Denguehemorrhage
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Like this? Share it with your network

Share
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Be the first to comment
No Downloads

Views

Total Views
1,323
On Slideshare
1,323
From Embeds
0
Number of Embeds
0

Actions

Shares
Downloads
23
Comments
0
Likes
1

Embeds 0

No embeds

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
    No notes for slide

Transcript

  • 1. 1 Dengue hemorrhagic fever (DHF)WHO กําหนด case definition ของ DHF จะตองมี criteria ครบ 4 ขอ ดังตอไปนี้ 1. ไขนาน 2-7 วัน บางครั้งอาจเปน biphasic 2. มีหลักฐานการมีเลือดออกงาย เชน - Tourniquet test ไดผลบวก - Petechiae, ecchymosis หรือ purpura - Hematemesis หรือ melena - เลือดออกทาง mucosa, GI tract, ตําแหนงที่ฉีดยา หรืออื่นๆ 3. Thrombocytopenia (< 100,000 cells/mm3) 4. Evidence of plasma leakage โดยมีอยางนอยหนึ่งขอในลักษณะตอไปนี้ 4.1 Hematocrit สูงขึ้น > 20% ของคาเฉลี่ยของอายุ คาเฉลี่ย hematocrit ในเด็กไทย: อายุ < 2 ป 30-35% อายุ 2-10 ป 35-40% อายุ > 10 ป 40-45% 4.2 มีอาการของ plasma leakage เชน pleural effusion, ascites หรือ hyponatremia Dengue shock syndrome (DSS)WHO กําหนด case definition ของ DSS วา จะตองมี criteria 4 ขอ ของ DHF รวมกับอาการของ circulatoryfailure ดังนี้ • Pulse เบา เร็ว และ Pulse pressure แคบ (< 20 mmHg) หรือ Hypotension ตัวเย็น กระสับกระสาย Grading severity of Dengue hemorrhagic feverการแบง Grading ของไขเลือดออก แบงออกเปน 4 ระดับ ดังนี้Grade I ผูปวยมีอาการเขาไดกับไขเลือดออกรวมกับมี tourniquet test ไดผลบวก หรือมี ผล CBC หรือ serology สนับสนุนวาเปนไขเลือดออก โดยไมมีภาวะเลือดออก และไมมีการเปลี่ยนแปลงของ vital signsGrade II ผูปวยมีเลือดออก เชน petechiae, epistaxis, GI bleeding, melena โดยไมมีการเปลี่ยนแปลงของ vital signsGrade III ผูปวยมีการเปลี่ยนแปลงของ vital signs ไดแก hypotension, pulse pressure แคบ ชีพจรเบาเร็ว มือเทา เย็น กระสับกระสาย ตัวเย็นเหงื่อออกผิดปรกติ ปสสาวะนอยลง มี significant bleedingGrade IV ผูปวย profound shock วัด BP ไมได มี massive bleeding ผูปวย DHF ที่มีความรุนแรง Grade I และ II สามารถแยกจากผูปวย DF ไดโดยที่ผูปวย DHF จะมีhemoconcentration รวมดวย สําหรับผูปวย DHF ที่มีความรุนแรง Grade III และ IV จัดเปน DSS การตรวจเพื่อยืนยันการติดเชื้อเด็งกี การวินิจฉัย DF/DHF ใชอาการ อาการแสดง positive touniquet test และ CBC เปนหลัก ไมจําเปนตองทํา laboratory confirmation ทุกราย แตเนื่องจาก รพ.ศิริราชเปน surveillance center สําหรับ DHF จึงมีการทําlaboratory confirmation ทุกราย โดยเฉพาะผูปวยที่มีอาการหนักที่จําเปนตอง admit หรือมี unusualmanifestation
  • 2. 2 ไขสูง / หนาแดง ไมไอ ไมมีนามูก ้ํ มีไข < 72 ชม. มีไข > 72 ชม. ทํา tourniquet test* หากยังมีไข ทํา tourniquet test symptomatic treatment ประเมิน vital signs แนะนํานัดติดตามหลังมีไข 72 ชม. เจาะ CBC คิดถึง DF/DHF กรณี tourniquest test + ve Hepatomegaly CBC: WBC , atyp L , thrombocytopenia รักษาแบบผูปวยนอก admit ในกรณี กรณีไมมี dehydration และ hemoconcentration Education* และ symptomatic treatment นัดติดตามอาการทุกวันจนไขลงเกิน 24-48 ชม. ใหยาลดไขเปน paracetamol 10 mg/kg ทุก 4-6 ชม. ระวังในการคิดคํานวณขนาดยา โดยเฉพาะในผูปวยที่มีนาหนัก  ้ํ เกินมาตรฐาน ใหคานวณ weight for height ยาอื่นๆ ที่อาจใหรวมได เชน Vitamin C ํ หลีกเลี่ยงการใหยา aspirin หรือ NSAID เชน ibuprofen เพราะอาจทําใหเกิด GI bleeding หรือ Reye’s syndrome จาก aspirin ควรหลีกเลี่ยงยาอื่นๆ ที่ไมจาเปน เพราะอาจมีผลตอตับได ํ - ถาอาเจียนมากพิจารณาให domperidone 1 mg/kg/day แบงใหวันละ 3 ครั้ง - H2 blocker เชน cimetidine ยังไมมีการศึกษาเปรียบเทียบวาไดผลดีในผูปวย DF/DHF ที่มี GI bleeding อาจ พิจารณาใหในผูปวยที่สงสัยหรือมีประวัติ gastric ulcer - หลีกเลี่ยงการให antibiotic - Oral rehydration therapy แนะนําใหดื่มน้าผลไมหรือน้าเกลือแร แทนน้าเปลา โดยใหชดเชยเชนเดียวกับที่ใหในการ ํ ํ ํ รักษาผูปวย diarrhea  ใหคาแนะนําผูปกครองในการปฏิบัติตัว และเฝาสังเกตอาการ (เอกสารที่ 1) โดยเนนใหผูปกครองทราบวาระยะวิกฤต/ ํ ช็อคจะตรงกับวันที่ไขลง โดยทั่วไปประมาณหลังวันที่ 3 ของไข ผูปวยมีปญหาเลือดออกมาก หรือออกในอวัยวะสําคัญ ผูปวยมี sign ของ shock: ชีพจรเบาเร็ว ความดันโลหิตต่า หรือมี pulse pressure แคบ (< 20 mmHg) ํ ผูปวยมีปสสาวะออกนอย หอบ บวม ตรวจพบ ascites, pleural effusion ผูปวยที่ไมสามารถรับประทานน้าไดเพียงพอ เชน อาเจียน ปวดทอง ํ ผูปวยที่มีอาการปวดทองมาก เหลือง มีการเปลี่ยนแปลงระดับการรูสึกตัว ผูปวยที่มี hemoconcentration: Hct เพิ่มขึ้นกวา 20% ของปกติ ผูปวยที่ไมสามารถมาตรวจตามแพทยนัดไดสะดวก * tourniquet test (TT) ถือวาผลบวก เมื่อมีจุดเลือดออกขึ้น > 10 จุด/นิ้ว การแปลผลอาจไดผลบวกลวง หรือลบลวงได โดยเฉพาะในวันที่ 1-2 ของไข sensitivity ของ TT ในการวินิจฉัยไขเลือดออก ในวันที่ 1, 2 และ 3 ของไข53%, 91% และ 99% แตมี specificity ในวันที่ 1, 2 และ 3 ของไข = 76% และ 74%
  • 3. 3 แผนภูมิ 1. การใหสารน้ําในผูปวยที่เปน dengues fever หรือ DHF grade I และ II Hemoconcentration(1) มี ไมมี : Oral plus IV fluid = maintenance : Oral plus IV fluid = maintenance +5% deficit +deficit (ถามี) 5% D/NSS/2 สําหรับอายุ >1 yr หรือ : Monitor vital signs ทุก 4 ชม., 5% D/NSS/3 สําหรับอายุ < 1 yr urine output ทุก 8 ชม., Hct ทุกวัน : Monitor vital signs ทุก 2-4 ชม.(2), urine output และ Hct ทุก 2-4 ชม. : Check BUN, serum Cr Unstable vital signs(3) มี : ทําตามแผนภูมิ 2 ไมมี Hemoconcentration ไมมี : ลด rate IV fluid ครั้งละ มี 2 ml/kg/hr ทุก 4 ชม. * จากแผนภูมิ 2 Improvement (urine ออกเพิ่มขึ้น / Oliguria(4) ไมมี Hct ลดลง) : ไมตองเปลี่ยน rate IV : ลด rate IV fluid ครั้งละ มี : ให Colloid(5) ถามีขอบงชี้ 2 ml/kg/hr ทุก 4 ชม. : เพิ่ม rate IV fluid ครั้งละ 2 ml/kg/hr ทุก 4 ชม. Improvement มี (urine ออกเพิ่มขึ้น / Hct ลดลง) Further : ลด rate IV fluid ครั้งละ 2 ml/kg/hr ทุก 4 ชม. improvement ไมมี : เปลี่ยน IV fluid เปน 5%D/NSS และประเมินใน 2 ชม. Improvement มี ไมมี มี : Oral plus IV fluid = (urine ออกเพิ่มขึ้น / Hct ลดลง) : ลด rate IV fluid ครั้งละ maintenance 2 ml/kg/hr ทุก 4 ชม. : หยุด IV fluid เมื่อเขา ไมมี convalescent stage : ประเมินซ้าํ (6) (24-48 ชม. หลัง : ให Colloid (5) ถามีขอบงชี้ ไขลง)1Hemoconcentration: Hct เพิ่มขึน > 20% ของคาเฉลี่ยในแตละชวงอายุ ้2Monitor vital signs อยางใกลชด ถา WBC < 5000/mm3 หรือ มี atypical lymphocyte เพิ่มขึ้น ิ3Unstable vital signs: pulse pressure < 20 mmHg, hypotension, rapid และ weak pulse, หรือ capillary refill >2 วินาที4Oliguria: urine output < 500 mL/24hr/1.73m2 สําหรับอายุ > 1 ป หรือ < 1 mL/kg/hr สําหรับอายุ < 1 ป5Colloid solutions eg. plasma, FFP, Dextran 40, Haemaccel, 5%albumin6ประเมินภาวะ urinary retention และ intrinsic renal failure โดย physical exam และ check lab เชน BUN, Cr, electrolytes, sugar, AST และ ALT *ใช ideal body weight (weight for height) สําหรับการคํานวณ fluid*
  • 4. 4 แผนภูมิ 2. การใหสารน้ําเบื้องตนในผูปวยที่เปน DHF grade III และ IV  UNSTABLE VITAL SIGNS(1) : ประเมิน airway, ให O2 : Obtain cultures ถามีขอบงชี้ : IV access (or intraosseous access : Blood group typing ใน Grade III ถาไมสามารถเปด IV ไดใน 10 นาที) : Blood crossmatch ใน Grade IV : Normal saline หรือ Ringer’s lactate : ตรวจ lab(2) 10 ml/kg ใน 20-30 นาที : พิจารณายาย ICU (ใหซาถาจําเปน) ้ํ ใช IMPROVEMENT ไมใช Stable vital signs : Initial IV fluid rate = 8 ml/kg/hr 5% D/NSS สําหรับอายุ > 1 ป หรือ Hct <35% หรือ 5% D/NSS/2 สําหรับอายุ < 1 ป Hct ลดลง >5% ใน 4 ชม. หรือ : ลด rate IV fluid ครั้งละ 1 ml/kg/hr ทุก 1-2 ชม. > 8% ใน 24 hr : Monitor vital signs อยางใกลชิด, urine output และ Hct ทุก 4 ชม. ไมใช Unstable vital sign ใช ไมใช ใช Colloid(5) 10 ml/kg Blood transfusion(6) Hemoconcentration (3) ใช : ทําตามแผนภูมิ 1 (ใหซาถาจําเปน) ้ํ ไมใช Stable vital signs Oliguria(4) ไมใช : ลด rate IV fluid ครั้งละ 1 ml/kg/hr ทุก 1-2 ชม. ใช ไมใช ใช : ยายผูปวยเขา ICU Further improvement : Chest X-ray ถามีขอบงชี้ : ประเมินภาวะ urinary retention, : Oral plus IV fluid = maintenance : CVP monitoring intrinsic renal failure, bleeding : หยุด IV fluid เมื่อเขา convalescent : Bladder catheterization หรือ hemolysis (ตรวจรางกาย stage (24-48 ชม. หลังไขลง) : ปรับการใหสารน้าตาม ํ และ lab ซ้า) ํ CVP, vital signs1Unstable vital signs: pulse pressure < 20 mmHg, hypotension, rapid และ weak pulse, หรือ capillary refill > 2 second2Lab ไดแก blood for BUN, Cr, electrolytes, sugar, AST, ALT, albumin, coagulogram3Hemoconcentration: Hct เพิ่มขึน > 20% ของคาเฉลี่ยในแตละชวงอายุ ้4Oliguria: urine output < 500 mL/24hr./1.73m2 สําหรับอายุ >1 ป หรือ < 1 mL/kg/hr สําหรับอายุ <1 ป5Colloid เชน plasma, FFP, Dextran 40, Haemaccel, 5% albumin6ถาขณะนั้นยังไมไดเลือด, ให normal saline หรือ Ringer’s lactate 10 ml/kg/hr (ไมเกิน 1 hr). ในรายที่มี severe bleeding พิจารณาให platelet และ/หรือ FFP ดวยหมายเหตุ ในรายที่มีอาการรุนแรง (grade IV) พิจารณาให hydrocortisone เปนรายๆ ไป ในขนาด 1-2 mg/kg ทุก 4-6 ชม. (ไมเกิน 24-48 ชม.) *ใช ideal body weight (weight for height) สําหรับการคํานวณ fluid*
  • 5. 5ขอบงชี้ในการรับผูปวยไวในหออภิบาล (PICU) 1. ผูปวย DHF grade IV ทุกชวงอายุ2. ผูปวย DHF grade III ที่เปนเด็กเล็ก โดยเฉพาะอยางยิ่ง อายุนอยกวา 1 ป เนื่องจาก การประเมินความรุนแรง ของโรค รวมทั้ง การทําหัตถการตางๆ ไดแก การแทงเสนเลือด ในผูปวยเด็กเล็ก ทําไดคอนขางยาก3. ผูปวยที่มี profuse GI bleeding รวมกับ ภาวะ shockไดแก pulse pressure แคบ (<20 มม ปรอท), hypotension, peripheral pulse เบา เร็ว หรือคลําไมได, หรือ capillary refill นานกวา 2 วินาที4. ผูปวยที่มีภาวะ respiratory failure, hepatic failure และ/หรือ encephalopathy5. ผูปวยที่มีภาวะ kidney failure และ/หรือ congestive heart failure ซึ่งมีความจําเปนตองทํา renal replacement therapyขอบงชี้ในการให colloid ในผูปวย DHF• ผูปวย DHF grade III หรือ IV (DSS) ที่ไดรบ crystalloid solution 10 ml/kg จํานวน 2 ครั้งแลว ยังอยูใน ั ภาวะชอคไดแก pulse pressure แคบ (<20 mmHg), hypotension, peripheral pulse เบา เร็ว หรือคลําไมได, หรือ capillary refill นานกวา 2 วินาที• ผูปวย DHF ที่ยังคงมีภาวะ hemoconcentration ภายหลังจากไดรับ crystalloid solution แลวในปริมาณมาก ตัวอยางเชนภายในเวลา 8 ชม ผูปวยไดรับสารน้ําเกินกวา 70%, 80% และ 100% ของ 24 hr-maintenance volume ในผูปวยชวงอายุ <1 ป, 1-5 ป และ > 5 ป ตามลําดับ หรือมีแนวโนมที่จะเปนดังกลาว• ผูปวยที่มีปญหาการหายใจ เนื่องมาจาก marked plural effusion หรือ ascites โดยที่ผูปวยตองไมมีภาวะ congestive heart failure, pulmonary edema, หรือ hypertension รวมดวยตารางแสดงวิธีการใช และขอควรระวังในการให colloids ขอควรระวัง ปริมาณยาที่ใช• Dextran 40 • ใชดวยความระมัดระวังในผูปวยที่มี renal insuf- • 10 ml/kg ทางเสนเลือดใน 1 ชม. (Dextran, ficiency, thrombocytopenia หรือ active ปริมาณที่ใหทั้งหมดภายใน 24 ชม.แรก LMW) bleeding ควรเตรียม epinephrine และ ไมควรเกิน 20 ml/kg และหลัง จากนั้น diphenhydramine ไวใหพรอมกอนให dextran ใหไมเกิน 10 ml/kg/day 40• Haemaccel • หามให citrated (preserved) blood รวมกับ • 10 ml/kg ทางเสนเลือดใน 1 ชม. (urea- Haemaccel ในเสนน้ําเกลือเดียวกัน เนื่องจาก ปริมาณที่ใหไดทั้งหมดไมถูกจํากัด crosslinked calcium ใน Haemaccel จะจับตัวกับ citrate ตก เหมือน ในการให dextran gelatin) เปนตะกอน ควรเตรียม epinephrine และ diphenhydramine ไวใหพรอม กอนให gelatin• 5% Albumin • หามใชในผูปวยที่สงสัยวามีภาวะ congestive • 10 ml/kg ทางเสนเลือดใน 1 ชม. และ heart failure ควรให albumin โดยผานตัวกรอง ขนาด 5 ไมครอน หรือใหญกวา ปริมาณ ที่ให ทั้งหมดไมควรเกิน 120 ml/kg/day หรือ 2,500 ml/day• พิจารณา Dextran 40 เปนตัวเลือกแรก (ถาไมมีขอหาม) เนื่องจาก มี half life นาน และราคาไมแพง อยางไร ก็ตาม ควรเลือกให FFP ในกรณีที่ผูปวยมีปญหาเลือดหยุดยากจาก coagulopathy พิจารณาให Haemaccel และ  Albumin แทนในกรณีที่ผูปวยไดรับ Dextran 40 เกินปริมาณที่กําหนด หรือมีขอหามในการให Dextran 40
  • 6. 6 Guideline for blood products transfusion in DHFPLATIELETS TRANSFUSIONIndications 1. Platelet < 10,000 /cumm 2. Platelet < 20,000 /cumm with significant coagulopathy 3. Platelet < 50,000 /cumm prior to invasive procedure 4. Platelet < 50,000 /cumm with clinical significant bleeding i.e. hematemesis, melena, epistaxis not response to local treatment, pulmonary hemorrhage, bleeding from wound, hematomaDosage 0.1 unit of random donors platelet/kg/doseFRESH FROZEN PLASMA TRANSFUSIONIndications 1. Use as colloidal replacement fluid after failure of crystalloid replacement for > 2 hr, dosage not exceed 10 ml/kg/hr (max 40 ml/kg/day) 2. Use for correction of coagulopathy: liver coagulopathy, DIC, dosage 10-20 ml/kg/dose q 6-12 hr (max 40 ml/kg/day) 3. Use for plasmapheresis in hepatic failure 4. Use in combination with PRC for blood exchange transfusion or replacement of blood lossContraindication 1. Uncontrolled pulmonary edema 2. Congestive heart failurePRC TRANSFUSIONIndications 1. Hct < 35 % during shock stage 2. Hct declines > 5% in less than 4 hr or > 8% in less than 24 hr Hct prior to transfusion should not exceed 40% 3. Replacement therapy for massive bleeding 4. Use with FFP for blood exchange transfusionDosage 10 ml/kg/dose for correction of anemia or drop of Hct Replacement of continuous blood loss cc/ccOther Coagulation factors replacementFactor VIIa (Novo seven)*Indications 1. Emergency life-threatening bleeding i.e. cerebral hemorrhage 2. Significant uncontrolled bleeding after maximum platelet (0.4 unit of random donors platelet/kg/day) and maximum FFP transfusion (>40 ml/kg/day) 3. Significant life-threatening bleeding and unavailable platelet and/or FFP. Notify Hematology attending before prescribe this product!!
  • 7. 7 การวินิจฉัยและการดูแลรักษา hepatic encephalopathy ในผูปวยไขเลือดออก Hepatic failure คือ ภาวะตับวายที่มีหนาที่การทํางานของตับเสียไป เชน coagulopathy,hypoglycemia, hyperammonemia, hyperbilirubinemia, abnormal aminotransferase levels เปนตน โดยทั่วไปในผูปวยที่มีสภาพ การทํางานของตับปกติมากอน เมื่อเกิด acute hepatic failure ผูปวยจะมี encephalopathy ภายใน2 สัปดาห หลังจากผูปวยมีความผิดปกติของการทํางานของตับ นอกจากนี้ acute hepatic failure ในผูปวยไขเลือดออก อาจเกิดจาก Reye-like syndrome คือมี ระดับ serum aminotransaminase (SGOT, SGPT) และแอมโมเนียสูง (3-30 เทาของคาปกติ) แตคา bilirubin มักจะต่ํากวา 1 mg/dL Hepatic encephalopathy หมายถึง brain dysfunction ที่พบใน hepatic failure แต encephalopathyในผูปวยไขเลือดออกอาจเกิดจากภาวะอื่น เชน encephalitis, shock, electrolyte หรือ metabolic disturbances, intracranial hemorrhage เปนตน ภาวะและปจจัยที่ตองเฝาระวังในผูปวยโรคไขเลือดออกที่เริ่มจะเขาสูภาวะตับวาย ไดแก hyperbiliru-binemia (total bilirubin > 20 mg/dL อัตราสวนของระดับ SGOT ตอ SGPT สูง เชน มากกวา 10 เทา ซึ่งพบวามีความสัมพันธกบการทําลายตับ หรือมี SGOT สูงมาก (>3,000 u/L) รวมกับเคยมีตับโตมากแลวเล็กลง หรือคลํา ัไมไดอยางรวดเร็ว coagulopathy, hypoglycemia, hyperammonemia, DHF grade IV (shock) และ hypocalcemia ภาวะที่สงเสริมใหเกิด hepatic encephalopathy ที่ตองเฝาระวังในผูปวยโรคไขเลือดออกที่มีความผิดปกติของ ตับ (liver dysfunctions) ไดแก ภาวะเลือดออกในทางเดินอาหาร ทองผูก การติดเชื้อ การใหsedative agent โดยเฉพาะในกลุม benzodiazepine ความผิดปกติของเกลือแรในเลือด hypovolemia การใหโปรตีนในขนาดที่สูง มากกวา maintenance ตามอายุ และการไดรับยา acetaminophen ในปริมาณมาก หรือเปนเวลานานการแบงระดับความรุนแรงของ hepatic encephalopathy ระดับที่ 1 อารมณเปลี่ยนแปลง ตื่นและครื้นเครงสลับกับหลับซึม สับสนเล็กนอย การรับรูชา พฤติกรรมไม เรียบรอย มี incoordination, tremor ในเด็กโตมีความบกพรองในการเขียน ระดับที่ 2 อาการระดับที่ 1 รวมกับอาการซึมมากขึ้น (drowsy) มีอารมณปรวนแปรมากขึ้น มี disorientation ตอเวลา ความจําเสื่อม เดินเซ (ataxia) และพูดไมชัด (dysarthria) ระดับที่ 3 นอนหลับเปนสวนใหญ (stuporous) หายใจเร็ว มี hyperreflexia ตรวจพบ Barbinski sign ไม สามารถควบคุมระบบขับถายได แตยังมีการตอบสนองตอความเจ็บปวด ระดับที่ 4 หมดสติ (coma) ในระยะแรกมี oculocephalic หรือ oculovestibular response ตอมามี decerebrate และ/หรือ decorticate posture, sluggish pupillary responseการรักษาผูปวยที่มี hepatic encephalopathy ตามภาวะแทรกซอนที่เกิดขึ้น ดังนี้1. การรักษาภาวะน้ําตาลในเลือดต่ํา ภาวะน้ําตาลในเลือดต่ําพบไดในภาวะตับวาย เกิดจากหนาที่ของตับในการสรางน้ําตาล หรือการสลายglycogen เสียไป นอกจากนี้ insulin clearance ในเลือดลดลง ทําใหระดับน้ําตาลต่ําลงไปไดอีก 1.1 โดยทั่วไปควรใหระดับน้ําตาลในเลือดสูงกวา 100 mg/dL โดยการให glucose infusion แตไมควรให น้ําตาลสูงมากจนเกินไป เนื่องจากอาจทําใหมีการหลั่ง insulin มากขึ้น ซึงจะทําใหมีความตองการใช ่ น้ําตาลสูงขึ้นอีกเปน vicious cycle 1.2 ควรใชสารน้ํา 10% Dextrose หรือเขมขนมากกวา แลวแตความตองการน้ําตาลและ fluid restriction (ยกเวนในระยะ shock stage ที่ไมสามารถทําไดเพราะตองใหสารน้ําในรูปอื่น) 1.3 ควรตรวจระดับน้ําตาลในเลือด (bedside monitoring) ตามความเหมาะสมของระดับความผิดปกติ ของ การทํางานของตับ
  • 8. 82. การรักษาภาวะแอมโมเนียสูงในเลือด (hyperammonemia) 2.1 ให lactulose 1 ml/kg (max 30 ml) รับประทานหรือใสทาง NG tube ทุก 6-8 ชั่วโมง เพื่อใหมี อุจจาระ เหลววันละ 2-4 ครั้ง ไมควรสวนอุจจาระเพราะอาจทําให intracranial pressure สูงขึ้นได และเปนขอหาม ในกรณีที่มีเกร็ดเลือดต่ํา หรือ coagulopathy 2.2 ให neomycin 50 mg/kg/day รับประทานหรือใสทาง NG tube แบงใหทุก 6-8 ชั่วโมง และตองปรับ ขนาดยาในผูปวยที่มีการทํางานของไตผิดปกติ 2.3 เฝาระวังภาวะที่มีเลือดออกในทางเดินอาหาร เชน การดูคา Hct หรือ serial Hct และให H2 antagonist เชน ranitidine 2-4 mg/kg/day แบงใหทุก 8-12 ชั่วโมง หรือการใช proton pump inhibitor (0.7-3.3 mg/kg/day) อาจตองปรับขนาดยาโดยให gastric pH> 4 และในผูปวยที่มีการทํางานของไตผิดปกติ 2.4 พิจารณาให 50% branched chain amino acid ใหเกิดสมดุลไนโตรเจนในรางกายดีขึ้น และ ใหปริมาณ โปรตีนอยางนอย 0.5 mg/kg/day เพื่อปองกัน muscle breakdown ซึ่งจะทําใหแอมโมเนีย ในเลือดสูงขึ้น และงด dietary protein อื่น 2.5 ในผูปวยที่เขา stage 3 หรือ stage 4 พิจารณาทํา plasmapheresis หรือ total blood exchange โดย ปรึกษาหนวยโรคทางเดินอาหาร และ blood bank3. การรักษาภาวะสมองบวม (cerebral edema) ซึ่งมักเกิดในผูปวยระดับ 3 เปลี่ยนแปลงเขาสูระดับ 4 หรือระดับ 4 3.1 เมื่อสงสัยภาวะนี้ควรเฝาดูอาการอยางใกลชิดในหออภิบาล และปรึกษาหนวยโรคทางเดินอาหาร และ หนวยระบบประสาท 3.2 ใหอยูในสภาวะแวดลอมที่มืดสลัวและมีเสียงรบกวนนอย ระวังไมใหมีการกระทบกระเทือนรางกาย ผูปวยลดการเคลื่อนไหวของรางกายและการกดทับบริเวณลําคอ เพราะจะทําให cerebral blood flow ลดลง 3.3 จํากัดสารน้ําใหปริมาณไมเกิน 80% ของ fluid maintenance (60-80 ml/kg/day) และหลีกเลี่ยง การให hypotonic solution ทั้งนี้ขึ้นกับ staging และ hemodynamic status ของผูปวย 3.4 ใหผูปวยนอนศีรษะสูง 30 องศา 3.5 ลด PaCo2 ลง โดยการใสทอชวยหายใจเพื่อชวยหายใจ ให PaCO2 ที่ 25 mmHg, PaO2 > 70 mmHg โดยใช low PEEP ประมาณ 2-4 mmHg 3.6 พิจารณาให steroid, furosemide หรือ mannitol โดยปรึกษาหนวยโรคทางเดินอาหารและหนวย ระบบ ประสาท 3.7 พิจารณาทํา CT scan หรือ MRI brain ในกรณีที่สงสัยวามี intracranial bleeding 3.8 ในกรณีที่มีอาการชักใหยาควบคุมและปองกันอาการชักดวย phenytoin และพิจารณาทํา EEG ในราย ที่ สงสัยวามีชัก โดยไมมีอาการแสดง (subclinical seizure) โดยเฉพาะในผูปวยที่ไดรบ paralyzing ั agents ขณะใชเครื่องชวยหายใจ 3.9 พิจารณาให albumin รวมกับ furosemide ในผูปวยที่มีภาวะ hypoalbuminemia 3.10 พิจารณาทํา plasmapheresis, total blood exchange โดยปรึกษาหนวยโรคทางเดินอาหาร และ blood bank
  • 9. 9 เอกสารแนะนําผูปวยและผูปกครอง กรณีสงสัยวาผูปวยอาจจะเปนไขเลือดออก **  บุตรหลานของทานมีอาการและการตรวจพบที่อาจจะเปนโรคไขเลือดออกได แตผูปวยที่เปนไขเลือดออก สวนใหญมีอาการไมรุนแรง แตมีความจําเปนตองเฝาติดตามอาการอยางใกลชิด จนกวาไขจะลดลงเกิน 48 ชั่วโมงขอแนะนําสําหรับการดูแลผูปวยไขเลือดออกที่บาน 1. เช็ดตัวลดไขดวยน้ําอุนหรือน้ําธรรมดา ใหยาลดไขตามที่แพทยสั่ง ไดแก ยาพาราเซทตามอล เมื่อมีไข สูง เกิน 38.5 ซ ทุก 4-6 ชั่วโมง * หามใหยาบอยกวา 4 ชั่วโมง และหามใหยาในขนาดที่มากกวา แพทยสั่ง เพราะนอกจากไขไมลดลงแลว อาจทําใหเกิดอันตรายตอตับได 2. หามใหยาลดไขที่มีสวนผสมของแอสไพริน หรือยาตราหัวสิงห หรือ จูนิเฟน เพราะอาจทําใหเกิด ภาวะ เลือดออกในทางเดินอาหารได หากไมแนใจ ใหสอบถามแพทยกอนให 3. พยายามใหดื่มน้ํามากๆ โดยแนะนําใหดื่มน้ําผลไมหรือน้ําเกลือแร แทนน้ําเปลา 4. หลีกเลี่ยงอาหารที่มีรสจัดทุกชนิด เพราะอาจระคายเคืองตอกระเพาะอาหาร 5. หลีกเลี่ยงอาหารที่มีสีแดงหรือดํา เพราะหากผูปวยอาเจียน อาจทําใหสับสนกับภาวะเลือดออกในทาง เดิน อาหารได 6. รับประทานผลไมที่มี วิตามินซี หรือรับประทานวิตามินซีเสริม 7. ใหมาพบแพทยทันทีหากมีอาการตอไปนี้ • อาเจียนมาก ไมสามารถรับประทานอาหารและน้ําไดเพียงพอ • ปวดทองมาก • มีเลือดออกรุนแรง เชน ถายดํา อาเจียนเปนเลือด เลือดกําเดาไหลไมหยุดงาย • ไขลดลง ตัวเย็นผิดปรกติ มือเทาเย็น เหงื่อออกมาก กระสับกระสาย • ไมปสสาวะนานกวา 6 ชั่วโมง • ซึมลง ไมคอยรูสึกตัว • หอบเหนื่อย บวม 8. เมื่อไขลง 24-48 ชั่วโมง จะเขาสูระยะฟนตัว ผูปวยจะมีความอยากรับประทานอาหาร อาการดีขึ้น  ชัดเจน ในระยะนี้อาจพบผื่นซึ่งมีลกษณะจําเพาะ เปนวงสีขาวบนผื่นสีแดง และอาจมีอาการคันได ผื่นจะ ั หายไดเองภายใน 1 สัปดาห หากคันมากอาจใชคาลามายโลชั่นทาได
  • 10. Dengue Hemorrhagic Fever Oliguria Electrolyte, urine examPrerenal failureRenal failureHepatorenal syndrome Hepatic failureConsult Nephrology Electrolyte, urine exam Consult GI, and consider ICU transfer Coagulogram Electrolyte imbalance Raised ICP/cerebral edemaHyponatremia: no NaCl unless obvious loss Monitor blood Darkened room, decreased noise restrict fluids and NaCl glucose Restrict fluid (depends on hemodynamic status) aldosterone antagonist and blood gas HyperventilationHypokalemia : replace KCl or KPO4 Head elevation stop K+-losing diuretics Avoid frequent movement, head flexionHyperkalemia, azotemia: Dialysis Consider CT scan or MRI brainHypophosphatemia: replace with IV KPO4 Coagulopathy Vasopressors if indicatedHypomagnesemia: IV MgSO4 FFP if active bleeding Steroid, furosemide or mannitolConsult Nephrology H2 blocker (keep gastric pH > 5) Consider albumin with furosemide Vitamin K IV or IM daily for 3 days Consider plasmapheresis, total blood exchange Consult Hematology Consult Neurology Electrolyte imbalance Fever/Infection EncephalopathyHypoglycemia: IV 10% dextrose solution and monitor Culture: blood, urine, etc Avoid sedatives, barbituratesAcidosis: ensure adequate intravascular volume (Swan-Ganz, central line catheter) CXR Exclude seizures IV albumin slowly to expand volume dialysis, if no response to fluid Broad-spectrum antibiotics Phenytoin if seizure is suspected replacement Consult Infectious Disease Intubate to protect airway for stage III or IVAlkalosis: IV KCl (if hypokalemia) NG placement for bowel decontaminationHypoxia, pulmonary edema: 100% O2 ventilation with PEEP Restrict or withdraw dietary proteinConsult Nephrology Use IV 50% branched-chain amino acid solution Consider reversal with benzodiazepine antagonist Consult Neurology 10
  • 11. 11 Management of Hepatic Encephalopathy Stage 1-2 Stage 3-4 (also include management in stage 1,2) Provide quiet environment: dim light Provide endotracheal intubation Maintain airway and oxygenation Consider CT or MRI of the head (R/O Elevate head of the bed by 30 degrees bleeding, edema) Avoid noxious stimuli Perform EEG: suspect seizure while on Neurological signs and Glasgow Coma Scale paralyzing agents q 1 hour Treat with phenytoin when seizure is Monitor fluid and electrolyte diagnosed or suspected Correct fluid and electrolyte disturbances Restrict fluid (depends on hemodynamic (consult Nephrology) status) Keep blood glucose > 100 mg/dl (see 1.1- Consider steroid, furosemide or mannitol 1.3) Provide hyperventilation Give bleeding prophylaxis (see 2.3) Consider total blood exchange or Correct coagulopathy (consult Hematology) plasmapheresis (see 2.5) Give bowel decontamination (see 2.1, 2.2) Use branched-chain amino acid (see 2.4) Consult infectious disease (antibiotic prophylaxis) Consult Neurology การดูแลรักษาผูปวย DHF ที่มีภาวะไตวายเฉียบพลัน1. การใหสารน้ํา ตองจํากัดการใหสารน้ําในผูปวยที่มี oliguria หรือ anuria ที่ไมไดเกิดจากสาเหตุทาง prerenal (ยกเวน heartfailure) ซึ่งสวนใหญเกิดจาก plasma leakage โดยปริมาณที่ไดรับตอวัน ควรเทากับ ผลรวมของ insensible loss(300-400 ml/m2/day), urine output และ ongoing loss อื่นๆ (ถามี) การปรับเปลี่ยนปริมาณของสารน้ํา ที่ใหอาศัยคา central venous pressure (ถามี) การเปลี่ยนแปลงของน้ําหนักตัว การตรวจรางกาย ปริมาณสารน้ํา ที่ไดรับและสูญเสีย รวมทั้งปสสาวะในชวงเวลาที่ผานมา2. การแกไขภาวะไมสมดุลของแรธาตุและกรด-ดาง 2.1 Hyponatremia ที่เกิดจาก fluid overload มักจะดีขึ้นภายหลังจํากัดการใหสารน้ํา อยางไรก็ตาม ในกรณีที่serum Na < 120 mEq/L และ/หรือมีอาการจากภาวะ hyponatremia จําเปนตองแกไขโดยเรงดวน เพื่อใหระดับserum Na มากกวา 125 mEq/L โดยให 3% NaCl ซึ่งประกอบดวย Na 513 mEq/L ทางหลอดเลือดดําอยางชาๆปริมาณ 3%NaCl ที่ให (mL) = [0.6 X wt (kg) X (125 – actual serum Na)] X [1000/513] 2.2 Hyperkalemia ถา serum K+ 5-6 mEq/L : จํากัด potassium intake <0.5 mEq/kg/day และให furosemide ถา serum K+ 6-6.5 mEq/L : ใหการรักษาขางตนรวมกับให NaHCO3, b-agonist, kayexalate ถา serum K+ 6.5 mEq/L : ใหการรักษาขางตนรวมกับให Ca gluconate, glucose and insulin; อาจ พิจารณาทํา dialysis
  • 12. 12การใชยาในการรักษา hyperkalemia Agent Dose Onset (Duration) Comments/side effectsNaHCO3 1 mEq/kg IV over 10-30 min 15-30 min Assure adequate ventilation; do (1mEq/mL) (1-4 hr) not give simultaneously with CaCa gluconate 0.5-1 mL/kg IV over 5-15 min Immediate Monitor ECG for bradycardia; (10%) (30-60 min) stop infusion if pulse <100/minβ-agonist 0.01-0.05 mL/kg via nebulizer 30 min Tachycardia Hypertension (5% Albuterol)Kayexalate 1 g/kg in 30%sorbitol PR or in 30-60 min Hypernatremia Constipation 70% sorbitol POGlucose and 25% Glucose 2 mL/kg and insulin 15-30 min Monitor blood sugar insulin 0.1 u/kg IV over 1-2 hr (3-6 hr)PR: per rectum, PO: per oral 2.3 Acidosis พิจารณาให NaHCO3 0.5-1.0 mEq/kg/dose ทางหลอดเลือดดําในเวลา 1 ชม. ควรแกไขภาวะhypocalcemia กอนใหการรักษาดวย NaHCO3 และควรระวังปญหา CO2 retention ในผูปวยที่มี respiratoryfailure รวมทั้งภาวะน้ําเกินที่อาจเกิดขึ้นในขณะไดรับ NaHCO3 2.4 Calcium & phosphate ผูปวยที่มีภาวะ hyperphosphatemia ควรไดรับอาหารที่มี phosphate ต่ํา และ phosphate binder ไดแกoral calcium carbonate พรอมมื้ออาหาร ขนาดเริ่มตน 30-50 mgCa/kg/day สวนกรณี hypocalcemia อาจพิจารณาให 10% calcium gluconate ในขนาด 1 ml/kg (max 10 ml)3. หลักการใหยาตางๆ หลีกเลี่ยง nephrotoxic drugs และปรับขนาดของยาใหเหมาะสมกับ renal function ในขณะนั้น โดยคํานวณestimated GFR (ml/min) = [k x height (cm)] / serum creatinine (mg/dl) โดยที่ k = 0.45 ในอายุ <1 ป และ0.55 ในอายุ 2-12 ป อยางไรก็ตามการคํานวณดังกลาวอาจไดคา GFR มากกวาความเปนจริง4. การใหสารอาหาร เนื่องจากผูปวยอยูในภาวะ high catabolic การใหสารอาหารที่เหมาะสมนันมีความจําเปนอยางยิ่ง อาหารที่ ้ไดรบควรเปนอาหารที่ประกอบดวย high biologic value protein (essential branch-chain amino acid), low ัphosphorus และ low potassium ผูปวยควรไดรบแคลอรี่อยางนอยเทากับ maintenance calories ปริมาณ protein ัที่ใหประมาณ 1-2 gm/kg/day ถาไมสามารถใหอาหารทางปากหรือสาย NG พิจารณาให parentenal nutritionผานทาง central line5. Renal Replacement Therapy (RRT) เนื่องจากผูปวยเหลานี้มีความเสี่ยงตอภาวะเลือดออกงาย ใหปรึกษาแพทยผูชานาญในการทํา RRT โดย ํพิจารณาในผูปวยซึ่งมีภาวะตอไปนี้ 5.1 ปสสาวะออกนอย เปนอุปสรรคตอการใหยาและสารอาหาร 5.2 ภาวะน้ําเกิน จนมีความเสี่ยงตอภาวะหัวใจวาย 5.3 ภาวะ hyperkalemia ซึ่งการรักษาทางยาไมไดผล 5.4 ภาวะ severe metabolic acidosis ซึ่งการรักษาทางยาไมไดผล 5.5 ระดับ BUN สูง (>50-150 mg/dl) โดยเฉพาะรวมกับอาการและอาการแสดงของ uremia เชน คลื่นไส อาเจียน ซึม ชัก เยื่อหุมหัวใจอักเสบ