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Terapia de compressão de membros inferiores

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  • 1. 1Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de MedicinaO Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e Conselho Federalde Medicina, tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizarcondutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidas nesteprojeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável pela condutaa ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente.Autoria: Sociedade Brasileira de Angiologia e deCirurgia VascularElaboração Final: 25 de agosto de 2011Participantes: Figueiredo MAM, Castro AA, Simões RTerapia de Compressão de MembrosInferiores
  • 2. 2 Terapia de Compressão de Membros InferioresProjeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina2Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de MedicinaDESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIA:A revisão bibliográfica de artigos científicos desta diretriz foi realizada na base dedados MEDLINE, Cochrane e SciELO.A busca de evidências partiu de cenários clínicosreais, e utilizou palavras-chaves (MeSH terms) agrupadas nas seguintes sintaxes:medical stockings OR elastic support OR compression therapy OR bandages ORStockings, Compression.GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA:A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência.B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência.C: Relatos de casos (estudos não controlados).D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisioló-gicos ou modelos animais.OBJETIVO:Apresentar as recomendações para a melhor prescrição, pelos médicos, do uso demeias elásticas terapêuticas em pacientes com doença venosa crônica.CONFLITO DE INTERESSE:Os conflitos de interesse declarados pelos participantes da elaboração desta diretrizestão detalhados na página 9.
  • 3. 3Terapia de Compressão de Membros InferioresProjeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de MedicinaIntroduçãoA compressão elástica ou inelástica é a aplicação de umaforça em uma área da superfície corpórea. O termo meia elásticaterapêutica (sinônimo: meia medicinal, meia de compressão ousimplesmente meia elástica) indica existir um perfil de compressãodeterminada in vitro, com a pressão máxima no tornozelo, decres-cendo no sentido da coxa em milímetro de mercúrio - mmHg(unidade padrão para medidas de compressão elástica)1(D).Os sinais e os sintomas da doença venosa crônica são: dor(desconforto ou sensação de peso nos membros inferiores), veiasvaricosas, edema, hiperpigmentação (dermatite ocre), eczema deestase, celulite/erisipela, lipodermatoesclerose (dermatoesclerose,hipodermite, celulite endurecida, enduração) e úlceras de estase.São esses itens em conjunto ou isoladamente que devem seravaliados para determinar o sucesso ou não de cada indicação douso das meias elásticas terapêuticas. Porém, sempre associado àclassificação clínica CEAP, pois diferentes níveis CEAPs repre-sentam manifestações de gravidade da doença2(D).A insuficiência venosa crônica (IVC) dos membros inferiores(IVC MMII) é a incapacidade de manutenção do equilíbrio entreo fluxo de sangue arterial que chega ao membro inferior e o fluxovenoso que retorna ao átrio direito, decorrente da incompetênciado sistema venoso superficial e/ou profundo. Essa incapacidadeacarreta um regime de hipertensão venosa que crônica e tar-diamente leva às alterações de pele e subcutâneo característicasda IVC. Essa hipertensão venosa crônica ocorre em função daincompetência das válvulas venosas superficiais, profundas ou,de ambos os sistemas3(D). Dois mecanismos são importantes noaparecimento da IVC: a obstrução ao fluxo venoso de retorno(trombose venosa profunda) e o refluxo do sangue venoso pormeio de um sistema valvular venoso incompetente. A recanali-zação de veias profundas trombosadas causa incompetência dasválvulas superficiais e isto leva ao refluxo. Podem-se desenvolvervaricosidades como consequência do aumento da pressão venosae do fluxo transmitido das veias profundas para as superficiais,principalmente pelas veias perfurantes. A maioria dos casosrefere-se a sequelas tardias da trombose venosa profunda, isto
  • 4. 4 Terapia de Compressão de Membros InferioresProjeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicinaé, a chamada síndrome pós-trombótica, usa-da genericamente para definir, embora nemsempre corretamente, a IVC profunda4(D).As meias de compressão são classificadasem: meia de suporte, preventiva ou profilática(abaixo de 15 mmHg); meia elástica terapêutica(acima de 15 mmHg) e a meia antitrombo (18a 23 mmHg)5(D). A prescrição de uma meiaelástica, realizada em receituário médico, deveconter: medidas da circunferência do tornozelo,da panturrilha e da coxa, altura do joelho e doquadril; tipo de meia a ser usada [abaixo do jo-elho (3/4), acima do joelho (7/8), tipo calça ougestante]; compressão em milímetros de mercúrio(mmHg) e forma de uso (a meia deve ser vestidapela manhã, nos primeiros 30’, relatar tambémfrequência, intensidade e duração). É necessárioum período de adaptação no início do uso, sendomuito importante o médico enfatizar para seu pa-ciente que a meia elástica terapêutica é a melhoropção no tratamento clínico da insuficiência ve-nosa crônica. São contraindicações formais parao uso da meia elástica: doença arterial periférica,flebites sépticas, infecções de pele dos membrosinferiores, incompatibilidade com o materialde meias de compressão (alergia), linfangites,erisipelas, eczemas de pele, neuropatia periféricaavançada, insuficiência cardíaca descompensada,desproporção tornozelo/perna.1. Os pacientes com trombose venosaprofunda têm indicação do uso de meiaelástica terapêutica nos membros infe-riores para a prevenção da síndromepós-trombótica?As três principais complicações da trombosevenosa profunda são: embolia pulmonar, síndro-me pós-trombótica (SPT) e phlegmasia dolens.A SPT é o nome dado a todas as alterações queacontecem a médio e longo prazo (dentro de 1 a 2anos) nos membros inferiores após a ocorrência datrombose venosa profunda. A incidência reportadavaria amplamente, de acordo com a sua gravidade,sendo caracterizada como condição crônica que sedesenvolve em 20% a 50% dos pacientes6,7(B). Omecanismo fisiopatológico envolvido na SPT nãoé ao todo compreendido, entretanto correlaciona-se à produção de mediadores inflamatórios e aopróprio processo de recanalização que induz danoàs válvulas das veias. Embora muitas veias, sede detrombose, apresentem tendência a se recanalizarcom o decorrer do tempo, essas alterações podemacontecer nas veias profundas, quando não existea recanalização natural das veias que trombosaramou então em decorrência da destruição das válvulasdas veias ao longo do tempo8,9(C)10,11(D). Tambémpodem ocorrer alterações nas veias superficiais,com aparecimento de varizes, que na realidade sãoas veias que estão levando o sangue que deveria es-tar circulando pelas veias obstruídas pelos trombos.Em virtude da incompetência valvular e daobstrução venosa persistente, alterações associa-das à hipertensão venosa originam-se, ocasionan-do sintomas de dor, edema, prurido e sensaçãode peso importante. Alterações da pele, como oaparecimento de manchas escuras (pigmentaçãoocre), endurecimento (dermatoesclerose) e, emcasos graves, o eventual surgimento de úlcerasde estase também são observados3,12(D). Todosesses sinais da SPT, na maioria das vezes, levam aproblemas de ordem familiar, social e profissional.Os danos deixados nas veias que sofreramobstrução tornam o tratamento da SPT difí-cil, sendo que, no geral, duas abordagens têmsido utilizadas, tanto para a prevenção quantotratamento, a saber, terapia trombolítica e uso
  • 5. 5Terapia de Compressão de Membros InferioresProjeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicinade compressão por meio de meias elásticasterapêuticas13(A)14(B)15,16(C). A terapia trombo-lítica, apesar de apresentar o potencial de prevenira morbidade por meio da lise de trombos, não temdemonstrado, em ensaios clínicos, redução na in-cidência de SPT13(A). Por outro lado, a utilizaçãode meias elásticas terapêuticas, rotineiramenteindicadas logo após o diagnóstico de trombosevenosa profunda, esteve associada à redução norisco de desenvolvimento da SPT17,18(A)19(D).Todavia, o tipo de meia, assim como início, tempode aplicação e duração do uso ainda não estãodeterminados17,18,20(A).Ensaio clínico randomizado com o objetivode avaliar o surgimento da SPT no seguimentode cinco anos em pacientes com média etária de60 anos e primeiro episódio de trombose venosaprofunda proximal diagnosticada por meio deflebografia e submetidos ao uso de meia elásticaterapêutica diariamente (compressão de 30 a40 mmHg), por período superior a 60 meses(média de 76 meses), observou que episódios deleve a moderada intensidade de SPT (obtido pormeio de sistema de escore da escala de Villalta)ocorreram em 20% dos pacientes que fizeramuso em detrimento a 47% dos que não utiliza-ram [RRA= 0,271 (IC95%: 0,144 a 0,398) eNNT= 4 (IC95%: 3 a 7]17(A). Com relação aossintomas graves, observou-se ocorrência em 11%dos pacientes que fizeram uso de meias elásticasem comparação a 23% no grupo controle [RRA=0,120 (IC95%: 0,015 a 0,225) e NNT= 8(IC95%: 4 a 69) (p<0,001]17(A).Entretanto, resultados discordantes foramobservados em outro ensaio clínico aleatorizadoque, apesar de apresentar reduzido número depacientes, não demonstrou benefício do uso demeias elásticas na prevenção da SPT21(B).Estudo de meta-análise, baseado na ava-liação de cinco ensaios clínicos randomizadosque comparam o uso de meias elásticas com-pressivas com o não uso desse tratamento naprevenção da SPT em pacientes com episó-dios de trombose venosa profunda (inclusãode estudos clinicamente heterogêneos nascaracterísticas das meias utilizadas, intervalode tempo do diagnóstico, aplicação, duraçãoda utilização e duração do seguimento), sugereque o uso de compressão venosa reduz a inci-dência de SPT [26% versus 46% com RR=0,54 (IC95%: 0,44 a 0,67) e p<0,001].Com relação à SPT caracterizada como levea moderada, observou-se redução de 37%para 22% (RR= 0,52 com IC95%: 0,40 a0,77), enquanto que a SPT grave foi reduzidade 12% para 5% (RR= 0,38 com IC95%:0,22 a 0,68)22(B).RecomendaçãoA utilização de meias elásticas terapêuticasapós episódio de trombose venosa profunda estárelacionada à redução na incidência da SPT.2. Pacientes com alterações cutânease úlceras cicatrizadas (Classe CEAPClínico C5) têm indicação do uso decompressão nos membros inferiorespara o tratamento da doença venosacrônica?As úlceras por insuficiência venosa repre-sentam aproximadamente 70 a 90% do totaldas úlceras de perna. Geralmente são iniciadaspor trauma, apresentando caráter recorrente eocorrendo normalmente no mesmo local. Namaioria dos casos, surgem em decorrência dainsuficiência do sistema venoso profundo, tendopor mecanismo fisiopatológico básico a hiperten-
  • 6. 6 Terapia de Compressão de Membros InferioresProjeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicinasão venosa, geralmente causada por fatores comoobstrução, incompetência valvular e falência domúsculo da panturrilha. Todavia, o mecanismoexato envolvido na patogênese da úlcera venosaainda é desconhecido.AIVCconstituiumproblemadesaúdecomumnapopulaçãoidosa,comincidênciadeaproximada-mente 6% nos países industrializados, sendo que,nestes países, cerca de 1% dos adultos é acometidoporúlceradepernaemalgummomentodesuavida,afetando significativamente o seu estilo de vida, emdecorrência da dor crônica ou desconforto, depres-são, inabilidade para o trabalho e, frequentemente,hospitalizações23(C).Paraaobtençãodecuradeúlcerasvenosas,bemcomo prevenção da recorrência, a implementaçãode tratamento visa reduzir a pressão nas veias,podendo ser obtido por meio da remoção cirúrgicasuperficiale/oudeveiasperfurantesoupelobloqueiodequalquerveiaincompetente,injetando-sesoluçãoirritante (escleroterapia) ou ainda pela aplicação decompressão para reduzir a pressão.A terapia compressiva, por meio da apli-cação de compressão externa graduada, podeminimizar ou reverter as mudanças que a IVCprovoca, facilitando o retorno venoso. O valorótimo para o nível de pressão necessária aindapermanece um assunto em debate, sendo que,na prática, o valor ideal irá variar de acordo comvários fatores, dentre eles a gravidade das condi-ções do paciente, o peso e a medida do membroafetado. As meias de compressão representamum útil e conveniente método para aplicaçãode compressão externa, todavia não existemensaios clínicos avaliando a taxa de recorrênciade úlceras venosas em pacientes submetidos ounão a compressão externa.Ensaio clínico randomizado com seguimentode cinco anos, em pacientes com úlceras cicatri-zadas, comparando a frequência da recorrênciade úlceras na vigência do uso de meias elásticasde alta e moderada compressão, demonstrou que36% dos pacientes apresentaram recorrência emcinco anos, sendo 39% naqueles que usarammeias de moderada compressão (20 a 30 mmHg)e em 32% com meias de alta compressão (30 a40 mmHg)24(B).RecomendaçãoNão existem ensaios clínicos avaliando aprevenção da recorrência de úlceras em membrosinferiores em pacientes submetidos ou não aterapia compressiva. Em revisão sistemática, anão utilização de compressão esteve associadaà recorrência, gerando evidência circunstancialacerca do benefício da compressão na reduçãoda recorrência25(A).3. Em pacientes com telangiectasias (C 1aou sEpAs1Pn) submetidos à esclerote-rapia é indicado o uso de meias elásticasterapêuticas?A escleroterapia química das telangiectasiasé o meio mais tradicional para eliminar essespequenos vasos, consistindo na injeção de pe-quena quantidade de substâncias irritantes nosvasos ou telangiectasias26,27(D). Na maioria dospacientes, os efeitos colaterais estão ausentes,entretanto, alguns se queixam de sensação dequeimação no local logo após a injeção. Maisraramente são relatados: pequenas bolhas nolocal, com cicatrização rápida e espontânea; áreasde escurecimento da pele (hipercromasia pós-escleroterapia) que desaparecem com o tempo ouapós tratamento especial com agentes clareadores;edema e hematomas. O uso de meia elástica te-
  • 7. 7Terapia de Compressão de Membros InferioresProjeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicinarapêutica pós-escleroterapia em telangiectasias émuito discutível, sendo seu uso variável de acordocom o país. A grande diversidade de indicaçõesno uso de meia elástica reflete muitas vezes aexperiência pessoal e a escassa evidência científicada compressão após escleroterapia.Ensaio clínico randomizado analisando mu-lheres na faixa etária média dos 47 anos (20 aos72 anos) e portadoras de telangiectasias e veiasreticulares submetidas ou não ao uso de meiaselásticas, com taxa de compressão variando entre23 a 32 mmHg, diariamente por período de trêssemanas, seguidas da escleroterapia, observou pormeio de aplicação de escore validado com valoresvariáveis de 0 a 10 correspondentes a não melhorae melhora total, respectivamente, por meio decontrole fotográfico (com imagens obtidas antese após período médio de 52 dias seguidos da escle-roterapia) significativa diferença com diminuiçãodo número de telangiectasias e hiperpigmentaçãopara pacientes que fizeram uso de meias elásticasterapêuticas (escore para desaparecimento de veiasde 1 a 6 para 43% das pacientes que não fizeramuso versus 23% para aquelas que o fizeram)28(A).RecomendaçãoO uso de meias elásticas terapêuticas comtaxa de compressão variando de 23 a 32 mmHg,diariamente, por até três semanas após escle-roterapia, melhora objetivamente o resultado,com diminuição do número de telangiectasias ehiperpigmentação.4. As gestantes com veia varicosa (ClasseCEAP Clínico C2) têm indicação do usode compressão nos membros inferiorespara o tratamento dos sintomas dadoença venosa crônica e na prevençãode sua progressão?O aparecimento de dilatações venosas emmembros inferiores durante a gestação, a pre-cocidade de seu surgimento, a intensidade comque elas se desenvolvem, os sintomas associadose, principalmente, a rapidez com que regridemdurante e após o puerpério, são aspectos peculia-res das varizes dos membros inferiores durante agravidez, sendo a prevalência variável de acordocom o sistema de classificação adotado, comestimativas que variam desde 20% atingindomais de 60%. Existem vários fatores agravantesque contribuem para o aparecimento de varizesde membros inferiores neste período, sendo osprincipais fatores de risco envolvidos idade, he-reditariedade, número de gestações, obesidade,alterações hormonais, entre outros29,30(C).As varizes na gravidez merecem conside-ração especial, devendo ser divididas entre asque começam e as que se agravam estritamentenesse período, tendo como principal mecanismoalterações hormonais, compressão das veiasintra-abdominais pelo útero gravídico e o ganhode peso durante a gravidez. Dessa maneira, emvirtude da elevada prevalência da doença varicosaobservada durante a gravidez, bem como piorana sintomatologia dolorosa observada duranteesse período, indica-se a necessidade de utilizaçãode medidas profiláticas efetivas com o objetivoprecípuo de aliviar os sintomas, tratar e prevenircomplicações e evitar recorrência das mesmas.Em ensaio clínico prospectivo aleatorizadoavaliando-se o uso de meias elásticas terapêuti-cas com taxas de compressão distintas (18 a 21mmHge25a32mmHg),porgestantescomidadegestacional superior a 12 semanas, e sem refluxoda junção safeno-femoral e que mantiveram o usopor todo o período gestacional até 6-8 semanas depuerpério, observou-se por meio de comparação de
  • 8. 8 Terapia de Compressão de Membros InferioresProjeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicinaimagens fotográficas com grupo controle e entre asduas classes de compressão, que a emergência denovasveiasvaricosasnãodiferiusignificativamenteentre os grupos31(B). Com relação aos sintomasdolorosos, pode ser observada melhora significa-tiva entre as gestantes que fizeram uso das meiaselásticas em comparação ao grupo controle [RRA= 0,296 (IC95%: 0,124 a 0,468) e NNT = 3(IC95%: 2 a 8), p=0,045]31(B).RecomendaçãoO uso de meias elásticas de compressãograduada por gestantes sem refluxo da junçãosafeno-femoral, por todo o período gestacionale parte do puerpério, demonstrou melhora nasintomatologia dolorosa, entretanto não impediuo surgimento de novas veias varicosas.5. Os pacientes sem sinais de doença ve-nosa visível ou palpável (Classe CEAPClínico C0) e os pacientes com telan-giectasias ou veias reticulares (ClasseCEAP Clínico C1) têm indicação do usode compressão nos membros inferiorespara o tratamento da sensação de pesonas pernas?Os sintomas de sensação de peso e dor, quesurgem após longos períodos em ortostatismo,são sintomas frequentes da IVC, mesmo nafase inicial.Em estudo aleatorizado multicêntrico comduração de quatro semanas e que incluiu mu-lheres portadoras de IVC leve C(1-3S) E(p)A(S1-5) de acordo com a classificação CEAP,submetidas ao uso de meia elástica, demonstrouque aquelas que fizeram uso da meia elásticacom taxa de compressão de 10 a 15 mmHgapresentaram melhora significativa na qualidadede vida analisada por meio de questionários queavaliaram queixas de dor, parestesia e sensaçãode peso em membros inferiores, em detrimentoàs randomizadas para uso de meias com taxas decompressão de 3 a 6 mmHg32(A).Outro estudo, também randomizado e multi-cêntrico,avaliandogrupodepacientes[classificaçãoclínicaCEAPC(1-3S)E(p)A(S1-5)]porperíodode35dias,submetidasaousodemeiaselásticascomtaxadecompressãode10a15mmHgdemonstrouque as meias com compressão foram efetivas, exce-tuando-se a queixa de parestesia, proporcionandomelhora significativa na sintomatologia dolorosa esinais de edema, em comparação às pacientes quefizeram uso de meias sem compressão33(B).RecomendaçãoA utilização de meias elásticas com taxade compressão de 10 a 15 mmHg demonstramelhora significativa na sintomatologia da IVC,presente mesmo na fase inicial.Conflito de interesseMAM Figueiredo: Recebeu honorários daempresa Covidien do Brasil por consultoria.CastroAA:Recebeureembolsoporparticipaçãoem eventos médicos patrocinados pelas empresasAventis Pharma, Servier, Libbs, Sanofi-Aventis,Aché, CMS Medical, Sociedade Brasileira de An-giologia e Cirurgia Vascular e Sociedade BrasileiradeAngiologiaeCirurgiaVascular-SP;Recebeuho-norários por apresentação em conferência técnico-científica patrocinada pelas empresas FAPEAL,Sociedade Brasileira de Angiologia e CirurgiaVascular, Centro de Estudos de Medicina Internae Terapêutica da UNIFESP/EPM, Secretaria daSaúde do Estado de Alagoas e CEPEP.
  • 9. 9Terapia de Compressão de Membros InferioresProjeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de MedicinaReferências 1. Bergan JJ. Conrad Jobst and development ofpressure gradient therapy for disease. In: BerganJJ,YaoJST,eds.Surgeryoftheveins.NewYork:Grune & Stratton; 1985. p. 529-40. 2. Porter JM, Moneta GL. Reporting standards invenous disease: an update. International Con-sensus Committee on Chronic Venous Disease.J Vasc Surg 1995;21:635-45. 3. Kurz X, Kahn SR, Abenhaim L, Clement D,Norgren L, Baccaglini U, et al. Chronic venousdisorders of the leg: epidemiology, outcomes,diagnosis and management. Summary of anevidence-basedreportoftheVEINEStaskforce.Int Angiol 1999;18:83-102. 4. Maffei FHA. Insuficiência venosa crônica:conceito, prevalência, etiopatogenia e fisiopato-logia. In: Maffei FHA, ed. Doenças vascularesperiféricas. 3ª ed. v.2. Rio de Janeiro: Medsi;2001. p.1581-90. 5. Allegra C. Guidelines on the compression the-rapy. Acta Phlebol 2001;2:3-24. 6. Prandoni P, Lensing AW, Cogo A, Cuppini S,VillaltaS,CartaM,etal.Thelong-termclinicalcourse of acute deep venous thrombosis. AnnIntern Med 1996;125:1-7. 7. Prandoni P, Villalta S, Bagatella P, Rossi L,MarchioriA,PiccioliA,etal.Theclinicalcourseof deep-vein thrombosis. Prospective long-termfollow-upof528symptomaticpatients.Haema-tologica 1997;82:423-8. 8. NeglénP,RajuS.Complianceofthenormalandpost-thromboticcalf.JCardiovascSurg(Torino)1995;36:225-31. 9. MarkelA,ManzoRA,BergelinRO,StrandnessDEJr.Valvularrefluxafterdeepveinthrombosis:incidence and time of occurrence. J Vasc Surg1992;15:377-82. 10. Guex JJ. Physiopathology of post-throm-botic syndrome. Update 1994. J Mal Vasc1994;19:12-6. 11. Negus D. The post-thrombotic syndrome. AnnR Coll Surg Engl 1970;47:92-105. 12. Bernardi E, Prandoni P. The post-throm-botic syndrome. Curr Opin Pulm Med2000;6:335-42. 13. Turpie AG, Levine MN, Hirsh J, Ginsberg JS,Cruickshank M, Jay R, et al. Tissue plasmino-gen activator (rt-PA) vs heparin in deep veinthrombosis.Resultsofarandomizedtrial.Chest1990;97(4 Suppl):172S-5S. 14. Jones NA, Webb PJ, Rees RI, Kakkar VV. Aphysiological study of elastic compression sto-ckings in venous disorders of the leg. Br J Surg1980;67:569-72. 15. Trübestein G. Can thrombolytics preventpost-phlebitic syndrome and thrombo-embolicdisease?Haemostasis1986;16Suppl3:38-50. 16. Pierson S, Pierson D, Swallow R, Johnson GJr. Efficacy of graded elastic compression in thelower leg. JAMA 1983;249:242-3. 17. BrandjesDP,BüllerHR,HeijboerH,HuismanMV,deRijkM,JagtH,etal.Randomisedtrialofeffect of compression stockings in patients withsymptomatic proximal-vein thrombosis. Lancet1997;349:759-62. 18. Prandoni P, Lensing AW, Prins MH, Frulla M,Marchiori A, Bernardi E, et al. Below-knee
  • 10. 10 Terapia de Compressão de Membros InferioresProjeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicinaelasticcompressionstockingstopreventthepost-thrombotic syndrome: a randomized, controlledtrial. Ann Intern Med 2004;141:249-56. 19. Malinski B, Chakkour A. Current possibilitiesof conservative treatment of venous insuffi-ciency of the lower limbs, thrombophlebitisand post-thrombotic complications. Wiad Lek1980;33:791-5. 20. Aschwanden M, Jeanneret C, Koller MT, Tha-lhammer C, Bucher HC, Jaeger KA. Effectof prolonged treatment with compressionstockings to prevent post-thrombotic sequelae:a randomized controlled trial. J Vasc Surg2008;47:1015-21. 21. Ginsberg JS, Hirsh J, Julian J, Vander La-andeVries M, Magier D, MacKinnon B, etal. Prevention and treatment of postphlebiticsyndrome: results of a 3-part study. Arch InternMed 2001;161:2105-9. 22. Musani MH, Matta F, Yaekoub AY, Liang J,Hull RD, Stein PD. Venous compression forpreventionofpostthromboticsyndrome:ameta-analysis. Am J Med 2010;123:735-40. 23. Baker SR, Stacey MC, Jopp-McKay AG,Hoskin SE, Thompson PJ. Epidemio-logy of chronic venous ulcers. Br J Surg1991;78:864-7. 24. NelsonEA,HarperDR,PrescottRJ,GibsonB,BrownD,RuckleyCV.Preventionofrecurrenceofvenousulceration:randomizedcontrolledtrialof class 2 and class 3 elastic compression. J VascSurg 2006;44:803-8. 25. Nelson EA, Bell-Syer SE, Cullum NA.Compression for preventing recurrence ofvenous ulcers. Cochrane Database Syst Rev2000;(4):CD002303. 26. Goldman PM. Sclerotherapy for superficial ve-nulesandtelangiectasiasofthelowerextremities.Dermatol Clin 1987;5:369-79. 27. Goldman MP, Bennett RG. Treatment oftelangiectasia: a review. J Am Acad Dermatol1987;17(2 Pt 1):167-82. 28. Kern P, Ramelet AA, Wütschert R, HayozD. Compression after sclerotherapy for telan-giectasias and reticular leg veins: a randomizedcontrolled study. J Vasc Surg 2007;45:1212-6. 29. Dindelli M, Parazzini F, Basellini A, RabaiottiE, Corsi G, Ferrari A. Risk factors for varicosedisease before and during pregnancy. Angiolo-gy 1993;44:361-7. 30. Krasinski Z, Sajdak S, Staniszewski R,Dzieciuchowicz L, Szpurek D, Krasinska B,et al. Pregnancy as a risk factor in develop-ment of varicose veins in women. Ginekol Pol2006;77:441-9. 31. Thaler E, Huch R, Huch A, Zimmermann R.Compression stockings prophylaxis of emer-gent varicose veins in pregnancy: a prospectiverandomised controlled study. Swiss Med Wkly2001;131:659-62. 32. Vayssairat M, Ziani E, Houot B. Placebocontrolled efficacy of class 1 elastic stockings inchronic venous insufficiency of the lower limbs.J Mal Vasc 2000;25:256-62. 33. Benigni JP, Sadoun S, Allaert FA, Vin F.Efficacy of Class 1 elastic compression sto-ckings in the early stages of chronic venousdisease. A comparative study. Int Angiol2003;22:383-92.

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