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(RGE)
UNISA – Faculdade de Fisioterapia – 5o. ano
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REFLUXO GASTROESOFAGICO (RGE) é
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Modificado de Biblioteca on-line Pediátrica (10)
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modificado de Koda, 1996, p. 82.
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FISIOPATOLOGIA
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iniciada deglutição, esôfago com movimentos
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FISIOPATOLOGIA
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TRATAMENTO CLÍNICO
dietético – reduzir distensão gástrica, apressar
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TRATAMENTO CLÍNICO
medicamentoso – aumentar tono EIE,
acelerar esvaziamento gástrico:
cloridrato de betanecol, metoclopram...
TRATAMENTO CIRÚRGICO
considerados: idade, intensidade e natureza das lesões
encontradas, patologias associadas (3)
cura po...
FISIOTERAPIA
preservar e orientar a elevação de
decúbito – 30º mínimo em descanso
(1,2); 45º mínimo em alerta (suspensório...
REFERÊNCIA
BIBLIOGRÁFICA
1. MATHIAS, A. L.; BRITO, I. A. Refluxo gastroesofagiano. In:
MARCONDES, E. (coord.) PEDIATRIA BÁ...
REFERÊNCIA
BIBLIOGRÁFICA
6. NASI, A. pHmetria esofágica prolongada. In: BARBIERI, D.; KODA,
Y. K. L. (org.) DOENÇAS GASTRE...
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  1. 1. REFLUXO GASTROESOFÁGICO (RGE) UNISA – Faculdade de Fisioterapia – 5o. ano Material preparado para o Estágio Curricular de Fisioterapia em Pediatria junto ao H.G. Grajaú Supervisora: Profa. Ms. Dalva M. A. Marchese Monitoras: Andreza Viviani Suzuki e Mariana Gobbi Martinho Março - 2004
  2. 2. REFLUXO GASTROESOFÁGICO REFLUXO GASTROESOFAGICO (RGE) é o retorno passivo do conteúdo gástrico para o esôfago (2) Deve ser exaustivamente pesquisado em cças. com problemas pulmonares mesmo sem vômitos e regurgitação – pode promover lesões pulmonares e esofágicas irreversíveis.(1)
  3. 3. REFLUXO GASTROESOFÁGICO Transição gastroesofágica –válvula eficiente entre o esôfago torácico (pressão negativa) e o estômago (pressão positiva). (1) Barreira gastroesofágica (2)
  4. 4. REFLUXO GASTROESOFÁGICO Elementos anatômicos responsáveis pela válvula: (1) posição do esôfago entre dois ramos do pilar diafragmático direito – inspiração traz o esofago para baixo e para a direita membrana frenoesofágica unindo o esôfago ao diafragma, mantendo o esôfago e a cárdia em posição intra-abdominal ângulo de entrada do esôfago no estômago (ângulo de Hiss) pressão positiva abdominal sobre o esôfago intra abdominal roseta de pregas mucosas no fundo do estômago – fibras elásticas que se contraem e fecham a cárdia (2)
  5. 5. Modificado de Biblioteca on-line Pediátrica (10)
  6. 6. REFLUXO GASTROESOFÁGICO modificado de Koda, 1996, p. 82.
  7. 7. REFLUXO GASTROESOFÁGICO Elementos funcionais responsáveis pela válvula, sensíveis a enzimas, drogas, alimentos diferentes: esfíncter esofágico inferior (EEI) (1) EIE – relaxamento induzido pela deglutição gradiente pressórico maior entre EIE e estômago – aumenta pressão intragástrica, aumenta pressão EIE – mecanismo vagovagal – resguardo contra refluxo (2)
  8. 8. REFLUXO GASTROESOFÁGICO Elementos funcionais... mecanismo de esvaziamento gástrico – não piora/não deflagra facilitam: gastrina, proteína da carne e do leite, drogas colinérgicas, metoclopramida, bromopride, cisaprida e alimentos frios. dificultam: secretina, colecistoquinina, nicotina, prostaglandinas, progesterona, estrógeno, teofilina, isoproterenol, vasopressina, atropina, morfina, diazepam, meperidina, frutascítricas, tomate, chocolate, chá, café, gordura e alimentos quentes. (1)
  9. 9. No RN esôfago abdominal muito pequeno (1,2) ângulo de Hiss mais aberto (2) máximo tono do esfíncter inferior do esôfago (EIE) somente após 1 mês de vida (RN = 0,5 a 1 cm; adulto = 3 a 5 cm) (1)(maiores de 1 ano = 0,75 a 3 cm) (2) pressão no EIE diminuída nas primeiras semanas de vida – menor menor massa muscular funcionante ou menor resposta ao estímulo neuro-hormonal do EIE (2) mamar promove alta aerofagia (1) volume alimentar do lactente é alto (1)
  10. 10. QUADRO CLÍNICO dor, queimação retroesternal, gosto azedo na boca e regurgitação do conteúdo gástrico ao abaixar-se após as refeições. disfagia, odinofagia (deglutição dolorosa), hematêmese (vômito com sangue) – no lactente com intenso espasmo ou estenose do esôfago (1)
  11. 11. QUADRO CLÍNICO em lactentes regurgitação (passivo) relacionada ao decúbito difícil diferenciar do vômito crescimento deficiente e obstipação intestinal maiores referem dor retroesternal menores: recusa alimentar, irritabilidade excessiva sangramento raro; anemia crônica comum sintomas respiratórios conseqüentes à aspiração de secreção gástrica – crises asmatiformes, surtos de apnéia, bronquites, BCP de repetição, síndrome da morte súbita. (1)
  12. 12. QUADRO CLÍNICO modificado de Koda, 1986, p. 89.
  13. 13. FISIOPATOLOGIA pode ser secundária ao comprometimento do esvaziamento gástrico epitélio escamoso estratificado da mucosa do esôfago pouco resistente ao suco gástrico – processo inflamatório “clareamento” do esôfago – tempo que a secreção ácida permanece em contato com a mucosa esofagiana (1)
  14. 14. CLAREAMENTO DO ESÔFAGO iniciada deglutição, esôfago com movimentos peristálticos primários + abertura do EIE – esôfago esvazia-se, só passagem; caso algum refluxo – ondas peristálticas secundárias na zona terminal esvaziam o esôfago; deglutições seguidas de saliva completam o clareamento (2) saliva (por neutralização ou estímulo da deglutição) e posição ortostática contribuem com o clareamento (2)
  15. 15. FISIOPATOLOGIA refluxo ácido + refluxo alcalino – lesões mais graves (bile promove lesão da camada muscular) – encurtamento do esôfago (1) epitélio escamoso estratificado passa a epitélio colunar – esôfago de Barrett – condição cancerígena (transição epitelial alta, estenose e úlceras)- confirmação por biópsia (endoscopia insuficiente) 0 10 a 50% dos casos (1)
  16. 16. DOENÇAS ASSOCIADAS ATRESIA DE ESÔFAGO – relacionada à malformação ou ao processo cirúrgico (1) ESTENOSE CÁUSTICA – retração cicatricial do esôfago com amnutençaõ da estenose, mesmo com tratamento adequado (1) NEUROPATIAS – alteração de função dos pares cranianos – disfagia (correção: gastrotomia + válvula anti-refluxo) (1) SÍNDROME DE SANTIFER – posição e movimentos bizarros ao se alimentar para fechar o esôfago cervical, evitando o vômito (1) MUCOVISCIDOSE (FC) – 25% dos pacientes > 5 anos de idade – fatores predisponentes: hipotonia muscular, aumento da pressão intra-abdominal devido à tosse, relaxamento inapropriado do EIE (4)
  17. 17. DIAGNÓSTICO RGE fisiológico – em pequena extensão – permite eructar e vomitar (1) idade-dependente e autolimitado, não acompanhado de complicações secundárias; regurgitação e vômitos entre um e quatro meses de idade, melhora no segundo trimestre e desaparece no segundo ano de vida; melhora com sentar e em pé, com 8 a 10 meses de vida (2)
  18. 18. DIAGNÓSTICO RGE patológico – necessário quantificá-lo ou verificar-se repercussão clínica apreciável: 1) regurgitação alimentar > que o habitual – 1º. mês de vida sem manifestação respiratória ou atraso pondero- estatural – tratamento clínico 2) regurgitação alimentar in tensa após 6 meses de vida, resistente ao tratamento clínico; crescimento pode não estar comprometido – pesquisa obrigatória de RGE e alterações associadas (hérnia de hiato, retardo do esvaziamento gástrico, esofagite, estenose) 3) desenvovimento retardado, má aceitação alimentar, PNM de repetição ou crises de apnéia – não há regurgitação ou é desproporcional à gravidade do caso – excluídas cardiopatias, mucoviscidose, ITU – pesquisa de RGE obrigatória. (1)
  19. 19. EXAMES COMPLEMENTARES RADIOGRAFIA CONTRASTADA – muito falso negativo – bom índice de acerto nos casos evidentes – permite diagnóstico de hérnia de hiato, da extensão e localização de estenoses, do esvaziamento gástrico (1) EED (4). ESOFAGOSCOPIA COM BIÓPSIA ENDOSCÓPICA – detectar metaplasia colunar da mucosa (esôfago de Barrett); detectar conseqüências. (1)
  20. 20. EXAMES COMPLEMENTARES PROVA DE TUTTLE – sonda a 4 cm acima da transição gastroesofagiana, em DD, com administração de ácido – 30 minutos. (1) pHMETRIA ESOFAGIANA – semelhante à prova de Tuttle, ao longo de 24 horas, sem administração de ácido; + fisiológica – ap. portáteis para registro em fita (1) das oscilações de eletrodo aplicado no esôfago por via nasal. DRGE = esofagite de refluxo clássica + refluxo gastrenterológico sem esofagite; difícil diferenciar fisiológico/patológico em cças – dificuldade na interpretação dos sintomas. Superior à endoscopia e semelhante à cintilografia (2,6)
  21. 21. EXAMES COMPLEMENTARES CINTILOGRAFIA – com alimentos marcados – falta padronização adequada para pediatria (1); refeição líquida marcada com Tc-99m seguida de refeição líquida sem marcador para o clareamento; imagens tomadas do paciente em decúbito dorsal, após eructação, durante 1 hora, com intervalos de 30 a 60 segundos; mais anatômico que funcional; para aspiração brônquica, altamente específico e de baixa sensibilidade (5) MANOMETRIA ESOFAGIANA – baixo grau de confiabilidade e dificuldade técnica para realização. (1) Papel secundário nessa investigação. (7)
  22. 22. TRATAMENTO CLÍNICO - postural – reduz a freqüência e a duração dos episódios (2) berço elevado 30º na cabeceira; lactentes menores, permanentemente (1) 45-60º de decúbito elevado (2) decúbito dorsal (1) – associado a SMS (9) decúbito lateral esquerdo (9) usar suspensório ou similar; bebê conforto não serve (2)
  23. 23. TRATAMENTO CLÍNICO modificado de GRISI e ESCOBAR, p. 555.
  24. 24. TRATAMENTO CLÍNICO modificado de Koda, 1986, p. 94.
  25. 25. TRATAMENTO CLÍNICO dietético – reduzir distensão gástrica, apressar esvaziamento gástrico, aumentar pressão do EIE (1) reduzir estímulo à secreção ácida gástrica refeição pouco volumosa; aumentar consistência (uso de espessante); temperatura branda, nem quente, nem gelada (1,2), comer devagar, não tomar líquidos durante ou próximo das refeições, não dormir logo após as refeições (2) manter o aleitamento materno com oferecimento de papa de Epstein 15 minutos antes da amamentação (2) sem frutas cítricas, tomate, chocolate, chá, café, hortaliças cruas em excesso, açucares concentrados, feijões, condimentos, gorduras (1), bebidas gaseificadas (1,2) .
  26. 26. TRATAMENTO CLÍNICO medicamentoso – aumentar tono EIE, acelerar esvaziamento gástrico: cloridrato de betanecol, metoclopramida, bromipride, domperidona, cisaprida (2) antiácidos e antagonistas da histamina – esofagite e dor retroesternal comprovadas (1,2) aplicado em 6 semanas – em 3 semanas já reduzido vômitos e aumento de peso constatado (1)
  27. 27. TRATAMENTO CIRÚRGICO considerados: idade, intensidade e natureza das lesões encontradas, patologias associadas (3) cura por tratamento clínico reduz-se com aumento da idade - >2anos idade, neurológicamente normal, <50% (3) busca: impedir o refluxo patológico, possibilitar o refluxo fisiológico, não obstruir o fluxo normal do esôfago pelo construção da válula anti-refluxo (3) correção das anomalias anatômicas reconstituição (parcial ou total do esôfago) – por colo ou estômago (3) alta incidência de insucesso – neuropatas (hipertonia?), doentes respiratórios predominantemente (relação causa efeito questionada), cárdia irredutível (gravidade da lesão) (3)
  28. 28. FISIOTERAPIA preservar e orientar a elevação de decúbito – 30º mínimo em descanso (1,2); 45º mínimo em alerta (suspensório sim; bebê conforto não) (2). não utilizar posturas e manobras que induzam ou propiciem o RGE (drenagem em Trendelenburg; pressão abdominal; AFE (8)).
  29. 29. REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA 1. MATHIAS, A. L.; BRITO, I. A. Refluxo gastroesofagiano. In: MARCONDES, E. (coord.) PEDIATRIA BÁSICA. São Paulo: SARVIER, 8ª. Ed., 1999, v. II. 2. KODA, Y. K. L. Refluxo gastroesofágico. In: BARBIERI, D.; KODA, Y. K. L. (org.) DOENÇAS GASTRENTEROLÓGICAS EM PEDIATRIA. São Paulo: Atheneu, 1996. 3. MATHIAS, A. L. Tratamento cirúrgico do refluxo gastroesofágico. In: BARBIERI, D.; KODA, Y. K. L. (org.) DOENÇAS GASTRENTEROLÓGICAS EM PEDIATRIA. São Paulo: Atheneu, 1996. 4. ROZOV, T.; BARBIERI, D. Mucoviscidose (fibrose cística). In: BARBIERI, D.; KODA, Y. K. L. (org.) DOENÇAS GASTRENTEROLÓGICAS EM PEDIATRIA. São Paulo: Atheneu, 1996. 5. BUCHPIGEL, C. A. Medicina nuclear em gastrenterologia pediátrica. In: BARBIERI, D.; KODA, Y. K. L. (org.) DOENÇAS GASTRENTEROLÓGICAS EM PEDIATRIA. São Paulo: Atheneu, 1996.
  30. 30. REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA 6. NASI, A. pHmetria esofágica prolongada. In: BARBIERI, D.; KODA, Y. K. L. (org.) DOENÇAS GASTRENTEROLÓGICAS EM PEDIATRIA. São Paulo: Atheneu, 1996. 7. VELHOTE, M. C. P. Manometria esofágica e anoretal. In: BARBIERI, D.; KODA, Y. K. L. (org.) DOENÇAS GASTRENTEROLÓGICAS EM PEDIATRIA. São Paulo: Atheneu, 1996. 8. RIBEIRO, M.A.G.O.; CUNHA, M.L.; ETCHEBEHERE, E.C.C.; CAMARGO, E.E.; RIBEIRO, J.D.; CONDINO-NETO, A. Efeito da cisaprida e da fisioterapia respiratória sobre o refluxo gastroesofágico de lactentes chiadores segundo avaliação cintilográfica. Jornal de Pediatria. Rio de Janeiro, 2001; 77(5):393-400. 9. GRISI, S.; ESCOBAR, A.M. Prática Pediátrica. Disponível: www.libbs.com.br. Acessado: março/2002 10. Laboratório LIBBS. Biblioteca on-line pediatria. Disponível: www.libbs.com.br. Acessado: março/2002.
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