Protocolo de atendimento inicial ao paciente vítima de lesão em face por arma de fogo

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Protocolo de atendimento inicial ao paciente vítima de lesão em face por arma de fogo

  1. 1. 1º TEN AL GUSTAVO MARQUES TONDIN PROTOCOLO DE ATENDIMENTO INICIAL AO PACIENTE VÍTIMA DE LESÃO FACIAL POR PROJÉTIL DE ARMA DE FOGO RIO DE JANEIRO 2009
  2. 2. 1º TEN AL GUSTAVO MARQUES TONDIN PROTOCOLO DE ATENDIMENTO INICIAL AO PACIENTE VÍTIMA DE LESÃO FACIAL POR PROJÉTIL DE ARMA DE FOGO Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Escola de Saúde do Exército, como requisito para obtenção de Grau de Pós-Graduação Lato Sensu, especialização em Aplicações Complementares às Ciências Militares. Orientador: 1° Ten Dent Felipe Ladeira Pereira RIO DE JANEIRO 2009 1º Ten Al GUSTAVO MARQUES TONDIN
  3. 3. PROTOCOLO DE ATENDIMENTO INICIAL AO PACIENTE VÍTIMA DE LESÃO FACIAL POR PROJÉTIL DE ARMA DE FOGO COMISSÃO DE AVALIAÇÃO 1° Ten FELIPE LADEIRA PEREIRA – HGeJF Orientador 1° Ten GABRIELA – EsSEx Co-orientadora 1° Ten VANESSA – EsSEx Avaliadora RIO DE JANEIRO 2009 DEDICATÓRIA
  4. 4. Aos meus amados pais, GIOVANI TONDIN FILHO e MARIA DO CARMO MARQUES TONDIN, que com muita dedicação e carinho sempre me acompanharam, desde o início de tudo. Saibam que esta obra não tem só um criador: ela pertence tanto a mim quanto a vocês. À minha noiva NATÁLIA BRANCO COELHO, que tanto sofreu com minha ausência quando da realização dos diversos trabalhos durante os 9 meses de curso, saiba que te amo muito. “Não somos amados por sermos bons. Somos bons porque somos amados.” (Desmond Tutu) AGRADECIMENTOS
  5. 5. Ao meu orientador, FELIPE LADEIRA PEREIRA, amigo e conselheiro, que deu seu valioso tempo, pôde dedicar-se e auxiliar-me neste trabalho, sendo dele parte essencial. Agradeço imensamente aos amigos e instrutores do CFO 2009, grandes companheiros que fizeram parte de mais um grande momento de minha vida. Ficarão guardados no coração e farão parte da minha história. Finalmente, agradeço a DEUS, por permitir que eu continue vivo, seguindo meu caminho. Obrigado Senhor pela possibilidade de poder comemorar mais esta grande conquista. “Acima de tudo, na vida, temos necessidade de alguém que nos obrigue a realizar aquilo de que somos capazes. É este o papel da amizade.” (E merson) RESUMO
  6. 6. Os traumatismos por projétil de arma de fogo são freqüentes na prática buco- maxilo-facial. Os ferimentos faciais causados por projéteis e fragmentos provenientes das armas de fogo constituem um desafio ao cirurgião, pois a relação entre esses corpos estranhos e as diversas estruturas anatômicas importantes da face requer atenção e conduta terapêutica precisas, visando à diminuição de complicações e seqüelas. O presente estudo tem por objetivo relatar como se conduz o primeiro atendimento ao paciente vítima de acidente com arma de fogo na região da face. O protocolo recomendado para o atendimento inicial desses pacientes é o preconizado pelo Suporte Avançado de Vida no Trauma (ATLS). O paciente deve ser atendido o mais rápido possível após o ferimento, pois o tempo é um dos principais fatores que levam ao sucesso do tratamento, juntamente com a habilidade técnica da equipe médica. As vias aéreas devem ter prioridade no atendimento primário, assegurando sua permeabilidade. Palavras-Chave: Lesão facial. Arma de fogo. Atendimento inicial.
  7. 7. ABSTRACT Firearm projectile traumatisms are very frequent in the oral and maxillofacial practice. Facial injuries caused by projectile and/or its fragments are a challenge for surgeons, due to the close relation between these foreign bodies and several important facial structures, allowing the rehabilitation of the patient and decreasing the number of sequels and other complications. This article relates the primary medical care to the patient victim of firearm accident in maxillofacial region. The primary treatment recommended protocol in these patients follows the Advanced Trauma Life Support (ATLS) methodology. The patient must be examined as soon as possible, since time is one of the main factors that leads to success, side by side with the medical team ability. Airway permeability must be the priority in primary medical care. Key words: Facial injury, Firearm, Primary medical care.
  8. 8. SUMÁRIO
  9. 9. LU SÃ O.... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ...... 26 RE FE RÊ NCI AS.. ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ...... 27
  10. 10. 1 INTRODUÇÃO O fácil acesso a armas de fogo pela população tem, infelizmente, resultado em um aumento da prevalência de vítimas com ferimentos por projéteis de armas de fogo (MCLEAN et al., 2005). Dados epidemiológicos estimam que houve um aumento de 220% no número de mortes decorrentes por agressões por amas de fogo nas últimas duas décadas, exacerbadas em alguns grandes centros urbanos como Recife, São Paulo e Rio de Janeiro (SANTOS et al., 2004). A verdadeira incidência de lesões provocadas por armas de fogo é desconhecida. Segundo Demetriades et al. (1998), a face é atingida em 6% de todos os ferimentos por Projétil de Arma de Fogo (PAF) durante um estudo por um período de 4 anos. A face é o componente mais importante do corpo humano, e os traumas faciais devem ser considerados importantes por afetarem física e psicologicamente o paciente (HAUG, 1989). Os ferimentos faciais causados por projéteis e artefatos provenientes das armas de fogo constituem um verdadeiro desafio à equipe médica de atendimento, pois a relação entre esses corpos estranhos e as diversas estruturas anatômicas importantes da face requer um rápido diagnóstico e adequada conduta terapêutica pela equipe, com o objetivo de reduzir o número de complicações e seqüelas (MOTAMEDI, 2003). A face pode ser considerada como sendo um arcabouço ósseo coberta por uma fina camada de músculos e pele. Ela contém os órgãos sensoriais para a visão, audição, paladar, olfato e para a sensibilidade ao toque. A face tem uma finalidade essencial para a entrada de nutrientes e oxigênio, além de permitir reconhecimento e comunicação entre indivíduos. O conhecimento da anatomia do esqueleto facial é necessário para o entendimento dos mecanismos e padrões das lesões, assim como as abordagens para seus reparos (COHEN et al., 1986). No atendimento inicial devem ser observados os fatores que ponham em risco a vida do paciente, como: obstrução das vias aéreas superiores, hipovolemia e déficit neurológico (SANTOS et al., 2004). Este atendimento é multidisciplinar, envolvendo vários especialistas, como: cirurgião geral, neurologista,
  11. 11. anestesiologista, cirurgião buco-maxilo-facial, cirurgião plástico e por vezes o oftalmologista, quando há envolvimento do globo ocular. Por isso, é de suma importância a necessidade de se ter um protocolo para o atendimento desses pacientes (DOLIN et al., 1992).
  12. 12. 2 BALÍSTICA Conhecimentos de balística e das características dos ferimentos por armas de fogo (FAF) são de extrema importância para uma correta identificação, diagnóstico e tratamento dos pacientes. Os ferimentos mais encontrados são causados por projéteis de baixa velocidade. As lacerações causadas por este tipo de arma não são tão extensas quanto às causadas por armas de guerra (alta velocidade) e, em sua maioria, não culminam em morte da vítima. Porém se o tratamento for incorreto, as seqüelas podem ter grandes proporções (YUKSEL et al., 2004). As armas que disparam projéteis de baixa velocidade são vendidas no comércio para uso civil e os ferimentos causados por elas são os mais freqüentemente encontrados pelo cirurgião (BONATH et al., 1996). Segundo Frota Júnior (1981), o efeito traumático nesse tipo de ferimento não é tão grave e a destruição tecidual é menor, mesmos nos ferimentos em órgãos ou vasos nobres. Geralmente, não resultam em morte. Porém, de acordo com Bonath et al. (1996), qualquer projétil disparado por arma de fogo possui velocidade suficiente para causar morte por choque traumático, instantaneamente. Grande et al. (1991) realizaram uma excelente abordagem sobre balística e armas de fogo, muito importantes para o entendimento da complexa conduta dessas lesões. Em seu artigo, eles dividiram a balística em 3 fases: interna, que é o estudo do projétil dentro da arma, externa, o trajeto que o projétil percorre da arma até a vítima, e terminal, a interação do projétil e seus fragmentos com os tecidos da vítima. Os determinantes do grau de destruição tecidual de um projétil incluem a quantidade de energia que o projétil transfere para os tecidos, o tempo que a transferência leva para ocorrer, e a superfície sobre a qual e energia transferida é distribuída (GANT & EPSTEIN, 1979). Sabe-se que os FAF são resultados da permuta de energia entre o projétil e os tecidos. A extensão deste trauma é diretamente proporcional à superfície da área do ponto de impacto, à densidade do tecido e a velocidade do projétil no
  13. 13. momento de impacto. Desta forma, a capacidade de ferimento está na dependência de fatores inerentes ao projétil (forma, composição, tamanho, velocidade, movimentação, ângulo de penetração e a distância em relação à vítima), bem como fatores inerentes aos tecidos atingidos (elasticidade e densidade) que faz com que a transferência de energia cinética (EC) do projétil, representada pela fórmula EC=1/2mv2, seja a grande responsável pelos danos teciduais. Conforme visto por esta fórmula, o valor crítico é a velocidade do projétil, pois ela determina seu potencial de ferimento. Duplicando a velocidade, quadriplicaria a energia do projétil, considerando que dobrando-se a massa do projétil somente duplicará a energia cinética. Projéteis que se expandem ao se chocarem com o tecido mole liberam mais energia cinética do que os que não expandem, mas passam através do tecido (YUKSEL, 2004). Segundo Styner (2006) a distância média entre a vítima e a arma nos tiros no meio civil é de aproximadamente 7 metros. Como resultado a velocidade de impacto do projétil na vítima é similar com a velocidade em que o projétil sai pelo cano da arma. As velocidades podem ser classificadas em: baixa (menores que 330 m/s), média (entre 330-600 m/s) e alta (maiores que 600 m/s). Os FAF em tecido mole são divididos em dois grandes grupos: simples e os complicados. Os ferimentos simples podem ser por contusão, que ocorrem quando o projétil não chega a penetrar a pele, por erosão, que acontecem quando o projétil incide com pouca velocidade e obliquamente sobre superfícies amplas, havendo penetração, porém com uma borda livre. Na perfuração dos tecidos, existe um orifício de entrada e um de saída do projétil (BARBIERI & BRANCATO, 1991). A resistência dos diferentes tecidos do organismo influi na penetração dos projéteis: o tecido muscular oferece menor resistência do que o ósseo e o fibroso. Quanto mais denso e menos elástico o tecido, maior o efeito destrutivo (PILIN et al., 1999). Há possibilidade de formação de projéteis secundários a partir dos fragmentos ósseos gerados no impacto, podendo lesar tecidos ou órgãos que estejam à distância ou fora da trajetória do projétil (PRIETO et al., 1995).
  14. 14. Em alguns casos, os projéteis podem perder energia e estacionar em cavidades ou na luz de vísceras ou vasos sanguíneos, podendo ocorrer o fenômeno de projétil errante, movida por forças como a gravidade, tosse, deglutição, peristaltismo, fluxo urinário e corrente sanguínea (FROTA JÚNIOR, 1981). As características clínicas dos ferimentos por projéteis de armas de fogo são de extrema importância, pois através delas pode-se diagnosticar e tratar corretamente os pacientes (GLAPA et al., 2007; HOLLIER et al., 2001). Druid (1997) indica que uma estimativa da direção da trajetória do projétil deve ser feita em ferimentos por armas de fogo, pois este fator pode ser essencial para determinar a natureza do ferimento: suicídio ou homicídio. Para tanto, é essencial que se conheçam os mecanismos de formação do orifício de entrada, a trajetória do projétil e o orifício de saída. Quando o projétil se impacta sobre o tecido, outros fatores em adição à energia transferida afetam a magnitude do dano. Projéteis de alta velocidade podem causar uma boa destruição tecidual porque eles criam uma cavidade temporária atrás e lateralmente ao projétil e podem aumentar em até 30 vezes o diâmetro do projétil que se colide com os tecidos da vítima. A pressão negativa dentro da cavidade tem um potencial de sucção de material contaminado para o interior da ferida (MCLEAN et al., 2005). Um dos fatores determinantes para o dano tecidual é a característica viscoelástica do tecido penetrado. Cavitação temporária em músculo, um tecido relativamente elástico, tem menos efeitos permanentes do que em órgãos sólidos, como o cérebro, fígado ou rim. Nestes órgãos, a cavitação pode se tornar um defeito permanente (GRANDE et al.,1991). Na formação do orifício de entrada, quando um projétil atinge a pele, causa depressão, distensão e invaginação, criando um capuz em volta do projétil, que vai ser maior quanto maior a elasticidade da pele. Esse fenômeno aumenta até que haja superação da resistência do tecido e forme-se o orifício de entrada. Cessada a pressão do projétil, a pele volta ao normal e o orifício de entrada fica menor que o calibre do projétil (DRUID, 1997).
  15. 15. Clinicamente, projéteis de baixa velocidade tendem a ser desviados por tecidos como o osso, nervos e planos faciais, seu trajeto geralmente não é linear e com mínima correlação com os orifícios de entrada e saída (MCLEAN et al., 2005). Por outro lado, projéteis de alta velocidade tendem a penetrar perpendicularmente ao tecido mole e provocar fraturas ósseas com relativa facilidade. Fragmentos ósseos também podem se comportar como projéteis secundariamente, criando uma lesão adicional. Isto é muito importante em regiões como a face, onde a mandíbula, dentes, próteses, e a maxila podem representar projéteis secundários (ALPER et al., 1998). A maioria das armas utilizadas nos tiros civis causa um orifício de entrada que podem ser identificados como uma área circunferencial de 1 a 2 mm, geralmente com um anel enegrecido causado pela explosão do projétil. Os orifícios de saída geralmente são maiores e podem apresentar um aspecto esfarrapado ou estrelado (COLLICOTT, 1992). O caminho que o projétil percorre no corpo pode não acompanhar a mesma direção da sua saída no cano da arma, pois quando o projétil encontra um obstáculo resistente, como osso ou músculo, vai sofrer um desvio quase imprevisível. As paredes do trajeto geralmente têm calibre uniforme, exceto quando ele passa por meios corporais não-homogêneos, resistentes ou quando levam consigo corpos estranhos. Ao sair do corpo, o projétil causa a mesma distensão que na entrada (FROTA JÚNIOR, 1981).
  16. 16. 3 PROTOCOLO DE ATENDIMENTO 3.1 AVALIAÇÃO INICIAL Os pacientes são avaliados e as prioridades de tratamento são estabelecidas de acordo com suas lesões, com a estabilidade dos sinais vitais e com o mecanismo da lesão. Nos pacientes com lesões graves, deve ser estabelecida uma seqüência lógica de tratamento de acordo com as prioridades e baseada na avaliação geral do paciente. As funções vitais devem ser avaliadas rápida e eficientemente. O manuseio do paciente deve consistir de um exame primário rápido, reanimação das funções vitais, um exame secundário mais pormenorizado, e finalmente, do início do tratamento definitivo. Este processo constitui os ABCs dos cuidados do paciente e identifica as condições que implicam em risco de vida. O ATLS (Advanced Trauma Life Support) é o protocolo de atendimento inicial utilizado na admissão de pacientes vítimas de lesão facial por PAF (STYNER, 2006). Durante o exame primário do paciente, as vias aéreas devem ser avaliadas em primeiro lugar, assegurando sua permeabilidade. Esta rápida avaliação para identificação de sinais de obstrução das vias aéreas deve incluir a avaliação quanto à presença de corpos estranhos, fraturas faciais, mandibulares, ou tráqueo-laríngeas, que podem resultar em obstrução das mesmas. Algumas manobras devem ser feitas na tentativa de estabelecer a permeabilidade das vias aéreas, sempre protegendo a coluna cervical. São recomendadas as manobras de “levantamento de queixo (chin lift) e de anteriorização da mandíbula (jaw thrust), segundo preconizado por Collicott (1992). Nas lesões faciais por PAF uma via aérea definitiva pode estar indicada, e é estabelecida quando ela for comprometida por hemorragia, edema, glossoptose ocasionada por fratura bilateral de parassínfise mandibular (devido à ação dos músculos supra-hióideos que levam a uma retroposição do segmento anterior fraturado) ou déficit neurológico. A cavidade bucal do paciente deve estar limpa, havendo a necessidade de se remover todos os detritos, sangue, fragmentos de
  17. 17. dente e osso, e a via aérea definitiva é estabelecida imediatamente por uma entubação orotraqueal. Entubação nasotraqueal dificilmente é realizada. Quando não for possível estabelecer uma via aérea definitiva, a cricotireoidostomia deve ser realizada. A traqueostomia nunca deve ser executada na sala de emergência, e sim no centro cirúrgico como um procedimento eletivo ou como conversão de uma entubação endotraqueal ou cricotireidostomia. Em nenhum outro tipo de lesão facial é tão importante a atenção aos procedimentos emergenciais de proteção à via aérea (LEDGERWOOD, 1977; BONATH et al., 1996; PRIETO et al., 1995). Lesão extensa ocasionada por arma de fogo na região do terço médio ou base de língua constitui indicação para uma entubação profilática, mesmo na ausência de indicações de entubação citadas anteriormente. Tem-se observado que este tipo de lesão é às vezes acompanhado de um severo edema até a uma completa obstrução da orofaringe dentro de poucas horas após a admissão do paciente. Na entubação profilática, o paciente é extubado após 24 horas quando não for detectada evidência de obstrução e a via aérea mantida (DEMETRIADES et al., 1998). A hemorragia é a principal causa de morte no período pós-traumático, e é plenamente passível de um tratamento rápido e eficiente no cenário hospitalar. A hipotensão em pacientes traumatizados deve ser considerada hipovolêmica até que se prove o contrário. Uma avaliação rápida e acurada do estado hemodinâmico do paciente é essencial (STYNER, 2006). Hemorragia nas regiões bucal e facial deve ser controlada por suturas ou por combinação de pressão manual direta sobre a ferida e sutura. Em algumas circunstâncias devem ser realizados tampão nasal anterior e/ou posterior quando da presença de hemorragia nasal. Em casos de severa hemorragia, após a instalação de curativos compressivos e suturas, ocasionalmente há a necessidade de angiografia e embolização, entretanto, na maior parte dos pacientes, a simples remoção dos dispositivos após 24 a 48 horas é o suficiente para o controle de sangramentos. Caso a hemorragia não seja controlada há a indicação de angiografia somente na fase aguda ou na recorrência de sangramentos após
  18. 18. inúmeras tentativas de compressão. Lesões dos ductos salivares ou do nervo facial não são reparadas primariamente, somente mais tarde como um procedimento eletivo (MCLEAN et al., 2005). Uma avaliação neurológica rápida é realizada no final do exame primário para estabelecer o nível de consciência do paciente. Para isso é utilizado a escala de coma de Glasgow (Glasgow Coma Scale - GCS). O rebaixamento do nível de consciência pode representar diminuição na perfusão cerebral ou ser resultado de um trauma direto ao cérebro. Um nível de consciência alterado significa necessidade imediata de reavaliação da ventilação, da oxigenação e da perfusão (STYNER, 2006). Após se assegurar de que o paciente se encontra com as vias aéreas permeáveis e hemodinamicamente estável, é realizado um exame físico detalhado. Segundo Glapa et al. (2007), a face é definida como uma área delimitada pelos arcos superciliares e zigomáticos superiormente, o mento inferiormente e o ramo mandibular posteriormente. As lesões faciais podem ser agrupadas em: terço inferior (mandíbula e língua), terço médio (maxila, parte inferior do nariz e zigoma), e terço superior (frontal, órbitas e complexo nasoetmoidal). A face é inspecionada com o intuito de identificar contusões, abrasões, lacerações, edema, lesões nervosas (particularmente dos pares cranianos V e VII), além de lesões óbvias e hemorragias. A face deve ser palpada para diagnosticar descontinuidades ósseas, enfisemas e alterações das articulações temporomandibulares. A cavidade bucal é examinada para verificar presença de corpos estranhos, lacerações, hematomas, avulsões, fragmentos dentários fraturados e alteração oclusal, além do exame das glândulas salivares e seus orifícios e da região palatina (HOLLIER et al., 2001).
  19. 19. 3.2 EXAMES DE IMAGEM A presença de corpos estranhos é uma complicação imediata dos FAF e que a localização e extensão dos ferimentos devem ser bem diagnosticadas a fim de indicar ou não a sua remoção. Entretanto, os exames de imagem devem ser obtidos após adequado controle primário e estabilização do quadro emergencial. Segundo Soares et al. (2003), as incidências radiográficas devem seguir o princípio geométrico de ângulo de 90 graus entre os planos para localizar fragmentos e diagnosticar fraturas. As mais utilizadas são as incidências laterais de face, submentovértex, Water’s e póstero-anterior de crânio. A avaliação radiográfica inicial pode ser realizada com filmes planos. Radiografias planas da face e laterais ajudam na localização do projétil e ocasionalmente o seu trajeto no paciente onde não se identifica o orifício de saída. Em ferimentos por armas de fogo, especialmente com projéteis de baixa velocidade, o caminho percorrido pelo projétil não é linear, e a imagem do filme plano pode ser infiel (MCLEAN et al.,2005). Todos os pacientes devem ter radiografias da coluna cervical, além de tomografia computadorizada da área para melhor visualização quando houver indicação. A avaliação radiológica das lesões faciais é realizada através da utilização da tomografia computadorizada helicoidal com reconstrução em três dimensões. Já a tomografia computadorizada de crânio deve ser feita em todos os pacientes com alterações do nível de consciência ou quando a trajetória do projétil percorre próximo à base do crânio. Demetriades et al. (1998) relataram uma incidência de 17% de associação com lesões cerebrais. Os corpos estranhos e trajetórias balísticas próximas a grandes vasos ou quando o projétil atravessa a zona III do pescoço, requerem angiografia para investigação de lesões vasculares (GLAPA et al., 2007). Diversas técnicas para localização de projéteis e partículas na região maxilofacial têm sido propostas. Entre elas estão as técnicas que utilizam incidências radiográficas associadas a noções básicas de geometria, para obter- se uma representação das relações entre as estruturas no espaço (CROSSETTI
  20. 20. et al., 1994). Também podem ser úteis as análises radiográficas em processadores de imagens (Pilin et al., 1999). A tomografia computadorizada e a reconstrução em 3-D demonstram detalhes importantes e têm se mostrado bastante eficazes em prover informações úteis em pacientes acometidos por FAF. A ressonância magnética é contra-indicada em alguns casos, devido à possibilidade de deslocamento do projétil por ferromagnetismo (HESS et al., 2000).
  21. 21. 3.3 TRATAMENTO O tratamento dos FAF é executado em três fases: primária, intermediária e reconstrutiva. A fase primária está direcionada a salvaguardar a vida do paciente zelando pela manutenção da hemodinâmica, função das vias aéreas e manobras ressuscitatórias. Na fase intermediária, cuidados de suporte tal como profilaxia antibiótica e vacinação antitetânica, tratamento da infecção e debridamento de tecidos desvitalizados. A terceira fase é a reconstrutiva, na qual tem por objetivo a reconstrução dos tecidos moles e duros (usando enxerto, se necessário), redução e fixação dos segmentos ósseos, reconstrução do sistema naso-lacrimal e correção da disfunção dos nervos sensoriais e motores (SANTOS et al., 2004). Após o aparecimento das lesões associadas com estruturas profundas, a atenção deve ser direcionada para o reparo dos tecidos moles superficiais comprometidos. Lacerações de pálpebras, nariz, hélice auricular, e mucosa bucal devem ser cuidadosamente examinadas, pois o envolvimento dessas estruturas tem uma significante implicação estética e funcional. O objetivo do reparo de tecido mole tem permanecido inalterável no decorrer dos anos: completo fechamento da ferida com excelente cosmética. Para a obtenção deste objetivo é necessário descontaminar e debridar a ferida, evitando algum espaço morto, minimizar a tensão nas bordas, e everter as bordas da ferida. A mucosa bucal é fechada primariamente sem tensão onde for possível, caso contrário, devido à grande perda tecidual, ela é suturada com a pele para evitar grandes contrações (DEMETRIADES et al., 1998). Apenas em pacientes suicidas, as fases de tratamento diferenciam-se do protocolo padrão, pois nestes pacientes com distúrbios psiquiátricos o tratamento deveria ser instituído com finalidade de limpeza, remoção de tecidos necrosados e corpos estranhos e tantas reconstruções quantas forem possíveis na primeira intervenção, conforme recomendado por Alper et al. (1998). A presença de corpos estranhos é uma complicação imediata, que primariamente caracteriza-se pelo projétil, podendo haver ainda a penetração de estilhaços ou partículas do próprio organismo. Os FAF são altamente propensos a
  22. 22. infecções e o mais importante na redução do grau de infecção é o rápido transporte do paciente do local do acidente para o centro médico onde serão realizadas as primeiras medidas terapêuticas (SANTOS et al., 2004). Os metais podem permanecer algum tempo nos tecidos sem causar danos adicionais, pois superfícies lisas e brunidas são mais bem toleradas pelo corpo do que superfícies rugosas e irregulares. Os corpos estranhos geralmente são tolerados e isolados pelo organismo ou podem ficar vagando por este, sob a influência da gravidade ou de movimentos musculares. O envenenamento por chumbo é uma complicação incomum dos FAF, porém pode ocorrer quando um projétil retido fica em contato com os fluidos corporais capazes de solubilizá-lo, como os líquidos sinoviais (DRUID, 1997). Deve-se ter senso clínico, conhecimentos anatômicos e fisiológicos suficientes para saber quando se deve remover o projétil. Isto somente está indicado quando ele estiver acessível, quando causar ou puder causar prejuízo a órgãos nobres, quando houver risco de lesões em nervos e vasos importantes ou quando houver lesão e compressão de terminais nervosos (HESS et al., 2000). Diversas complicações podem ocorrer após a cirurgia reconstrutiva ou retirada do projétil, como hemorragias secundárias, parestesia, paralisia e infecções. Todo FAF é contaminado e nos pós-operatório deve-se utilizar dosagens altas de antibióticos para prevenir infecções. O esmagamento do osso pelo impacto dos projéteis predispõe os doentes ao tétano, que poderá manifestar- se de maneira tardia, pois permanece inativo no tecido até que se expresse, quando há necessidade de uma segunda intervenção cirúrgica (BARBIERI & BRANCATO, 1991; BONATH et al., 1996; DRUID, 1997). Pacientes com feridas abertas intra ou extra-bucais, sangramento ativo secundário a alguma fratura facial e/ou descontinuidade óssea, particularmente nos casos que apresentam obstrução de via aérea, devem ser operados imediatamente, como nos casos de fraturas bilaterais de parassínfise mandibular, em que o fragmento anterior fica retroposicionado devido à ação dos músculos supra-hióideos, resultando em glossoptose e dificuldade respiratória, ou até mesmo obstrução de via aérea, sendo consideradas uma emergência médica. Nos
  23. 23. demais casos devem ser realizados debridamento e drenagem tão logo seja possível, no dia da admissão ou no dia seguinte. Se houver algum defeito ósseo mandibular interferindo com a integridade da via aérea do paciente, uma placa de reconstrução deve ser imediatamente colocada para corrigir o defeito ósseo, restabelecendo a continuidade mandibular e a permeabilidade das vias aéreas, além de possibilitar uma correta acomodação do tecido mole. (MCLEAN et al., 2005). Enxertos ósseos podem ser realizados para correção de defeitos. A reconstrução definitiva imediata após cuidadoso debridamento de tecido desvitalizado é preconizada por vários autores (VASCONCEZ et al., 1996; GRUSS et al., 1991; FINCH & OIBELL, 1979). Vasconcez et al. (1996) propuseram reconstrução imediata de todos os defeitos, incluído tecidos mole e ósseo, com a utilização de enxerto ósseo para evitar cicatrizes irreversíveis e contrações do tecido mole, melhorando o resultado funcional e estrutural final. As lesões faciais são limpas com uma irrigação abundante, e nos casos de ferimentos por projéteis de alta velocidade, é realizado um debridamento conservador. A rotação de retalhos de tecido mole para o fechamento primário de um grande defeito é incentivado porque eles proporcionam melhores resultados estéticos e funcionais. Retalhos osteomiocutâneos microvascularizados, como o radial do antebraço, escápula, fíbula, ou retalhos de tecido mole, como o latissimus dorsi, reto abdominal e omento, podem ser empregados para cobrir qualquer defeito (COLEMAN, 2003). A reconstrução óssea definitiva das fraturas dos ossos da face não será abordada neste trabalho, pois a prioridade é o tratamento inicial ou primário, já que o tratamento definitivo é geralmente realizado em outro tempo cirúrgico.
  24. 24. 4 DISCUSSÃO Historicamente, ferimentos faciais provocados por armas de fogo no meio civil não tem sido extensivamente relatados na literatura, ao contrário de lesões ocasionadas por projéteis de alta velocidade, empregados em tempos de guerra. Com o recente aumento da violência civil em países onde armamentos são facilmente acessíveis à população, o número de casos de ferimentos tem aumentado nos conflitos civis. Estas lesões são provenientes de armas de cano curto, consequentemente, os tipos de ferimentos de baixa velocidade têm se tornados sinônimos de violência civil (HAUG, 1989; DEMETRIADES et al., 1998). A maioria dos pacientes que correm risco de vida envolve comprometimento de via aérea. Sendo assim, a maior parte dos pacientes é submetido a uma entubação orotraqueal imediatamente na sala de emergência durante a admissão. Nesses casos, a via aérea geralmente é comprometida por hemorragia ou instabilidade mandibular. Somente alguns pacientes são entubados sem evidência clínica de comprometimento de via aérea (STYNER, 2006). A entubação nasotraqueal deve ser evitada, não somente por causa do consumo de maior tempo, mas também pela possibilidade de uma penetração intracraniana catastrófica. Há uma discussão na literatura em relação à administração de curare em casos de difíceis entubações. Segundo Glapa et al. (2007) pode ser utilizado succinilcolina nestes casos, pois é uma droga de curta duração, e não tem sido encontrado efeitos adversos. A administração da succinilcolina está sempre acoplada com a disponibilidade de um ajuste para a cricotireoidostomia, sendo que esta pode ser utilizada por um cirurgião caso a entubação não tenha sucesso. Utilizando esta conduta não haverá resultados adversos em relação à incapacidade de controle de via aérea. Além disso, nunca devem ser usados esteróides para controle do edema de via aérea, devido a um risco aumentado de complicações sépticas. De importância clínica para o cirurgião buco-maxilo-facial é o fato das lesões terem sido provocadas por armas de baixa ou alta velocidade, que produzem ferimentos distintos. Além da velocidade, que é o fator determinante,
  25. 25. outros fatores também influenciam nas lesões, como a resistência tecidual, distância, massa e alcance dos fragmentos, além da mudança de direção e do efeito giratório do projétil (MOTAMEDI, 2003). A quantidade de lesão de tecido mole produzida por projéteis de armas de baixa velocidade (cano curto) é consideravelmente menor quando comparada àquelas provocadas por armas de alta velocidade (cano longo), sendo uma consideração importante para a conduta do tratamento. A extensão da lesão por projéteis de baixa velocidade é mais previsível e geralmente confinada ao trajeto do projétil. O orifício de entrada é menor do que o diâmetro do projétil e pode se aguardar uma cicatrização sem grandes cicatrizes. O rico suprimento sanguíneo da face oferece um debridamento conservativo dos tecidos moles (YUKSEL et al., 2004). As feridas por amas de fogo na face são geralmente assustadoras no que se refere à deformidade causada pelos impactos. A razão disto é a concentração de estruturas vitais compactadas dentro de um espaço pequeno: o cérebro tem 12 pares de nervos cranianos, 4 dos 5 sentidos, a via aérea, uma configuração óssea complexa, a coluna cervical, grande quantidade de vasos sanguíneos, glândulas salivares, e os centros da fala e deglutição. O potencial de morte ou efeitos de longa duração é grande (MOTAMEDI, 2003). Todos os pacientes vítimas de ferimentos por armas de fogo nos terços superior ou médio da face devem ser submetidos à tomografia computadorizada (TC) helicoidal do crânio juntamente com tomografia da face (incluindo cortes coronais e com reconstrução 3-D). O uso da TC de crânio em pacientes com lesões por PAF no terço médio da face poderia ser criticada, porque os projéteis podem percorrer em “zigzag”, acredita-se que esta seja a opção mais segura para exclusão de fratura de base de crânio (GLAPA et al., 2007). Isto é um ponto de alto valor quando uma alta pontuação na GCS não exclui a possibilidade de lesão cerebral, como a contusão cerebral do lobo frontal que não progredirá para uma lesão mais grave posteriormente. A angiografia é utilizada para hemorragias de áreas anatômicas onde o diagnóstico clínico não é confiável e quando o acesso cirúrgico for tecnicamente
  26. 26. difícil. McLean et al. (2005) em sua revisão de literatura relataram a eficácia da embolização arterial no controle de hemorragias intrabucais como também de extrabucais. Segundo Motamedi (2003), alguns fatores são considerados importantes para o sucesso do tratamento definitivo das lesões de tecido mole e ósseo no paciente vítima de FAF, dentre eles o autor destaca o tempo para o início dos procedimentos e a habilidade técnica dos profissionais que fazem parte da equipe de atendimento, além da condição geral do paciente. A seleção da técnica cirúrgica apropriada é tão importante quanto o tempo, pois a seleção incorreta ou aplicação inapropriada das técnicas cirúrgicas podem levar à infecção, seqüestros, deiscência de ferida, rejeições de enxertos, deformidade facial, e subseqüente necessidade de re-intervenção. Tais complicações prolongariam o tempo de internação hospitalar e a morbidade pós-operatória, além de aumentar os custos de tratamento.
  27. 27. 5 CONCLUSÃO O atendimento primário de pacientes com ferimentos provocados por armas de fogo se adere estritamente ao protocolo de Suporte Avançado de Vida no Trauma (ATLS), direcionando a avaliação para o controle das vias aéreas, assegurando sua permeabilidade. Um exame neurológico completo incluindo a escala de coma de Glasgow deve ser realizado no exame secundário, juntamente com a avaliação da face e realização de radiografias, tomografias computadorizadas e eventualmente angiografias. Para o tratamento do paciente com ferimento por PAF em face, deve-se reconhecer que o atendimento é multidisciplinar, pois há a atuação do cirurgião geral, neurologista, cirurgião buco-maxilo-facial, cirurgião plástico, anestesiologista e quando o globo ocular está envolvido, a atuação do oftalmologista. O tempo decorrido do trauma até o início do atendimento, assim como a qualificação técnica da equipe são fatores essenciais para que o sucesso do tratamento seja alcançado, com isso o paciente receberá os cuidados necessários o mais rápido possível, reduzindo, consequentemente, o número de complicações e seqüelas.
  28. 28. REFERÊNCIAS ALPER, M.; TOTAN, S.; CANKAYALI, R.; SONGUIR, E. Gunshot wounds of the face in attempted suicide patients. J Oral Maxillofac Surg, v. 8, n. 56, p. 930-933, 1998 BARBIERI, C.H.; BRANCATO, J.L.T. Lesões dos tecidos faciais provocadas por armas de fogo. Rev Inst Ciênc Saúde, v. 2, n. 9, p. 69-75, 1991 BONATH, K.H.; VANNINI, R.; KOCH, H.; SCHNETTLER, R. Gunshot wounds- ballistics, physiopathology, surgical treatment. Tierarztl Prax, v. 3, n. 24, p. 304- 315, 1996 COHEN, M.A.; SHAKENOVSKY, B.N.; SMITH, I. Low velocity handgun injuries of the maxillofacial region. J Maxillofac Surg, v. 14, p. 26-33, 1986 COLEMAN, J.J.; Reconstruction of the midface with vascularized bone and soft tissue. Semin Plast Surg, v. 17, p. 291-303, 2003 COLLICOTT, P.E. Advanced Trauma Life Support (ATLS): past, present, future. 16th Stone Lecture, American Trauma Society. J Trauma, v. 33, p. 749-53, 1992 CROSSETTI, S.L. et al. Localização de projéteis de armas de fogo na região bucomaxilofacial: proposição de um método. Revista Odonto Ciência - Fac. Odonto/PUCRS, v. 19, n. 9, p. 83-100, 1994 DEMETRIADES, D.; CHAHWAN, S.; GOMEZ, H. Initial evaluation and management of gunshot wounds to the face. J Trauma, v. 1, n. 45, p. 39-41, 1998 DOLIN, J.; SCALAE, T.; MANNOR, L. The Management of gunshot wounds to the face. J Trauma, v. 4, n. 33, p. 508-515, 1992 DRUID, H. Site of entrance wound and direction of bullet path in firearm fatalities as indicators of homicide versus suicide. Forensic Sci Int, v. 2, n. 88, p. 147-162, 1997
  29. 29. FINCH, O.R.; OIBELL, O.G. Immediate reconstruction of gunshot injuries to the face. J Trauma, v. 19, p. 965-968, 1979 FROTA JÚNIOR, G.P. Consideracões sobre o efeito lesivo dos projéteis das armas de fogo. Ceará Méd, v.1, n. 3, p. 10-12, 1981 GANT, T.D.; EPSTEIN, L.I. Low-Velocity gunshot wounds to the maxillofacial complex. J Trauma, v. 19, p. 674-677, 1979 GLAPA, M.; KOURIE, J.F.; DOLL, D.; DEGIANNIS, E. Early management of gunshot injuries to the face in civilian practice. World J Surg, v. 11, n. 31, p. 2104- 2110, 2007 GRANDE, C.M.; STENE, J.K. Mechanisms of injury: etiologies of trauma. In: Grande CM, Stene JK, eds. Trauma Anesthesia. Baltimore, MD: Williams & Wilkins, p. 37-63, 1991 GRUSS, J.S.; ANTONYSHYN, O.; PHILIPS, J.H. Early definitive bone and soft tissue reconstruction of major gunshot wounds of the face. Plast Reconstr Surg, v. 87, p. 436-450, 1991 HAUG, R.H. Management of low-calibre, low-velocity gunshot wounds of the maxillofacial region. J Oral Surg, v. 47, p. 1192-1196, 1989 HESS, U et al. The radiological diagnosis of an intraorbital bullet projectile. Radiologe, v. 4, n. 40, p. 404-407, 2000 HOLLIER, L.; GRANTCHAROVA, E.P.; KATTASH, M. Facial gunshot wounds: a 4- year experience. J Oral Maxillofac Surg, v. 12, n. 6, p. 277-282, 2001 LEDGERWOOD, A.M. The management of shotgun wounds. Surg Clin North Am, v. 1, n. 57, p. 111-120, 1977 MCLEAN, J.N.; MOORE, C.E,; YELLIN, S.A. Gunshot wounds to the face – acute management. Facial Plast Surg, v. 3, n. 21, p. 191-198, 2005
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