Protocolo de hipertensão arterial sistêmica
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  • 1. GOVERNO DO DISTRITO FEDERALSECRETARIA DE ESTADO DE SAUDESUBSECRETARIA DE ATENCAO PRIMARIA A SAUDEDIRETORIA DE ATENCAO PRIMARIA A SAUDEGERENCIA DE AREAS PROGRAMATICAS E ESTRATEGICASNÚCLEO DE SAÚDE DO HOMEM E AGRAVOS RELEVANTESPROGRAMA DE EDUCACAO E CONTROLE DE HIPERTENSÃOPROTOCOLO DE ENFERMAGEMHipertensão Arterial Sistêmica
  • 2. GOVERNO DO DISTRITO FEDERALSECRETARIA DE ESTADO DE SAUDESUBSECRETARIA DE ATENCAO PRIMARIA A SAUDEDIRETORIA DE ATENCAO PRIMARIA A SAUDEGERENCIA DE AREAS PROGRAMATICAS E ESTRATEGICASNÚCLEO DE SAÚDE DO HOMEM E AGRAVOS RELEVANTESPROGRAMA DE EDUCACAO E CONTROLE DE HIPERTENSÃOBrasília, janeiro de 2012PROTOCOLO DE HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA1. IntroduçãoA hipertensão arterial sistêmica (HAS) é um processo multifatorial que leva ao aumento dos níveis depressão arterial a valores acima daqueles considerados normais e traz como conseqüência lesões em órgãos-alvo como cérebro, coração e rins, precipitando complicações tais como o acidente vascular encefálico,insuficiência cardíaca e insuficiência renal.O atendimento do paciente hipertenso deve ser feito por uma equipe multidisciplinar e para isso hánecessidade de treinamento dos profissionais de saúde. O enfermeiro é o ponto chave para melhor adesão dopaciente ao tratamento e consequente controle de seus níveis pressóricos.2. Diagnóstico e ClassificaçãoA HAS normalmente evolui sem qualquer sintomatologia e a sua identificação se faz através da medidacasual1, onde encontramos um valor sustentado maior ou igual a 140 mmHg e/ou 90 mmHg da pressão arterial(PA) sistólica e/ou diastólica respectivamente. A medida da PA deve ser realizada por qualquer profissional desaúde desde que o mesmo seja capacitado utilizando-se a metodologia descrita no anexo 4.Na fase de diagnóstico de HAS, será realizada em cada visita 3 medidas de pressão arterial, seráignorado o valor da primeira medida e calculado a média aritmética das duas medidas subseqüentes. Esteresultado será o valor a ser utilizado.A classificação de PA de acordo com a Tabela 1 será realizada após duas visitas utilizando-se o maiorvalor médio obtido na PA sistólica ou diastólica.Tabela 1 - Classificação da PA de acordo com a medida casual no consultório em indivíduos com idade maior ou igual a 18anos*CLASSIFICAÇÃO PRESSÃO SISTÓLICA(mmHg)PRESSÃO DIASTÓLICA(mmHg)Ótima <120 <80Normal <130 <85Limitrofe 130-139 85-891 A medida causal da pressão arterial é a medida comumente realizada no consultório, através de método indireto com utilização de estetoscópio eesfigmomanômetro.
  • 3. GOVERNO DO DISTRITO FEDERALSECRETARIA DE ESTADO DE SAUDESUBSECRETARIA DE ATENCAO PRIMARIA A SAUDEDIRETORIA DE ATENCAO PRIMARIA A SAUDEGERENCIA DE AREAS PROGRAMATICAS E ESTRATEGICASNÚCLEO DE SAÚDE DO HOMEM E AGRAVOS RELEVANTESPROGRAMA DE EDUCACAO E CONTROLE DE HIPERTENSÃOHipertensão estágio 1 140-159 90-99Hipertensão estágio 2 160-179 100-109Hipertensão estágio 3 ≥180 ≥90Hipertensão sistólica isolada ≥140 <90*Fonte: VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2010. Nos casos em que as pressões sistólica e diastólica situam-se em categorias diferentes, a classificação é feita pelo maior valor de PA.De acordo com a classificação da PA, presença de fatores de risco associados e os sinais e/ ou sintomasclínicos sugestivos de crise hipertensiva será decido a conduta clínica.3. Hipertensão em Populações Especiaisa. IdosoAlterações próprias do envelhecimento determinam aspectos diferentes na obtenção da PA casual dessapopulação. Como exemplo temos uma maior frequência do chamado “hiato auscultatório”, que consiste nodesaparecimento temporário dos sons de Korotkoff durante a deflação do manguito, resultando em valoressubestimados da pressão sistólica ou superestimados para a diastólica.Recomenda-se verificação da PA na posição sentada, deitada e em pé, para identificar a presença dehipotensão ortostática.b. CriançaDeve-se utilizar manguitos com proporções adequadas para a medida casual da pressão nessa população. Oresultado deve ser comparado com as tabelas de normalidade que relaciona o peso, estatura e valores de PAsistólica e diastólica (anexo 4).c. GestanteOrientações no protocolo Saúde da Mulher4. Fatores de Risco Adicionais e Situações de Alto Riscoa. Fatores de Risco Cardiovascular AdicionaisA presença de fatores de risco cardiovascular adicionais aumentam o potencial de risco dopaciente hipertenso e devem ser identificados para a definição das metas de controle e abordagemterapêutica adequada.São considerados fatores de risco cardiovascular adicionais:- Idade maior que 55 anos para homens e maior que 65 anos para mulheres;- Tabagismo;- Dislipidemia (definida como presença de níveis sanguíneos de triglicérides ≥150 mg/dl;LDL-colesterol >100 mg/dl e/ou HDL-colesterol <40 mg/dl);- Diabetes mellitus;
  • 4. GOVERNO DO DISTRITO FEDERALSECRETARIA DE ESTADO DE SAUDESUBSECRETARIA DE ATENCAO PRIMARIA A SAUDEDIRETORIA DE ATENCAO PRIMARIA A SAUDEGERENCIA DE AREAS PROGRAMATICAS E ESTRATEGICASNÚCLEO DE SAÚDE DO HOMEM E AGRAVOS RELEVANTESPROGRAMA DE EDUCACAO E CONTROLE DE HIPERTENSÃO- História familiar prematura de doença cardiovascular: homens da família com histórico deeventos cardiovasculares em idade menor que 55 anos e mulheres, 65 anos.b. Situações de Alto Risco (Condições Clínicas Associadas de Alto Risco)Há condições clínicas associadas à HAS, independente da presença de fatores de riscocardiovasculares adicionais ou dos valores pressóricos, que elevam o potencial de risco do indivíduo erequerem atenção especial.São consideradas situações de alto risco:- Doença cerebrovascular (Acidente Vascular Cerebral - AVC),- Doença Arterial Coronariana Obstrutiva (DAC);- Insuficiência Cardíaca Crônica (ICC);- Nefropatia crônica com Clearance de Creatinina (ClCr) menor que 60 ml/min2;- Doença arterial periférica (DAP); e- Retinopatia avançada (com hemorragias, exsudato ou papiledema).Algumas condições clínicas de alto risco são obtidas pela história clínica e exame físico, porémoutras situações somente serão identificadas a partir da realização de exames complementares.5. Consulta de Enfermagem e Estratificação de Riscoa. Consulta de Enfermagemi. ANAMNESEDeve-se obter história clínica de enfermagem completa com atenção especial referentes ao tempo, etratamento prévio de HAS (reação às drogas utilizadas), fatores de risco adicionais, sinais e sintomas sugestivode lesões de órgão-alvo e ou causas secundárias de hipertensão arterial., aspectos sócio-econômicos (fumar,uso exagerado de álcool, ingesta excessiva de sal) e características do estilo de vida do paciente e familiares,ao consumo pregresso ou atual de medicamentos ou drogas que podem interferir em seu tratamento (anti-inflamatórios não-hormonais, antidepressivos tricíclicos e inibidores da mono-aminooxidase, anorexigenos,descongestionantes nasais, etc.).Observar com muita atenção qualquer achado clínico sugestivo de hipertensão secundária ou lesão deórgão-alvo.Tabela 2 – Achados Clínicos Sugestivos de Hipertensão Arterial Secundária.Achado ObservaçãoRELACIONADO A HISTÓRIA CLÍNICAInício súbito de hipertensão arterial antes dos 30 ou apósos 55 anos de idadeInício abrupto e grave de hipertensãoAusência de história familiar de hipertensãoMá resposta ao tratamento Principalmente quando ocorre o tratamento utilizando-se2 Para estimativa do Clearance de Creatinina utiliza-se a fórmula de Cockroft-Gault que calcula a taxa de filtração glomerular baseada no valor daCreatinina sérica, Idade, Sexo e Peso do paciente (ClCr = (140 - idade) x peso em kg ÷ Creatinina sérica em mg/dL x 72 x 1 para homens ou 0.85 paramulheres.
  • 5. GOVERNO DO DISTRITO FEDERALSECRETARIA DE ESTADO DE SAUDESUBSECRETARIA DE ATENCAO PRIMARIA A SAUDEDIRETORIA DE ATENCAO PRIMARIA A SAUDEGERENCIA DE AREAS PROGRAMATICAS E ESTRATEGICASNÚCLEO DE SAÚDE DO HOMEM E AGRAVOS RELEVANTESPROGRAMA DE EDUCACAO E CONTROLE DE HIPERTENSÃOvárias drogas e ainda assim os valores de pressão arterialpermanecem aumentados de forma significativaAcentuada oscilação de pressão arterial, acompanhadapor rubor facial, sudorese e taquicardia paroxísticaDeve ser investigado a possibilidade da presença detumores produtores de drogas vasoativasRELACIONADO AO EXAME FÍSICOPressão arterial mais baixa nos membros inferiores ouvalor de pressão arterial muito diferente em braço direitoe esquerdoPode significar lesão vascular importante comocoarctação de aorta ou aneurisma de aorta abdominalSopro Abdominal Indicativo de lesão vascular obstrutiva como estenosearterialRELACIONADO AOS EXAMES COMPLEMENTARESProteinúria Presença de proteínas no exame de urina rotina 1Hematúria Presença de hemácias ou hemoglobina no exame deurina rotina 1 (afastado causas ginecológicas nasmulheres em idade fértil)Creatinina aumentada Pode estar relacionada a hipertensão de origem renal.Hipopotassemia Potássio sérico menor que 3,5mEq/dL principalmente naausência de tratamento com diuréticosÉ considerada lesão em órgão-alvo na nossa rotina a presença de qualquer um desses eventos:o Doença cardíaca (hipertrofia do ventrículo esquerdo, angina do peito ou infarto agudodo miocárdio prévia, revascularização miocárdica percutânea ou cirúrgica prévia, insuficiênciacardíaca)o Episodio isquêmico ou acidente vascular cerebralo Nefropatiao Doença arterial periféricao Retinopatia hipertensiva.ii. EXAME FÍSICOO exame físico pelo enfermeiro deve ser minucioso, onde além da medida da PA e frequência cardíaca,fará também: medida da circunferência abdominal3, peso, altura, cálculo do índice de massa corporal (IMC)4eavaliação dos pulsos nos quatro membros e carotídeo, buscando sinais sugestivos de lesões de órgão-alvo e deHAS secundária. (* Anexo - 1: Roteiro de anamnese)iii. AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR3 A medida da circunferência abdominal considerada normal é, para mulheres, menor que 80cm e, para homens, menor que 94cm4 IMC = peso (kg) ÷ altura² (m);
  • 6. GOVERNO DO DISTRITO FEDERALSECRETARIA DE ESTADO DE SAUDESUBSECRETARIA DE ATENCAO PRIMARIA A SAUDEDIRETORIA DE ATENCAO PRIMARIA A SAUDEGERENCIA DE AREAS PROGRAMATICAS E ESTRATEGICASNÚCLEO DE SAÚDE DO HOMEM E AGRAVOS RELEVANTESPROGRAMA DE EDUCACAO E CONTROLE DE HIPERTENSÃOA avaliação laboratorial complementar mínima do portador de HAS deve constar os seguintes examesdescritos a seguir na tabela 3 e que poderão ser solicitados pelo enfermeiro na 1ª consulta.Tabela 3 – Exames Complementares mínimos para a avaliação inicial de Hipertensão Arterial SistêmicaExame Valor de ReferênciaExame de Urina Rotina 1 (ou EAS) Ausência de Proteinúria, hematúriaPotássio plasmático (ou potássio sérico) 3,5 a 5,1 mmol/LCreatinina plasmática (ou creatinina sérica)5 Mulheres: 0,6 a 1,1 mg/dLHomens: 0,6 a 1,5 mg/dLGlicemia de jejum 60 a 99 mg/dLColesterol total (CT), HDL-colesterol (HDL)e Triglicérides (TGL) plasmáticos6CT:Entre 2 a 19 anos: <170mg/dLAdulto:Ótimo <199mg/dLLimítrofes 200 a 239mg/dLAlto ≥240mg/dLHDL >40mg/dLTGL:Ótimo <150mg/dLLimítrofe 150 a 199mg/dLAlto 200 a 499mg/dLMuito alto ≥500mg/dLÁcido úrico Mulheres: 2,6 a 6,5mg/dLHomens: 3,5 a 7,7mg/dLEletrocardiograma de repouso (ECG) NormalFundoscopia NormalA reavaliação laboratorial complementar mínima é de caráter anual em pacientes com níveispressóricos limítrofes, assintomáticos e sem intercorrências. A fundoscopia será solicitada apenas na avaliaçãoinicial do paciente hipertenso.b. Estratificação de RiscoApós o diagnóstico de hipertensão arterial, para fins de definição de metas de tratamento eseguimento, necessita-se estratificar o potencial de risco do indivíduo através da correlação entre o valorencontrado de pressão arterial e a quantidade de fatores de risco adicionais presentes (de acordo com atabela 4).5 A partir da Cretinina plasmática faz-se o cálculo da estimativa de filtração glomerular (TFGE) = (140-idade) x peso (kg) ÷ creatinina plasmática (mg/dl) x72 x 1 para homens ou x 0.85 para mulheres;6 As demais frações do Colesterol podem ser calculadas pela fórmula: LDL = CT - (HDL + TGL ÷ 5); e VLDL = TGL ÷ 5
  • 7. GOVERNO DO DISTRITO FEDERALSECRETARIA DE ESTADO DE SAUDESUBSECRETARIA DE ATENCAO PRIMARIA A SAUDEDIRETORIA DE ATENCAO PRIMARIA A SAUDEGERENCIA DE AREAS PROGRAMATICAS E ESTRATEGICASNÚCLEO DE SAÚDE DO HOMEM E AGRAVOS RELEVANTESPROGRAMA DE EDUCACAO E CONTROLE DE HIPERTENSÃOTabela 4 - Estratificação de risco individual de acordo com o valor encontrado na medida casual da pressão e aquantidade de fatores de risco adicionais presentes na avaliação clínico-labotarorial em indivíduos com idade maior ouigual a 18 anos.NORMOTENSÃO HIPERTENSÃOOutros fatores de riscoou doençaÓtima Normal Limitrofe Estágio 1 Estágio 2 Estágio 3PAS<120 ouPAD<80mmHgPAS 120-129 ouPAD 80-84mmHgPAS 130-139 ouPAD 85-89mmHgPAS 140-159PAD 90-99mmHgPAS 160-179PAD 100-109mmHgPAS ≥180PAD ≥110mmHgNenhum fator de risco Risco basal Risco basal Risco basal Baixo risco adicional Moderado riscoadicionalAlto risco adicional1-2 fatores de risco Baixo risco adicional Baixo risco adicional Baixo risco adicionalModerado riscoadicionalModerado riscoadicionalRisco adicionalmuito alto≥3 fatores de risco, LOAou SM-DMModerado riscoadicionalModerado riscoadicionalAlto risco adicional Alto risco adicional Alto risco adicional Risco adicionalmuito altoCondições clinicasassociadasRisco adicional muitoaltoRisco adicional muitoaltoRisco adicionalmuito altoRisco adicional muitoaltoRisco adicional muitoaltoRisco adicionalmuito alto*Modificado da VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2010. LOA- lesão de órgão-alvo; SM- sindrome métabolica; DM- diabetes melitoFigura 1 - Fluxograma para Consulta de Enfermagem e Consulta Médica em casos de hipertensão arterial
  • 8. GOVERNO DO DISTRITO FEDERALSECRETARIA DE ESTADO DE SAUDESUBSECRETARIA DE ATENCAO PRIMARIA A SAUDEDIRETORIA DE ATENCAO PRIMARIA A SAUDEGERENCIA DE AREAS PROGRAMATICAS E ESTRATEGICASNÚCLEO DE SAÚDE DO HOMEM E AGRAVOS RELEVANTESPROGRAMA DE EDUCACAO E CONTROLE DE HIPERTENSÃOFigura 2 - Fluxograma de Estratificação de Risco na Ausência de Condições Clínicas Associadas de Alto Risco76. Linhas Gerais de Tratamentoa. Conduta de Enfermagem em Casos de Urgência e Emergência Hipertensiva87 Condições clínicas associadas de alto risco: Acidente Vascular Cerebral (AVC), Doença Arterial Coronariana Obstrutiva (DAC); Insuficiência CardíacaCrônica (ICC); Nefropatia crônica com Clearance de Creatinina (ClCr) menor que 60 ml/min; Doença arterial periférica (DAP); e Retinopatia avançada(com hemorragias, exsudato ou papiledema).8 Pode-se definir emergência hipertensiva como toda situação clínica em que a elevação crítica da pressão arterial é acompanhada de grave quadroclínico, progressiva e rápida lesão de órgão-alvo e risco de morte, exigindo imediata redução da pressão arterial com agentes por via parenteral. Já otermo urgência hipertensiva refere-se à substancial elevação da pressão arterial, porém, sem lesão de órgão-alvo, exigindo a redução da pressão arterialem até 24 horas.
  • 9. GOVERNO DO DISTRITO FEDERALSECRETARIA DE ESTADO DE SAUDESUBSECRETARIA DE ATENCAO PRIMARIA A SAUDEDIRETORIA DE ATENCAO PRIMARIA A SAUDEGERENCIA DE AREAS PROGRAMATICAS E ESTRATEGICASNÚCLEO DE SAÚDE DO HOMEM E AGRAVOS RELEVANTESPROGRAMA DE EDUCACAO E CONTROLE DE HIPERTENSÃONos casos em que ocorrer a presença de valores de pressão arterial maiores que 160mmHgpara a pressão arterial sistólica e/ou 110mmHg para pressão arterial diastólica, o enfermeirodeverá encaminhar o paciente para a avaliação por médico de forma imediata e assim ser realizadaa tomada de uma decisão terapêutica adequada.Nos casos em que o paciente conhecidamente hipertenso encontra-se sintomático, com osvalores de pressão arterial acima de 160 e/ou 110mmHg, para PAS e PAD respectivamente, e já fazou fez uso de medicamentos da classe de inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ECA)como captopril ou enalapril por exemplo e não apresenta histórico conhecido de angioedema ouhipersensibilidade à droga, é possível o enfermeiro prescrever e administrar uma dosecomplementar de 25mg de captopril mastigado por via oral enquanto aguarda atendimento pelomédico, como uma forma de reduzir a exposição do risco imediato do paciente.Em casos específicos de maior complexidade, a equipe deverá estar preparada paraencaminhar o paciente para o atendimento em local apropriado (pronto-atendimento hospitalar ouemergência).b. Tratamento em Situações Ambulatoriaisi. DECISÃO TERAPÊUTICA, METAS E PRAZOS DE REAVALIAÇÃO E SEGUIMENTOO tratamento do paciente hipertenso envolve mudanças do estilo de vida como controle de peso,alteração do padrão alimentar, redução do consumo de sal, moderação no consumo de álcool e abolir otabagismo e atividade física regular. Se necessário, a medicação deverá ser prescrita pelo médico.A decisão terapêutica deve ser baseada no risco cardiovascular considerando-se a presença de fatoresde risco, lesão de órgão-alvo e/ou doença cardiovascular estabelecida, e não apenas no nível pressórico.Para a decisão terapêutica, considerar a tabela de estratificação de risco (Tabela 4), e para as metasde PA nas diferentes categorias de risco considerar as características individuais (Tabela 6).A decisão terapêutica (Tabela 5) será tomada de acordo com a estratificação de risco realizada. Noscasos de normotensão sem qualquer fator de risco adicional identificado, será orientado o retorno anual paraavaliação de pressão arterial9. Nos casos de normotensão com presença de 1 a 2 fatores de risco adicionais háo risco adicional baixo de complicações cardiovasculares, levando a indicação de orientações para estimular amudança de estilo de vida. Nas situações de normotensão com a presença de 3 ou mais fatores de riscoadicionais ou Diabetes Mellitus ou lesão de órgão-alvo ou presença de situações clínicas associadas descritasno item 4b, deverá ser encaminhado para consulta médica. Nos casos de hipertensão arterial segue-se a tabela5 e tabela 6 para decisão terapêutica e metas respectivamente.99 Nos casos de pressão arterial limítrofe deverá ser orientado reavaliação em 6 meses
  • 10. GOVERNO DO DISTRITO FEDERALSECRETARIA DE ESTADO DE SAUDESUBSECRETARIA DE ATENCAO PRIMARIA A SAUDEDIRETORIA DE ATENCAO PRIMARIA A SAUDEGERENCIA DE AREAS PROGRAMATICAS E ESTRATEGICASNÚCLEO DE SAÚDE DO HOMEM E AGRAVOS RELEVANTESPROGRAMA DE EDUCACAO E CONTROLE DE HIPERTENSÃOTabela 5 - Decisão terapêutica de acordo com a estratificação de riscoRisco adicional baixo Tratamento não-medicamentos isolado por até 6 meses. Se nãoatingir a meta, associar tratamento medicamentoso*Risco adicional medio, alto e muito alto Tratamento não-medicamentoso + medicamentoso**Se necessário, a medicação deverá ser prescrita pelo médico.Tabela 6 - Metas para o tratamento de hipertensão arterial de acordo com estratificação de riscoHipertensos com risco baixo e moderado <140/90 mmHgHipertensos e comportamento limítrofe com risco altoou muito alto, ou com 3 ou mais fatores de risco, DM,SM ou LOA<130/80 mmHg*Modificado da VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2010. LOA- lesão de órgão-alvo; SM- sindrome métabolica; DM- diabetes melitoTabela 7 - Prazo de reavaliação e seguimento de acordo com os valores de pressão obtidos a partir da medida casual daPAClassificação de acordo com a PressãoArterialSeguimentoÓtima Reavaliar em 1 anoNormal Reavaliar em 1 anoEstimular mudanças de estilo de vidaLimítrofe Reavaliar em 6 mesesInsistir em mudanças do estilo de vidaHipertensão estágio 1 Confirmar em 2 mesesHipertensão estágio 2 Confirmar em 1 mêsHipertensão estágio 3 Intervenção medicamentosa imediata ou reavaliar em 1 semana*Modificado da VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2010. Para os casos de hipertensão sistólica isolada utilizar o valor da pressãosistólica para o seguimentoii. TRATAMENTO NÃO-FARMACOLÓGICOModificações de estilo de vida:- Manter o peso corporal na faixa normal (IMC entre 18,5 a 24,9 Kg/m);- Consumir dieta rica em frutas e vegetais e alimentos com baixa densidade calórica e baixo teor degordura saturadas e totais;- Substituir bolos, biscoitos doces, sobremesas doces por frutas in natura;- Incluir, pelo menos, seis porções de frutas, legumes, e verduras no plano alimentar diário,procurando variar os tipos e cores consumidos durante a semana;- Manter ingesta adequada de cálcio pelo uso de vegetais de folhas verdes-escuras e produtoslácteos, de preferência, desnatados;
  • 11. GOVERNO DO DISTRITO FEDERALSECRETARIA DE ESTADO DE SAUDESUBSECRETARIA DE ATENCAO PRIMARIA A SAUDEDIRETORIA DE ATENCAO PRIMARIA A SAUDEGERENCIA DE AREAS PROGRAMATICAS E ESTRATEGICASNÚCLEO DE SAÚDE DO HOMEM E AGRAVOS RELEVANTESPROGRAMA DE EDUCACAO E CONTROLE DE HIPERTENSÃO- Reduzir a ingestão de sódio para não mais que 2 g(5 g de sal/dia) = no máximo 3 colheres de caférasas de sal = 3g +2 g de sal dos próprios alimentos e retirar o saleiro da mesa;- Preferir temperos naturais como limão, ervas, alho, cebola, salsa e cebolinha, ao invés de similaresindustrializados;- Restringir as fontes industrializadas de sal: temperos prontos, sopas, embutidos como salsicha,linguiça, salame e mortadela, conservas, enlatados, defumados e salgados de pacote, “fast food”;- Limitar o consumo dia 30g/dia de etanol para homens e 15g/dia para mulheres;- Abandono do tabagismo;- Habituar-se à prática regular de atividade física aeróbica10iii. TRATAMENTO FARMACOLÓGICOO tratamento farmacológico, quando necessário, será introduzido pelo médico da atenção primária,entretanto para fins de conhecimento e melhor orientação ao tratamento e consequente maior adesãoterapêutica, apresentamos a seguir os fármacos anti-hipertensivos disponíveis nas unidades de atençãoprimária da SES-DF.Tabela 8 - Relação de medicamentos disponíveis nas unidades de atenção primária da SES-DFGrupos e representantes Dose diária (mg) Intervalo de dose (h) Risco de emprego maisimportantesIndicações FavoráveisDiúretico Tiazidicos:hidroclorotiazidaDe alça:furosemida12,5 – 5020 - 3202412 - 24hipocalemia, hiperuricemiahipovolemia, hipocalemiaAntagonista adrenérgicobetabloqueadores: atenololcarvedilolmetoprololpropranolol25 - 1003,125-5025-20040 - 32012 - 241212-246 - 12Em predispostos:broncoespasmo, doençaarterial periférica,bradiarritmiasC.I. em pacientes com asmabrônquica, DPOC e BAV desegundo e terceiro grauAntagonistas do SRAInibidores da ECA:CaptoprilEnalaprilAntagonistas do receptor daangiotensina:Losartana12,5 - 1505 - 4025-3006 - 1212 - 2412-24Tosse, hipercalemiaC.I. na gestaçãoHipercalemia, elevação deescórias nitrogenadas, C.I nagestação101 Atividade física: deve ser praticada de forma regular e gradativa, iniciando com 30 minutos contínuos ou acumulados em 2 períodos de 15 minutosou 3 períodos de 10 minutos, 5 a 7 vezes na semana. A recomendação é que inicialmente os indivíduos realizem atividades leves (até 60 a 70% da FCmáxima ou de pico) a moderadas (de 70 a 80% da FC máxima ou de pico). Somente após estarem adaptados, caso julguem confortável e não hajanenhuma contra-indicação, é que devem passar às vigorosas (de 80% a 90% da FC máxima). A Freqüência Cardíaca (FC) Máxima deve ser estabelecidapreferencialmente em um teste ergométrico. Na impossibilidade da ergometria, pode-se usar a fórmula: FC Máxima = 220 – idade, exceto nos pacientesem uso de betabloqueadores ou inibidores dos canais de cálcio. Exercícios exagerados em pessoas mal preparadas podem ser deletérios.
  • 12. GOVERNO DO DISTRITO FEDERALSECRETARIA DE ESTADO DE SAUDESUBSECRETARIA DE ATENCAO PRIMARIA A SAUDEDIRETORIA DE ATENCAO PRIMARIA A SAUDEGERENCIA DE AREAS PROGRAMATICAS E ESTRATEGICASNÚCLEO DE SAÚDE DO HOMEM E AGRAVOS RELEVANTESPROGRAMA DE EDUCACAO E CONTROLE DE HIPERTENSÃOAntagonista de cálcio:Anlodipina2,5 - 10 24cefaleia, tontura, rubor facial,edema de extremidade( maleolar)Idosos(>65 anos), angina depeito, HAS sistolicaInibidores adrenérgicos-Ação central: alfametildopa250-1000 6-12galactorreia, anemiahemolítica e lesão hepática C.I.em insuficiência hepáticaC.I. - Contra-indicação; DPOC - doença pulmonar obstrutiva crônica; BAV - Bloqueio AtrioventricularEscolha de anti-hipertensivos em algumas condições clínicas.Classes de anti-hipertensivos Indicadores favoráveis Possíveis indicaçõesVasodilatadores diretos ICCAntagonistas do calcio Hipertensão Sistólica isoladaAlfa -bloqueadores Hiperplasia benigna próstataBeta-bloqueadores Infarto prévio, angina de peito, taqui-arritmiasICCDiuréticos tiazídicos Idosos, Hipertensão sistólica isolada, pós-AVCInibidores de ECA ICC, disfunção VE, pós-infarto, nefropatiadiabética tipo-1, pós-AVC, DRC,proteiúnirianefropatia diabética tipo2ICCBloqueadores do receptores AT1 daangiotensina II;Intolerância a IECA ICCICC: insuficiência cardiaca congestiva; VE: ventriculo esquerdo; DRC: doença renal crônica; AVC: acidente vascular cerebral
  • 13. GOVERNO DO DISTRITO FEDERALSECRETARIA DE ESTADO DE SAUDESUBSECRETARIA DE ATENCAO PRIMARIA A SAUDEDIRETORIA DE ATENCAO PRIMARIA A SAUDEGERENCIA DE AREAS PROGRAMATICAS E ESTRATEGICASNÚCLEO DE SAÚDE DO HOMEM E AGRAVOS RELEVANTESPROGRAMA DE EDUCACAO E CONTROLE DE HIPERTENSÃOAnexo 1Ficha de Admissão no Programa de Educação e Controle de Hipertensão ArterialNome: Nasc:Sexo: (Masc) (Fem) Idade:Medicação anti-hipertensiva em uso:Tabela 1 - Fatores de RiscoDiabetes mellitus ( )Sim ( )NãoIdadeHomem > 55a ouMulher > 65a( )Sim ( )NãoTabagismo atual ( )Sim ( )NãoDislipidemiaTGL≥ 150 LDL>100 HDL<40( )Sim ( )NãoCircunferência AbdominalHomem > 94 Mulher > 80 ouObesidade (IMC>30)( )Sim ( )NãoHistória FamiliarEventos em Homens (<55a)ou Mulheres (<65a)( )Sim ( )NãoTabela 2 - Condições Clínicas AssociadasDoença Cerebrovascular(AVC)( )Sim ( )NãoDoença Arterial Coronariana(IAM)( )Sim ( )NãoInsuficiência Cardíaca(ICC)( )Sim ( )NãoNefropatia Crônica(ClCr< 60mL/min)( )Sim ( )NãoDoença Arterial Periférica ( )Sim ( )Não
  • 14. GOVERNO DO DISTRITO FEDERALSECRETARIA DE ESTADO DE SAUDESUBSECRETARIA DE ATENCAO PRIMARIA A SAUDEDIRETORIA DE ATENCAO PRIMARIA A SAUDEGERENCIA DE AREAS PROGRAMATICAS E ESTRATEGICASNÚCLEO DE SAÚDE DO HOMEM E AGRAVOS RELEVANTESPROGRAMA DE EDUCACAO E CONTROLE DE HIPERTENSÃOTabela 3 - Histórico Social:Tabagismo (Não) (Sim) Quantidade:Etilismo (Não) (Sim) (Destilada) Periodicidade:Ingesta de Sal (Saleiro na mesa?) (Não) (Sim)Sedentarismo (Sim) (Não) Atividade:Drogas que aumentam a PA? (Não) (Sim) Qual?Descongestionantes nasais, Ciclosporina, Eritropoetina, Antidepressivos tricíclicos,Anticoncepcionais, Corticóides, Cocaína, Inibidores da MonoaminooxidaseExame Físico:IMC: Peso: Altura:FC: Circ. Braço: Circ. Abd:PA [Sentado / Deitado]Braço*Dia(BD) (BE)(BD) (BE)
  • 15. GOVERNO DO DISTRITO FEDERALSECRETARIA DE ESTADO DE SAUDESUBSECRETARIA DE ATENCAO PRIMARIA A SAUDEDIRETORIA DE ATENCAO PRIMARIA A SAUDEGERENCIA DE AREAS PROGRAMATICAS E ESTRATEGICASNÚCLEO DE SAÚDE DO HOMEM E AGRAVOS RELEVANTESPROGRAMA DE EDUCACAO E CONTROLE DE HIPERTENSÃO(BD) (BE)PulsosCarotídeo:Radial:Pediosos:Ingurgitamento Jugular e Tireóideo:Tórax:Ausculta Cardiopulmonar:Abdome:* Deverá ser marcado qual o braço em que foi aferida a PA, direito (BD) ou esquerdo (BE).Tabela 4 - Indícios de Hipertensão SecundáriaInício de HA antes de 30a ou após50a( )Sim ( )NãoHipopotassemia (< 3,5 mmol/L) ( )Sim ( )NãoProteinúria ( )Sim ( )NãoHematúria ( )Sim ( )NãoElevação de Creatinina ( )Sim ( )NãoSopro Abdominal ( )Sim ( )NãoMá Resposta ao Tratamento ( )Sim ( )NãoAusência de História Familiar ( )Sim ( )NãoPA mais baixa em MMII ( )Sim ( )NãoOutros indícios de HA secundária são: a) início abrupto e grave de hipertensão, com retinopatia severa,hematuria e perda de funçao renal (HAS acelerada ou maligna); b) acentuada oscilaçao de pressao arterial,acompanhada de rubor facial, sudorese e taquicardia paroxistica.
  • 16. GOVERNO DO DISTRITO FEDERALSECRETARIA DE ESTADO DE SAUDESUBSECRETARIA DE ATENCAO PRIMARIA A SAUDEDIRETORIA DE ATENCAO PRIMARIA A SAUDEGERENCIA DE AREAS PROGRAMATICAS E ESTRATEGICASNÚCLEO DE SAÚDE DO HOMEM E AGRAVOS RELEVANTESPROGRAMA DE EDUCACAO E CONTROLE DE HIPERTENSÃOAnexo 2Participação do Enfermeiro pela SES - DFConsulta de EnfermagemRealizar a medida da pressão arterial com um manguito adequado à circunferência do braço; a medida da altura, dopeso (com roupas leves e sem sapatos), das circunferências da cintura abdominal e do quadril e o cálculo do índice demassa corporal (IMC)Identificar os fatores de risco e hábitos de vida presentes na história clínica;Orientar sobre a hipertensão e o uso regular de medicamentos prescritos pelo médico;Orientar como adquirir hábitos de vida pessoais e familiares saudáveis;Realizar o exame físico detalhado;Solicitar os exames essenciais de acompanhamento estabelecidos no protocolo de hipertensão de forma anual ou emmenor tempo de acordo com a necessidade de cada caso;Aferir a adesão do tratamento não-medicamentoso e medicamentoso por parte dos pacientes hipertensos e abordandopossíveis intercorrências ao tratamento a partir de instrumento próprio para talRenovar a prescrição médica de indivíduos adequadamente controlados, participantes do programa de hipertensão hápelo menos 1 ano e sem relatos de intercorrência clínica, classificados como “moderado risco” ou “baixo risco” decomplicações por um período máximo de até 6 meses.Encaminhar para renovar a prescrição com o médico, aqueles com classificação de risco situados em “alto risco” ou“muito alto risco”, e assim mantê-los em constante avaliação médica.Administração do ServiçoDelegar, capacitar e supervisionar as atividades do técnico/auxiliar de enfermagem e dos agentes comunitários, de formapermanente.Desenvolver atividade educativa de promoção à saúde com todas as pessoas da comunidade e individuais ou em grupo comos pacientes hipertensos a partir de estratégias já consagradas com reuniões periódicas de grupos de pacientes, oficinas deatividades como nutrição;Estabelecer, junto à equipe, estratégicas que possam favorecer a adesão dos grupos de hipertensos
  • 17. GOVERNO DO DISTRITO FEDERALSECRETARIA DE ESTADO DE SAUDESUBSECRETARIA DE ATENCAO PRIMARIA A SAUDEDIRETORIA DE ATENCAO PRIMARIA A SAUDEGERENCIA DE AREAS PROGRAMATICAS E ESTRATEGICASNÚCLEO DE SAÚDE DO HOMEM E AGRAVOS RELEVANTESPROGRAMA DE EDUCACAO E CONTROLE DE HIPERTENSÃOAnexo 3Procedim entos recom endados para a m edida da pressãoarterial (D)1. Obter a circunferência aproximadamente no meio do braço. Apos a medida selecionar o manguito detamanho adequado ao braço*;Tabela 1 - Dimensões da bolsa de borracha para diferentescircunferências de braçoem crianças e adultos (D)Denominação Circunferência Largura doManguitoComprimentoda bolsaRecém-nascido <-10 cm 4 cm 8 cmcriança 11-15 cm 6 cm 12 cminfantil 16-22 cm 9 cm 18 cmAdultopequenos20 - 26 cm 10 cm 17 cmadulto 27 - 34 cm 12 cm 23 cmAdultograndes35- 45 cm 16 cm 32 cmFonte: Sociedade Brasileira de Hipertensão et al (2010)2. Colocar o manguito, sem deixar folgas, cerca de 2 a 3 cm da fossa cubital;3. Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artéria braquial;4. Estimar o nível da pressão sistólica pela palpação do pulso radial;4. Estimar o nível da pressão sistólica pela palpação do pulso radial;5. Palpar a artéria braquial na fossa cubital e colocar a campânula do estetoscópio (ou diafragma) semcompressão excessiva6. Inflar rapidamente até ultrapassar 20 a 30 mmHg o nível estimado da pressão sistólica, obtido pela palpação7. Proceder à deflação lentamente (velocidade de 2 mmHg por segundo).8. Determinar a pressão sistólica pela ausculta do primeiro som (fase I de Korotkoff), que é em geral fracoseguido de batidas regulares, e, após, aumentar ligeiramente a velocidade de deflação.9. Determinar a pressão diastólica no desaparecimento dos sons (fase V de Korotkoff).
  • 18. GOVERNO DO DISTRITO FEDERALSECRETARIA DE ESTADO DE SAUDESUBSECRETARIA DE ATENCAO PRIMARIA A SAUDEDIRETORIA DE ATENCAO PRIMARIA A SAUDEGERENCIA DE AREAS PROGRAMATICAS E ESTRATEGICASNÚCLEO DE SAÚDE DO HOMEM E AGRAVOS RELEVANTESPROGRAMA DE EDUCACAO E CONTROLE DE HIPERTENSÃO10. Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento e depoisproceder à defação rápida e completa11. Se os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a pressão diastólica no abafamento dos sons(fase IV de Korotkoff) e anotar valores da sistólica/diastólica/zero12. Sugere-se esperar em torno de 1 minuto para nova medida, embora esse aspecto seja controversso13. Informar os valores de pressões arteriais obtidos para o paciente.14. Anotar os valores exatos sem “arredondamentos” e o braço em que a pressão arterial foi medida.
  • 19. GOVERNO DO DISTRITO FEDERALSECRETARIA DE ESTADO DE SAUDESUBSECRETARIA DE ATENCAO PRIMARIA A SAUDEDIRETORIA DE ATENCAO PRIMARIA A SAUDEGERENCIA DE AREAS PROGRAMATICAS E ESTRATEGICASNÚCLEO DE SAÚDE DO HOMEM E AGRAVOS RELEVANTESPROGRAMA DE EDUCACAO E CONTROLE DE HIPERTENSÃOAnexo 4Características das principais bebidas alcoólicas e teor de etanol por quantidade defBEBIDA VOLUME APROXIMADOCerveja 2 latas (350x 2 = 700 ml) ou 1 garrafa (650 ml)Vinho ≅ 2 taças de 150 ml ou 1 taça de 300 mlUísque, vodka, aguardente ≅ 2 doses de 50 ml ou 3 doses de 30 ml