• Save
Approach bleeding extern
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Like this? Share it with your network

Share
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Be the first to comment
No Downloads

Views

Total Views
3,946
On Slideshare
3,946
From Embeds
0
Number of Embeds
0

Actions

Shares
Downloads
0
Comments
0
Likes
2

Embeds 0

No embeds

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
    No notes for slide

Transcript

  • 1.
    • ผู้ป่วยชายอายุ 60 ปี มึนศีรษะ เวียนหัวมา 2 สัปดาห์ มีเลือดออกตาม
    • ไรฟันเวลาแปรงฟัน อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร น้ำหนักลด 4 กก . ใน 1 เดือน
    • การตรวจร่างกาย
    • : mildly pale, diffuse gum bleeding
    • Bilateral cervical lymphadenopathy 1-2 cm.
    • จงให้การวินิจฉัยสาเหตุเลือดออก
  • 2.
    • Evaluation of Bleeding
    • Normal or Abnormal
    • Local or Systemic or mixed
    • Primary (platelet, vessels) or Secondary (coagulation) hemostatic defect or mixed
    • Inherited or Acquired or mixed
  • 3.
    • History (1)
    • Bleeding : age of onset, site, spontaneous, severity, duration, delayed, appropriate
    • Previous trauma, tooth extraction, surgery, pregnancy
    • Previous iron therapy, blood component transfusion, Vitamin K replacement
    • Family history
  • 4.
    • History (2)
    • General health : disorder associated with a bleeding tendency (chronic liver or renal disease, connective tissue disorder, malabsorption syndrome, SLE, myeloproliferative disorder, leukemia, amyloidosis)
    • Drugs (antiplatelet, warfarin, heparin, broad-spectrum antibiotics)
  • 5.
    • History (3)
    • Many normal, healthy people consider their bleeding and bruising excessive.
      • Miller et al (Blood 54 : 137, 1979) : 23% of the normal population had “positive” bleeding histories.
      • Wahlberg et al (Methods Inf Med 19 : 194, 1980) : 65% of healthy women and 35% of healthy men answered “yes” to the question : “Do you suffer from a bleeding disorder ?”
  • 6.
    • History (4)
    • No information unless specifically questioned (bleeding, medication)
    • Mild to moderate abnormalities may not be recognized.
    • Objective confirmation of subjective symptoms provides important data (e . g. Previous visiting to other physicians with laboratory data, previous blood component transfusion).
  • 7.
    • Physical findings
    • Petechiae
    • Signs of liver decompensation
    • Telangiectasia in Osler-Weber-Rendu disease
    • Petechiae around hair follicles in scurvy
    • Hyperextensible joints and paper-thin scars in Ehlers-Danlos syndrome
    • Skin plaques and scalloped tongue in amyloidosis
    • Musculoskeletal defects in the hemophilias
  • 8.  
  • 9. Hemostasis Screening Tests : Platelet count, APTT, PT
  • 10. Platelet level & Bleeding
    • > 100,000/mm3 No bleeding tendency
    • < 100,000/mm3 Bleeding time prolongation
    • < 50,000/mm3 Bleeding after trauma , surgery
    • < 10,000-20 ,000 /mm3 Spontaneous bleeding
    • < 5,000/mm3 High risk for spontaneous CNS bleeding
  • 11.
    • Platelet level
    • Platelet function
    • Anemia
    • Local problem
    • Coexisting coagulopathy
    Thrombocytopenia & Bleeding
  • 12.
    • Mucocutaneous bleeding
      • Petechiae
      • Purpura : dry , wet
      • Superficial ecchymosis
      • Epistaxis, Gum bleeding , Menorrhagia
    • Surgery - Immediate bleeding
    Thrombocytopenia & Bleeding
  • 13.
    • ผู้ป่วยชายอายุ 33 ปี มีไข้ต่ำๆ 2 สัปดาห์ ร่วมกับเหนื่อยง่าย ปัสสาวะสีเหลืองเข้มขึ้น
    • ตรวจร่างกาย T 38 o c, BP 120/80
    • Drowsy, moderately pale, mild jaundice, no petechiae
    • Liver & spleen not palpable
    • NS - no focal neurological deficit
    • CBC: Hb 5.5 g/dl,Hct 16%, Wbc 8000, Platelet 10,000/mm 3
    • จงให้การวินิจฉัยแยกโรค การส่งตรวจเพิ่มเติม
  • 14. Causes of Thrombocytopenia
    • Pseudothrombocytopenia
    • Decreased production
    • Increased destruction
    • Dilutional or distributional thrombocytopenia
  • 15. Pseudothrombocytopenia
    • Normal total platelet mass
    • Normal platelet number in circulation
    • Causes
      • Inadequate anticoagulated blood sample
      • EDTA-induced platelet clumping
      • Giant platelet
      • Platelet satellitism
  • 16. Decreased Platelet Production
    • Inherited
      • Constitutional pancytopenia (Fanconi syndrome)
      • Amegakaryocytic thrombocytopenia with congenital malformations
      • Hereditary thrombocytopenia (X-linked,AD,AR)
    • Acquired
      • Aplastic anemia
      • Marrow infiltration (CA, Leukemia, myelofibrosis, TB, Fungus
      • Ionizing radiation, myelosuppressive drugs
      • Megakaryocytic aplasia
      • Viral infections(measles, mumps, etc)
      • Drugs (thiazide), alcohol
      • Nutritional deficiencies ( B12 , Folic acid )
  • 17. Increased Platelet Destruction
    • Immune
      • Autoimmune : Idiopathic, Secondary (SLE,Infections,Lymphoma,drugs)
      • Alloimmune : neonatal, post-transfusion purpura
    • Non-immune
      • TTP / HUS
      • DIC
      • Bacteremia
      • Giant cavernous hemangioma (Kasabach - Merritt syndrome)
      • Cardiopulmonary bypass, stenosed or artificial heart valves
      • Extracorporeal or implanted circulatory pumps
      • Burns
      • Pregnancy : preeclampsia , HELLP
  • 18. Dilutional or Distributional Thrombocytopenia
    • Massive blood transfusion
    • Hypersplenism
    • Hypothermia
  • 19. Approach to Thrombocytopenia
  • 20. Thrombocytopenia : HISTORY
    • Detail of Bleeding
    • Infectious disease : viral, malaria, HIV, septicemia, etc
    • Autoimmune disease
    • Cytopenia : anemia , leukopenia
    • Neoplasm
    • Drug , alcohol , Nutrition (B12 , folic acid)
    • Risk : cirrhosis (hypersplenism), HIV
  • 21. Hx & PE Diagnostic Clues of Thrombocytopenia
    • Fever
    • Septicemia(bacteremia, fungemia); viral inf.; malaria and other parasitic inf., HIV inf
    • Lymphoma or other neoplasms
    • Active rheumatic disorders
    • TTP
  • 22. Night sweats or weight loss
        • Lymphoma; HIV inf.; occult inf.
    Risk factors for HIV
    • HIV-associated thrombocytopenia
    Hx & PE Diagnostic Clues of Thrombocytopenia
  • 23.
    • Pregnancy
        • gestational thrombocytopenia(incidental thrombocytopenia)
        • Preeclampsia
        • DIC (abruptio placentae, amniotic fluid embolism, preeclampsia/eclampsia, chorioamnionitis, fetal death)
        • ITP
        • type 2B vWD
    Hx & PE Diagnostic Clues of Thrombocytopenia
  • 24. Thrombocytopenia : PHYSICAL EXAM.
    • General
    • Severity of bleeding : eye ground , focal neurological deficit, wet purpura
    • Clue to diagnosis : splenomegaly , lymphadenopathy , signs of chronic liver disease, SLE
  • 25.
    • Splenomegaly
        • Lymphoproliferative disorders; viral infections (esp. infectious mononucleosis); miscellaneous inf.(eg, malaria, endocarditis); SLE; chronic liver disease (hypersplenism); Gaucher’s disease
        • Hepatomegaly
        • Chronic liver disease (hypersplenism); lymphoproliferative disorders; infections
    Hx & PE Diagnostic Clues of Thrombocytopenia
  • 26.
        • CNS symptoms or signs
        • TTP; lymphoma with CNS involvement; HIV-associated thrombocytopenia; chronic liver disease (hypersplenism) with hepatic encephalopathy; infections (malaria (cerebral malaria,hypoglycemia), severe sepsis); may indicate intracerebral hemorrhage; SLE with CNS lupus
    Hx & PE Diagnostic Clues of Thrombocytopenia
  • 27. Thrombocytopenia : CBC & Blood smear
    • Isolated thrombocytopenia - Increased destruction
    • Toxic granules, left shift - septicemia
    • Atypical lymphocyte - viral, malaria, ricketsial
    • Blast cells - acute leukemia
    • Leukoerythroblastic blood picture - Infiltrative marrow disorders
    • Macroovalocyte, hypersegmented neutrophil - Megaloblastic anemia
    • Pseudo Pelger-Huet anomaly , hypogranulated PMN - MDS
  • 28.
    • Malarial pigment , ringed form - malaria
    • Shistocyte - TTP / HUS , DIC , SLE
    • Spherocyte - SLE, Evans syndrome
    • Absolute lymphocytosis - CLL
    • Pancytopenia , relative lymphocytosis - Aplastic anemia
    • Pancytopenia, polychromasia, some hypochromia - PNH
    • Giant platelet - increased platelet destruction, myelophthisis
    Thrombocytopenia : CBC & Blood smear
  • 29. Thrombocytopenia : Bone Marrow
  • 30. Thrombocytopenia : Further Tests
    • Hemoculture - bacteremia , fungemia
    • Antinuclear antibody , LE cell - SLE
    • TFT - Graves’ disease
    • Direct Coombs’ test - Evans syndrome
    • Coagulogram, D-dimer - DIC
    • Lupus anticoagulant, anticardiolipin Ab - Antiphospholipid syndrome
    • HIV serology - HIV-associated thrombocytopenia
    • LN biopsy - ITP associated with Lymphoma
    • Heparin induced platelet aggregation, platelet serotonin release assay - Heparin induced thrombocytopenia
  • 31.
    • ผู้ป่วยชายอายุ 33 ปี มีไข้ต่ำๆ 2 สัปดาห์ ร่วมกับเหนื่อยง่าย ปัสสาวะสีเหลืองเข้มขึ้น
    • ตรวจร่างกาย T 38 o c, BP 120/80
    • Drowsy, moderately pale, mild jaundice, no petechiae
    • Liver & spleen not palpable
    • NS - no focal neurological deficit
    • CBC: Hb 5.5 g/dl,Hct 16%, Wbc 8000, Platelet 10,000/mm 3
    • จงให้การวินิจฉัยแยกโรค การส่งตรวจเพิ่มเติม
  • 32.  
  • 33.
    • ผู้ป่วยชายอายุ 33 ปี มีไข้ต่ำๆ 2 สัปดาห์ ร่วมกับเหนื่อยง่าย ปัสสาวะสีเหลืองเข้มขึ้น
    • ตรวจร่างกาย T 38 o c, BP 120/80
    • Drowsy, moderately pale, mild jaundice, no petechiae
    • Liver & spleen not palpable
    • NS - no focal neurological deficit
    • CBC: Hb 5.5 g/dl,Hct 16%, Wbc 8000, Platelet 10,000/mm 3
    • Blood smear: schistocyte 2+, spherocyte, polychromasia
    • Cr. 0.8 mg/dl ; LDH 2400 U/L, Bilirubin T/D 2.5 / 0.7
    • Direct Coombs’test – negative, Coagulogram – normal,
    • D-dimer - negative
    • จงให้การวินิจฉัย และการรักษา
  • 34. Thrombotic thrombocytopenic purpura
    • Thrombocytopenia (increased platelet destruction) + MAHA (Microangiopathic hemolytic anemia) + organ dysfunction (from microvascular platelet thrombi)
    • Pathogenesis
      • Platelet-aggregating Factor
      • Deficiency of vWF-cleaving metalloproteinase --> Unusually large vWF multimers
  • 35.
    • Clinical
      • Anemia (Coombs’ neg. MAHA) . Thrombocytopenia
      • CNS : confusion, headache, focal deficit, coma
      • Fever
      • Renal dysfunction
      • Others : abdominal pain, visual complaints
    • Differential Dx : Evans’ syndrome (ITP+AIHA), SLE , DIC , Infective endocarditis, preeclampsia (in pregnant case) , disseminated carcinoma
    • Lab : CBC, blood smear, LDH , Urine exam, BUN, Cr. , Coombs’test, coagulogram, D-dimer/FDP
    Thrombotic thrombocytopenic purpura
  • 36. TREATMENT OF TTP
    • Plasma therapy
      • Plasma exchange
      • Plasma infusion : FFP , Cryosupernatant
      • Adjunctive therapies ( + )
        • Glucocorticoids
        • Splenectomy : refractory , relapse
        • Vincristine : refractory
        • Cyclophosphamide , Azathioprine : relapse
        • Cyclosporin : case report
        • IVIg : refractory
    Platelet transfusion - Contraindication
  • 37.
    • ผู้ป่วยหญิงอายุ 27 ปี เดิมแข็งแรงดี มีจุดเลือดออกตามตัวมา 4 วัน และมีอาการปวดศีรษะ มา 5 ชั่วโมงก่อนมาร . พ . และอาเจียนหลายครั้ง ต่อมาซึมลง
    • ตรวจร่างกาย พบ stupor, petechiae , nystagmus, retinal hemorrhage
    • C BC : Hb 13 g/dL, WBC 12,000/mm3 (N 85, Band 8, L7) , Platelet 5,000/mm3
    • Bone marrow - increased megakaryocytes
    • จงให้การรักษา
  • 38. ITP with Intracerebral hemorrhage
        • Management
          • High dose steroid IV
          • Platelet transfusion
          • Emergency splenectomy
          • IVIG
  • 39. COAGULOPATHY
  • 40. COAGULATION DEFECT
    • * การเจาะเลือด - เลือดไหลอิสระ , ไม่บีบเค้นเลือด , ไม่รัดแขนนาน
    • Two-syringe technique, syringe พลาสติก
    • * สารต้านการแข็งตัว
    • - whole blood : 3.2% sodium citrate = 9 : 1
    • - Hct > 55% : citratre volume(ml.) = 0.5x(100 - Hct) / 55
    • * การเก็บ specimen
    • - 22 o c - 24 o c --> 2 ชั่วโมง - --20 o c --> 2 สัปดาห์
    • - 2 o c - 4 o c --> 4 ชั่วโมง - --70 o c --> 6 เดือน
    • * specimen : PPP - 3000 รอบ / นาที 20 นาที
    • PRP - 3000 รอบ / นาที 5 นาที , 1000 รอบ / นาที 10-15 นาที
  • 41.  
  • 42. สาเหตุของ Coagulation disorders 1. ความผิดปกติทางพันธุกรรม ( congenital ) 2. สาเหตุที่เกิดขึ้นในภายหลัง ( acquired )
  • 43. Congenital coagulation disorders * ขาดปัจจัยการแข็งตัวของเลือดที่เกี่ยวกับการสร้างไฟบริน - มีปัญหาเลือดออกง่ายหยุดยากจากการขาดปัจจัยเหล่านี้ : Fibrinogen, Prothrombin, F.V, F.VII, F.VIII, F.IX , F.X, F.XI, F.XIII - ไม่มีปัญหาเลือดออกง่ายหยุดยาก แต่มีความผิดปกติของ coagulogram : F.XII, Prekallikrein, High-molecular-weight Kininogen
  • 44. Congenital coagulation disorders * ความผิดปกติของสารในพลาสมาที่เกี่ยวกับการทำงานของเกร็ดเลือดและการสร้างไฟบริน คือ von Willebrand’s disease (vWD) * ขาดปัจจัยการแข็งตัวของเลือดหลายๆ ชนิดร่วมกัน (Familial multiple coagulation factor deficiency) เช่น ขาด F.V และ VIII; ขาด F.VIII และ IX; ขาด F.II, VII, IX และ X; ขาด F.VII และ VIII; ขาด F.VIII, IX และ XI; ขาด F.IX และ XI
  • 45. Acquired coagulation disorders * โรคตับ * ขาดวิตามินเค * Defibrination syndromes : DIC , hyperfibrinolysis * Factor inhibitor : Factor VIII inhibitor * Lupus anticoagulant - thrombosis, recurrent abortion * Amyloidosis ( พบ F X deficiency <5 % ของผู้ป่วย )
  • 46. WB PRC PRP FFP PC CRP Cryo WB = Whole blood PRC = Pack Red Cell PRP = Platelet-rich plasma FFP = Fresh frozen plasma PC = Platelet concentrate CRP = Cryo-removed plasma, FFP with cryo.-removed Cryo. = Cryoprecipitate
  • 47. Tranexamic acid - anti-fibrinolysis - adjunctive Rx in areas with high fibrinolysis (Oral cavity, GI tract, GU tract) - Contraindication : DIC, Thrombosis, Renal bleeding (obstructive uropathy) - IV form : 10 mg/kg/dose q 8 hr - Oral form : 25 mg/kg/dose q 8 hr - Oral wash in dental bleeding
  • 48. Fibrin Glue - มี 2 ขวด คือ 1. Thrombin 2. Fibrinogen, F XIII (cryoprecipitate) Thrombin XIIIa Fibrinogen -------------> Fibrin ------> Cross-linked Fibrin เติม Calcium ใน Thrombin อาจเติม Tranexamic acid ใน Fibrinogen ใช้ อุปกรณ์ two syringes with one air-line
  • 49.
    • ผู้ป่วยชายอายุ 60 ปี มึนศีรษะ เวียนหัวมา 2 สัปดาห์ มีเลือดออกตาม
    • ไรฟันเวลาแปรงฟัน อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร น้ำหนักลด 4 กก . ใน 1 เดือน
    • การตรวจร่างกาย
    • : mildly pale, diffuse gum bleeding
    • Bilateral cervical lymphadenopathy 1-2 cm.
    • CBC : Hb 8 g/dl, Hct 25%, Wbc 8,000/mm3, Platelet 100,000/mm3 (N 50 , L 45 , M 5) blood smear - Rouleaux formation
    • Alb 2.8 g/L , Glob 8.8 g/dL
    • จงให้การวินิจฉัย และการรักษา
  • 50. Hyperviscosity
    • Plasma component
      • Monoclonal gammopathy : IgM (Waldenstrom’s macroglobulinemia) , IgG (Multiple myeloma)
      • Mucosal bleeding , neurologic , ocular symptoms
      • The severity of the syndrome is not directly related to the serum viscosity
      • Rx : Plasmapheresis, Chemotherapy
    • Cellular component
  • 51.