TUBERCULOSE PULMONAR
EPIDEMIOLOGIA E PATOGÊNESE
DEFINIÇÃO - EPIDEMIOLOGIA
1. Introdução
A tuberculose é uma doença infecci...
3. Epidemiologia no Brasil e no Mundo
A tuberculose é uma doença infecciosa crónica. A
maioria dos pacientes infectados pe...
vações ou reinfecções subclínicas evitam a perda da
memória imunológica, porém, alguns pacientes po-
dem perdê-la com o te...
Quando a carga de bacilos é muito grande, a respos-
ta imunológica tende a ser exacerbada, formando fo-
cos maiores de gra...
Fig. 9: Pneumonia Tuberculosa: quando um inoculo
muito grande de bacilos atinge os alvéolos, é comum o
surgimento da pneum...
Fig. Í2A: Tuberculose miliar - peça anatômica.
Fig. 12B: Tuberculose miliar - radiografia
(ex.: desnutrição, SIDA). Lembre...
CAPÍTULO 1 - TUBERCULOSE PULMONAR - EPIDEMIOLOGIA E PATOGÊNESE 15
tuberculose assume um padrão com tendência
exsudativa, a...
TUBERCULOSE PULMONAR
CLÍNICA, DIAGNÓSTICO, TRATAMENTO E PROFILAXIA
APRESENTAÇÃO CLÍNICO-RADIOLÓGICA
Aqui descreveremos as ...
Fig.3: Pneumonia tuberculosa. Nesta peça
de autópsia, observa-se o aumento importante
do linfonodo hilar esquerdo. A ruptu...
CAPÍTULO 2 - TUBERCULOSE PULMONAR - CLÍNICA, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO 21
Fig. 7: Tuberculose cavitária com disseminação
br...
3. Tuberculose Primária do Adulto
Quando um adulto desenvolve a forma primária da
doença, pode seguir um curso semelhante ...
o término do tratamento e cura do paciente, não servin-
do como acompanhamento e nem marcador de prolife-
ração bacteriana...
Esquema III - EEEP por 12 meses
Ia
fase - 3 meses
Estreptomicina* (E)
Etambutol (E)
Etionamida (E)
Pirazinamida (P)
2" Fas...
de Mycobacterium bovis, atenuada por repicagens
sucessivas. Portanto, não é uma vacina de micróbio
morto...
Segundo o Mini...
TUBERCULOSE EXTRA-PULMONAR
(JNTRODUÇÂO
O pulmão é o órgão preferido pelo Mycobacterium
tuberculosis para se proliferar, já...
30 MEDCURSO-"Do INTERNATOÀ RESIDÊNCIA"
com RIP, utilizada nos casos típicos, com idade < 40
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CAPÍTULO 3 - TUBERCULOSE EXTRA-PULMONAR
suscetíveis, estes focos continuam se proliferando,
formando-se granulomas que exp...
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Tuberculose pulmonar

  1. 1. TUBERCULOSE PULMONAR EPIDEMIOLOGIA E PATOGÊNESE DEFINIÇÃO - EPIDEMIOLOGIA 1. Introdução A tuberculose é uma doença infecciosa crónica causada pelo bacilo aeróbico Mycobacterium tuberculosis, cuja característica principal é a preferência pelo parênquima pulmonar e a trans- missão de pessoa para pessoa através da inala- ção de partículas infectadas por este bacilo. A tuberculose há milénios afeta a humanidade... Exis- tem documentos arqueológicos mostrando indícios de tuberculose óssea no período neolítico (5.000 a.C. a 4.000 a.C.) e no Egito Antigo. Na história, os pri- meiros relatos escritos sobre a tuberculose, encon- trados na índia, datam de 700 a.C. Hipócrates, o fa- moso médico grego, utilizou a denominação phithisis para a doença, termo que significa 'derreter', 'lique- fazer', 'esvair-se', dando a base etimológica para os termos 'tísico' e 'tisio'. Aristóteles foi quem descre- veu pela primeira vez a sua natureza contagiosa, con- firmada pela descoberta de Koch no século XIX do agente etiológico - o Mycobacterium tuberculosis, ou bacilo de Koch (BK). Surgia a 'tisiologia' - um importante ramo da medicina. Após a Revolução Industrial, em pleno século XVHI e início do século XIX, as circunstâncias epidemiológi- cas de agregados urbanos elevaram muito os núme- ros da doença, que então tornou-se a responsável pela quarta parte de todos as mortes na população adulta europeia - era chamada a 'praga branca'. Até a descoberta e desenvolvimento das drogas tu- berculostáticas, o tratamento da tuberculose basea- va-se no repouso ao ar livre em 'sanatórios' especi- alizados, onde metade dos pacientes falecia. A radi- ografia de tórax logo demonstrou a natureza cavitária da doença e o tratamento de alguns pacientes in- cluía a cirurgia de obliteração da cavidade infectada ou 'caverna tuberculosa'. Em 1946, a estreptomicina passou a ser utilizada para combater o bacilo, já mos- trando algum sucesso. Em 1952, surgiu a isoniazida e, em 1970, a rifampicina, estes últimos revelando-se agentes anti-tuberculosos de extrema eficácia. A par- tir de então, a maioria dos pacientes tratados obti- nha a cura, sem a necessidade de 'sanatórios' ou Fig. 1: Tuberculose Cavitária 'colapsoterapia' das lesões cavitárias. A doença pas- sou para as mãos do clínico; os pacientes passaram a ser internados em hospitais comuns e a letalidade despencou de 50% para menos de 10%. 2. Agente Etiológico ; O agente da tuberculose é o Mycobacterium tuber- culosis. A doença também pode ser causada (embo- ra raramente) por outras espécies do chamado com- plexo M. tuberculosis, tais como M. bovis e M. africanum. Todos pertencem à família das micobac- térias (Mycobacteriaceae), ordem dos actinomicetos (Actinomycetales). Fora deste complexo, existem ain- da mais de 30 espécies descritas de micobactéria (uma delas éaM. leprae, agente da hanseníase). As micobactérias caracterizam-se por serem bacilos com propriedades de coloração que os denomina bacilos álcool-ácido resistentes (B.A.A.R.). Esta pro- priedade vem da composição de sua parede celular com lipídios de alto peso molecular, como o ácido micólico. O método de Zihel-Neelsen utiliza este prin- cípio para identificar o bacilo na bacterioscopia. Após corar a lâmina com carbol-fucsina, esta é aquecida e descorada com ácido e álcool, após o qual acrescen- Fig. 2: Bacilo de Koch corado pela técnica de Zihel- Neelsen (um BAAR) ta-se o azul de metileno para corar o fundo. Os bacilos de Koch (M. tuberculosis) aparecem como peque- nos bastonetes avermelhados medindo 2-4 m, dis- cretamente curvos, contrastando com o fundo azul - FIGURA 2. Vale ressaltar que as outras micobactérias são pra- ticamente iguais ao bacilo de Koch na bacterios- copia. Ainda outras bactérias, como Nocardia asteroides e Rhodococcus equi, são Zihel-Neelsen positivas. A cultura é a melhor forma de diferenciar o M. tuberculosis de todas as outras bactérias e micobactérias - ver adiante. Uma observação: a coloração do Gram pode eventualmente destacar o M. tuberculosis, que aparece como bastonete fra- camente Gram positivo. Enquanto a maioria das micobactérias é encontrada na natureza ou como saprófitas de animais ou seres humanos, o Mycobacterium tuberculosis é um agente eminentemente patogênico. Ele vive 'parasitando' o ser humano - o seu único reservatório. Por ser um microorganismo aeróbio estrito, o bacilo de Koch procura microambientes aerados, contendo altas ten- sões de O2 - daí a preferência para o tecido pulmo- nar. Cerca de 5-10% dos indivíduos infectados pelo bacilo adoecem, muitos deles tornando-se fontes de infecção. Estes são representados especialmente pelos adultos com a forma cavitária da tuberculose pulmonar. Estima-se que cada indivíduo bacilífero infecte cerca de 10-15 pessoas, mantendo-se assim o ciclo vital do bacilo de Koch. 9
  2. 2. 3. Epidemiologia no Brasil e no Mundo A tuberculose é uma doença infecciosa crónica. A maioria dos pacientes infectados pelo bacilo (cerca de 90% dos casos) não irá apresentar os sinais e sintomas da doença. Os 10% restantes irão adoecer, metade deles de forma precoce (primeiros 3 anos da infecção) e a outra metade num estágio mais tardio. Estima-se que um terço da população mundial (cerca de 1,7 bilhões de pessoas) já esteja infectada pelo bacilo de Koch, a grande maioria residindo nos paí- ses em desenvolvimento do antigo 'Terceiro Mun- do'. Nesses países, a OMS registra 8 milhões de no- vos casos de tuberculose-doença por ano, destes cerca de 3 milhões vão ao óbito (ou seja, 35% de letalidade, muito maior do que a esperada com o ad- vento da quimioterapia tuberculostática). O Brasil só perde para a índia, China e Filipinas em termos de incidência de tuberculose! Em nosso país, estima-se 40 milhões de infectados (cerca de 25% da população), com aproximadamente 100 mil casos novos de tuberculose-doença por ano, dos quais 4- 5 mil vão ao óbito, uma letalidade em torno de 5%. Os casos de tuberculose no Brasil predominam nos centros urbanos da Região Sudeste, acometendo especialmente a população de baixa renda, residindo na periferia das cidades. 4. Transmissão e Infectividade A fala, o espirro e, principalmente a tosse de um do- ente com tuberculose pulmonar bacilífero lançam no ar gotículas contaminadas de tamanhos variados (gotículas de Fliigge). As gotículas mais pesadas se depositam rapidamente e as mais leves permanecem em suspensão no ar. Somente as gotículas desidra- tadas, com pequeno diâmetro (de até 5 micra), con- tendo 1 a 2 bacilos em suspensão, podem atingir os bronquíolos e alvéolos e aí iniciar o processo in- feccioso. Estas partículas infectantes são chamadas núcleos de Wells. As partículas médias são, na sua maioria, retidas pela mucosa do trato respiratório superior e removidas dos brônquios através do me- canismo muco-ciliar. Os bacilos assim removidos são deglutidos, inativados pelo suco gástrico e elimina- dos nas fezes. Os bacilos que se depositam nas rou- pas, lençóis, copos e outros objetos dificilmente se dispersarão em aerossóis e, por isso, não desempe- nham papel importante na transmissão. O que determina a chance de se infectar pelo con- tato com estas partículas? A chance de uma pessoa se infectar após contato com um paciente bacilífero depende (1) da concen- tração de bacilos expelidos pelo paciente tuberculo- so, (2) da intensidade e frequência do contato, (3) de condições ambientais e (4) da resistência natural do indivíduo exposto. Eliminação de bacilos pela fonte: vamos ressaltar o importante conceito de que a maioria dos indivíduos infectados pelo bacilo da tuberculose (PPD positi- vos - ver adiante) não são bacilíferos, logo não trans- mitem a doença. Apenas aqueles que adoecem de tuberculose pulmonar podem eliminar bacilos e trans- miti-los a um possível contactante. Ainda dos que adoecem, nem todos eliminam bacilos... Os chama- dos multi-bacilíferos (representados principalmen- te pela forma cavitária da doença) são definidos pela presença de baciloscopia positiva no escarro (Zihel- Neelsen ou B.A.A.R. positivos). Estes são os princi- pais responsáveis pela transmissão da tuberculose. Os chamados pauci-bacilíferos (geralmente as for- mas não-cavitárias) são definidos pela baciloscopia do escarro negativa, mas com a cultura positiva. Um estudo mostrou que a chance de transmissão domi- ciliar foi de 50% quando a fonte era multi-bacilífera e de apenas 5% quando a fonte era pauci-bacilífera. Ainda existem os não-bacilíferos, representados geralmente pelas formas extrapulmonares de tuber- culose. Intensidade e frequência do contato: em tese, ape- nas 1 bacilo é suficiente para infectar um contactante, ao atingir o seu alvéolo. Contudo, estima-se que na prática pelo menos 20-200 bacilos sejam necessários para desencadear o processo infeccioso. Na verda- de, quanto maior o inoculo de bacilos e menor a resistência natural do contactante, maior a chance de infecção. Os contatos esporádicos raramente são infectados, enquanto que os contatos diários e do- miciliares comumente o são. Estudos mostram uma chance de transmissão da tuberculose em contatos domiciliares entre 30-50%. Fatores Ambientais: as partículas infectantes po- dem ficar dispersas no ar por algumas horas, contu- do são inativadas pela luz ultravioleta do Sol e são rapidamente 'diluídas' em ambientes ao ar livre. Por- tanto, o risco de transmissão da tuberculose é muito maior em ambientes confinados e com pouca luz so- lar. Contactantes diários neste tipo de ambiente po- dem ter um risco de transmissão acima de 80%. Determinantes do Risco de Transmissão da Tuberculose *Maior Inoculo inalado pelo contactante - Quantidade de bacilos expelidos pela fonte de infecção - Tempo e proximidade do contato - Condições ambientais - confinamento, pouca luz solar *Menor Resistência Natural do contactante - Aspectos genéticos - Doenças debilitantes ou imunodepressoras 5. O Teste Tuberculínico - PPD Uma forma prática e viável de se determinar quem são as pessoas infectadas pelo bacilo da tuberculose é através do Teste Tuberculínico (Mantoux) ou teste do PPD. O que é PPD? Também chamado de 'tuber- culina', o PPD é uma fração proteica purificada do extrato de cultura do bacilo de Koch (PPD = Purified Protein Derivative). O PPD, na verdade, representa os principais antígenos do M. tuberculosis. Os indivíduos infectados pelo bacilo da tuberculose desenvolvem, após 3-8 semanas, uma memória imunológica de linfócitos T helper (CD4+) - imuni- dade celular ou hipersensibilidade tipo IV. A partir deste momento, ao injetarmos os antígenos bacilares (PPD) na região intra-dérmica do paciente, surgirá uma espécie de lesão indurada, com superfície erite- matosa - FIGURA 3, cerca de 72-96h após a inje- Fig. 3: PPD forte reator: Observe a medida da régua ção. Se a induração for maior ou igual a 5mm de diâ- metro, dizemos que ele é PPD reator. O que aconte- ceu? A memória imunológica contra os antígenos do bacilo determinou uma reação de hipersensibilidade tipo IV no tecido cutâneo. O teste tuberculínico convencional é feito com a ad- ministração intra-dérmica na face anterior do ante- braço esquerdo de 2 UT ('unidades tuberculínicas'), equivalente a 0,1 ml da solução padrão do PPD-Rt23, utilizado no Brasil. Podemos classificar os indivídu- os em três tipos de resposta: (1) PPD não-reator ou negativo, quando a induração for menor do que 5mm; (2) PPD fraco-reator, quando a induração medir en- tre 5-9mm; (3) PPD forte-reator, quando a induração for maior ou igual a lOmm. A tabela abaixo dará os principais significados desses padrões. A medida do PPD deve ser feita pelo tamanho da induração e não do eritema. Hjlfsignificado das Respostas ao PPD 1 9 H Não-reator (0-4mm) - não infectados ou anérgicos Fraco-reator (5-9mm) - infectados pelo BK, outras micobactérias ou vacinados pelo BCG* Forte-reator (> 10mm) - infectados pelo BK, doentes ou não, ou vacinados pelo BCG* *A vacina BCG será abordada adiante, em 'Profilaxia'. Obs.: PPD > 15mm em crianças vacinadas provavelmente sig- nifica infecção. A reação do PPD depende, não só da infecção mico- bacteriana, mas também da imunidade celular cutânea do indivíduo. Cerca de 20% dos pacientes com tu- berculose ativa são PPD negativos. Dizemos que estes casos de falso-negativo são devidos à anergia cutânea. O termo anergia significa a incapacidade de resposta imunológica aos testes intra-dérmicos. Pode ser idiopática, mas frequentemente está relaci- onada a doenças imunodepressoras ou debilitantes (como a própria tuberculose, forma miliar ou meníngea), desnutrição, sarcoidose, SIDA/AIDS, linfoma de Hodgkin, viroses (sarampo, febre amare- la), amiloidose, hipotireoidismo, hanseníase virshowiana e terapia com corticosteróides ou imu- nossupressores. Por quanto tempo este paciente ficará reator ao PPD? O paciente infectado pelo BK permanece du- rante muitos anos com o bacilo numa forma latente no interior dos macrófagos (não se multiplica, mas ainda está viável). Provavelmente, pequenas reati-
  3. 3. vações ou reinfecções subclínicas evitam a perda da memória imunológica, porém, alguns pacientes po- dem perdê-la com o tempo, tornando-se PPD negati- vos. Um certo número desses indivíduos, quando retestados após 1 semana, voltam a apresentar rea- ção ao PPD (o denominado efeito booster). A criança vacinada ao nascimento com BCG intra- dérmico permanece PPD reatora (com reação < 15mm) por no mínimo 2 anos. IJATOGÊNESE 1. Instalação da Primo-lnfecção ; A primo-infecção ou infecção primária define os eventos decorrentes do primeiro contato com o agen- te infeccioso. No Brasil - um país endémico de tu- berculose - a primo-infecção é mais comum na infân- cia e na adolescência, embora possa ocorrer em qual- quer idade! Ao alcançar o espaço alveolar, os bacilos da tuber- culose são inicialmente fagocitados pelos macrófa- gos locais. Esses fagócitos são incapazes de des- truir ou mesmo inativar o bacilo, que então se proli- fera livremente no seu interior - FIGURA 4. Após acumular um grande número de bacilos, a célula se rompe e morre, liberando-os para infectar outros ma- crófagos. Neste momento, novos fagócitos são atra- ídos para o local, desenvolvendo-se um pequeno foco pneumônico (imperceptível na radiografia), cujo número de bacilos pode ultrapassar 100 mil. A imuni- dade específica ainda não se instalou, portanto, a proliferação bacilar é alta. Os bacilos são drenados para os linfonodos hilares e mediastinais satélites, onde continuam se proliferando no interior de ma- crófagos e, em seguida, atingem a corrente sanguí- nea, sendo então semeados para diversos órgãos e sistemas, onde também começam a se proliferar. QUADRO DE CONCEITOS I Acabamos de descrever a Disseminação Linfo- Hematogênica característica da primo-infecção. Ela ocorre de forma precoce, antes do desenvol- vimento da imunidade específica para o bacilo. 2. Surgimento da Imunidade Felizmente, após 3-8 semanas, a imunidade celular já se desenvolveu plenamente, permitindo haver um mecanismo eficaz de defesa contra o Aí. tuberculo- sis. Este momento pode ser identificado pela 'vira- gem sorológica', quando o paciente se torna PPD reator. O que acontecerá a partir de agora? Os linfó- citos T helper CD4+ específicos para os antígenos bacilares se proliferam ('memória imunológica') e tor- nam-se capazes de ativar os macrófagos, pela libera- ção de interleucinas (ex.: IL-2). Os macrófagos au- mentam o seu citoplasma, alguns ganhando um as- pecto semelhante a uma célula epitelial ('células epitelióides'), além de multiplicar a sua capacidade bactericida. Estas células então acumulam-se em volta do foco de infecção primária e nos focos de dissemi- nação linfonodal satélite e hematogênica. Em 95% dos casos, a infecção tuberculosa é efetivamente contro- lada em todos estes focos, o paciente permanecendo absolutamente assintomático - FIGURA 5. A reunião de macrófagos ativados, como 'células epitelióides', circundadas por um infiltrado de linfóci- tos, compõe o granuloma - tipo especial de reação inflamatória que representa a hipersensibilidade tipo IV. O granuloma pode conter no seu interior as cha- madas células gigantes de Langhans - FIGURA 6, formadas a partir da fusão de vários macrófagos ati- vados. No caso específico da tuberculose, no centro da reação granulomatosa surge uma área de necrose 'sólida' do tipo caseosa. O nome caseosa vem de 'caseo', pelo seu aspecto semelhante a queijo. Este tipo de granuloma é chamado Granuloma Caseoso. A necrose caseosa ocorre devido à liberação de cito- quinas pelas células inflamatórias do granuloma tu- berculoso, capazes de causar dano tecidual e às mi- cobactérias. O caseo é rico em lipídios degradados da parede celular micobacteriana. O fato é que em 95% dos casos onde a infecção é eficazmente controlada, os focos granulomatosos não causam lesão tecidual importante, por serem pequenos, mas são capazes de evitar a proliferação do bacilo e, portanto, contêm a infecção - são os chamados focos 'regressivos'. Além do foco primá- rio pulmonar, existem os múltiplos focos de dissemi- nação linfo-hematogênica, dispersos por diversos órgãos, inclusive o próprio interstício pulmonar. Na verdade, um número muito pequeno de bacilos per- manece em forma latente (inativos, mas viáveis) no interior desses granulomas. Mais tarde, um ou mais desses focos poderão ser reativados, determinando uma nova proliferação de bacilos e a tuberculose pós-primária - ver adiante. O foco granulomatoso pulmonar aonde tudo come- çou é chamado foco primário ou nódulo de Ghon. Este foco costuma ser único e a sua localização é justamente aonde o bacilo inalado começou a se multiplicar - geralmente no terço médio pulmonar (lobo médio, língula, parte inferior do lobo superior, parte superior do lobo inferior). Entretanto, pode se instalar em qualquer local do pulmão e raramente é múltiplo. Na maioria dos pacientes, este foco é tão pequeno (l-2mm), que não é nem visualizado na radiografia de tórax. Contudo, algumas vezes, pode atingir dimensões acima de 8mm e aparecer na radi- ografia como um nódulo pulmonar solitário - ver FIGURA 7A. É comum a calcificação homogénea do nódulo após a sua cicatrização. O foco de granu- loma caseoso nos linfonodos satélites também pode atingir maiores dimensões, levando à adenopatia hilar e/ou mediastinal ipsilateral na radiografia de tórax - ver FIGURA 7B (pág. seguinte). A associação do nódulo de Ghon com a adenopatia satélite é chama- da de complexo primário ou complexo de Ranke. 3. Mecanismo de Doença Entenda como o bacilo da tuberculose causa do- ença ... O desenvolvimento da doença tuberculosa depende basicamente da 'guerra' entre os bacilos e o hospe- deiro... Nesta 'batalha', existe um fato curioso: a le- são tecidual é decorrente da resposta imunológica do hospedeiro, e não do efeito direto do bacilo, já que o mesmo é desprovido de toxinas de alto poder lesivo. Ou seja, na tentativa de controlar a infecção, o sistema imunológico gera inflamação e destruição tecidual. Fig. 4: BK se proliferando nos macrófagos nao-ativados Fig. 5: Contenção do processo infeccioso: o foco infeccioso é con- tido pela formação do granuloma tuberculoso em 95% dos casos. Fig. 6: Granuloma: observe a célula gigante de Langhans no centro.
  4. 4. Quando a carga de bacilos é muito grande, a respos- ta imunológica tende a ser exacerbada, formando fo- cos maiores de granuloma caseoso, na tentativa de destruir e inativar os bacilos. Em alguns pacientes, as células do granuloma conseguem de fato conter o processo, mas em outros, elas continuam apenas 'tentando', mas sem efetivamente 'completar o ser- viço'. A consequência é a progressão da lesão infla- matória e a formação de grandes focos de necrose caseosa - são os chamados focos 'progressivos' - FIGURA 8. Neste momento, analise atentamente esta figura... No caseo, os bacilos se proliferam com muita dificul- dade, devido às baixas tensões de O, e ao pH ácido. O processo pode então estabilizar neste ponto. Con- tudo, aí vem o grande perigo: a liquefação da necrose caseosa. O seu provável mecanismo é a liberação de grandes quantidades de proteases, lipases e nuclea- ses pelos macrófagos ativados que circundam o foco caseoso. Os produtos derivados da degradação do caseo aumentam a osmolaridade local, 'puxando' água do tecido circunjacente, transformando o ma- terial em um excelente caldo de cultura para o bacilo da tuberculose - rico em nutrientes. Pela primeira Foco Regressivo casos Contenção da Infecção: Organismo 'ganha' do bacilo Nódulo Primário de Ghon Foco Progressivo ou 'Reativado' Evolução da infecção: Bacilo 'ganha' do organismo Forma Primária Progressiva Forma Pós-Primária Caverna tuberculosa/bacilos Fig. 8: Patogênese da Tuberculose Hospedeiro x Bacilo vez, o bacilo se prolifera no ambiente extracelular! Se o foco de necrose caseosa liquefeita atinge um brônquio, erodindo a sua parede e permitindo comu- nicação com o espaço aéreo, rico em O2, exacerba-se ainda mais a proliferação bacilar. Surge a 'caverna tuberculosa', um ambiente que permite o acúmulo de quantidades absurdamente altas de bacilos de Koch, chegando a mais de l milhão de bacilos por mL. O material liquefeito contendo este inoculo pode então ser despejado na árvore brônquica, determi- nando uma disseminação broncogênica da tubercu- lose e ainda ser expelido ao meio externo pela tosse, fala ou espirro, contaminando outras pessoas susce- tíveis. QUADRO DE CONCEITOS II O Granuloma Caseoso é o grande marco histo- patológico da tuberculose. Todas as outras cau- sas de granuloma (micoses profundas, sarcoi- dose, doença de Crohn, granulomatose de Wegner etc.) não apresentam necrose caseosa. Podemos dizer que a reação granulomatosa ao bacilo da tuberculose é uma 'faca de dois gumes': ao mesmo tempo que oferece os prin- cipais mecanismos de defesa contra o bacilo (células do granuloma), também funciona como principal mecanismo de destruição tecidual da tuberculose (necrose caseosa). Tudo depende da "guerra" entre o bacilo e o hospedeiro. QUADRO DE CONCEITOS III Nos casos em que surge a resposta imunoló- gica, mas esta não chega a controlar eficazmen- te a proliferação bacilar (quando o inoculo é muito grande), formam-se grandes áreas de necrose caseosa. Estas áreas podem liquefa- zer-se, por ação de enzimas líticas liberadas pelos macrófagos circunjacentes, transforman- do-se num verdadeiro 'caldo de cultura' para a proliferação do bacilo de Koch. O processo pode se estender para a parede brônquica, erodindo- a e permitindo a comunicação com o espaço aéreo, rico em O2. Com a entrada de ar na cavi- dade, forma-se a 'caverna tuberculosa', onde a quantidade de bacilos pode chegar a cifras de 1 milhão por ml. Quando este material é despeja- do na arvore brônquica, pode se disseminar para outras áreas alveolares - o que chama- mos de Disseminação Broncogênica. 4. Patologia Existem três tipos de lesão parenquimatosa pela tu- berculose: (1) proliferativa, (2) exsudativa e (3) mis- ta. A lesão proliferativa (ou produtiva) - Figura 10a - é caracterizada pela formação de granulomas caseosos bem formados - chamados de 'tubércu- los', que desenvolvem uma cápsula fibrosa. A infec- ção está contida dentro destes focos inflamatórios. A lesão exsudativa caracteriza a pneumonia tubercu- losa - FIGURA 9 e 10B: os alvéolos são preenchi- dos por um exsudato de macrófagos e neutrófilos, entremeados à necrose caseosa. A resposta exsudativa pode ocorrer nos focos de disseminação broncogênica, quando grande quantidade de bacilos é lançada na árvore brônquica, a partir de uma 'ca- verna tuberculosa'. Ou, principalmente, após a ruptu-
  5. 5. Fig. 9: Pneumonia Tuberculosa: quando um inoculo muito grande de bacilos atinge os alvéolos, é comum o surgimento da pneumonia tuberculosa. Observe os alvéolos acima contendo um exsudato mononuclear com áreas de necrose caseosa de permeio. ra de um linfonodo hilar infectado no lúmen de um bronquio-lobar ou segmentar. A confluência des- sas áreas pode levar à formação de grandes focos caseosos que se liquefazem tornando-se novas 'ca- vernas'. De uma forma geral, os pequenos inóculos geram lesões proliferativas enquanto que os gran- des inóculos, lesões exsudativas. O mais comum, na verdade, é a presença dos dois tipos de lesão no mesmo paciente, em áreas diferentes do pulmão - é o tipo misto. 5. Síndromes da Tuberculose 5.1-Princípios Gerais A doença tuberculosa se desenvolve em apenas 10% dos pacientes infectados. Em 5% dos casos, a pri- mo-infecção evolui para doença - neste caso a Tu- berculose Primária - que ocorre dentro dos pri- meiros 3 anos da infecção, mas geralmente nos pri- meiros 3 meses (período de incubação 1 mês a 3 anos). Nos 5% restantes, a doença se desenvolverá após 3 anos da primo-infecção (geralmente décadas depois), ou seja, em pacientes previamente imunizados - neste caso, estamos falando da Tuberculose PÓS-Pri- mária, antigamente denominada 'tuberculose se- cundária'. Como veremos, este tipo de tuberculose pode ser decorrente da reativaçõo de um foco laten- te da primo-infecção ou simplesmente de uma reinfecção (uma nova inalação de bacilos). Enquanto a tuberculose primária é a forma de doen- ça clássica da criança, a tuberculose pós-primária ocorre quase exclusivamente em adultos com mais de 15 anos de idade. QUADRO DE CONCEITOS IV Taxa de adoecimento na infecção tuberculose - 10%. Tuberculose Primária, ocorre dentro do primei- ro ano da primo-infecção, geralmente nos pri- meiros 3 meses (Pl= 1 mês a 3 anos). Tuberculose Pós-Primária: ocorre após 3 anos da primo-infecção, ou por uma reativação de um foco latente, ou por uma reinfecção (nova inala- ção de bacilos). A tuberculose pode ser classificada em diferentes síndromes clínico-radiológicas. Os principais fato- res determinantes do tipo de síndrome são: 1) faixa etária do paciente; 2) momento da primo-infecção; 3) imunidade. 5.2- Tuberculose Primária Típica Esta é a forma mais comum nas crianças entre 2-12 anos, cuja resposta imunológica dos linfonodos hilares e mediastinais é exacerbada. Neste caso, o complexo primário pode ser representado por uma pequena área de pneumonite, ocupando geralmente o terço médio do pulmão e pela adenomegalia hilar e/ ou mediastinal ipsilateral - FIGURA 7. O aumento acentuado destes linfonodos pode levar à compres- são de algum brônquio, causando atelectasia seg- mentar, lobar ou mesmo pulmonar total. A ruptura de um foco caseoso para o interior deste brônquio pode levar à pneumonia tuberculosa - FIGURA 10B, pre- cipitada pela grande quantidade de bacilos que in- vadem os alvéolos de um determinado segmento ou lobo. Teoricamente, qualquer segmento ou lobo pul- monar pode ser afetado. 5.3- Tuberculose Primária Progressiva Ocorre em pacientes que se infectam com um grande inoculo de bacilos, ou quando as defesas imunoló- gicas estão deprimidas. Neste caso, o foco primário evolui para uma grande área de inflamação granulo- matosa e exsudativa, evoluindo para pneumonia tu- berculosa - FIGURA 11. O local mais comum desta pneumonia é exatamente a localização mais frequen- te do foco primário (terço médio ou inferior do pul- mão). Podem surgir grandes focos caseosos locais que, ao liquefazerem-se, transformam-se em 'caver- nas' e disseminam a doença para outros lobos pul- monares. Pode ou não haver adenomegalia hilar/me- diastinal satélite (esta associação é mais comum em crianças e menos comum em adultos). Fig. 10A: Forma 'Proliferativa': Tuberculose cavitária com disseminação broncogênica - obser- ve o infiltrado formado por 'tubérculos' confluentes nos 2/3 inferiores - cada um desses 'tubér- culos' é um foco 'proliferativo' de tuberculose. Fig. 10B: Forma Exsudativa: Um linfonodo caseoso rompeu para o lúmen de um brônquio, disseminando um grande inoculo de bacilos para o lobo inferior. Nesta localização desenvolveu-se uma pneumonia tuberculosa - foco 'exsudativo'. 5.4- Tuberculose Miliar Esta forma é mais comum em crianças menores de 2 anos e não vacinadas pelo BCG, ou então em pacientes com imunodepressão moderada a grave Fig. 11: Tuberculose Primária Progressiva: neste caso, temos uma adenopatia hilar e uma pneumonia tuberculosa no lobo inferior direito.
  6. 6. Fig. Í2A: Tuberculose miliar - peça anatômica. Fig. 12B: Tuberculose miliar - radiografia (ex.: desnutrição, SIDA). Lembre-se da dissemi- nação linfo-hematogênica logo após a primo-in- fecção. Normalmente, os focos hematogênicos são contidos quando da instalação da imunidade e permanecem latentes. Nesta forma de tuberculo- se, entretanto, esses focos não são contidos e evoluem com progressão da lesão e grande proli- feração bacilar. O foco primário pode progredir e continuar lançando bacilos no sangue ou então um foco metastático na parede de uma veia pul- monar (foco de Weigart) pode ser o responsável pela continuação da disseminação. O interstício pulmonar e as meninges são os tecidos mais afe- tados, mas a doença também está presente no sis- tema retículo-endotelial (fígado, baço, linfonodos), medula óssea etc. Se não tratada precocemente, a doença quase sempre leva á criança ao óbito. O termo 'miliar' vem do aspecto macroscópico do comprometimento multi-nodular pulmonar - os nó- dulos granulomatosos intersticiais são semelhan- tes às sementes de miliet, uma espécie de gramínea - FIGURA 12. A meningite tuberculosa, também mais comum em crianças < 2 anos, é uma forma de tuberculose miliar primária. A vacina BCG con- segue prevenir esta complicação. 5.5- Tuberculose Pós-Primária ('Forma do Adulto') A tuberculose pós-primária é definida como a forma de doença que se desenvolve em pacientes infecta- dos pela tuberculose há mais de 3 anos, ou seja, previamente 'imunizados'. Era antigamente chama- da tuberculose secundária ou 'forma do adulto', numa época em quase todas as crianças da área endémica se infectavam pelo bacilo de Koch, ou seja, quase todos os adultos eram PPD reativos. Atualmente, continua sendo a forma predominante nos adoles- centes e adultos, mas devemos ressaltar que estes indivíduos também podem apresentar a tuberculose primária. Lembre-se que em nosso meio apenas 25% dos adultos são PPD reatores. A tuberculose pós-primária pode ocorrer por (1) reativação de um foco latente ou por (2) reinfecção - inalação de um novo inoculo bacilar. Em países com baixa incidência de tuberculose quase todos os ca- sos são devidos à reativação, enquanto que nos países com um grande número de indivíduos infectantes (como na África Negra), a regra é a tuber- culose por reinfecção. No Brasil, provavelmente os dois tipos ocorrem numa frequência semelhante. Os focos intersticiais (focos de Simon) que se disse- minaram pelo parênquima pulmonar durante a primo- infecção contêm o bacilo na forma latente. Por meca- nismos pouco conhecidos, geralmente relacionados a uma queda (mesmo que sutil) da imunidade, estes bacilos são novamente ativados e voltam a se proli- ferar nos macrófagos. Os segmentos posteriores dos lobos superiores e o segmento superior dos lobos inferiores (segmento 6) são os mais acometidos pela tuberculose pós-primária - FIGURA 13. Existem duas explicações plausíveis para este fato: (1) a mai- or tensão de O2 nos alvéolos da porção superior dos pulmões e (2) menor drenagem linfática desses seg- mentos. Curiosamente, a reinfecção após inalação de nova carga de bacilos determina uma doença com as mesmas características da reativação, acometen- do as mesmas regiões pulmonares. Como a 'memória imunológica' já está desenvolvida, a reação granulomatosa se instala rapidamente, jun- tamente com áreas de necrose caseosa. Uma respos- Fig. 13: Tuberculose Pos-primaria - forma cavitána ta mista, com componente proliferativo e exsudativo toma o tecido pulmonar afetado. Neste momento, é muito comum a formação de um grande foco caseoso que evolui com liquefação e eliminação do material na árvore brônquica. Suas possíveis consequênci- as: (1) surgimento da 'caverna tuberculosa' - um lo- cal rico em O2, onde o bacilo se multiplica de forma absurda; (2) disseminação broncogênica - com uma grande carga bacilar atingindo outros lobos e seg- mentos pulmonares (incluindo o pulmão contralate- ral), determinando infiltrados pneumônicos; (3) con- tágio da infecção — a cada tosse, espirro, ou mesmo durante a fala, uma infinidade de gotículas contendo bacilo viável são expelidas e inaladas por outras pes- soas. Apesar de uma exacerbada resposta pulmonar, não costuma haver adenopatia hilar e mediastinal. QUADRO DE CONCEITOS V A tuberculose pulmonar pós-primária do adulto tem uma grande tendência a assumir um pa- drão cavitário ('caverna tuberculosa') e por isso, é uma forma altamente contagiosa de tubercu- lose. Estes pacientes funcionam como importantes fontes de infecção na comunidade. Ainda mais pelo fato de muitos deles apresentaram um quadro clínico oligos- sintomático e até mesmo assintomático, portanto, nem sequer suspeitando que estão com tuberculose ativa. A faixa etária entre 15-30 anos é a mais propensa a este tipo de tuberculose pulmonar, forma apical. Por isso, a imensa maioria dos casos de tuberculose pós- primária típica ocorre em adolescentes ou adultos jovens. Aí vem uma pergunta: será que todos os casos de tuberculose forma apical são pós-primári- os? A resposta é não... Alguns indivíduos entre 15- 30 anos podem desenvolver esta forma de tubercu- lose meses após a primo-infecção. O que acontece é simplesmente uma antecipação dos fenómenos des- critos acima: infecção - disseminação — latência — reativação nas regiões apicais pulmonares. Um estu- do mostrou que isto pode ocorrer em 23% dos paci- entes entre 15-20 anos, 13% daqueles entre 20-25 anos, em 4% dos casos entre 25-30 anos e em apenas 2% dos pacientes acima de 30 anos. 5.6- Tuberculose no Idoso Os idosos podem desenvolver a forma pós-primária apical, mas frequentemente apresentam uma forma semelhante à tuberculose primária progressiva, com infiltrados pneumônicos predominando nos lobos médio e inferior. Tal como os adultos e adolescentes, raramente existe adenopatia hilar e mediastinal. 5.7- Tuberculose no Imunodeprimido (SIDA) A tuberculose no paciente HIV positivo tem um es- pectro amplo, bastante dependente do grau de imu- nodepressão (estimado pela contagem de linfócitos CD4+). Quando o CD4+ encontra-se entre 200-500/ mm3 (imunodepressão leve a moderada), a tubercu- lose assume um padrão cavitário, semelhante ao da tuberculose pós-primária do adulto. Quando o CD4 está abaixo de 200/mm3 (imunodepressão grave), a
  7. 7. CAPÍTULO 1 - TUBERCULOSE PULMONAR - EPIDEMIOLOGIA E PATOGÊNESE 15 tuberculose assume um padrão com tendência exsudativa, acometendo grandes áreas pulmonares, predominando nos lobos inferiores. Nos casos de imu- nodepressão muito grave, o padrão de lesão caracte- riza-se por uma reação inflamatória inespecífica, con- tendo neutrófilos, linfócitos e macrófagos, juntamen- te a um grande número de bacilos. Este tipo de lesão tuberculosa chama-se "não-reativa". Na SEDA, o his- topatológico demonstra áreas granulomatosas exsu- dativas lado a lado a áreas de lesão não-reativa. Não tratados, estes pacientes evoluem rapidamente para óbito. Vale lembrar que a imunodepressão também predispõe à tuberculose miliar. 5.8- Tuberculose Extrapulmonar A tuberculose extrapulmonar pode afetar os seguin- tes órgãos e sistemas: pleura, linfonodos, ossos, ar- ticulações, meninges, cérebro, rins, genitália interna, pericárdio, peritônio, intestino etc. A patogênese da tuberculose extrapulmonar varia conforme o órgão acometido. A tuberculose pleural vem da progressão de um foco primário pulmonar subpleural, lançando uma pequena quantidade de bacilos no espaço pleural. Isto leva à uma reação inflamatória exsudativa e a um derrame pleural unilateral inflamatório. A in- fecção pericárdica tem uma patogênese semelhante. As meninges geralmente são afetadas durante a dis- seminação linfo-hematogênica, durante a qual o bacilo penetra no espaço liquórico através dos plexos coróides nos ventrículos cerebrais. A tuberculose óssea, articular, renal e genital são formas pós-pri- márias da doença. Aqueles focos latentes instalados no momento da primo-infecção são reativados, cau- sando cada uma dessas formas específicas de tuber- culose. A patogênese da tuberculose extrapulmonar será revista adiante em um capítulo específico.
  8. 8. TUBERCULOSE PULMONAR CLÍNICA, DIAGNÓSTICO, TRATAMENTO E PROFILAXIA APRESENTAÇÃO CLÍNICO-RADIOLÓGICA Aqui descreveremos as manifestações clínicas, la- boratoriais e radiológicas da tuberculose pulmonar, classificando-a nos seguintes tipos: (1) tuberculose primária, (2) tuberculose pós-primária, (3) tuberculo- se primária do adulto, (4) tuberculose na SIDA. 1. Tuberculose Pulmonar Primária -Tuberculose pulmonar primária: forma de apresenta- ção clínica após viragem sorológica recente - o pacien- te se infectou pelo BK há menos de 3 anos. -Quase sempre é uma forma auto-Iimitada de tuber- culose pulmonar. -TB primária típica: faixa etária mais comum - crianças O quadro clínico clássico da tuberculose pulmonar pri- mária é encontrado principalmente nas crianças recém- infectadas, predominando naquelas com idade < 4 anos. Aparentemente, esta faixa etária possui uma for- te predisposição à adenopatia hilar e mediastinal. Os sintomas acompanham os achados radiológicos, apa- recendo geralmente logo após a viragem tuberculínica, isto é, cerca de 3-4 semanas após a primo-infecção. O quadro clínico da tuberculose pulmonar primária pode ser comparado ao de uma pneumonia atípica... Os sintomas mais frequentes são febre baixa (38-39°C) e tosse seca. Em muitos casos, o quadro é confundido com o de uma 'gripe' prolongada (apesar de não haver sintomas do tipo coriza/sinusite/cefaléia), não moti- vando atendimento médico. Mesmo sem tratamento, a síndrome febril da tuberculose primária dura em mé- dia 14-21 dias, podendo chegar até 2-3 meses. O esta- do geral costuma estar preservado; outros sintomas, como fadiga e dor torácica são incomuns. A dor pleurítica sugere pleurite tuberculosa, um evento rela- tivamente comum no contexto da tuberculose primá- ria em adultos. O tema 'tuberculose pleural' será abor- dado com mais detalhes adiante (capítulo seguinte). A ativação do sistema imunológico na tuberculo- se primária pode levar, em uma minoria de pacien- tes (menos de 5% dos casos), a três tipos de rea- ção à distância: eritema nodoso, conjuntivite flictenular e uma síndrome poliarticular (artrite ou artralgia). O eritema nodoso é uma vasculite subcutânea, apresentando-se como múltiplos nó- dulos com superfície eritematosa e dolorosos, pre- dominando na superfície extensora distal dos membros. Estas reações de hipersensibilidade ao BK são auto-limitadas. Apesar do quadro clínico ser inespecífico, os acha- dos radiológicos são extremamente sugestivos! O exame radiológico irá revelar tipicamente uma adenopatia hilar e/ou mediastinal ipsilateral ao foco primário. Este foco se localiza mais comumente no lobo médio (pulmão direito), mas pode ser descrito em qualquer segmento pulmonar (30% dos casos no lobo inferior e 10% no lobo superior). No local do foco, a radiografia geralmente mostra um pequeno infiltrado - FIGURA 1, que pode eventualmente conter uma imagem nodular de permeio (nódulo de Ghon). Aqui vale ressaltar: a tuberculose primária é a causa mais comum de adenopatia hilar/mediastinal unilateral em crianças! A adenopatia pode ser bilate- ral em 15% dos casos, confundindo o diagnóstico com outras patologias, como a sarcoidose. Os achados radiológicos da tuberculose pulmonar primária tendem a desaparecer ao longo de 6 meses a 1 ano, mesmo sem o tratamento específico. O foco primário regride, muitas vezes deixando uma 'marca' ou 'cicatriz', representada por um nódulo pequeno, geralmente calcificado - o 'tuberculoma'. Este nó- dulo poderá ser visto na radiografia de tórax o resto da vida... Futuramente, pode ser considerado no di- agnóstico diferencial dos nódulos pulmonares soli- tários. Complicações da TB Pulmonar Primária A ocorrência de outros sintomas está na dependên- cia de eventuais complicações do quadro pulmonar. Vejamos quais: - Atelectasia, devido à compressão de um brôn- quio pela adenopatia hilar - FIGURA 2. - Pneumonia tuberculosa, devido à ruptura de um linfonodo infectado para dentro de um brônquio - FIGURA 3. Evolução para a forma linfo-hematogênica (miliar), mais comum em crianças < 2 anos não vacinadas pelo BCG. - Evolução para a forma primária progressiva. O local mais comum de atelectasia é o lobo superior di- reito. O aumento dos linfonodos hilares pode compri- mir o brônquio lobar ou provocar um edema da sua pa- rede, provocando obstrução total de seu lúmen. A ten- dência é a reversão espontânea da atelectasia, a medi- da que a adenopatia e o edema brônquico vão se redu- zindo naturalmente. A pneumonia tuberculosa é decor- | Fig. 2: Atelectasia na TB Pulmonar Primária. No primeiro radiograma, observamos uma imagem típica de TB primária - infiltrado pulmonar + adenopatia hilar satélite. O aumento destes linfonodos comprimiram o brônquio lobar superior direito, acarretando em atelectasia. 19
  9. 9. Fig.3: Pneumonia tuberculosa. Nesta peça de autópsia, observa-se o aumento importante do linfonodo hilar esquerdo. A ruptura do mes- mo lançou uma grande quantidade de bacilos nos alvéolos do lobo inferior, levando à forma- ção de uma pneumonia tuberculosa lobar. Fig. 4: TB Pulmonar Primária Progressiva. O foco primário, ao invés de seguir o seu rumo auto-limitado, evoluiu para a formação de pneumonia extensa, com . cavitação e disseminação broncogênica do bacilo. ] rente da inoculação alveolar com uma grande quan- tidade de bacilos (uma 'chuva de bacilos'), proveni- entes de um linfonodo hilar infectado e aumentado de tamanho. Forma-se um exsudato mononuclear com áreas de necrose caseosa, ocupando os alvéolos. O quadro radiológico pode ser comparado ao de uma pneumonia bacteriana lobar pneumocócica. A Tuberculose Primária Progressiva ocorre princi- palmente nas crianças desnutridas e nos indivíduos HlV-positivos. Nestes pacientes, o foco primário evolui para um infiltrado broncopneumônico pro- gressivamente maior, capaz de cavitar e disseminar o bacilo para outros segmentos pulmonares, do mes- mo lado ou contralaterais - FIGURA 4. O quadro é o de uma pneumonia multi-lobar necrosante, de curso arrastado e sem resposta aos antibióticos convenci- onais. 2. Tuberculose Pós-Primária - A tuberculose pós-primária é a forma crónica de í tuberculose pulmonar. - É típica de adultos entre 15-40 anos. - É a forma responsável pela transmissão da doença ; na população. Esta forma de tuberculose ocorre em pacientes in- fectados há mais de 3 anos (geralmente há mais de 5 anos) e que, portanto, já desenvolveram a 'memória imunológica' contra o bacilo. São PPD positivos há bastante tempo. Por razões pouco conhecidas, um ou mais focos bacilares hematogênicos localizados no interstício pulmonar são reativados (focos de Simon). Outras vezes, o paciente é reinfectado (uma nova carga de bacilos). Geralmente, o foco de reati- vação (ou de reinfecção) bacilar está localizado no segmento posterior do lobo superior ou, menos fre- quentemente, no segmento superior do lobo inferior (segmento 6) - áreas reconhecidamente de maior oxigenação alveolar, onde o bacilo se prolifera com mais facilidade. A reação imunológica é imediata, porém, um tanto 'exagerada'... Os macrófagos ativa- dos, em conjunto com os linfócitos T helper, reagem intensamente para formar o infiltrado granulomato- so - FIGURA 5, evoluindo via de regra para necrose caseosa em seu interior. No caseo semi-sólido, o bacilo se prolifera pouco, mas logo ocorrerá liquefa- ção deste material, por ação de enzimas proteolíticas secretadas pelas células inflamatórias do granulo- ma. No caseo liquefeito, o bacilo consegue se multi- plicar em grande escala. Pela erosão da parede brôn- quica, o ar (rico em O2) penetra na lesão, criando a 'caverna tuberculosa' - o meio ideal para a prolifera- ção bacilar - FIGURA 6. No interior desta cavidade existem mais de 1 milhão de bacilos por mL! Esses bacilos são expelidos com a fala, espirro ou tosse. Dizemos que o paciente é multi-bacilífero. Quais são os sinais e sintomas da tuberculose pul- monar pós-primária? O conceito fundamental é: a maioria desses pacientes é oligossintomática! O paciente apresenta uma tos- se crónica, que pode ser seca, mucóide ou com ex- pectoração purulenta, associada ou não a hemoptói- cos. Esta tosse muitas vezes não é valorizada pelo paciente, que então não procura atendimento médico. Ao longo de vários meses, o paciente vai perdendo peso e muitos relatam febre vespertina (38-38,5c C) e sudorese noturna. Quando o médico é procurado, a doença já evoluiu e pior: o paciente já contaminou várias pessoas (uma média de 15), geralmente crian- ças. Aí está o grande problema epidemiológico da tu- berculose!! Os exames laboratoriais podem revelar uma anemia leve, normocítica normo-crômica (anemia de doença crónica), um aumento importante do VHS, raramente uma leucocitose neutrofílica ou linfocítica (de até 15.000/mm1 ), monocitose ou monocitopenia, eleva- ção de enzimas hepáticas e eventualmente hipona- tremia por SIADH. A evolução do processo pulmonar é para dissemina- ção broncogênica. Os bacilos que se proliferam na 'caverna tuberculosa' são lançados na árvore brôn- quica, podendo se disseminar para qualquer lobo ou segmento pulmonar. Daí vão surgindo novos infiltra- dos, do mesmo lado ou contralaterais - FIGURA 7 e FIGURA 8. A 'imagem em escada', característica des- ta forma de tuberculose é a presença de um infiltrado no lobo superior (onde se encontra a cavidade) e de um infiltrado no lobo inferior contralateral, por disse- minação broncogênica. A presença de linfadenopatia hilar e/ou mediastinal não é característica do quadro, pelo menos nos pacientes HlV-negativos. EVOLUÇÃO DA TB PÓS-PRIMÁ ! Reativação ou Reinfecção Infiltrado + Necrose I ! Liquefação do granulomatoso caseosa ; caseo Formação da 'caverna tuberculosa' Fig. 5: Infiltrado granulomatoso da TB Pós-Pri- mária. Neste momento, a radiografia mostra um infiltrado misto, contendo frequentemente linhas que convergem para o hilo pulmonar. Fig. 6: 'Caverna Tuberculosa'. Poderia ser o mes- mo paciente da figura 5, meses depois. Observe a grande área de cavitação no meio de uma condensação alveolar.
  10. 10. CAPÍTULO 2 - TUBERCULOSE PULMONAR - CLÍNICA, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO 21 Fig. 7: Tuberculose cavitária com disseminação broncogênica. Observe o infiltrado no lobo superi- or direito contendo uma cavitação (bem demonstra- da na tomografia linear - figura menor). O infiltrado superior esquerdo deve-se à disseminação bronco- gênica. Fig. 8: Tuberculose cavitária com disseminação broncogênica. Há uma grande cavitação ocupando praticamente todo o lobo superior esquerdo. Os infiltrados pneumônicos no lobo inferior esquerdo e no pulmão direito devem-se à disseminação bronco- gênica. Fig. 9: Tuberculose com fibrose pulmonar. Ob- serve a cavitação no lobo superior direito, a fibrose pulmonar extensa no mesmo lado e o pulmão esquer- do vicariante (hiperinsuflação compensatória). tentativa de resolver o processo tuberculoso, o sis- tema imunológico acaba ativando os fibroblastos, levando à fibrose parenquimatosa das áreas acome- tidas, especialmente o local onde está a lesão cavitá- ria. A fibrose pulmonar provoca a destruição irrever- sível da área afetada. Consequentemente, graves sequelas surgirão: retrações, bronquiectasias, cavi- dades com paredes fibrosadas (possíveis focos para o aspergiloma - fungus bali) e pulmão vicariante - FIGURA 9. Quando a fibrose é extensa, o paciente evolui com dispneia e posteriormente com cor pulmonale e insuficiência respiratória. Os bacilos expelidos de uma cavidade infectada po- dem infectar a parede de um brônquio, levando à tuberculose endobrônquica, ou à própria larin- ge, causando a tuberculose laríngea. A primeira pode justificar o encontro de uma lesão infiltrada pelo broncoscopista e pode acarretar algumas com- plicações, como estenose brônquica (com atelecta- sia), broncorréia (> 500mL/dia de expectoração), he- moptise. O comprometimento laríngeo manifesta-se como rouquidão e a lesão pode ser confundida com neoplasia ao ser visualizada na laringoscopia. Apesar do escarro hemoptóico (raias de sangue) ser frequentemente notado, a hemoptise franca não é comum... Quando ocorre, deve-se à corrosão de va- sos pulmonares ou brônquicos que passam na 'pare- de' da 'caverna tuberculosa'. O chamado 'aneurisma de Rasmunsen' é descrito como uma erosão da ad- ventícia e média do segmento de uma artéria brônqui- ca que então dilata para o interior da cavidade. A he- moptise pode também ser decorrente do aspergiloma, instalado em uma cavidade fibrosada inativa. A 'caverna tuberculosa' pode se estender para a pleura, havendo a possibilidade de se formar uma fístula bron- co-pleural. A consequência imediata é o pneumotó- rax. Neste caso, um número absurdamente alto de bacilos pode eventualmente atingir o espaço pleural, acarretando o chamado empiema tuberculoso. O aspecto radiológico é o de um hidro-pneumotórax - FIGURA 10. Se não for tratado com drenagem preco- ce, o empiema tuberculoso pode deixar as mesmas sequelas de um empiema pleural bacteriano (formação de septos, encarceramento pulmonar). Podemos resumir as alterações radiológicas típicas da tuberculose pulmonar pós-primária: - Fase inicial: infiltrado pulmonar misto com imagens lineares convergindo para o hilo - FIGURA 5. - Fase cavitária: infiltrado pulmonar com cavitação - FIGURA 6. - Fase cavitária com disseminação broncogênica: presença de novos infiltrados - FIGURA 7 t FIGURA 8. - Fase avançada: fibrose pulmonar (retração do parênquima) - FIGURA 9. A TC de tórax com contraste pode ajudar nos casos de tuberculose pulmonar pós-primária incipiente, quando a radiografia de tórax simples pode ser consi- derada normal. Veja na TC abaixo a presença de nódu- los esparsos e imagens de infiltrado do tipo 'brotos de árvore', característicos da doença - FIGURA 11. Complicações da TB Pulmonar Pós-Primária Ao contrário de tuberculose pulmonar primária, a forma pós-primária não é auto-limitada. A doença tende a pro- gredir lentamente, disseminando-se pelos pulmões. Na EVOLUÇÃO DA TB PÓS-PRIMÁRIA 1 Formação da ' 'caverna tuberculosa' j Disseminação broncogênica Novos infiltrados j L : Fibrose pulmonar Sequelas graves
  11. 11. 3. Tuberculose Primária do Adulto Quando um adulto desenvolve a forma primária da doença, pode seguir um curso semelhante ao da in- fância, porém, com uma diferença básica: na maioria das vezes, sem adenopatia hilar e/ou mediastinal (a não ser no paciente HIV positivo). O adulto é mais propenso à tuberculose pleural primária do que a tuberculose pulmonar primária. Porém, pacientes di- abéticos, gastrectomizados, desnutridos ou HIV-po- sitivos possuem uma chance maior de adoecer após uma primo-infecção. Eles podem se apresentar como uma pneumonia atípica, com pequeno infiltrado uni- lateral ou com uma forma primária progressiva (broncopneumonia tuberculosa). Algumas vezes, o adulto após a primo-infecção apresenta a forma apical semelhante à tuberculose pós-primária. Nestes ca- sos, é provável que o foco primário tenha sido con- trolado, mas o período de latência foi curto, havendo uma reativação precoce do foco intersticial no lobo superior. 4. Tuberculose na SIDA/AIDS O paciente HTV-positivo tem uma chance bastante aumentada de desenvolver tuberculose-doença (ris- co 30 vezes maior que o imunocompetente). Isto pode ocorrer por reativação, reinfecção ou por infecção primária (viragem tuberculínica). Quando a contagem CD4 está acima de 200 células/mm3 , a tuberculose pulmonar tende a ser semelhante ao quadro do imu- nocompetente - as formas cavitárias predominam no adulto. Na imunodepressão jirave (SIDA/AJDSV isto é. contagem CD4 < 200 células/mm2 , a tuberculose pulmonar possui um quadro clfnico-radiológico bem atípico. Com este grau de imunodepressão, pode- mos encontrar um quadro semelhante ao da pneu- mocistose - um infiltrado pulmonar intersticial difuso. A presença de derrame pleural e adenopatia hilar/ mediastinal é mais frequente. Os linfonodos são fa- cilmente reconhecidos na TC pela sua típica capta- ção periférica do contraste e atenuação da densida- de no centro. Um estudo constatou os seguintes tipos de padrão radiológico da tuberculose em paci- entes HlV-positivos, independente do CD4: (1) pa- drão de TB pulmonar primária - 36% dos casos; (2) padrão de TB pulmonar pós-primária ou apical - 30% dos casos; (3) padrão pneumocistose-símile - 14%; (4) radiografia de tórax normal - 13%; (5) padrão miliar-4%. DIAGNÓSTICO O diagnóstico da tuberculose pulmonar é baseado na suspeita clínica, na radiografia de tórax e no estu- do bacteriológico. O quadro clínico deve ser inter- pretado em conjunto com a radiografia de tórax (PA e perfil). Tanto no caso da tuberculose primária como da tuberculose pós-primária, os achados radiológi- cos são bastante sugestivos. 1. Diagnóstico de TB Primária na Criança A criança com TB primária é tipicamente pauci-bacilar e portanto, a baciloscopia do escarro (quando é pos- sível a sua coleta) costuma ser negativa. O diagnós- tico então precisa ser firmado por critérios clínicos, radiológicos e pelo PPD. Existe uma escala de pon- QUADRO DE CONCEITOS I - Duas amostras de escarro espontâneo estão indicadas para todo o paciente com suspeita de TB pulmonar - a primeira pode ser colhida na primeira consulta e a segunda no dia seguinte, pela manhã. Uma terceira amostra também pode ser colhida. - Quando a TB pulmonar apresenta-se apenas com infiltrado pulmonar intersticial ou misto (incluindo a TB primária e a fase inicial da TB pós-primária), a sensibilidade da baciloscopia (pesquisa do B.A.A.R.) está em torno de 50%, ou seja, um escarro negativo não afasta o diagnóstico. Nestes pacien- tes, a cultura pode revelar o diagnóstico em mais de 80% dos casos. - Quando a TB pulmonar apresenta-se com lesão cavitária (como na TB pós-primária), a sensibilidade da baciloscopia é altíssima, em torno de 98%. A cultura aproxima-se a 100%. Obviamente, o resultado depende da coleta do escarro: tem que ser realmente escarro e não saliva! - Nos pacientes com suspeita de TB pulmonar que apresentaram 2 a 3 escarros negativos ou então que não sejam capazes de produzir um escarro espontâneo, o próximo método diagnóstico indicado é o estudo bacteriológico do escarro induzido! tos: > 40 pontos (diagnóstico muito provável); 30-35 pontos (diagnóstico possível); < 25 pontos (diag- nóstico pouco provável). Observe a pontuação: fe- bre ou sintomas como tosse, expectoração, adinamia, emagrecimento ou sudorese por mais de 2 semanas (vale 15 pontos); melhora dos sintomas com uso de antibióticos contra bactérias comuns (subtrair 10 pontos); adenopatia hilar + infiltrado pulmonar ipsi- lateral, ou padrão miliar no RX (vale 15 pontos); RX normal (subtrair 5 pontos); história de contato próxi- mo com bacilíferos nos últimos 2 anos (vale 10 pon- tos); PPD > 15mm (15 pontos); PPD 10-14mm (10 pontos); PPD 5-9mm (5 pontos); desnutrição grave (vale mais 5 pontos). Em crianças pequenas, a baci- loscopia do lavado gástrico, realizado de manhã bem cedo, antes da criança acordar (aproveitando o ma- terial acumulado no estômago pela deglutição do catarro) pode ter uma sensibilidade de 50% em al- guns estudos; porém este método não deve ser uti- lizado de rotina. 2. Diagnóstico de TB Pós-Primária no Adulto Uma vez suspeitando-se de tuberculose no adulto, o próximo passo sempre deve ser a obtenção de escarro para estudo bacteriológico! Nos pacientes sem escar- ro espontâneo, este pode ser induzido por nebulização com 5mL de salina 3% (0,5mL de NaCl 20% + 4,5mL de SF 0,9%). Esta solução hipertônica facilita a elimi- nação de secreção das vias aéreas inferiores. Um es- tudo mostrou que a positividade do escarro induzido é semelhante ou até maior do que a positividade do lavado bronco-alveolar (LBA) broncoscópico para o diagnóstico bacteriológico da tuberculose pulmonar. A radiografia de tórax não é necessária, à princípio, nos casos de baciloscopia positiva, em doentes oli- gossintomáticos; contudo, é um exame de grande valia quando a baciloscopia é negativa, uma vez que uma imagem radiológica típica de TB pode permitir o diagnóstico presuntivo de tuberculose! A cultura para BK não deve ser realizada rotineira- mente nos casos de baciloscopia positiva (pois esta já é suficiente para indicar o tratamento). É indicada, entretanto, quando da negatividade da baciloscopia ou na suspeita de TB resistente ao esquema RIP (HIV positivo, abandono de terapia ou tratamento prévio). A cultura é realizada geralmente no meio sólido de Lowenstein-Jensen (com substrato de ovo, glicerol e asparagina). Neste meio, o bacilo cresce lentamente, aparecendo apenas após 25-60 dias. Atualmente existe um método de cultura para o BK que utiliza os princípios da radiometria. Falamos da técnica do BACTEC-460. O material é semeado num meio de cultura líquido (Midlebrook 7H-12A ou 7H- 12B), ao qual se adiciona ácido palmítico marcado com 14 C. O BK metaboliza esta substância, conver- tendo-a em CO2 radioativo. A detecção do aumento da radiação indica uma cultura positiva, o que já pode ser observado com 10-15 dias de semeadura. O que fazer quando as baciloscopias do escarro espontâneo e do escarro induzido vierem negati- vas? Aí você se pergunta: o quadro clínico-radioló- gico sugere muito tuberculose? Se a resposta for sim, a conduta preconizada pelo Ministério da Saú- de é seguir para o tratamento empírico (esque- ma RIP - ver adiante), enquanto se aguarda o resul- tado da cultura para BK, que será liberado apenas 25-60 dias depois (pelos métodos convencionais). Se houver melhora clínica importante (primeiras 2-4 semanas) ou a cultura for positiva para o BK, o trata- mento deve ser completado (6 meses). Se não hou- ver uma melhora clínica documentada e a cultura for negativa, suspende-se o esquema RIP e procura-se outro diagnóstico. Quando o quadro clínico-radio- lógico não é muito sugestivo de TB, a melhor condu- ta é aguardar a cultura, sem iniciar tratamento empíri- co. Se o doente estiver grave, devemos partir para exames mais invasivos (ex.: broncofibroscopia com biópsia) buscando o diagnóstico de forma mais per- sistente. A broncofibroscopia com biópsia transbrônquica pode revelar o diagnóstico da TB pulmonar em 35-50% dos casos de baciloscopia negativa do escarro. O di- agnóstico geralmente é dado pelo encontro do granu- loma caseoso, com ou sem bacilos, no parênquima pul- monar. O lavado broncoalveolar (LBA) pode ser po- sitivo para BAAR, embora, segundo alguns autores, este exame não apresenta uma boa positividade... Outros métodos para o diagnóstico da Tuberculose PCR (reação em cadeia da polimerase) do escarro: pode ser realizado para diagnóstico da TB em casos cujo es- carro e LBA foram negativos, mas ainda existe suspeita. Nesses casos, consegue-se uma sensibilidade de 40- 75% e uma especificidade de 95%. Embora seja confirmatório, o exame permanece positivo meses após
  12. 12. o término do tratamento e cura do paciente, não servin- do como acompanhamento e nem marcador de prolife- ração bacteriana. Sorologiapara BK: feita pelo ELISA, ainda não apresenta acurácia suficiente para ser recomendado na prática. QRATAMENTO Tudo o que comentarmos daqui em diante é segun- do as normas do Ministério da Saúde... O tratamento de escolha para a tuberculose pulmonar, bem como para a maioria dos tipos de tuberculose extrapulmonar, é o esquema RIP por 6 meses, chama- do esquema I. Veja a tabela. Após o início do esquema RIP, 80-90% dos pacien- tes não estão mais bacilíferos após 7 dias de trata- mento... e quase 100% após 15 dias - tempo reco- mendado para o isolamento da tuberculose, caso o paciente esteja internado em um hospital ou casa de saúde. O paciente com tuberculose só deve ser in- ternado nas seguintes condições: Indicação cirúrgica em decorrência da tubercu- lose; - Complicações graves da tuberculose; ' - Intolerância medicamentosa intolerável em am- bulatório; - Intercorrência clínicas ou cirúrgicas graves; - Estado geral que não permita o tratamento em ambulatório; - Em casos sociais, como ausência de residência fixa ou grupos especiais com maior possibilida- de de abandono; - Meningite tuberculosa. Um dos problemas do tratamento da tuberculose é a sua aderência, já que o tempo de total da terapia é longo (6 meses). Alguns pacientes começam a tomar o esquema RIP e param o tratamento antes de com- pletarem-se os 6 meses. Se o esquema foi parado após 30 dias do seu início e antes de 6 meses (aban- dono de tratamento), devemos reiniciá-lo, porém, acrescentando uma quarta droga - o etambutol. Este é o esquema IR ('R' de reforçado)., ou esquema RIPE. O paciente que completou os 6 meses de RIP e de- senvolveu recidiva da TB, deve ser tratado com es- quema IR (retratamento). O tratamento da meningite tuberculosa (capítulo se- guinte) deve ser feito com o esquema RIP por 9 me- ses, além da administração de corticóide (predniso- na) nos primeiros meses - ver adiante. O esquema RIP por 9 meses para meningite por BK é denomina- do esquema II. Observe que as doses de rifampicina e isoniazida para criança estão aumentadas em rela- ção ao esquema I! Esquema II - RIP por 9 meses (algumas doses alteradas) Peso do Paciente Dose p/todas as idades ; Dose Máxima 1a fase-2 meses Rifampicina (R) Isoniazida (I) Pirazinamida (P) 20mg/Kg/dia 20mg/Kg/dia 35mg/Kg/dia 2a Fase-7 meses' Rifampicina (R) Isoniazida (I) 600mg/dia 400mg/dia 2.000mg/dia 10-20mg/Kg/dia 10-20mg/Kg/dia 600mg/dia 400mg/dia a. Nos casos de concomitância da meningite tuberculosa com qualquer outra localização de tuberculose, usar o Esquema II. b. Nos casos de meningite tuberculosa, em qualquer ida- de, recomenda-se o uso de corticosteróides por um prazo de 2 a 4 meses, no início do tratamento. Na criança, a Prednisona é administrada na dose de 1 a 2mg/kg de peso corporal, até a dose máxima de 30mg/dia. No caso de se utilizar outro corticosteróide aplicar a tabela de equi- valência entre eles. c. A fisioterapia na meningite tuberculosa deverá ser inici- ada, com orientação, o mais precocemente possível. 1" fase - 2 meses Rifampicina (R) Isoniazida (I) Pirazinamida (P) 2' Fase - 4 meses Rifampicina (R) Isoniazida (I) até 20Kg lOmg/Kg/dia lOmg/Kg/dia 35mg/Kg/dia Esquema I - RIP por 6 meses Peso do Paciente 20-35Kg 300mg/dia 200mg/dia l.OOOmg/dia 450mg/dia 300mg/dia 1.500mg/dia lOmg/Kg/dia lOmg/Kg/dia 300mg/dia 200mg/dia 450mg/dia 300mg/dia > 45Kg 600mg/dia 400mg/dia 2.000mg/dia 600mg/dia 400mg/dia Ia fase - 2 meses Rifampicina (R) Isoniazida (I) Pirazinamida (P) Etambutol (E) Esquema IR - RIPE por 6 meses Peso do Paciente 20-35Kg > 35-45Kg 2a Fase - 4 meses Rifampicina (R) Isoniazida (H) Etambutol (E) lOmg/Kg/dia lOmg/Kg/dia 35mg/Kg/dia 25mg/Kg/dia 300mg/dia 200mg/dia l.OOOmg/dia 600mg/dia >45Kg lOmg/Kg/dia lOmg/Kg/dia 25mg/Kg/dia 300mg/dia 200mg/dia 600mg/dia 450mg/dia 300mg/dia 1.500mg/dia 800mg/dia 450mg/dia 300mg/dia 800mg/dia 600mg/dia 400mg/dia 2.000mg/dia 1.200mg/dia 600mg/dia 400mg/dia 1.200mg/dia Controle de Tratamento jt O paciente com tuberculose pulmonar bacilífera deve ser acompanhado com baciloscopia pelo Zihel- Neelsen de preferência mensalmente e obrigatoria- mente no 2", 4o e 6o mês! A concentração de bacilos visualizada na lâmina é semi-quantificada em cruzes, indo de +1 até +3. Com esta estratégia os casos de falência terapêutica poderão ser notificados. Nor- malmente espera-se que após o início do esquema RIP, a baciloscopia se torne negativa até no máximo no 4o mês. Uma positividade baixa nos primeiros dois meses é esperada, correspondendo geralmente a bacilos inativados, incapazes de transmitir a doença (como já frisamos, isto não mais acontece após 15 dias de tratamento...). Quais são os critérios de falência terapêutica? 1- Pacientes mantendo-se fortemente positivos (+2 ou +3) até o 4o mês do tratamento; 2- Pacientes em que a baciloscopia negativou e voltou a positivar após o 4o mês, por 2 meses consecutivos. 3- Pacientes com baciloscopia positiva ao final do tratamento; O que fazer para a falência terapêutica? Neste caso, temos uma cepa de Mycobacterium tuberculosis a princípio resistente ao esquema RIP. O Ministério da Saúde recomenda para estes pacientes recome- çar o tratamento, com um novo esquema - o esque- ma III, composto por estreptomicina, etambutol, etionamida e pirazinamida. Aprenda o seguinte con- ceito: todo esquema anti-tuberculose que não con- tém a rifampicina - a droga com maior poder destrutivo contra o BK - deve ser prolongado para no mínimo 12 meses. Obs.: Os pacientes que no 5" ou 6o mês de RIP apre- sentam baciloscopia fracamente positiva (+1, +2), mas uma evolução clínico-radiológica boa, devem apenas prolongar por mais 3 meses o esquema RI. O mesmo vale para aqueles que negativaram o es- carro, mas a evolução clínico-radiológica não foi satisfatória. Efeitos Adversos Mais Importantes Isoniazida - Náuseas e vómitos, hepatotoxicidade, neuropatia periférica, reação lúpus-símile. Rifampicina - Náuseas e vómitos, hepatotoxicidade, hipersensibilidade, trombocitopenia (púrpura), síndro- me gripal, nefrite intersticial aguda. Pirazinamida - Náuseas e vómitos, hepatotoxicidade, hiperuricemia, gota. Estreptomicina - Labirintopatia (vertigens, náuseas), ototoxicidade (hipoacusia), nefrotoxicidade (necrose tubular aguda). Etambutol - Náuseas e vómitos, perturbações visuais de cores, escotomas, borramento, perda da visão. Etionamida - Náuseas e vómitos, diarréia, icterícia. A hepatotoxicidade das drogas do esquema RIP é do tipo lesão hepato-celular (hepatite aguda-símile), Peso do Paciente 35-45Kg
  13. 13. Esquema III - EEEP por 12 meses Ia fase - 3 meses Estreptomicina* (E) Etambutol (E) Etionamida (E) Pirazinamida (P) 2" Fase - 9 meses Etambutol (E) Etionamida (E) Peso do Paciente até20Kg , 20-35Kg ; 35-45Kg 20mg/Kg/dia 25mg/Kg/dia 12mg/Kg/dia 35mg/Kg/dia 25mg/Kg/dia 12mg/Kg/dia 500mg/dia 600mg/dia 250mg/dia l.OOQmg/dia 600mg/dia 250mg/dia l.OOOmg/dia 800mg/dia 500mg/dia 1.500mg/dia 800mg/dia 500mg/dia >45Kg , "3 l.OOOmg/dia 1.200mg/dia 750mg/dia 2.000mg/dia 1.200mg/dia 750mg/dia *A estreptomicina é dada por via intramuscular e, pelo seu efeito nefrotóxico e ototóxico, deve ser administrada na dose de 500mg/dia em idosos > 60 anos. elevando as transaminases e a bilirrubina do pacien- te. Os sintomas podem ser náuseas, vómitos e icterí- cia. Raramente, surgem sinais de insuficiência hepá- tica aguda, do tipo encefalopatia. A pirazinamida já foi considerada a mais hepatotóxica, mas a redução da sua dose (proporcional ao peso do paciente) tor- nou-a bem menos lesiva aos hepatócitos. A associa- ção isoniazida + rifampicina possui uma espécie de 'sinergismo hepatotóxico'. A rifampicina pode tam- bém elevar a bilirrubina simplesmente por competir com o metabolismo bilirrubínico. O que fazer se o paciente desenvolver sinais de he- patotoxicidade após início do esquema RIP? O esquema deve ser suspenso, aguardando-se a melhora da icterícia e/ou a redução das transamina- ses para abaixo de 2 vezes o valor de referência. De- pois, as drogas vão sendo iniciadas uma a uma, com intervalo de 3-5 dias. Por exemplo, reintroduzimos a isoniazida, acompanhamos o paciente nos próximos 3-5 dias; se tudo correr bem, reintroduzimos a rifam- picina; se tudo correr bem durante os próximos 3-5 dias, reintroduzimos a pirazinamida. Intolerância a Cada Componente do RIP 1- Intolerância à Pirazinamida: Fazer o esquema REI (Rifampicina + Etambutol + Isoniazida) por 6 meses 2 meses - REI 4 meses - RI 2- Intolerância à Isoniazida: Fazer o esquema REEP (Rifampicina + Etambutol + Estreptomicina + Pirazinamida) por 6 meses 2 meses - REEP 4 meses - RE (rifampicina + etambutol) 3- Intolerância à Rifampicina: Fazer o esquema EEIP (Estreptomicina + Etambutol + Isoniazida + Pirazinamida) p/12 meses 2 meses - EEIP 4 meses - El (etambutol + isoniazida) 6 meses — I (isoniazida) Está difícil memorizar as associações acima? Então grave três regras fundamentais: - Todo tratamento sem a rifampicina tem que ser por 12 meses! (quando tem rifampicina pode ser por 6 meses). - A pirazinamida pode ser substituída pelo etambutol! (RIP por REI). — A isoniazida ou a rifampicina podem ser substituí- das pela associação estreptomicina + etambutol! Situações Especiais 1-Gestante: ' Fazer o esquema I (RIP por 6 meses). Associar piridoxina i lOmg/dia i A estreptomicina é contraindicada - potencial teratogênico 2- Nefropata: 1 Fazer o esquema I (RIP por 6 meses). Ajustar as doses da Isoniazida e da Pirazimamida apenas se o clearance de , creatinina estimado estiver < lOml/min. 3- Hepatopata bu Alcoólatra: ' Pacientes com transaminases acima de 2 vezes o valor de : referência ou que apresentam sinais de insuficiência he- j pática aguda ou crónica avançada não devem tomar o esquema RIP, a não ser que o quadro clínico-laboratorial reverta. l ' Se o paciente for alcoólatra e estiver com transaminases elevadas ou icterícia, devemos interná-lo, aguardando a j evolução. Se for esteatose hepática, haverá uma reversão i do quadro clínico-laboratorial após alguns dias. Neste mo- I mento, o esquema RIP poderá ser iniciado. No alcoólatra, j a piridoxina 1 Omg/dia deve ser associada. | O esquema de escolha para os hepatopatas 'graves' (tran- | saminases > 2x ou sinais de insuficiência hepática) é o j esquema EEO (estreptomicina + Etambutol + Ofloxacina) í por 12 meses. A isoniazida poderá ser associada caso o 1 quadro clínico-laboratorial melhore e estabilize. ESOFILAXIA 1. Controle da Tuberculose (Estratégia) Exame dos Sintomáticos Respiratórios: A procura de casos de tuberculose deve ser prioritariamente efetuada nos sintomáticos respiratórios (tosse por mais de 3-4 semanas). Estes pacientes devem ser submetidos à radiografia de tórax e ao exame bacteri- ológico do escarro (baciloscopia). Controle de Comunicantes: Indicado prioritariamen- te para (1) comunicantes que convivem com doen- tes bacilíferos, por apresentarem maior probabilida- de de adoecimento e (2) nos adultos que convivem com doentes menores de 5 anos, para identificação da possível fonte de infecção. * Providências a serem tomadas com relação aos comunicantes, de acordo com o resultado dos exa- mes: Recomendações do MS quanto à conduta nos Contactantes de Bacilíferos RX DE TÓRAX ALTERADO E/OU BACILOSCO- PIA POSITIVA Investigar ou tratar RX DE TÓRAX SEM ALTERAÇÃO E BACILOS- COPIA NEGATIVA (OU SEM ESCARRO) Recém-natos: - Quimioprofilaxia por 3 meses - fazer PPD - se reator, manter a quimioprofilaxia por mais 3 me- ses; se não reator, aplicar a BCG. Crianças ou adolescentes < 15 anos: - Vacinados (BCG) + PPD < 15mm: nada a fazer. - Vacinados (BCG) + PPD > 15mm: fazer a Quimio- profilaxia. - Não vacinados, PPD não reator: aplicar a BCG - Não vacinados, PPD reator: fazer a Quimiopro- filaxia. Adultos > 15 anos: - Trabalhadores de saúde ou albergados ou asilados, não-vacinados, PPD não reator: apli- car a BCG. - HIV positivos ou diabéticos tipo 1, ou nefropatas crónicos, ou alcoólatras, ou uso de corticóides/ imunossupressores, ou silicose, ou sarcoidose, ou linfoma, PPD reator: fazer a Quimioprofilaxia. Tratamento dos Doentes: A anulação das fontes de infecção, através do tratamento correto dos doen- tes, é um dos aspectos mais importantes no controle da tuberculose. Deve-se avaliar mensalmente o do- ente e a evolução do tratamento, realizando-se, nos casos dos bacilíferos, o controle bacteriológico, de preferência mensal e obrigatoriamente ao término dos segundo, quarto e sexto meses de tratamento. Isolamento: quando houver indicação de internação de pacientes com tuberculose, deve-se procurar adotar medidas de isolamento respiratório (período mínimo de 15 dias), especialmente tratando-se de pacientes bacilíferos e crónicos com multidroga re- sistente. Deve-se internar o doente em hospitais que tenham poder de resolução para os motivos que de- terminaram a sua internação, não sendo obrigatório que sejam hospitais especializados em pneumologia. 2. Vacina BCG A BCG, sigla decorrente da expressão Bacilo de Calmette-Guérin, é o nome da vacina anti-tuberculo- sa preparada com uma subcepa derivada de uma cepa
  14. 14. de Mycobacterium bovis, atenuada por repicagens sucessivas. Portanto, não é uma vacina de micróbio morto... Segundo o Ministério da Saúde, a BCG faz parte do calendário vacinai: Indicações de Quimioprofilaxia para Tuberculose* *Antes de se indicar a QP, devemos solicitar um RX e/ou exame de escarro para afastar TB ativa (que neste caso, deve ser tratada com RIP) Ia Dose: Recém-nato 2a Dose: aof- 6-14 anos de idade A vacina é indicada para crianças da faixa etária de0a4 anos, sendo obrigatória para as crianças menores de um ano. Qual o real benefício da vacina BCG? , 'UADRO DE CONCEITOS II Vários estudos evidenciam que, em crianças, a aplicação da BCG diminui a incidência de for- mas graves de tuberculose (redução de 85%), como a meningite tuberculosa e a tuberculose miliar, formas que predominam nas crianças < 4 anos e nos imunodeprimidos. Entretanto, a utilização da vacina não acarreta numa redução do número total de casos de tuberculose. A vacina BCG é administrada sem prova tuberculíni- ca prévia (PPD), na dose de 0,lmL, via intradérmica, no braço direito, na altura da inserção inferior do músculo deltóide. No caso de revacinação, aplicar 1- 2cm acima do ponto vacinai anterior. A reação espe- rada ao BCG é a formação de uma lesão no local da aplicação. Em torno da 2a semana, palpa-se uma zona endurecida medindo 3-9mm. Da 5a a 8a semana, o cen- tro dessa lesão amolece, formando uma crosta. Quan- do essa crosta cai, deixa em seu local uma úlcera de cerca de 2-6mm de diâmetro, que se cura lentamente, entre 8a e 13a semana, deixando como resultado uma cicatriz plana, com diâmetro de 3-7mm. Em alguns casos, esta cicatrização é mais demorada, podendo prolongar-se até o 4o mês e raramente além do 6o mês. Eventualmente, a vacina causa complicações locais e nos linfonodos axilares satélites. O tratamento deve ser feito com isoniazida lOmg/Kg/dia (máximo de 400mg/dia) por 45 dias - até o desaparecimento da lesão. Recomenda-se o adiamento da aplicação da vacina nos seguintes casos: (1) peso ao nascer inferior à 2 Kg; (2) reações dermatológicas na área de aplicação; (3) doenças graves; (4) uso de drogas imunossu- pressoras. Há contra-indicação absoluta para apli- car a vacina BCG nos portadores de imunodeficiên- cias congénitas ou adquiridas. Os recém-nascidos e crianças soropositivas para HIV ou filhos de mães com AIDS, desde que não apresentem os sintomas da doença, deverão ser vacinados. Quando vacinar os adultos? Recomenda-se vaci- nar com BCG todos os indivíduos PPD negativos que têm contato diário com possíveis bacilíferos. É o caso dos profissionais de saúde. 3. Quimioprofilaxia A quimioprofilaxia da tuberculose consiste na admi- nistração de Isoniazida na dosagem de 10mg/kg/ - Recém-nascidos de mão bacilífera ou comunicantes de bacilíferos Iniciar a isoniazida, mantendo-a até o 3o mês. Neste momento, faz-se um PPD da criança. Se o PPD for reator, a isoniazida é administrada por mais 3 meses. Se o PPD for não-reator, interrompe-se a isoniazida e faz-se a primeira dose da vacina BCG Secundária - Crianças ou adolescentes menores de 15 anos, comunicantes de bacilíferos, PPD > 10mm, não-vacinadas pelo BCG - Crianças comunicantes de bacilíferos, vacinadas pelo BCG, com PPD > 15mm HIV Positivo - PPD >5mm ou história de PPD reator - Comunicantes domiciliares ou institucionais de bacilíferos - Portadores de lesões radiológicas cicatriciais - PPD não-reatores, com contagem CD4 < 350 células/mm3 ou linfometria < 1.000/mm3 Outros Casos Suscetíveis (transplantados, uso de altas doses de corticóide/imunossupressores, alcoólatras, diabéticos, renais crónicos, portadores de sarcoidose, silicose ou neoplasias) - PPD>10mm I dia (até 400mg/dia), por um período de 6 meses. O esquema alternativo é o de Rifampicina lOmg/Kg/dia (até 600mg) por 3 meses, ou ainda Rifampicina + Pirazinamida por 2 meses. Dizemos quimioprofilaxia primária, quando o objeti- vo é prevenir a infecção pelo BK - portanto, quando o indivíduo é PPD não-reator. Dizemos quimioprofi- laxia secundária, quando o objetivo é prevenir o adoecimento por tuberculose em um indivíduo já in- fectado, PPD reator. A tabela deve ser lida e memori- zada com muito cuidado... A quimioprofilaxia geralmente é indicada nos indiví- duos de maior risco para formas graves da tubercu- lose (crianças, adolescentes e imunodeprimidos). Analise atentamente a tabela sobre as indicações de Quinioprofilaxia para TB.
  15. 15. TUBERCULOSE EXTRA-PULMONAR (JNTRODUÇÂO O pulmão é o órgão preferido pelo Mycobacterium tuberculosis para se proliferar, já que é um local rico em O, e o bacilo é um agente aeróbico estrito. No entanto, vimos que durante a primo-infecção ocorre uma disseminação linfo-hematogênica para vários órgãos e sistemas, logo contida pelo sistema imuno- lógico na viragem tuberculínica. Os focos bacilares fora do pulmão estão num ambiente inóspito para o BK, já que a tensão de O, é bem menor do que aquela encontrada no interior dos alvéolos pulmonares, além de ser totalmente dependente do suprimento vascular. Por isso, a forma extrapulmonar de tuberculose é muito mais rara do que a forma pulmonar e quando ocorre, é caracteristicamente pauci-bacilar, dificultan- do o seu diagnóstico bacteriológico. A disseminação linfo-hematogênica é a responsável por várias formas de TB extra-pulmonar: miliar, ganglionar periférica, mediastinal, renal, genital, ós- sea, articular, oftálmica, meníngea etc. Além da via linfo-hematogênica, o bacilo pode alcançar alguns órgãos e tecidos por contiguidade. A forma mais fre- quente de TB extra-pulmonar - a TB pleural - e o principal exemplo deste fenômeno. Um foco da pri- mo-infecção localizado na região subpleural do pul- mão lança uma pequena quantidade de bacilos no espaço pleural, gerando a reação exsudativa. A in- fecção de linfonodos internos é uma importante fon- te de disseminação do bacilo por contiguidade. Por exemplo, a TB pericárdica geralmente é fruto do rom- pimento de linfonodos mediastinais infectados para o espaço pericárdico; a TB peritoneal pode ser de- corrente da ruptura de linfonodos mesentéricos ou retroperitoneais. Outros mecanismos de inoculação extra-pulmonar: a deglutição de bacilos provenien- tes do pulmão pode ser a porta de entrada da TB gastro-intestinal; a eliminação de secreções pulmo- nares pelas vias aéreas superiores pode instalar um foco infeccioso na traquéia ou na laringe. A TB pleural, a TB miliar e a TB meníngea geralmente são formas de tuberculose primária, ocorrendo em até 3 anos após a primo-infecção. Já as outras for- mas, como a renal, genital e osteo-articular são pós- primárias, decorrentes da reativação de focos quiescentes que se instalaram muitos anos atrás durante a primo-infecção. Em termos epidemiológicos, os dados sobre as for- mas de TB extra-pulmonar são mais escassos, devi- do à dificuldade do diagnóstico preciso. Entretanto, sabe-se que a sua frequência não apresenta sinais de redução, principalmente as formas pós-primárias com longo período de latência, espelhando ainda a epidemiologia da década de 80. ::::•;.• , ^ TB PLEURAL É a forma mais comum de tuberculose extra-pul- monar em nosso meio. Em um estudo Brasileiro, a TB pleural correspondeu a 64% dos casos de TB extrapulmonar, seguido de longe pela TB ganglionar (15-20% dos casos) e depois pela TB renal. O mecanismo mais frequente da TB pleural (ou pleurite tuberculosa) é a ruptura de um pequeno foco primário de localização subpleural. Poucos bacilos atingem o espaço pleural, desencadeando uma rea- ção imunológica de hipersensibilidade granuloma- tosa, levando à inflamação das pleuras visceral e parietal, com a produção de exsudato. A maioria dos pacientes são adultos jovens e manifestam os sinto- mas cerca de 1-3 meses após se infectarem pelo BK. O quadro clínico pode ser agudo ou subagudo, sen- do composto por febre, dor pleurítica e tosse seca. A dispneia pode ocorrer nos casos de derrames volu- mosos que se instalaram mais rapidamente. O derra- me é caracteristicamente unilateral e de moderada intensidade - FIGURA 1. O diagnóstico diferencial pode ser feito com derrame parapneumônico e pleurite relacionada às colagenoses (lúpus, artrite reumatói- de). Quando ocorre em indivíduos mais velhos, pode ser confundido com o derrame neoplásico. O diagnóstico deve ser pesquisado pela toracocen- tese, que revela um líquido amarelo-citrino, turvo ou raramente sero-sanguinolento (< 10% dos casos), cujo exame laboratorial confere com um exsudato, com densidade > 1.020, proteína > 3g/dL (5g/dL + lg/dL)apresentando uma celularidade alta (1.000- 6.000 leucócitos/mm3 ), com predomínio de mono- nucleares (linfócitos), exceto nos primeiros 15 dias de instalação (polimorfonucleares). Todo derrame exsudativo com celularidade elevada e predomínio de mononucleares (mais especificamente linfócitos) deve ter como um de seus principais diagnósticos diferenciais a TB pleural. Outras características do líquido pleural tuberculo- so: glicose baixa, porém raramente chegando a ní- veis inferiores a 20mg/dL (média: 40-80mg/dL), pH normal (7,30-7,40), ausência de eosinófilos e de célu- las mesoteliais (frequentemente encontradas no der- rame neoplásico). Apesar de não ser por natureza um exame confirmatório, a dosagem da ADA (adenosina deaminase) é um dos parâmetros de maior acurácia diagnostica. Considerando o ponto de corte 60U/ml, observa-se uma especificidade de 96%. A sensibili- dade torna-se alta baixando-se o ponto de corte para 40U/ml. Em resumo, uma ADA > 60U/ml é bastante sugestiva do diagnóstico, enquanto que uma ADA < 40U/ml torna-o bastante improvável. A dosagem do gama-interferon, utilizando um ponto de corte de 3,7, possui uma acurácia ainda maior que a ADA (95% versus 90%). A positividade da baciloscopia (B.A.A.R.) é baixa: 10%. A cultura para BK só é positiva em 25-30% dos casos. Portanto, não devemos esperar a bacteriolo- gia para a confirmação diagnostica, dado o seu baixo rendimento... O exame padrão-ouro para a confirma- ção diagnostica é a biópsia pleural com avaliação do histopatológico e da cultura para BK do fragmento de tecido macerado. O cirurgião que biopsiar a pleura não deve esquecer de colocar um fragmento no formol (para histopatologia) e outro no soro fisiológico (para bacteriologia). O granuloma caseoso é encontrado em 75% dos casos, um achado considerado confir- matório. A cultura para BK do fragmento é positiva em 60% dos casos, incluindo os 25% de casos com histopatologia negativa. Somando-se a cultura do fragmento biopsiado ao resultado histopatológico, o resultado vem positivo em 90% dos casos. A utili- zação de métodos de cultura rápida do bacilo da tu- berculose, como o BACTEC (pronto em 5-10 dias), pode ser decisivo no diagnóstico. Uma outra forma de diagnosticar a TB pleural é a prova terapêutica 29
  16. 16. 30 MEDCURSO-"Do INTERNATOÀ RESIDÊNCIA" com RIP, utilizada nos casos típicos, com idade < 40 anos, na impossibilidade de biópsia e bacteriologia negativa... O tratamento com RIP já pode ser instituído na sus- peita clínica, mas o clínico deve buscar a confirma- ção diagnostica, pois se por acaso não for TB pleural, o paciente irá tomar desnecessariamente um esque- ma que dura 6 meses e tem os seus possíveis efeitos adversos. Além disso, se for outro diagnóstico, a doença não será tratada. Os sintomas podem demo- rar um pouco para resolverem, já que refletem muito mais a hipersensibilidade aos antígenos bacilares do que a invasão tecidual pelo bacilo. O uso do corti- cóide (prednisona) pode acelerar a melhora, mas não há uma indicação formal para o seu uso, pois os es- tudos não demonstraram um benefício a médio e lon- go prazos. É curioso destacar que a TB pleural primária é uma síndrome auto-limitada - ela acaba melhorando es- pontaneamente após 2-4 meses, mas a falta do trata- mento específico permite uma evolução mais tarde para TB pulmonar crónica pós-primária em 65% dos casos. Não devemos confundir a TB pleural típica com o empiema tuberculoso. Este último é decorrente da rotura de uma 'caverna tuberculosa' para o espaço pleural, levando a instalação de uma fístula bronco- pleural, hidro-pneumotórax e grande quantidade de bacilos no espaço pleural. O tórax destes pacientes deve ser precocemente drenado, para evitar maiores sequelas. TB MILIAR É a forma disseminada da tuberculose, que ocorre quando o organismo não consegue oferecer resis- tência adequada à micobactéria. As crianças < 2 anos, os desnutridos, os idosos debilitados e os pacientes imunodeprimidos (SIDA/AIDS, uso de imunossu- pressores) são os indivíduos mais propensos a de- senvolver esta forma de tuberculose. Os focos de disseminação linfo-hematogênica da primo-infecção, ao invés de serem contidos preco- cemente pelas defesas do organismo, evoluem para a formação de múltiplas pequenas lesões granulo- matosas contendo bacilos em proliferação. A disse- minação pode ser manifestar nos seguintes órgãos ou tecidos: interstício pulmonar, fígado, baço, serosas, linfonodos periféricos e internos, pele, tes- tículo etc. O termo miliar inicialmente foi dado devido ao aspec- to dos pulmões na necropsia, que continham peque- nos nódulos difusos, semelhante a sementes de miliet, uma espécie de gramínea. A radiografia de tórax pode revelar o padrão miliar em 90-95% dos casos - FIGURA 2. Apesar de não ser patognomô- nico de tuberculose (pode ocorrer na pneumonia por varicela, histoplasmose, sarcoidose, silicose, metás- tases pulmonares difusas), um quadro sistémico as- sociado a esta imagem radiológica indica TB miliar até se prove o contrário. Existem três formas clínicas de TB miliar: (1) Forma aguda clássica; (2) Forma 'críptica'; M '•'••!' • (3) Tuberculose não-reativa disseminada. A forma aguda clássica é a mais facilmente reconhe- cida. Caracteriza-se pelo início agudo/subagudo de febre alta, adinamia, prostração ('toxemia') e envol- vimento multi-sistêmico. Os órgãos mais acometidos são: pulmão (tosse seca, dispneia, taquipnéia), pleura (derrame pleural, uni ou bilateral), sistema reticulo- endotelial (adenomegalia cervical, axilar e/ou intra- torácica, hepatomegalia, esplenomegalia) e sistema nervoso central (meningite, meningoencefalite). A meningite se manifesta em 30% dos casos, com os sintomas clássicos de cefaléia, rigidez de nuca. A infiltração hepática provoca o aumento das enzimas, especialmente a fosfatase alcalina e, em segundo lu- gar, as transaminases e o LDH. Pode haver hiperbilir- rubinemia e icterícia. O quadro hematológico na mai- oria das vezes revela apenas anemia normocítica nor- mocrômica (anemia de doença crónica) e leucocitose neutrofílica. O comprometimento da medula óssea pode levar a reação leucemóide, trombocitose reativa ou a pancitopenia. Outros órgãos envolvidos mais raramente são: rins, retina, ossos, articulações, peri- cárdio, peritônio, pele (lesões pápulo-eritematosas difusas). O diagnóstico deve ser buscado a princípio pelo exa- me bacteriológico de vários materiais (escarro, aspira- do gástrico, urina, aspirado ganglionar, líquido pleural e ascítico, hemocultura para BK). O escarro tem a ba- ciloscopia positiva em 30-35% dos casos. O tratamen- to deve ser iniciado prontamente, mesmo com as baciloscopias negativas. A confirmação deve no en- tanto ser buscada, através do exame histopatológico - procurando-se o granuloma caseoso. O local esco- lhido costuma ser o próprio pulmão. A broncofibros- copia com biópsia transbrônquica revela o granuloma em 70-75% dos casos. A biópsia hepática confirma o diagnóstico em 70-80% dos casos e o aspirado de medula óssea, em 20-50% dos casos. Uma prova tera- pêutica positiva às vezes é o único critério considera- do para se completar o esquema RIP... As outras duas formas de TB miliar são menos fre- quentes (ou menos diagnosticadas). A TB miliar 'críptica' caracteriza-se por um quadro bem arrasta- do, levando à perda ponderai progressiva, uma febre de origem obscura. O radiograma pode mostrar o padrão miliar apenas no estágio mais avançado da doença. Este tipo de TB é mais comum nos idosos ou pacientes debilitados. Frequentemente leva ao óbito antes de ser diagnosticado. A forma não-reativa ou anergica deve ser lembrada especialmente nos pacientes com imunodepressão grave (ex.: SIDA/ AIDS). Ao invés de formar o granuloma, os tecidos infectados contêm uma grande quantidade de bacilos em focos de micro-abscessos neutrofílicos. Peque- nos abscessos podem ser visualizados no fígado e no baço nos exames de imagem. TB MENÍNGEA A meningoencefalite é a forma mais comum de aco- metimento do SNC da tuberculose. O tuberculoma e o abscesso cerebral tuberculoso são formas menos comuns de apresentação. A aplicação rotineira da vacina BCG é uma importante estratégia visando re- duzir o número de casos de TB meníngea em crian- ças pequenas - a faixa etária mais propensa. O fato da criança ter sido vacinada não deve excluir a possi- bilidade de TB meníngea, pois um estudo nacional demonstrou que 54% das crianças com este diag- nóstico possuem a cicatriz vacinai. A TB meníngea (ou meningoencefalite tuberculosa) é uma das formas mais graves de TB, com um alto potencial de morbi-mortalidade. Um estudo brasilei- ro com crianças < 12 anos mostrou uma letalidade em tomo de 25% e uma chance em tomo de 70% para o desenvolvimento de sequelas neurológicas perma- nentes nos sobreviventes (déficits motores, visuais, auditivos ou intelectusis). Na criança, a TB meníngea é uma forma de tuberculo- se primária, podendo ou não estar associada à TB miliar. É frequente a história de contato com bacilífe- ros. Durante a disseminação linfo-hematogênica da primo-infecção, o bacilo se acesta em múltiplos fo- cos subependimários. O epêndima é a camada de células que reveste internamente o sistema de ven- trículos cerebrais e o canal medular. Nas crianças
  17. 17. CAPÍTULO 3 - TUBERCULOSE EXTRA-PULMONAR suscetíveis, estes focos continuam se proliferando, formando-se granulomas que expelem bacilos para o espaço subaracnóide. O efeito antigênico das prote- ínas do bacilo promovem uma intensa reação infla- matória por fenômeno de hipersensibilidade. No adul- to, provavelmente a maioria dos casos é pós-primá- ria - decorrente da reativação dos focos subependi- mários previamente instalados na primo-infecção ocorrida há muitos anos. O restante da patogênese é semelhante ao que foi descrito acima na criança. O processo não termina aí... O intenso estímulo infla- matório provoca uma aracnoidite proliferativa, for- mando um exsudato espesso que se concentra na base do crânio e suas cisternas, comprimindo a ori- gem de nervos cranianos e provocando vasculite dos vasos de pequeno e médio calibre que por ali passam. Os vasos com a parede inflamada trombo- sam, causando infartos cerebrais ou encefálicos, os principais responsáveis pelas sequelas motoras da doença. As estruturas mais afetadas por esses infar- tos vasculíticos são: gânglios da base, córtex cere- bral, ponte e cerebelo. Uma outra complicação que ocorre em 85% das cri- anças e em 50% dos adultos é a hidrocefalia co- municante. O exsudato espesso obstrui a passagem de líquor pelas cisternas ou a sua drenagem nas granulações aracnóides do sistema de seios veno- sos do encéfalo. A hidrocefalia aguda pode contri- buir para o aumento da pressão intra-craniana (hidrocefalia hiperbárica). O quadro clínico caracte- riza-se por três fases evolutivas: FASEI - Pródromo (2-3 semanas) Febre, mal estar, irritabilidade ou apatia (no caso da criança), inapetência, sintomas respiratórios. FASE II - Meníngea ~"~~~ """""" Febre + cefaléia persistente + sinais meníngeos Alterações de pares cranianos, hemiparesia, de- sorientação. FASE III - Fase avançada Torpor, coma, crise convulsiva Hemiplegia, coreo-atetose O ideal é que o diagnóstico seja feito na fase II (meníngea), já que na fase I fica muito difícil a suspeição de uma meningite. Embora o quadro ge- ralmente seja de instalação subaguda (semanas), é possível que se apresente como manifestação agu- da, assemelhando-se à meningite bacteriana ou viral. A TB meníngea pode também se manifestar como uma encefalite, caracterizada por cefaléia, queda do nível de consciência e convulsões, com pouco ou nenhum sinal meníngeo. QUADRO DE CONCEITOS I A TB meníngea é a causa mais comum de me- ningite (ou meningoencefalite) subaguda em nos- so meio, devendo fazer o diagnóstico diferencial com outras causas de meningite subaguda (sífi- lis, criptococo, sarcoidose, linfoma, brucelose) e com quadros 'arrastados' de meningite bacteria- na. A regra é: suspeitou - tratou; enquanto busca- se chegar ao diagnóstico, o tratamento já deve ser iniciado. Entre as complicações clássicas da TB meníngea, podemos citar: - Compressão de pares cranianos (ordem decres- cente de frequência: VI, III, IV, VII e Vili) - Hidrocefalia hiperbárica. levando à hipertensão intra-craniana e ao papiledema; - Vasculite cerebral com Infartos. levando a déficits focais ou movimentos involuntários (ex.: coreo-atetose) - Hiponatremia , por SIADH (ocorre em 45% dos casos, contribuindo para o quadro de torpor/ coma/convulsões) - Tuberculomas. que podem se manifestar como lesões expansivas O diagnóstico deve ser inicialmente presuntivo, ana- lisando-se os primeiros exames: (1) radiografia de tórax, (2) TC de crânio contrastada e (3) exame do líquor. A radiografia de tórax pode demonstrar altera- ções compatíveis com TB pulmonar primária em até 60% das crianças e com TB pós-primária ou cicatricial em até 45% dos adultos. A TC de crânio revela hidrocefalia em 85% das crianças e em 50% dos adultos, sendo um dado bas- tante sugestivo de TB meníngea, especialmente quan- do associada à hipercaptação da meninge basal, in- fartos cerebrais e/ou tuberculomas. Esses três últi- mos achados são detectados, respectivamente, em 40%, 15-30% e 5-10% dos casos. O exame do líquor é um componente essencial da avaliação diagnostica. Como é o líquor da TB meníngea? O que chama atenção é um líquor com acentuada hiperproteinorraquia (proteína na faixa entre 100-500mg/dL), pleocitose mononuclear (linfo- cítica), com uma celularidade entre 100-500/mm e uma hipoglicorraquia (glicose < 45mg/dL em 80% dos casos). Em cerca de 20% dos casos, nota-se uma pleocitose com predomínio de PMN (neutrofílica), especialmente nos primeiros dias de doença. No pa- ciente com SIDA/AIDS e TB meníngea, não há uma redução da proteinorraquia e nem da pleocitose, ao contrário do que acontece na meningite criptocócica. A ADA (adenosina deaminase) liquórica é um exame importante. Considerando-se o ponto de corte entre 5-10 U/ml, a acurácia diagnostica atinge 90% (acima de 10 U/ml é sugestivo e abaixo de 5 U/ml fala con- tra). A ADA pode se elevar em outras causas de me- ningite subaguda, como sarcoidose, linfoma, bruce- lose e a hemorragia subaracnóide. Bacteriologia do Líquor. A baciloscopia (B.A.A.R.) do líquor raramente é positiva pelo processamento convencional do material. A cultura do líquor para BK é positiva em 50-60% dos casos, porém, o seu resultado é demorado. A positividade da bacilosco- pia (e também da cultura) pode aumentar para acima de 30% quando alguns princípios são seguidos: (1) colher 3 amostras de líquor, uma a cada dia, porém, sem atrasar o início da terapia empírica; (2) em cada amostra devem ser colhidos 10-15mL de líquor; (3) aproveitar mais o líquor do final da coleta; (4) espe- rar a formação de um 'coágulo' - se não formar, adi- cionar 2mL de álcool etílico a 95%, para facilitar a precipitação do sedimento proteico após centrifuga- ção; (5) colocar na lâmina de leitura pelo Zihel- Neelsen 0,02ml do material centrifugado. O tratamento da TB meníngea deve ser feito com o esquema RIP por 9 meses, com as doses de rifam- picina e isoniazida aumentadas e acrescentando-se o COrticÓide (prednisona l-2mg/Kg/dia ou 30mg/ dia) por 2-4 meses. Este é o esquema II do Ministério da Saúde. QUADRO DE CONCEITOS II O corticóide é fundamental para prevenir sequelas e uma piora clínica esperada nos primeiros dias de esquema RIP, precipitada pela liberação de antígenos proitêicos dos bacilos mortos. Neste momento, pode surgir uma pleocitose neutrofílica. OUTRAS FORMAS DE TB EXTRAPULMONAR 1. Tuberculose Ganglionar (Escrófula) É a segunda mais comum manifestação ex- tra-pulmonar da tuberculose (a primeira é a pleural). É denominada escrófula. Os linfonodos acometidos são os cervicais, submandibulares e su- praclaviculares, raramente os axilares. À princípio o quadro assemelha-se a uma síndrome de mononu- cleose, porém, logo observa-se alguns achados mais sugestivos, como assimetria (ou unilateralidade) e aumento da consistência dos linfonodos - FIGURA 4. A fistulização cutânea é comum, com liberação do material caseoso. Nos pacientes com SIDA/AIDS, a TB ganglionar costuma ser mais generalizada e as- sociada a sinais e sintomas sistémicos (febre, perda ponderai, hepatoesplenomegalia, adenopatia medi- astinal e/ou abdominal). Em casos de adenopatia torácica ou abdominal, a TC contrastada pode ser de grande valia, ao demonstrar linfonodos aumentados com captação periférica do contraste e densidade atenuada no centro (corres- pondente à área de necrose caseosa). Este aspecto é bastante sugestivo de tuberculose. O diagnóstico bacteriológico raramente pode ser feito pelo aspira- do ganglionar nos pacientes HlV-negativos, pois a positividade é baixa. Nos pacientes HlV-positivos, com adenite tuberculosa relacionada à SIDA/AIDS, o aspirado é B.A.A.R. positivo em 75-80% dos ca- sos. O exame de melhor rendimento para o diagnós- tico é a biópsia do linfonodo. Nos pacientes HIV- negativos, a necrose caseosa aparece em boa parte

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