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Tratamento da capsulite adesiva do ombro
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Tratamento da capsulite adesiva do ombro

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  • 1. Tratamento da capsulite adesiva do ombropelo bloqueio do nervo supra-escapular,associado ao uso de corticóide*SÉRGIO L. CHECCHIA1, PEDRO DONEUX S.2, EDGARDO MARTINEZ P.3,CARLOS M. GARCIA S.3, HÉLIO P. LEAL3RESUMOExistem evidências de que a capsulite adesiva (CA)do ombro é um transtorno relacionado a alteração do sis-tema nervoso autônomo, localizado na região do ombro.A inervação autônoma e sensitiva do ombro é dada prin-cipalmente pelo nervo supra-escapular. Os bloqueios sim-páticos levam a bons resultados no tratamento das algo-distrofias e, portanto, o bloqueio seletivo do nervo supra-escapular poderia levar a bons resultados no tratamentoda CA. Treze pacientes (14 ombros) foram tratados e ava-liados prospectivamente com bloqueios do nervo supra-escapular a intervalos de três semanas, técnica simples eambulatorial. Os corticóides foram utilizados como anti-inflamatórios e de maneira a não interferir com o meta-bolismo normal desta substância. O sistema de avaliaçãoescolhido foi o UCLA e os movimentos articulares forammedidos segundo a orientação da AAOS. O seguimentomédio foi de dez meses e os resultados obtidos foram clas-sificados como quatro excelentes, cinco bons, quatro regu-lares e um ruim. O bloqueio do nervo supra-escapular éum método eficaz para o tratamento da capsulite adesiva,pois diminuiu a dor rapidamente e proporcionou exce-lentes e bons resultados em 71,5% dos pacientes tratados.Unitermos - Ombro – sistema nervoso autônomo; capsulite adesi-va - tratamento; nervo supra-escapular – bloqueioanestésico.*1.2.3.Trab. realiz. pelo Grupo de Ombro do Dep. de Ortop. e Traumatol. daSanta Casa de Miseric. de São Paulo (Diretor: Prof. Dr. José Soares HungriaNeto).Chefe do Grupo de Ombro.Assistente do Grupo de Ombro.Estagiário do Grupo de Ombro.Rev Bras Ortop - Vol. 29, Nº 9 – Setembro, 1994SUMMARYTreatment of frozen shoulder by suprascapular nerve blockassociated to corticosteroid useIt is supposed that the frozen shoulder is a condition re-lated to some localized dysfunction of the sympathetic ner-vous system. The sensitive and sympathetic innervations ofthe shoulder are made mostly through the suprascapularnerve. If anesthetic blocks of the sympathetic system are used,with good results, to treat its dysfunctions, a selective supra -scapular nerve block could give the same results in the treat-ment of the frozen shoulder. Fourteen shoulders in 13 pa-tients had been prospectively treated and evaluated by thesesimple blocks, in an outpatient clinic basis, every 3 weeks. Thecorticosteroids were used only as anti-inflammatory drugs,and the UCLA rating system was used to access the finalresults. The mean follow-up was 10 months. The authors obtai-ned 4 excellent, 5 good, 4 fair and 1 poor result. The supra-scapular nerve block is an effective method to treat the fro-zen shoulder as far as it relieved the patients’ pain rapidlyand gave excellent and good results in 71.5% of them.Key words – Shoulder – autonomous nerve system; frozen shoulder –treatment; suprascapular nerve -- anesthetic block.INTRODUÇÃODentre as diversas doenças de etiologia desconhecidaque afetam o corpo humano, a capsulite adesiva (CA) temimportância pela sua relativa freqüência, dor muitas vezesincapacitante, limitação prolongada ou permanente da fun-ção e pela dificuldade de obter resultados satisfatórios e cons-tantes com os métodos de tratamento até então conhecidos.Duplay(22), em 1872, em seu artigo intitulado “A respei-to da periartrite escapulumeral e da rigidez do ombro como627
  • 2. S. L. CHECCHIA, P. DONEUX S., E. MARTINEZ P. , C.M. GARCIA S. & H.P. LEALsua conseqüência” , é quem descreve pela primeira vez estadoença. Salienta que o problema se deve a aderências das es-truturas pericapsulares ao músculo deltóide e preconiza queo tratamento deve ter como objetivo a liberação destas; issoseria obtido através da manipulação sob narcose, método estedescrito originalmente neste trabalho e utilizado até os diasde hoje por inúmeros autores(15,19,22,40,44,53,56,57,67,68,70,72,76).Klapp & Riedel(39)(1916) pela primeira vez imputam acápsula articular como a sede do problema, sendo que Nevia-ser(54), em 1945, dissecando vários cadáveres, confirmou oespessamento e a retração da mesma, além de sinais de pro-cesso inflamatório localizado, chamando então essa doençade “capsulite adesiva”. O mesmo autor, em 1962(55), descreveos achados artrográficos da CA, observando diminuição dovolume articular, com obliteração do recesso axilar e da bursasubescapular; recomenda este exame como teste diagnósticoimportante para diferenciar a CA verdadeira de outras cau-sas de dor e rigidez. Payr(56), em 1931, realiza a distensão hi-dráulica do tecido capsular retraído através de injeções intra-articulares, método que é uma das opções de tratamen-t o( 2 , 2 5 , 3 5 , 4 0 , 4 4 , 5 7 ).Codman(14), em 1934, denomina esta entidade de “om-bro congelado” e a atribui a uma tendinite dos rotadores cur-tos. Lippman(42)( 1943) atribui a causa a uma tendinite da ca-beça longa do músculo bíceps, teoria esta popularizada porDe Palma(18), em 1952. Steinbrocker(65), em 1947, pela pri-meira vez correlaciona a CA a uma disfunção do mecanismoreflexo neurovascular (como síndrome ombro-mão, distrofiade Sudeck, etc.), teoria esta aceita por outros autores(37,46,74,).McLaughlin(47,48), em 1951 e em 1961, enfatiza as mui-tas diferentes causas da CA e salienta a necessidade de tratara causa primária. Alerta a respeito das complicações quepodem ocorrer após a manipulação fechada do ombro, pois,baseado na sua experiência pessoal, encontrou que o tendãodo músculo subescapular, a cápsula articular anterior e a ca-beça longa do músculo bíceps do braço se rompem rotineira-mente durante a manobra, podendo inclusive ocorrer fratu-ras do úmero proximal ou luxação glenumeral. Esta preocu-pação também é manifestada por De Palma(18)e por Watson-Jones(75), porém outros autores, como Lundberg(44)e Neer(53),apesar de referirem que estas complicações poderiam ocor-rer, consideram a manipulação como um tratamento adequa-do.Janda & Hawkins(36)(l993) referem que a manipulaçãosob narcose não modifica o curso da doença em pacientescom diabetes melito.628Coventry(16), em 1953, enfatiza que a melhor maneirapara se tratar a CA é o diagnóstico precoce, encarando-a comouma forma de distrofia simpático-reflexa, referindo que se-ria possível tratar estes casos com bloqueios simpáticos. Su-gere que alguns pacientes apresentam distúrbios de compor-tamento, chamando estes distúrbios de “personalidade periar-trítica”. Mani & col.(46)(1989) e Jeracitano & col.(37)(1992)demonstram a correlação entre a CA e a disfunção local dosistema nervoso autônomo (simpático) e isso é verificado pe-las alterações encontradas na resposta da microcirculação aestímulos, resposta esta medida pelo sistema neurovegetativo.Crisp & Kendall(17), em 1955, obtêm bons resultados notratamento da CA com infiltrações locais de corticosteróides.Resultados semelhantes também foram obtidos por váriosautores(6,8,34,66,67,70,78), porém Murnaghan & McIntosh(51)nãoobtiveram os mesmos resultados com este método de trata-mento.Lundberg(44)(1969), em importante estudo, analisa 147casos de CA primária e 69 secundárias. Enfatizando a dife-rença entre ambas, ressalta que a CA primária difere em mui-tos aspectos da secundária, porém a retração articular e osefeitos imediatos da manipulação são os mesmos em ambosos grupos. Nota que a manipulação sob anestesia aumenta avelocidade da recuperação dos movimentos, porém não en-curta a duração da doença, o que também ocorre nos casostratados com distensão hidráulica. Faz também excelenteestudo epidemiológico da doença.Em 1972, Bridgman(11)identifica significativo aumentoda CA em pacientes com diabetes melito, principalmente nosinsulino-dependentes, quando comparados com pacientes nãodiabéticos. Por outro lado, Wright(79), em 1976, analisando186 pacientes com CA, encontrou apenas seis casos associa-dos à diabetes melito.Reeves(60)e Grey(28)( 1978) fazem estudo da história natu-ral da CA idiopática, verificando que a sintomatologia per-siste por prazo médio de dois anos, mesmo sem tratamento,teorizando então que a CA é uma entidade autolimitada.Na última década, alguns autores(24,35,49), com auxílio doartroscópio, procuram melhor identificar as alterações intra-articulares encontradas na CA.As definições e os tratamentos das disfunções do siste-ma nervoso autônomo também são bastante discutíveis, po-rém é de consenso que os melhores resultados são obtidoscom bloqueios deste sistema(65). Os corticosteróides tambémsão muito utilizados, porém seu uso é controverso e empíri-c o( 3 , 6 , 8 , 2 3 , 3 4 , 6 6 , 6 7 , 7 0 , 7 8 ).Rev Bras Ortop – Vol. 29, Nº 9- Setembro, 1994
  • 3. TRATAMENTO DA CAPSULITE ADESIVA DO OMBRO PELO BLOQUEIO DO NERVO SUPRA-ESCAPULAR, ASSOCIADO AO USO DE CORTICÓIDEBrow(12), em 1988, publica artigo em que relata os resul-tados obtidos em uma série de pacientes com artrose do om-bro decorrente de artrite reumatóide, tratados com o bloqueiodo nervo supra-escapular. Este método também foi utilizadopor outros autores(7,23,27,73), não só para tratamento da artritereumatóide, como para lesões do manguito rotador, analgesiapós-fraturas da escápula, processos dolorosos desta articula-ção ou para permitir a redução de luxações anteriores doombro.Recentemente, em 1992, Wassef(74)publica artigo em quetrata a CA com bloqueios sucessivos do nervo supra-es-capular. Utiliza esta técnica para o tratamento de nove pacien-tes e os resultados são bastante satisfatórios.O objetivo deste estudo é avaliar os resultados obtidosno tratamento da CA com o bloqueio do nervo supra-escapu-lar, associado ou não ao uso do corticóide, tomando comoparâmetros a dor, a função, satisfação do doente e o tempode evolução da doença.CASUÍSTICA E MÉTODODesde 1987, inúmeros pacientes com CA foram trata-dos pelo Grupo de Ombro do Departamento de Ortopedia eTraumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo,inicialmente com manipulações sob anestesia, posteriormentecom distensões hidráulicas e, há aproximadamente cinco anos,com os bloqueios do nervo supra-escapular. Devido às difi-culdades em rever esses doentes, optamos por fazer um estu-do prospectivo com pacientes que pudessem retornar perio-dicamente ao ambulatório e fornecer as informações neces-sárias para uma avaliação correta deste procedimento e deseus resultados.Este estudo teve início em janeiro de 1993 e, até a dataatual, 13 pacientes, 14 ombros, com estas características fo-ram tratados e avaliados, com seguimento mínimo de cincomeses e máximo de 17 meses, média de dez meses.Oito pacientes eram do sexo feminino e cinco, do mas-culino. A idade média foi de 50,7 anos, variando de 26 anosa 64 anos. O membro dominante foi acometido em cinco pa-cientes, sendo que um paciente era ambidestro e um outro pa-ciente tinha acometimento bilateral.Os critérios utilizados para o diagnóstico foram de dorconstante e de moderada a longa evolução (mínimo de qua-tro semanas), com limitação gradual dos movimentos da arti-culação, estando neste momento com perda de pelo menos50% da rotação externa. Obviamente, foram excluídos os pa-cientes que apresentassem outras causas para esta limitaçãoRev Bras Ortop – Vol. 29, Nº 9 – Setembro, 1994ou dor, como osteoartroses, consolidações viciosas, necroses,etc.Todos os pacientes foram analisados radiograficamentecom no mínimo três incidências, sendo estas: ântero-poste-rior com correção da anteversão da glenóide(41)(em rotaçãoexterna e interna) e axilar(69). A pneumoartrografia é um dosmétodos de diagnóstico, pois mostra a constricção do reces-so axilar, porém esta não foi utilizada em nossos casos. Emalguns casos, quando possível, a ressonância nuclear magné-tica foi realizada.O sistema de avaliação escolhido foi o da UCLA (Univer-sity of California at Los Angeles Shoulder Rating Scale)(31)ea movimentação articular foi medida de acordo com a orien-tação dada pela AAOS (American Academy of OrthopaedicsSurgeons - 1965)(1). A classificação utilizada foi a propostapor Zuckermam(80)(1994) (tabela 1).Quatro pacientes foram classificados como primários ouidiopáticos e nove, como secundârios, sendo que, destes, cin-co intrínsecos, um extrínseco e três sistêmicos (diabéticos).Quanto à gravidade da doença, oito foram classificados comograves, seis como moderados e nenhum como leve. Seis pa-cientes apresentavam alterações no membro afetado, em es-pecial na mão, como distúrbios de sensibilidade ou de sudo-rese, que, mesmo em grau mínimo, podiam ser relacionadosa uma alteração do sistema nervoso autônomo.O nervo supra-escapular (C5 e C6), que é originário dofascículo superior, atravessa a incisura da escápula por sob oTABELA 1Classificação de ZuckermanCapsulite adesiva - Etiologia*PrimáriaEtiologia nãoidentificadaEssencialmenteo diagnóstico éde exclusão,baseado naausência defatores se-cundáriosGravidadeSecundáriaIntrínseca Extrínseca SistêmicaHistória de Radiculopatia Diabetes melito;trauma mínimo; cervical;tumor hipo oulesão do man- da parede hipertiroidismoguito rotador; torácica; préviatendinite cirurgia nacalcárea mama, etc.Capsulite adesiva - GravidadeOmbro contralateral normal Lesão bilateralLeve elevação ≥ 75% (comparativa.) elevação ≥ 120oModerada elevação 50-75% (comparativa. ) elevação ≥ 120oGrave elevação < 50% (comparativa. ) elevação < 90o* Alterações estruturais intrínsecas como osteoartrose do ombro, osteonecrose, artrite reumatóideconsolidações viciosas ou psedartroses do úmero proximal não devem ser incluídas como causade CA629
  • 4. 630 RevBrasOrtop-Vol.29,Nº9–Setem bro,1994S.L.CH ECCH IA,P.DO NEUX S.,E.M ARTINEZ P.,C.M .G ARCIA S.& H .P.LEALligamento transverso superior. Dirige-se para trás, percorren-do a fossa supra-espinhal, por debaixo do músculo supra-espinhal; contorna a incisura espinoglenóidea e alcança afossa infra-espinhal.O bloqueio do nervo é realizado com o paciente sentadoe relaxado, com o membro superiores ao lado do corpo, e omédico em pé atrás do mesmo, palpam-se os parâmetrosanatômicos, identificando a clavícula, articulação acromiocla-vicular, acrômio, espinha da escápula e processo coracóide.Para identificar o local da introcução da agulha, traçamosduas linhas imaginárias, sendo a primeira sobre a borda pos-teior da clavícula e a segunda sobre a borda anterior da es-pinha da escápula, formando então um ângulo de vértice late-ral. É neste vértice, que a polpa digital facilmente identifica,que uma agulha de 4,0cm de comprimento deve ser introdu-zida, de cima para baixo, perpendicularmente à pele, trans-fixando os músculos trapézio e o supra-espinal, atingindoFig.1 – Ilustração do bloqueio (vista posterior). n = nervo supra-escapularFig. 2 – Ilustração do bloqueio (vista superior). n = nervo supra-escapular.assim a fossa supra-espinhal. Deve-se tomar o cuidade deverificar que o ponto de introdução da agulha seja semprelateral à ponta do processo coracóide. A ponta da agulha en-costa na superfície óssea da fossa supra-espinhal. Nessa mo-mento, o paciente pode referir uma parestesia no ombro ouna face lateral do terço médio do braço, indicando a proximi-dade do nervo. Injetamos de 6 a 8 ml de solução anestésica,quantidade suficiente para garantir o bloqueio (figuras 1 e 2).O anestésico utilizado é o cloridrato de bupivacaína (Mar-caína®) a 0,5%, com bitartarato de epinefrina a 1:200.000,associados ou não a 80mg de 21-acetato de metilprednisolona(Depo-Medrol®).Os bloqueios anestésicos são realizados ambulatoriamen-te, com intervalos de três semanas, sendo que, no primento, eeventualmente no segundo e no terceiro, é associado o corti-costeróide. A partir destes, passa-se a alternar bloqueios anes-tésicos com ou sem a associação de corticosteróides, man-tendo-se sempre o intervalo de três semanas. A utilização docorticosteróide depende da melhora da dor e de o pacientenão ter doenças que o contra-indiquem, como por exemplo odiabetes(3). A epinefrina também foi contra-indicada nopacientes portadores de hipertensão arterial sistêmica oucardiopatas.Em nenhum dos pacentes foi adicionado qualquer ou-tro tipo de tratamento complementar.
  • 5. TRATAMENTO DA CAPSULITE ADESIVA DO OMBRO PELO BLOQUEIO DO NERVO SUPRA-ESCAPULAR, ASSOCIADO AO USO DE CORTICÓIDERESULTADOSO que mais nos chamou a atenção, na avaliação dos nos-sos pacientes, foi a rápida diminuição da dor. Estes sofriamde dor havia seis meses, em média, variando de dois a 24meses. Obtivemos alivío importante da dor (sem dor noturnae/ou em repouso e, eventualmente, às atividades) já no se-gundo bloqueio, em média (tabela 2).Quanto à movimentação, os ombros tinham elevaçãomédia inicial de 81° (40oa 110°) e final de 136° (110° a 160o);obtivemos então um incremento médio de 55°. Quanto àsrotações, a rotação externa média inicial era de +3° (-20° a+30o) e a final de 42° (+10° a + 90o); o incremento médio narotação externa foi de 39°. O incremento médio na rotaçãointerna foi de sete vértebras.Doze pacientes retornaram às suas atividades normais eestavam satisfeitos com os resultados obtidos. Quanto ao mé-todo de avaliação escolhido, UCLA(31), quatro ombros foramclassificados como resultado excelente, cinco como bom,quatro como regular e um como ruim.Radiograficamente, encontramos osteoporose muito im-portante em todos os ombros examinados; e a ressonâncianuclear magnética, nos casos em que foi feita, mostrou cla-ramente alterações importantes na cápsula articular. O tem-po médio de duração do tratamento foi de 4,5 meses, míni-mo de dois e máximo de nove meses, e o número de blo-queios variou de três a dez, com média de 6,8 bloqueios.TABELA 2Relação entre o bloqueio e o alívio da dorNº do Nº de bloqueios realizadospac. 1 2 31234567891 01 11 2 d i r13BB ↓B ↓B ↓B ↓BBBBBBBBBB ↓BBBBB ↓B ↓B ↓B ↓B ↓B ↓B ↓BB ↓BBBBBBBBBBBBB ↓B4 5 6B B BB B BBB BB B BB B BB B BB BB B BB B BB B BB B BB B B7BBBBBBB8BBBBB9 1 0B BBB BBBB - Bloqueio realizado↓↓ - Momento em que o paciente relatou importante alívio da dor(sem dor noturna e/ou repouso e eventualmente às atividades)Rev Bras Ortop - Vol. 29, N° 9 – Setembro, 1994DISCUSSÃOTradicionalmente, na terminologia ortopédica nacional,o nome Duplay é utilizado para denominar diversos proces-sos localizados na articulação do ombro, como a tendinitecalcárea, bursites, ombro doloroso, etc. Achamos pertinentecomeçar esta discussão esclarecendo esse ponto, já que a pu-blicação original do Dr. Simon Duplay(22)é total e exclusiva-mente dedicada à descrição da capsulite adesiva.O primeiro passo quando se estuda determinada entida-de é defini-la e classificá-la clara e objetivamente. Existe naliteratura número importante de diferentes definições e clas-sificações (16,19,44,52,56); contudo, não há um consenso entre osautores sobre como melhor fazê-lo. Recentemente, ainda em1994, Zuckerman(80), na tentativa de resolver este problema,fez uma pesquisa entre os diversos membros da AssociaçãoAmericana de Ombro e Cotovelo, em que procura definir eclassificar esta doença. Igualmente acontece quando se tentaexplicar a etiologia desta doença, tendo sido descritas inú-meras prováveis causas diretas ou indiretas, entre elas: trau-m a(22,65,67,77), imobilização prolongada(16,22,44,48), transtornos depersonalidade (16,79), processos inflamatórios intra ou periarti-culares(29,30,54,76,77), processos auto-imunes(9,10,45), alteraçõesbioquímicas da cápsula articular(30,43,54,76), doenças metabóli-cas e endócrinas(11,13,44,58,77,79), ou associadas a doenças neuro-lógicas(61)e a processos à distância (lesões torácicas, etc.)( 2 0 , 3 8 , 7 9 ).Alguns autores(16,65,67), desde 1947, já relacionavam a cap-sulite adesiva com alterações do sistema nervoso autônomo;mais recentemente, outros(37,46)retomam estas teorias e, comconhecimentos e técnicas de laboratório mais modernos, pu-deram demonstrar alterações localizadas na região do om-b r o .Como conseqüência do desconhecimento da etiologia,várias formas de tratamento foram descritas, desde a simplesobservação associada a sintomáticas e eventuais medidas lo-cais, como exercícios e calor local(8,15,62,75), até os mais com-plexos, como as manipulações sob narcose(15,19,22,40,ções cirúrgicas(19,56,57,71))ou artroscópicas(24,49). O uso de corti-cóides sistêmicos ou locais(6,8,34,66,67,70,78)e os bloqueios do sis-tema nervoso autônomo (medicamentoso, anestésico ou ci-rúrgico) (63,67)também são formas de tratamento utilizadas,principalmente por aqueles que acreditam haver correlaçãoda CA com as alterações deste sistema.Dentre as técnicas diagnosticadas(5), a pneumoartrogra-fia é sem dúvida método eficaz, porém, na nossa opinião, é63153,56,57,67,68,70,72,76)e distensões hidráulicas(2,25,35,40,44,57,62),libera-12esq
  • 6. S.L. CHECCHIA, P. DONEUX S. , E. MARTINEZ P., C. M. GARCIA S. & H.P. LEALum método invasivo (com suas inerentes complicações), trau-matizante para o paciente e que pode resultar em eventuaisproblemas de anafilaxia pelo uso do contraste iodado, semmencionarmos a irradiação ionizante decorrente das váriasexposições. A ressonância nuclear magnética, em casos dedúvida diagnóstica, pode ser utilizada. Ainda assim, consi-deramos que o diagnóstico da capsulite adesiva pode ser per-feitamente feito com uma história clínica detalhada, examefísico que mostre a restrição de movimentos, acompanhadode estudo radiográfico correto, que apresente a característicaosteoporose(50), e a exclusão de outras doenças.Em relação ao tratamento, os mais utilizados entre osautores são a manipulação sob narcose e a distensão hidráu-lica, técnicas estas que procuram resolver o problema atuan-do não na sua eventual causa, e sim na sua conseqüência,que é a restrição do movimento, resultado da adesão capsular.Como parte importante da inervação simpática e sensiti-va da articulação do ombro é dada pelo nervo supra-esca-pular(12,33,73)e como os bloqueios do sistema nervoso autôno-mo levam a bons resultados nas algodistrofias(63), o bloqueiodesse nervo periférico também poderia levar a resultados sa-tisfatórios no tratamento da CA, principalmente se conside-rarmos que ela está relacionada a uma disfunção menor dosistema autônomo simpático, o que é a nossa opinião.Pela sua fácil aplicação e baixo índice de complicações,decidimos, há alguns anos, tentar essa técnica terapêutica,também descrita recentemente, em 1992, por Wassef(74), que,apesar de realizá-la de maneira diversa e em intervalos me-nores (duas vezes por semana), obteve bons resultados.Os corticosteróides possuem efeito antiinflamatório(3,26)e, como na capsulite adesiva há um processo inflamatóriobem estabelecido(30), consideramos importante associá-lo aobloqueio. O uso dos corticosteróides, bem como sua dosa-gem adequada e o intervalo entre as várias aplicações, éempírico(3). Optamos por administrar 80mg de 21-acetato demetilprednisolona, a intervalos de seis semanas.Analisando nossos resultados, observamos que todos ospacientes tratados por esse método mostraram rápido alívioda dor (tabela 2), independentemente do tempo de doença;inclusive um deles, que tinha dor havia 24 meses, obtevemelhora importante desta com menos de um mês de trata-mento.Pudemos verificar que, dos 14 ombros tratados, noveobtiveram resultado final excelente e/ou bom, sendo que umdos casos de resultado regular apenas não foi classificadocomo bom por ter a função do ombro prejudicada por umaseqüela de acidente vascular cerebral, e não da CA, que evo-632luiu para cura. Se classificarmos este como bom,ter um resultado de excelente/bom em 71% dossos.vamos ob-nossos ca-Devemos ressaltar que, dentre nossos casos classifica-dos como idiopáticos, havia uma paciente que tinha comodoença de base neurofibromatose, em que pudemos verificarimportante comprometimento do sistema nervoso autônomo(síndrome ombro-mão). Esta mesma paciente, que evoluiudesfavoravelmente até o término deste estudo, foi incluídaneste trabalho, pois, apesar de ter tempo de seguimento cur-to e de ter sido submetida a dez bloqueios, não obteve resul-tado satisfatório, porém teve alívio importante da dor. Comrelação ao seu diagnóstico, neurofibromatose, não pudemosrelacioná-lo à capsulite adesiva, por ser um caso único e pornão haver qualquer referência na bibliografia especializada.Nenhum dos nossos pacientes apresentou qualquer com-plicação. De forma geral, são manifestadas queixas duranteas primeiras 24 horas de bloqueio, principalmente uma even-tual sensação de hipoestesia, mal definida, no ombro; tam-bém foi manifestada diminuição da força muscular devidoao bloqueio motor dos músculos supra e infra-espinhal. Naliteratura, encontramos índices de 1% de complicações comesses bloqueios, sendo o mais importante o pneumotórax(73),porém, se este for realizado da maneira que descrevemos aci-ma, esse risco praticamente deixa de existir.Alguns autores descrevem a capsulite adesiva como umaentidade autolimitada e que depois de um período de tempo,compreendido entre dois(28)e cinco anos(75), retorna à norma-lidade. Esses dados contrastam com outros estudos(4,64), querelatam persistência da dor e limitação funcional por váriosanos após o tratamento estar concluído. Em nossa avaliação,não podemos garantir que este método modifica o curso na-tural desta entidade, pois a melhora dos movimentos é maislenta do que gostaríamos; porém, há uma melhora evidente.Podemos, entretanto, garantir que promove analgesia im-portante, o que constatamos claramente em nossos pacien-tes.Devido às dúvidas em relação ao uso dos corticosterói-des(32); ao fato de que os pacientes diabéticos também obti-veram resultados satisfatórios, mesmo sem o uso desta dro-ga; e de que alguns pacientes referiram que, em geral, a me-lhora da dor era mais evidente nas primeiras duas semanaspós-bloqueio, modificamos nosso protocolo de tratamento.Passamos então a fazer os bloqueios de duas em duas sema-nas e sem os corticóides. Essas modificações são recentes eserão objeto de futura publicação.Rev Bras Ortop – Vol. 29, Nº 9 – Setembro, 1994
  • 7. TRATAMENTO DA CAPSULITE ADESIVA DO OMBRO PELO BLOQUEIO DO NERVO SUPRA-ESCAPULAR, ASSOCIADO AO USO DE CORTICÓIDECONCLUSÕESDecididamente, a CA é uma entidade de etiologia des-conhecida, porém existem evidências de que seja originadade uma disfunção do sistema nervoso autônomo.O bloqueio do nervo supra-escapular pode ser realizadopor técnica simples, ambulatorial, rápida e acompanhada debaixos índices de complicações.O bloqueio do nervo supra-escapular é método eficaz,diminui a dor rapidamente e proporciona excelentes e bonsresultados em 71,5% dos pacientes tratados.REFERÊNCIAS1.2 .3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.AAOS – American Academy of Orthopedics Surgeons: Joint motion:method of measuring and recording, Chicago, American Academy ofOrthopaedics Surgeons, 1965.Andrén, L. & Lundberg, J.B.: Treatment of rigid shoulders by jointdistension during arthrography. Acta Orthop Scand 36: 45-53, 1965.Axelrod, L.: “Glucocorticóides”, in Kelley, W.N.: Textbook of Rheu-matology, Philadelphia, W.B. 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  • 8. S.L. CHECCHIA, P. DONEUX S., E. MARTINEZ P., C.M. GARCIA S. & H. P. LEAL42.43.44.45.46.47.48.49.50.51.52.53.54.55.56.57.58.59.60.61.Lippman, R.K.: Apud Rockwood C.A. & Matsen III, F.A.: The shoulder,Philadelphia, W.B. Saunders, 1990. p. 837-862.Lundberg, B.J.: Glycosaminoglycans of the normal and frozen shoulder-joint capsule. Clin Orthop 69: 279-284, 1970.Lundberg, B.J.: The frozen shoulder. Acta Orthop Scand [Suppl] 119:1-59, 1969.Macnab, I.: Apud Rockwood, C.A. & Matsen III, F.A.: The shoulder,Philadelphia, W.B. Saunders, 1990. p. 837-862.Mani, R. et al: Use of laser doppler flowmetry and transcutaneous oxygentension electrodes to assess local autonomic dysfunction in patients withfrozen shoulder. J R Soc Med 82: 536-538, 1989.McLaughlin, H.L.: Apud Rockwood, C.A. & Matsen III, F.A.: Theshoulder, Philadelphia, W.B. Saunders, 1990. p. 837-862.McLaughlin, H.L.: The frozen shoulder. 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