แนวทางการดูแลรักษาโรคไซนัสอักเสบในคนไทย           Clinical Practice Guideline     on the Management of Acute Bacterial    ...
ขนาดยาตานจุลชีพที่ใชในเด็กเปรียบเทียบกับในผูใหญ.                                                                      ...
สารบัญ                                                                                                              แผนภูม...
แผนภูมิการรักษาผูปวย ABRS ในผูใหญที่ไมมีภาวะแทรกซอน                                               บทนํา             ...
การใหน้ําหนักของหลักฐานและระดับของคําแนะนําวิธีปฏิบัติ                                                            2.3 ประ...
เกณฑขอ 1: คําจํากัดความของ ABRS                                                               ระดับของคําแนะนําวิธีปฏิบั...
คําจํากัดความ                                                                                                             ...
การสงผูปวยตอไปยังแพทยผูเชี่ยวชาญเฉพาะทาง                                                 โรคไซนัสอักเสบชนิดเฉียบพลัน...
พยาธิสรีรวิทยาของโรคไซนัสอักเสบ                                                                       ♦ Inferior antrostom...
น้ําเกลือ                                                                                  2. ปจจัยที่ทําใหเกิดการคั่งขอ...
การวินิจฉัยโรคไซนัสอักเสบชนิดเฉียบพลันที่เกิดจากเชือแบคทีเรีย (ABRS)                                                   ้  ...
การรักษาดวยยา Decongestants                                                                    การวินิจฉัย ABRS     o ชนิ...
♦ อาการแสดงในเด็กที่เปน ABRS อาจตรวจพบลักษณะดังตอไปนี้                                      1. Macrolides ไดแก       -...
การรักษา ABRS ในผูใหญ มีขั้นตอนในการเลือกยาตานจุลชีพดังนี้                        การถายภาพถายรังสีของไซนัส     ♦ ยาต...
o ไมควรสงถายภาพรังสีแบบธรรมดาเพื่อวินิจฉัยโรคไซนัสอักเสบในเด็กที่มีอายุตํ่ากวา 1 ปจึง   3. Third-generation cephalosp...
Clinical practice guideline_on_the_management_of_acute_bacterial_rhinosinusitis_in_thai
Clinical practice guideline_on_the_management_of_acute_bacterial_rhinosinusitis_in_thai
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Clinical practice guideline_on_the_management_of_acute_bacterial_rhinosinusitis_in_thai

1,082

Published on

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total Views
1,082
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
15
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Transcript of "Clinical practice guideline_on_the_management_of_acute_bacterial_rhinosinusitis_in_thai"

  1. 1. แนวทางการดูแลรักษาโรคไซนัสอักเสบในคนไทย Clinical Practice Guideline on the Management of Acute Bacterial Rhinosinusitis in Thai คูมือปฏิบัติโดยความรวมมือระหวาง ราชวิทยาลัยโสต ศอ นาสิกแพทยแหงประเทศไทย ราชวิทยาลัยกุมารแพทยแหงประเทศไทย สมาคมโรคภูมิแพและอิมมูโนวิทยาแหงประเทศไทย สมาคมโรคติดเชื้อแหงประเทศไทย สมาคมแพทยโรคจมูก(ไทย)
  2. 2. ขนาดยาตานจุลชีพที่ใชในเด็กเปรียบเทียบกับในผูใหญ. รายชื่อคณะกรรมการจัดทํา “แนวทางการดูแลรักษาโรคไซนัสอักเสบในคนไทย” ยาตานจุลชีพ ชื่อการคา ขนาดในเด็ก ขนาดใน จํานวน ประมาณราคาตอวันในเด็กหนัก 10 (มก./กก./วัน) ผูใหญตอ ครั้งตอวัน กก. (บาท) (เปนราคายา generic ถึง ครั้ง (มก.) ยา original ที่ขายในโรงพยาบาลของ พญ.ฉวีวรรณ บุนนาค ประธาน รัฐแหงหนึ่งในปพ.ศ. 2545) กลุม penicillin พญ.ชลีรัตน ดิเรกวัฒนชัย รองประธาน - Amoxicillin มีหลายชื่อ 45-90* 250-500 2 45 มก/กก/วัน = 6-15 90 มก/กก/วัน = 12-27 พญ.จรุงจิตร งามไพบูลย รองประธาน - Amoxicillin-clavulanate (4:1) มีหลายชื่อ 45-90** 625 2-3 45 มก/กก/วัน = 23-59 นพ.สงวนศักดิ์ ธนาวิรัตนานิจ กรรมการและเลขานุการ ุ 90 มก/กก/วัน = 45-118 - Amoxicillin-clavulanate (7:1) มีหลายชื่อ 45-90** 625 2-3 45 มก/กก/วัน = 53 พญ.จามรี ธีรตกุลพิศาล กรรมการและเลขานุการ 90 มก/กก/วัน = 106 นพ.ประยุทธ ตันสุริยวงษ กรรมการและผูชวยเลขานุการ ยา cephalosporin รุนที่ 2 - Cefuroxime Zinnat 30 250-500 2 54-58 - Cefprozil Procef 30 250-500 2 50-54 กรรมการ ยา cephalosporin รุนที่ 3 พญ.กิติรัตน อังกานนท พญ.กุลกัญญา โชคไพบูลยกิจ กลุมที่ฆาเชื้อกรัมบวกไดไมดี - Cefixime Cefspan 8 200, 400 1-2 34 พญ.กณิกา ภิรมยรัตน นพ.กรีฑา มวงทอง - Ceftibuten Cedax 9 400 1 32 พญ.กิ่งกาญจน เติมสิริ นพ.เกียรติ รักษรุงธรรม กลุมที่ฆาเชื้อกรัมบวกไดดี - Cefpodoxime Banan 10 200, 400 2 57 นพ.ครรชิตเทพ ตั่นเผาพงษ พญ.จิรพร เหลาธรรมทัศน - Cefdinir Omnicef 14 300, 600 1-2 52 กลุม Macrolides นพ.จงรักษ พรหมใจรักษ นพ.ชัย อยูสวัสดิ์ - Erythromycin มีหลายชื่อ 30-50 250-500 2-3 8-16 - Clarithromycin Klacid 15 500 2 30 นพ.เฉลิมชัย บุญยะลีพรรณ นพ.ทวี โชติพิทยาสุนนท - Azithromycin Zithromax 10 ในวันแรก หลังจากนั้นให 250-500 2 35 ในวันแรก หลังจากนั้นราคา 17 นพ.ทรงกลด เอี่ยมจตุรภัทร พญ.นลินี อัศวโภคี 5 เปนเวลา 3 ถึง 5 วัน กลุม Fluoroquinolones นพ.นิรันดร วรรณประภา นพ.ปารยะ อาศนะเสน - Levofloxacin Cravit - 500 1 - - Gatifloxacin Tequin - 400 1 - นพ.พีรพันธ เจริญชาศรี นพ.พงศกร ตันติลีปกร - Moxifloxacin Avelox - 400 1 - นพ.ภาคภูมิ สุปยพันธ นพ.มานิตย ศัตรูลี้ อื่นๆ - Cotrimoxazole มีหลายชื่อ 8-12*** 160*** 2 3-9 พญ.มุกดา หวังวีรวงศ นพ.วิสูตร รีชัยพิชิตกุล - Clindamycin มีหลายชื่อ 20-40 150-450 3 11-22 นพ.วิรัช เกียรติศรีสกุล นพ.วิรัช ทุงวชิรกุล พญ.ศรีเวียง ไพโรจนกุล พญ.สุกัญญา โพธิกําจร* ขนาดสูงใชในผูที่เสี่ยงตอ DRSP** เปนขนาดของ amoxicillin โดยขนาดสูงใชในผูที่เสี่ยงตอ DRSP พญ.สุปราณี ฟูอนันต นพ.สุวัฒน เบญจพลพิทักษ*** เปนขนาดของ trimethroprim นพ.สุรพล หลิมประเสริฐศิริ นพ.เสกสันต ชัยนันทสมิตย นพ.สุเชษฐ ชินไพโรจน30
  3. 3. สารบัญ แผนภูมิการรักษาผูปวย ABRS ในเด็กที่ไมมีภาวะแทรกซอน ABRS หนา ไดยาตานจุลชีพมากอนภายใน 1-3บทนํา ...............................................................................................................................1 ไมใช เดือนหรืออายุ < 2 ปหรือเลี้ยงดูใน daycare? ใชการใหนําหนักของหลักฐานและระดับของคําแนะนําวิธีปฏิบัติ ..............................................2 ้ แพยา penicillin? แพยา penicillin? ไมแพ แพ แพ ไมแพคําจํากัดความ...................................................................................................................4 Amoxicillin 40-50 มก./กก./วัน 2nd cephalosporin ถาแพ Amoxicillin 40-50 มก./กก./วัน cephalosporin พิจารณา erythromycin/ clarithromycin/azithromycin หรือ cotrimoxazoleพยาธิสรีรวิทยาของโรคไซนัสอักเสบ....................................................................................6 3-7 วันการวินิจฉัยโรคไซนัสอักเสบชนิดเฉียบพลันที่เกิดจากเชื้อแบคทีเรีย (ABRS)...........................8 ไม ใช ใหยาตอจนอาการหายไป/ ตรวจ รางกาย ตอบสนองตอยา? แลวปกติ แลวใหยาตอไปอีก 7 วัน ไมการถายภาพถายรังสีของไซนัส .........................................................................................11 nd ยาตานจุลชีพ 2 line (ตามลําดับ) 1. Amoxicillin/clavulanate (amoxicillinการถายภาพไซนัสดวยคลื่นสนามแมเหล็ก ........................................................................13 80-90 มก./กก./วัน) 2. Cefuroxime หรือ cefprozilการตรวจพิเศษอื่นๆ .........................................................................................................14 3. Cefpodoxime หรือ cefdinir 4. Clarithromycin หรือ azithromycinการรักษา ........................................................................................................................15 3-7 วัน ไม ใช ตอบสนองตอยา? • การรักษาดวยยาตานจุลชีพ ............................................................................15 ไม Optional : Additional Combination: - Decongestant • การรักษาดวยยา Decongestants..................................................................20 1. Amoxicillin (80-90 มก./กก./วัน) รวมกับ - Saline irrigation cefpodoxime/cefixime/cefdinir/ceftibuten - Mucolytic • Intranasal Corticosteroids...........................................................................20 2. ถาแพ amoxicillin/cephalosporin ให - อืนๆ ่ clindamycin รวมกับ cotrimoxazole • ยาอื่นๆ .................................................................................................................... 21 3-7 วัน ใช ตอบสนองตอยา? • การรักษาดวยการผาตัดไซนัสและการผาตัดอื่นๆ .............................................22 ไม สงตอไปยัง ENT specialist ซึ่งจะพิจารณาการสงผูปวยตอไปยังแพทยผูเชี่ยวชาญเฉพาะทาง.............................................................24 - Rule out obstruction, deviated nasal septum, etc - CT Scan - Bacteriologic work up : antral aspirationแผนภูมิการวินิจฉัย ABRS ...............................................................................................25 - Additional investigation : skin prick test, immunological status, etc - Surgeryแผนภูมิการรักษาผูปวย ABRS ในผูใหญที่ไมมีภาวะแทรกซอน...........................................28แผนภูมิการรักษาผูปวย ABRS ในเด็กที่ไมมีภาวะแทรกซอน ..............................................29 หมายเหตุ ในกรณีที่มีอาการรุนแรงมาก หรือมีภาวะแทรกซอนที่รุนแรงควรเริ่มการรักษาดวยขนาดยาตานจุลชีพที่ใชในเด็กเปรียบเทียบกับในผูใหญ ......................................................30 ฉีด ceftriaxone หรือ cefotaxime เลย เมื่ออาการดีขึ้นจึงเปลี่ยนเปนยากินแทน 29
  4. 4. แผนภูมิการรักษาผูปวย ABRS ในผูใหญที่ไมมีภาวะแทรกซอน บทนํา ABRS โรคไซนัสอักเสบเปนโรคที่พบบอยในเวชปฏิบัติทั่วโลกทั้งในเด็กและผูใหญ อุบัติการณของโรค ไซนัสอักเสบชนิดเฉียบพลันที่เกิดจากเชื้อแบคทีเรีย (acute bacterial rhinosinusitis - ABRS) ไดยาตานจุลชีพมากอนภายใน 4-6 สัปดาห?/ ไมใช มีความชุกของ DRSP สูง? ใช ในผูใหญท่ีเกิดตามหลังไขหวัดพบไดประมาณรอยละ 0.5-2 และในเด็กพบประมาณรอยละ 5-10 การศึกษาในประเทศสหรัฐอเมริกาพบวารอยละ 14 ของประชากรเคยไดรับการวินิจฉัย แพยา penicillin? แพยา penicillin? ไมแพ แพ แพ ไมแพ วาเปนโรคไซนัสอักเสบ โดยโรคนี้พบบอยเปนอันดับที่ 5 ของโรคที่จะตองใชยาตานจุลชีพใน Amoxicllin 2 กรัม/วัน Cotrimoxazole/doxycycline/erythromycin Amoxicllin 3 กรัม/วัน ประเทศสหรัฐอเมริกา โรคไซนัสอักเสบเปนโรคที่ทําใหคุณภาพชีวิตของผูปวยแยลงได และ อาจทําใหเกิดภาวะแทรกซอนชนิดที่รุนแรงเชน ฝในสมอง, ตาบอด และชนิดที่ไมรุนแรงเชน หู 3-7 วัน ชั้นกลางอักเสบ, การไดยินลดลง, ริดสีดวงจมูกฯลฯ ดังนั้นการดูแลผูปวยอยางเหมาะสมจึงเปน ไม ใช ใหยาตอจนอาการหายไป/ ตอบสนองตอยา? ตรวจ รางกาย แลวปกติ สิ่งที่มีความสําคัญเปนอยางยิ่ง แลวใหยาตอไปอีก 7 วัน ไม ปจจุบันเชื้อแบคทีเรียที่พบใน ABRS มีการดื้อตอยาตานจุลชีพมากขึ้น และมีการพัฒนายา nd ยาตานจุลชีพ 2 line (ตามลําดับ) ใหมๆสําหรับการรักษา 1. Amoxicillin/clavulanate 2. Cefuroxime หรือ cefprozil แนวทางการดูแลรักษาผูปวย ABRS จัดทําขึ้นสําหรับการดูแลรักษาโรคไซนัสอักเสบชนิด 3. Cefpodoxime หรือ cefdinir เฉียบพลันที่เกิดในชุมชน และไมมีภาวะแทรกซอน (uncomplicated community-acquired 4. Clarithromycin หรือ azithromycin 5. Levofloxacin หรือ gatifloxacin หรือ ABRS) moxifloxzcin ราชวิทยาลัยโสต ศอ นาสิกแพทยแหงประเทศไทย, ราชวิทยาลัยกุมารแพทยแหงประเทศไทย, ไม 3-7 วัน ใช สมาคมโรคภูมิแพและอิมมูโนวิทยาแหงประเทศไทย, สมาคมโรคติดเชื้อแหงประเทศไทย และ ตอบสนองตอยา? Optional : Additional สมาคมแพทยโรคจมูก(ไทย) ไดรวมกันจัดทําแนวทางการดูแลรักษาโรคไซนัสอักเสบขึ้น โดยใช ไม - Intranasal corticosteroids Combination : amoxicillin หรือ clindamycin - Decongestant หลักการของการอิงหลักฐานทางการแพทย (evidence-based practice guideline) รวมกับ cefpodoxime หรือ cefixime - Saline irrigation มีวัตถุประสงคหลักเพื่อใหแพทยเวชปฏิบัติทั่วไป, โสต ศอ นาสิกแพทย, กุมารแพทย, อายุร 3-7 วัน - Mucolytic ใช - อืนๆ ่ แพทย และแพทยโรคภูมิแพ ตอบสนองตอยา? o ทราบวิธีการตรวจวินิจฉัยโรคไซนัสอักเสบไดถูกตอง ไม o ทราบขอบงชี้ในการสงผูปวยตรวจพิเศษเพิ่มเติม สงตอไปยัง ENT specialist ซึ่งจะพิจารณา - Rule out obstruction, deviated nasal septum, etc o ทราบแนวทางการใชยารักษาผูปวยโรคไซนัสอักเสบอยางถูกตอง - CT Scan o ทราบขอบงชี้ในการสงผูปวยไปพบแพทยผูเชี่ยวชาญ - Bacteriologic work up : antral aspiration - Additional investigation : skin prick test, immunological status, etc o ฟนฟูความรูเกี่ยวกับโรคไซนัสอักเสบใหทันสมัยซึ่งจะเปนประโยชนตอการเรียนการสอน - Surgery บุคลากรทางการแพทยทุกระดับ28 1
  5. 5. การใหน้ําหนักของหลักฐานและระดับของคําแนะนําวิธีปฏิบัติ 2.3 ประวัติน้ํามูกเปนหนอง, ไมตอบสนองตอยากิน decongestant, ปวดเหมือนปวดฟน บน, พบหนองในโพรงจมูก คุณภาพ/น้ําหนักของหลักฐานที่นํามาใชในการแนะนําวิธีปฏิบัติ (Level of evidence) มีดงนี้ ั (Williams et al. Ann Intern Med 1992;117:705-10) ระดับ I หลักฐานไดจากงานวิจัยที่เปน randomized controlled trial ซึ่งทําอยางถูกตอง ิ เกณฑขอ 3 : คุณคาในการวินจฉัย ABRS โดย plain film อยางนอย 1 การศึกษา 1. ถาพบ total opacity หรือ air fluid level จะใหคา LH+ve เทากับ 3.7 ( คาความไวรอยละ 73, คาความจําเพาะรอยละ 80) ระดับ II หลักฐานที่ไดจากการศึกษาตอไปนี้อยางใดอยางหนึ่ง (ที่ทําอยางถูกตอง) คือ 2. ถาพบ total opacity หรือ air fluid level หรือ mucosal thickening จะใหคา LH+ve เทา กับ 2.9 ( คาความไวรอยละ 90, คาความจําเพาะรอยละ 61) - การศึกษาชนิด clinical trial โดยไมมีการสุมซึ่งทําอยางถูกตองอยางนอย 1 1. ถาไมพบสิ่งแสดงทั้ง 3 จะมีความจําเพาะในการทํานายวาไมเปน ABRS สูงถึงรอยละ 90 การศึกษา (Engels EA, Terrin N, Barza M, Lau J. Meta-analysis of diagnostic tests for acute - การศึกษาชนิด cohort หรือ การศึกษาชนิด case-control (ผลลัพธจากหลาย sinusitis. J Clin Epidemiol 2000; 53(8):852-62.) center จะดีกวา center เดียว) 4. Mucosal thickening ที่มีความสําคัญในผูใหญตองหนาอยางนอย 5 มม และ 4มม.ในเด็ก - การศึ ก ษาชนิ ด ทดลองที่ ไ ม มี ก ลุ ม เปรี ย บเที ย บและได ผ ลลั พ ธ อ ย า งชั ด เจน (dramatic results) ระดับ III หลักฐานที่ไดจากความเห็นหรือฉันทามติ (consensus) ของคณะผูเชี่ยวชาญ หรือ การศึกษา แบบพรรณนา2 27
  6. 6. เกณฑขอ 1: คําจํากัดความของ ABRS ระดับของคําแนะนําวิธีปฏิบัติ (Grades of recommendation) หมายถึงการอักเสบเฉียบพลันของไซนัสที่เกิดจากเชื้อแบคทีเรีย โดยใหสงสัยในผูปวยที่มีอาการทางจมูกและอาการแยลงหลังจากเปนไขหวัดแลวภายใน 5-7 วันแรก หรือเปนไขหวัดนาน ระดับ A หลักฐานมีความชัดเจนมากทั้งดานประสิทธิภาพและผลดีทางคลินิกอยางชัดเจนเกิน 10 วัน และมีอาการอยางใดอยางหนึ่งดังตอไปนี้คอ น้ํามูก, คัดจมูก,ปวด/กดเจ็บบริเวณ ื คําแนะนําในระดับนี้ควรไดรับการสนับสนุนใหมีการนําไปใชเสมอใบหนา, น้ํามูกไหลลงคอ, การไดกลิ่นลดลง, ไข, ไอ, ปวดเหมือนปวดฟน, หูอื้อ(Antimicrobial treatment guidelines for acute bacterial rhinosinusitis. Sinus and Allergy ระดับ B หลักฐานมีความชัดเจนปานกลางดานประสิทธิภาพ หรือมีความชัดเจนมากดานHealth Partnership. Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 123(1 Pt 2):5-31) ประสิทธิภาพแตมีขอจํากัดในดานผลดีทางคลินิก คําแนะนําในระดับนี้ควรแนะนํา ใหมีการนําไปใชเกณฑขอ 21. การวินิจฉัย ABRS ในเด็ก ระดับ C หลั ก ฐานด า นประสิ ท ธิ ภ าพยั ง มี ไ ม เ พี ย งพอที่ จ ะสนั บ สนุ น หรื อ ไม ส นั บ สนุ น - มีอาการมานานกวา 10 วัน และเปนมากขึ้นเรื่อยๆ หรือ ข อ แนะนํ า ในการนํ า ไปใช หรื อ หลั ก ฐานด า นประสิ ท ธิ ภ าพอาจมี ไ ม ม ากกว า - มีอาการอยางนอย 14 วัน และไมมีทาทีจะดีขึ้น ภาวะแทรกซอนที่อาจจะเกิดขึ้นตามมา เชน พิษของยา หรือราคาของการใหยา (ถามีอาการปวดศีรษะ, เปนหวัดอยางนอย 14 วัน, น้ํามูกเปนหนอง จะใหคา LH +ve ปองกันหรือการรักษาดวยวิธีอื่นคําแนะนําในระดับนี้จะจัดไวเปนแนวทางเลือก (likelihood ratio ที่เปนบวก ) เทากับ 3, ถามีอาการ 2/3 จะใหคา LH +ve เทากับ 2.3) อยางหนึ่ง (optional) ของการรักษา (Jannert M, et al. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1982;4:139-48) ระดับ D หลักฐานมีน้ําหนักมากปานกลางที่แสดงถึงการขาดประสิทธิภาพหรือหลักฐานมี2. การวินิจฉัย ABRS ในผูใหญ น้ํ า หนั ก มากปานกลางสํ า หรั บ ผลลั พ ธ ข องผลข า งเคี ย ง คํ า แนะนํ า ในระดั บ นี้ การตรวจรางกายที่เขาไดกับ ABRS โดยทั่วไปไมแนะนําใหมีการนําไปใช 2.1 บวม +/- หนองใน middle meatus, superior meatus, sphenoethmoidal recess 2.2 พบหนองในโพรงจมูก, มีประวัติน้ํามูกเปนหนอง, double sickening, ESR >10 มม./ชม. ระดับ E หลักฐานมีน้ําหนักชัดเจนมากในการแสดงถึงการขาดหลักฐานดานประสิทธิภาพ - อาการ 4 อยาง คา LH + ve เทากับ 25.2 หรือหลักฐานชัดเจนสําหรับผลลัพธของผลขางเคียง คําแนะนําในระดับนี้ไมแนะนํา - อาการ 3 อยาง คา LH + ve เทากับ 1.8 ใหมีการนําไปใชเลย - อาการ 2 อยาง คา LH + ve เทากับ 0.8 - อาการ 1 อยาง คา LH + ve เทากับ 0.2 (Linbaek M, et al. Fam Med 1996;28:183-8.)26 3
  7. 7. คําจํากัดความ แผนภูมิการวินิจฉัย ABRS อาการทางจมูก/ทางเดินอากาศหายใจ เชน โรคไซนัสอักเสบหมายถึงโรคหรือภาวะที่มีการอักเสบของเยื่อบุไซนัสตั้งแต 1 ไซนัสขึ้นไป โดย น้ํามูก, คัดจมูก, ปวดบริเวณใบหนา, เสมหะไหลลงคอ, การไดกลิ่นลดลง,กลิ่นปาก, กลิ่นเหม็นในจมูก ไอ, ปวดเหมือนปวดฟน, หูออ, ปวดหัว ื้ อาจเกิดจากสาเหตุใดก็ได โรคไซนัสอักเสบแบงออกเปน 5 กลุม ตามระยะเวลาและอาการที่เปนไดแก ระยะเวลาที่เปน > 10 วัน < 10 วัน 1. ชนิดเฉียบพลัน (acute rhinosinusitis) มี่ มีอาการดัง ไมมี หมายถึงการอักเสบของเยื่อบุไซนัสที่เปนมานอยกวา 4 สัปดาห และอาการหายไป เด็กหรือผูใหญ ? Viral rhinosinusitis เกณฑขอ 1 อยางสมบูรณ เด็ก ผูใหญ มีอาการดัง ไมมี สงสัย ABRS 2. ชนิดกึ่งเฉียบพลัน (subacute rhinosinusitis) เกณฑขอ 2 หมายถึงการอักเสบของเยื่อบุไซนัสที่เปนตอเนื่องจาก acute rhinosinusitis แตมีอาการ ตรวจรางกาย ไมเกิน 12 สัปดาห Anterior rhinoscopy +/- posterior rhinoscopy 3. ชนิดเรื้อรัง (chronic rhinosinusitis) ตรวจรางกาย เขาไดกับเกณฑ ขอ 2 ? หมายถึงการอักเสบของเยื่อบุไซนัสที่มีอาการตอเนื่องเปนเวลานานกวา 12 สัปดาห ไมใช 4. ชนิดเฉียบพลันที่กลับเปนซ้ํา (recurrent acute rhinosinusitis) Plain film PNS หมายถึงการอักเสบของเยื่อบุไซนัสชนิดเฉียบพลันที่มีการกลับเปนซ้ํามากกวา 3 ครั้งตอ มี ใช ป แตละครั้งเปนนานกวา 7 วันแตไมเกิน 4 สัปดาห และการอักเสบหายไปอยางสมบูรณ ทุกครั้ง ปกติ ? (ดูเกณฑขอ 3) ไมปกติ ปกติ 5. ชนิดเรื้อรังและมีการกําเริบเปนชนิดเฉียบพลัน (acute exacerbation on chronic rhinosinusitis) Non-bacterial หมายถึงการอักเสบของเยื่อบุไซนัสที่เปนเรื้อรังและผูปวยมีอาการแยลงทัน ทีหรือ มี Acute bacterial rhinosinusitis rhinosinusitis อาการอักเสบของไซนัสเกิดขึ้นใหม อาการอักเสบของไซนัสที่เปนอยางเฉียบพลัน ที่ เกิดขึ้นใหมจะหายไปหลังจากมีอาการไมเกิน 4 สัปดาห4 25
  8. 8. การสงผูปวยตอไปยังแพทยผูเชี่ยวชาญเฉพาะทาง โรคไซนัสอักเสบชนิดเฉียบพลันที่เกิดจากเชื้อแบคทีเรีย Acute bacterial rhinosinusitis (ABRS) o ควรสงผูปวยตอไปยังแพทยผูเชี่ยวชาญเฉพาะทางเพื่อพิจารณาดูแลรักษาเพิ่มเติมในกรณี ตอไปนี้ หมายถึงการอักเสบเฉียบพลันของไซนัสที่เกิดจากเชื้อแบคทีเรีย โดยใหสงสัยในผูปวยที่มี 1) ผูปวยมีหรืออาจจะเกิดมีภาวะแทรกซอนอยางใดอยางหนึ่ง อาการทางจมูกและอาการแยลงหลังจากเปนไขหวัดแลวภายใน 5-7 วันแรก หรือเปนไขหวัด 2) ผูปวยที่มีอาการหนักตั้งแตเริ่มแรก และอาการไมดีขึ้นหลังจากไดรับยาตานจุลชีพที่ นานเกิน 10 วัน และมีอาการอยางใดอยางหนึ่งดังตอไปนี้คือ น้ํามูก, คัดจมูก, ปวด/กดเจ็บ ควรเลือกใชอันดับสอง หรือไดรับยาตานจุลชีพชนิดฉีดแลว บริเวณใบหนา, น้ํามูกไหลลงคอ, การไดกลิ่นลดลง, ไข, ไอ, ปวดเหมือนปวดฟน, หูอื้อ 3) ผูปวยที่เปนโรคไซนัสอักเสบ หรือเปนชนิดเฉียบพลันที่กลับเปนซ้ําตั้งแต 4 ครั้งขึ้นไปใน 1 ป 4) ผูปวยที่มีประวัติสงสัยจะมีโรคภูมิแพ หรือภูมิคุมกันบกพรอง24 5
  9. 9. พยาธิสรีรวิทยาของโรคไซนัสอักเสบ ♦ Inferior antrostomy และ Caldwell-Luc Operation • ปจจุบันการทํา inferior antrostomy และ Caldwell-Luc operation ไมแนะนําให ไซนัสหรือโพรงอากาศขางจมูกประกอบดวยโพรงอากาศ 4 คูอยูภายในกะโหลกศีรษะ คือ ทําในการรักษา ABRS ยกเวนรายที่มี ciliary dyskinesia ไซนัส frontal, maxillary, ethmoid และ sphenoid ภายในโพรงไซนัสบุดวย pseudostratified ciliated columnar epithelium และติดตอกับโพรงจมูกทางรูเปดโดย น้ําหนักของหลักฐานและระดับของคําแนะนํา IIIB ธรรมชาติ (natural ostium) การผาตัด endoscopic/microscopic sinus surgery องคประกอบสําคัญที่ทําใหไซนัสเปนปกติได ประกอบดวย ♦ การผาตัด ESS หรือ MES (micro-endoscopic sinus surgery) เปนการผาตัดที่โสต 1. รูเปดโดยธรรมชาติของไซนัสไมถูกอุดตัน (Patent sinus ostia) ศอ นาสิกแพทยทั่วโลกใหการยอมรับวาดีที่สุดในปจจุบันสําหรับรักษาโรคไซนัส 2. ขนกวัดและมูกบนเยื่อบุไซนัสทํางานไดตามปกติ (Normal mucociliary function) อักเสบที่ตองการการผาตัด 3. สารคัดหลั่งในไซนัสมีคุณภาพและปริมาณที่เหมาะสม (Normal quality & quantity of ♦ ขอบงชี้ในการผาตัด ESS มีดังตอไปนี้ secretion) 1. ผูปวยที่มีภาวะแทรกซอนจากการอักเสบของไซนัส 2. ผูปวยที่ไมตอบสนองตอการรักษาดวยยาตานจุลชีพที่เหมาะสมเปนระยะเวลา ปจจัยที่เอื้ออํานวยตอการเกิดโรคไซนัสอักเสบมีดังนี้ นานเพียงพอ 1. ปจจัยที่ทําใหรูเปดของไซนัสอุดตัน (Sinus ostium obstruction) ไดแก น้ําหนักของหลักฐานและระดับคําแนะนํา IIIA 1.1 เยื่อบุบวม (mucosal swelling) อาจเกิดจากทางเดินอากาศหายใจสวนบนอักเสบซึ่งเปนสาเหตุที่พบบอยที่สุดที่ การผาตัดอื่นๆ ทําใหเกิดโรคไซนัสอักเสบ, โรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ และ จมูกอักเสบเรื้อรังอื่นๆเชน o Adenoidectomy vasomotor rhinitis, non-allergic rhinitis with eosinophilia syndrome (NARES) การทํา adenoidectomy อาจจะมีประโยชนในการรักษาโรคไซนัสอักเสบเรื้อรังในเด็กที่ 1.2 มีการอุดกั้นทางระบายของไซนัส (mechanical obstruction) มีตอมแอดีนอยดโต จนทําใหเกิดการอุดกั้นทางหายใจของจมูก อาจเกิดจากริดสีดวงจมูก, ผนังกั้นจมูกคด, เนื้องอกในจมูก, สิ่งแปลกปลอมใน จมูก, กระดูกเทอรบิเนทบวม/โต (turbinate hypertrophy), concha bullosa, การบิด น้ําหนักของหลักฐานและระดับของคําแนะนํา III C กลับขางของกระดูกเทอรบิเนทอันกลาง (paradoxical curvature ของ middle turbinate), Haller’s cell (infra-orbital ethmoid cell)6 23
  10. 10. น้ําเกลือ 2. ปจจัยที่ทําใหเกิดการคั่งของสิ่งคัดหลั่งในไซนัส (Retention of secretion) o เชื่อกันวาการลางจมูกดวยน้ําเกลือจะทําใหอาการทางจมูกดีขึ้นจากการเพิ่มความชื้นใหแก ไดแกมีการผลิตสิ่งคัดหลั่งในไซนัสเพิ่มขึ้น หรือการที่ขนกวัดและมูกในไซนัสทํางาน เยื่อบุจมูก, เพิ่ม mucociliary function, ลดการบวมของเยื่อบุจมูก, ลดการหลั่ง ผิดปกติ (mucociliary dysfunction) จากภาวะ immotile cilia syndrome และ cystic inflammatory mediators และชะลางน้ํามูก fibrosis น้ําหนักของหลักฐานและระดับคําแนะนํา III B 3. การติดเชื้อจากอวัยวะอื่น เชน รากฟนอักเสบ 4. ภาวะภูมิคุมกันของรางกายต่ํา (Immunodeficiency)การรักษาดวยการผาตัดไซนัสและการผาตัดอื่นๆ (Surgical management ) การรักษาดวยการผาตัดไซนัส o โดยทั่วไป ABRS สามารถรักษาใหหายไดดวยยาตานจุลชีพ การผาตัดอาจมีความจําเปน สําหรับผูปวยที่รักษาดวยยาไมไดผล หรือมีภาวะแทรกซอนที่อันตราย เชนภาวะแทรกซอน ทางตาหรือทางสมอง o การผาตัดไซนัสสามารถจําแนกออกไดเปน 2 วิธีใหญๆคือ การผาตัดแบบวิธีดั้งเดิม (conventional method) ♦ การเจาะลางไซนัส (antral irrigation) • จะทําเฉพาะในกรณีที่มีขอบงชี้ดังนี้ - ไมสบายมากและมีอาการรุนแรง - ไมสบายแบบเฉียบพลัน และรักษาดวยยาที่เหมาะสมแลวอาการแยลงภายใน เวลา 48 – 72 ชั่วโมง - มีภูมิคุมกันบกพรอง น้ําหนักของหลักฐานและระดับคําแนะนํา IIIฺB22 7
  11. 11. การวินิจฉัยโรคไซนัสอักเสบชนิดเฉียบพลันที่เกิดจากเชือแบคทีเรีย (ABRS) ้ o สําหรับในเด็กเนื่องจากการศึกษาผลของยาสเตียรอยดพนจมูกสําหรับเด็กที่เปนโรคไซนัส อักเสบยังมีนอยและยังไมสามารถสรุปถึงผลดีของการใหยากลุมนี้รวมในการรักษาโรค การแยก ABRS ออกจากไขหวัดในชวงตนๆของการเริ่มมีอาการไขหวัดเปนสิ่งที่ทําไดยาก ไซนัสอักเสบ โดยเฉพาะในกรณีที่เปนเฉียบพลัน คณะกรรมการจัดทํารางแนวทางการรักษา เพราะผูปวยมักมีอาการคลายกัน โรคไซนัสอักเสบฉบับนี้ จึงแนะนําใหใชยาสเตียรอยดพนจมูกในการรักษาโรคไซนัสอักเสบ เฉพาะในรายที่เปนเรื้อรัง (chronic) หรือเปนแลวเปนอีก (recurrent) หรือในกรณีที่เปนโรค ธรรมชาติของไขหวัด จมูกอักเสบจากภูมิแพ (allergic rhinitis) รวมดวย โดยตองใหการรักษาดวยยาตานจุลชีพที่ o สวนมากจะมีอาการใดอาการหนึ่งหรือหลายอาการดังตอไปนี้คือ จาม, น้ํามูก, คัดจมูก, ได เหมาะสมกอน กลิ่นลดลง, หนวงบริเวณใบหนา, เสมหะไหลลงคอ, เจ็บคอ, ไอ, หูอื้อ, ไข, ปวดเมื่อย กลามเนื้อ โดยที่อาการไข ปวดเมื่อยกลามเนื้อและเจ็บคอมักจะเปนไมเกิน 5 วัน และ น้ําหนักของหลักฐานและระดับคําแนะนํา IIIC สวนมากอาการจะหายไปหรือดีขึ้นมากภายใน 7-10 วัน สวนอาการคัดจมูก, น้ํามูก, และ ไอ อาจจะเปนนานถึงสัปดาหที่ 2 และ 3 ซึ่งถึงแมจะยังคงมีอาการแตความรุนแรงก็จะลด ยาอื่นๆ นอยลงเรื่อยๆ o ยาตานฮิสตะมีน ในปจจุบันยังไมมีหลักฐานที่พิสูจนไดวาการใชยาตานฮิสตะมีนไดผลดีในการรักษาผูที่ เปนโรคไซนัสอักเสบแตไมมีโรคภูมิแพ ในกรณีที่จําเปนตองใชเชนผูปวยเปนโรคภูมแพ ิ o ถาอาการตางๆไมมีทีทาวาจะดีขึ้นเลย ตองคิดถึงภาวะติดเชื้อแบคทีเรียแทรกซอนขึ้น รวมดวย แนะนําใหใชชนิดรุนที่ 2 หรือ 3 โดยใหหลีกเลี่ยงการใชชนิดรุนที่ 1 เนื่องจากยา รุนดังกลาวมีฤทธิ์ anticholinergic ซึ่งจะทําใหน้ํามูกและสิ่งคัดหลั่งในไซนัสเหนียวขึ้น มี o บางครั้งผูที่เปนไขหวัดจะมีน้ํามูกเปลี่ยนสี ซึ่งการที่มีน้ํามูกเปลี่ยนสีไมใชอาการแสดง ผลทําใหการระบายหนองในโพรงไซนัสเปนไปไดยาก และอาจเกิดผลเสียตอการรักษา จําเพาะของการติดเชื้อแบคทีเรีย การที่มีนํ้ามูกเขียวเหลืองเปนเพราะเม็ดเลือดขาวนิวโทร ABRS ฟลเคลื่อนเขามาในเยื่อบุจมูก น้ําหนักของหลักฐานและระดับคําแนะนํา IIIC o มีการศึกษาพบวาผูที่เปนไขหวัดนานเกิน 10 วันเมื่อเจาะดูดไซนัส maxillary จะพบมีหนอง และเพาะเชื้อแบคทีเรียขึ้นรอยละ 60 ยา mucolytic o ยังไมมีหลักฐานพิสูจนวายาในกลุมนี้ชวยใหโรคไซนัสอักเสบหายเร็วขึ้น หรือหายมากกวา กลุมที่ไมไดรับยา mucolytic แตอยางใด น้ําหนักของหลักฐานและระดับคําแนะนํา IIIC8 21
  12. 12. การรักษาดวยยา Decongestants การวินิจฉัย ABRS o ชนิดหยอด/พนจมูก เชน ephedrine, xylomethazoline, naphazoline, oxymetazoline o การวินิจฉัยที่เปนมาตรฐานและเปนที่ยอมรับมากที่สุดในปจจุบัน(gold standard)สําหรับ ไมควรใชยาติดตอกันนานเกิน 3 วัน เพราะอาจทําใหเกิด rebound effect เยื่อบุจมูกบวม ABRS คือการเจาะดูดของเหลว/หนองที่อยูในไซนัส (sinus aspiration) และทําการเพาะเชื้อ มากขึ้น ที่เรียกวา rhinitis medicamentosa แบคทีเรีย โดยพบเชื้อแบคทีเรียมากกวา 104 CFU (colony-forming units)/มิลลิลิตร แตหัตถการดังกลาวเปนวิธีที่คอนขาง invasive เสียเวลาในการทํา ผูปวยเจ็บ อาจมี o ชนิดกิน ออกฤทธิ์ไดภายใน 30 นาที และมีฤทธิ์นานประมาณ 4 ชั่วโมง ฤทธิ์ขางเคียง ภาวะแทรกซอนเกิดขึ้นได ที่อาจจะพบไดคือกระสับกระสาย, นอนไมหลับ, ใจสั่น, ความดันโลหิตสูง, ปสสาวะลําบาก, มานตาขยายตัว (mydriasis) ยาในกลุมนี้ไดแก ยา pseudoephedrine hydrochloride o ในการวินิจฉัย ABRS ใหใชอาการและอาการแสดงเปนเกณฑที่สําคัญ o ยังไมมีการศึกษาที่แสดงถึงประสิทธิผลของยา decongestant ในการรักษา acute ในเด็กที่เปนไขหวัดควรนึกถึง ABRS เมื่อ rhinosinusitis แตการใช decongestants รวมกับยาตานจุลชีพอาจมีประโยชนในการ ♦ มีอาการดังตอไปนี้ รักษาทั้ง acute และ chronic rhinosinusitis โดยอาจใหเปนครั้งคราวเพื่อบรรเทาอาการคัด 1) เปนไขหวัดนานกวา 10 วัน และอาการเปนมากขึ้นเรื่อยๆ หรือ จมูก 2) มีอาการไขหวัดตลอดนาน ≥14 วัน ไมมีทีทาวาจะดีขึ้น และมีลักษณะขอใดขอหนึ่ง ตอไปนี้ น้ําหนักของหลักฐานและระดับคําแนะนํา IIIC - ลั ก ษณะของน้ํ า มู ก สามารถพบได ใ นทุ ก ลั ก ษณะ ไม ว า จะเป น น้ํ า มู ก ใส (thin/clear), ขน (thick) เหลืองหรือเขียว (purulent) Intranasal Corticosteroids - มั ก พบอาการไอ อาจจะไอแห ง หรื อ ไอมี เ สมหะ ผู ป ว ยอาจจะมี อ าการไอใน o จากหลักฐานการศึกษาวิจัยเทาที่มีในปจจุบัน และความเห็นของคณะกรรมการจัดทําราง ชวงเวลากลางวัน แตสวนใหญจะไอมากในตอนกลางคืน แนวทางการตรวจรักษาโรคไซนัสอักเสบในคนไทย แนะนําใหใชยาสเตียรอยดพนจมูกเพื่อ - อาการรวมอื่น ๆ ที่พบไดบางไดแก ลมหายใจมีกลิ่นเหม็น, ไขต่ําๆ, ปวดศีรษะ, รักษาโรคไซนัสอักเสบในผูใหญในกรณีที่เปนแลวเปนอีก, เปนเรื้อรัง หรือเพื่อปองกันไมให เจ็บคอ, ปวดบริเวณโพรงไซนัสหรือใบหนา, และหนาบวม แตอาการเหลานี้พบ กลับเปนซ้ํา หรือหากมีโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพรวมดวย โดยควรใหยาตานจุลชีพที่ ไดนอย โดยเฉพาะอาการปวดศีรษะและปวดบริเวณไซนัสหรือใบหนาในเด็กจะ เหมาะสมรวมดวยกอน พบนอยมาก น้ําหนักของหลักฐานและระดับคําแนะนํา IB 3)ในกรณีของ acute severe rhinosinusitis ผูปวยจะมีอาการของไขหวัดที่มีไขสูงมาก (สูงกวา 39oซ.) รวมกับมีน้ํามูกสีเหลือง-เขียวจํานวนมากอยางนอย 3-4 วัน หรือ พบมีอาการบวมรอบๆตา ผูปวยในกลุมนี้มักจะไมคอยมีอาการไอ (น้ําหนักของหลักฐานและระดับคําแนะนํา IIB)20 9
  13. 13. ♦ อาการแสดงในเด็กที่เปน ABRS อาจตรวจพบลักษณะดังตอไปนี้ 1. Macrolides ไดแก - เยื่อบุจมูกบวมแดง, เทอรบิเนทบวม, น้ํามูกสีเหลือง-เขียว - Clarithromycin 250-500 มก. วันละ 2 ครั้ง - รายที่ตรวจภายในโพรงจมูกดวย nasal speculum, otoscope หรือ telescope - Azithromycin 500 มก. เปนเวลา 3 วัน สวนมากจะพบมีการบวมและ/หรือหนองในบริเวณ middle meatus 3. Fluoroquinolones ไดแก - การกดเจ็บบริเวณใบหนา หรือปวดศีรษะพบนอยมากในเด็ก แตถาตรวจพบวากด - Gatifloxacin (TequinR) 400 มก./วัน เจ็บบริเวณไซนัส frontal หรือ maxillary เพียงขางเดียวอาจจะสนับสนุนวามี ABRS - Levofloxacin (CravitR) 300 มก./วัน - Moxifloxacin (AveloxR) 400 มก. วันละครั้ง สําหรับผูใหญ ใหสงสัยในผูที่เปนไขหวัดแลวมีอาการและอาการแสดงดังตอไปนี้ หมายเหตุ ในกรณีที่ผูปวยมีอาการมาก อาจเลือกใชยาตานจุลชีพที่ควรเลือกใช - มีอาการนานเกิน 10 วัน อันดับสองตั้งแตเริ่มรักษาเลยก็ได - มีน้ํามูกเปนหนอง, ปวดเหมือนปวดฟนบน (maxillary toothache) , ปวดใบหนา โดยเฉพาะเปนขางเดียวหรือปวดแกมขางเดียว (unilateral maxillary sinus ♦ ยาตานจุลชีพที่ควรเลือกใชอันดับสาม (Third line antibiotics) tenderness), การไมตอบสนองตอยา decongestants, อาการแยลงหลังจากดีขึ้นแลว ในกรณีที่รักษาดวยยาดังกลาวขางตนแลวไมดีขึ้นหรือไมหาย ใหพิจารณาใชยา (double sickening)) และการตรวจพบหนองในโพรงจมูกเปนตัวทํานายที่บอกวา combination คือ amoxicillin หรือ clindamycin สําหรับเชื้อกรัมบวก รวมกับ นาจะเปน ABRS cefpodoxime proxetil หรือ cefixime สําหรับกรับลบ (น้ําหนักของหลักฐานและระดับคําแนะนํา IIIA) o ระยะเวลาของการใหยาตานจุลชีพ ควรใหอยางนอย 10-14 วัน หรืออยางนอยอีก 7 - ขอแนะนําในการใชประวัติอาการและอาการแสดงดังกลาวเปนคําแนะนําสําหรับแพทย วันหลังจากอาการดีขึ้นแลว เวชปฏิบัติทั่วไป ซึ่งไมมีเครื่องมือสําหรับตรวจ anterior rhinoscopy และ posterior rhinoscopy o การเปลี่ย นยาต า นจุ ลชีพ การตัดสิน วา การรัก ษาด วยยาตา นจุลชีพ ชนิด ใดชนิ ดหนึ่ ง - สําหรับโสต ศอ นาสิกแพทยยังคงตองใชการตรวจ anterior rhinoscopy และ ลมเหลว สมควรเปลี่ยนยาหรือสงตอ ใหดูความรุนแรงของโรครวมกับระยะเวลาที่ไดรับยา posterior rhinoscopy รวมดวย และบางกรณีอาจพิจารณาใช nasal tele- นั้นไปแลว 3-7 วัน เชน ผูปวยที่มีอาการรุนแรงและไดรับยามา 3 วันแลว ถารอตอไปอาจมี endoscopy ตรวจภายในโพรงจมูกใหละเอียดขึ้น การที่พบมีหนองออกมาจากทาง อันตราย ใหพิจารณาเปลี่ยนการรักษาเลย ถาอาการไมรุนแรงอาจรอการตอบสนองตอยา ระบายของไซนัสเชน บริเวณ middle meatus จะชวยยืนยันวาผูปวยนาจะเปน ABRS ไดนานถึง 5-7 วัน กอนจะพิจารณาเปลี่ยนยาเปนอันดับตอไป o น้ําหนักของหลักฐานและระดับคําแนะนํา IA10 19
  14. 14. การรักษา ABRS ในผูใหญ มีขั้นตอนในการเลือกยาตานจุลชีพดังนี้ การถายภาพถายรังสีของไซนัส ♦ ยาตานจุลชีพที่ควรเลือกใชอันดับแรก (First-line antibiotics) 1. Amoxicillin ภาพถายรังสีแบบธรรมดาของไซนัส (Plain film of paranasal sinuses) - ไมเคยไดรับยาตานจุลชีพมากอนภายใน 4-6 สัปดาห ใหในขนาดวันละ 2 กรัม ที่ถือเปนมาตรฐาน ไดแก โดยแบงใหวันละ 2 หรือ 3 เวลา 1. ทา Waters (occipito-mental) - เคยไดรับยาตานจุลชีพมากอน 4-6 สัปดาห หรือในพื้นที่ที่มีความชุกของ DRSP 2. ทา Caldwell (occipito-frontal) สูงให amoxicillin ในขนาด 3 กรัมตอวัน 3. ทา lateral ซึ่งจะตองถายในทา upright หรือถาทําไมไดใหถายเปน cross-table lateral 2. ในกรณีที่แพ penicillin แตไมแพ cephalosporin ใหใช cefuroxime axetil, 4. ทา submentovertex มักจะมองเห็นไซนัสไมชัด จึงมีประโยชนนอย cefprozil แตถา แพ cephalosporin ดวยใหเลือก erythromycin หรือ clarithromycin หรือ azithromycin หรือ doxycyline หรือ co-trimoxazole เปน o ใหพิจารณาสงภาพถายรังสีแบบธรรมดาของไซนัสในกรณีที่ผูปวยมีอาการเขาไดกับโรคไซนัส อันดับแรก อักเสบแตการตรวจภายในโพรงจมูกไมพบมีความผิดปกติพอที่จะวินิจฉัยไดวาเปนโรคไซนัส อักเสบ ♦ ยาตานจุลชีพที่ควรเลือกใชอันดับสอง (Second-line antibiotics) ใชในกรณีที่ไมตอบสนองตอ first line drug ไดแก o ในกรณีที่มีความจําเปนที่จะตองถายภาพรังสีแบบธรรมดาของไซนัส แนะนําใหถาย 3 ทาคือ 1. ยาตานจุลชีพชนิด Beta-Lactam open mouth Waters, Caldwell และ lateral (upright) ไมจําเปนตองถายทา - Amoxicillin/clavulanate 500/125 มก. วันละ 3 เวลา หรือ 875/125 มก.วันละ submentovertex 2 เวลาเชาเย็น ในกรณีที่สงสัยวาจะเปน DRSP ใหใช amoxicillin 1.5 กรัมตอ ในกรณีที่ตองการจะใชภาพรังสีแบบธรรมดาของไซนัสในการติดตามผลการรักษา อาจสงเฉพาะ วันรวมดวย ทาที่จะใชประเมินไซนัสที่พบมีการอักเสบตั้งแตแรก - Second generation cephalosporins ไดแก cefuroxime 250-500 มก. วันละ 2 ครั้ง หรือ cefprozil o ภาพถายรังสีแบบธรรมดาของไซนัสที่ใชวินิจฉัยโรคไซนัสอักเสบไดชัดเจนถูกตองที่สุดคือ เมื่อ - Third generation cephalosporin ไดแก cefpodoxime proxetil หรือ cefdinir ผลออกมาเปนการขุนทึบทั้งหมด (total opacification), มีระดับน้ําและอากาศ (air-fluid สําหรับ cephalosporin รุนแรกไมแนะนําใหใช เนื่องจากไมคอยไดผลสําหรับ level) และการหนาของเยื่อบุไซนัส (mucoperiosteal thickening) ตั้งแต 5 มม.ขึ้นไป (ใน เชื้อ H. influenzae สําหรับยา cefaclor อาจใหผลดี แตพบวาในปจจุบันมีเชื้อ ผูใหญ) และหนาอยางนอยเทากับ 4 มม.(ในเด็ก) ซึ่งหลักเกณฑนี้ใชไมไดกับไซนัส ethmoid ที่ดื้อยานี้คอนขางสูง นอกจากนี้พึงระลึกวาพบภาพถายรังสีแบบธรรมดาของไซนัสมีความผิดปกติไดในคนปกติที่ ไมมีอาการทางจมูกเลย และในผูปวยที่เปนโรคทางเดินอากาศหายใจสวนบนอักเสบ ดังนั้น จึงควรแปลผลดวยความระมัดระวัง ตองใชรวมกับอาการและอาการแสดงดวยเสมอ18 11
  15. 15. o ไมควรสงถายภาพรังสีแบบธรรมดาเพื่อวินิจฉัยโรคไซนัสอักเสบในเด็กที่มีอายุตํ่ากวา 1 ปจึง 3. Third-generation cephalosporin อาจเลือกใชตัวใดตัวหนึ่ง ไดแก cefpodoxime เนื่องจากโพรงไซนัสมีขนาดเล็ก อาจมีผลบวกลวง (การขุนทึบ) จากใบหนาที่ไมเทากัน และ หรือ cefdinir (ไมควรเลือก cefixime หรือ ceftibuten เพราะครอบคลุมเชื้อกรัมบวก เยื่อบุหนาเกินไปไดมาก (redundant sinus mucosa) ไมดี) 4. ในกรณีที่แพยา amoxicillin และ cephalosporin ใหใช clarithromycin หรือ o สําหรับการสงถายภาพถายรังสีแบบธรรมดาในเด็กที่มีอายุต่ํากวา 5 ปไมควรสงทา lateral azithromycin แตหากการรักษาตั้งแตตน (first line antibiotics) ไดใช เพราะไซนัส frontal และ sphenoid ยังไมโตมากพอที่จะสามารถมองเห็นจากภาพถายรังสี clarithromycin หรือ azithromycin ไปแลว ใหขามไปใช third-line antibiotics เลย แบบธรรมดา หรือสงตอไปยังแพทยผูเชี่ยวชาญ (น้ําหนักของหลักฐานและระดับคําแนะนํา IIIB) หมายเหตุ หากผูปวยมีอาการคอนขางมาก อาจเลือกใชยาตานจุลชีพที่ควร เลือกใชอันดับสอง ตั้งแตเริ่มรักษาเลยก็ได ภาพถายรังสีไซนัสดวยวิธีคอมพิวเตอร (CT-scans) o ไมแนะนําใหสงตรวจ CT-scans เพื่อวินิจฉัยหรือยืนยันการวินิจฉัยโรคไซนัสอักเสบที่ไมมี ♦ ยาตานจุลชีพที่ควรเลือกใชอันดับสาม (Third line antibiotics) ภาวะแทรกซอน ใหเลือกขอใดขอหนึ่งดังนี้ 1. ยา amoxicillin ขนาด 80-90 มก./กก./วัน รวมกับ third generation o จะสงตรวจCT-scans ในผูปวยทีà

×