Cpg ped

11,580
-1

Published on

Published in: Health & Medicine

Cpg ped

  1. 1. แนวทางในการปฏิบัติงานดูแลผูปวย (Clinical Practice Guideline) กลุมงานกุมารเวชกรรม โรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก เมษายน 2552 รวบรวมโดย... กลุมงานกุมารเวชกรรมและศูนยคุณภาพ 
  2. 2. สารบัญแนวทางในการปฏิบัติงานดูแลผูปวย (Clinical Practice Guideline)- แนวทางการรักษาผูปวยทีมการติดเชื้อทางเดินปสสาวะ ่ ี- แนวทางปฏิบัติงานดูแลรักษาโรคไขเลือดออก- แนวทางการดูแลรักษาทารกแรกเกิดตัวเหลือง- แนวทางการดูแล Preterm Infants- แนวทางการดูแลรักษาผูปวย Febrile Convulsion- แนวทางการดูแลผูปวย Pneumonia- แนวทางการดูแลผูปวย ALL- แนวทางการดูแลผูปวยที่มี Febrile Neutropenia (FN)- แนวทางในการใหสารลดแรงตึงผิว (“Surfactant”) ในทารกแรกเกิดที่มีภาวะหายใจลําบากจาก การคลอดกอนกําหนด- แนวทางในการลดการใชเครื่องชวยหายใจในทารกแรกเกิดที่มภาวะหายใจลําบากจากการคลอดกอน ี กําหนด- แนวทางในการใหสวนประกอบของเลือดในทารกแรกเกิดที่มภาวะซีด  ี- แนวทางการตรวจจอประสาทตาในทารกคลอดกอนกําหนด- แนวทางการสงปรึกษาเพื่อตรวจหา Retinopathy of Prematurity- แนวทางการใหวคซีนปองกันตับอักเสบบีในทารกแรกเกิด ั- แนวทางการดูแลภาวะ Hypoglycemia
  3. 3. แนวทางการรักษาผูปวยที่มีการติดเชื้อทางเดินปสสาวะ
  4. 4. แนวทางการรักษาผูปวยที่มีการติดเชื้อทางเดินปสสาวะ การติดเชื้อในทางเดินปสสาวะ อาจเปนอาการและอาการแสดงของความผิดปกติในทางเดินปสสาวะอยางอื่น เชน การอุดกั้นในทางเดินปสสาวะ ภาวะปสสาวะไหลยอนกลับ ( vesicouretreicreflux) เปนตน การดูแลรักษาผูปวยกลุมนี้อยางถูกตองตั้งแตเนิน ๆ จึงมีความสําคัญอยางยิ่ง  ่ เปาหมายการรักษา คือ กําจัดเชื้อที่เปนสาเหตุโดยเร็ว และปองกันไมใหเกิดการติดเชือซ้ํา ้นอกจากนั้น ยังปองกันการเกิดแผลที่ไตอีกดวย1. การซักประวัติ - ไข ซึ่งไมมสาเหตุแนชดในเด็ก ี ั - ปวดหลัง ปวดทองหรือปวดบั้นเอว มักพบในเด็กอายุมากกวา 4-5 ป - ความผิดปกติของการถายปสสาวะ เชน ปสสาวะแสบขัด , ปสสาวะลําบาก , ปสสาวะบอย ,กลั้นปสสาวะไมได , หรือชอบอั้นปสสาวะ - ปสสาวะรดที่นอนแบบทุติยภูมิ - ประวัตการอุดกั้นในทางเดินปสสาวะ เชน ปสสาวะตองเบง , ปสสาวะไมพงและเปนหยด ๆ ิ ุขนาดของลําปสสาวะมีกอนนิ่วหลุดออกมา - เลี้ยงไมโต - ประวัตเิ คยมีการติดเชื้อในทางเดินปสสาวะ - ประวัตการถายอุจจาระ เชน ทองผูกบอย , กลั้นอุจจาระไมได ( encopresis) ิ - ในทารกแรกเกิด อาการและอาการแสดงมักไมจําเพาะ จึงตองซักประวัติเรื่องไมดดนม , ซึม , ูตัวเย็นและติดเชื้อในกระแสเลือด2. การตรวจรางกาย - น้ําหนักและสวนสูง - สัญญาณชีพโดยเฉพาะไขและความดันโลหิต - กอนในทอง เชนบริเวณบันเอว หรือเหนือหัวหนาว ้ - เคาะเจ็บที่ costovertebralangle - lipoma , hair patch dimple , sinus tract บริเวณ lumbosacral - ขาชาหรือออนแรง - อวัยวะเพศผิดปกติ เชน phimosis , vaginitis , labial adhesion - neurogenic bladder
  5. 5. 3. การตรวจทางหองปฏิบติการั - การตรวจปสสาวะ ใชปสสาวะสดที่เก็บอยางถูกตองมาปน ถามีเม็ดเลือดขาวมากกวา 5-10ตัว / HPF สนับสนุนวาจะเปนการติดเชื้อในทางเดินปสสาวะ (แตการวินิจฉัยที่แนนอนตองอาศัยการเพาะเชื้อจากปสสาวะ) - สงปสสาวะเพื่อเพาะเชื้อกอนใหยาปฏิชีวนะทุกรายหมายเหตุ ผลเพาะเชื้อทีถือวามีนัยสําคัญ ไดแก ่ปสสาวะเก็บโดยวิธี suprapubic aspiration เพาะเชื้อขึ้น(ไมวากี่ colony/มล) Catheterized ≥103 colony/มล. Clean-voided ≥105 colony/มล.การเก็บปสสาวะเพื่อเพาะเชือในเด็กอายุนอยกวา 1 ป แนะนําใหใช Suprapubic aspiration หรือ ้ Transurethral catheterization เทานั้น สวนในเด็กโตที่ไมมี pnimosis อาจใช midstreamclean-voided urine ได4. การดูแลรักษา 4.1 แกไขภาวะ dehydration โดยใหสารน้ําทางปากหรือทางหลอดเลือดดํา ถาจําเปน 4.2 empirical antibioticsในทารกแรกเกิดให Ampicillin 50-100 มก./กก./วัน และ Gentamicin 3-5 มก./กก./วัน หรือ3rd generation Cephalosporinsในเด็กโตที่มีอาการรุนแรง แนะนําให aminoglycosides เชน Cefotaxime 100-200 มก./กก./วันCeftriaxone 50-100 มก./กก./วันในเด็กโตที่มีอาการไมรุนแรง และ/หรือ เปนการติดเชื้อในทางเดินปสสาวะสวนลาง อาจใหยาปฏิชีวนะทางปาก เชน Cotrimoxazole 6-12 มก. ของ trimethoprim /กก./วัน. Amoxycillin-clavulanicacid 30 มก. ของ amoxicillin /กก./วัน หรือยากลุม Cepholosporins ตาง ๆ 4.3 ประเมินผลการรักษาโดยตรวจปสสาวะซ้ําใน 48-72 ชม. 4.4 ระยะเวลาการใหยา 10-14 วันในผูปวย acute pyelonephritis และ 7-10 วันในผูปวยที่ มีการติดเชื้อทางเดินปสสาวะสวนลาง 4.5 แนะนําทํา circumcision ในผูปวยทีมี phimosis ่
  6. 6. 7. ถาผูปวยมีการติดเชื้อซ้ํา (> 3 ครั้ง / ป) แนะนําให prophylaxis ดวยยา Cotrimoxazole 1-2มก. ของ trimethoprim /วัน เปนเวลาอยางนอย 6-12 เดือน รวมแกไขปจจัยเสี่ยงที่พบไดบอย ไดแกแนะนําใหดื่มน้ํามาก ๆ ไมกลั้นปสสาวะ ถายปสสาวะจนสุด หรือ double-void อยาใหทองผูก รักษาโรคพยาธิโดยเฉพาะพยาธิเสนดาย และรักษาความสะอาดบริเวณ perineum
  7. 7. แนวทางปฏิบัติงานดูแลรักษา โรคไขเลือดออก
  8. 8. แนวทางปฏิบติงาน (Clinical Practice Guideline) ดูแลโรคไขเลือดออก ั สําหรับหองตรวจผูปวยนอกและฉุกเฉิน (ก.ค. 2548)การรักษาระยะไข1. ลดไข ปองกันชัก ดวย การเช็ดตัวและหรือใชยา paracetamol รับประทาน เมื่อไขสูงรวมกับดื่มน้ําผสม ORS มาก ๆ หามใช NSAID หรือ Aspirin2. Prevent dehydration ใหอาหารออน ดื่ม ORS และควรงดอาหารที่มีสีดํา สีแดง3. นัด Follow up ทุกวัน เริ่มตั้งแตวนที่ 3 ของไขเพื่อดูวาระยะ Leakage หรือยัง ในรายทีไมได ั ่Admit ตองแนะนํา Warning Sign การ Follow up ทําตาม Dengue Treatment AlgorithmOPD ดังนี้ ไขสูง + หนาแดง ไมมีอาการอื่น ๆ รวมดวย เชน ไมมีไอ น้ํามูก ทองเสีย ปวดหู ฯลฯ Tournique + Test Positive negative Hx : bleed ? vomiting. PE. : VS Liver CBC. สืบคน หาสาเหตุอานของไข นัด Follow Up ทุกวัน ตั้งแตวันที่ 3 ของไข จนกวาจะลงได เชนCBC UA นัด 48 ชม. ในรายที่ไมได admit ตองแนะนํา Warning sign * Follow Up และ repeat ถามีใหรีบนําผูปวยมา รพ. tourniquet test Hct เทาเดิม Hct เพิ่มขึ้น Hct เทาเดิม WBC > 5,000 WBC ลดลง Plt WBC ลดลง Plt Plt ปกติ ปกติ < 100,000 / cumm นัด Force oral intake Admit Folow Up นัด Follow Up ใน รายอาเจียนมาก ให admit
  9. 9. ดัดแปลงมาจากไขเลือดออก : การดูแลและรักษา...พญ.ศิริเพ็ญ กัลยาณรุจหมายเหตุ. * Warning signs ไดแก - ซึม ออนเพลีย รับประทานไดนอย - มีเลือดออก เชน เลือดกําเดา อาเจียน ถายเปนเลือด - กระหายน้ํามาก รองกวนมากในเด็กเล็ก - ไขลงแลวผูปวยอาการเลวลง  - มีคลื่นไสอาเจียนตลอดเวลา ปวดทองมาก - กระสับกระสายหงุดหงิด พฤติกรรมเปลี่ยน - ตัวเย็น สีผิวคล้ําลง ตัวลาย ๆ ปสสาวะนอยลงการรักษาระยะ Leakage ผูปวยจะมา 2 แบบ 2.1 ไมมี shock ควร admit ตามขอบงชี้ ดังนี้ 1. Platelet count <100,000/cummและหรือ Hct rising 2. มีอาการหรืออาการแสดง ใน Warning Signs 3. Bleeding 4. ผูปกครองกังวล หรือบานไกล หมายเหตุ ในรายที่ไมได admit ควรนัด Follow Up ทุกวันจนไขลงเกิน 48 ชัวโมง ่ 2.2 มี shock - ทําการรักษาทันที เมื่อวินิจฉัยได โดยให O2 ทาง canula , IV Fluidและสง Admit โดยโทรศัพทแจงหอผูปวยกุมาร 1 โทร 1782 ในราย -Impending shock. ให 5% D/NSS1 rate 10-20 ml/kg/hr -Profound shock. (วัด BP,Pulse ไมได) ให NSS2 ml/kg push in 10 minเมื่อ BP วัดไดใหปรับ rate เปน 5% D/NSS1 10-20 ml/kg/hr หมายเหตุ : 1 5% D/NSS หรือ 5% DAR หรือ 5% DLR 2 Nss หรือ Ringer acetate หรือ Ringer lactate ควรใชขวดขนาด 500 ml
  10. 10. แนวทางปฏิบติงาน ( Clinical Practice Guideline) ดูแลรักษาโรคไขเลือดออก ัสําหรับผูปวย ใน รพศ.พุทธชินราช ก.ค. 2548โรคไขเลือดออก รักษาตามระยะของโรค ระยะไข มีหลักการรักษา 3 ขอ 1. ลดไข ปองกันชัก ดวยการเช็ดตัวและหรือใชยา Paracetamol รับประทาน เมือไขสูง ่รวมกับดื่มน้ําผสม ORS มาก ๆ หามใช NSAID หรือ Aspirin 2. ปองกันภาวะขาดน้ํา ควรให IV fluid ในราย อาเจียนมาก และหรือมี dehydration โดยใหประมาณ 50% Maintenance. 3. ตรวจ ติดตาม วาเขาระยะ Leakage หรือยัง โดยดูจาก อาการแสดง และ CBC ระยะ Leakage มีหลักการรักษา 3 ขอ1. Early Detection and early treatment of SHOCK โดยตรวจวัด Vital signs ( BP , pulse Pressure ) ทุก 1-2 hrs , Hct ทุก q 4-6 hrs ,Record intake/output Urine Sp.gr. โดยใชแบบฟอรม DHF flow chart ของ รพ.2. IV FLUID Replacement ชนิดของ IV fluid ในราย Shock : ใหเปน 5% DAR หรือ 5% DLR หรือ 5% D/NSS ในราย Non-shock : อายุ <6 เดือน ใหเปน 5% D/N/3 อายุ 6 เดือน -1 เดือน ใหเปน 5% D/N/2 อายุ > 1 ป ใหเปน 5% D/NSSปริมาณ และอัตราการให IV fluid - ในราย Hct rising >10% และผูปวยไมสามารถรับประทานอาหารควรเริ่มตนใหปริมาณ IV fluid จํานวน M/2 ใน 24 ชั่วโมง - ในราย Hct rising >20% ควรเริ่มตนให IV fluid จํานวน M+5% D ใน 24 ชั่วโมง ตอไปปรับอัตราการใหตามรูปที่ 1 แนวทางการดูแลรักษาไขเลือดออก - ในราย DHF grade III : ควรเริ่มตนให IV fluid ในอัตรา 10-20 ml/kg/hr. - ในราย DHF grade IV : ควรเริ่มดวยอัตรา 10 ml/kg IV push จนกระทั่งวัด BP & push ไดจึงปรับเปน 10 ml/kg/hr. ตอไปปรับอัตราการใหตามรูปที่ 2 แนวทางการดูแลรักษาไขเลือดออก
  11. 11. 3. การรักษาประคับประคอง : 3.1 เฝาระวังเปนพิเศษในกรณีผูปวยที่มีลกษณะดังตอไปนี้ (High risk patiement) ั 1. Young infants <1 year old. 2. DHF grade IV or prolonged shock. 3. Overweight patients. 4. Patients with massive bleeding. 5. Patients with changes of cinsciousness.(encephalopathy) 6. Patients with underlying diseases , e.g. Thalassemia , G-6-PD def.,CHD etc. 7. Referred patients. 3.2 ตรวจหาและแกไขความผิดปกติทาง Metabolic โดยเฉพาะใน DHF Grade IV. 3.3 การใหเลือด มีขอบงชี้ดังนี้ - ผูปวยมีเลือดออกมามากเกิน 10% ของ Tital Blood Volume (TBV = 60-80 ซีซี/กก.)โดยใหตามปริมาณเลือดที่ออกมา -ผูปวย Thalassemia, G-6-PD deficiency ที่มีภาวะซีดหรือมี hemolysis - ผูปวยทียงช็อกหรือมี unstable vital signs หรือไมสามารถลด rate ของ IV fluid ลง ่ัไดและมี Hct ลดลง จากระยะที่ช็อก หลังจากไดรบ IV fluid มากเกินพอ (อาจมีเลือดออกภายใน) ั 3.4 การให platelet : มีขอบงชี้เฉพาะในรายที่มี massive bleeging. 3.5 หลีกเลี่ยงการทําหัตถการที่ invasive เชน การใส NG tube.ระยะ Convalescence - ควรหยุดให IV fluid เมื่อผูปวยเขาสูระยะ concalescence. - ในรายที่ผปวยยังออนเพลียเบื่ออาหาร หรือทองอืด และมี bowel sound นอยกวาปกติ ควร ู ตรวจ คา blood electrolyte.ขอบงชีในการจําหนายผูปวยกลับบาน ้  1. ไขลดลงเกินกวา 24 ชั่วโมง (ในรายที่ shock ไขควรลดลงเกินกวา 48 ชั่วโมง) 2. การหายใจปกติ ไมหอบ ไมมีการหายใจลําบาก 3. ไมมี complications.
  12. 12. การใหสารน้าในการรักษาผูปวยไขเลือดออกเดงกีที่มีภาวะช็อกและช็อกรุนแรง ํ NSS หรือ DLR หรือ DAR IV drip free flow 10-15 นาที หรือ 10 ซีซี/กก. IV push ในรายทีเ่ ปน grade IV ออกซิเจน อาการดีขึ้น อาการยังไมดีขึ้น เริ่มวัด BP หรือ จับชีพจรได ยังวัด BP และจับชีพจรไมไดลด rate เปน 10 ซีซี/กก./ชม. 1-2 ชม. เปลี่ยน IV 10 ซีซ/ี กก. IV bolus (ซ้ําไดอีก 1 ครั้ง)เปน 5% D/NSS หรือ 5%DLR หรือ 5%DAR อาการดีขึ้น อาการเลวลง อาการดีขึ้น อาการยังไมดีขึ้นคอย ๆ ลด rate เปน 7.5 และ เจาะ blood sogar , blood gas , electrolyte , Ca , LFT ,3 ซีซี/กก./ชม. จนสามารถ off BUN . Cr* (ถาทําได)และแกไขหากมีผลการตรวจที่ผิดปกติ และIV ไดตามแผนภูมิการใหสาร เจาะ Hctน้ําขางตน Hct เพิ่ม Hct ลด Dextran 40. 10 ซีซ/กก./ชม. ี ใหเลือด FWB 10 ซีซี/กก. อาการดีขึ้น อาการเลวลง (ระหวางรอเลือด ให Dextran 40. 10ซีซ/ี กก./ชม.) พิจารณาทํา venous cut down เพื่อวัด CVP และใสสายสวนปสสาวะ CVP สูงเกิน 10 ซม.น้ํา CVP ต่ํากวา 10 ซม. พิจารณาให dopamine , debutec พิจารณาใหเลือดหรือ Dextran 40 อีก อาการดีขึ้น - ถาไมสามารถตรวจได พิจารณาให Vitamin K, Ca, NaHCo, ตามอาการทางคลินิก - ตรวจเช็คผลทางหองปฏิบัติการตาม * และแกไขโดยดวนถาผิดปกติ รูปที่ 2 แนวทางการดูแลรักษาไขเลือดออก
  13. 13. การใหสารน้ําในการรักษาผูปวยไขเลือดออกเดงกี (น้ําหนัก 15-40 กก.) ที่กําลังอยูในระยะวิกฤต (มีเกล็ดเลือด ≤ 100,000 เซลล/ลบ.มม. และมี Hct เพิ่มขึ้น 10-20 %) 5% D/NSS หรือ 5% DLR หรือ 5% DAR 5 ซีซี/กก./ชม. วัด vital signs ทุก 1-2 ชม. และ เจาะ Hct ทุก 4 ชม. Vital signs เปลี่ยนแปลง อาการดีขึ้น อาการไมดี และ/หรือ Hct เพิ่มขึ้น Hct ลดลง stable vital signs Hct เพิ่มขึ้น. ชีพจรเร็วขึ้น ปสสาวะปริมาณมากขึ้น เพิ่ม rate เปน 5-7 ซีซี/กก./ชม. ปสสาวะนอยลง 3-4 ชม. เพิ่ม rate เปน 7 ซีซี/กก./ชม. ลด Rate เปน 3 ซีซี/กก./ชม. อาการดีขึ้น ยังไมดีขึ้น เพิ่ม rate เปน 10 ซีซ/ี กก./ชม. 2 ชม. อาการดีขึ้นอีก ยังคงมี่ชีพจรเร็ว, pulse pressure แคบ, ไมปสสาวะ Hct สูงขึ้น Hct ลดลงลด rate IV ลงอีกจนผูปวยมีvital signs stable, Hct ลดลง, มีปสสาวะ Dextran – 40 พิจารณาใหเลือด FWBมาก fluid ได ภายใน 24-48 ชม. 10 ซีซ/กก./ชม. ี 10 ซีซ/กก./ครั้ง ี อาการดีขึ้น เปลี่ยนเปน crystalloid และคอย ๆ ลด rate เปน 7,5,3 ซีซี/กก./ชม. หมายเหตุ ผูปวยที่มน้ําหนัก นอยกวา 15 กก. ใหเริ่ม IV fluid ที่ rate 6-7 ซีซี/กก./ชม. ี ผูปวยที่มีน้ําหนักเกิน 40 กก. ใหเริ่ม IV fluid ที่ rate 3-4 ซีซี/กก./ชม. รูปที่ 1 แนวทางการดูแลรักษาไขเลือดออก
  14. 14. แนวทางการดูแลรักษาทารก แรกเกิดตัวเหลือง
  15. 15. แนวทางการดูแลรักษาทารกแรกเกิดตัวเหลืองที่แผนกผูปวยนอกและหองฉุกเฉิน ร.พ.พุทธชินราช (ฉบับปรับปรุงครั้งที่ 1 วันที่ 13 ก.ค. 2548) Visible jaundice Term infant Preterm infant Onset < 24 hr. Onset 24-72 hr. Onset ≥ 24 hr. BW < 2000 gm BW ≥ 2000 gm Hct,MB Hct,MB Hct,MB Admit ทําตามแนวทางของ term infantMB <5mg% MB ≥ 5mg% MB <15mg% MB ≥ 15mg%Advice/อาจนัด Admit Advice Admitตรวจ Hct,MB วันรุงขึ้น MB <5mg% MB 5-13 mg% MB ≥ 13 mg% Advice F/U Hct,MB Admit วันรุงขึ้น หมายเหตุ ใหสงทารกมาเจาะ Hct , MB ที่หอผูปวยกุมาร 3 โดยติดตอลวงหนาที่เบอร 1781 และ 1784 ตลอด 24 ชั่วโมง
  16. 16. แนวทางการดูแลรักษาทารกแรกเกิดตัวเหลืองในหอผูปวย 1. Healthy term infant Visible jaundice Onset < 24 hr Onset 24-72 hr Onset ≥72 hr Hct,MB Hct,MB Hct,MB MB 8-13 mg MB ≥ 13mg%MB <5 mg MB 5-8 mg MB ≥ Smg MB <15 mg% MB ≥ 15mg% F/U Hct,MB Next 12 hr No Rx No Rx F/U Hct,MB ทุก 4-6 hr Rate of rising Rate of rising >0.5 mg%/hr. >0.5 mg%/hr. Investigation : - CBC, blood smeat - Reticuyte count, Heinz body - Blood group, Coombs’teat แม,ลูก - G6PD screening Management : - Consider phototherapy หรือ exchange transfusion ตามตารางที่ 1 - F/U Hct,MB ทุก 4-6 ชั่วโมง กรณีมีหลักฐานแสดงถึงภาวะ hemolysis - F/U Hct,MB ทุก 12-24 ชั่วโมง กรณีมีหลักฐานแสดงถึงภาวะ hemolysis หมายเหตุ กรณีที่มี Prolonged jaundice >7 วันใน term และ > 14 วันใน preterm ใหตรวจ ระดับ TB และ OB >14 วัน ถาไมมีผล thyroid screening ใหตรวจ ภาวะ congenital hypothyroidism
  17. 17. ตาราง แนวทางการดูแลรักษาทารกแรกเกิดครบกําหนดสุขภาพปกติ* (Healthy term newborn) ที่มีภาวะ hyperbilirubinemiaTotal bilirubin (TB) (mg/dl)Age (hrs) Phototherapy Intensive ( 2) Exchange Exchange transfusion and Phototherapy transfusion intensive phototherapy If intensive Phototherapy fail( 3 ) ≤ 24( 1 ) 24-48 ≥12 ≥15 ≥20 ≥25 49-72 ≥15 ≥18 ≥25 ≥30 >72 ≥17 ≥20 ≥25 ≥30 *จะบอกวาเปนทารกปกติไดเมื่อตรวจไมพบสาเหตุตัวเหลือง ถามีสาเหตุจาก hemolysis ให exchange transfusion ที่ระดับ TB > 20 mg/dl (1) อาการตัวเหลืองภายใน 24 ชั่วโมงแรก ถือเปนภาวะผิดปกติ ทารกตองไดรับการตรวจวินิจฉัยและ ไดรับการรักษาตามสาเหตุทกราย ุ (2) การให intensive phototherapy หมายถึง การใหแสงบําบัดดวยหลอดไฟชนิด “ special blue” 2 เครื่อง และทําการใหอยางตอเนื่องไมขาดตอน (3) intensive phototherapy failure หมายถึง คา TB ลดลงนอยกวา 1-2 mg/dl ภายใน 4-6 ชม. หลังไดรับการรักษาและระดับ TB มีแนวโนมไมลดลงตอเนื่อง และมีคาเพิ่มสูงถึงระดับที่ตอง exchange transfusion ดัดแปลงมาจาก : American Academy of Pediatrics. Provisional Committee for Quality Improcement and Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Pracice parameter : management of hyperbilirubinemia in the helthy tem newborn. Pediatricds 1994;94 : 558.
  18. 18. 2. Preterm infant Total bilirubin (TB) (mg/dl) Phototherapy Exchange 500 - 1000 g 3-5 Variable1001 - 1500 g 5 - 10 Variable1501 - 2000 g 10 - 15 Variable2001 - 2500 g > 15 Variable(1) กรณี sick preterm ใหพจารณารักษาตามความเหมาะสม อาจตองทํา phototherapy หรือ ิtotal blood exchang เร็วขึ้น ( sick preterm หมายถึง ทารกแรกเกิดกอนกําหนดทีมี ่APGAR score ที่ 5 นาที < 3, acidosis,sepsis หรือมีภาวะ hemolysis )(2) กรณีที่มีนาหนักแรกเกิด < 1000 g อาจพิจารณาทํา prophylactic photorherapy ตั้งแต ํ้แรกเกิด
  19. 19. แนวทางการดูแลรักษาทารกแรกเกิดตัวเหลืองในหอผูปวย 1. อธิบายใหมารดาหรือญาติทราบถึงผลกระทบของภาวะตัวเหลืองตอสุขภาพของทารก การตรวจ วินิจฉัย การรักษาดวยวิธีตาง ๆ เมื่อมีขอบงชี้ เชน phototherapy , total blood exchange 2. หลังไดผล MB. ถาถึงเกณฑสงตรวจเลือดเพื่อการวินิจฉัยเพิ่มเติม หรือ phototherapy หรือ total blood exchange ใหหอผูปวยเจาะเลือดสงตรวจ หรือใหการรักษาดวย phototherapy เพื่อเตรียม total blood exchange ทันทีพรอมแจงแพทยผูดแลทราบ ู 3. การดูแลทารกที่ตองให phototherapy - จัดทารกนอนใน crib ที่ซอนกัน 2 ชัน ใตเครื่อง phototherapy ที่ปรับความสูงของ ้ เครื่องใหต่ําทีสุด เพื่อใหระยะระหวางทารกแรกและเครื่องนอยกวา 30 ซม. ่ - ปดตาดวยวัสดุทึบแสงและถอดเสื้อผาออก (ยกเวนกรณี on intensive phototherapy ดวย bili-bed ควรใสผาออมหรือ pamper ใหทารกเสมอ) - กั้นขอบไฟดวยผาขาว เพื่อลดการกระจายของแสงโดยใหขอบลางของผาอยูต่ําจากเครื่อง phototherapy 20 ซม. - On continuous phototherapy ยกเวนเวลาที่มารดาใหนมบุตร - เปลี่ยนหลอดไฟทุก 2000 ชม. - แผนพลาสติกปดหลอดไฟ ตองใส ไมมีเขมา ฝุน รอยขีดขวนหรือแตก - เฝาระวังภาวะแทรกซอนจากการรักษา โดยเฉพาะเรื่อง hyperthermia , dehydration , diarrhea - เจาะเลือดตรวจ Hct , MB ตามแนวทางที่กําหนด
  20. 20. แนวทางการดูแลPreterm Infants
  21. 21. Preterm infants ( < 35 wk ) at risk for early onset neonatal sepsis* ( Onset < 72 hr) Signs of neonaltal sepsis** NO Yes Risk ≥ 1 ขอ CBC , H/C, empirical antibiotic*** H/C positive NO Yes Observe ≥ 48 hr CBC , H/C, Yes NO empirical antibiotic*** LP Antibiotic 7-10 วัน H/C positive Yes NO ผิดปกติ ปกติ LP Abnormal CBC Antibiotic Antibiotic 14 วัน for GBS, 7-10 วัน for GBS, ผิดปกติ ปกติ NO 21 วัน for Gram – Yes 14 วัน for Gram – ve Off ABO ve bacilli Antibiotic Antibiotic Antibiotic 14 วัน for GBS, 7-10 วัน for GBS, 7 วัน21 วัน for Gram – ve 14 วัน for Gram – ve bacilli bacilli * แมมไข > 38 oC , prolonged ี rupture of membrane > 18 hr , PROM , chorioaminionitis , HX of previous GBS infection ในครรภกอน , GBS bacteriuria ** apnea , ไข,ชัก,ซึม , shock *** PGS 100,000 mū /kg/dose q 12 hr or ampicillin 100mg/kg/dose q 12 hr plus gentamicin
  22. 22. term infants ( < 35 wk ) at risk for early onset neonatal sepsis* ( Onset < 72 hr) Signs of neonaltal sepsis** NO Yes มารดาไดรับ Intrapartum antibiotic CBC , H/C, empirical antibiotic*** Prophylaxis ( IAP) กอนคลอด > 4 H/C positive Yes NO Observe ≥ 48 hr CBC , H/C, Yes NO LP Antibiotic 7-10 วัน Normal CBC Abnormal CBC empirical antibiotic*** Observe ≥ 48 hr H/C positive ผิดปกติ ปกติ Antibiotic Antibiotic Yes NO 14 วัน for GBS, 7-10 วัน for GBS, 21 วัน for Gram – 14 วัน for Gram – ve LP Antibiotic ve bacilli 7-10 วัน for GBS, ปกติ ผิดปกติ Antibiotic14 วัน for Gram – ve 14 วัน for GBS, bacilli 21 วัน for Gram – ve * แมมไข > 38 C , prolonged rupture of membrane > 18 hr , PROM , chorioaminionitis , ี o HX of previous GBS infection ในครรภกอน , GBS bacteriuria ** apnea , ไข,ชัก,ซึม , shock *** PGS 100,000 mū /kg/dose q 12 hr or ampicillin 100mg/kg/dose q 12 hr plus gentamicin
  23. 23. แนวทางการดูแลรักษาผูปวยFebrile Convulsion
  24. 24. แนวทางการดูแลรักษาผูปวย Febrile Convulsion*แนวทาง1. ผูปวยที่มีอาการชักจากไขครั้งแรกทุกรายควรรับเขารักษาในโรงพยาบาล 2. ตรวจวิเคราะหน้ําไขสันหลังทุกรายในเด็กเล็ก(อายุนอยกวา 18 เดือน ถาไมมีขอหาม)  3. การเจาะเลือดหาความผิดปกติทาง metabolic (electrolyte , calcium , magnesium ,glucose )4. ยังไมจําเปนตองตรวจเพิมเติมทางหองปฏิบัติการอื่น ๆ เชน EEG,CT scan ในผูปวยที่เปน ่simple febrile seizure และ complex febrile seizure ที่มีอาการชัดเพียงระยะเวลาสั้นและไมมีความผิดปกติทางระบบประสาทเพิ่มขึ้นหลักการรักษา1. ใหการรักษาเบื้องตน : คลายเสื้อผาที่รัดตัวเด็กออก จับเด็กนอนตะแคงใหศีรษะต่ําเพื่อไมใหสาลัก ํเสมหะเขาปอด ดูแลทางเดินหายใจใหโลงหาม ใชวัสดุใด ๆ งัด หรือใหยาทางปากในขณะกําลังชัก2. ลดไขทันทีโดยการเช็ดตัว3. ใหยากันชัก ในกรณีกําลังชัก ให Diazepam 0.2-0.3 มก./กก. ทางหลอดเลือดดํา ในกรณีแทงเสนเลือดดําไมไดใหใช Diazepam 0.3-0.5 มก./กก. สวนเก็บทางทวารหนัก4. เมื่อผูปวยหยุดชัก ใหซักประวัตเิ พิ่มเติม ตรวจประเมินรางกายทั้งระบบทั่วไปและระบบประสาท สงCBC U/A และสงตรวจหองปฏิบัติการอื่น ๆ เมื่อมีขอบงชี้ เพื่อหาสาเหตุของไขและรักษาสาเหตุของไข5. นัดผูปวยติดตามอาการในวันรุงขึ้น ทีหองตรวจเด็กผูปวยนอก ในกรณีไมไดรบการรักษาเปนผูปวย ่ ัในโรงพยาบาล6. ใหความรูและคําแนะนํากับผูปกครองทุกรายเกียวกับการชักจากไข  ่7. การใชยากันชักเปนครั้งคราว (intermittent prophylaxis ) เชน Diazepam ในชวงเปนไขในกรณีผูปกครองวิตกกังวลและไมมั่นใจในการดูแลเมื่อมีการชัก ใหใช Diazepam 0.2 มก./กก./ครั้ง ใหทุก 6-8 ชั่วโมง ในชวง 24 ชั่วโมงแรก ของไขเทานั้น8. ไมแนะนะใหใช Phenobarbital หรือ Sodium valproate แบบ continuousprophylaxis เนื่องจากมีขอมูลวา แมอาจจะลดอาการชักซ้ําจากไขได แตไมมีผลในการปองกันไมใหเกิดเปนโรคลมชักในภายหลังได นอกจากนั้นผลขางเคียงของยาทั้ง 2 อาจทําใหเกิดผลเสียตอเด็กมากกวา
  25. 25. ภาคผนวกคําจํากัดความ Febrile convulsion อาการชักจากไข เปนการชักที่เกิดจากไขสูง ในเด็กสวนใหญอายุระหวาง 6 เดือน ถึง 5 ป โดยสาเหตุของไขไมไดเกิดจากการติดเชื้อในสมอง หรือจามความผิดปกติของสมดุลเกลือแร หรือจากภาวะน้ําตาลในเลือดต่ํา หรือจากความผิดปกติของสมองคําแนะนํา 1. ตองอธิบายใหผูปกครองทราบวาอาการชักจากไข ในชวงเวลาสั้น ๆ จะไมกอใหเกิดอันตรายตอระบบประสาท 2. ตองอธิบายใหผูปกครองมั่นใจในการดูแลเบื้องตนที่ถูกตอง ถามีอาการไขครั้งตอไปอยาใหมีไขสูงตั้งแตเริมปวยโดยใหยาลดไข หมั่นเช็ดตัวลดไขเมือไขมีแนวโนมจะสูงมาก ควรดื่มน้ําใหเพียงพอ ่ ่ตั้งแตระยะแรกพรอมกับนําเด็กไปพบแพทยเพื่อตรวจรักษาสาเหตุของไข 3. ตองอธิบายใหผูปกครองเขาใจถึงความสําคัญและสามารถใหการชวยเหลือเบื้องตนใหถูกตองถาเด็กเกิดอาการชักจากไข กอนที่จะนําเด็กมาพบแพทย
  26. 26. การปฏิบัติในการดูแลเด็กที่มีอาการชักจากไข ไขและชักครั้งแรก - ใหการรักษาเบื้องตน - กรวดน้ําไขสันหลังถาอายุนอยกวา 18 เดือน  - อายุมากกวา 18 เดือน พิจารณากรวดน้ําไขสันหลัง เปนราย ๆ * - รักษาสาเหตุของไข ใหคําแนะนํา - ไมใหยากันชัก ชักซ้ําในการเจ็บปวยครั้งตอไป พิจารณาตรวจน้ําไขสันหลัง*และตรวจหาความ สมดุลของเกลือแรถามีขอบงชี้รักษาสาเหตุของไขSimple febrile seizure แนะนํา Complex febrile seizure ใหคําแนะนําอาจพิจารณาใหยา diazepam EEG เปนครั้งคราว CT scan เมื่อมีไข *ขอบงชี้วาที่จําเปนตองกรวดน้ําไขสันหลังกรณีมีอาการชักจากไข แนะนํา* 1. ซึม อาเจียน ไมดูดนม งอแงไมเลนเปนปกติ พิจารณาใหยากันชักตอเนื่อง 2. มีอาการชักซ้ําหรือชักนานกวา 5 นาที 3. ตรวจรางกายมีความผิดปกติของระบบประสาทเกิดขึนเพิ่มเติมจากเดิมหรือมี anterior fontanel ้ โปง
  27. 27. แนวทางการดูแลผูปวย Pneumonia
  28. 28. Clinical practice guideline for treatment Pneumoniaแผนภูมิที่ 1 : แสดงการดูแลผูปวย Pneumonia ที่ OPD หรือ ER ผูปวยที่มีอาการไข ไอ + หอบ History Investigation ( CBC , CXR) Physical exam Pneumonia Other diseaseเปน Immunocompromised host Notmal hostมี Underlying disease : CHD , Degree of illness (ดูหนา 5 )BPD , CP , malnutrition Admit Not severe Severe รักษาแบบ OPD Case Admit ดูแผนภูมิที่ 2 ( ใหการรักษาตาม แผนภูมิที่ 3 )
  29. 29. แผนภูมิที่ 2 แสดงแนวทางการรักษา Pneumonia ( Not severe) Pneumonia ( Not severe) รักษาแบบ OPD case Supportive case (ดูหนา 6 ) Virus Bacteria No specific treatment อายุ 2 เดือน – 5 ป อายุ 5 – 15 ป Amoxycilin Amoxycilin 2 วัน 2 วัน ดีขึ้น ไมดีขึ้น ดีขึ้น ไมดีขึ้น ใหยาครบ 7 วัน ใหยาครบ 7 วัน อาการเลวลง อาการไมเลวลง อาการเลวลง อาการไมเลวลง Admit รักษาแบบ S. pneumoniae Severe pneumonia & H. influenze Admit รักษาแบบ ที่ดื้อตอ Penicillin Severe pneumonia Amoxycillin+clavulanic acid หรือ Cephalosporin Mycoplasma S. pneumoniae หรือ Chlamydia ที่ดื้อยา (2 or 3 generation) nd rd Pneumoniae กินจนครบ 7 วัน (atypical pneumonia) Amoxycillin+clavulanic acid Macrolide หรือ Amoxycillin (double dose)*หมายเหตุ : กรณีไมแนใจวาเปน Pneumonia จากเชือ ้ กินจนครบ 10-14 วันvirus หรือ bacteria ให RX แบบ bacterial pneumonia หรือ Cephalosporin (2nd or 3rd generation) : ผูปวยอายุ < 6 เดือน ที่มีไอ แบบ staccato และเปน afebrile pneumonia ควร กินจนครบ 7 วันerythromycin 14 วัน เพื่อรักษาภาวะปอกอักเสบจาก Chlamydia trachomatis: กรณีแยกไมไดวาเปน atypical pneumonia หรือ bacterial pneumonia ควรให antibiotics ที่สามารถครอบคลุมเชื้อไดทั้งหมด
  30. 30. แผนภูมิที่ 3 : แนวทางการรักษา Severe Pneumonia Severe Pneumonia Admit + Supportive care อายุ 2 เดือน – 5 อายุ 5 – 15 ป อายุ < 2 เดือนPGS หรือ Ampicillin I.V* Ampicillin I.V ขอมูลสนับสนุน Penicillin G IV+ Aminoglycoside วาเปน S.aureusหรือ Cefotaxime I.V 2 วันหรือ Ceftriaxone I.V*ให cloxacillin I.V ถามี 2 วันขอสนับสนุนวาเปนจาก S.aureus ดีขึ้น ไมดีขึ้น ดีขึ้น ไมดีขึ้น Pen V หรือ S. pneumoniae Amoxycillin ที่ดื้อยา จนครบ 7 วัน เปลี่ยน Ampicillin Ceftriaxone I.V หรือ Cefotaxime I.V PGS high dose IV. หริอ Amoxycillin หรือ Cefotaxime Clavulanic acid I.V หรือ Ceftriaxone เปน Amoxycillin กินจนครบ 7 วัน ไขลง 2 วัน ไขลง2 วัน เปลี่ยนเปน oral antibiotic เปลี่ยนเปน oral antibiotic กินตอจนครบ 7 วัน กินตอจนครบ 7 วัน หมายเหตุ : กอนให antibiltics ควรทํา hemoculture : ถาผูปวยใส ET- tube หรือเด็กโตที่สามารถไปเอาเสมหะออกมาไดใหยอม sputum exam และสง culture : ในเด็กอายุ < 6 เดือน ที่มี afebrile pneumonia ควรให macrolide 14 วัน เพื่อรักษา ปอดอักเสบจาก Chlamydia trachomatis : กรณีสงสัย Pneumonia จาก Mycoplasma pneumoniae or Chlamydia pneumoniae ใหทํา Bed side cold agglutinin และพิจารณา add macrolide
  31. 31. การจําแนกผูปวย Pneumonia ( Degree of illness)1. Not severe pneumonia - ผูปวยที่มีอัตราการหายใจเร็วกวาเกณฑอายุ (Tachypnea) แตไมมปญหา oxygen ีdesaturation dehydration หรือ alteration of mental status - อัตราการหายใจ แบงตามเกณฑของ WHO โดยถือวาผูปวยมี tachypnea เมื่อ อายุ < 2 เดือน หายใจเร็ว ≥ 60 ครั้ง/นาที อายุ 2 เดือน – 1 ป หายใจเร็ว ≥ 50 ครั้ง/นาที อายุ 1- 5 ป หายใจเร็ว ≥ 40 ครั้ง/นาที อายุ > 5 ป หายใจเร็ว ≥ 20 ครั้ง/นาที2. Severe pneumonia - ผูปวยกลุมเสี่ยง ไดแก อายุ < 2 เดือน ( Pneumonia ในเด็กอายุ < 2 เดือนถือวาsevere ทุกราย) ผูปวยที่มี underlying disease เชน BPD, heart disease,malnutrition หรือเปน immunocompromised host - หายใจเร็ว > 70 ครั้ง/นาที ในเด็กเล็ก หรือ > 50 ครั้ง/นาที ในเด็กโต ( > 1 ขวบ) - Marked retraction or cyanosis or apnea - Oxygen saturation < 92 % เมื่อไมไดรับ oxygen ( in room air) - มีภาวะ dehydration , ซึม,ชัก,ไมดูดนมหรือไมรับประทานอาหาร - CXR มี complication of pneumonia เชนมี pleuraleffusion,lung abscess,atelectasis หรือ พบ pneumatocele รวมทั้งรายที่สงสัยpneumonia จากเชื้อ staphylococcus aureus เพราะมักมีการเปลี่ยนแปลงเร็วและรุนแรง
  32. 32. General supportive care for Pneumonia1. ใหสารน้ําใหเพียงพอ แนะนําใหผูปวยดื่มน้ํามาก ๆ ในรายทีหอบมาก ทองอืด กินอาหารไมได  ่พิจารณาใหสารน้ําทางหลอดเลือด และงดอาหารทางปากเพื่อปองกันการสําลัก2. ใหยาขับเสมหะหรือยาละลายเสมหะในกรณีเสมหะเหนียวและขนมาก3. หลีกเลี่ยงการใหยากดการไอและ antihistamine4. ให bronchodilator ในรายที่ wheezing รวมดวย5. ถามีไข แนะนําให Tepid sponge และใหยาลดไขกลุม paracetamol6. ทํากายภาพบําบัดทรวงอก ( chest physiscsal therapy) ไดแก การจัดทาระบายเสมหะและเคาะปอดใหกบเด็กที่มเี สมหะคั่งคางในหลอดลม เพื่อชวยใหเสมหะถูกขับออกจากปอดและ ัหลอดลมไดดข้น ในผูปวยที่อาการหนักใหเพียงการสั่นสะเทือนบริเวณทรวงอก (vibration) และ ีึชวยดูดเสมหะ7. ใหออกซิเจน พิจารณาใหในรายที่มีอาการเขียว,อัตราการหายใจ ≥ 70 ครั้ง/นาที ในเด็กเล็กและ ≥50 ครั้ง/นาที ในเด็กโต (> 1 ขวบ ) , มีชายโครงบุมมาก, กระวนกระวายหรือซึม ในรายที่มีภาวะการหายใจลมเหลว หรือ apnea ใหใส ET –tube และยายเขา ICU
  33. 33. เกณฑการแยก Viral Pneumonia / Bacterial Pneumonia1. ประวัติการเจ็บปวยของคนใกลชิดในครอบครัว ถามีปวยกันหลายคนคิดถึง Virus > Bacteria2. การฟงเสียง breath sound ใน virus pneumonia มักไดเสียง wheezing ดวยแตใน Bacterial pneumonia ไมคอยพบ wheezing3. CBC : Virus Pneumonia WBC อาจสูงเล็กนอยหรืออยูในเกณฑปกติ ,lymphocyte เพิ่มสูงขึ้น : Bacterial pneumonia WBC สูงมักเกิน 15,000 cells /cu.mm , neutrophil เดนและ Band เพิ่ม4. ESR ถามีคาสูงขึ้นกวาปกติ ( ≥ 30 mm. /hr.) คิดถึง bacterial pneumonia5. CXR : ถามี interstitial infiltration หรือ perihilar infiltration คิดถึงViral pneumonia : ถามี alveolar infiltration หรือ consolidation หรือ lobarinfiltration คิดถึง bacterial pneumoniaหมายเหตุ : กรณีไมสามารถแยกไดวาเปน Virus Pneumonia หรือ Bacterial pneumonia และผูปวยมีอาการมากควรรักษา แบบ bacterial pneumonia ไปกอน : reference จาก Update on Pediatric infectious disease2005
  34. 34. Antibiotics ที่ใชรักษา Pneumonia ชนิดกิน ขนาดยา (มก./กก./วัน) ชนิดของเชื้อโรคAmoxycillin 40-50 S.pneumoniaAmoxycillin 80-100 Drug resistant S.pneumonia (DRSP)Erythromycin 30-40 S.pneumonia , Chlamydia , MycoplasmaAmoxycillin+clavulanic 40-50 S.pneumonia , H.influenzaeacid*Clarithromycin 15 S.pneumonia , H. influenzae , Chlamydia , MycoplasmaAzithromycin 10 มก./กก. ในวันที่ 1 S.pneumoniae , H.influenzae , Chlamydia , Mycoplasma จากนั้น 5 มก./กก. ตออีก 4 วันCefprozil 30-40 S.pneumonia , H.influenzaeCefdinir 14 S.pneumoniae , H.influenzaeชนิดฉีด ขนาดยา (มก./กก./วัน) ชนิดของเชื้อโรคAmpicillin 100-200 S.pneumoniaeAmoxycillin+clavulanic 40-50 S.pneumoniae , H.influenzaeacidPenicillin G sodium 1-2 แสนยูนต/กก.วัน ิ S.pneumonia(PGS)Cloxacillin** 100-150 S.aureusGentamicin 5-7 Gram negative bacilliAmikacin 15-30 Gram negative bacilliCefotaxime 100-200 S.pneumonia , H.influenzaeCeftriaxon 50-100 S.pneumonia , H.influenzae*ถาสงสัย DRSP ควรให double dose ( 80-100 mg/kg/day ของ Amoxycillin)**ถามี empyema หรือ pneumatocele ควรให dose 200 mg/kg/day.
  35. 35. แนวทางการดูแลผูปวย ALL 
  36. 36. Pedriatric department Buddhachinaraj Hospital Multidisplinary Carepath ( ALL on Siriraj ALL-03A protocol for Induction of remission phase) Week 1 Week 2 Week 3 Week 4 Week 5 Week 6 Plan of care ………………………….. ………………………….. …………………………… ………………………….. ………………………… ……………………………… 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43Expected of ผูดูแลและผูปวย ผูดูแลและผูปวยทราบ ผูดูแลและผูปวยทราบแนว ผูดูแลและผูปวยทราบแนว ผูดูแลและผูปวยทราบแนว ผูดูแลและผูปวยทราบแนว outcome ทราบแนวทางการ แนวทางการ ทางการรักษาพยาบาล ทางการรักษาพยาบาล ทางการรักษาพยาบาล ทางการรักษาพยาบาล รักษาพยาบาลและ รักษาพยาบาลและไดรับ และไดรับการเตรียมความ และไดรับการเตรียมความ และไดรับการเตรียมความ และไดรับการเตรียมความ ไดรับการเตรียม การเตรียมความพรอมใน พรอมในการ พรอมในการ พรอมในการ พรอมในการ ความพรอมในการ การรักษาพยาบาลไดรับ รักษาพยาบาลไดรับการ รักษาพยาบาลไดรับการ รักษาพยาบาลไดรับการ รักษาพยาบาลไดรับการ รักษาพยาบาลไดรับ การรักษาพยาบาลที่ได รักษาพยาบาลที่ได รักษาพยาบาลที่ได รักษาพยาบาลที่ได รักษาพยาบาลที่ได การรักษาพยาบาลที่ มาตรฐานและพึงพอใจ - มาตรฐานและพึงพอใจ - มาตรฐานและพึงพอใจ - มาตรฐานและพึงพอใจ - มาตรฐานและพึงพอใจ ไดมาตรฐานและพึง ลด LOS -ลด cost ลด LOS -ลด cost ลด LOS -ลด cost ลด LOS -ลด cost -ลด LOS -ลด cost พอใจ -ลด LOS - ลด cost
  37. 37. Week 1 Week 2 Week 3 Week 4 Week 5 Week 6Plan of care ………………………….. ………………………….. …………………………… ………………………….. ………………………… ……………………………… 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 41 42 43 40Assessment ● anxiety,fear,pain,v/s ● anxiety,fear,pain,v/s ● anxiety,fear,pain,v/s ● anxiety,fear,pain,v/s ● anxiety,fear,pain,v/s ● anxiety,fear,pain,v/s physical exam ● N/V, stomatitis ● N/V, stomatitis ● N/V, stomatitis ● N/V, stomatitis ● N/V, stomatitis ● Phepbitis ● Phepbitis ● Phepbitis ● Phepbitis ● Phepbitis ● tissure necrosis ● tissure necrosis ● tissure necrosis ● tissure necrosis ● tissure necrosis ● physical exam ● physical exam ● physical exam ● physical exam ● physical exam
  38. 38. Week 1 Week 2 Week 3 Week 4 Week 5 Week 6 Plan of care ………………………….. ………………………….. …………………………… ………………………….. ………………………… ……………………………… 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 Test CXR ● CBC plt ● CBC plt ● CBC plt ● CBC plt ● CBC plt B CBC plt2ครั้ง/week ทุกวันจันทร พฤหัสบดี ทุกวันจันทร พฤหัสบดี ทุกวันจันทร พฤหัสบดี ทุกวันจันทร พฤหัสบดี ทุกวันจันทร พฤหัสบดี M G/M, A BUN,Cr,Elyte,uric,C aMg,P,LFT (ตามความเหมาะสม) H/C,U/A,U/C, stool exam,stool c/s BMA (หากยังไมไดทํา)Treatment PRC if Hct < 25% PRC if Hct < 25% Plt conc if <20,000 Plt conc if < 20,000 Alkalinization Hydration (Fluid 3,000 ml/m3 day ดวย 5%D/N/5 1,000ml + 7.5% NaHCO3 40 ml iv drip....ml/hr)
  39. 39. Week 1 Week 2 Week 3 Week 4 Week 5 Week 6Plan of care ………………………….. ………………………….. …………………………… ………………………….. ………………………… ……………………………… 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 Medication Albendazole prednisolone sodamit zyloric V V If febrile neutropenia* V If febrile neutropenia* V If febrile neutropenia* V If febrile neutropenia* V C C ดู guideline C Stomatitis** ปฏิบัติตามดู C Stomatitis** ปฏิบัติตามดู C Stomatitis** ปฏิบัติตามดู C R R R guideline R guideline R guideline R A A If febrile neutropenia* A If febrile neutropenia* A If febrile neutropenia* A If febrile neutropenia* A D D ดู guideline D Stomatitis** ปฏิบัติตามดู D Stomatitis** ปฏิบัติตามดู D Stomatitis** ปฏิบัติตามดู D R R R guideline R guideline R guideline R L L L L L L A A A A A A S S S S S S P P P P P P IT IT IT I f pain ตาม guidelinConsult ทันตกรรมActivity ตามสภาพผูปวย*** (กิจกรรมนันทนาการ การฝกจิต)● Diet ตามสภาพ ANC , stomatitis ของผูปวยเนนสุกสะอาด******** ( cryotherapy วันที่ใหยาเคมีบําบัด)
  40. 40. Week 1 Week 2 Week 3 Week 4 Week 5 Week 6Plan of care ………………………….. ………………………….. …………………………… ………………………….. ………………………… ……………………………… 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43Education Counseling ●สอนและสาธิตการปฏิบัติเกี่ยวกับการติดเชื้อ การปองกัน T ●ทบทวนการปฏิบัติเกี่ยวกับ T ●ทบทวนการปฏิบัติเกี่ยวกับ T ●Pretest bleedingอาหารactivityที่เหมาะสมวิธีลดไขการลดอาการN/V E การติดเชื้อ การปองกัน E การติดเชื้อ การปองกัน E ●สอนและสาธิตการปฏิบัติ การรักษาความสะอาดในชองปากcoping techning S bleeding อาหาร activity ที่ S bleeding อาหาร activity ที่ S เกี่ยวกับการติดเชื้อ การ ♦ ยา T เหมาะสม วิธีลดไข การลด T เหมาะสม วิธีลดไข การลด T ปองกันbleedingอาหาร อาการN/V การรักษาความ อาการN/V การรักษาความ activityที่เหมาะสมวิธีลดไข สะอาดในชองปาก coping สะอาดในชองปาก coping การลดอาการN/Vการรักษา techning techning ความสะอาดในชองปาก coping techning,support group ♦ยา D/C plan ●ประเมินความพรอม ●สอนตามขอ education ●สอนตามขอ education ●สอนตามขอ education ●สอนตามขอ education ●สอนตามขอeducation ของผูดแลพรอมเศรษ ู ●เตรียมเอกสารสงตอขอมูลใน ฐานะ เรื่องยาการดูแลอาการผิดปกติที่ ●สถานพยาบาลใกลบาน ควรมาโรงพยาบาล เบอรโทร บัตร สถานศึกษา นัดและขั้นตอนการติดตอหมายเหตุ แพทย ●พยาบาล ♦ยา
  41. 41. แนวทางการดูแลผูปวยที่มีFebrile Neutropenia (FN)
  42. 42. ชื่อ..............................................นามสกุล..............................อายุ..........ป HN.........................การวินิจฉัยโรค.................................. แนวทางการดูแลผูปวยที่มี Febrile neutropenia (FN)(1) ของกลุมงานกุมารเวชกรรม โรงพยาบาลพุทธชินราช ประวัตและการตรวจรางกายอยางละเอียด ิ CBC , U/A , Stool exam Hemoculture (Bactec) 1 specomen , Urine culture Low risk High risk (2) 1st regimen (3) Modification of regimen (3) 2nd regimen (4) ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___ ประเมิน 72 ชม. หลังใชยา ___/___/___ ใช เชื้อ..................... ทราบผลเพาะเชื้อ ใช ___/___/___ ไมใช ใหยาตามชนิดของเชื้อ H/C : NG ___/___/___ ไมมีไข __/__/__ มีไข __/__/__ 2nd regimen อาการดีขึ้น อาการไมดีขึ้น ไขเปนซ้ํา Low risk ANC > 100 หรือ high risk ___/___/__ ___/___/__ ___/___/___ ANC < 100 ___/___/___ Hemoculture ซ้ํา เปลี่ยนเปน 3 rd ประเมิน 3-4 วัน generation oral ใหยาตาม regimen เดิม ___/___/__ cephalosporin(6) ตอจนไมมีไข อยางนอย 5 วัน อีก 5-7 วัน ใช ไขเปนซ้ํา repeat CBC อาการดีขึ้น ไมใช ได 1st regimen หาหลักฐานการติดเชื้อราและให ไมใช ANC > 100 ANC < 100 antifungal(7)ถามี FN>7 วัน หยุดยาปฏิชีวนะ เปลี่ยนเปน 3rd generation oral ___/___/___ ประเมินซ้ําภายใน 3-4วัน (6) ___/___/___ cephalosporin อีก 5-7วัน อาการดีขึ้น ไมมีไข ____/____/____ หยุดยาหลังจากไมมีไข5-7วันหรือให ไมใช ใช ATB 2 wks Antifungal 3-2 ประเมินซ้ํา CBC U/A,H/C,MUC wks CXR,U/S abdomen eye exam

×