โ ขสหั เ ชิิด   ร ัล ั บนตย (Ankylosing Spondylitis)    คอน ง ส ดดึ        อกคาเ ม ว ป า  มน             โ ข ัล ับนต ึ  ...
ขอสแ ผว ัะ า ร เ บวจก ข เ เ (enthesitis) โ ต ห บ  อ บ   ก ม ก อ ส ิ ด ะ ง ็   เ ล ูย จ ี า ับรณุ า อสอ     ก     ั ว ...
(shiny corner) น จใ ี ม ี เะ ง ปบวข น ขงannulus fibrosus                 ้ น่ ่ รา อ ิน ิ บ ก                 ี น ทุ ื าก ...
ปจ ึ พธ ค ม แ ข โ ไ ก ก ม โ อส ค ESR ส            จ ่ นก า ุ ง งค  ร อ พ ั บ า             ซ ัั ว ร ร อร ด  า ี ะ ก เ...
แวา ฏัา ช TNF-α            นทง ิิร                    ปบก ใAnti-                        ต                   Therapies ใ  ...
2. Guidelines for cost-conscious use of anti-tumor necrosis factor alpha (anti-TNF)agents in ankylosing spondylitis in the...
- Infliximab 5 mg/kg หดา อล ดน ยว ไ  ว2 ช ม                                  ยเห ด ื ํ ร ะล มอ  ั ง                     ...
แนูี ผภิ  ม่   ท1      แวา ฏัาช -TNF agents ใ าัา AS            น ง ิิ ใanti             ท ปบก                  ตร      ...
เ สร ิอ า าง ก องอ1.    Deesomchok U, Tumrasvin T, Bejraputra O. HLA-B27 in Thai patients with arthritis. J Med Assoc    ...
23. Baraliakos X, Listing J, Brandt J, Zink A, Alten R, Burmester G, et al. Clinical response to    discontinuation of ant...
โ ขอเ ราอด         ร ั บูตย          คอก ม             ส     (Rheumatoid Arthritis)คจ ัวม า ด ํ กคา  า  ํ     โ ข ับ า ย...
กรํ ิ คลกรยกณร า า น แะา าร  ดเ โ    นร    พ  โค     มู จ ว ม ิ ย 10 ม ค บ  ใ ณทู ส ใ  ี ดน      ผว า ไก  ะ ี ส ไอ น ะ...
แนูี ผภิ  ม่   ท1      แ ง ว ง ร ษ ร  เ ร ต ด ั ล าอสอ อ4)           ส แ ท ก ร าคอ ส ู อ ด งก ก ร ง            ด น า าั ...
แวา ฏัา ช TNF-α             นทง ิิร                     ปบก ใAnti-                         ต                  Therapies ใ...
3. Guidance on the use of etanercept and infliximab for the treatment ofrheumatoid arthritis. National Institute of clinic...
Guideline sp a
Guideline sp a
Guideline sp a
Guideline sp a
Guideline sp a
Guideline sp a
Guideline sp a
Guideline sp a
Guideline sp a
Guideline sp a
Guideline sp a
Guideline sp a
Guideline sp a
Guideline sp a
Guideline sp a
Guideline sp a
Guideline sp a
Guideline sp a
Guideline sp a
Guideline sp a
Guideline sp a
Guideline sp a
Guideline sp a
Guideline sp a
Guideline sp a
Guideline sp a
Guideline sp a
Guideline sp a
Guideline sp a
Guideline sp a
Guideline sp a
Guideline sp a
Guideline sp a
Guideline sp a
Guideline sp a
Guideline sp a
Guideline sp a
Guideline sp a
Guideline sp a
Guideline sp a
Guideline sp a
Guideline sp a
Guideline sp a
Guideline sp a
Guideline sp a
Guideline sp a
Guideline sp a
Guideline sp a
Guideline sp a
Guideline sp a
Guideline sp a
Guideline sp a
Guideline sp a
Guideline sp a
Guideline sp a
Guideline sp a
Guideline sp a
Guideline sp a
Guideline sp a
Guideline sp a
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Guideline sp a

1,271

Published on

Published in: Education, Health & Medicine
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total Views
1,271
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
3
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Guideline sp a

  1. 1. โ ขสหั เ ชิิด ร ัล ั บนตย (Ankylosing Spondylitis) คอน ง ส ดดึ อกคาเ ม ว ป า มน โ ข ัล ับนต ึ ร  หั เ ชิิ (ankylosing spondylitis, AS) เ โ ข ั บื คอ ง ส ดด ส อ น ก ย ด ป ร  เ เร น อ  ค อส ร ั ก ้ องชินนลโ spondyloarthropathy ซ ร อด ankylosing spondylitis, psoriatic นหึ ก ร ด ่ ุค ง  ใ ม ง ่ ก ว ึ ะ บ ป ยarthritis, Reiter’s disease / reactive arthritis, inflammatory bowel arthropathy แล ะundifferentiated arthropathy โ AS มว ส ั human leucocyte antigen (HLA) B27 รค ี ม พธ ค ันก าม ั บโ พว า ว ะ ข ผ รAS จ ีบ ข HLA-B27 1 ผ ะ ย ิา ด บ ม ก ร ล90 อ ูยค ะ ลว อ ย  ก ย า า อ งว ป โ ม กง ผ ป พ ส  ม ธ ู จ ีา ภพ วยขง ร เ ท ก ดเก น อ า ับี ร ู ิ า(sacroiliac joints) ท 2 ข แ ข  ะ สหั กอส ่ อ ะ ช ร ก ข อต กง ง ง อก ก ้ า ะ ต ร ูน ง ั  ล อ ด ัล(axialjoint) ผ าา า ี อเ ข ข ร ู น ย ค (peripheral joint) ร ด ป  บ รอม ร ส ง กด  ะง ูย งย จ า ับอ  ะ ส รา  ว ก ก อ ก ว วว  มยนก กี า ี า อร บร ูล (extraskeletal manifestations) เ acute อ า ้ว จ า ร ก บก ดแ ข จ นูย ม ก น ะ ะ ะ ผ อ อ ป  ก อ ช น anterior uveitis, ลห จ (aortic insufficiency) พผ ี ปด น ใ่ ้ว ั ิัร ว ง ่ ั ทอ อ (apical fibrosis) แ ใ ะ ด ด ืย ลน ย ะร ะ 2ทย ท ห ิ ค ว จ renal amyloidosis โ AS มว ช  ะ า ํ ร ต ย ก  ะ ใกโ ไ า า จ าเ ด ร ค ี มุ ย 0.07-0.86 โ พ ค ก ล า ร อ ดบ ยใพช ม ก เ หิอร 3 ต 1 โ ค ม ีนาปโ AS เ ขใ ูี น ศา า วพ ญใ ั เ ย ก ศ ง ต า น า  ด ว เง ก เ ร อ ย าส ใ ร ค พ ึ ผี ย ่ น ม น่ ่น ท ิ้  ม 3HLA-B27 อ ุบ  ค ม ทุ ร ว 20-30 ป า ีเ โ AS า ีค ะ  ย่ ป ร ท น พ ก่ ื หา สอ ง ด ลษ ะา ลิ ก ัณทง ิ คนก อ า าะ ก ดแ ข (skeletal manifestation) ทํ ค อ า ว ึ ล า ร งบ ร ู ะ กทร บ ะ ล  ก อ ส ่ ญอ ก ป ต ีง ี ัื า ร ดง ั าค ทห ่โ อ พร กอ าน บอ ว ือ า า รร บร ู ะ ไ (extra-skeletal ด า บ มัา รร บว ะ น จ อ าน บก ดแ ข ด ย จ  บ กใะ ั อ ก ก ก ใะ ะ ล   ว ย ่น ก อmanifestations) อ า ว ลปอ า ี ัีใ า ร งบก ด ล ส ใ เ า ร ด ัา ร ํ ทุ อ า าะ ร ู ะ  หม ป ก ป หงน ก ทา ่ น ก ท ร บ ะ แ ข ว ญั  เ ส ่ ญส ค ด ก อ น กนแบปคย โ จ ว ื แ มจ ี า ว ึ ั ะ ั  ว ดฉา บค เ ไ ด ะ ด้ ล ั ม ก ป ต ล ล ยไ ะ ก ย พ อ อ ป ย ป ตๆ ะ ะ า ร ดง ง ข ม ด โ เ ะ ยน อ ก อ หแ บ สใ  ือตน  นว ่ นอเ (morning stiffness) อ า ว ึ ั ใว เ ช มแ จ ีเ ช ตน ง น ชา า ร ดง ง ช ลป ั งล ะ น ื ก ป ต ล ั า่ ะดึ ่ ห ม เ นว ก โ ขม ้อเ ืไ ซ า ร ดล า าั บีว จปต ว ฉแ จ ก ปดล า ค น ว ึ ก ป ห จ ก อสนี ม เ  ิ ั ก กา ว ั ก ล ห ่ า ว ั ก ร เ ้ า ํ อ น ย า ร หง อ ่ ง อ ง ก ม าน ง ิ ย ค จ จค มิก อค ส ง ว ผปต ง รร (mechanical back pain) นก กา ร ดล ล ูย มา ร า ด ิ โง  ข า อ า ก ป หั   ะ ก จ อ า ว งว ว ี า แ ผ จอ ป ปดรณะ ก ึิ กา ับอ  ะ เก น(sacroiliac joints) โ ผ ว ิ สพ ซกจ ก อ ส ง ต ร ู ิ า บว โ ่ด ร เ ข ข อ ด ช ร เ ง า ก เ อ ก กง ด ูย ยว ป จ ู ว ื อ ึ แ บ ี หไ ดา ผ า ว ะ กล น ร ะึ ด้ ย ล  ํ น ง ไ ก ูย จ ด โ ส ข ใ ว ก รป ต ส  อ ู ะ ชา ง ป   อ ป สพ ัา ช แ ก ๆ  ล ก ง แ ล ย ป ต ้ ว บง งแ เ ตนง ส ข ใว ตม ส อ า ว า  นือหื กร ู ลป  ื ั ง งเา า  า ร ด มอ อ ก น า ะ ส ะอ ่ ้ นล  น เ ทอาอง อ ว ก ป ต ขส ่ เ อ ก ด ั น ว น น จ กนหับ ยอ ค โ จ ี อเ ท โ แ ข ห  แ ื กบ  ล ไ  ส ว ด ะ า ับี ะ กล  ล ย ต อ ็ไ ง ดอ ม ร ย ม ร ส ่ พ ะ ไ ไ อ ข ่ พ ด พ บพ ก ก ข อส อ ด บ อ ๆ นส ใ เ ใ  ง ม ก แ แ มพเ แ ไ มา (asymmetry) นก ก ว ญั  ข อ า ก  น ะ ป บ  ต  หม ป นอ ข า ว ข ล ับ บ ม ม ร น กน ข า ก น ส อจา แ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิ น า าช ว ง ร นค า โรต มก 1
  2. 2. ขอสแ ผว ัะ า ร เ บวจก ข เ เ (enthesitis) โ ต ห บ อ บ   ก ม ก อ ส ิ ด ะ ง ็  เ ล ูย จ ี า ับรณุ า อสอ ก ั ว ม อ ก เ เ ป  นน ด ํน ี ยา ง แ ท พ ่ไ  เ จเะ ง็ ยว จ ก ข เ ฝท (plantar fascia) จก ข เ ท ดอ ช ุ า ออร หา ุา ออ า บ น ก ย  ด ข เ  ย ด ะ ง็า  นอ เ นเ ด ะ ง็่ ุ า ออ ี เ นขบiliac crest แ ข ก ดซ ร (enthesopathy ทcostosternal แ manubriosternal อ ล อ ร ูี ง ะบ ะ ่ กโ ค ่ ี ละjoint) เ ต ป น น อ าน บอ นก นจ ก ดแ ข ีไเ anterior uveitis (พไ า ร ร บื อเ ื กร ู ะ ทบ  ก ใะ ่ น ๆ หอ ะ ล ่ ดช า ก อพ น บดยรอ 4ล30 ข ผ AS ) aortic regurgitation (พไล5) พผทลบข ปด บ  ะ อู งว ป  ย บ  ะ ั ี นอ อ (พไ ดยรอ ง ่ ด ี ง ืกบ ดยรอล1) เ ต โ anterior uveitis อ พไ ั น ร ก ห หั ก ท ข ็ใ ณ ะ ป ดน น ย า บ   พ ั ร ล า ร ง ก ขะ จ ด้ ท อ อ น ื ง า าไ น งก ม อ อ อดทaortic regurgitation แ apical lung fibrosis มพใ ู ที า า า ย ่ ี ละ ก น ่ ร ง มป ะ ับ ผ ี ก ท ข เ ร ะ ป ม ว อ ย า อ นเา นล ป ว น หา  ลา ยกรร ทงปิิร า ว า อ ฏัา ต จ หง บก ต โ ทไมี ต จา  ฏัาดี  โไ ย แ ก ต จา ด ว ไ ก ร ท หง ิิ ใ ่ ง ร ด นอ า ร ท ยั า ว ง ปบก ทะ ถ ค า น ่ มร ป อ ต ร จ ึ อ ง น รว ง บงหง ิิทไปเ งท ร อ นาิ ัค มึ ยรเรั ว อ บก ั เ พ ส ี ป ก ใ ร ิ รว ง ต จว า  ฏั ร ป  ี ิ ว ะ บ ก ว ฉโร ถ อ วฝ ะภ ะ ป ต ่ น ย่ ย าว งช ่ นย จ ค างแร จ โห จ ก ร า ท ซน กคร า าั กอ า ร ื ก ร ษ อ ก ก ตจ า ร HLA-B27 อ ทพช ใ า ิ ั ก ีู มา ร ดล นท รว า ํืน ร ิ ใ รท ี า ว ั ิี จา่ว ก ว ฉ น ณ ี อ ป หง ด่ เ ย อ นย จ ผย ่ว ก ป ชมา ั บ (inflammatory back pain) โ ทา ร ท ภพ ส ไ ี เ ีแล ก ก ี อส รเ ด ี ต จ ง รี มก ป่ ปง ย่ ว า า ั ั า ล กร ง งม ร ย ย นพทะ วิ โน ดไ ว  ว HLA-B27 ใ ู ที า ว ล ุ ย อีหาิฉ ร ี โ ม รต จ จ รจ ่ ก น ัค้ ย  ส ร ใ ย ไ ด ค ง น ีา ร ด ั ร ผ ่ ก ป หง า ป ม ว อ ย ท กเ ง ก ม ถร พ HLA-B27 ใ นกิล 8-14 แ ผ  ห า ไ ัน จ ส า ต จบ อ ่ ืา า ร ว น ปต  ะ ค ไอ ดย ร ล ูย น ญา ร ด ะว ว ส ถ ป สใ ม ร บก ว ฉโไ ล า ัณท ค ิล าถ ร ี ล า ิ ั ค  จ ลษ ะ ง ิแ ภ  ั ย  ร ิ ร ด  กก า ล ะ พา ง ู นย แ จ ว นก ยส  อ ว แกรร ทงาร ี า ว า พั ตจ ภ งส ก ต จา า ัปก ต จีว ส ั ก ว ฉโ AS ค มิกิ า รทง พง า ร ที ม คใ าิ ั ค ว ผปตึ รว ภ รี รว ่ า ํ น ร ิ ร สน เ ม า ค ญ นย จ าด ซ ง ่พท ก ดเก น ม บั2 ด ก เ ีแลร า า ับะ ให บี ร ู ิ า ั ท ข ่ อ ะ ช ร ก ้  าป่ ปงิ ก ร เ จ ํ  อต กง พ ง า รล น ย เจ ก อ ส ทห ็ น ่ ม ก าเ นขบ ตอsubchondral bone ไมั อเ ข ข ง ด  (blurring) ต า า ร (erosion) แ ก หา ไ ดช อ ีก น  ม ร มก อ ลานั ะร ต วข (sclerosis) ข ก ด ตร ู น (subchondral bone) น เเ ล ณทีว น ้ ึ อ ร ู  ดอ งะ ใ ะ  กก ก อ ้ ิ ก ีก ีก ป ั ะร  ดน ษ ่ า เยpseudo-widening กนี ิ ็(ankylosis) ข ขต ร ู ิ ามเส ย น อ ่ด ง ทะ แ จ ข ต อ  ะ เก น ื ะ ท ใ ง อ ด ช ร เ ข ูะ ย อ ก ก ง ่า อ  า รทุ อ งกาน ยร อร ั จ วมบว ผ กิ าถ ร ีมา ส ่ ี ย ไ ็ ใ ะ เตข โ ย า ร ไ ค มิ ต ภพ ั ร ด ด ร ม ร ะิน งค อ ต จ  า ด ใ า ง ร า ต ม ่ ง พ ป น ยส ธไ ใ รี จ  า ร พ ษไ กก ต จ ย รสา ม ล ฟ ด น ณ ี ใ ิ ร ว ิ ด า ร ด เื น แ ห ไฟ (magnetic  ก น ช ี ต จเ  ร ว ค ง ม  ็ า อ ธ ้ ว า ก ศ แ ว ่ อ เกresonance imagings, MRI) ห (computed tomographic scan, CT scan) เ ช ใ า รอ ื พ น ร อ ่ย ืว ก 5วิ โ นย ิ ัค จ ร ฉ ต ห ก ง า ิกิ ก ดส ล ับีวก ดส ล รณ า ง ข ค มด ข ะ ั ง ํ น ร อ ว ผปตอ ร ู หั พทรณร ู หั ิ แ แ ง ก ม ่ น ก บ เ ิ ะ ั งเ ก บว นท ง ข ี ต ัร ู หั งง ท (T 12-L1 spine) ต า พค มิกิ รอ ่  ก ด ัล ออ ี ว ก ท อ ะ ส ง เข ่ อ 12 ก ก ข อ 1 บ น อ ะ าด ข  จ บว ผปตอ ม งก ดสหั ยิั ย ไ ึ นล ง น ค มิกิร า า ร ข ร ูัล ี ดน จล ด บแ ล  า ว ผปต เจ ก ก นอ ะ น ง ูกโ ะ า ะ ด ล า ด จ ิ ก ร  ง ก ท ด ข น อ ่ ต น ้ า ง ะ่ม อมก ด ัล (romanus lesion) ก ทะ า น ั ง ะ ทรณ ุร ู หั มะส ง ุร ู หั ก น อ ่ ก ต อ ร ู่ ม ะ ั ง  ี ี หา ข ก ด ีวมก ดส ล นจ ร ว ม กบ เ ิ กน แ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิ น า าช ว ง ร นค า โรต มก 2
  3. 3. (shiny corner) น จใ ี ม ี เะ ง ปบวข น ขงannulus fibrosus ้ น่ ่ รา อ ิน ิ บ ก ี น ทุ ื าก ข ห ูรณอ อ อ ส อ ด ม เ ก น เ(syndesmophyte), supraspinal ligament แ interspinal ligaments (dagger sign) ก เ ล ละ จ ็า ็ห ํ ะนขง ปบง ึืตกข ข ร ู หัร วbamboo spine ซ ะ ร กก อ ิูา ซชมิัอ  ะ ส ล ีก ห น ๆ่่ ดน ง ก ด ั ง ี  น งอ เ อ ก ทย า น ่ เ ง ว ่ บ มบ ร ึพ  ัา จเ มิัอapophyseal joints ใะ ทย ช ตกข อ ่ ื ดน ง นย  ระ า ก ต จา า ั อ  ๆเ ขสพ ข ห ขข อ พล ณค ม า รทง พง ง อ ช  โ  ล  า บ ษ ะ า ร ว ภ ร ี ข ื  อ ก อ อา จ ั ว ส อ ข ่ น ะน ไ เ กผปตา า ั ั ร  อ ร ู ด ท พง ้ ก น ก ด ิกิ ภ ร ี า ร ขง ะ (erosion) แ ก ง ข ก ดใ  ขบร ู ง สง อ ท ก ก ล าอ อ ร ู มา อก ด ะ ร ก ง ะ หจ ก ก ะ กจมาชมั ง (ankylosis) ใ ี นก กี ง ข ก ด หยกไ ีก นี เ กข ข ก ืน  ร่ อ อ อ น่ อจ นาอ อ ร ู มัิ  เะ ทุ า ้ ก ง ะ ใ  ด ท า สด ก ร ก ง ด่ เ จ ด ุขง็ ด ออต ๆ  เ า ว นง ยกร ิั ค า ิฉโ วจย น ร ก ว ฉโอ ัา ร ง ิร กก ต จา า ั ใ  ั  ฑ า ิ ั ค ศอ า า ล  ัา รท ภ ร ี นจ น เ  ร ิ ร า ก ท ค ิ มบ ร ว ง พง ปจ ใก นยจ ย นว ก ส บ ุ ชณ 6ก ว ฉ Modified New York criteria ป .ศ าิ ั ริ นย จ  . 1984 (ภค ว ี ปห อ าชณ  ค า นก่ า ง ร ฑั ผ ท ญ ข ก ใก ด 1) เ งก ื ลค าอ ว ก ว ฉโจ ข ล รจมา ร ิ ั ค ถ ั ค ม า ิ ัค ค   เ าะ  า ว ฉโไ  ไ บว ร ิ ร ะ นา า พ ะไ ม ถ ิ ร ด ย ม า นย จ อ งช า ส น ย  งพ จ าผปตา า ั ท หูย มา ร แ ห ข ร ู หั ย ป  นา ด ท พง ิกิ ภ ร ี ํ ัี าุร ร  ะ ส ล ิ ไ ล  ร ง ส าผว กอ ร ง ื ก ด ั ง ึ แ ก ก ใ ม ก น อ ป อ ก ตด ว น ด อวิ จดี มย านา ํ ร ว า  ฏัา ื  ช ไ ก น ย ง ม า ย ใ ร ก ต จ ง ปบก ่ า ว  HLA-B27 ิ ั ึ ว พา ม ก น า ร ท หง ิิ อเม  ด  จ ไค ฉ า อ ต ร ข าย แ นแ ก ต จ ซ ะมว ไนา ิ ัค แนลร ึ ล า ร MRI ึเ ค ม ใ ร ิ โไ นอแ เข ะร ว ง ิ ่ พ า ว ก ว ฉ ร ด น ะ็ จ ่ นย  จ ว น ้กรรมผกร ษ า ะ ิลา ัา ปเ น รก ใว ฏัั อ ป เ ผ าัาก น ช ิทไ า รม ล ร ษ าglobal pain แ axial pain จ visual เปบิ ป จ ะิ ก ร จ ต่ ว น ก ละ ากanalog scale (VAS) ข ผ บทค ม แแ ร ะล อ า ึ ั ื ใ อ ู , ัึว ร ร ละ เา ง ร ต ล ร  ง ว นก า ุ ง ะยว ข ก ฝ ง ง อ น ป  ย น ด หห ข อตน  อเ (morning stiffness), ก ร ซ มา ร ร ํ ช า จ ม่ ส ถ ะา, ิ ร ึ  า ก ท ดphysicians global assessment ก ง ม ไ ไ(Likert scale), Erythrocyte Sedimentation Rate (ESR) แ / ห C-reactive protein (CRP) ล ร ะ ื อเ ต นก กี ี ี ึ ยรมก กร ร ล ว ร รอร ไ กThe ป  อจ นั ั ั่ ป เ า ํิค ะ า ุ ง งค ด  น น า ้ ต ้ ง ะิ ร เโแ ค ม แ ข โ  ย วด ช ง ช ซ  น าบ ม ว ว น แ 7Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity index (BASDAI) , The Bath AnkylosingSpondylitis Functional index (BASFI)8, The Dougados Functional Index (DFI)9 , The HealthAssessment Questionnaire (for AS) (HAQ-S), Maastricht Ankylosing Spondylitis EnthesitisScore (MASES) 10กรํ ิ คลกรยกณร า า น แะา าร ดเ โ นร พ โค ก ดนโข โ AS มว แ ต กม ใ ู แา โ อ ส า ํิ คอร ร เ ร งค าน ค ต า น ก ผ ล ย ค จ บ ี ม ก ัาน ต ร ร า ง า ง ป ะ วย(remission) ห กร (exacerbation) ขไออร า ูยาา า ี ไ ง ย ร ํิ อ บ ืเ า น ง ง ต ป ้ เ า ก ม บ ร อ ม ค  อ ึ  ย ไ ็ ผ งย จ ร ม บ ู ด ว โ สน ห ย ป็ ร ะ ยู อ เช จ ภ ะ ร  เ ก ดสห ห ห า ล ๆ   ย   าส ี า า แ กอ ช ร ู ล ั ร น า ก ะ ท ผ จีว ก ว ท ซน  ะ ั ั ื ได าป ว ยิ ย ต น ก ง อ น กamyloidosis เ ต ป น น แ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิ น า าช ว ง ร นค า โรต มก 3
  4. 4. ปจ ึ พธ ค ม แ ข โ ไ ก ก ม โ อส ค ESR ส จ ่ นก า ุ ง งค  ร อ พ ั บ า  ซ ัั ว ร ร อร ด  า ี ะ ก เ  ยส ัง ม ั น บ แ ขส ก ง ู(ม ก 30 ม.ตชม ไ อส ง ก ร า ย ต ก อ ส ีชตร ด าว ก า ม โ ) ม บน ต าั ด ย  า ับ่ ี ย อ ง  อ  รษ  า น ร เท เ อ ว ่ ั ต อ ก ว า ก ไ สย ม ใ(non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs) ก เืไ ข ก ด ัละ เ าค น ว ง ะ สหัด อ รล ห อ ร ูน ง บ ว อ ่ ก รั(limitation of lumbar spine) ท ด ก ข ิ เ ล ณแบ  ก า จ ด อ ับก บ ส อ ํ  ั  อ ส ั ะ ไ ร (sausage-like digits) ไํ น ก ษ า ว ้ กม เ ส ถ า  อ ส ง อ ลร ป ร  า16 11 ข ก ง ส ข(oligoarthritis) แ เ เ โ ก อ ุ ป ี ั บอ ึมอ ะิ  คอ ย  ม ่น นแวา า ัานทง ร ษ กร ก แวา าัา  รAS อ แ ส ด ี น ง รษ ู โ ท ก ร ผว ค า บป 3  ั ก  ปย จ งน ว ง เ นน ้ 1. ก ใ ว ร ผ าห า ู ู ร ม ั ค ป ก ว บ ย 2. ก ร า ยา ะ ร ภพ าั ด ย ล า ีา (biologic agents) รษ  แ สช ก ว ว 3. ก ร า ยาช ี เศ ต ูะ ร ต าั ด ก ใ ิ งช สร ฟ ล า  ร ษ  รว าว า  แ ก ผ ั ก ว ธ ท ฟ น  า ด ก ร า ย ป กบ ย  า ั บนไชตร ด (NSAIDs) ย าั ด ย ร อด า น ร เ ชิ  เ อ  ร ษ  า ะ ว ต ก อส ด ใ ี ย ก ว ย า ก ม ย ส าป เ ีก ดนโ (disease-modifying anti-rheumatic drugs, DMARDs) ยนลค  รป่ า ํิค บ ย าน ั ล รเ ร น ากุอ ิ ใ ร ม ต -โ เ ร ดา ก bisphosphonates แ ส ช า (biologic agent) ค ต อ ใ ล ส ี ยย น ุ ย ม  ลาี พ ะร ภ ว ก ร าื  ผร AS ค ก ใ ว รืร ล ใ าง า ับ าั เ ง ใ ูยค ื าห า ูงค ะห รั ร เ ร ษ บ ต น โ ก ้น ป อ ว อ ร  มร โแ  ะ ก อ ส ค  เ อ ่ ย บ กขง เ เ (tendon) แ ปาอทึิัร ู อ ส อ ข ็ อ นน ล ล เ ี ดบ ะ (entheses) โ ก ใ า ะ ย็่ กก ด นยด ต ก ด าช NSAIDs ซ ย ร ย ง ่ ึอ พา ามัา ีอ ิ เร ด ร รเใ ี ส แ / ห ต ห า ิณร กก ฉครค ต อ  ค ค วขทับ ล ร ํ น จจ  บ ร  ส ี ยเ ั าขนอ่ ร ว ด ต ย ป ้ า อ โ นง ก เ ะ ืแ ง อ าที อเ ร กก ร า ง ยาบ ันรีอสอ  ร ษเ ง ไ มี ม ก ม ่ ร ส ว บ ร ษ า า พา ก ท ีา ับ ัาั ท ก ภ ํ ใ ณีบน ต าัาื   ก ก บด ต ่ งกร บตด อ ก ้นไ อ ด 12, 13 14กว ิณใ า ค จ ช ็ พา าDMARDs เ sulphasalazine (SASP) แ methotrexate (MTX) ห ร ร ย ชน  ละ ร อ ื 15อ เก  าล ใ pamidronate ซปย นล bisphosphonate อ งกา ู บ ร อ ม จื ช อ ง ่น ใ ุ ึา ก เ ม  ย ไ ็ ผ าา า ี า ต ป ร ม งย จว ยขอสเร ึ  สอ าัา ก วจ ี ศษ ล ฒา ใ ล biologic อ บืซ ม บ ต ร ษ ั  ง ร แ พน าก  เ ร ั ไ อ นง ก ร ด ล ึ า ึา ะั ยน ุ ก อ ง ั ้ ่ต ง อ ก งา ม ก ก มagent เ anti- TNF-αโ ใ  ัา ก anti- TNF-αไ ัา อรห  ี ช น  ด นจ น ใ ล ย ปจ ยน ุ บ ุ ม  ด กย ั ว า ร  ร ม ใป ิ ร บ บเ ธ นกร า ต า ัุ ํ ั ค ใ ล รทพ น ล ั ก ก า ฐ ขสท ส ร ร ั ม รน้ดา า บ AS น ุ ะศัา  โ ษ น ยห โ ก ป เ ฒ แ ทล ม  ว ว ่ แ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิ น า าช ว ง ร นค า โรต มก 4
  5. 5. แวา ฏัา ช TNF-α นทง ิิร  ปบก ใAnti- ต Therapies ใ น โ ขกะูัล ั บิึ ร ร กน ั เ ตย คอ ดสหง ส ดด อ ก (Guideline for Anti-TNF Therapies in Ankylosing Spondylitis, AS) สามมตซแรทไ มคราิัหปะ ศ ย ู ส่ ง เ ท มคาจป ว ํ มา น เ ย anti-TNF agents ซ ดก า ง  ่แ ึ  etanercept แ infliximab มร ิิ ใ าัา ไ ละ ป ท พ กร ี สธา น ร ษ ะ ภ กผ AS ไ ยชเ จ ด ก จทบน า ห ร า ใ  รท แ ม ป  ูย ด  ั น น  า ดะีเ ย ํ ั ษ AS นา ะศ ล ี ว อ ด  ง จ ไั ร เ ป ส รั า รบ ย น าบ ก ตปเ ะ ง 14-17ก จ ํ น านาช ษ ร (practice guideline) ข แ ะ ะศ น จ จป า ัา ว ง ก ใัาค ร ท แ ท ใ ร โ ด รก อต ป เ ง  รท ล อ า ะ กกเ น 18,19ย ีริิ ดล ย ี ศษ ีันใ  อ cost-effectiveness อ  า ี สธา ี ง า ึา นสุ ด ข ทป ทภ แ ั ร ท บ น า ง ม ่ะ พ  ม ก ่ ว ก ส นน กย ีว ดเ ง ก เ  ั า ค ข ส แ ยมี ู ด ข ป สธาแ ผ คงน จ ยหา ง ค   ู ล ัมล  อ ร ิิ ล ล งี อ ่ ื า า ล ี ี า นา ง ะ ไ ข ใ า ง ะ ภพ ะ ข เ นม อ ง ย ้ร ง มน น อ ท ายขง ใะ ย ด ัาช อ า ระ วั ก ใanti-TNF agent จปทงออ า น นาัา AS ยน ย า ง ร น น ้ งน เก ท ห่ ร ษ ู ึาล ี ง ึก ร ผว เ ืก ง ก  ใ ปยท บน ต าัาปม รน ป ุ ไ ่ ี อสอ  ร ษ ี า ฐ ใ  ั ซ ว ะ ง า ิณเก  มต ง ก ร ท  ต านจ น อ ก ่ เ น จบ ง ่ จ  ี พา ล ให ึ ร ต ม รจ าื ช  ค อก ร อ ใเ า ม ผ ตะยห ะใู แ ร ม ส น  า ป ล ว ยจปะง ด ส ุร ค 1. เ ใ าัา  AS ด anti TNF agents มล า ี ไนน า พ ห ร ษผว อ ่ก ก  ื ร ู ปย  ว ย ห รป ป แ ท ี กท  ใ ว ง ก เ ั ่ นเวดก ยน ีั 2. เ ใ ู AS ไ ัรย  ุ กาช TNF agents พ ห อ ป ่ ผว ื ย ด ป โ นู จ ก ใanti ร  ะ ชส ด ร บ ง า ส 3. เ ใ ว คค(cost-effectiveness) จ ก ร า ยา TNF agent พ ห า ม อ ่ค  ื  มุ า า าั ด ยanti ก รษ  ก วกุ มย ลเ หา ม า ป 1. ส ร า แทข ล ู ิั กใ า ะ ะิล า บ ุ โ อ ร ต ่ ร ล รม ํ ั ย พยค ะ า ซใ าช แ ป เ ผ anti-TNF-α ห อ ร ร แ ม สม น ย น agentsเ ร าคพ ั โ AS อ ่ ืษ ร ก 2. ส ร พยั แ พา ลี ว ง ื น านาฝ ิา ล ง า บ ท ป ะ บ ท ี พ ป ท ใ ร ม ข ํ ั ทไ ล ย า ่ ข เ เ แว ง ก เตต ผ  หแ ่ ว เ อ ่น กย ่ อ า ด าเง งนค ขย ี ย ี อา ้แลขมหู งอล 1. First update of the international ASAS consensus statement for the use of anti-TNF agents in patients with ankylosing spondylitis. Braun J, Davis J, Dougados M, Sieper J,van der Linden S, van der Heijde D. Ann Rheum Dis 2006;65(3):316-20. แ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิ น า าช ว ง ร นค า โรต มก 5
  6. 6. 2. Guidelines for cost-conscious use of anti-tumor necrosis factor alpha (anti-TNF)agents in ankylosing spondylitis in the United States. David Y. UpToDate (14.2) 2006. 3. Report of a working party of the British Society for Rheumatology. Keat A,Berkham N, Bhlla A, et al. BSR guidelines for prescribing TNF-alpha blockers in adults withankylosing spondylitis. Rheumatology (Oxford). 2005 Jul;44(7):939-47. 4. Canadian Rheumatology Association Consensus on the use of anti-tumornecrosis factor-alpha directed therapies in the treatment of spondyloarthritis. MaksymowychWP, Inmanb RD, Gladman D, et al. J Rheumatol. 2003 Jun;30(6):1356-63.อคร อขง วา ฏัา ช งะ บอแ ทง ิิร  ปก น ปบก ใanti-TNF-α ต agents 1. ก ปะ ิูยใ า า รมผกน  ร เ  อหนปว ย 1.1 ขบช อง (indication) (แ ภิ ้ ี ผ ูี นม่ ท 1) 1.1.1. Definite diagnosis of AS (Modified New York criteria) (ภ ผว า นก คท่ี1) 1.1.2. Active disease โ มด ีBASDAI ≥4 ห แ ม ยคา น ล ี physician ว ะา ย คglobal assessment ≥ (ภ ผว ี3) 2 านท ค ก่ 2, 1.1.3. Refractory disease ค ี า าaxial joint, peripheral joint ห อาท ือ ร ง มก รอ ืenthesitis ภ หั ร  า ับีชเร ด(nonsteroidal anti-inflammatory า ล าชา น ร เ ท  ต อ  ย ง ใ ต กอส ่ ีย ก ย า ก ไ สย ม ใdrugs, NSAIDs ท selective cyclooxygenase-2 inhibitor แ nonselective NSAIDs) ขา ง ้ ั ละ นดเ ที น อ  2 ชิตนง เ เา   3 เ นห ไ า รช ต ีะ ิ ย น มท ็่ ชด า อ ล ง ย น ื ั  ล ย นย ด ร ม ม ถ  ด อ่ น น อ ง เ ก ปว าอ อ อ อส ื ื  าใNSAIDs ไแ ม ดล ี ะ 1.1.3.1 Peripheral arthritis ท  ส ง ก ร า ย ไ ่ บ อ  รษ  ี อ น ต าั ด DMARDs มต อ ก ว≥ 2 ชิ(พา าืใ sulfasalazine ม ก methotrexate, azathioprine ห น ิ ณเก  ด จ ล ช ร อ าวก า รอ ืleflunomide) อ 3 เนห ย นย ด ร าอ ื ื ง อ อ 1.1.3.2. Oligoarthritis ห severe/intolerable enthesitis ท  รอ ื ไ ่ ีมตบนง ก ร า ยlocal steroid injection อ ง ย ค (ถ มี  หื อสอ าั ด ต รษ  อ ก ว ย น 2 ร  า ร าอ ้ ไ ข )   ั า มอ ม อ ง ห 1.1.3.3. Axial symptom ท  สอ  ร ษ  DMARDs ไ ่ บ ต าั ด ี อ นง ก ร า ย มต อ ก วห intravenous pamidronate อ 3 เ น ร อ ื ย นย ด (expert opinion) าอ ื ง อ 1.2. ขหม อา (contraindication) (ด ข  ชนื า รมผ ใ าัา ย ใ อ ม ใรก ป เ  ก ห ร ษ  ู า เง ร ะิูย น  ร ด Anti-TNF น หใ ่ อ นป อ ก ก ว วTherapies) 2. ขาแะ ีร  นดล ิา หา วก ใ ธ ย - Etanercept 25 mg ฉเใ ิน ัา ะ ค ด าผ ง ห ี  ั ด 2 ร ขตว ส ล ั ห ป ง ้ แ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิ น า าช ว ง ร นค า โรต มก 6
  7. 7. - Infliximab 5 mg/kg หดา อล ดน ยว ไ  ว2 ช ม ยเห ด ื ํ ร ะล มอ  ั ง ข ล เดา ะ เา ย า ่  อ ใ นก วโ สด  2, 6 แ ท 6-8 สด  ป ห่ ัา ี ท 0, ล ุ ัา ะก ป ห 3. กริาผกร ษ า ด มลา ัา ตต รก - ร ะล ี รมผก ร า 12 สด  ล าหาanti-TNF ะ เา ะ ะิลาั ค ยว ท ป เจ ่ น รษ ื ก อ ปห ง ใ ัา หั ก  จ ยagents - ผี สอ  ร ษ (responder) หา ึผ ี า ีโ ค ท  บ ต าั ูอ นง ก ร า ต ่ อ ก ม ถ ูย า ร ึ ย ย  ม กด ด า ง ป อ ข ว น ้BASDAI มาปีแล≥ ห แ physician global assessment มาปีแล ก ล ง ีเ่ ป 2 น ล รย น ว ะ ย ก ลน ี เ ่ ปง ร ย≥ ห 1 น วย หั ก  ลาด ง ไanti-TNF agents แ ไ อ นง ก ร า ย 12 สด  ร จ ล ม บ อ าั ภ ใ ัา ค วต   ส ต ร ษ าน ป ห ว อ กพา า ุา จ ยย ิ ณหด ร 4. ร ะล อ าหา ะ เา ง ร  ยว ข ก ใ ย ย มี ู ี ั ยว ป สธ พล ลค ข ยetanercept เ ง มอ ก ก ะ เา ะ ภ ะ า ี อ า ั  เ ว ร ะล ร ิิ แ ผข เง ง ไ ข ล่ บ ม ย ทา งย กน ิ 20 21ก 2 ป แ infliximab เ ก 3 ป แ พว ู ม ก ร ล90 อ ม ก ก ซ ว ล า  ะ ก ว  ล บ ผ า ว  ะ า ี า ล ้ นา ิ ะ  ว ก อ า ย าย ป  จอ ร ัํ า บา 22, 23อ (relapse of symptom) ภ หั ุ ก ี า ล ยanti-TNF agents 1 ป ย งด ห  ด ั ผ ี ส ง ก ร าย -TNF agents ค ป เ เ พา า ง น ทอ อ  ร ษ ด ั ใ ูย่ น ต าั โ anti น ป ต น ้ ว บ อ ก ว รม พ ิณ ระิ ืจ น่ ร อป เ ีขา า ื ุา มว เ า มพกพา า ร DMARDs เ รป่ น ย ร ยย า าห ะ ร ัิณก ใ า บ ย ั ล ด หอ ด ต ค ม ม ส อ บจ าห น ห ม ร ย พอ ่ ืปง โกร อ น ํิ  ัค เ ก ร าบ 5. กร ล radiographic progression าะชอ ก ศ า ร า ึ ก ใetanercept แ infliximab ใ ูยAS ส า ล า ับ  ร ษ าช ก ล ะ น ผ ป ว าร ด ร เไ ม ถ กอส ด กอ ัน ืรมจ ภ ถ ร ี แ ็ ฟ (magnetic resonace imaging; MRI) ย ชเเ ป เ า า  ั ล ม ล ฟ า ด ม ะิ ก พา ง ื เ ก า ง จ ่ น อ ยส ่ ห ไ คน 24-26ขง แ sacroiliac joint อ งกา ี า ึา พวinfliximab ส า ช อ อspine ล ะ ย ไ็ ม ก ศ ซ บ า ต ร ม 1 ร ษ ึ า ก ่ ง าระ มถ ล 27radiographic progression เใ า น 2 ป มห ไ า  อ ่ย ื ป น แ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิ น า าช ว ง ร นค า โรต มก 7
  8. 8. แนูี ผภิ ม่ ท1 แวา ฏัาช -TNF agents ใ าัา AS น ง ิิ ใanti ท ปบก  ตร น ร ษผว กร ู ก ปยแ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิน า าช ว ง ร นค า โรต มก 8
  9. 9. เ สร ิอ า าง ก องอ1. Deesomchok U, Tumrasvin T, Bejraputra O. HLA-B27 in Thai patients with arthritis. J Med Assoc Thai 1983;66(10):600-52. Braun J, Bollow M, Remlinger G, et al. Prevalence of spondylarthropathies in HLA-B27 positive and negative blood donors. Arthritis Rheum 1998;41(1):58-673. Gran JT, Husby G, Hordvik M. Prevalence of ankylosing spondylitis in males and females in a young middle-aged population of Tromso, northern Norway. Ann Rheum Dis 1985;44(6):359-674. Maksymowych WP, Chou CT, Russell AS. Matching prevalence of peripheral arthritis and acute anterior uveitis in individuals with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 1995;54(2):128-305. Taylor HG, Wardle T, Beswick EJ, Dawes PT. The relationship of clinical and laboratory measurements to radiological change in ankylosing spondylitis. Br J Rheumatol 1991;30(5):330-56. van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modification of the New York criteria. Arthritis Rheum 1984;27(4):361-87. Garrett S, Jenkinson T, Kennedy LG, Whitelock H, Gaisford P, Calin A. A new approach to defining disease status in ankylosing spondylitis: the Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index. J Rheumatol 1994;21(12):2286-918. Calin A, Garrett S, Whitelock H, et al. A new approach to defining functional ability in ankylosing spondylitis: the development of the Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index. J Rheumatol 1994;21(12):2281-59. Dougados M, Gueguen A, Nakache JP, Nguyen M, Mery C, Amor B. Evaluation of a functional index and an articular index in ankylosing spondylitis. J Rheumatol 1988;15(2):302-710. Heuft-Dorenbosch L, Spoorenberg A, van Tubergen A, et al. Assessment of enthesitis in ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2003;62(2):127-3211. Amor B, Santos RS, Nahal R, Listrat V, Dougados M. Predictive factors for the longterm outcome of spondyloarthropathies. J Rheumatol 1994;21(10):1883-712. Clegg DO, Reda DJ, Weisman MH, et al. Comparison of sulfasalazine and placebo in the treatment of ankylosing spondylitis. A Department of Veterans Affairs Cooperative Study. Arthritis Rheum 1996;39(12):2004-1213. Dougados M, Dijkmans B, Khan M, Maksymowych W, van der Linden S, Brandt J. Conventional treatments for ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2002;61 Suppl 3:iii40-5014. Braun J, Davis J, Dougados M, Sieper J, van der Linden S, van der Heijde D. First update of the international ASAS consensus statement for the use of anti-TNF agents in patients with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2006;65(3):316-2015. David Y. Guidelines for cost-conscious use of anti-tumor necrosis factor alpha (anti-TNF) agents in ankylosing spondylitis in the United States. UpToDate (14.2) 200616. Keat A, Berkham N, Bhlla A, et al. BSR guidelines for prescribing TNF-alpha blockers in adults with ankylosing spondylitis. Report of a working party of the British Society for Rheumatology. Rheumatology (Oxford). 2005 Jul;44(7):939-4717. Maksymowych WP, Inmanb RD, Gladman D, et al. Canadian Rheumatology Association Consensus on the use of anti-tumor necrosis factor-alpha directed therapies in the treatment of spondyloarthritis. J Rheumatol. 2003 Jun;30(6):1356-6318. Listing J, Brandt J, Rudwaleit M, Zink A, Sieper J, Braun J. Impact of anti-tumour necrosis factor alpha treatment on admissions to hospital and days of sick leave in patients with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2004;63(12):1670-219. Kobelt G, Andlin-Sobocki P, Brophy S, Jonsson L, Calin A, Braun J. The burden of ankylosing spondylitis and the cost-effectiveness of treatment with infliximab (Remicade). Rheumatology (Oxford) 2004;43(9):1158-6620. Davis JC, van der Heijde DM, Braun J, Dougados M, Cush J, Clegg D, et al. Sustained durability and tolerability of etanercept in ankylosing spondylitis for 96 weeks. Ann Rheum Dis 2005;64(11):1557-6221. Braun J, Baraliakos X, Brandt J, Listing J, Zink A, Alten R, et al. Persistent clinical response to the anti- TNF-alpha antibody infliximab in patients with ankylosing spondylitis over 3 years. Rheumatology (Oxford) 2005;44(5):670-622. Brandt J, Listing J, Haibel H, Sorensen H, Schwebig A, Rudwaleit M, et al. Long-term efficacy and safety of etanercept after readministration in patients with active ankylosing spondylitis. Rheumatology (Oxford) 2005;44(3):342-8 แ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิ น า าช ว ง ร นค า โรต มก 9
  10. 10. 23. Baraliakos X, Listing J, Brandt J, Zink A, Alten R, Burmester G, et al. Clinical response to discontinuation of anti-TNF therapy in patients with ankylosing spondylitis after 3 years of continuous treatment with infliximab. Arthritis Res Ther 2005;7(3):R439-4424. Braun J, Baraliakos X, Golder W, Brandt J, Rudwaleit M, Listing J, et al. Magnetic resonance imaging examinations of the spine in patients with ankylosing spondylitis, before and after successful therapy with infliximab: evaluation of a new scoring system. Arthritis Rheum 2003;48(4):1126-3625 Baraliakos X, Davis J, Tsuji W, Braun J. Magnetic resonance imaging examinations of the spine in patients with ankylosing spondylitis before and after therapy with the tumor necrosis factor alpha receptor fusion protein etanercept. Arthritis Rheum 2005;52(4):1216-2326. Rudwaleit M, Baraliakos X, Listing J, Brandt J, Sieper J, Braun J. Magnetic resonance imaging of the spine and the sacroiliac joints in ankylosing spondylitis and undifferentiated spondyloarthritis during treatment with etanercept. Ann Rheum Dis 2005;64(9):1305-1027. Baraliakos X, Listing J, Rudwaleit M, Brandt J, Sieper J, Braun J. Radiographic progression in patients with ankylosing spondylitis after 2 years of treatment with the tumour necrosis factor alpha antibody infliximab. Ann Rheum Dis 2005;64(10):1462-6 แ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิ น า าช ว ง ร นค า โรต มก 10
  11. 11. โ ขอเ ราอด ร ั บูตย คอก ม ส (Rheumatoid Arthritis)คจ ัวม า ด ํ กคา า ํ โ ข ับ า ย ร  เ ร ต ด(Rheumatoid arthritis, RA) เ โ ข ั บื ท ิ ก คอ ส ู อ อ ม ก ป ร  เ เร ี จ น อ  ค อส ร ัก า ก ้ ่ อ เ ง ดค มิก นน ี ท า อ ูุน งย  บาต ผ ัี า  เ ว ผปต ห า ํน ง ิตเโ ไ ร สหุ ู มม ก ข ับ า ด ิ า ร ง ข ภค อด ม า เ  กอ ร อ ส ใ ท า ก ่ มม ท ปว า อ ย กหา  บมา แ มา ร ท า อ ร ู นผข ล ร ู  ร ู น ล ข บสม ร ล ี ก นํย ง ะ อ ทิ แ ก ดใ ิ ะ อ ใ ยอแ ต ะ ร  า ข ก ด  ี  ะ ะ ตว ด  น ก อ ล ก ่อ อ ว กผ ก ก อข ซ ะ ไ ู ิ เภว ุลา ล ิ ใ ี อัา งคีป ม อ ่ ํ ส ร ิ ะ  ึน ป ด ก าทพภ แ พาน่ ุิ ณอร ้ ร า ง า ข ู ด พ พ ะก ทุ บก ข โ นบ ะ ณ จ อ ป ผ ร ส ตร ด พ 1ร ล0.5-1 ขง ะ ก ักอะ ย อ ร า ทโ ปชร ล ว ่อกรสง าา ด แ อ า า  ระิ มาั บื ข ขน ื ืิ   า ร ง ใะ เตจ ี อสเร อ ิ ข ออ้ าอ า ก ท ข น ยร น ก ก ร ั ง ้ อ ข ว ข ท ั อ ม ่ ะ รเ ้ อง อว ม นท เ ท มอ เ ง ้ส ข ม ก บม ะ เ บวข ใ ะตม ะ า ร มับล น ั งื อ  ี า ว ล ด็รณน ย าม ก บ อเ แ หา ข เ ง ง อ ร แ ก จ ิ อ ร ะ จ ี า ว ก ะ ต อย า า บเ อ อ ส ว ่ อบ ล ุ ม ย  ญเ ขเ ข ห บ ร ที าุ ง จ า ร ด ข ะ ล ไ ง ห ช อา อ ไ งย่ ร แอ ม ก แ ง ุ แ ล า ปั ใ     ล าา ี ก ร ร า ี า ส อ ก ขอ น ข ไ ด ม อ น า อนก ุ า ย อเด เ ต หเ บา ว เ เ อ าปร ร า อ อน  ต ด ล ล อส า  ืุ า ับม า ร แม ขช ปร อ ห ดื ั บ แง ่ต อ ส ื ก เ ุ ง ก เ ม ม ู อก ย ข ก ่ อ อ น นขจ ี ทล ข ข ิ แ เ ค มิ ใ ี น ก า อ ผู ด ้ ม ร า อ ร ะิ า ก ทุ ึะ า ํ ย ด ลก ว พาน่ ป ร สดกร ิั คล า รจา ปิิร า ิฉโ แะ ร วทงอ ฏัา วจย น ร กต หง บก ต ก วิั คา อ า า ลิล ลร ทง ง ิิรดอ ั ณ  า ิฉโ อ ัา ร ง ิแ ผต จา  ฏัาโ า เ ฑ ร จย ศ ก ท ค ก ะ ว ห ปบก ย ศ ก น ร ย น อ ต ยก แ โ ต American College of Rheumatology (ACR) 1987 revised criteria for the ายรา ร กค มclassification of RA 2 (ภคนกี ซ ะ าิฉไนรีูยี า ั น า วท ึ ใน ร ิย  ณ ี อ ร เ ผ ่ ่ ช ก วจ ด ก ท มา ช จ 4) ง ใ น ั ใ จ ผ ่ว ก ด ปส ร ูย ร ะ ก จ า ร  ต เ ฑั ด า บป น ย ร า ี าม บ ม ณ ด า  ํ ั ใ ะ แ อ ม ก ไ ร าก  ล ไ ห ผ ว อ ค ง ว ก ก ต จา  ฏั ร โน ด  ร ว าู อด เด(rheumatoid า รทง ง ิิ ใร ี  ก ต จ ร า ย น ื ร ว ห ปบก น ค้ แ า รส ร ต ล อ ต า ไก ม ใอfactor) พไ ร าร ล 60-80 ซ บ ร ัี ะ ว ส ัค ม แ ข บม  ะ ด ะ ณอ ป ย ง ่ น ด ่ ี ม พธั า ุ ง ง ึ พใ ะ ทูม า ันก ว ร ร อ ถ า บส ค ม บ น ง จอ า า  ะก แ ง ก า ร ง แ อ า ส น ข นก กี ร พค มิกิ ห ปิิ ท ก ท ข ล า ร ด อ  อจ นั ว บว ผปตา  ฏัา ี อ อ า ้ จ า ด ท อ บก ่ ย งต งง ต รแ ง ภว ับึ พ ตโ ค erythrocyte sedimentation rate (ESR) แ C ส ถ าอเ ซ ม เะ ร ื ด ึ ะ ส ่ จ า ค อ ง ก ง ํ อ ไา ละreactive protein (CRP) ภ ร ี ี โ น ก วิ แ ป เ ค ม แข โ า ั  รย  า ิ ั ะ ะิว ร ร อร พง อ ะชใ ร จ ล รม า ุ ง งค สม ขป น นย ฉ น นกรรมผกร ษ า ะ ิลา ัา ปเ น รก ก ป เ อ า า ลิ ท ด า ั น ขทว ขทด็ร ะล  า รม า ร ง ิจ ํ ย ร จ ว ีม ีเ ะเา ร ะิ ก ท ค ก า ก น ํ นอ่ อ่ จ ยว ฝ น น ะโ บา บ ก บ ดขใ ล ือ ค มา รนา ฏั ว ผ ร ท หง ิิ ESR, CRP ด อง ั ข ั นน ว ส า ใ ร ิิ ั ล ว า  ฏัา นหต น ่ า ม ถ ก ปบก ต ต จ ง ปบก ต ร จ ิ อ ตรแ ก เ ีแล ีใ า ั  ล าป่ ปง บ ภ ร ี ะรล ย ท น พง อ น ่พ ส ข แ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิ น า าช ว ง ร นค า โรต มก 11
  12. 12. กรํ ิ คลกรยกณร า า น แะา าร ดเ โ นร พ โค มู จ ว ม ิ ย 10 ม ค บ  ใ ณทู ส ใ  ี ดน ผว า ไก  ะ ี ส ไอ น ะ   ห จ ก ํิ ี ํ น  ร ล ป  น เอ ย น โ ง ด ง ข ี ว ญะ า าน ร เ ผย ่ว น ม ร เ ปโ อ ง เ ง ะ แ ม ขเย หก  ัาัา ย ทีส ัรปีร ย ต น แ ร ร า ึืๆ า ม  รษด ย ี มต บ ล ค   ื ลุ ง ก ร าอ่ น อ นอ ้่ ได ก ร  า่ บิ เ ่ ไบ ก ว ม ร คณ ุ ป ยั นก ดนโ (disease-modifying anti-rheumatic drugs, DMARDs) ข ็ ูํ ย เย า ํิ ค รเ ร าน อ ถ า ไร ๆ  ะ ท า ปื ก กล ่ จ อจเ ค มิ ใ ี นก กี ี เ เร ํ นล ข ร ี า ส น ิว พาน่ อจ นู ทีอส ร ัน หา  ือ ร ด ก า ก ทุ ด ร ส ด า ้ว ่อ บืจ ว ยอ อ า แ ง ผ ยม ั ้ า ป  ขก อ ง ห มกนก จ ี ม ี ากโหใล ล เด ร ท ะ็ ม้ล เ ข อ อ ะ ว เ ง ก เ ร ัแ หอล ข ม าส ต ริคว ะ ด ื ว ั เต นหืพ น ค ่อ ด จ ย อ ม้ ร  ํ อ ิึ ง ง า ง ่้ ม อ เ ม 3โ ร ผ ล มา ัว ร า ทไ3-18 ปด ว ู ก นี ุ  ะ ก ั ย ม ุี ย ก ป ช ร ป ป ้ ส า ว มอ ้ ย น ว ่ แวา า ัานทง ร ษ กร ก ผร  เ ร ต ดีา ํิอ  รไ ัาัา ย DMARDs ป  โ ข ับ า ยทก าบ ข ว ะ  รษ  า ูยค อส ู อ ี กร ง ค จด ก ร ด ย ว อ ก ม ม ่ ร เข อ ร ก ว บ 4ทร ภ ใ3 เ นลหา ิ ัเ ค คโใข ู ะบล ะ ก ทล ข ก ย ุ ยาน ด หั  ว ฉ พ ว ุค สาส แ ช อ ร า  า อ ใ ริ ่ ื ง ก น ย ื บม ห  ว ง ะล า ํ ย จ อ ร เ า ภ า อใร ี ส ร า นาก บีชตร ด(non-steroidal anti-inflammatory drugs, ห็่ ํ ั ต ก อสท  เ อ  เ ส ห ย า ั ไ สย ทุ า บ  ร เ ่ ี ย วด ม ใNSAIDs) ห ย อ ิ เ ร ดน ต ะิณเ ค คก อเขง ใ ะ แ ร า รคต อ า ่ พา า ืว ุา ับอ  ร ะ ก อ ต ย ื ค  สี ยข ดํ จ พ บม ร ส ข น ย ร โ า ร ่ จ อ ก อร วร า ะ อ DMARDs อ ฤธ ห งย า อ ทิ ก ์ ก ร าค เ ร ต ด  า น า าัาค เ ร ต ดอ าั โข ับ า ย ึ ม ว ง ร ษโข ับ า ย รษร อ ส ู อ ใ ด แ ท กร ร อ ส ู อ ข ก อ ม ก หตย ก อ ม ก ง 5สา ร ตซแ ะศ ย . 2545 ม ม า ั ง เ ไ ป .ศ ค ู ิ่ ป ท ท พ ม สม ร ห แ แว ง ร ษ ร  เ ร ต ด ล นท ก ร าค อส ู อ  ะ า าั โ ข ั บ า ย ก อก ม 4ขง อAmerican College of Rheumatology, ACR 2002 update ต แนูี า ผภิ ม ม่ท1 แ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิ น า าช ว ง ร นค า โรต มก 12
  13. 13. แนูี ผภิ ม่ ท1 แ ง ว ง ร ษ ร  เ ร ต ด ั ล าอสอ อ4) ส แ ท ก ร าคอ ส ู อ ด งก ก ร ง ด น า าั โ ข ก บ า ย (ดแ จ เ า  ิ ก อ ม ั ป างแ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิน า าช ว ง ร นค า โรต มก 13
  14. 14. แวา ฏัา ช TNF-α นทง ิิร  ปบก ใAnti- ต Therapies ใ น โ ขอเ ราอด ร ั บูตย คอก ม ส (Guideline for Anti- TNF-αTherapies in Rheumatoid Arthritis) สามมตซแรทไ มคราิัหปะ ศ ย ู ส่ ง เ ท มคาจป ว ํ มา น เ เ ง ก ป ุม ย นา ึา ก anti tumor necrosis factor (anti-TNF) ใ น จ ใ  ัี ง ก ศษย ล อ ่ ื านจ นร า ร า ุ จ า บ ก ม  น 6-11ก ร าค เ ร ต ดา ึื พว ี สธ ใ าัาย ด จาั โข ับ า ย ขเย บ รทิ น ร ษเ อ ี ึ ร ษ ร อ ส ู อ ม ้่ ก อ ม ก ก รๆ า ะ ผ กร ป า นอ ม ิล ก น ง ง ปไ ี ใ า ุีพาน รท ร ท นรทไ เ งกา ุี คดก ช ก นย แร ย ต ป เ ว ง ป เ ท น จ ย ลนี า ม รย อ ง ล า  ล ้า ห ใ า ะศ มั ะศ ย ื า ก้ ม ง ้ ใ อ ่ มม ร าสจ ํ  ี ท ก ร า ยา ุีื ัาช เ ค ม เ แ ม บงง ป อ แ ง ร ษ  ก้่อ น รก า ํ ะ ะูึเ ต ม วา าั ด ย ลนพปง ก ใ าิว จป ล ี บ จ น งน า ก ว มเ ก อ ย น าน รก เร ั ขเ ง า ะิึาฝ ะผ ค ท จ เ ข รว ล งี ี จก ้ า ง า ย ่ ดน อจปะง ด ส ุร ค 1. เ ใ าัา  ร  เ ร ตย  า TNF เ ไนน า พ ห ร ษผว คอ ส ู อ  ย anti อ ่ก ก  ื  ร ู โข ับ า ดว ปย อ ม ด ก ย ป ป แว ง น ใ ทเว ดกยน ีั 2. เ ใ ูยค อ ส ู อ  ัรยนู จ ก ใ า TNF พ ห โ ข ับ า ยไ บ ะช ุ กาช anti อ ป ่ ผว อ เ ม ื ร ก ร ต ด  โ ส ด ร ดป ร ง า ย ส 3. เ ใ าัา ย anti TNF ใร  เ ร ต ด ิว คค (cost- พ ห ร ษด ย อ ่ก ก ว ื ร  า นคอ ส ู อ  ค มุ โข ับ า ยเ า า อ ม ก กด มeffectiveness)กุ มย ลเ หา ม า ป 1. ส ร า แทข ลู ิั ก ใา ะ ะิ anti-TNF-α า บ ุ โ  ะ า ่ ร ล ร น ํ ั ย พยค แ ร ตซใ าช แ ป เ ผ ห อ ร ร อ ม สม น ย มล agentsเ ร าคพ ั โ RA อ ่ ืษ ร ก 2. ส ร พยั แ พา ลี ว งื น านาฝ ิา ล ง า บ ท ะ บ ท ี พ ป ท ใ ร ม ข ํ ั ท ปล ย า ่ ข เ เ แว งก เตต ผ  หแ ่ วไ เ อ ่น ก ย ่ อ า ด าเงงนคขย ี ย ีอา ้แลขมหู งอล 1. Update on the British society for Rheumatology guidelines for prescribing TNFα blockers in adults with rheumatoid arthritis (update of previous guidelines of April 2001).January 2005. 12 2. Guidelines for the management of rheumatoid arthritis 2002 update Americancollege of Rheumatology subcommittee on rheumatoid arthritis guidelines. February 2002. 4 แ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิ น า าช ว ง ร นค า โรต มก 14
  15. 15. 3. Guidance on the use of etanercept and infliximab for the treatment ofrheumatoid arthritis. National Institute of clinical Excellence. March 2005.13 4. Guidelines for Prescribing TNF alpha Blockers in adults with Rheumatoidarthritis. The Irish Rheumatology Society. January 2002.14 5. Therapeutic guidelines for rheumatoid arthritis. South African Rheumatism andArthritis Association. March 2003.15 6. A practical guide for the use of biologic agents in the treatment of rheumatoidarthritis. The Australian Rheumatology Association. February 2005. 16อคร อขง วา ฏัา ช งะ บอแ ทง ิิร  ปก น ปบก ใanti-TNF-α ต agents 1. ก ปะ ิูยใ า า รมผกน  ร เ  อหนป ว ย 1.1 เ ฑี ิ ณใ า ก  า า (inclusion criteria) ผ  ี 1.1.1 แ 1.1.2 ณทพ ร ชใ ่จ ช ย ป ง  ตม ูยอ ข ว อ ละแ 1.1.3 ห ม แ 1.1.2 แ 1.1.4 ละ ร ี1.1.1 ล อ อ ืข ะ ล ะ 1.1.1 ผ ขกฑา ัล ูยค อสร ต ดา ACR ป อา  ต เเ ก ด ป ร ั ู อ ต ูย งณ  จ ุ โ ข ก บ า ย ว ร ก ผ อ เ ม มว ม 21987 revised criteria for the classification of RA 1.1.2 มา ํิอรโ ค ท3 ขซ ด  ก าบ โ ย บ้ อ ่ แ ี กร งคด ร ั  ึ  ร เข ง ง ก ไ ร รก พมา ับ ง 16 ั 1.1.2.1 ต จ ง ยบี อ ส อ ด ี วา ก ก ข ข ง า รเ อ น ้ 1.1.2.1.1 จ ว ว ย นย ข (ใ ํ น ข) า ข อง ํ นอ ม   6  น น 66  น บ าอ อ จ ว า อแ จ ว ด็ย น 6 ข (ใ ํ น ข) ห ล ํ นอ เ อ ง ย  นา 68  ร ะ น ขก จ   อ จ ว อ ื า บ าอ น อ 1.1.2.1.2 จ ว ว ย นย4 ข แ จ วข ด า ข อง ํ นอ ม   น บ าอ อ ะน อ  ล ํ น า กเ อ ง ย ข ก ี ข ีชื  ม ร ิ ยร พตเ ง อ ง จ ย น 4  รเ อ่  อ อ ื ื นทโ ต จบ ื ัย บ าอ ็   อ ณ  ม ข ข ิอ อ ้ า ว อ ่ น  ป ท อ น ห ข ว ด น ไ ม ้ ใ ว อเ นก า อนย เ น อ ื 1 ด อ 1.1.2.2 มา ู ีว ส า ใ า ฏัิ ร โ ม ก ญ ย า า รน ร บก ต ี สเค ม ม ถ ก ปิิ ั ร ส ตจ ว ดี ยค า 17 18ค น Thai HAQ (ภ ผว ี> 1.0 ะน แ า นก่ ค ท 5) 1.1.2.3 ร ะล อmorning stiffness > 45 น ีืESR > 28 ะ เา ง ยว ข าห ทร อmm/h ห CRP > 1 mg / dL อ งอ ง ึ รอ ื ย ใ ย ห่ า า ง ด  น 1.1.3 ไ อ นง ยDMARDs ท า ฐ ใ าัาค เ ม บ อ ต ส ตา อ เ ่ ต าน ร ษ ร อ ส ี ม รน ก ร โข ับ ปน ก อ กร ต ด ขาตท ม ยใ ด ็่ ู อ นเ ี า น ม (standard target doses) ห เ ผข เง ก รก ล งี าDMARDs ถ ะ  อด า ย ืิ ค จ ง ม ึแไ จ ดขา ม มี ็ ขา ัา(therapeutic doses) อ ง ย3 ชิไ กgold salt น ไตท  น ร ด ่ เ ดษ เ แ ป ็ต น ก ก ยน าอ  น ด ด  แinjection, Methotrexate, Leflunomide, Hydroxychloroquine, Chloroquine, Sulfasalazine,Azathioprine, Penicillamine, Cyclosporin A โ ยDMARDs ต น ะ ง ดา ย ว ่ ป ั ึต เ Methotrexate หง อ น จแ ต ม ณ  ด หึ ตไ ี ล  ี ฑ ข น ั ป้ ะ งก ข  ่  น อเ อ อ ง อ ใ ด ง 1.1.3.1 ถ ด ย DMARDs ตต ัา > 6 เน ตง า าร  า ไั บ ดอ น ด ด ย ิ น กน อ ื อ ร ไั บDMARDs ใ น เ ท น าต ี ข ด ็่ ม (standard target doses) > 2 เ นด อ ื แ ท ก ใAnti-Tumor Necrosis Factor-Therapies ใร ู ิ น า าช ว ง ร นค า โรต มก 15

×