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Tratamento da osteoporose   ued
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    Tratamento da osteoporose   ued Tratamento da osteoporose ued Presentation Transcript

    • TRATAMENTO DA OSTEOPOROSEHelisane de Oliveira Lima, MR1 UED-HAMFrancisco Bandeira, MD, PhD, FACECoordenador
    • ________________________________________________________________________________________________________________________NOF, Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis, 2010TRATAMENTO DA OSTEOPOROSERECOMENDAÇÕES UNIVERSAIS PARA TODOS OS PACIENTESIngesta adequada de Ca e Vit. DExercícios regulares com sobrecarga de pesoPrevenção de quedasEvitar tabagismo e consumo excessivo de álcool
    • ________________________________________________________________________________________________________________________NOF, Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis, 2010BANDEIRA, F et al. Endocrinologia e Diabetes, 2009TRATAMENTO DA OSTEOPOROSEINGESTA ADEQUADA DE CÁLCIOIngesta adequada de Ca ao longo da vida – necessária para o pico demassa óssea e manutenção posterior da saúde ósseaQuando o fornecimento exógeno é inadequado, o tecido ósseo éreabsorvido do esqueleto para manter os níveis séricos de Ca constantesMulheres > 50 anos – pelo menos 1.200mg/d de Ca elementar (incluindosuplementos se necessário)Consumos em excesso de 1.200 a 1.500mg/d além de ter benefíciolimitado, podem aumentar o risco de cálculos renais e DCVO aumento da ingesta do Ca na dieta é a abordagem de primeira linhaSuplementos - ingesta não suficiente pela dieta
    • ________________________________________________________________________________________________________________________IOM Report on Calcium and Vitamin D Requirements, JCEM, Jan 2011TRATAMENTO DA OSTEOPOROSEINGESTA ADEQUADA DE CÁLCIO
    • ________________________________________________________________________________________________________________________BMJ 2011;342:d 1473TRATAMENTO DA OSTEOPOROSE61.433 mulheres; 19 anos de seguimentoIngestas de Ca < 700mg/dia foram associadas com aumento no riscode Fx de quadril, Fx de qlq tipo e de osteoporoseNo quintil mais alto de ingestão de Ca (> 1.137mg/d), a taxa de Fx dequadril foi maior e aumentos na ingesta acima do 1º quintil (751mg/d)não foram acompanhados de redução adicional na taxa de FxosteoporóticaA ênfase têm quer ser dada aos indivíduos com baixa ingestão e nãoem aumentar a ingesta daqueles que já consomem qtd satisfatórias
    • ________________________________________________________________________________________________________________________BANDEIRA, F et al. Endocrinologia e Diabetes, 2009TRATAMENTO DA OSTEOPOROSEPreparações de sais de cálcio e percentual de cálcio elementarFormulação Ca elementar (mg)Carbonato de Ca 400Fosfato de Catribásico380Extrato ósseo 310Cloreto de Ca 270Citrato de Ca 210Lactato de Ca 130Gluconato de Ca 90
    • ________________________________________________________________________________________________________________________NOF, Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis, 2010BANDEIRA, F et al. Endocrinologia e Diabetes, 2009TRATAMENTO DA OSTEOPOROSEINGESTA ADEQUADA DE VITAMINA DVitamina D3 ou colecalciferolAumenta a absorção intestinal e tubular renal do cálcio, mineralização doosso novo, função muscular, equilíbrio e risco de quedaFontes alimentares – leite fortificado (400 UI/L), cereais (40 a 50 UI/porção),gemas de ovos, peixes de águas salgadas e fígadoCausas de deficiência - ↓ produção cutânea pela idade, ingestadeficiente, síndrome de má-absorção intestinal, disfunção hepática grave,drogas (fenitoína, fenobarbital), hipoparatiroidismo, IR
    • ________________________________________________________________________________________________________________________JCEM, July 2011TRATAMENTO DA OSTEOPOROSEScreening apenas nos indivíduos sob risco de deficiência (1/FORTE)25(OH)D sérica – para avaliar o status de vit. DDeficiência - < 20 ng/mL (50 mmol/L)Insuficiência – 21-29 ng/mL (525-725 nmol/L)Suficiência - > 30 ng/mLTratamentoUsar vitamina D2 ou D3 para tto e prevenção50.000 UI 1x/sem por 8 semanas ou 6.000UI/dia para alcançar 25(OH)D > 30ng/mL, seguido de manutenção com 1.500-2.000UI/diaObesos, Sd. Má absorção, e medicamentos que afetam a abs. De vit. Ddose 2-3 x maior: 6.000-10.000 UI/dia para aumentar a 25(OH)D >30 ng/mL emanutenção de 3.000-6.000 UI/dia
    • ________________________________________________________________________________________________________________________JCEM, July 2011TRATAMENTO DA OSTEOPOROSE
    • ________________________________________________________________________________________________________________________NOF, Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis, 2010TRATAMENTO DA OSTEOPOROSEEXERCÍCIOS FÍSICOSAo longo da vida, em todas as idadesRecomendamos exercícios regulares com sobrecarga de peso (contra agravidade: caminhar, correr, subir escadas, Tai-Chi, dança, tênis)Exercícios de fortalecimento muscular (musculação e outros exercícios deresistência) para reduzir o risco de quedas e fraturaspode aumentar modestamente a DMO
    • ________________________________________________________________________________________________________________________NOF, Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis, 2010TRATAMENTO DA OSTEOPOROSEPREVENÇÃO DE QUEDAS90% das fraturas de quadril resultam de quedasuso de calçados não escorregadios, medidas de segurança domiciliares(banheiros com corrimões, manter luzes acesas a noite, escadas com corrimões eiluminação, eliminação de entulhos no chão e de tapetes não fixos), uso deprotetores de quadril para pacientes com alto risco de fraturas ou fraturas prévias
    • ________________________________________________________________________________________________________________________NOF, Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis, 2010TRATAMENTO DA OSTEOPOROSEEVITAR TABAGISMO E CONSUMO EXCESSIVO DE ÁLCOOLNOF recomenda fortemente um programa de cessação do tabagismoConsumo moderado de álcool – não tem efeito negativo conhecido sobreo osso e pode até estar associado à DMO ligeiramente aumentada e menorrisco de fraturas em mulheres pós-menopáusicasIngestão de 3 ou mais drinques/dia – prejudicial à saúde óssea, aumentarisco de quedas
    • ________________________________________________________________________________________________________________________NOF, Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis, 2010TRATAMENTO DA OSTEOPOROSEQUEM DEVE SER TRATADO?Mulheres na pós-menopausa e homens com 50 anos ou mais queapresentem:Fratura de quadril ou vertebral (clínica ou morfométrica)T-score < -2,5 em CF ou coluna vertebral após avaliação adequadapara excluir causas secundáriasBaixa massa óssea (T-score entre -1,0 e -2,5 em CF ou coluna) e umaprobabilidade de Fx de quadril >3% em 10 anos (FRAX) ou umaprobabilidade de Fx relacionada à osteoporose > 20% em 10 anos, combase no modelo de risco absoluto de fraturas proposto pela OMSFatores de Risco - FRAX®WHO Techinical Report, 20071. Idade2. Etnia3. Uso de Glicocorticóide4. Osteoporose secundária (ex. artrite reumatóide)5. Hx pregressa de fratura6. Hx familiar de fratura de quadril7. DMO de CF8. Tabagismo9. Baixo IMC10. Consumo de álcool 3 ou mais doses/dia
    • ________________________________________________________________________________________________________________________BANDEIRA, F et al. Endocrinologia e Diabetes, 2009TRATAMENTO DA OSTEOPOROSEQUEM DEVE SER TRATADO?Decisão de tratar DXA + Fatores de Risco
    • ________________________________________________________________________________________________________________________NOF, Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis, 2010TRATAMENTO DA OSTEOPOROSEperda óssea nos 1ºs 5 anos de menopausa: 2-5% ao ano; a partir daí: 0,5-1% ao anoTHM - ↓ remodelação e conserva massa óssea por inibição dos osteoclastosAprovada pelo FDA apenas para prevenção da osteoporose, alívio dos sintomasvasomotores e atrofia vulvovaginal associados à menopausaWHI- CEE + MPA – apesar de ↓ Fx de quadril (-34%) e outras Fx osteoporóticas (-23%),implicou ↑ significativo no risco de CA de mama (+26%), AVC (+41%), DAC (+29%)e TEV; interrompido precocemente- CEE – ↑ de 39% no RR para AVC; também interrompido precocementeHERS- CEE + MPA em mulheres com DAC - não ↓ o risco de eventos coronarianos e ↑fenômenos tromboembólicos
    • ________________________________________________________________________________________________________________________NOF, Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis, 2010TRATAMENTO DA OSTEOPOROSECaso se opte pela THM, deve-se dar preferência ao estradiol ou 17ß-estradiol (emvez de CCE), sobretudo às preparações em gel (Sandrena® gel, etc.) ou na forma deadesivosDuração não deve exceder 5 anos; menores doses eficazesMulheres não-histerectomizadas + PRG (progesterona natural micronizada ouacetato de noretisterona) para prevenção de hiperplasia/CA de endométrioQuando a indicação for somente prevenção da osteoporose, FDA recomendaconsiderar primeiro outras formas de tratamento não-estrogênico
    • ________________________________________________________________________________________________________________________BANDEIRA, F et al. Endocrinologia e Diabetes, 2009Bisphosphonates for Osteoporosis. New England Journal of Medicine. 363 (21), 2010TRATAMENTO DA OSTEOPOROSEBISFOSFONATOS2 ácidos fosfônicos unidos por um C – estrutura que age como um ‘gancho ósseo’que causa ávida ligação aos cristais de hidroxiapatita na superfície do ossocadeia lateral R1 – afinidade de ligação com o ossocadeia lateral R2 – potência anti-reabsortivabiodisponibilidade oral muito baixa – devem ser ingeridos com estômago vazio30-60 minutos após a tomada – apenas água pode ser ingerida
    • _______________________________________________________________________________________________________________________Bisphosphonates for Osteoporosis. New England Journal of Medicine. 363 (21), 2010TRATAMENTO DA OSTEOPOROSEBISFOSFONATOS – Mecanismo de Ação1 – inibição do recrutamento de osteoclastos2 – inibição da atividade osteoclástica3 – apoptose dos osteoclastos
    • ________________________________________________________________________________________________________________________BANDEIRA, F et al. Endocrinologia e Diabetes, 2009NOF, Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis, 2010TRATAMENTO DA OSTEOPOROSEBISFOSFONATOSAlendronato (Fosamax®, Alendil®)Aprovado pelo FDA para prevenção (5mg/dia e 35mg/semana- cp) eTratamento (10mg/dia cp, 70mg/sem cp ou líquido e 70mg/sem + 2.800 ou 5.600 UIde Vitamina D3) da OPMPreferência – 70mg/sem – eficácia similar e tolerabilidade igual à 10mg/d- 35/sem x 5mg/dTambém aprovado para tto da osteoporose em homens e devido ao uso de GC↓ FxV e de quadril em cerca de 50% em 3 anos em pct com FxV anterior↓ FxV em 48% em 3 anos em pct sem FxV préviaDescontinuação – gradual perda do efeitoALN e ZLN – efeito anti-reabsortivo permanece por mais tempo
    • ________________________________________________________________________________________________________________________BANDEIRA, F et al. Endocrinologia e Diabetes, 2009NOF Clinician’s Guide of Prevention and Treatment of Osteoporosis, 2010TRATAMENTO DA OSTEOPOROSEBISFOSFONATOSRisedronato (Actonel®)Aprovado pelo FDA para prevenção e tratamento da OPM, aumento de massaóssea em homens com osteoporose e prevenção e tratamento de osteoporoseassociada ao uso de GC5 mg/d cp; 35 mg/sem cp; 35mg/sem + 06 cp de 500mg de Carbonato de Ca;75mg em 2 dias consecutivos a cada mês; 150mg/mês cp↓FxV em cerca de 41-49% e não-vertebrais em 36% em 3 anos, comsignificativa redução do risco ocorrendo após 1 ano de tratamento, em pct comFxV prévia2004, ALN (70mg/sem) x RIS (5mg/d) – 1.053 pct; ↓ marcadores de remodelaçãoóssea e incremento da DMO em todos os sítios > com ALN; tolerabilidade similarMaioria dos estudos – tolerabilidade semelhante à do placeboPct intolerantes ao ALN podem se beneficiar com o RIS
    • ________________________________________________________________________________________________________________________BANDEIRA, F et al. Endocrinologia e Diabetes, 2009NOF Clinician’s Guide of Prevention and Treatment of Osteoporosis, 2010TRATAMENTO DA OSTEOPOROSEBISFOSFONATOSIbandronato (Bonviva®)Aprovado pelo FDA para tratamento da OPM (2,5mg/d cp; 150mg/mês cp;3mg a cada 3 meses IV)preparações orais também aprovadas para prevenção da doença↓ FxV cerca de 50% em 3 anos
    • ________________________________________________________________________________________________________________________BANDEIRA, F et al. Endocrinologia e Diabetes, 2009NOF Clinician’s Guide of Prevention and Treatment of Osteoporosis, 2010TRATAMENTO DA OSTEOPOROSEBISFOSFONATOSZoledronato (Aclasta®)Aprovado pelo FDA para prevenção e tratamento da OPM e da osteoporoseassociada ao uso de GC por pelo menos 12 meses5mg IV durante 15 min 1 vez/ano para tratamento e 1vez a cada 2 anos paraprevençãoTambém indicado para prevenção de novas fraturas clínicas em pacientes quetiveram recentemente uma fratura de quadril por trauma de baixo impactoHORIZON, 2007 - ↓FxV em 70% (com redução significativa em 1 ano), Fx dequadril em 41% e Fx não vertebrais em 25% em 3 anos
    • ________________________________________________________________________________________________________________________NOF Clinician’s Guide of Prevention and Treatment of Osteoporosis, 2010TRATAMENTO DA OSTEOPOROSEBISFOSFONATOSEfeitos ColateraisGI - semelhantes para todos os BFN orais – disfagia, esofagite, úlcera gástricaOsteonecrose de mandíbula (BFN IV ppte em pct com câncer) – riscodesconhecido, mas extremamente pequeno pelo menos até 5 anosZLD x placebo - > risco de FA (1,3% x 0,4%)ZLN – verificar Cr sérica antes da infusão; 5mg em 100ml 1x/ano ou a cada 2anos, IV, durante 15 minutos- Reações febris – pré-tratamento com paracetamol 32% após 1ª dose; 7%após 2ª dose; 3% após 3ª dose
    • ________________________________________________________________________________________________________________________AH Warriner, J.R.Curtis. Adherence to Osteoporosis Treatments: Room for Improvment. Curr Opin Rheumatol. 2009 JulyTRATAMENTO DA OSTEOPOROSEBISFOSFONATOSA causa mais comum de falha terapêutica é a def. de vit. DCausas de má-aderência• Dor epigástrica ou muscular• Ignorar/não acreditar no diagnóstico• Não acreditar que corre risco de fraturar• Ceticismo em relação à eficácia da medicação• Medo de depenência ao tto de longo prazo• Crença em ttos alternativos• Custo da medicação• Baixa percepção do benefício do tto• Baixa habilidade em tomar a medicação como prescrita• Incompatibilidade da prescrição com atividades diárias• Necessidade de manter o controle sobre seu tto
    • ________________________________________________________________________________________________________________________TRATAMENTO DA OSTEOPOROSEBISFOSFONATOS – QUAL A DURAÇÃO IDEAL DO TRATAMENTO?A terapia a longo prazo com BFN (+ de 5 anos) parece não ↓ o risco de Fx tantoquanto nos 1ºs anosPode levar a uma severa supressão do turn-over ósseo, resultando em um ossofrágil, o que pode predispor a Fx atípicas de fêmurAdministração concomitante com E, IBP e GC fator predisponenteFratura bilateral de fêmur em paciente que fez tratamento comalendronato por 6 anos
    • ________________________________________________________________________________________________________________________BANDEIRA, F et al. Endocrinologia e Diabetes, 2009NOF Clinician’s Guide of Prevention and Treatment of Osteoporosis, 2010TRATAMENTO DA OSTEOPOROSECalcitonina (Miacalcin®, Fortical®)Aprovada para tto da OPM em mulheres que estão há pelo menos 5 anos damenopausaSpray nasal (200UI/dia); admn. S.C. também disponívelPROOF - ↓40% FxV, nenhuma ↓ em fraturas não-vertebraisDevido aos modestos efeitos na prevenção e tto de fraturas, uso reservadopara casos de: intolerância, resposta insatisfatória ou contra-indicação a BFN (ex.IR)Efeito analgésico específico para o osso fraturas dolorosasUso deve ser associado a 1.000mg de Ca elementar e 400 UI de vitamina D/diaEf. Colat.: rinite, epistaxe
    • ________________________________________________________________________________________________________________________BANDEIRA, F et al. Endocrinologia e Diabetes, 2009NOF Clinician’s Guide of Prevention and Treatment of Osteoporosis, 2010TRATAMENTO DA OSTEOPOROSEModuladores Seletivos dos Receptores de Estrógeno (SERMS) - (Raloxifeno - Evista®)Aprovado pelo FDA para tto da OPMAgonista estrogênico no osso e lipídios e antagonista da mama, sem estimular oendométrio- 60 mg/dia, cp- MORE, 2003- ↓ 70% no risco de Ca de mama invasivo indicado para ↓ risco de Cade mama invasivo em mulheres com OPM- ↓ risco de FxV em 30% em pct com Fx anterior e 55% em pct sem Fxanterior em 3 anos comparável a BFN e TRH- RUTH, 2006 -- Não ↓ risco de DAC- ↑ risco de TVP em nível semelhante ao E- ↑ ondas de calor (6% em relação ao placebo)
    • ________________________________________________________________________________________________________________________BANDEIRA, F et al. Endocrinologia e Diabetes, 2009NOF Clinician’s Guide of Prevention and Treatment of Osteoporosis, 2010TRATAMENTO DA OSTEOPOROSETeriparatida – PTH (1-34) (Forteo®)Aprovado pelo FDA para tto da OPM e em homens com ↑ risco de fraturaPorção N-terminal (Aas 1 a 34) do PTH (84 Aas) – mesma afinidade para orecept que a molécula intacta; desempenha as ações ósseas do PTHAção do PTH– varia com tempo de exposição: infusão contínua açãocatabólica com reabs. Óssea; valores elevados intermitentemente açãoanabólicaAbs. E eliminação rápidas – sem necessidade de ajuste da dose para disfç.Renal e hepáticaDose: 20 g/d, SC,Segurança e eficácia não demonstrada após 2 anos duração máx. do tto↑ significativo da DMO↓ FxV em 65% e não vertebrais em 53% após média de 18 meses de tto↓ do risco persiste por, pelo menos, 18 meses após suspensão
    • ________________________________________________________________________________________________________________________BANDEIRA, F et al. Endocrinologia e Diabetes, 2009NOF Clinician’s Guide of Prevention and Treatment of Osteoporosis, 2010TRATAMENTO DA OSTEOPOROSETeriparatida – PTH (1-34) (Forteo®)Indicações custo e adm. Injetável são limitantes- Casos mais graves de osteoporose, ppte com fraturas múltiplas- T-scores muito baixos (<-3,0), mesmo sem fratura- Pct muito idosas- Intolerância aos BFN- Fraturas durante tto com anti-reabsortivoEfeitos colaterais- Bem tolerado- cãimbras e tonturas (3%)Contra-indicações- Pct com alto risco para osteossarcoma (dça de Paget) não devem usar(causou ↑ incid. de osteossarcoma em ratos)- cças e adultos jovens com epífises ainda abertas- radioterapia prévia do esqueleto- tumores ou metástases ósseas- hipercalcemia
    • ________________________________________________________________________________________________________________________BANDEIRA, F et al. Endocrinologia e Diabetes, 2009NOF Clinician’s Guide of Prevention and Treatment of Osteoporosis, 2010TRATAMENTO DA OSTEOPOROSETerapia CombinadaEvidências de pequenos ↑ adicionais da DMO que com monoterapiaImpacto sobre redução de fraturas – desconhecidoTeriparatida + ALN não foi superior a Teriparatida + placebo no incremento daDMOTto prévio com ALN atenuou efeito da teriparatida sobre ganho de MO;introdução posterior, mostrou benefícioRisco de hipermineralizaçãoComparar custos adicionais com ganhos potenciais
    • ________________________________________________________________________________________________________________________NOF Clinician’s Guide of Prevention and Treatment of Osteoporosis, 2010TRATAMENTO DA OSTEOPOROSE
    • ________________________________________________________________________________________________________________________Minireview: RANKL/RANK/OPG System. Endocrinology, December 2001, vol. 142TRATAMENTO DA OSTEOPOROSETERAPIA FARMACOLÓGICADenosumabeAc monoclonal humano (AMG 162)Sistema RANKL/RANK/OPG
    • ________________________________________________________________________________________________________________________TRATAMENTO DA OSTEOPOROSEDenosumabeFREEDOM – demonstrou a eficácia do denosumabe x placebo na prevençãode fraturas na OPMDenosumab in Postmenopausal Women with Low Bone Mineral Density – NEngl J Med. 2006. 354; 821-31Ensaio clínico fase II em mulheres na pós menopausa com baixa DMODenosumabe – 6,14, 30mg SC a cada 3 mesesDenosumabe – 14, 60, 100, 210mg a cada 6 mesesPlaceboAlendronato – 70mg/semResultados: após 12 meses de tto houve aumento significativo da DMOnos pct tto com denosumabe x placebo, sendo semelhante aoalendronato em inibir a reabs. Óssea. Diferencial aumentou DMO dorádio distal (osso cortical) e do quadril total
    • ________________________________________________________________________________________________________________________TRATAMENTO DA OSTEOPOROSEDenosumabeAprovado para uso clínico muito recentemente única evidência de eficácia esegurança é baseada em estudos de fase III; não existem dados de famacovigilânciaFREEDOM – eczema e flatulência (2%); celulite e concussão (0,1%)Ensaios clínicos randomizados - > taxa de infecção grave com Denosumabe xplacebo (4,4% x 3,3%)- pele, orelha, TGI, TGU o RANKL é expressado por linfócitos- muito cedo para determinar causalidadeOsteonecrose de Mandíbula- 01 relato de caso num homem em tto oncológico e em 34 indivíduos em ttopara dça metastáticaCâncer- Ca de mama – levou à interrupção de ensaios clínicos (0,5% denos. X 0,3%placebo)
    • ________________________________________________________________________________________________________________________AACE Postmenopausal Osteoporosis Guidelines Endocr Pract.; 2010; 16(3)TRATAMENTO DA OSTEOPOROSE
    • ________________________________________________________________________________________________________________________Cathepsin K inhibitors for osteoporosis and potencial off-target effects. Expert Opin Investig Drugs 2009, MayTRATAMENTO DA OSTEOPOROSEInibidores da Catepsina KCatepsina K – colagenase altamente potente expressa predominantemente em osteoclastosdegradação do colágeno de tripla héliceInibidores de Catepsina K inibem a reabsorção óssea tanto in vitro quanto in vivo
    • ________________________________________________________________________________________________________________________Cathepsin K inhibitors for osteoporosis and potencial off-target effects. Expert Opin Investig Drugs 2009, MayTRATAMENTO DA OSTEOPOROSEInibidores da Catepsina K
    • ________________________________________________________________________________________________________________________NOF Clinician’s Guide of Prevention and Treatment of Osteoporosis, 2010TRATAMENTO DA OSTEOPOROSEANTI-SCLEROSTIN AbEsclerostina inibe a formação óssea in vitro e in vivoMutações no gene que a codifica displasias esqueléticas caracterizadas peloaumento de MO (esclerostose e Sd. De van Buchem)Antagonismo da esclerostina efeitos anabólicos no ossoEfeitos não esqueléticos - ?
    • ________________________________________________________________________________________________________________________NOF Clinician’s Guide of Prevention and Treatment of Osteoporosis, 2010TRATAMENTO DA OSTEOPOROSEMONITORANDO A EFETIVIDADE DO TRATAMENTOPerguntar sempre aos pacientes se estão fazendo uso contínuo da medicaçãoRever fatores de risco, ingesta de Ca e Vit. D, exercícios, medidas de prevençãode quedas e MEVDXA seriadas – de acordo com necessidade médica, expectativa de resposta eprotocolos locaisNOF – a cada 2 anos; + freq. dependendo da necessidadeNão colocar a expectativa sobre a DXA – pode não ganhar MO, masmelhorar qualidade ósseaNo 1º ano - ↑ DMO modestamente – 2 a 6% L1-L4 – continua a aumentarlentamente por vários anos; CF – platô após 2 anosMarcadores bioquímicos de turn-over ósseoCTX e osteocalcinaBFN- supressão do CTX em mais de 50% em 1 mêsTeriparatida- “janela anabólica” – ↑ imediato dos marcadores de formação óssea jáno 1º mês; após o 3º mês - ↑ marcadores de reabs., porém semprepredomina FORM > REABS