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Síndrome do Impacto do Ombro 7Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de MedicinaProjeto DiretrizesReferências1.		...
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Síndrome do impacto do ombro

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Síndrome do impacto do ombro

  1. 1. Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de MedicinaProjeto DiretrizesO Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e Conselho Federalde Medicina, tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizarcondutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidasneste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável pela condutaa ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente.Autoria: Sociedade Brasileira de Ortopedia eTraumatologiaSíndrome do Impacto do OmbroElaboração Final: 15 de dezembro de 2011Participantes: França FO, Paiva AA, Almeida IAF
  2. 2. Síndrome do Impacto do Ombro2Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de MedicinaDESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIAResultado de pesquisa no MEDLINE (U.S. National Library of Medicine), por meioda base de dados MeSH (Medical Subject Heading Terms). Utilizados os termos:Impingement syndrome, arthroscopic decompression, subacromial acromioplasty,shoulder impingement.GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA:A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência.B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência.C: Relatos de casos (estudos não controlados).D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisioló-gicos ou modelos animais.OBJETIVO:Estabelecer orientação com aplicabilidade para a realidade brasileira, em pontoscontroversos relacionados ao tratamento da síndrome do impacto do ombro.CONFLITO DE INTERESSE:Nenhum conflito de interesse declarado.
  3. 3. Síndrome do Impacto do Ombro 3Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de MedicinaProjeto Diretrizes IntroduçãoO manguito rotador (MR) tem papel fundamental na biomecâ-nica do ombro e é causa frequente de dor. O desfiladeiro do tendãosupraespinal (SE) tem algumas referências anatômicas importantespara definir o seu contorno e diâmetro. O formato e espessura doacrômio e a articulação acrômio-clavicular devem ser estudadosradiograficamente e classificados segundo Bigliani & Morrison.Desordens do MR podem ser decorrentes de fatores intrín-secos, tais como lesão degenerativa intrasubstancial ou tendinitecausada por hipovascularização, idade e excesso de uso do membroacometido. Outra causa pode ser por fatores extrínsecos, comoestenose do desfiladeiro do SE ou instabilidade glenoumeral1(D).Cuidado deve der tomado no diagnóstico da Síndrome deImpacto (SI). Muitas doenças do ombro podem ser dadas comodiagnóstico diferencial e detalhes importantes da história, examefísico e exames complementares podem fechar o diagnóstico.O tratamento da SI é primariamente conservador, porémna falha desse método o tratamento cirúrgico pode ser indicado.1. O que é a SI do ombro?A SI se caracteriza por uma dor de caráter crônico que acometeo ombro. Esse sintoma é desencadeado pela compressão do MRno arco coracoacromial. O paciente se encontra com limitaçãoantálgica nos movimentos entre 70º e 120°. Anatomicamente,existe bursite crônica e lesão parcial do tendão SE, ou lesãocompleta do SE com variados graus de lesão associada do MR.A primeira lesão é considerada o estágio precoce da segunda e asduas compreendem a SI2(C).Foi descrita a translação superior da cabeça umeral noplano escapular, produzindo uma ascensão média de 3 mm.Foi sugerido que o espaço subacromial deveria ser amplo osuficiente para permitir que essa translação fosse possível semdanos ao MR3(C).
  4. 4. Síndrome do Impacto do Ombro4Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de MedicinaA SI foi didaticamente dividida em três está-gios: Estágio I: edema e hemorragia reversíveisna bursa e no manguito. Acomente pacientescom menos de 25 anos. Estágio II: tendinitee fibrose irreversível. Nesse estágio têm sidoincluídas as lesões parciais. Acometem pacien-tes entre 25 e 40 anos. Estágio III: incluemmudanças crônicas, tal como lesões do MR eroturas bicipitais. Ocorre em pacientes commais de 40 anos.2. Como se faz o diagnóstico da SI?A SI é uma entidade de diagnóstico clínico.Paciente apresenta dor crônica no ombro, inter-mitente, que piora com movimento de elevaçãodo membro superior, principalmente entre 70ºe 100°. Os sinais irritativos (Neer, Hawkins eYocun) são geralmente positivos. Atenção deveser dada a esses testes, pois eles podem variar suapositividade e intensidade de um paciente paraoutro. O teste de Neer pode ser realizado paraaumentar a acurácia do exame4(D).Foi demonstrado que ao sinal de Neer háuma pressão de contato máxima entre o tendãodo SE e acrômio/LCA, quando o braço se en-contra rodado internamente. O sinal de Hawkinsmostrou-se mais específico para o tendão dosubescapular onde ocorre o impacto deste com oacrômio/ligamento cruzado anterior (LCA)5(D).A radiologia deve ser realizada e na incidên-cia de “out let view” a classificação de Bigliani &Morrison mostrará um dos três tipos de formado acrômio6(D):• Tipo I – acrômio plano, em que a bordainferior do acrômio diverge do contornoda cabeça umeral;• Tipo II – acrômio curvo, em que acrômioe cabeça umeral apresentam paralelismo;• Tipo III – acrômio ganchoso, que apresen-ta forma convergente em relação à cabeçaumeral.3. O que é e qual é o valor do teste deNeer?O sinal de Neer difere do teste de Neer, poiso primeiro é um sinal clínico, que é positivoquando a dor se faz presente durante a elevaçãoanterior passiva do membro superior acometidoacima de 120°, com a estabilização da escápu-la. O teste de Neer consiste na injeção de 10ml de lidocaína no espaço subacromial. Emseguida, o sinal de Neer deve der novamenterealizado, quantificando subjetivamente a dordo paciente, numa escala de 0 a 10. A ausênciacompleta da dor ao sinal de Neer positiva oteste de Neer4(D).Demonstrou-se que o teste de Neer é umcomponente muito útil no exame físico dopaciente com suspeita de SI, principalmentenaqueles em que o tratamento conservador nãoteve sucesso. O teste de Neer é um excelentepreditor do resultado da descompressão suba-cromial artroscópica7(C).4. Qual é o tratamento da SI?O tratamento da SI deve sempre ser iniciadode forma conservadora, baseando-se no alíviodos sintomas, repouso relativo, modificação deatividades, ganho funcional e fortalecimento dosestabilizadores da escápula, deltoide e MR4(D).A literatura demonstra que 33% a 92% dos ca-sos têm sucesso sem intervenção cirúrgica8,9(C).
  5. 5. Síndrome do Impacto do Ombro 5Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de MedicinaProjeto DiretrizesQuando o tratamento conservador falha,após 3 a 4 meses, a descompressão subacromialpoderá ser indicada, observando-se as caracte-rísticas clínicas do paciente.5. Qual é a eficácia da infiltração decorticoide para tratamento da SI?Poucos estudos foram feitos para avaliaçãoda eficácia da infiltração de corticoide na SI. Foiencontrado índice de satisfação dos pacientes de80% para infiltração subacromial de corticoide.Quando comparado o local onde foi realizada ainfiltração (se anterior, posterior ou lateral noombro), não houve diferença estatística10(B).6. O que é a descompressão subacromial?A descompressão subacromial artroscópicaenvolve a liberação do ligamento coracoacro-mial, redução da espessura do 1/3 ântero-inferior do acrômio e debridamento de todabursa hipertrófica11(C).7. Qual é o valor da descompressãosubacromial no tratamento da SI?Polêmico assunto, a descompressão subacro-mial tem sido tema de discussões entre muitosespecialistas. Budoff et al. acreditam que asalterações que ocorrem no tendão são primaria-mente intrínsecas (sobrecarga de tensão, excessode uso e lesão traumática) e estas sim levam adesequilíbrio biomecânico e alterações extrínse-cas, secundariamente. Os autores preconizamo reparo do MR e a preservação do acrômio edo LCA. Eles descrevem o LCA como umaestrutura estabilizadora do ombro, prevenindoa ascenção da cabeça umeral1(D).Em estudo cadavérico foi demonstrado quesempre havia associação entre a lesão da bordaântero-inferior do acrômio e lesão do MR, po-rém o contrário nem sempre era verdadeiro12(D).Acredita-se que, se o reparo do manguitofalha, um acrômio tipo III aparecerá. As mudan-ças do acrômio após acromioplastia não causamrotura, porém esta causa novas deformidadesno acrômio. Alguns autores defendem que oimpacto não causa a lesão do manguito, masque a acromioplastia causa alívio da dor13(D).Demonstrou-se que há uma área hipovas-cular no tendão SE e que a superfície articulardessa área é ainda mais hipovascular que asuperfície bursal, explicando o maior númerode lesões parciais articulares e a incapacidade dotendão de se regenerar, levando secundariamentea atrofia e degeneração14(D).Alguns autores tiveram bons e excelentesresultados com a descompressão subacromial,nos estágios II e inicial do estágio III, sem lesãocompleta do MR15-17(B)18(C).Demonstrou-se alto índice de manguitos ín-tegros, 15 anos após realização de acromioplas-tia, e conclui-se que esse procedimento protegeo MR, previnindo a causa extrínseca da SI19(B).8. Qual é a técnica ideal para descom-pressão subacromial?Relatos da literatura demonstram bonsresultados tanto na técnica aberta como naartroscópica, quando usados para pacientescom quadro clínico de SI, nos estágios II,e fase inicial do III. Atualmente, se optapela técnica artroscópica (para aqueles que
  6. 6. Síndrome do Impacto do Ombro6Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicinaacreditam que a descompressão subacromialé eficaz) devido à preservação do deltoide, aosmenores riscos de complicações e à melhorcosmese16(B)2,20(C)21(D).9. Qual é o melhor tratamento para a SIna fase III?A literatura demonstra que as lesões doMR podem ser tratadas com desbridamento,alcançando-se índices muito favoráveis. Adescompressão subacromial pode ser realizada,dependendo dos achados clínicos, de imagem eper-operatórios22(C).Foram apresentados 80% de resultadosfavoráveis ao desbridamento artroscó-pico do MR sintomático, em atletas dearremesso23(D).Foram relatados 85% de bons e excelentesresultados no desbridamento artroscópico deatletas jovens24(C).Há também 93% de bons e excelentes re-sultados no tratamento de lesões parciais comdesbridamento artroscópico25(C).As lesões parciais do MR são, na grandemaioria, de origem articular. A artroscopia vi-sualiza melhor essas lesões, devido à capacidadede inspeção articular apurada do artroscópio.Artroscopicamente tem-se uma visão mais am-pla e global do ombro, tanto no espaço articularcomo bursal. Acredita-se que as lesões parciaisbursais tenham sido subestimadas por muitotempo, devido à dificuldade de avaliação dasmesmas em procedimentos abertos.Três fatores devem ser considerados na abor-dagem das lesões parciais do MR: (1) tamanhoe profundidade da lesão, (2) nível de atividadedo paciente e (3) estrutura óssea.Esses três fatores devem ser avaliados emconjunto.Outra importante avaliação é se o desbrida-mento da lesão será suficiente ou se esta deveráser completada e reparada. Na literatura háconcordância de que as lesões com mais de 50%de envolvimento do tendão devem ser reparadas.Deve-se sempre considerar que pacientes ativosse beneficiarão mais com o reparo e os menosativos, com a descompressão4(D).
  7. 7. Síndrome do Impacto do Ombro 7Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de MedicinaProjeto DiretrizesReferências1. Budoff JE, Nirschl RP, Guidi EJ. Debri-dement of partial-thickness tears of therotator cuff without acromioplasty. Long-term follow-up and review of the literature.J Bone Joint Surg Am 1998;80:733-48.2. Neer CS 2nd. Anterior acromioplasty forthe chronic impingement syndrome in theshoulder: a preliminary report. J Bone JointSurg Am 1972;54:41-50.3. Poppen NK, Walker PS. Normal andabnormal motion of the shoulder. J BoneJoint Surg Am 1976;58:195-201.4. Gartsman GM. Arthroscopic managementof rotator cuff disease. J Am Acad OrthopSurg 1998;6:259-66.5. Yamamoto N, Muraki T, Sperling JW,Steinmann SP, Itoi E, Cofield RH, et al.Impingement mechanisms of the Neer andHawkins signs. J Shoulder Elbow Surg2009;18:942-7.6. Bigliani LU, Morrison DS, April EW.The morphology of the acromium and itsrelationships to rotator cuff tears. OrthopTrans 1986;10:228.7. Mair SD, Viola RW, Gill TJ, Briggs KK,Hawkins RJ. Can the impingement testpredict outcome after arthroscopic suba-cromial decompression? J Shoulder ElbowSurg 2004;13:150-3.8. Bokor DJ, Hawkins RJ, Huckell GH,Angelo RL, Schickendantz MS. Results ofnonoperative management of full-thicknesstears of the rotator cuff. Clin Orthop RelatRes 1993;294:103-10.9. Hawkins RH, Dunlop R. Nonoperativetreatment of rotator cuff tears. Clin OrthopRelat Res 1995;321:178-88.10. Kang MN, Rizio L, Prybicien M, MiddlemasDA, Blacksin MF. The accuracy of subacro-mial corticosteroid injections: a comparisonof multiple methods. J Shoulder Elbow Surg2008;17(1 Suppl):61S-6S.11. Ellman H. Arthroscopic subacromial de-compression: analysis of one- to three-yearresults. Arthroscopy 1987;3:173-81.12. Ozaki J, Fujimoto S, Nakagawa Y, Ma-suhara K, Tamai S. Tears of the rotatorcuff of the shoulder associated withpathological changes in the acromion. Astudy in cadavera. J Bone Joint Surg Am1988;70:1224-30.13. Burkhead WZ Jr, Burkhart SS, Gerber C,Harryman DT II, Morrison DS, UhthoffHK, et al. Symposium: the rotator cuff de-bridement versus repair – part I. ContempOrthop 1995;31:262-71.14. Loehr JF, Uhthoff HK. The pathogenesisof degenerative rotator cuff tears. OrthopTrans 1987;11:237.15. Lazarus MD, Chansky HA, Misra S,Williams GR, Iannotti J P. Comparisonof open and arthroscopic subacromialdecompression. J Shoulder Elbow Surg1994;3:1-11.
  8. 8. Síndrome do Impacto do Ombro8Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina16. Van Holsbeeck E, DeRycke J, Declercq G,Martens M, Verstreken J, Fabry G. Subacro-mial impingement: open versus arthroscopicdecompression. Arthroscopy 1992;8:173-8.17. Warner JJ, Kann S, Maddox LM. The “ar-throscopic impingement test.” Arthroscopy1994;10:224-30.18. Sampson TG, Nisbet JK, Glick JM.Precision acromioplasty in arthroscopicsubacromial decompression of the shoulder.Arthroscopy 1991;7:301-7.19. Björnsson H, Norlin R, Knutsson A,Adolfsson L. Fewer rotator cuff tears fif-teen years after arthroscopic subacromialdecompression. J Shoulder Elbow Surg2010;19:111-5.20. Hawkins RJ, Brock RM, Abrams JS, Ho-beika P. Acromioplasty for impingementwith an intact rotator cuff. J Bone JointSurg Br 1988;70:795-7.21. Neviaser TJ, Neviaser RJ, Neviaser JS,Neviaser JS. The four-in-one arthroplastyfor the painful arc syndrome. Clin OrthopRelat Res 1982;163:107-12.22. Ogilvie-Harris DJ, Wiley AM. Arthroscopicsurgery of the shoulder. A general appraisal.J Bone Joint Surg Br 1986;68:201-7.23. Altchek DW, Carson EW. Arthroscopicacromioplasty. Current status. Orthop ClinNorth Am 1997; 28:157-68.24. Andrews JR, Broussard TS, Carson WG.Arthroscopy of the shoulder in the ma-nagement of partial tears of the rotatorcuff: a preliminary report. Arthroscopy1985;1:117-22.25. Snyder SJ, Pachelli AF, Del Pizzo W,Friedman MJ, Ferkel RD, Pattee G. Par-tial thickness rotator cuff tears: resultsof arthroscopic treatment. Arthroscopy1991;7:1-7.

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