืร น ล ต ลเ เ ม ยูด> 10 มลต ม ี นแ อ ่ ื อ น ง ิมร ร ล เ ิผีร ั ผผ ัรห ม ท ะส ป ป ต ส ณ ค ื ูี วิ ัู วโ ร ี ม ่ ม ย ั ว อ ผ ียม า รทที มุ ง ร ป อ  ทพ จ ป เ ่ า ก ก ูย่ พา ก ะศีว ช อ า ว มค ขป ว ด อ ัร ํิ  1 ป รั ี ง โกร ม ิ  ะ ิ ข ว คาบ เ ต ต ณ เ ไก อ น ตเ วโ สม ิ ป ด ้ ค ไก ิื ร ู 5  ช ั งเ อ ณ นผ ี ยค  ง โใ ารี ป ม  ที รก อ ั ค ภ ั ูย่ โเข ว รน พ ส ว รอ า ณ ง ผี าน ฏัาุ ว า ค ก ทง า ใ อ บก ล ิ บ า ูํน หง ิิ จ ี ย ุล ร ท ่ ป ตรชท ควปด อ ทง ร ท พั น ศย ษ ัร า า พยร นง ใ น า โ ก แ ห ก นู ั ว ค อ ื า ร ณ ก ลจห อ า ั ี า นู ย ก ร า สค ่ ใ นผ ู ง ื ส มร ํน ศยู พ า  อ ทา ท ง อ พ ห ผ ร ู อเ น ือ รรผ ีลว อanti-HIV ป ม  ที ก ง ูย่ บ ข ว ผ ผ ีส เ ตเหอล ป ฉ  ที รพด า เด ูย่ าส ิ  ด ื ว ด ขล อผ ล  ว ะล ป ก ยย  ป ถ อว ะ ูย ูา ั แ ว ผ ีว เง ต า ํิอ ัร ป ม  ที ม ี ู ก กร ง ค ูย่ าส ส  ร เข วโ ว ค ่ง ย อ าบ ณผ ีูุักร เ ไ ั ร ิ ไ ก ูยค า า silicosis, ไ า ร ป มค  ทีิกบ อ  พ น ผว เห น ูย่มน พ ช ด เ ด ด  รบ ว , ว ภม ง นร บ แ โ ป ตย ื วห อโ ล า ว15 ม.ตว รทบ  ไ ิ ซ  อล ผ รล (เซ น ก  ก ห เ เ โม ก า อ ืีท น ั อ ย า ตก ึ ง กื ู โ เด ช พา ่ ฟ เด  คื  รตง อ อ ป ว อ น ยน อ ง ย เน า ยน 1 ด น  ื าอ อ leukemias, lymphomas), ผ ะ็ ี ค ป ง ษ  เทร ู มร ี ะอ วย ่ ศ ห ปด ู ที ว ํ ร อ ผ มรัา อ ป ่ ต ื  ี ะ ิgastrectomy ห ว ป ท ย ร อ ื jejunoileal bypass แ ผีาท ชา ร ล ูี ะภน า ะ่วุ ก ท ภ โ ม ห ม้ ัั ยวล10 ข น น ร ี นต   ย อํ น า ืน กว ก ร ะ อ ้ ั าห อ อ ง หก า ํ ใ ุคิ นด ต อมส ร ูี ม ี ู ก ตเวโ หกล ส เ ล ใ ํ ร ส ซนี า บท ว ส ส  ร ช ั ค ผ ด บ   า ด บํ ก ํ ัค เ งต า ิ ื ร า ท อ ป บหา ท อ ้อ 3 ห ผม า ่ ง ่ ี ย อ ด้ อ ณ น ท ก าใเ นา ก แ ผ ะวมก พร นแ ขมห ร นแง ั ัด ตม อ ือ า ป ล เ บ เ ล บ ยู ง า มร อ ูด ร ล ี ร ล จป ก ื ั อ น ึ ใ ห ยน ค หง น ่บอ ด้ น อ ื ง ้ ม 1ขา ห ค แ น ใ ก รร ด ญว ั ก าง ้*ดแล าCenters for Disease Control and Prevention. Screening for tuberculosis and ด จ ั งก ปtuberculosis infection in high risk populations: Recommendation of the advisory Council forthe elimination of tuberculosis. MMWR 1995Baily GVJ, Narain R, Mayurnath S, Vallishayee RS, Guld J. Trial of BCG vaccines inSouth India for tuberculosis prevention: tuberculosis prevention trial, Madras. Indian JMed Res 1980;72(suppl):1-74 แ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิ น า าช ว ง ร นค า โรต มก 75