Indicador[1]..
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Indicador[1]..

on

  • 2,912 views

 

Statistics

Views

Total Views
2,912
Views on SlideShare
2,912
Embed Views
0

Actions

Likes
3
Downloads
32
Comments
0

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Adobe PDF

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

Indicador[1].. Indicador[1].. Document Transcript

  • Indicadores en salud Temas->>Instrumentales introductorios Este tema es de nivel BASICO Indicadores en salud TEMAINSTRUMENTALESINTRODUCTORIOS•Medir y clasificar Los indicadores son variables que intentan medir u objetivar en• Variables, escalas forma cuantitativa o cualitativa, sucesos colectivos•Error, sesgo (especialmente sucesos biodemográficos) para así, poder•Los sesgos más respaldar acciones políticas, evaluar logros y metas.frecuentes La OMS los ha definido como "variables que sirven para medir•Variables clásicas en los cambios". 1EPI•Indicadores en Ellos son necesarios para poder objetivar una situaciónsalud•Clasificación de determinada y a la vez poder evaluar su comportamiento en elindicadores tiempo mediante su comparación con otras situaciones que•Atributos de un buen utilizan la misma forma de apreciar la realidad. Enindicador consecuencia, sin ellos tendríamos dificultades para efectuar•Ajuste de tasas comparaciones.•Ajuste directo•Ajuste indirecto Los indicadores de salud son instrumentos de evaluación que•Medidas de pueden determinar directa o indirectamente modificacionesfrecuencia en EPI dando así una idea del estado de situación de una condición. Si se está evaluando un programa para mejorar las condiciones de OTROS TEMAS salud de la población infantil, se puede determinar los cambios observados utilizando varios indicadores que revelen•Introductorios SUGERENCIA indirectamente esta modificación. Indicadores posibles de•Instrumentalesintroductorios utilizar pueden ser el estado de nutrición (por ejemplo, peso en Una detallada descripción de•Paradigmas relación con la estatura), la tasa de inmunización, las tasas de indicadores utilizados en saludepidemiológicos mortalidad por edades, las tasas de morbilidad por es proporcionado por la•Indicadores de enfermedades y la tasa de discapacidad por enfermedad crónica Organización Panamericanariesgo EPI en una población infantil. de la salud en su sitio web•Investigación y EPI•Epidemiología Algunos indicadores pueden ser sensibles a más de una Este material está disponibledescriptiva situación o fenómeno. Por ejemplo, la tasa de mortalidad en formato PDF en el archivo•Epidemiología infantil es indicador del estado de salud de la población sensible indicadores- OPSanalítica también para evaluar el bienestar global de una población.•Estudiosexperimentales Sin embargo, puede no ser específico respecto de ninguna medida sanitaria determinada porque la reducción de la tasa puede ser consecuencia de numerosos factores relacionados con el desarrollo social y económico. Los indicadores de salud y relacionados con la salud, con frecuencia utilizados en diversas combinaciones, se emplean en particular para evaluar la eficacia y los efectos. Un indicador ideal debe tener atribuciones científicas de validez (debe medir realmente lo que se supone debe medir), confiabilidad (mediciones repetidas por distintos observadores deben dar como resultado valores similares del mismo indicador), sensibilidad (ser capaz de captar los cambios) y especificidad (reflejar sólo cambios ocurridos en una determinada situación). file:///C|/Documents%20and%20Settings/Salud%20Publica/Escritorio/RecEpidem/INSINTROD6.HTM (1 de 4)30/08/2007 13:05:27
  • Indicadores en salud En la práctica los indicadores disponibles no son tan perfectos y constituyen una aproximación de una situación real. Fuentes de información Un indicador requiere siempre del uso de fuentes confiables de información y rigurosidad técnica en su construcción e interpretación. Las principales fuentes de datos universalmente propuestas para el cálculo de indicadores usados en salud pública son: 1. Registros de sucesos demográficos (registro civil). 2. Censos de población y vivienda (1992, 2002). 3. Registros ordinarios de los servicios de salud. 4. Datos de vigilancia epidemiológica. 5. Encuestas por muestreo (encuestas poblacionales). 6. Registros de enfermedades. 7. Otras fuentes de datos de otros sectores (económicos, políticos, bienestar social). Estas fuentes constituyen generalmente las fuentes primarias de información, vale decir, aquellas que recogen sistemáticamente información con una finalidad determinada. Si estos datos no son confiables o simplemente no existen, se pueden buscar fuentes alternativas que generalmente son estimadores indirectos del valor real. Cuando se debe recoger información específica respecto de una situación por no disponer de información de datos rutinarios, nos referimos al uso de fuentes de información secundarias. Los indicadores pueden ser simples (por ejemplo, una cifra absoluta o una tasa de mortalidad) o compuestos, es decir, construidos sobre la base de varios indicadores simples, generalmente utilizando fórmulas matemáticas más complejas. Por ejemplo, son indicadores complejos la expectativa de vida de una población, los años de vida potencial perdidos (AVPP) e indicadores más recientes como los "Disability Adjusted Lost Years" (DALYS, AVAD en español) que intentan objetivar globalmente el verdadero impacto de la pérdida prematura del estado de salud en la población. Existen diversos rubros relacionados con la salud en los cuales con frecuencia se elaboran indicadores. A continuación se citan algunos ejemplos de ellos en cada rubro: Indicadores que evalúan: q La política sanitaria. q Las condiciones socioeconómicas. q Las prestaciones de atención de salud. q El estado de salud. - Indicadores de Política Sanitaria: ejemplo de éste tipo de indicadores lo constituye la asignación de recursos, expresada como la proporción del producto nacional bruto invertido enfile:///C|/Documents%20and%20Settings/Salud%20Publica/Escritorio/RecEpidem/INSINTROD6.HTM (2 de 4)30/08/2007 13:05:27
  • Indicadores en salud actividades relacionadas con servicios de salud. La distribución de recursos con relación a población es otro indicador que puede ser expresado como la relación entre el número de camas de hospital, médicos u otro personal de salud y el número de habitantes en distintas regiones del país. - Indicadores Sociales y económicos: se pueden mencionar la tasa de crecimiento de la población, su producto geográfico bruto, la tasa de alfabetismo de adultos, indicadores de las condiciones de vivienda, de pobreza, de disponibilidad de alimentos. Las fuentes de información para elaborar estos indicadores suelen estar disponibles en instituciones relacionadas con seguridad social, políticas económicas y planificación y demográficas. - Indicadores de prestación de Salud (de actividad): por ejemplo, la disponibilidad de servicios, su accesibilidad (en términos de recursos materiales), indicadores de calidad de la asistencia, indicadores de cobertura. Pueden ser desagregados por subgrupos de población de acuerdo a políticas de focalización de recursos en determinados grupos. Indicadores de cobertura:la cobertura se refiere al porcentaje de una población que efectivamente recibe atención en un período definido. Por ejemplo, la cobertura de vacunación BCG (Tuberculosis) en recién nacidos en 1998 fue de 96,1%. - Indicadores del Estado de Salud: estos indicadores son los más usados. Se pueden distinguir operacionalmente al menos cuatro tipos: 1. Indicadores de Mortalidad: son ampliamente utilizados ya que la muerte es un fenómeno universal, ocurre una sola vez y se registra habitualmente en forma sistemática. 2. Natalidad: en este rubro son importantes los indicadores que miden la capacidad de reproducción de una población. Existe una asociación positiva entre altas tasas de natalidad y nivel sanitario, socioeconómico y cultural. Son importantes también, los indicadores que reflejan el estado de la salud materno-infantil, como por ejemplo, la tasa de bajo peso al nacer, la que requiere de un registro confiable de nacimientos (vivos o muertos o defunciones fetales). 3. Morbilidad: son indicadores que intentan estimar el riesgo de enfermedad (carga de morbilidad), cuantificar su magnitud e impacto. Los eventos de enfermedad pueden no ser fáciles de definir y pueden prolongarse y repetirse en el tiempo, lo que plantea dificultades en la elaboración de indicadores de morbilidad. 4. Calidad de vida: son indicadores generalmente compuestos que intentan objetivar un concepto complejo que considera aspectos como: capacidad funcional de las personas, expectativa de vida, y nivel de adaptación del sujeto en relación con su medio. Son ejemplos sencillos de este tipo de mediciones la "calidad material de la vida" que se construye a partir de la mortalidad infantil, la expectativa de vida al nacer y la capacidad de leer y escribir.file:///C|/Documents%20and%20Settings/Salud%20Publica/Escritorio/RecEpidem/INSINTROD6.HTM (3 de 4)30/08/2007 13:05:27
  • Indicadores en salud Web Gabriel Rada. Revisado 2007 Tomás Merino 1. OMS" Preparación de indicadores para vigilar los progresos realizados en el logro de la salud para todos en el año 2.000" 1981. | Volver al Texto |file:///C|/Documents%20and%20Settings/Salud%20Publica/Escritorio/RecEpidem/INSINTROD6.HTM (4 de 4)30/08/2007 13:05:27
  • Clasificación de indicadores Temas->>Instrumentales introductorios Este tema es de nivel BASICO Clasificación de indicadores TEMAINSTRUMENTALESINTRODUCTORIOS•Medir y clasificar Clasificación operacional de los indicadores• Variables, escalas Los indicadores de salud pueden ser divididos en dos amplias•Error, sesgo categorías:•Los sesgos másfrecuentes q Indicadores epidemiológicos•Variables clásicas en q Indicadores operacionalesEPI•Indicadores en salud Los indicadores epidemiológicos se utilizan para estimar la•Clasificación deindicadores magnitud y trascendencia de una situación determinada.•Atributos de un buen Siempre deben estar referidos a:indicador•Ajuste de tasas q La población a partir de la cual se calculan,•Ajuste directo q El periodo de tiempo que representan,•Ajuste indirecto q El lugar geográfico del cual proviene la información•Medidas defrecuencia en EPI (variables de persona, de tiempo y de lugar) Se puede medir el impacto o los efectos de los programas de salud comparando un mismo indicador epidemiólogico antes y después de la ejecución de las actividades de un programa determinado. OTROS TEMAS Los indicadores epidemiológicos tienen gran utilidad en la•Introductorios etapa de formulación diagnóstica y en la de evaluación del•Instrumentales programa. La evaluación es, en cierto modo, un diagnóstico deintroductorios situación actualizado.•Paradigmasepidemiológicos Los indicadores operacionales miden el trabajo realizado, ya sea•Indicadores de en función de la cantidad o de la calidad de él. Miden lariesgo EPI cantidad de actividades y procedimientos realizados, en relación•Investigación y EPI con metas o estándares establecidos previamente.•Epidemiologíadescriptiva Como las metas son objetivos cuantitativos, los indicadores dan•Epidemiología la medida en que se ha logrado cumplir dichas metas. El valoranalítica de los indicadores depende del criterio con el cual se establecen•Estudios las metas: lo ideal es que la meta programada corresponda alexperimentales número de acciones que se supone necesario realizar para tener algún impacto sobre el problema. Cuando las metas se establecen solamente en función de los recursos financieros disponibles o de la capacidad administrativa para desarrollar acciones de salud en general, la consecuencia es la obtención de resultados operacionales aparentemente buenos, pero que pueden tener escaso impacto sobre el problema de salud pública. Los indicadores operacionales que miden calidad de trabajo pueden ser de tres tipos: de productividad, de costo promedio y de calidad técnica. file:///C|/Documents%20and%20Settings/Salud%20Publica/Escritorio/RecEpidem/insIntrod9c.htm (1 de 3)30/08/2007 13:12:30
  • Clasificación de indicadores 1. Los de productividad relacionan el trabajo con el tiempo de recurso humano (hora-médico) o material disponible (día-cama), y expresan el promedio de producción por unidad de tiempo-recurso humano. Ejemplo: promedio de exámenes realizados por tecnólogo médico por hora, egresos por mes-cama. 2. Los de costo promedio, relacionan el trabajo realizado con sus costos, expresando el costo requerido en la producción de una unidad de trabajo. Ejemplo: valor promedio por cada examen realizado por un tecnólogo médico. Requiere del detalle de costos en cada etapa de un proceso productivo. 3. Los de calidad técnica, relacionan el trabajo realizado con los índices de eficiencia aceptables o convenidos para dicho trabajo; en general, expresan la proporción de trabajo realizado dentro de un determinado patrón o estándar. Ejemplo: proporción de pérdida de exámenes en el procesamiento de ellos; número de baciloscopías efectuadas en relación al total de consultas médicas. El análisis de estos indicadores es un componente necesario de todas las evaluaciones y un factor fundamental para el ajuste de las acciones de salud y para la toma de decisiones. En este proceso de toma de decisiones con retroalimentación de la información pueden darse diversas situaciones derivadas de la evaluación, cada una de las cuales conlleva distintas conductas según la combinación de los resultados, conforme se expresa en el siguiente cuadro: MATRIZ DE INTERPRETACION DE INDICADORES Efecto medido por Indicadores Efecto medido por indicadores Comentario Epidemiológicos Operacionales Esta situación supone decisiones acertadas cuyo resultado deriva de la ejecución correcta de las Gran impacto (reducción del Buenos resultados en términos acciones. En este caso, la problema). cuanti y/o cualitativos decisión lógica es mantener la continuidad del proceso y las estrategias establecidas. Esta situación supone ausencia de impacto, que puede deberse a insuficiencia del programa. Indicadores operacionales que Ausencia de impacto (no-reducción (objetivos o acciones). La indican malos resultados en o incremento de la situación decisión lógica es replantear términos cuanti y/o problema). objetivos y mejorar la calidad de cualitativos. las acciones sin que haya necesariamente que cambiar todas las acciones programadas.file:///C|/Documents%20and%20Settings/Salud%20Publica/Escritorio/RecEpidem/insIntrod9c.htm (2 de 3)30/08/2007 13:12:30
  • Clasificación de indicadores Como se han cumplido las acciones programadas sin que se haya logrado el impacto previsto, se supone que estas acciones no Ausencia de impacto (la no Buenos resultados en términos son adecuadas para el control del reducción e, incluso, el aumento del cuali y cuantitativos. problema. En tal caso, se deben problema). modificar las decisiones anteriores con un cambio en las acciones programadas o integrar nuevas acciones. Se debe sospechar de fallas en el Indicadores operacionales que sistema de información al Gran impacto (reducción del indican malos resultados en observar la situación paradójica a problema). términos cuanti y/o la cual se ha reducido el cualitativos. problema, aunque las acciones no identifiquen las causas. Web Gabriel Rada. Revisado 2007 Tomás Merinofile:///C|/Documents%20and%20Settings/Salud%20Publica/Escritorio/RecEpidem/insIntrod9c.htm (3 de 3)30/08/2007 13:12:30
  • Atributos de un buen indicador Temas->>Instrumentales introductorios Este tema es de nivel BASICO Atributos de un buen indicador TEMAINSTRUMENTALESINTRODUCTORIOS•Medir y clasificar Características de un buen indicador• Variables, escalas Un buen indicador debe abarcar, como sea posible, el mayor número•Error, sesgo de las siguientes características:•Los sesgos másfrecuentes q Disponibilidad: los datos básicos para la construcción del•Variables clásicas en indicador deben ser de fácil obtención sin restricciones deEPI ningún tipo.•Indicadores en salud q Simplicidad: el indicador debe ser de fácil elaboración.•Clasificación de q Validez: la validez de los indicadores significa que éstosindicadores deben tener la capacidad de medir realmente el fenómeno que•Atributos de un se quiere medir y no otros.buen indicador q Especificidad : si un indicador no mide realmente lo que se•Ajuste de tasas desea medir, su valor es limitado, pues no permite la•Ajuste directo verdadera evaluación de la situación al reflejar características•Ajuste indirecto que pertenecen a otro fenómeno paralelo.•Medidas de q Confiabilidad: los datos utilizados para la construcción delfrecuencia en EPI indicador deben ser fidedignos (fuentes de información satisfactorias). q Sensibilidad: el indicador debe ser capaz de poder identificar las distintas situaciones de salud aún en áreas con distintas particularidades, independientemente de la magnitud que ellas tengan en la comunidad. q Alcance: el indicador debe sintetizar el mayor número posible de condiciones o de distintos factores que afectan la OTROS TEMAS situación descrita por dicho indicador. En lo posible el•Introductorios indicador debe ser globalizador.•Instrumentalesintroductorios Al medir el nivel de salud se intenta estimar como se manifiesta el•Paradigmas proceso salud enfermedad en una población. A pesar del desarrollo yepidemiológicos los avances experimentados en la investigación sobre indicadores•Indicadores de positivos de salud, hoy por hoy, la información que está disponibleriesgo EPI recurre al uso de indicadores negativos de salud, basados en la•Investigación y EPI pérdida de ésta. Pese a las limitaciones propias de trabajar con una•Epidemiología parte del fenómeno salud enfermedad (daños), estos son losdescriptiva indicadores de mayor utilidad en salud.•Epidemiologíaanalítica Web Gabriel Rada. Revisado 2007 Tomás Merino•Estudiosexperimentales file:///C|/Documents%20and%20Settings/Salud%20Publica/Escritorio/RecEpidem/insIntrod9d.htm30/08/2007 13:15:48
  • Medir y clasificar Temas->>Instrumentales introductorios Este tema es de nivel BASICO Medir y clasificar TEMAINSTRUMENTALESINTRODUCTORIOS El concepto de variable en Epidemiología•Medir y clasificar Un primer elemento básico en el análisis epidemiológico es el• Variables, escalas adecuado registro, medición y sistematización de la•Error, sesgo información recolectada a partir de la observación.•Los sesgos másfrecuentes La comparación mediante el usos de indicadores que expresen•Variables clásicas en la magnitud y aspectos cualitativos de los problemas de salud,EPI es una práctica rutinaria en esta línea de pensamiento. En•Indicadores en salud ocasiones se requiere homogeneizar dicha información a fin de•Clasificación de poder establecer comparaciones que sean válidas.indicadores•Atributos de un buenindicador Sólo cuando se ha cumplido rigurosamente con las etapas•Ajuste de tasas anteriores, es posible que el análisis epidemiológico se exprese•Ajuste directo con todas sus potencialidades.•Ajuste indirecto•Medidas de Definición:frecuencia en EPI Por variable se entiende alguna característica condición o atributo susceptible de ser medido, usando alguna escala de medición conocida y que puede adoptar diversos valores a los ojos del observador. Para nuestros efectos, es de también de interés medir estas características. OTROS TEMAS La medición de una variable dependerá de la capacidad del•Introductorios observador para poder percibir la ocurrencia de ella y de la•Instrumentales disponibilidad de un sistema de registro y medición capaz deintroductorios identificar el valor real que adopta.•Paradigmasepidemiológicos Nota:•Indicadores de Para la epidemiología, el concepto de variable es de especialriesgo EPI importancia puesto que del registro de su ocurrencia y las•Investigación y EPI relaciones que puedan observarse entre ellas derivan hipótesis•Epidemiología de explicación de sucesos (asociación principalmente).descriptiva•Epidemiologíaanalítica•Estudios Web Gabriel Rada. Revisado 2007 Tomás Merinoexperimentales file:///C|/Documents%20and%20Settings/Salud%20Publica/Escritorio/RecEpidem/INSINTROD1.HTM30/08/2007 12:15:37
  • Variables clásicas en Epidemiología Temas->>Instrumentales introductorios Este tema es de nivel BASICO Variables clásicas en Epidemiología TEMAINSTRUMENTALESINTRODUCTORIOS•Medir y clasificar• Variables, escalas La epidemiología descriptiva se preocupa de describir y•Error, sesgo caracterizar un problema de salud colectivo. Enumera la•Los sesgos más distribución y magnitud de las enfermedades dentro de lafrecuentes comunidad considerando las variables epidemiológicas clásicas•Variables clásicas de 1 :en EPI•Indicadores en salud•Clasificación deindicadores•Atributos de un buenindicador•Ajuste de tasas•Ajuste directo•Ajuste indirecto•Medidas defrecuencia en EPI Independientemente del enfoque de análisis empleado, las variables de Tiempo, de Lugar y de las Personas conforman una plataforma básica de trabajo para la epidemiología. Las Personas: ¿Por qué algunas personas enferman y otras no? Según el problema en estudio, importa conocer características OTROS TEMAS de las personas como ser su edad, el sexo, la raza, nivel de•Introductorios instrucción, su situación económica o condiciones genéticas. OBJETIVOS DE LA LECTURA•Instrumentalesintroductorios 1. Reconocer el conjunto de Estas características personales pueden agrupar diferente nivel•Paradigmas variables epidemiológicas de daño en algunas poblaciones. Por ejemplo, la caracterizaciónepidemiológicos clásicas de la influencia del nivel de instrucción sobre la mortalidad•Indicadores de 2. Reconocer su importancia infantil en Chile realizada por Vega y colaboradores para Chileriesgo EPI en el análisis epidemiológico en 1995 da cuenta de un diferencial de riesgo del orden de 6•Investigación y EPI en general. veces mas riesgo de muerte en el primer año al comparar•Epidemiología 3. Identificar las diferentes madres sin instrucción respecto de aquellas con 13 o más añosdescriptiva categorías enmarcadas dentro de instrucción formal.•Epidemiología de las variables de tiempo, deanalítica lugar y de personas.•Estudios 4. Visualizar la existencia deexperimentales relaciones implícitas entre las tres variables epidemiológicas clásicas. Atributos personales vinculados con el nivel socioeconómico, como ser el nivel de jerarquía o status social de las personas, file:///C|/Documents%20and%20Settings/Salud%20Publica/Escritorio/RecEpidem/INSINTROD5.HTM (1 de 5)30/08/2007 13:02:44
  • Variables clásicas en Epidemiología muestran tener influencia sobre la mortalidad de algunas enfermedades crónicas del adulto. En el gráfico adjunto se aprecia el gran diferencial de riesgo de muerte entre personas con diferente jerarquía social evaluada en población inglesa. Se observa también en este caso que la contribución de factores de riesgo de Enfermedad crónica se distribuyen en forma heterógenea en las subpoblaciones estudiadas. Riesgo relativo de muerte por enfermedad coronaria. Según jerarquía. "Explicadas por factores de riesgo" (estandarizadas por edad) Son también de importancia características clínicas de las enfermedades, sus síntomas mas relevantes, el tiempo transcurrido entre la exposición al eventual agente causal y el inicio de los síntomas (período de incubación), la existencia de personas en contacto con enfermos dentro y fuera de la familia, el resultado de exámenes de laboratorio y complicaciones de la enfermedad. Por ejemplo, en el caso de problemas derivados de contaminación atmosférica y patología respiratoria obstructiva interesa conocer las características de exposición de los sujetos afectados, además de sus antecedentes personales que puedan derivar de mayor riesgo de presentación de enfermedad respiratoria. En otros casos será de mayor interés conocer características ligadas al patrimonio biológico de las personas, como es el caso de enfermedades en las que participa un componente genético ( - talasemia, genetopatías). Si bien las características propias de esta variable (persona) son individuales, algunas de ellas se agregan como una variable que representa a una comunidad completa (ejemplo: factor étnico). El tiempo (variable temporal) Es esta una variable de gran importancia en epidemiología. De ella interesa observar la frecuencia con la que ocurre un evento de acuerdo en función del tiempo; la existencia de variaciones estacionales, de ciclos o períodos en la aparición del problema, la duración de los síntomas de una enfermedad; el periodo de incubación y de resolución de la enfermedad y la velocidad de propagación de ésta en la comunidad.file:///C|/Documents%20and%20Settings/Salud%20Publica/Escritorio/RecEpidem/INSINTROD5.HTM (2 de 5)30/08/2007 13:02:44
  • Variables clásicas en Epidemiología Este es el caso de los periodos de incubación estimados para enfermedades de transmisión entérica, como se aprecia en el gráfico adjunto, los que son de utilidad para el diagnóstico de enfermedades de acuerdo con el tiempo en el cual se produjo la exposición al agente etiológico. Periodo de incubación habitual para enfermedades de transmisión alimentaria Siempre en relación con enfermedades respiratorias, la vigilancia virológica de infecciones respiratorias agudas (IRA) en forma sistemática, permite identificar patrones temporales susceptibles de controlar con medidas adoptadas oportunamente. Tal información respecto de la infección por el virus sincicial respiratorio es provista por sistemas de vigilancia como los desarrollados por el Centro de Investigaciones Médicas (CIM) , como se observa en el gráfico adjunto. El lugar El área comprometida, su clima, flora, fauna, y otras variables que puedan guardar relación con el fenómeno observado, como la geografía de la zona, la ubicación de los asentamientos humanos en relación con su entorno geográfico, requieren ser consideradas y detallados. En ocasiones, las condiciones geográficas están en correspondencia con las características de los sujetos que la habitan. Por ejemplo, sujetos socialmente deprivados que comparten un espacio físico común, con malas condiciones de saneamiento básico pueden tener todos un mayor riesgo. También hay grupos étnicos que suelen compartir territorios comunes, en torno a comunidades.file:///C|/Documents%20and%20Settings/Salud%20Publica/Escritorio/RecEpidem/INSINTROD5.HTM (3 de 5)30/08/2007 13:02:44
  • Variables clásicas en Epidemiología La Razón de mortalidad estandarizada (RME), un indicador BREVES epidemiológico de riesgo de muerte identifica diferentes riesgos 1. Los atributos de la variable geográficos de mortalidad en Chile con datos Chilenos de 1998 "persona" se mantienen elaborados por el Ministerio de Salud. ¿Qué explica esta siempre constantes para un diferente distribución y cuales serían los factores explicatorios?. sujeto en particular Razón de mortalidad estandarizada por sevicios de salud, ¿Verdadero o Falso? Chile 1998 2. Los patrones de aparición de algunas enfermedades en el tiempo pueden ser diferentes en diferentes grupos poblacionales ¿Verdadero o Falso? respuesta El seguimiento en el tiempo de un problema de salud por periodos prolongados, permiten establecer su tendencia secular y analizar la influencia de los factores del contexto ambiental y humano que puedan dar cuanta de la tendencia observada. El gráfico adjunto permite apreciar la tendencia secular de la mortalidad infantil Chilena y sus componente desde fines del siglo XIX. Las curvas mostradas permiten interpretar especulativamente los hallazgos en función de la ocurrencia de eventos, del despliegue de planes y programas de salud materno infantil (control de natalidad, inmunizaciones) u otros fenómenos eventualmente asociados al descenso observado en este indicador y sus componentes. Las tres variables epidemiológicas clásicas están en la práctica articuladas entre sí, puesto que las circunstancias de tiempo, de lugar y propias de las personas pueden ser dependientes entre sí. En la práctica, se observa que las comunidades pueden adaptarse a las condiciones geográficas naturales (altura, humedad, recursos naturales), o bien los asentamientos humanos pueden cambiar las características de los entornos,file:///C|/Documents%20and%20Settings/Salud%20Publica/Escritorio/RecEpidem/INSINTROD5.HTM (4 de 5)30/08/2007 13:02:44
  • Variables clásicas en Epidemiología situación propia del proceso de desarrollo industrial, pudiendo ser esta modificación favorable o desfavorable en lo que se refiere a la salud física o mental de las personas. Web Gabriel Rada. Revisado 2007 Tomás Merino 1. Esta aproximación está en correspondencia con los tradicionales ejes de análisis Hipocráticos | Volver al Texto |file:///C|/Documents%20and%20Settings/Salud%20Publica/Escritorio/RecEpidem/INSINTROD5.HTM (5 de 5)30/08/2007 13:02:44
  • Error, sesgo Temas->>Instrumentales introductorios Este tema es de nivel BASICO Error, sesgo TEMAINSTRUMENTALESINTRODUCTORIOS•Medir y clasificar Medición de variables, error de medición y sesgo• Variables, escalas Un atributo implícito a toda variable es la susceptibilidad a ser•Error, sesgo medida. Revisaremos brevemente las dificultades que derivan•Los sesgos más de este requisito y que pueden determinar la ocurrencia de errorfrecuentes en su medición.•Variables clásicas enEPI Error de medición•Indicadores en salud Definición : Entenderemos por error de medición a la•Clasificación deindicadores diferencia existente entre el valor obtenido al medir una•Atributos de un buen variable con relación a su valor real y objetivo.indicador•Ajuste de tasas Se puede producir error de medición por causas que determinan•Ajuste directo su ocurrencia en forma aleatoria (error aleatorio) o bien ser•Ajuste indirecto efecto de un error que ocurre en forma sistemática (sesgo).•Medidas defrecuencia en EPI El concepto de error de medición se visualiza fácilmente cuando el ejemplo se refiere a situaciones experimentales u otras condiciones de medición propias de las ciencias básicas. En salud pública la ocurrencia de error adopta características peculiares, desde el momento en que se miden variables en una dimensión poblacional, además de la individual. Señalaremos algunas de las fuentes más importantes de error de medición: OTROS TEMAS 1) A partir de la variable en observación•Introductorios OBJETIVOS DE LA LECTURA•Instrumentales Periodicidad (variabilidad en la observación): 1. Establecer la diferenciaintroductorios el suceso observado puede seguir un patrón•Paradigmas entre error aleatorio y irregular a lo largo del tiempo, sea distribuyéndose sistemáticoepidemiológicos uniformemente en el tiempo o concentrándose en 2. Fuentes clásicas de•Indicadores de períodos o ciclos. El conocimiento de esta ocurrencia de error.riesgo EPI característica es importante en sucesos biológicos 3. Caracterización del error•Investigación y EPI que presentan ciclos conocidos (ritmo circadiano, sistemático (sesgo)•Epidemiología ondas electroencefalográficas, temperaturadescriptiva corporal, accidentes laborales, etc).•Epidemiologíaanalítica Naturaleza de la medición:•Estudios Tanto para variables cuantitativas comoexperimentales cualitativas puede haber dificultad para medir la magnitud o valor de una variable, sea porque la magnitud de valores es pequeña (determinaciones hormonales) o por la naturaleza del fenómeno en observación (estado mental, satisfacción con la atención recibida). Condiciones de la observación: determinados sucesos requieren de condiciones especiales para que su ocurrencia sea posible. Estas condiciones son bien conocidas en el terreno de las ciencias básicas, no así al considerar grupos file:///C|/Documents%20and%20Settings/Salud%20Publica/Escritorio/RecEpidem/INSINTROD3.HTM (1 de 4)30/08/2007 12:45:38
  • Error, sesgo humanos y situaciones de no-experimentación (ej. Temperatura, humedad). Errores en la clasificación de determinados eventos (por ejemplo, enfermedades), producto de modificaciones en la nomenclatura utilizada, situación que debe ser advertida por el investigador (ej.: diferentes definiciones operacionales de hipertensión arterial, diferentes códigos de clasificación de enfermedades o cambios en la clasificación de enfermedades). 2) Derivados de características del observador La capacidad de observación de un suceso es variable de un individuo a otro. Es más, frente a un mismo estímulo es posible que dos individuos puedan tener percepciones diferentes. Homogeneizar la observación, garantizando adecuadas condiciones para su ocurrencia y adecuadas técnicas (metodología) de observación, conduce a minimizar errores de medición. El error es inherente al observador, casi independientemente del instrumento de medición utilizado. Es por ello que en los diferentes modelos de investigación epidemiológica se definen estrictas condiciones para homogeneizar la medición realizadas por diferentes observadores, utilizando claras definiciones operacionales o verificando el cumplimiento de estos requisitos entre los sujetos incorporados en un estudio. BREVES 3)Relativo a los instrumentos de medición: Usted participa en un estudio de cohortes destinado a La medición de fenómenos biomédicos utilizando estudiar la hipótesis de que el algo más que los sentidos, conlleva la consumo de anticonceptivos participación de instrumentos de medición, los que hormonales está asociado a a su vez, siempre tienen limitaciones técnicas para mayor incidencia de asma poder medir exactamente lo que se desea. Las bronquial. Luego, dos limitaciones de los instrumentos de medición se cohortes de mujeres, aplican tanto a aparatos y tecnología "dura" como consumidoras y no a instrumentos de exploración poblacional, como consumidoras, son seguidas encuestas u otros afines 1 . por 5 años, posterior a lo cual Usted constata con sorpresa que la incidencia de las no Estas restricciones aplican fácilmente a las consumidoras es un 50% pruebas diagnósticas, en las que siempre existe la menor que las no probabilidad de sobrediagnosticar a sujetos (falsos consumidoras (Riesgo relativo positivos) o subdiagnosticarlos (falsos negativos), de 0,50). cometiendo en ambos casos errores de distinta naturaleza. Señale tres fuentes potenciales de ocurrencia de Frecuentemente la epidemiología debe recurrir al diseño de error y/o sesgo. instrumentos de recolección de información, cuya finalidad, al igual que la aplicación de métodos diagnósticos, es separar población de acuerdo a la presencia de algún atributo de interés. respuestafile:///C|/Documents%20and%20Settings/Salud%20Publica/Escritorio/RecEpidem/INSINTROD3.HTM (2 de 4)30/08/2007 12:45:38
  • Error, sesgo Si un instrumento carece de la sensibilidad 2 adecuada, este determinará una baja tasa de identificación de sujetos verdaderos positivos (enfermos). Por el contrario, instrumentos de exploración con baja especificidad 3 harán disminuir la probabilidad encontrar sujetos verdaderos negativos (sanos). Por ejemplo, una encuesta poblacional destinada a medir la frecuencia de violencia intrafamiliar puede considerar preguntas o ítems inadecuados para poder detectar el problema en un grupo familiar, careciendo de una adecuada sensibilidad. El mismo instrumento, esta vez formulado con un excesivo numero de itemes, de poca trascendencia con relación al problema, puede carecer de la especificidad adecuada para medir el problema. Sesgo Definición: Existe sesgo cuando la ocurrencia de un error no aparece como un hecho aleatorio (al azar), advirtiéndose que éste ocurre en forma sistemática. Recordando la definición entregada al inicio del capítulo se tiene que : CONCEPTOS CLAVES Error = Error aleatorio (éste ocurre o está dado por el azar) 1. Error es la diferencia que Sesgo = Error sistemático (está condicionado por algún factor existe entre un valor real y el distinto al azar) valor obtenido de nuestras mediciones. Es importante advertir esta diferencia, dado sus alcances para 2. En epidemiología la los efectos de interpretación de los datos analizados. Así como ocurrencia de error es de gran el error, de acuerdo con las formas por las cuales se produce, importancia, particularmente puede minimizarse, la ocurrencia de sesgo también puede ser en la investigación neutralizada o controlada. En ocasiones sin embargo, es observacional. imposible controlar el sesgo y por cierto el error. En tales 3. Las fuentes clásicas de circunstancias conviene al menos estar en antecedente y tener ocurrencia de error son válidas conciencia de su existencia. como fuente de error en epidemiología. En ambos casos debemos convenir que la situación deseable es 4. El sesgo ocurre cuando el poder controlar el error y el sesgo a priori, vale decir, error cometido no es aleatorio. considerando su ocurrencia antes de efectuar las mediciones de interés. El sesgo es frecuente de observar debido a que en algunos de los diseños de investigación epidemiológica habitualmente no se tiene el control sobre la(s) variables que se miden en los individuos o bien los sucesos han ocurrido libremente sin que exista participación alguna del investigador en su ocurrencia. Web Gabriel Rada. Revisado 2007 Tomás Merino 1. Conceptualmente es importante esta consideración debido a que suele dejarse de lado la verificación del cumplimiento de los atributos técnicos de encuestas poblacionales o instrumentos de similar naturaleza. Estos instrumentos pertenecen a la categoría de "instrumentos de medición" al estar diseñados para medir la ocurrencia de un fenómeno de interés biológico o social. Por tanto,file:///C|/Documents%20and%20Settings/Salud%20Publica/Escritorio/RecEpidem/INSINTROD3.HTM (3 de 4)30/08/2007 12:45:38
  • Error, sesgo está sujeto a las mismas consideraciones de todo instrumento de medición. | Volver al texto | 2. Sensibilidad: capacidad de un test diagnóstico par identificar como casos a los sujetos que realmente tienen esta condición (verdaderos positivos). | Volver al texto | 3. Especificidad: capacidad de un test diagnóstico para identificar como sanos a los sujetos que realmente lo son (Verdaderos negativos) | Volver al texto |file:///C|/Documents%20and%20Settings/Salud%20Publica/Escritorio/RecEpidem/INSINTROD3.HTM (4 de 4)30/08/2007 12:45:38
  • Salud pública y epidemiología Temas->>Introductorios Este tema es de nivel BASICO Salud pública y epidemiología (EPI) TEMAINTRODUCTORIOS Salud Pública y Epidemiología: diferencias•Salud pública¿Qué es y que hace? Las características señaladas para la caracterización de la Salud•Salud pública Pública pueden, y de hecho así ocurre, confundirse con lasy epidemiología (EPI) propias de la epidemiología, ciencia de especial relevancia para•Reseña histórica la salud pública, que, como se verá, tiene como objeto básico dede la EPI su quehacer el estudio de los condicionantes de los problemas•Definiciones: de salud desde una perspectiva colectiva.Epidemiología•Aplicaciones de la En tal sentido, la epidemiología comparte con la salud públicaEPI el interés por el "colectivo" (Demos), contando para poder•Unidades de análisis establecer las relaciones explicativas con un sólido cuerpo de conocimientos específicos, así como una metodología y aproximación racional que le es característica (método y pensamiento epidemiológico). Por decirlo de otro modo, la OTROS TEMAS epidemiología es el brazo operativo que tiene la Salud Pública•Introductorios para poder cumplir con su objetivo. Para algunos autores, se•Instrumentales trata ésta de la disciplina "fundante" de la salud pública. Fueintroductorios esta una de las razones por las cuales esta disciplina adquirió la•Paradigmas estatura de disciplina de denuncia social, permitiendo poner enepidemiológicos discusión características de los problemas de salud que afectan•Indicadores de a algunas poblaciones y no a otras.riesgo EPI•Investigación y EPI La salud pública se apoya en la epidemiología para enfrentar la•Epidemiología salud y sus problemas en una perspectiva colectiva, pero va másdescriptiva allá al preocuparse no tan sólo del estudio de los problemas de•Epidemiología salud, sino también de los elementos conducentes a laanalítica modificación de situaciones indeseadas mediante la•Estudios organización, administración y aplicación de efectivas medidasexperimentales de prevención y control 1 . Muchas de las denominadas "acciones de salud pública", derivan del conocimiento entregado por el análisis epidemiológico de problemas de salud, que entrega pistas acerca del por qué se producen estos problemas, las poblaciones e individuos que se ven afectadas y los mecanismos (intervenciones) que pueden quebrar la llamada historia natural de la enfermedad. Sitio web Gabriel Rada. Revisado 2007 Tomás Merino 1. Se entiende por control la situación que deriva de la aplicación de medidas sanitarias que logran contener efectivamente el desarrollo y progresión de un problema de salud ("apagar el incendio una vez que éste se ha producido"). La prevención apunta a colocar barreras técnicamente efectivas que impidan la aparición y/o progresión de la situación no deseada y sus consecuencias. | Volver al texto | file:///F|/Respaldo/EPICENTRO/epiinfo/RecEpidem/introductorios2.htm (1 de 2)30/08/2007 11:23:26
  • Salud pública y epidemiologíafile:///F|/Respaldo/EPICENTRO/epiinfo/RecEpidem/introductorios2.htm (2 de 2)30/08/2007 11:23:26
  • Reseña histórica de la epidemiología Temas->>Introductorios Este tema es de nivel BASICO Reseña histórica de la epidemiología TEMAINTRODUCTORIOS•Salud pública Desarrollo histórico de la epidemiología: su formación como¿Qué es y que hace? disciplina científica•Salud públicay epidemiología (EPI) Texto original de Sergio López-Moreno, Francisco Garrido-Latorre y•Reseña histórica Mauricio Hernández-Avila, publicado en " Salud Pública de Méxicode la EPI 2000;.42(2): 133:143.•Definiciones:Epidemiología La epidemiología es la rama de la salud pública que tiene como•Aplicaciones de la propósito describir y explicar la dinámica de la saludEPI poblacional, identificar los elementos que la componen y•Unidades de análisis comprender las fuerzas que la gobiernan, a fin de intervenir en el curso de su desarrollo natural. Actualmente, se acepta que para cumplir con su cometido la epidemiología investiga la distribución, frecuencia y determinantes de las condiciones de salud en las poblaciones humanas así como las modalidades y el OTROS TEMAS impacto de las respuestas sociales instauradas para atenderlas.•Introductorios•Instrumentales Para la epidemiología, el término condiciones de salud no seintroductorios limita a la ocurrencia de enfermedades y, por esta razón, su•Paradigmas estudio incluye todos aquellos eventos relacionados directa oepidemiológicos indirectamente con la salud, comprendiendo este concepto en•Indicadores de forma amplia. En consecuencia, la epidemiología investiga,riesgo EPI bajo una perspectiva poblacional:•Investigación y EPI•Epidemiología 1. la distribución, frecuencia y determinantes de ladescriptiva enfermedad y sus consecuencias biológicas, psicológicas•Epidemiología y sociales;analítica 2. La distribución y frecuencia de los marcadores de•Estudios enfermedad;experimentales 3. La distribución, frecuencia y determinantes de los riesgos para la salud; 4. Las formas de control de las enfermedades, de sus consecuencias y de sus riesgos, y 5. Las modalidades e impacto de las respuestas adoptadas para atender todos estos eventos. 6. Para su operación, la epidemiología combina principios y conocimientos generados por las ciencias biológicas y sociales y aplica metodologías de naturaleza cuantitativa y cualitativa. La transformación de la epidemiología en una ciencia ha tomado varios siglos, y puede decirse que es una ciencia joven. Todavía en 1928, el epidemiólogo inglés Clifford Allchin Gill (1) señalaba que la disciplina, a pesar de su antiguo linaje, se encontraba en la infancia. Como muestra, afirmaba que los escasos logros obtenidos por la disciplina en los últimos 50 años no le permitían reclamar un lugar entre las ciencias exactas; que apenas si tenía alguna literatura especializada, y que en vano podían buscarse sus libros de texto; dudaba incluso que los problemas abordados por ella estuviesen claramente file:///F|/Respaldo/EPICENTRO/epiinfo/RecEpidem/INTRODUCTORIOS3.HTM (1 de 19)30/08/2007 11:32:22
  • Reseña histórica de la epidemiología comprendidos por los propios epidemiólogos. Siete décadas después, el panorama descrito por Gill parece diferente, y actualmente ningún avance médico sería completo sin la participación de la epidemiología. 1. Plagas, pestes, contagios y epidemias El estudio de las enfermedades como fenómenos poblacionales es casi tan antiguo como la escritura, y las primeras descripciones de padecimientos que afectan a poblaciones enteras se refieren a enfermedades de naturaleza infecciosa. El papiro de Ebers, que menciona unas fiebres pestilentes - probablemente malaria- que asolaron a la población de las márgenes del Nilo alrededor del año 2000 a.C., es probablemente el texto en el que se hace la más antigua referencia a un padecimiento colectivo (2). La aparición periódica de plagas y pestilencias en la prehistoria es indiscutible. En Egipto, hace 3 000 años, se veneraba a una diosa de la peste llamada Sekmeth, y existen momias de entre dos mil y tres mil años de antigüedad que muestran afecciones dérmicas sugerentes de viruela y lepra (3, 4, 5) Dado que la momificación estaba reservada a los personajes más importantes del antiguo Egipto -quienes se mantenían relativamente apartados del pueblo-, no sería extraño que este tipo de afecciones fuera mucho más frecuente entre la población general. La aparición de plagas a lo largo de la historia también fue registrada en la mayor parte de los libros sagrados, en especial en la Biblia, el Talmud y el Corán, que adicionalmente contienen las primeras normas para prevenir las enfermedades contagiosas. De estas descripciones, destaca la de la plaga que obligó a Mineptah, el faraón egipcio que sucedió a Ramsés II, a permitir la salida de los judíos de Egipto, alrededor del año 1224 a c (6). Muchos escritores griegos y latinos se refirieron a menudo al surgimiento de lo que denominaron pestilencias. La más famosa de estas descripciones es quizás la de la plaga de Atenas, que asoló esta ciudad durante la Guerra del Peloponeso en el año 430 a.c. y que Tucídides relata vivamente. Antes y después de este historiador, otros escritores occidentales como Homero, Herodoto, Lucrecio, Ovidio y Virgilio (7, 8, 9) se refieren al desarrollo de procesos morbosos colectivos que sin duda pueden considerarse fenómenos epidémicos. Una de las características más notables de estas descripciones es que dejan muy claro que la mayoría de la población creía firmemente que muchos padecimientos eran contagiosos, a diferencia de los médicos de la época quienes pusieron escasa atención en el concepto de contagio. Las acciones preventivas y de control de las afecciones contagiosas también son referidas en muchos textos antiguos. Como ya hemos dicho, la Biblia, el Corán, el Talmud y diversos libros chinos e hindúes recomiendan numerosas prácticas sanitarias preventivas, como el lavado de manos y alimentos, la circuncisión, el aislamiento de enfermos y la inhumación o cremación de los cadáveres. Por los Evangelios sabemos que algunos enfermos -como los leprosos- eran invariablementefile:///F|/Respaldo/EPICENTRO/epiinfo/RecEpidem/INTRODUCTORIOS3.HTM (2 de 19)30/08/2007 11:32:22
  • Reseña histórica de la epidemiología aislados y tenían prohibido establecer comunicación con la población sana. La palabra epidemiología, que proviene de los términos griegos "epi" (encima), "demos" (pueblo) y "logos" (estudio), etimológicamente significa el estudio de "lo que está sobre las poblaciones". La primera referencia propiamente médica de un término análogo se encuentra en Hipócrates (460-385 a.C.), quien usó las expresiones epidémico y endémico para referirse a los padecimientos según fueran o no propios de determinado lugar (10) Hipócrates no secundó las creencias populares sobre el contagio, y atribuyó la aparición de las enfermedades al ambiente malsano (miasmas) y a la falta de moderación en la dieta y las actividades físicas. Notablemente, tampoco hace referencia a ninguna epidemia. A pesar de ello, su postura profundamente racionalista sobre el desarrollo de las enfermedades (ninguno de sus trabajos menciona curas sobrenaturales) y sus afirmaciones sobre la influencia del modo de vida y el ambiente en la salud de la población hacen de este médico el principal representante de la epidemiología antigua. El texto hipocrático Aires, aguas, y lugares -que sigue la teoría de los elementos propuesta medio siglo antes por el filósofo y médico Empédocles de Agrigento- señala que la dieta, el clima y la calidad de la tierra, los vientos y el agua son los factores involucrados en el desarrollo de las enfermedades en la población, al influir sobre el equilibrio del hombre con su ambiente. Siguiendo estos criterios, elabora el concepto de constitución epidémica de las poblaciones. Aunque la noción de balance entre el hombre y su ambiente como sinónimo de salud persistió por muchos siglos, con el colapso de la civilización clásica el Occidente retornó a las concepciones mágico-religiosas que caracterizaron a las primeras civilizaciones (11). Con ello, la creencia en el contagio como fuente de enfermedad, común a casi todos los pueblos antiguos, paulatinamente fue subsumida por una imagen en donde la enfermedad y la salud significaban el castigo y el perdón divinos, y las explicaciones sobre la causa de los padecimientos colectivos estuvieron prácticamente ausentes en los escritos médicos elaborados entre los siglos III y XV de nuestra era (es decir, durante el periodo en el que la Iglesia Católica gozó de una hegemonía casi absoluta en el terreno de las ciencias). No obstante, como veremos más tarde, las medidas empíricas de control de las infecciones siguieron desarrollándose, gracias a su impacto práctico. Durante el reinado del emperador Justiniano, entre los siglos V y VI d.c., la terrible plaga que azotó al mundo ya recibió el nombre griego de "epidemia". No se sabe exactamente desde cuándo el término epidémico se usa para referirse a la presentación de un número inesperado de casos de enfermedad, pero no hay duda de que el término fue utilizado desde la baja Edad Media para describir el comportamiento de las infecciones que de cuando en cuando devastaban a las poblaciones.file:///F|/Respaldo/EPICENTRO/epiinfo/RecEpidem/INTRODUCTORIOS3.HTM (3 de 19)30/08/2007 11:32:22
  • Reseña histórica de la epidemiología La larga historia de epidemias infecciosas que azotaron al mundo antiguo y medieval fue determinando una identificación casi natural entre los conceptos de epidemia, infección y contagio hasta que, según Winslow, la aparición de la pandemia de peste bubónica o peste negra que azotó a Europa durante el siglo XIV (de la cual se dice que diariamente morían 10 mil personas), finalmente condujo a la aceptación universal -aunque todavía en el ámbito popular- de la doctrina del contagio (7 ). Los esfuerzos por comprender la naturaleza de las enfermedades y su desarrollo entre la población condujeron a la elaboración de diversas obras médicas durante los siglos inmediatamente posteriores al Renacimiento. En 1546, Girolamo Fracastoro publicó, en Venecia, el libro De contagione et contagiosis morbis et eorum curatione, en donde por primera vez describe todas las enfermedades que en ese momento podían calificarse como contagiosas (peste, lepra, tisis, sarna, rabia, erisipela, viruela, ántrax y tracoma) y agrega, como entidades nuevas, el tifus exantemático y la sífilis. Fracastoro fue el primero en establecer claramente el concepto de enfermedad contagiosa, en proponer una forma de contagio secundaria a la transmisión de lo que denomina seminaria contagiorum (es decir, semillas vivas capaces de provocar la enfermedad) y en establecer por lo menos tres formas posibles de infección: q por contacto directo (como la rabia y la lepra), q por medio de fomites transportando los seminaria prima (como las ropas de los enfermos), y q por inspiración del aire o miasmas 1 infectados con los seminaria (como en la tisis). A este médico italiano también le cabe el honor de establecer en forma precisa la separación, actualmente tan clara, entre los conceptos de infección, como causa, y de epidemia, como consecuencia. Como veremos más adelante, incluso para médicos tan extraordinarios como Thomas Sydenham -quien nació cien años más tarde que Fracastoro y popularizó el concepto hipocrático de constituciones epidémicas, y los de higiene individual y poblacional de Galeno- fue imposible comprender esta diferencia fundamental. A Fracastoro le cabe el honor de ser el primer médico que estableció que enfermedades específicas resultan de contagios específicos, presentando la primera teoría general del contagio vivo de la enfermedad. Desde este punto de vista, debe ser considerado el padre de la epidemiología moderna (12). Treinta y cuatro años después de Fracastoro, en 1580, el médico francés Guillaume de Baillou (1538-1616) publicó el libro Epidemiorum ("sobre las epidemias") 2 conteniendo una relación completa de las epidemias de sarampión, difteria y peste bubónica aparecidas en Europa entre 1570 y 1579, sus características y modos de propagación. Debido a que de Baillou tuvo una gran influencia en la enseñanza de la medicina durante la última parte del siglo XVI y la primera del XVII (dirigió la escuela de medicina de la Universidad de París por varias décadas), sus trabajos tuvieron un importante impacto enfile:///F|/Respaldo/EPICENTRO/epiinfo/RecEpidem/INTRODUCTORIOS3.HTM (4 de 19)30/08/2007 11:32:22
  • Reseña histórica de la epidemiología la práctica médica de todo el siglo XVII. En castellano, la primera referencia al término epidemiología, según Nájera (13) se encuentra en el libro que con tal título publicó Quinto Tiberio Angelerio, en Madrid, en 1598. Los términos epidémico y endémico fueron incorporados a nuestro idioma apenas unos años más tarde, hacia 1606. En aquella época, endémico significaba simplemente (como en el texto hipocrático Aires, aguas y lugares) la residencia permanente de alguien en un lugar. Epidémico, en cambio, se denominaba a aquel que temporalmente residía en un lugar en donde era extranjero (14).Desde mucho antes, empero, el Occidente medieval había llevado a cabo actividades colectivas que podrían calificarse como epidemiológicas en el sentido actual del término. La Iglesia ejecutó durante muchos siglos acciones de control sanitario destinadas a mantener lejos del cuerpo social las enfermedades que viajaban con los ejércitos y el comercio, y tempranamente aparecieron prácticas sanitarias que basaban su fuerza en los resultados del aislamiento y la cuarentena. Del siglo XIV al XVII estas acciones se generalizaron en toda Europa y paulatinamente se incorporaron a la esfera médica. 2. Aprendiendo a contar: la estadística sanitaria Durante los siguientes siglos ocurrieron en Europa otros sucesos de naturaleza diferente que, sin embargo, tuvieron un fuerte impacto sobre el desarrollo de la epidemiología. Hasta el siglo XVI, la mayoría de las enumeraciones y recuentos poblacionales habían tenido casi exclusivamente dos propósitos: determinar la carga de impuestos y reclutar miembros para el ejército. No obstante, con el nacimiento de las naciones modernas, los esfuerzos por conocer de manera precisa las fuerzas del Estado (actividad que inicialmente se denominó a sí misma estadística) culminaron por rebasar estos límites e inaugurar la cuantificación sistemática de un sinnúmero de características entre los habitantes de las florecientes naciones europeas. La estadística de salud moderna inició con el análisis de los registros de nacimiento y de mortalidad, hasta entonces realizados únicamente por la Iglesia Católica, que organizaba sus templos de culto de acuerdo con el volumen de sus feligreses. El nacimiento de las estadísticas sanitarias coincide con un extraordinario avance de las ciencias naturales (que en ese momento hacían grandes esfuerzos por encontrar un sistema lógico de clasificación botánica) y que se reflejó en las cuidadosas descripciones clínicas de la disentería, la malaria, la viruela, la gota, la sífilis y la tuberculosis hechas por el inglés Thomas Sydenham, entre 1650 y 1676. Los trabajos de este autor resultaron esenciales para reconocer a estas patologías como entidades distintas y dieron origen al sistema actual de clasificación de enfermedades. En su libro Observationes medicae, Sydenham afirmaba, por ejemplo, que si la mayoría de las enfermedades podían ser agrupadas siguiendo criterios de "unidad biológica" también era posible reducirlas a unos cuantos tipos, "exactamente como hacen los botánicos en sus libros sobre las plantas" (15). Lasfile:///F|/Respaldo/EPICENTRO/epiinfo/RecEpidem/INTRODUCTORIOS3.HTM (5 de 19)30/08/2007 11:32:22
  • Reseña histórica de la epidemiología propuestas clasificatorias abiertas por Sydenham se vieron fortalecidas casi inmediatamente, cuando su coterráneo John Graunt analizó, en 1662, los reportes semanales de nacimientos y muertes observados en la ciudad de Londres y el poblado de Hampshire durante los 59 años previos, identificando un patrón constante en las causas de muerte y diferencias entre las zonas rurales y urbanas (12). John Graunt fue un hombre extraordinariamente perspicaz. Disponiendo de información mínima logró inferir, entre otras cosas, que regularmente nacían más hombres que mujeres, que había una clara variación estacional en la ocurrencia de las muertes y que 36% de los nacidos vivos morirían antes de cumplir los seis años. Con ello, Graunt dio los primeros pasos para el desarrollo de las actuales tablas de vida. Un economista, músico y médico amigo de Graunt, William Petty, publicó por la misma época trabajos relacionados con los patrones de mortalidad, natalidad y enfermedad entre la población inglesa, y propuso por primera vez -30 años antes que Leibniz (1646- 1716), a quien tradicionalmente se le atribuye esta idea- la creación de una agencia gubernamental encargada de la recolección e interpretación sistemática de la información sobre nacimientos, casamientos y muertes, y de su distribución según sexo, edad, ocupación, nivel educativo y otras condiciones de vida. También sugirió la construcción de tablas de mortalidad por edad de ocurrencia, anticipándose al desarrollo de las actuales tablas usadas para comparar poblaciones diferentes. Esta manera de tratar la información poblacional fue denominada por Petty "aritmética política" (15), Los trabajos de Graunt y Petty no contribuyeron inmediatamente a la comprensión de la naturaleza de la enfermedad, pero fueron fundamentales para establecer los sistemas de recolección y organización de la información que los epidemiólogos actuales usan para desarrollar sus observaciones. En los siguientes años, el estudio de la enfermedad poblacional bajo este método condujo a la elaboración de un sinnúmero de "leyes de la enfermedad", que inicialmente se referían a la probabilidad de enfermar a determinada edad, a la probabilidad de permanecer enfermo durante un número específico de días y a la probabilidad de fallecer por determinadas causas de enfermedad. Estas tablas, sin embargo, no derivan directamente de los trabajos de Graunt y Petty, sino de las acciones desarrolladas por las compañías aseguradoras para fijar adecuadamente los precios de los seguros de vida, comunes en Inglaterra y Gales desde mediados del siglo XVII y en Francia desde mucho antes (quizás desde el siglo XVI) a través de las asociaciones de socorros mutuos y las "tontinas" de trabajadores 3 . Las más famosas tablas elaboradas para estos fines fueron las de los comités seleccionados, en Suecia; las de Richard Price, en Inglaterra y las de Charles Oliphant (ya en el siglo XIX), en Escocia. Las más exactas (las elaboradas por Richard Price, según el epistemólogo inglés Ian Hacking), (16) permiten determinar que el promedio de vida en la ciudad defile:///F|/Respaldo/EPICENTRO/epiinfo/RecEpidem/INTRODUCTORIOS3.HTM (6 de 19)30/08/2007 11:32:22
  • Reseña histórica de la epidemiología Northampton era, según datos del siglo XVIII, de 24 años de vida. Entre los más famosos constructores de tablas de vida para las compañías aseguradoras se encuentran Edmund Halley (1656 - 1742), astrónomo británico descubridor del cometa que lleva su nombre y que en 1687 sufragara los gastos de publicación de los Principia mathematica, de su amigo Isaac Newton; y el periodista Daniel Defoe (1660-1731), autor de la novela Robinson Crusoe y del extraordinario relato sobre la epidemia londinense de 1665, Diario del año de la peste. El proceso matemático que condujo a la elaboración de "leyes de la enfermedad" inició, sin embargo, con el análisis de la distribución de los nacimientos. En 1710, John Arbuthnot, continuador de los trabajos de Graunt y Petty, había demostrado que la razón de nacimientos entre varones y mujeres era siempre de 13 a 12, independientemente de la sociedad y el país en el que se estudiaran. Para Arbuthnot, esta regularidad no podía deberse al azar, y tenía que ser una "disposición divina" encaminada a balancear el exceso de muertes masculinas debidas a la violencia y la guerra (16). Entre 1741 y 1775, el sacerdote alemán J.P.Sussmilch escribió varios tratados que seguían los métodos de enumeración propuestos por Graunt, Petty y Arbuthnot. Para Sussmilch, la regularidad encontrada en el volumen de nacimientos por sexo era toda una "ley estadística" (como las leyes naturales de la física) y debían existir leyes similares capaces de explicar el desarrollo de toda la sociedad. Muy pronto nació la idea de una "ley de mortalidad" y, poco más tarde, la convicción de que habría leyes para todas las desviaciones sociales: el suicidio, el crimen, la vagancia, la locura y, naturalmente, la enfermedad (16). Si bien las estadísticas sobre la enfermedad tuvieron importancia práctica hasta el siglo XIX, su desarrollo era un avance formidable para la época. La misma frase "ley de la enfermedad" invitaba a formular los problemas de salud en forma matemática, generalizando estudios sobre la causa de los padecimientos y muertes entre la población. En 1765, el astrónomo Johann H. Lambert inició la búsqueda de relaciones entre la mortalidad, el volumen de nacimientos, el número de casamientos y la duración de la vida, usando la información de las gacetas estadísticas alemanas. Como resultado, Lambert obtuvo una curva de decesos que incorporaba la duración de vida promedio de la población investigada y con la cual logró deducir una tasa de mortalidad infantil mucho más alta de lo que entonces se pensaba. La búsqueda de "leyes de la enfermedad" fue una actividad permanente hasta el final del siglo XIX, y contribuyó al desarrollo de la estadística moderna (17) Durante este proceso, la incursión de la probabilidad en el estudio de la enfermedad fue casi natural. 3. Causas de enfermedad: la contribución de la "observación numérica"file:///F|/Respaldo/EPICENTRO/epiinfo/RecEpidem/INTRODUCTORIOS3.HTM (7 de 19)30/08/2007 11:32:22
  • Reseña histórica de la epidemiología Para la misma época, por otra parte, se habían publicado trabajos que también hacían uso, aunque de otra manera, de la enumeración estadística. El primero de ellos, publicado en 1747, fue un trabajo de James Lind sobre la etiología del escorbuto, en el que demostró experimentalmente que la causa de esta enfermedad era un deficiente consumo de cítricos. El segundo fue un trabajo publicado en 1760 por Daniel Bernoulli, que concluía que la variolación protegía contra la viruela y confería inmunidad de por vida (12) Es notable que este trabajo se publicara 38 años antes de la introducción del método de vacunación por el británico Edward Jenner (1749- 1823). Un tercer trabajo, que se refiere específicamente a la práctica de inmunización introducido por Jenner, fue publicado por Duvillard de Durand apenas nueve años después de la generalización de este procedimiento en Europa (en 1807), y se refiere a las potenciales consecuencias de este método preventivo en la longevidad y la esperanza de vida de los franceses (16). No obstante, como señala Hacking, el imperialismo de las probabilidades sólo era concebible en un mundo numérico. Aunque la cuantificación se hizo común a partir de Galileo, en materia médica, esto fue posible sólo gracias a los trabajos de Pierre Charles Alexander Louis. Este clínico francés, uno de los primeros epidemiólogos modernos, condujo, a partir de 1830, una gran cantidad de estudios de observación "numérica", demostrando, entre muchas otras cosas, que la tuberculosis no se transmitía hereditariamente y que la sangría era inútil y aun perjudicial en la mayoría de los casos (16). La enorme influencia de P.C.A. Louis durante las siguientes décadas se muestra en la primera declaración de la Sociedad Epidemiológica de Londres, fundada en 1850, en donde se afirma que "la estadística también nos ha proporcionado un medio nuevo y poderoso para poner a prueba las verdades médicas, y mediante los trabajos del preciso Louis hemos aprendido cómo puede ser utilizada apropiadamente para entender lo relativo a las enfermedades epidémicas" 4. El mayor representante de los estudios sobre la regularidad estadística en el siglo XIX fue, sin embargo, el belga Adolphe Quetelet, que usó los estudios de Poisson y Laplace para identificar los valores promedio de múltiples fenómenos biológicos y sociales. Como resultado, Quetelet transformó cantidades físicas conocidas en propiedades ideales que seguían comportamientos regulares, con lo que inauguró los conceptos de término medio y normalidad biológica, categorías ampliamente usadas durante la inferencia epidemiológica. Sin embargo, los trabajos de Laplace, Louis, Poisson, Quetelet, Galton y Pearson pronto se acercaron a las posturas sostenidas por los científicos positivistas (especialmente los físicos), para quienes, según el dicho del escocés William Kelvin, una ciencia que no medía "era una pobre ciencia". Con ello, se pasó de considerar que medir es bueno, a creer que sólo medir es bueno. Un alumno distinguido de Louis, el inglés William Farr,file:///F|/Respaldo/EPICENTRO/epiinfo/RecEpidem/INTRODUCTORIOS3.HTM (8 de 19)30/08/2007 11:32:22
  • Reseña histórica de la epidemiología generalizó el uso de las tasas de mortalidad y también los conceptos de población bajo riesgo, gradiente dosis-respuesta, inmunidad de grupo, direccionalidad de los estudios y valor "año-persona". También descubrió las relaciones entre la prevalencia, la incidencia y la duración de las enfermedades, y fundamentó la necesidad de contar con grandes grupos de casos para lograr inferencias válidas (12). En 1837 publicó lo que denominó "un instrumento capaz de medir la frecuencia y duración relativa de las enfermedades", afirmando que con él era posible determinar el peligro relativo de cada padecimiento. Finalmente, creó el concepto de fuerza de la mortalidad de un padecimiento específico, definiéndolo como el volumen de "decesos entre un número determinado de enfermos del mismo padecimiento, en un periodo definido de tiempo" (16) Este concepto, uno de los primeros conceptos epidemiológicos altamente precisos, es idéntico al que hoy conocemos como letalidad. La investigación realizada en el campo de la epidemiología experimentó durante el siglo XIX un extraordinario avance, especialmente con los trabajos de Robert Storrs (1840), Oliver Wendell Holmes (1842) e Ignaz Semmelweis (1848) sobre la transmisión de la fiebre puerperal; los de P.L. Panum (1846) sobre la contagiosidad del sarampión; los de Snow (1854) sobre el modo de transmisión del cólera, y los de William Budd (1857) sobre la transmisión de la fiebre tifoidea. La importancia de estos trabajos radica en el enorme esfuerzo intelectual que estos investigadores debieron hacer para documentar -mediante la pura observación 5 - propuestas sobre la capacidad transmisora, los mecanismos de contagio y la infectividad de agentes patógenos sobre los que aún no podía demostrarse una existencia real. Una muestra del enorme valor de este trabajo se encuentra en el hecho de que los agentes infecciosos responsables de cada una de estas enfermedades se descubrieron entre veinte y treinta años más tarde, en el mejor de los casos. El método utilizado por los epidemiólogos del siglo XIX para demostrar la transmisibilidad y contagiosidad de los padecimientos mencionados (que, en resumen, consiste en comparar, de múltiples formas, la proporción de enfermos expuestos a una circunstancia con la proporción de enfermos no expuestos a ella) se reprodujo de manera sorprendente y con él se estudiaron, durante los siguientes años, prácticamente todos los brotes epidémicos. De hecho, versiones más sofisticadas de esta estrategia constituyen actualmente los principales métodos de la epidemiología. La escuela de epidemiólogos fundada en el siglo pasado continúa activa. Las ideas de P.C.A. Louis, por ejemplo, fueron adoptadas por muchos de sus alumnos y siguen dando frutos. Entre sus alumnos destacan Francis Galton (descubridor del coeficiente de correlación), George C. Shattuck (fundador de la Asociación Estadística Norteamericana y reformador de la salud pública en ese país) y Elisha Bartlett (el primero en justificarfile:///F|/Respaldo/EPICENTRO/epiinfo/RecEpidem/INTRODUCTORIOS3.HTM (9 de 19)30/08/2007 11:32:22
  • Reseña histórica de la epidemiología matemáticamente el uso del grupo control en los estudios experimentales). Un alumno de Galton, Karl Pearson, descubrió la distribución de chi cuadrado y fundó la Escuela Británica de Biometría. Major Greenwood, alumno de Pearson, fue el más destacado epidemiólogo inglés de la primera mitad del siglo XX y maestro de Austin Bradford Hill, quien, junto con Evans y Jerushalmy, ha sido uno de los más importante divulgadores de los criterios modernos de causalidad. En nuestro continente destacaron inicialmente Edward Jarvis, William Welch, Joseph Goldberger, Wade Hampton Frost, Edgard Sydenstriker y Kenneth Maxcy. Más recientemente, ambas escuelas epidemiológicas han dado nombres de la talla de Richard Doll, Jerome Cornfield, Alexander Langmuir, Brian MacMahon, Nathan Mantel, William Haenzel, Abraham Lilienfeld, Thomas Mckeown, Milton Terris, Carol Buck, Mervyn Susser, Sanders Greenland, Olli Miettinen, David Kleimbaum y Kenneth Rothman, quienes han sido reconocidos por sus importantes contribuciones al desarrollo metodológico de la disciplina. 4. Distribución, frecuencia y determinantes de las condiciones de salud Con el establecimiento definitivo de la teoría del germen, entre 1872 y 1880, la epidemiología, como todas las ciencias de la salud, adoptó un modelo de causalidad que reproducía el de la física, y en el que un solo efecto es resultado de una sola causa, siguiendo conexiones lineales. Los seguidores de esta teoría fueron tan exitosos en la identificación de la etiología específica de enfermedades que dieron gran credibilidad a este modelo. Como consecuencia, la epidemiología volvió a utilizarse casi exclusivamente como un mero apoyo en el estudio de las enfermedades infecciosas. Las experiencias de investigación posteriores rompieron estas restricciones. Las realizadas entre 1914 y 1923 por Joseph Goldberger -quien demostró el carácter no contagioso de la pelagra- rebasaron los límites de la infectología y sirvieron de base para elaborar teorías y adoptar medidas preventivas eficaces contra las enfermedades carenciales, inclusive antes de que se conociera el modo de acción de los micronutrimentos esenciales (13). En 1936, Frost 6 afirmaba que la epidemiología "en mayor o menor grado, sobrepasa los límites de la observación directa", asignándole la posibilidad de un desarrollo teórico propio y, en 1941, Major Greenwood la definió simplemente como "el estudio de la enfermedad, considerada como fenómeno de masas" 7. El incremento en la incidencia de enfermedades crónicas ocurrido a mediados del siglo XX también contribuyó a ampliar el campo de acción de la disciplina, la que desde los años cuarenta se ocupó del estudio de la dinámica del cáncer, la hipertensión arterial, las afecciones cardiovasculares, las lesiones y los padecimientos mentales y degenerativos. Como resultado, la epidemiología desarrolló con mayorfile:///F|/Respaldo/EPICENTRO/epiinfo/RecEpidem/INTRODUCTORIOS3.HTM (10 de 19)30/08/2007 11:32:22
  • Reseña histórica de la epidemiología precisión los conceptos de exposición, riesgo, asociación, confusión y sesgo, e incorporó el uso franco de la teoría de la probabilidad y de un sinnúmero de técnicas de estadística avanzada (18) La red causal Desde su nacimiento como disciplina moderna, una premisa fundamental de la epidemiología ha sido la afirmación de que la enfermedad no ocurre ni se distribuye al azar, y sus investigaciones tienen como propósito identificar claramente las condiciones que pueden ser calificadas como "causas" de las enfermedades, distinguiéndolas de las que se asocian a ellas únicamente por azar (19 , 20). El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patológicos ha llevado a la identificación de una intrincada red de "causas" para cada padecimiento, y desde los años setenta se postula que el peso de cada factor presuntamente causal depende de la cercanía con su efecto aparente. La epidemiología contemporánea ha basado sus principales acciones en este modelo, denominado "red de causalidad" y formalizado por Brian MacMahon, en 1970. Una versión más acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas, o efectos, según su lugar en la red- son tan complejas, que forman una unidad imposible de conocer completamente. El modelo, conocido como de la "caja negra ", es la metáfora con la que se representa un fenómeno cuyos procesos internos están ocultos al observador, y sugiere que la epidemiología debe limitarse a la búsqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente, rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad. Actualmente, este es el modelo predominante en la investigación epidemiológica (21, 22). Una de sus principales ventajas radica en la posibilidad de aplicar medidas correctivas eficaces, aun en ausencia de explicaciones etiológicas completas. Esto sucedió, por ejemplo, cuando en la década de los cincuenta se identificó la asociación entre el cáncer pulmonar y el hábito de fumar (23). No era necesario conocer los mecanismos cancerígenos precisos de inducción y promoción para abatir la mortalidad mediante el combate al tabaquismo. Una desventaja del modelo, empero, es que con frecuencia existe una deficiente comprensión de los eventos que se investigan, al no ser necesario comprender todo el proceso para adoptar medidas eficaces de control. El resultado más grave del seguimiento mecánico de este esquema ha consistido en la búsqueda desenfrenada de "factores de riesgo" sin esquemas explicativos sólidos, lo que ha hecho parecer a los estudios epidemiológicos como una colección infinita de factores que, en última instancia, explican muy poco los orígenes de las enfermedades. El modelo de la caja negra también tiene como limitación la dificultad para distinguir entre los determinantes individuales y poblacionales de la enfermedad (es decir, entre las causas de los casos y las causasfile:///F|/Respaldo/EPICENTRO/epiinfo/RecEpidem/INTRODUCTORIOS3.HTM (11 de 19)30/08/2007 11:32:22
  • Reseña histórica de la epidemiología de la incidencia). Geoffrey Rose ha advertido sobre esta falta de discriminación al preguntarse si la aparición de la enfermedad en las personas puede explicarse de la misma manera que la aparición de la enfermedad en las poblaciones (24). En otras palabras, Rose se pregunta si la enfermedad individual y la incidencia tienen las mismas causas y, por lo tanto, pueden ser combatidas con las mismas estrategias. Rose responde negativamente. Corrientes más recientes han intentado desarrollar un paradigma opuesto al de la caja negra multicausal, denominado modelo histórico-social. Este modelo señala que es engañoso aplicar mecánicamente un modelo que concede el mismo peso a factores que, por su naturaleza, deben ser diferentes. También rechaza que el componente biológico de los procesos de salud colectiva tenga un carácter determinante, y propone reexaminar estos fenómenos a la luz de su determinación histórica, económica y política. Según esta interpretación, el propósito principal de la investigación epidemiológica debe ser la explicación de la distribución desigual de las enfermedades entre las diversas clases sociales, en donde se encuentra la determinación de la salud-enfermedad (25). No obstante, el interés que revisten estos planteamientos, el limitado desarrollo de instrumentos conceptuales adecuados para contrastar sus hipótesis, ha impedido que este modelo progrese 8 como una alternativa real a los modelos de la red de causalidad y de la caja negra. Las cajas chinas y la eco-epidemiología Entre los trabajos que directamente abordan el problema de la "caja negra" destaca la obra de Mervyn Susser, (26) para quien los fenómenos colectivos de salud funcionan de manera más parecida a una "caja china", en donde los sistemas de determinación epidemiológica se encuentran separados y organizados jerárquicamente, de forma tal que un sistema abarca varios subsistemas, compuestos a su vez por subsistemas de menor jerarquía. Así, los cambios en un nivel afectan al subsistema correspondiente, pero nunca al sistema en su totalidad. De esta manera, las relaciones de cada nivel son válidas para explicar estructuras en los nichos de donde se han obtenido, pero no para realizar generalizaciones en otros niveles. Esta propuesta, denominada eco-epidemiología, explica, por ejemplo, la razón por la cual la información obtenida en el subsistema donde se enmarca y determina la desnutrición biológica individual no puede explicar los sistemas en los que se enmarcan y determinan la incidencia de desnutrición de una comunidad, una región o un país. Determinación de riesgos Como antes sucedió con las enfermedades infecciosas, en el estudio de las afecciones crónicas y degenerativas la epidemiología ha vuelto a jugar un papel fundamental, al mostrar la relación existente entre determinadas condiciones del medio ambiente, el estilo de vida y la carga genética, y la aparición de daños específicos en las poblaciones en riesgo. Entre sus aportes más importantes se encuentran, por ejemplo,file:///F|/Respaldo/EPICENTRO/epiinfo/RecEpidem/INTRODUCTORIOS3.HTM (12 de 19)30/08/2007 11:32:22
  • Reseña histórica de la epidemiología la comprobación de la relación existente entre el consumo de cigarrillos y el cáncer de pulmón; entre radiaciones ionizantes y determinadas formas de cáncer; entre exposición a diversas sustancias químicas y tumores malignos; entre obesidad y diabetes mellitus; entre consumo de estrógenos y cáncer endometrial; entre uso de fármacos y malformaciones congénitas, y entre sedentarismo e infarto de miocardio. En la década de los ochenta, diversos estudios epidemiológicos encontraron una fuerte asociación entre las prácticas sexuales y el riesgo de transmisión del Síndrome de Inmunodeficiencia Humana, aun antes del descubrimiento del virus responsable de su aparición. Más recientemente, la epidemiología ha aportado múltiples muestras del daño asociado a la exposición de sustancias contaminantes presentes en el aire y el agua. Muchas otras relaciones, como las que podrían existir entre la exposición a ciertos procesos físicos (como los campos electromagnéticos) y algunos tipos de cáncer, todavía se investigan. Como antes lo hizo para los padecimientos infecciosos y las enfermedades carenciales, la investigación epidemiológica sigue jugando un extraordinario papel en la identificación de nuevos riesgos, abriendo caminos para la toma de medidas preventivas selectivas entre las poblaciones en riesgo. Identificación y evaluación de las modalidades de la respuesta social La epidemiología también se ha usado como instrumento en la planificación de los servicios sanitarios, mediante la identificación de los problemas prioritarios de salud, las acciones y recursos que son necesarios para atenderlos, y el diseño de programas para aplicar estas acciones y recursos. La evaluación de estos programas -que habitualmente se realiza comparando la frecuencia de enfermedad en el grupo intervenido con la de un grupo testigo y que, por ello, se podría denominar epidemiología experimental-, es un instrumento cada vez más utilizado en el diseño de los planes sanitarios. Así, mediante el uso de métodos y técnicas epidemiológicos se ha logrado identificar el impacto real y la calidad con la que se prestan los servicios médicos; las formas más eficaces para promover la salud de los que están sanos y las relaciones entre el costo, la efectividad y el beneficio de acciones específicas de salud. Combinada con otras disciplinas, como la administración, la economía, las ciencias políticas y las ciencias de la conducta, la epidemiología ha permitido estudiar las relaciones entre las necesidades de asistencia y la oferta y demanda de servicios. También con ella se evalúan la certeza de los diversos medios diagnósticos y la efectividad de diferentes terapias sobre el estado de salud de los enfermos. Los estudios sociológicos y antropológicos que hacen uso de técnicas epidemiológicas también son cada vez más frecuentes, y ello ha fortalecido el trabajo y mejorado los resultados de las tres disciplinas. Identificación de marcadores de enfermedadfile:///F|/Respaldo/EPICENTRO/epiinfo/RecEpidem/INTRODUCTORIOS3.HTM (13 de 19)30/08/2007 11:32:22
  • Reseña histórica de la epidemiología El campo de acción de la epidemiología se amplía permanentemente. Con el surgimiento de la genética y la biología molecular, los epidemiólogos han podido responder nuevas preguntas. Ahora se investiga con métodos epidemiológicos, por ejemplo, la distribución poblacional de genes que podrían explicar las variaciones en la presentación de diversos padecimientos neoplásicos, muchas enfermedades endocrinas y algunas enfermedades mentales y neurológicas. En este campo también se investigan la manera precisa en que los factores genéticos influyen en la aparición de complicaciones y la forma en que interactúan con las características del medio ambiente. Dinámica general de la enfermedad La identificación del comportamiento epidemiológico de los padecimientos según la edad, el género y la región que afectan ha contribuido a la elaboración de teorías generales sobre la dinámica espacial y temporal de la enfermedad, considerada como un fenómeno social. Actualmente, por ejemplo, ya nadie niega que a cada tipo de sociedad corresponde un perfil específico de enfermedad, y que este perfil está ligado al volumen y la estructura de su población, su organización socioeconómica y su capacidad para atender la enfermedad entre sus miembros. En este caso, la epidemiología ha representado el papel protagónico al identificar las fases del cambio sanitario y los mecanismos a partir de los cuales un grupo de patologías, característico de una sociedad determinada, es sustituido por otro, propio de una nueva fase. De acuerdo con la teoría de la transición epidemiológica, todos los países deben atravesar tres grandes eras, y la mayoría se encuentra en transición entre la segunda y la tercera fase del proceso. Siguiendo esta teoría, las enfermedades se han reclasificado según el sitio que teóricamente deberían ocupar en el perfil de daños de una sociedad determinada. Así, además de las clasificaciones tradicionales (enfermedades endémicas, epidémicas y pandémicas), hoy se habla de enfermedades pretransicionales, transicionales y postransicionales; emergentes y resurgentes, y se ha vuelto común hablar de los perfiles de salud en términos de rezagos o retos epidemiológicos. Desde otro terreno, ya hace varias décadas, se acepta que, en gran medida, el estatuto científico de la salud pública depende de la cantidad de epidemiología que contenga. Guerra de Macedo, por ejemplo, afirma que las tareas de formar conocimiento nuevo y emplearlo adecuadamente en materia de salud colectiva son específicas de la epidemiología, en especial cuando ésta se concibe no como un mero instrumento de vigilancia y control de enfermedades, sino en esa dimensión mayor de la inteligencia sanitaria que permite comprender a la salud como un todo (27). La epidemiología, según este punto de vista, no sólo es una parte fundamental de la salud pública, sino su principal fuente de teorías, métodos y técnicas (28)file:///F|/Respaldo/EPICENTRO/epiinfo/RecEpidem/INTRODUCTORIOS3.HTM (14 de 19)30/08/2007 11:32:22
  • Reseña histórica de la epidemiología Algunos problemas epistemológicos actuales La polémica sobre el estatuto científico de la epidemiología fue abierta con la publicación de un controvertido texto elaborado por Carol Buck,(29) en 1975. De acuerdo con esta autora, el hecho de que la epidemiología otorgue tanta importancia a su método se debe a que, en esta disciplina, el experimento juega un papel muy limitado, por lo que los investigadores deben crear escenarios cuasi-experimentales, sirviéndose de los fenómenos tal como ocurren naturalmente. El reconocimiento de esta característica provocó un gran interés en el análisis de los fundamentos lógicos del trabajo epidemiológico, y sus implicaciones epistemológicas se discutieron inmediatamente (30, 31, 32). En la actualidad, la epidemiología enfrenta varios problemas epistemológicos. De ellos, quizás el más importante es el problema de la causalidad, aspecto sobre el que todavía no existe consenso entre los expertos. El abanico de posturas se extiende desde los que proponen el uso generalizado de los postulados de causalidad (Henle-Koch, Bradford Hill o Evans) hasta los que consideran que la epidemiología debe abandonar el concepto de "causa" y limitarse a dar explicaciones no deterministas de los eventos que investiga. Las criticas al concepto de causa, formuladas por primera vez por David Hume, en 1740, probablemente implicarían replantear conceptos tan arraigados en la investigación epidemiológica como los de "causa necesaria" y "causa suficiente", por ejemplo. Dado que estas críticas son cada vez más aceptadas en el terreno de las ciencias naturales, es indudable que este tema seguirá siendo uno de los predilectos por la literatura epidemiológica del siglo XXI. Otro de los problemas filosóficos de la epidemiología contemporánea se refiere a la índole de su objeto de estudio. En este campo, los esfuerzos por determinar la naturaleza de los eventos epidemiológicos también han desembocado en la formación de diversas corrientes, que debaten intensamente si este objeto se alcanza con la suma de lo individual, con el análisis poblacional, o mediante la investigación de lo social. Como resultado, han proliferado los intentos por desentrañar, cada vez con mayor rigor, las interacciones que se establecen entre la clínica, la estadística y las ciencias sociales (25). El último de los aspectos centrales en este peculiar debate alude al estatuto científico del saber epidemiológico. Aunque ya nadie acepta la posibilidad planteada por Louis en el siglo XIX- de que los eventos epidemiológicos puedan comportarse siguiendo leyes similares a las que rigen los fenómenos naturales, los aportes de la epidemiología en el terreno de la generación de teorías, modelos y conceptos han sido numerosos, y su desarrollo presente indica que este proceso no va a detenerse (33) 5. Conclusiones Como puede notarse, a través del texto, tanto el objeto como los métodos de estudio de la epidemiología se han modificado radicalmente desde su origen hasta la actualidad. De la simple descripción de las plagas ha pasado a explicar la dinámica de la salud poblacional considerada como un todo, identificando losfile:///F|/Respaldo/EPICENTRO/epiinfo/RecEpidem/INTRODUCTORIOS3.HTM (15 de 19)30/08/2007 11:32:22
  • Reseña histórica de la epidemiología elementos que la componen, explicando las fuerzas que la gobiernan y proponiendo acciones para intervenir en el curso de su desarrollo. El desarrollo conceptual en la epidemiología, como ha sucedido desde que nació como ciencia, lejos de detenerse ha seguido ganando terreno. La teoría de la transición epidemiológica (que desde su nacimiento proporcionó valiosos elementos para interpretar la dinámica de la enfermedad poblacional) ha sido objeto de profundas reformulaciones teóricas (34).Los conceptos de causa, riesgo, asociación, sesgo, confusión, etcétera, aunque cada vez son más sólidos, se encuentran en proceso de revisión permanente, lo que hace a la epidemiología una disciplina viva y en constante movimiento. De acuerdo con Kleinbaum, (35) la nueva epidemiología tiene como propósitos: a) la descripción de las condiciones de salud de la población (mediante la caracterización de la ocurrencia de enfermedades, de las frecuencias relativas al interior de sus subgrupos y de sus tendencias generales); b) la explicación de las causas de enfermedad poblacional (determinando los factores que la provocan o influyen en su desarrollo); c) la predicción del volumen de enfermedades que ocurrirá, así como su distribución al interior de los subgrupos de la población, y d) la prolongación de la vida sana mediante el control de las enfermedades en la población afectada y la prevención de nuevos casos entre la que está en riesgo. Sólo habría que agregar que también es propósito de la epidemiología generar los métodos de abordaje con los cuales puede realizar adecuada y rigurosamente estas tareas (36). Estos objetivos -que demuestran el avance alcanzado en los dos últimos siglos- también indican que, de continuar con la misma tendencia, en las próximas décadas habremos de ver a la disciplina convertida en una ciencia de vastos alcances. Agradecimientos Los autores desean agradecer los valiosos comentarios y sugerencias hechas al texto original por los doctores Héctor Gómez Dantés y Alexánder Corcho Berdugo, del Instituto Nacional de Salud Pública. Sitio Web Gabriel Rada. Revisado 2007 Tomás Merino Referencias 1. Como se señaló antes, la palabra miasma fue utilizada con propósitos médicos por primera vez por Hipócrates (aunque con otro significado), deriva del griego miáino, y significa mancha. | Volver al texto | 2. De Baillou, Guillaume. Epidemiorum, 2 vols (1640), citado en Enciclopaedia Brittanica, 1999. | Volver al texto | 3. Una tontina es una asociación en la que varios trabajadores aportanfile:///F|/Respaldo/EPICENTRO/epiinfo/RecEpidem/INTRODUCTORIOS3.HTM (16 de 19)30/08/2007 11:32:22
  • Reseña histórica de la epidemiología una cantidad similar a fin de formar un fondo. Los últimos sobrevivientes se reparten el capital y los intereses generados. | Volver al texto | 4. Citado por Lilienfeld A y Lilienfeld D, 1987. | Volver al texto | 5. Observación guiada por la teoría, por supuesto. | Volver al texto | 6. Citado por Lilienfeld, A. y Lilienfeld D. 1987. | Volver al texto | 7. Citado por Colimon KM: Fundamentos de Epidemiología. Madrid: Ed. Díaz de Santos, 1990. | Volver al texto | 8. Citado por Colimon KM: Fundamentos de Epidemiología. Madrid: Ed. Díaz de Santos, 1990. | Volver al texto | Referencias: 1. Gill CA. The genesis of epidemics and the natural history of disease. Nueva York (NY): William Wood and Company, 1928:139. 2. Cartwright FF, Biddiss M. Disease and history. Nueva York (NY): Thomas Crowell Company, 1972: 5-28. 3. Rosen G. A history of public health. Baltimore (MA): The Johns Hopkins University Press: 1958. 4. Sierra J. Obras completas de Justo Sierra. México, D.F.: UNAM, 1991; vol.10:3369. 5. Bucaille M. La Bible, le Coran et la science. París: Editions Seghers, 1987:245-255. 6. La Santa Biblia. Versión de Casiodoro de Reyna (1569). Buenos Aires: Sociedades Bíblicas Unidas, 1960:39-71. 7. Winslow ECA. The conquest of epidemic disease. A chapter in the history of ideas. Madison, Wisconsin: Princeton University Press, 1943:117-160. 8. McNeil W. Plagas y pueblos. Madrid: Siglo XXI Editores, 1976:78- 146. 9. Sendrail M. Historia cultural de la enfermedad. Madrid: EspasaCalpe, 1983:57-250. 10. Hipócrates. Hippocratic writings. On airs, waters and places. Chicago: University of Chicago by Encyclopaedia Britannica, 1980:919. 11. Kawakita Y, Sakai I, Otzuka M. History of epidemiology. Tokio: EuroAmerica Inc. Publishers, 1993:121. 12. Lilienfeld AM, Lilienfeld DE. Fundamentos de epidemiología. México, D.F.: AddisonWesley Iberoamericana, 1987:138. 13. Ahlbom A, Norell S. Fundamentos de Epidemiología. Madrid: Siglo XX Editores, 1987:VIIIIX. 14. Diccionario Etimológico de la Lengua Castellana. Madrid: Editorial Gredos, 1961; vol. 6. 15. Stolley PD, Lasky T. Investigating disease patterns: The Science of epidemiology. Nueva York (NY): Scientific American Library, 1995:23-49. 16. Hacking I. La domesticación del azar. Barcelona: Ed. Gedisa, 1995: 53-112. 17. Foucault M. Historia de la sexualidad. 15 ª. Edición. México, D.F: Siglo XXI Editores, 1987; vol. 1 (La voluntad de saber):168-169. 18. Organización Panamericana de la Salud. El desafío de la Epidemiología. Washington, DC: 1988; Publicación Científica núm. 505:3-17. 19. Hennekens CH H, Buring JE. Epidemiology in Medicine. Boston: Little Brown, 1987:73-98. 20. Jenicek M. Epidemiología. Barcelona: Masson,1996:4378. 21. López MS, Corcho BA, Moreno AA. Notas históricas sobre el desarrollo de la epidemiología y sus definiciones. Rev Mex Pediatr. 1999;66(3):110-114. 22. MacMahon B, Pugh TF. Epidemiology: Principles and methods. Boston: Little Brown, 1970. 23. Doll R, Hill AB. A study of the aetiology of carcinoma of the lung.file:///F|/Respaldo/EPICENTRO/epiinfo/RecEpidem/INTRODUCTORIOS3.HTM (17 de 19)30/08/2007 11:32:22
  • Reseña histórica de la epidemiología BMJ 1952; 2: 1271-1286. 24. Rose G. Individuos enfermos y poblaciones enfermas. En: Organización Panamericana de la Salud. El desafío de la Epidemiología. Washington, D.C.: OPS, 1988; (Publicación Científica núm. 505):900-909. 25. Almeida FN. A clínica e a epidemiologia. Salvador de Bahía: ApceAbrasco, 1992. 26. Susser M. Choosing a future of epidemiology: From black box to chinese boxes and eco-epidemiology. Am J Public Health 1996; 86 (5): 674-677. 27. Guerra de Macedo C. Usos y perspectivas de la epidemiología. Washington, D.C.: Organización Panamericana de la Salud, 1994; Publicación Científica núm. 8447:69. 28. Beaglehole R, Bonita R, Kjellstrom. Epidemiología básica. Washington, D.C.: Organización Panamericana de la Salud, 1994. 29. Buck C. Poppers philosophy for epidemiologist. Int J Epidemiol 1975, 4(3): 159-168. 30. Davies, A.M: Comments on "Poppers philosophy for epidemiologist", by Carol Buck. Int J Epidemiol 1975; 4(3):169-170. 31. Smith A. Comments on "Poppers philosophy for epidemiologist", by Carol Buck. Int J Epidemiol 1975; 4(3):171-172. 32. Jakobsen M. Against Popperized epidemiology. Int j Epidemiol 1976;5(1): 9-11. 33. Greenland S. Evolution of epidemiologic ideas. Annotated readings on concepts and methods. 2a. edición. Boston: Epidemiology Resources, 1987. 34. Frenk MJ. La salud de la población. Hacia una nueva salud pública. México, D.F.: Fondo de Cultura Económica, 1993. 35. Kleinbaum DG, Kupper LL, Morgenstern H. Epidemiologic Research. Nueva York (NY): Van Nostrand Reinhold, 1982. 36. LópezMoreno S, CorchoBerdugo A, LópezCervantes M. La hipótesis de la comprensión de la morbilidad: un ejemplo de desarrollo teórico en epidemiología. Salud Publica Mex 1998;40:442- 449.file:///F|/Respaldo/EPICENTRO/epiinfo/RecEpidem/INTRODUCTORIOS3.HTM (18 de 19)30/08/2007 11:32:22
  • Reseña histórica de la epidemiologíafile:///F|/Respaldo/EPICENTRO/epiinfo/RecEpidem/INTRODUCTORIOS3.HTM (19 de 19)30/08/2007 11:32:22
  • Definiciones: Epidemiología Temas->>Introductorios Este tema es de nivel BASICO Definiciones: Epidemiología TEMAINTRODUCTORIOS El concepto de epidemiología•Salud pública¿Qué es y que hace? "Conocer algo, es haber logrado las respuestas al qué,•Salud pública cuándo, cómo, y por qué de ese algo"y epidemiología (EPI) Sócrates•Reseña históricade la EPI Introducción•Definiciones:Epidemiología La epidemiología es, en la acepción más común, el "estudio de•Aplicaciones de la las epidemias" es decir, de las "enfermedades que afectanEPI transitoriamente a muchas personas en un sitio determinado" 1•Unidades de análisis Su significado deriva del griego Epi (sobre) Demos (Pueblo) Logos (ciencia). Una definición técnica es la que propone que la epidemiología es "el estudio de la distribución y determinantes de enfermedades en poblaciones humanas" 2 OTROS TEMAS Ambas definiciones, se corresponden con el significado que la disciplina ha tenido en dos momentos históricos muy distintos.•Introductorios Es así como la primera definición corresponde a la OBJETIVOS DE LA LECTURA•Instrumentales conceptualización surgida en los albores de la epidemiología, 1. Conocer diferentesintroductorios cuando ésta centró su interés en el estudio de procesos definiciones de•Paradigmas infecciosos transmisibles (pestes) que afectaban grandes grupos epidemiologíaepidemiológicos•Indicadores de humanos. Estas enfermedades, llamadas epidemias, resultaban 2. Comprender cual es elriesgo EPI en un gran número de muertes frente a las cuales, la medicina objeto de análisis de esta•Investigación y EPI de aquella época no tenía nada efectivo que ofrecer . 3 disciplina•Epidemiología 3. Entender la relación entredescriptiva La literatura científica reconoce en el Inglés John Snow al padre desarrollo histórico del ser•Epidemiología de la epidemiología. Snow, utilizando magistralmente el humano y desarrollo de estaanalítica método científico, aportó importantes avances al conocimiento disciplina•Estudios de la epidemia de cólera que, en aquella época, afectaba a laexperimentales ciudad de Londres. Las acertadas conclusiones de Snow acerca de la etiología, forma de transmisión y control de la enfermedad se anticiparon a los progresos que en este sentido hicieran la microbiología, la infectología y la clínica . 4 La segunda definición constituye una más actualizada y en ese sentido de mayor amplitud y especificidad. Es posible afirmar que la evolución científica, tecnológica y el cambio en el nivel de vida de las poblaciones, modificaron el tipo de enfermedades que afectaban en mayor número y más gravemente a la población. Esta modificación puso de relieve enfermedades no infecciosas cuya elevada frecuencia de aparición no era consecuencia de los mecanismos clásicos de transmisión conocidos para las enfermedades infecciosas transmisibles. Estas enfermedades son conocidas hoy como enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT. Non Commmunicable Diseases en (NCD en Inglés) y también son materia importante de estudio en la epidemiología moderna.. file:///C|/Documents%20and%20Settings/Salud%20Publica/Escritorio/RecEpidem/INTRODUCTORIOS4.HTM (1 de 4)30/08/2007 11:38:15
  • Definiciones: Epidemiología De acuerdo con lo expuesto, hoy en día se acepta la siguiente BREVES definición de epidemiología como la más simplificada y 1. Usted diría que la completa: epidemiología es una ciencia Epidemiología es la disciplina que estudia la q Joven enfermedad en poblaciones humanas q Antigua A partir de ella se mencionan sus principios implícitos: 2. Señale 3 elementos en común que se pueden observar q La epidemiología es una disciplina médica o de las en las diferentes definiciones ciencias de la salud. q El sujeto de estudio de la epidemiología es un grupo de respuesta individuos (colectivo) que comparten alguna(s) característica(s) que los reúne. q La enfermedad y su estudio toman en esta definición la connotación más amplia. Salud y enfermedad son uno y en ese sentido deben ser entendidos. El concepto o noción de enfermedad no existe en ausencia del de salud y viceversa. Sin embargo, esta afirmación, simple en apariencia, encuentra serias limitaciones al momento de materializar conceptos. La medicina tradicional ha operado considerando a la salud como la ausencia de enfermedad y en esa consideración ha perdido la identidad de la salud. Esto tiene profundas raíces filosóficas que no analizaremos en este capítulo. Baste decir que la enfermedad ha sido un fenómeno vital de fácil identificación y de aparente fácil delimitación. En cambio, la salud tiene límites más imprecisos y significados más erráticos. La epidemiología concibe el fenómeno salud y enfermedad como un proceso dinámico. El individuo pasa de un estado a otro, repetidamente, a lo largo de su vida y en este continuo, identificar los límites de uno u otro se transforma en un problema de orden técnico. La epidemiología se aboca como desafío científico, a estudiar el proceso salud-enfermedad en su mas amplia conceptualización. Algunas Definiciones de epidemiología q Antigua: La ciencia de las epidemias. q Asociación Epidemiológica Internacional (IEA): El estudio de los factores que determinan la frecuencia y distribución de las enfermedades en poblaciones humanas. q Barker, David: El estudio de la distribución y determinantes de enfermedades en poblaciones humanas. q Fox: El estudio de los factores que determinan la ocurrencia de la enfermedad en las poblaciones. q Gordon, John: Ecología médica. q Lechat y Mazzafero: Ciencia encargada del estudio de los aspectos ecológicosfile:///C|/Documents%20and%20Settings/Salud%20Publica/Escritorio/RecEpidem/INTRODUCTORIOS4.HTM (2 de 4)30/08/2007 11:38:15
  • Definiciones: Epidemiología que condicionan los fenómenos de salud y enfermedad CONCEPTOS CLAVES en grupos humanos, a fin de establecer las causas, 1. La epidemiología es una mecanismos y procedimientos tendientes a promover y disciplina médica mejorar la salud. 2.Su énfasis está puesto en el q Lowe: estudio de poblaciones El estudio de los problemas de salud en grupos de 3. Toma en cuenta la forma personas. en que aparece la enfermedad q Mac Mahon-Pugh: en el contexto de una Es el estudio de la distribución de la enfermedad y de los población sana. determinantes de su prevalencia en el hombre. 4. Su enfoque puede ser q Morris: aplicado tanto a La frecuencia de eventos médicos en las poblaciones. enfermedades transmisibles q Payne: agudas como crónicas. El estudio de la salud del hombre en relación con su 5. Sus métodos aplican para medio. el estudio de poblaciones q Pickering, Richard: humanas, animales o Parte de la biometría que se refiere a la medición de las vegetales. características humanas. q Susser, Mervin: El estudio de las distribuciones y determinantes de los estados de salud en poblaciones humanas. q Terris, Milton: El estudio de la salud de las poblaciones humanas. 1. Real Academia de la Lengua | Volver al texto | 2. David Barker. | Volver al texto | 3. Sobre el modo de transmisión del Cólera. John Snow. El Desafío de la Epidemiología. Problemas y lecturas seleccionadas | Volver al texto | 4. El Cólera cerca de Golden Square. John Snow. El Desafío de la Epidemiología. Problemas y lecturas seleccionadas | Volver al texto |file:///C|/Documents%20and%20Settings/Salud%20Publica/Escritorio/RecEpidem/INTRODUCTORIOS4.HTM (3 de 4)30/08/2007 11:38:15
  • Definiciones: Epidemiologíafile:///C|/Documents%20and%20Settings/Salud%20Publica/Escritorio/RecEpidem/INTRODUCTORIOS4.HTM (4 de 4)30/08/2007 11:38:15
  • Aplicaciones de la epidemiología Este tema es de nivel Temas->>Introductorios BASICO TEMA INTRODUCTORIOS Aplicaciones de la epidemiología •Salud pública Usos de la Epidemiología ¿Qué es y que hace? El desarrollo permanente del método epidemiológico y su cuerpo de conocimientos ha •Salud pública permitido diversificar sus usos y aplicaciones, algunos de los cuales se detallan a y epidemiología (EPI) continuación 1 : •Reseña histórica de la EPI •Definiciones: 1. Medición del nivel de salud de poblaciones Epidemiología •Aplicaciones de la q Determinar la carga de enfermedad para planificar los requerimientos de servicios EPI y la prioridad para la asignación de recursos. •Unidades de análisis q Detección de tendencias en la incidencia o prevalencia de enfermedades. q Identificación de cambios en los patrones de una enfermedad y sus consecuencias. q Identificación de grupos de riesgo en la población. q Determinación del estado de salud, la magnitud de capacidad o de la discapacidad. 2. Descripción de la historia natural de la enfermedad q Definición de rangos de normalidad y/o valores esperados. q Completar el cuadro clínico de una enfermedad e identificar condiciones predisponentes. Identificar extensión de periodos de etapa pre-sintomática. OTROS TEMAS q Ayudar en la predicción (pronóstico) en la mejoría clínica con y sin intervenciones. 3. Identificación de los determinantes de las enfermedades Este objetivo de investigación busca establecer la relación entre determinantes y condiciones relacionadas con la salud. Esto debiera permitir distinguir entre: q Asociaciones de dependencia estadística - entre dos o más eventos, características o variables. Estas asociaciones pueden o no estar en relación causal y, q Determinantes, vale decir, factores que pueden producir cambios en lasfile:///C|/Documents%20and%20Settings/Salud%20Publica/Escritorio/RecEpidem/INTRODUCTORIOS5.HTM (1 de 3)30/08/2007 12:06:27
  • Aplicaciones de la epidemiología •Introductorios condiciones de salud. Estos son factores que tienen una relación causal directa con •Instrumentales problemas de salud. introductorios •Paradigmas 4. Control y prevención de la enfermedad epidemiológicos •Indicadores de riesgo EPI q Removiendo o eliminando agentes primarios, dependiendo del reservorio natural, •Investigación y EPI modo de diseminación y sitio de acción •Epidemiología q Protección del ser humano mejorando las condiciones del medio (higiene) " descriptiva Incrementando la resistencia del huésped (inmunización, incremento de la •Epidemiología resistencia biológica) analítica q Modificación del comportamiento humano para impedir riesgos o promover •Estudios acciones saludables. experimentales 5. En la selección de métodos de control y prevención: q Identificando (estudios descriptivos), grupos de mayor riesgo. q Identificando factores cuantitativamente importantes (epidemiología analítica) q Métodos efectivos para el control y prevención (estudios experimentales). RECOMENDAMOS Sitio WEB del Departamento 6. Planificación y evaluación de servicios de salud de Epidemiología del En el pasado los servicios eran planificados y los recursos asignados sobre la base de la Ministerio de Salud de Chile utilización histórica. La planificación lógica y la efectiva administración de los servicios de salud dependen de la estimación de las necesidades y de las demandas estimadas. Para Sitio WEB de la Organización esto se requiere información referente a : Panamericana de la Salud : Indicadores y situación de salud q Identificación de los principales riesgos para la salud de la comunidad q Conocimiento de la eficacia de las intervenciones q Evaluación de la eficacia y efectividad de las intervenciones propuestas 7. Misceláneos q Lectura crítica de información científica q Predicción de escenarios sanitarios q Estudio de la forma en que se distribuyen los recursos de acuerdo con las necesidades de la población q Aplicación de sus métodos al escenario clínico. Web Gabriel Rada Revisado 2007 Tomás Merinofile:///C|/Documents%20and%20Settings/Salud%20Publica/Escritorio/RecEpidem/INTRODUCTORIOS5.HTM (2 de 3)30/08/2007 12:06:27
  • Aplicaciones de la epidemiología 1. Apuntes de Epidemiología. Dra María Inés Romero. Depto. Salud Pública PUC, 1995 | Volver al texto |file:///C|/Documents%20and%20Settings/Salud%20Publica/Escritorio/RecEpidem/INTRODUCTORIOS5.HTM (3 de 3)30/08/2007 12:06:27
  • Medidas de frecuencia en Epidemiología Temas->>Instrumentales introductorios Este tema es de nivel BASICO Medidas de frecuencia en Epidemiología TEMAINSTRUMENTALESINTRODUCTORIOS En la medición de sucesos de interés sanitarios se utilizan un•Medir y clasificar conjunto reducido de indicadores, los que a su vez se pueden• Variables, escalas fragmentar en múltiples subgrupos. Para representar•Error, sesgo adecuadamente un suceso puede ser necesario, y hasta•Los sesgos másfrecuentes recomendable, la utilización combinada de alguna de los•Variables clásicas en siguientes indicadores:EPI•Indicadores en salud 1. Cifras absolutas: éstas dan una idea de la magnitud o•Clasificación de volumen real de un suceso. Tienen utilidad para laindicadores asignación de recursos (por ejemplo, el número mensual•Atributos de un buen de partos en un establecimiento hospitalario da una ideaindicador del número de camas, personal y recursos físicos•Ajuste de tasas necesarios para satisfacer esta demanda). Al efectuar•Ajuste directo comparaciones, el uso de cifras absolutas tiene•Ajuste indirecto limitaciones, puesto que no aluden a la población de la•Medidas de cual se obtienen (así, 40 defunciones anuales en unafrecuencia en EPI población de 15.000 habitantes, puede ser proporcionalmente mayor que 50, ocurridas en una población de 20.000 habitantes). Sin embargo, la comparación de cifras absolutas referidas a la misma población en periodos cortos de tiempo puede ser un buen estimador de riesgo al mantenerse constante el denominador. OTROS TEMAS 2. Tasas: están compuestas por un numerador que expresa•Introductorios la frecuencia con que ocurre un suceso (por ejemplo, 973•Instrumentales muertes por cáncer de mama en 1999 en Chile) y unintroductorios denominador, dado por la población que está expuesta a•Paradigmas tal suceso (7.583.443 mujeres). De ésta forma se obtieneepidemiológicos un cuociente que representa la probabilidad matemática•Indicadores de de ocurrencia de un suceso en una población y tiemporiesgo EPI definido. En el ejemplo, la tasa obtenida estima el riesgo•Investigación y EPI de cada mujer mayor de 30 años en Chile de fallecer de•Epidemiología cáncer de mama en el curso de 1991.descriptiva•Epidemiología Cuando en el denominador se trata de población general,analítica para fines del cálculo de la población expuesta, se usa•Estudios como convención la existente al 30 de junio en ese lugarexperimentales durante ese año (mitad de año). Por razones prácticas, el cuociente obtenido se amplifica por algún múltiplo de 10 (ya sea 1.000, 10.000, 100.000). De ésta forma, la tasa de mortalidad por cáncer de mama en mujeres en 1999 fue de 12,8 muertes por 100 mujeres (12,8 muertes por cada 100.000 mujeres). 3. Razones: expresan la relación entre dos sucesos. A diferencia de las tasas el numerador no está incluido en el denominador y no hacen referencia a una población expuesta. En éste caso, la interpretación del cuociente no alude a una probabilidad o a un riesgo, como es el caso de la tasa. Un ejemplo es la razón de masculinidad, que es el cuociente entre la población de sexo masculino y la file:///C|/Documents%20and%20Settings/Salud%20Publica/Escritorio/RecEpidem/insIntrod9b.htm (1 de 5)30/08/2007 13:28:57
  • Medidas de frecuencia en Epidemiología población de sexo femenino en un lugar y periodo determinado (amplificado por 100. En Chile, el año 2000 la razón de masculinidad fue de 98,1%, es decir, "por cada 100 mujeres había 98 hombres". 4. Proporciones: Expresan simplemente el peso (frecuencia) relativo que tiene un suceso respecto a otro que lo incluye (el denominador incluye al numerador). Por ejemplo, ¿Qué proporción de las muertes ocurridas en Chile el año 1999 fue causada por enfermedades cardiovasculares? Esto se calcula construyendo el cuociente entre el número de muertes ocurridas por causa cardiovascular (22.730) y el número total de muertes ocurridas ese año (81.984) amplificado por 100 (27.7% de las muertes de 1999 fueron causadas por enfermedades cardiovasculares). Las proporciones no se interpretan como una probabilidad ni tampoco otorgan un riesgo puesto que no se calculan con la población expuesta al riesgo. 5. Indices: Surgen de la comparación de dos tasas o dos razones. Por ejemplo, el cuociente entre la tasa de mortalidad general en varones respecto de las mujeres en 1999. Este indicador da una idea de la existencia de mayor o menor riesgo de una condición dependiendo si su valor es mayo o menor de 1 (o de 100%). En este caso, se tiene: Defunciones Población Tasa x 1000 Indice Hombres 44.424 7.434.317 5.97 1.20 (120%) Mujeres 37.560 7.583.443 4.95 A continuación se describen en un cuadro resumen algunos indicadores y su forma de cálculo: Indicadores de Definición/ Amplificación natalidad Cálculo Nº de recién nacidos Tasa bruta de vivos / Población estimada a mitad de 1.000 habitantes natalidad periodo Nº nacimientos/ Tasa de Nº mujeres en edad fértil (15-49 años) 1.000 mujeres Fecundidad General Tasa de Nº nacimientos por grupo de edad/ Fecundidad por Nº mujeres por grupo 1.000 mujeres edad de edad Recién nacidos vivos Tasa recién nacidos < 2.500 grs/ Nº recién nacidos 1.000 nacidos vivos de bajo peso vivos Indicadores de Definición/ Amplificación mortalidad Cálculo Tasa de mortalidad Total de defunciones / Población total a 1.000 habitantes general mitad de periodofile:///C|/Documents%20and%20Settings/Salud%20Publica/Escritorio/RecEpidem/insIntrod9b.htm (2 de 5)30/08/2007 13:28:57
  • Medidas de frecuencia en Epidemiología Total defunciones por sexo/ Tasa mortalidad 1.000 hombres o Pobl.masculina o según sexo femenina mitad de mujeres periodo Total defunciones por Tasa mortalidad grupo de edad / Población del mismo 100.000 personas por grupo de edad grupo de edad Defunciones de Tasa de mortalidad menores de un año/ 1.000 recién nacidos Infantil Total de recién vivos nacidos vivos Defunciones niños Tasa de mortalidad menores de 28 días / 1.000 recién nacidos neonatal Total de recién vivos nacidos vivos Tasas de Defunciones niños > 28 días > 1 año/ 1.000 recién nacidos mortalidad infantil Total de recién vivos tardía nacidos vivos Indicadores de Definición/ Amplificación morbilidad Cálculo Nº enfermos por Tasa de morbilidad causa / Población total a 1.000 habitantes por causa mitad de periodo Nº enfermos según Tasa de morbilidad edad o sexo/ específica por Pobl. total a mitad de 100.000 habitantes edad, sexo periodo según edad o sexo Nº de casos nuevos Tasa de incidencia de enfermedad/ Variable Población expuesta Nº casos (nuevos y antiguos)/ Tasa de prevalencia Población total Variable expuesta Nº casos enfermedad Tasa ataque transmisible / 100 expuestos primaria Población expuesta Nº casos enfermedad transmisible Tasa de ataque aparecidos después 100 contactos secundario de casos 1arios/ Población expuesta Las poblaciones utilizadas en el cálculo de tasas globales y específicas (subgupos poblacionales) suelen referirse a aquellas estimadas a mitad del período de observación (por ejemplo, a mitad de año calendario). Este acuerdo se establece para poder neutralizar la posible inestabilidad de los denominadores en cuanto a sucesos demográficos tales como migraciones, mortalidad y crecimiento poblacional. La amplificación de las tasas utilizando múltiplos de 10 constituye sólo un artificio matemático para facilitar su comprensión y comparación. Las tasas, que matemáticamente corresponden a probabilidades, pueden tener valores que oscilan entre el valor cero (nula probabilidad de ocurrencia) y uno (certeza absoluta de ocurrencia). En ocasiones, sea porque los numeradores son de pequeñafile:///C|/Documents%20and%20Settings/Salud%20Publica/Escritorio/RecEpidem/insIntrod9b.htm (3 de 5)30/08/2007 13:28:57
  • Medidas de frecuencia en Epidemiología magnitud o bien los denominadores son cuantiosos, se obtienen valores reales de tasas que son difíciles de interpretar y comparar. Por ejemplo, si se desea calcular la tasa de mortalidad específica por pericarditis aguda en 1991 en Chile y ver la importancia relativa de ella con respecto al total de muertes cardiovasculares, obtendríamos lo siguiente: q Muertes por todas las causas cardiovasculares: 14.628 defunciones (códigos 140.0- 208.0 de la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9ª Revisión). q Muertes por pericarditis aguda : 5 (código 420.0 de la misma clasificación) q Población Chilena en 1991, ambos sexos: 13.385.817 habitantes. Tasa de mortalidad específica por pericarditis = 5 casos / 13.385.817 personas = 0,000000373 Tasa de mortalidad específica por enf.cardiovascular = 14.628 defunciones / 13.385.817 personas =0,001093 Numéricamente es complejo evidenciar tan bajos órdenes de magnitud, y más difícil aún, intentar establecer la importancia relativa de la pericarditis aguda como causa de muerte en relación al total de muertes cardiovasculares. En este caso, la amplificación por un múltiplo de 10, podría superar esta dificultad en la interpretación. El orden de magnitud de dicho múltiplo de 10 dependerá de cuan pequeña es la cifra obtenida. En este caso, por la baja frecuencia de sujetos considerados en el numerador, conviene amplificar por un múltiplo de 10 del orden de 100.000, con lo cual las tasas obtenidas se transforman en: Tasa de mortalidad específica por pericarditis = 0,037 muertes por 100.000 habitantes . Tasa de mortalidad específica por enf.cardiov = 109,3 muertes por 100.000 habitantes a)Por convención, en la amplificación de tasas brutas, globales o generales se suele utilizar 1.000 como múltiplo amplificador. En estos casos, dado que se trata de tasas resúmenes, los numeradores suelen ser importantes en número. Ejemplo, tasa de mortalidad general (TMG) en Chile, 1991: TMG = 74.682 def. x 10 = 5,58 defunciones por 10 hbts 13.385.817 personasfile:///C|/Documents%20and%20Settings/Salud%20Publica/Escritorio/RecEpidem/insIntrod9b.htm (4 de 5)30/08/2007 13:28:57
  • Medidas de frecuencia en Epidemiología La mortalidad infantil y aquellas vinculadas con ella (perinatal, neonatal, infantil tardía) suelen amplificarse también por 1.000 recién nacidos vivos. b)En aquellos casos en los cuales se trate de construir tasas específicas por algún atributo, sea sexo, edad, lugar de residencia, tipo de enfermedad u otro, se suele amplificar por 100.000 la tasa pues los numeradores habitualmente son ser de menor magnitud que el caso anterior. Ejemplo: tasa de mortalidad por enfermedades del aparato circulatorio en Chile, 1999 (TM Cv): . TM Cv. 1999= 22.730 def x 100.000 = 151,3 muertes por 100.000 hbts 15.017.760 personas c)Las tasas destinadas a medir hechos vinculados con el ámbito obstétrico, (como mortalidad materna o mortalidad por aborto), suelen amplificarse por 10.000. d) Las tasas de letalidad se amplifican por convención por 100 (10 ) puesto que el máximo daño que una enfermedad puede producir en términos de muerte es en el peor de los casos de 100%. Web Gabriel Rada. Revisado 2007 Tomás Merinofile:///C|/Documents%20and%20Settings/Salud%20Publica/Escritorio/RecEpidem/insIntrod9b.htm (5 de 5)30/08/2007 13:28:57