DESCRIPCION ANATOMICA, HISTOLOGICA Y FISIOLOGICA DEL ESTOMAGO, JUNTO CON LA DESCRIPCION DE ULCERA PEPTICA SU ETIOLOGIA, CLINICA Y TRATAMIENTO

1. ANATOMÍA Y
FISIOLOGÍA DEL
ESTOMAGO
DOCENTE: Dr. Washington Orellana
ALUMNAS: -Martha Apolo
-Paulina Becerra
- Adriana Cango

2. ANATOMÌA -CARA ANTERIOR
-CARA POSTERIOR

3. PRESENTA 5 DIVISIONES ANATÒMICAS
1.- secreción superior ,
Cardia
2.- Fundus Gástrico
3.- Cuerpo gástrico 80%
estómago
4.- Píloro , orificio o
válvula inferior
5.- Duodeno

4. Relaciones Anatómicas Del El
Estómago.
La cara anterior
 cubierta por peritoneo parietal
 cara inferior del lóbulo izquierdo del hígado,
 diafragma y la pared abdominal anterior

5. Relaciones Anatómicas Del El
Estómago.
La cara posterior
 transcavidad de los epiplones
 “lecho gástrico”,
 formado por el diafragma, bazo
 porción superior de riñón izquierdo
 suprarrenal izquierda, cuerpo y
 cola del páncreas, mesocolón transverso y
 una extensión variable de colon transverso

6. Vascularización
 Tronco celiaco
Gástrica izquierda
Gastroesofágica anterior
Esplénica Gastroomental izquierda
Gástricas cortas Hepática común
Gástrica derecha (hepática propia)
Gastroomental derecha
(gastroduodenal)

7. Venas
 Circulo venoso de la
curvatura menor
Vena gástrica izquierda
Vena gástrica derecha
(pilórica)
 Circulo venoso de la
curvatura mayor
Venas gástricas
Gastroomental izquierda
Venas subpiloricas

8. GANGLIOS LINFÁTICOS
1. PARACARDIAL DERECHO
2. 2. PARACARDIAL IZQ
3. 3. A LO LARGO DE LA
CURVATURA MENOR
4. 4. A LO LARGO DE LA
CURVATURA MAYOR
5. 5. SUPRAPILORICO
6. 6. INFRAPILORICO
7. 7. A LO LARGO DE LA A.
GÁSTRICA IZQUIERDA.
8. 8. A LO LARGO DE LA ARTERIA
HEPÁTICA COMÚN

9. GANGLIOS LINFÁTICOS
9. ALREDEDOR DEL TRONCO
CELIACO
10. EN EL HILIO ESPLÉNICO
11. A LO LARGO DE LA ARTERIA
ESPLÉNICA
12. EN EL LIGAMENTO
HEPATODUODENAL
13. DETRÁS DE LA CABEZA DEL
PÁNCREAS
14. EN LA RAÍZ DEL MESENTERIO
15. A LO LARGO DE LA A.
CÓLICA MEDIA

10. INERVACIÒN

11. HISTOLOGÍA GÁSTRICA
 Mucosa.
 Muscular de la
mucosa.
 Submucosa.
 Muscular.
 Serosa.

12. HISTOLOGÍA GÁSTRICA
El epitelio
gástrico,
formado
por una sola
capa de células
columnares,
comienza en la
unión
gastroesofágica
(orificio cardial)con una
delimitación
precisa de la
mucosa
esofágica
estratificada
y más gruesa.
Las células
epiteliales son del
tipo mucoide,
contienen gránulos
de mucígeno en
sus porciones
más externas y un
solo núcleo ovoide
en su base.
MUCOS
A

13. HISTOLOGÍA GÁSTRICA
-
Muscula
r de la
mucosa
-
Submuc
osa
Comprende
los vasos y
los linfáticos,
así como los
plexos
nerviosos de
Meissner.
fibras
musculares
fibras conjuntivas
y elásticas

14. Muscular Se compone de fibras
musculares lisas dispuestas en tres
capas
1. Circular (mediana), que
cubre todo el estómago y
se refuerza particularmente
en la vecindad del píloro,
donde sus fibras forman el
esfínter.
2. Longitudinal (superficial).
3. Oblicua (profunda), que se
continúa con la
musculatura circular del
esófago.
seros
a

15. FUNCIONES MOTORAS.
Almacenamiento: Los
alimentos en el estómago
conduce a la relajación
de la musculatura del
estómago.
Mezcla y propulsión:
Ondas de constricción u
ondas de mezcla,
comienzan en el cuerpo y
alcanzan el píloro, que
también se contrae,
facilitando la retropulsión
del alimento y la
consiguiente mezcla.
Vaciamiento: se produce
principalmente cuando se
relaja la porción distal del
antro y el píloro
La gastrina y el
volumen del
alimento son
factores que
estimulan el
vaciamiento

16. FISIOLOGÌA DEL ESTÒMAGO
JUGO GÁSTRICO Y SUS COMPONENTES
Glándulas Pilóricas
Secretan moco, pepsinógeno y lo que es más importante, gastrina.
El pepsinógeno se transforma en pepsina en presencia del pH
ácido generado por el ClH.
Glándulas oxìnticas
células mucosas que secretan moco, células principales que
secretan pepsinógeno, y las células parietales u oxínticas que
secretan HCl y factor intrínseco
Contiene agua, sales (NaCl y NaHCO3), ácido clorhídrico,
pepsina y factor intrínseco o de Castle, que se secretan
por dos tipos de glándulas

17. La secreción de ácido se
clasifica:
Fase cefálica .
•(estímulos visuales, olfativos y
degustación de alimentos,
•actuando a través de la estimulación
vagal)
Fase gástrica
• estimulación mecánica
• estimulación química
Fase intestinal
•por estímulos hormonales que se
liberan al llegar los alimentos al
duodeno
•con la absorción de aminoácidos

18. La regulación de la
secreción
1.-Gastrina. Es el más
potente estimulante de
la secreción ácida
gástrica. Su secreción se
induce en situaciones
de hipoclorhidria
2.-Estimulación vagal.
Estimulación colinérgica
de los receptores
muscarínicos M2 de la
célula parietal.
3.-Histamina. Se une a
los receptores H2 de la
célula parietal lo cual
aumenta la secreción.
ESTIMULACIÓN

19. La regulación de la
secreción
1) pH gástrico o
duodenal. Al disminuir el
pH gástrico o duodenal
disminuye la liberación
de gastrina
2) Grasas. Su presencia
en el duodeno
disminuye la secreción
ácida gástrica.
3) Otros. La
hiperglucemia y la
hiperosmolaridad en el
duodeno inhiben la
secreción gástrica por
mecanismos
desconocidos.
INHIBICIÓ
N.

20. Defensa de la mucosa
gástrica
 Barrera de moco y
bicarbonato.
 Barrera mucosa gástrica.
 El flujo sanguíneo.
 Prostaglandina.

21. •secretada por las células
epiteliales. Actúa como
primera barrera.
•los hidrogeniones pasan a
través de ella, pero de forma
lenta, lo cual permite que
sean neutralizados por el
bicarbonato.
1.-Barrera
de moco y
bicarbonato.
• formada por las superficies
apicales y las uniones
intercelulares del epitelio
gástrico.
•capacidad de reparación
de la mucosa frente a las
agresiones, regeneración
epitelial.
2.-Barrera
mucosa
gástrica

22. •aporta la energía necesaria
• facilita la eliminación de los
hidrogeniones
3.-El flujo
sanguíneo
•sobre todo E2.
•Estimulando la secreción de
moco y bicarbonato,
favoreciendo el flujo
sanguíneo de la mucosa
gástrica
• Promoviendo la renovación
de las células en respuesta al
daño mucoso.
4.-
Prostaglandinas

23. Secreción neuroendocrina
• Cardial o superior
• Fúndico u oxíntico
• células A secretoras de
glucagón y células C
• Pilórico
•secretor de gastrina en las
células G, de somatostatina
y serotonina

24. Agudas o crónicas y se deben a un desequilibrio entre la acción del
acido péptico y defensas de mucosa
Las úlceras pépticas son defectos focales de la mucosa gástrica o
duodenal que se extienden hasta la submucosa o hasta una capa más
profunda.

25. PREVALENCIA 2% EN EEUU
La MORTALIDAD la ulcera gástrica es +
q la duodenal, afectando a los
ancianos
COMPLICACIONES

26. Hipersecreción y
compromete mecanismos
de defensa de la mucosa
frente a esta activación
acido péptica
Las úlceras se debe a infección por H. pylori o uso de
NSAID, o ambos
H.
Pilory

27. HIPERPLASIA CELULAS G
ANTRO
Mastocitosis sistémica
Traumatismos
Quemaduras
Factor genético
otras anomalías que causan úlcera
péptica
Otros:

28. UREASA
GASTRITIS, ULCERA,
LINFOMA
Ureasa q convierte la
urea en: amoniaco y
bicarbonato,
amortiguando el acido
de estomago
El amoniaco daña las
células epiteliales x lo q
la Hp causa alteración en
secreción acido
Por efecto inhibidor de
células D del antro q
secretan somatostatina
inhibidora de la
gastrina (cel G)
Aumento de
concentración de
mediadores
locales y citosinas
en respuesta a la
HP
Toxinas vacA y
cagA, células
inflamatorias,
reclutamiento y
activación de
inmunológicos
locales,
apoptosis

29. Monoaminooxidasa

30. Clasificación de Johnson de la úlcera gástrica

31. Clasificación Tipos de lesión Riesgo de re
sangrado %
Mortalidad sin
tratamiento %
IA Sangrado pulsátil 55 % 11%
IB Hemorragia en capa o
goteo
IIA Vaso visible en el fondo de
la úlcera
43% 11%
IIB Coágulo adherido a la
base de ulcera
22% 7%
IIC Base cubierta de
hematina, o mácula plana
10% 3%
III Úlcera sin estigmas de
hemorragia fondo limpio
5% 2%

35. PREVALENCIA en consumidores
crónicos 25% (15% GASTRICA Y
10% DUODENAL)
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS EN LA
ENFERMEDAD ULCEROSA PÉPTICA
la incidencia anual de
úlcera péptica es de 15 a
20%
Complicaciones
de los NSAID:
requieran Tto QX por
alguna complicación GI
es 10 veces mayor

36. FACTORES DE
RIESGO DE
COMPLICACIONES
GI POR NSAID
Edad >60 años
Cuadro GI previo
Dosis altas de
NSAID
Uso
concomitante de
esteroides y tto
anticoagulante.
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS EN LA
ENFERMEDAD ULCEROSA PÉPTICA

37. Incrementa secreción
acido gástrico y reflujo
duodeno gástrico,
disminuye la
producción
gastroduodenal de
prostaglandinas
drogas como el crack, se relacionó
con el padecimiento de úlceras
pépticas yuxtapilóricas con
propensión a la perforación

38. MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
ÙLCERA
GASTRICA
ÙLCERA
DUODENAL
2-3H
después de
las comidas
Y NOCHE

39. DIAGNOSTICO
EMPIRICO en
pacientes jóvenes
iniciar tto.
BIOPSIA
Un estudio doble
del tubo digestivo
superior con
medio de
contraste baritado
Gastrinoma es
necesario realizar
determinaciones
de la gastrina
basal en suero.

40. SANGRADO
OBSTRUCCION
PERFORACION
GRUPO DE ALTO RIESGO
Los pacientes con choque,
hematemesis, necesidad
de transfusión mayor de
cuatro unidades en 24 h y
signos endoscópicos de
alto riesgo (sangrado
activo de vaso visible)

41. ESTATIFICACION DE RIESGO HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO
ALTO.

44. Sangrado Perforación
Obstrucción
Falta de respuesta al tratamiento
o falta de cicatrización.

45. Sutura simple de una
úlcera hemorrágica
Se les coloca un parche sencillo
en una úlcera perforada, o
gastrectomía dista

46. HSV , vagotomía y drenaje (V + D) y vagotomía con
gastrectomía distal

47. VAGOTOMÍA DE CÉLULAS PARIETALES
Corta el suministro
nervioso vagal
Conserva la inervación
vagal del antro y el
píloro
Sustituido por
tratamiento
prolongado con PPI

48. PROCEDIMIENTO DE TAYLOR
Vagotomía troncal posterior y
seromiotomía anterior

49. PROCEDIMIENTOS PARADIGMÁTICOS DE
VAGOTOMÍA Y DRENAJE
Vagotomía troncal con
piloroplastia
Vagotomía troncal con
gastroyeyu nostomía

50. VAGOTOMÍA TRONCAL
Comprende cortar segmentos de las dos ramas del nervio vago
Este procedimiento interrumpe la inervación del estómago, el hígado,
la vesícula biliar, conducto, páncreas, intestino delgado, y la mitad del
intestino grueso, por el nervio vago.
La vagotomía selectiva sólo interrumpe la rama del nervio vago que
inerva el estómago.
La vagotomía de células parietales comprende cortar únicamente las
partes del nervio vago controlan a las células del estómago que
secretan ácido.

52. GASTROYEYUNOSTOMÍA
Elección en pacientes con
obstrucción de la salida gástrica
o enfermedad grave de la
porción proximal del duodeno.
se realiza anastomosis entre la
porción proximal del yeyuno y
la parte más baja de la
curvatura gástrica mayor, ya
sea en posición antecólica o
retrocólica

54. PILOROPLASTIA
Útil en algunos pacientes
que requieren
Piloroduodenotomía
Cicatrización limitada o focal
en la región del píloro
Cuando la gastroyeyunostomía
entraña dificultades técnicas
Se realiza incisión de
2-3cm a cada lado del
anillo pilórico

55. Se colocan puntos separados de inversión a
través de todas las capas para aproximar
Se colocan puntos de tracción con seda 2-0 y se
atan a los márgenes superior e inferior del anillo
pilórico

56. PILOROPLASTIA DE FINNEY
Se coloca punto de tracción en el margen
superior de la parte media del píloro y el
2do punto une un sitio 5cm proximal del
anillo pilórico en la curvatura mayor con un
sitio 5cm distal al anillo pilórico en el
duodeno. Se suturan entre si con seda 2-0 ,
Se hace incisión en U. Se sutura mucosa
posterior con puntos separados seda 4.0 y
anterior con puntos de inversión.

57. PILOROPLASTIA DE JABOULAY

59. VAGOTOMÍA CON ANTRECTOMÍA
Tasa extremadamente baja de recurrencia
• Aplica en pacientes afectados de enfermedad ulcerosa péptica complicada
Enfermedad ulcerosa gástrica, la resección se extiende hasta un punto proximal
que incluya la úlcera
• Se debe evitar en pacientes hemodinámicamente inestables, y con inflamación
y/o cicatrización extensas del duodeno proximal
• Restablecer la continuidad gastrointestinal
GASTRODUODENOSTOMÍA
TIPO BILLROTH I
GASTROYEYUNOSTOMÍA ANTECÓLICA
TIPO BILLROTH II.

60. En la antrectomía se deja de manera sistemática
un remanente gástrico de 60 a 70%, se debe
evitar realizar una reconstrucción mediante
gastroyeyunostomía en Y de Roux
La intervención en Y de Roux es un
procedimiento excelente para evitar que el
contenido duodenal entre al estómago y al
esófago.
Predispone a la aparición de úlceras marginales o
estasis gástrica, o ambas.

62. Úlcera gástrica tipo I
• Gastrectomía distal sin
vagotomía
Úlceras gástricas tipos II y III
• Gastrectomía distal con
vagotomía
PUD
• gastrectomía subtotal sin
vagotomía

63. Eleccióndel procedimiento
quirúrgicoparaúlcera
péptica
Tipo
de úlcera
Indicación de la operación
Si hay o no infección por H.
pyloric
Nesidad de tratamiento con
NSAID,
Experiencia y la preferencia
personal del cirujano
Estado del paciente
Condiciones
intraabdominales

64. Hemorragia causa
frecuente de muerte
Opciones quirúrgicas
Ligadura del
vaso mediante
sutura
Ligadura por
sutura y
operación
quirúrgica
definitiva para
úlcera sin
resección
Resección
gástrica

65. Hospitalización Úlcera péptica sangrante
La hemorragia recurre
en el hospital
Quirófano
20% riesgo alto 80% riesgo bajo
Cede la hemorragia
Egreso
La hemorragia recurre
Persiste la hemorragia
>4 PRBC en 24 h
Úlcera erosiva profunda hacia un vaso
grande
Inestabilidad hemodinámica
Rx hemostático no disponible
Falta de disponibilidad de endoscopista
>60años // ulcera >2cm
Rx endoscópico hemostático
Consulta cirujano
Reanimación
PPI por goteo IV continuo EGD
PPI de por vida
Prueba + Rx para H. pylori
Evitar NSAID/ASA, si es posible
Sí ¿Choque? No
Sí ¿Transfusión?
No
Sí ¿Hemorragia activa en la EGD?
No
Sí ¿Vaso visible en la EDG?
No
Sí ¿PT, PTT o plaquetas anormales?
No

66. Procedimientos que se utilizan son
• Sutura de la úlcera, sin vagotomía
• V + A
Riesgo de la V + D
• posibilidad mayor de resangrado
Piloromiotomía
• acceso a úlceras duodenales sangrantes de la pared posterior
• maniobra de Kocher controla la hemorragia
• material de sutura grueso montado en una aguja resistente para colocar
puntos “en ocho” o un punto en “U”
• se completa practicando una vagotomía troncal
pared anterior del duodeno abierto se sutura sobre el borde proximal
o distal de la úlcera
El cierre del duodeno se recubre con epiplón y el duodeno se debe
descomprimir

67. Intervención quirúrgica para úlcera péptica hemorrágica
Si
SíNo
No
Úlcera gástrica
Úlcera
duodenal
Tipos 1, 2, 3
Gastrectomía
distal**
¿Inestabilidad hemodinámica
o riesgo quirúrgico alto?
Procedimiento de Csendes
Procedimiento de Pauchet
Procedimiento de Kelling-Madlener
Sutura + TV/D
Sutura + TV/A
¿BMI <21 o duodeno difícil?
Tipo 4
Hemorragia
recidivante
Hemorragia
recidivante
Úlcera
duodenal*
Úlcera gástrica
1) Bx y sutura
2) Resección en cuña
Sutura
*Agregar PPI de por vida
**Agregar TV para tipo 2 + 3

68. 20% de pacientes >60 años con úlcera perforada
refiere uso de NSAID
indicada la intervención quirúrgica,
tratamiento no quirúrgico en el paciente estable sin
peritonitis
En perforación aguda y pérdida GI de sangre
sospechar de segunda úlcera.
Opcionesde tratamiento
• Cierre simple con
parche
• Cierre con parche
y HSV
• Cierre con parche
y V + D
Altatasade mortalidad enúlcera
gástricaperforada
• Edad más avanzada
• Aumento de
enfermedades
concurrentes
• Retraso en la búsqueda
de atención médica
• Mayor tamaño de las
úlceras

69. SUTURA SIMPLE EPIPLOPLASTÍA
SUTURA DUODENAL + VAGOTOMIA +
GASTROENTEROSTOMIA RESECCION EN CUÑA + SUTURA
DIRECTA

70. Sí
Intervención quirúrgica para úlcera péptica perforada
Resección en cuña y TV/D o HSV
O
Gastrectomía distal incluyendo perforación***
No
No
Sí**
Parche + HSV,
O
Parche + TV/D
Úlcera duodenal*
Bx + parche
O
resección en cuña
Úlcera gástrica*
Parche
¿Antecedente de úlcera crónica?
O
¿Perforación con Rx?
O
¿Necesidad de NSAID/ASA?
Úlcera gástrica*Úlcera duodenal*
¿Inestabilidad hemodinámica?
O
¿Riesgo quirúrgico alto?
O
Perforación >24 h
* En todos los pacientes, hacer prueba y tratar H. pylori; si no se realiza vagotomía (hoy en día, la mayoría de los pacientes), considerar PPI permanente
** Evitar vagotomía troncal y evitar gastrectomía si el BMI <21
*** Considerar la adición de vagotomía para úlcera gástrica tipos 2 y 3

72. • Tto antisecretor
y aspiración
nasogástrica
Úlceras agudas +
edema o
disfunción motriz
• dilatación
endoscópica
con globo
Obstrucción
• procedimientos
más frecuentes
V + A
y V + D

73. Paciente tenga un cáncer no detectado
No cumpla con el tratamiento
El paciente tenga Helicobacter pylori a pesar de un resultado negativo
Qx
• Enfermedad ulcerosa péptica que no cicatriza ni
responde al tratamiento
• Recurrencia múltiple
• Úlceras grandes
• Complicaciones
• Sospecha de cáncer gástrico

74. Las úlceras gástricas tipo IV pueden ser difíciles de resecar como parte de una
gastrectomía distal y se han descrito varias técnicas para tratar estas lesiones más
proximales
Escisión de úlcera Antrectomía Procedimiento de Pauchet
Procedimiento de
Kelling-Madlener
Gastrectomía subtotal
Esofagogastroyeyunostomía en Y
de Roux
Procedimiento de Sendes

75. BIBLIOGRAFIA
• SCHWARTZ. PRINCIPIOS DE CIRUGÍA. Novena edición. 2010.
Editorial McGrawHill. Paginas 890-923
• Video “Vagotomia Troncular Laparoscopica”. Disponible en :
http://youtu.be/VZ6s7oVLLgM
• Video “Laparoscopic Truncal Vagotomy and Gastrojejunostomy”.
Disponible en : http://www.webop.de
• Video “Anastomosentechnik gastrointestinal, Ösophagojejunostomie
nach Y-Roux”. Disponible en : http://www.webop.de/surgeries/98
• Video. “GIST - distale Magenresektion nach Roux-Y“. Disponible en
: http://www.webop.de/surgeries/147
• Vídeo. “Ulcera duodenal perforada - Sutura laparoscópica”.
Disponible en : http://youtu.be/fzTyUKxEcy8