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Universidade do Grande Rio “Prof. José de Souza Herdy”
UNIGRANRIO
Carlos Eduardo Lopes Albuquerque
Perfil epidemiológico...
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Carlos Eduardo Lopes Albuquerque
Perfil epidemiológico e fatores de risco associados ao traumatismo
maxilofacial de paci...
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CATALOGAÇÃO NA FONTE/BIBLIOTECA - UNIGRANRIO
A345p Albuquerque, Carlos Eduardo Lopes.
Perfil epidemiológico e fatores de...
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DEDICATÓRIA
A minha esposa Renata, pela sua energia,
dedicação ao trabalho e amor família.
Aos meus filhos Rafael e Cami...
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AGRADECIMENTOS
Aos meus pais pela imensa gratidão que tenho a eles e por serem a razão do meu
esforço.
Aos meus irmãos p...
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“A experiência não permite
nunca atingir a certeza
absoluta. Não devemos
procurar obter mais que uma
probabilidade.”
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RESUMO
O objetivo deste estudo foi identificar o perfil epidemiológico e explorar potenciais
fatores de risco associados...
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Neste estudo, fomos capazes de identificar os grupos em situação de risco para
lesões maxilo-faciais de acordo com o per...
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ABSTRACT
The objective of this study was to identify the epidemiological profile and explore potential
risk factors asso...
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LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1. Mapa da região norte do Estado do Ceará ...................................................
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LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – A incidência das fraturas maxilofaciais por região do Brasil ............. 28
Tabela 2. Esc...
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Tabela 11. Distribuição quanto à habilitação, uso de substâncias nocivas,
uso de cinto de segurança e se era condutor d...
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SUMÁRIO
Resumo ........................................................................................... 6
Abstract ....
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4.1.5 Dados da etiologia do trauma maxilofacial ................................................. 43
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1 INTRODUÇÃO
O trauma é reconhecido como epidemia global de saúde pública com quase
16 mil pessoas morrendo diariamente...
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deficiência. Em 2004, os acidentes de trânsito ocupavam o 9º lugar no ranking
mundial com 2,7% do número total de DALYs...
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cerca de 30% de todas as mortes por trauma ocorrem na primeira hora da lesão, e 3
em 4 mortes ocorrem dentro das primei...
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especializados no tratamento de lesões faciais e, portanto, sem qualquer percepção
da gravidade destas lesões (Bagheri ...
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2 OBJETIVOS
I. Investigar as características epidemiológicas dos traumatismos faciais
dos pacientes atendidos no ambula...
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3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 A epidemiologia do trauma maxilofacial no mundo
O trauma é conhecido como a principal causa...
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região investigada com a intenção de avaliar como o trauma facial afeta as práticas
médicas e de saúde públicas locais ...
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prudente quanto aos hábitos de vida, e, muitas vezes inconseqüente, pela própria
idade (Bormann et al., 2009; Sawazaki ...
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adultos e crianças (Al-Khateeb e Abdullah, 2007; Chandra Shekar e Reddy, 2008;
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mandíbula também é a região mais afetada (Wojciechowicz et al., 2010). Já no
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acidentes de trabalho por um período de 11 anos. Foram comumente acidentados
os trabalhadores da construção civil (31%)...
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bruto per capita de 2008. Em 2008, os países com PIB per capita acima
de US$ 11,905 e abaixo de US$ 900 foram classific...
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As principais causas do trauma são as ocorrências de trânsito e a violência.
Entre as ocorrências de trânsito, estão as...
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como causadores das fraturas faciais, atentando para o fato de que a violência
urbana não está mais restrita às grandes...
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Em 19 de junho de 2008, no Brasil, foi instituído no Código de Trânsito
Brasileiro nº 11.705, a chamada “lei seca”, que...
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Simoni, Ostendorf, Cox, 2003; Sta...
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carteira de motorista e concluíram que a razão poderia ser a fácil acessibilidade aos
veículos e uma despreocupação em ...
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menos suscetíveis a sofrer lesões faciais e de cabeça quando comparados a
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Nos dias de hoje, a epidemiologia passa a prevenir as doenças combatendo
os fatores de risco a elas associados. Segundo...
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restrita a um único grupo demográfico. Curiosamente o emprego emergiu como um
fator de risco, em conjunto com o abuso d...
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sono em estradas mal conservadas. A diferença na pontuação média do FISS não
foi significativa para ambos os gêneros e ...
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mais frequentes em condutores de moto, na faixa etária de 21 a 30 anos. Os dados
do estudo não conseguiram identificar ...
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3.6 Perfil do local do estudo
Sobral é um município do nordeste brasileiro no estado do Ceará. Localiza-se
na zona do s...
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A Santa Casa de Misericórdia de Sobral é um hospital que pertence à
irmandade da Santa Casa de Misericórdia e administr...
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tendo a agropecuária e pesca como a principal atividade econômica desenvolvida.
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4 METODOLOGIA
O trabalho foi apresentado ao Comitê de Ética em Pesquisa da
UNIGRANRIO, sendo considerado aprovado sob o...
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Idade – os pacientes foram agrupados em escalas de 10 anos, seguindo a
sequência: 0-10, 11-20, 21-30, 31-40, 41-50, 51-...
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Dispositivos de segurança - a análise do uso de dispositivos de segurança foi
realizada para quantificar a utilização d...
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Localização da fratura facial – de forma geral, a face foi dividida em três
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A observação desses dados permitiu avaliar a severidade das fraturas de
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5 RESULTADOS
No período de 1 de junho de 2010 a 1 de junho de 2011 foram atendidos 464
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8. Traumatismos associados.
5.1 Características demográficas dos pacientes
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A média de idade foi de 38,1 anos, variando entre 2 a 84 anos de idade.
Quando verificada as idades em décadas os resul...
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≥65 27 (5,8) 3,15±2,67
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Tabela 5. Distribuição dos pacientes que sofreram traumatismos faciais quanto à escolaridade.
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Perfil epidemiológico e fatores de risco associados ao traumatismo maxilofacial
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  1. 1. 0 Universidade do Grande Rio “Prof. José de Souza Herdy” UNIGRANRIO Carlos Eduardo Lopes Albuquerque Perfil epidemiológico e fatores de risco associados ao traumatismo maxilofacial de pacientes atendidos no Hospital Santa Casa de Misericórdia de Sobral-CE. Duque de Caxias 2012
  2. 2. 1 Carlos Eduardo Lopes Albuquerque Perfil epidemiológico e fatores de risco associados ao traumatismo maxilofacial de pacientes atendidos no Hospital Santa Casa de Misericórdia de Sobral-CE. Duque de Caxias 2012 Dissertação apresentada à Universidade do Grande Rio “Prof. José De Souza Herdy” como parte dos requisitos para obtenção do grau de mestre em Odontologia Área de concentração: Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial Orientadora: Profa.Dra.Cecília Luiz Pereira Stabile
  3. 3. 2 CATALOGAÇÃO NA FONTE/BIBLIOTECA - UNIGRANRIO A345p Albuquerque, Carlos Eduardo Lopes. Perfil epidemiológico e fatores de risco associados ao traumatismo maxilofacial de pacientes atendidos no Hospital Santa Casa de Misericórdia de Sobral – CE / Carlos Eduardo Lopes Albuquerque. - 2012. 119 f. : il. ; 30 cm. Dissertação (mestrado em Odontologia) – Universidade do Grande Rio “Prof. José de Souza Herdy”, Escola de Ciências da Saúde, 2011. “Orientadora: Prof. Cecília Luiz Pereira Stabile”. Bibliografia: f. 94-110.
  4. 4. 3
  5. 5. 4 DEDICATÓRIA A minha esposa Renata, pela sua energia, dedicação ao trabalho e amor família. Aos meus filhos Rafael e Camila por não me darem sossego.
  6. 6. 5 AGRADECIMENTOS Aos meus pais pela imensa gratidão que tenho a eles e por serem a razão do meu esforço. Aos meus irmãos pelo companheirismo e amizade em todos esses anos. Sou grato ao Professor Roberto Prado, por ter me oferecido esta oportunidade, a Professora Cecília Stabile, por sua indispensável ajuda, para quem o nome Orientadora implica em verbo, e não apenas um substantivo, fazendo contribuições fundamentais ao resultado final deste trabalho. Também agradeço a Professora Martha Salim por acrescentar com o seu conhecimento técnico-científico nas inúmeras aulas durante o curso e ao Professor Paulo César por sua contribuição com a estatística do estudo. Para evitar mencionar uns e esquecer outros, gostaria de mandar um agradecimento geral a todos que me ajudaram a produzir este trabalho, especialmente, aos pacientes do ambulatório e aos colegas de mestrado: Fernando, Rafael, Patrícia, Ana Carolina e Alverne Filho (valeu a ajuda); e aos alunos do projeto de pesquisa da Santa Casa de Misericórdia de Sobral: Marcelo, Samrrangeres e Adriana. Por último, gostaria de agradecer a Peter Hall, professor de inglês, oficialmente porque sua conversa inteligente, perspicaz e desafiadora, no que chamo de “experiências de pensamento”, foi fonte de inspiração à concepção deste duro trabalho, mas na verdade porque ele acha que agradecimentos e dedicatórias costumam ser apenas autoelogios e bajulações, então isto aqui vai chateá-lo um pouco.
  7. 7. 6 “A experiência não permite nunca atingir a certeza absoluta. Não devemos procurar obter mais que uma probabilidade.” (Bertrand Russell)
  8. 8. 7 RESUMO O objetivo deste estudo foi identificar o perfil epidemiológico e explorar potenciais fatores de risco associados com a severidade do traumatismo maxilofacial, por meio de uma escala de gravidade para o trauma facial (FISS), em pacientes atendidos no ambulatório de um hospital de referência para o sistema de saúde pública no interior do Estado do Ceará, Brasil. O presente trabalho trata-se de um estudo prospectivo, onde os dados dos pacientes com trauma maxilofacial foram coletados por meio de ficha clínica pré- estabelecida, no período de junho de 2010 a junho de 2011. Informações sobre gênero, idade, escolaridade, profissão, mecanismo do trauma, uso de álcool ou drogas, época e localidade da ocorrência do trauma, cumprimento das legislações de trânsito, lesões do tecido duros e moles e lesões associadas foram obtidas a partir dos registros. A pontuação de gravidade da lesão facial (FISS) foi usada para graduar e classificar as lesões faciais, e identificar os grupos que representaram maior consumo de recursos do sistema de saúde. Foi analisado um total de 464 pacientes. O grupo etário predominante foi de 19-44 anos; 83,0% dos pacientes acometidos foram do gênero masculino; 44,8% tinham estudado até nove anos de educação formal; 67,4% eram economicamente ativos; 29,1% dos traumas ocorreram no domingo; 48,5% admitiram o consumo de álcool ou drogas antes do trauma. Os grupos de pacientes que apresentaram lesões maxilofaciais mais graves foram: os indivíduos que estavam sob efeito de álcool / drogas (FISS=3,74, p=0,001), provenientes de outros municípios (FISS=3,33, p=0,006), vítimas de acidentes de trânsito (FISS=3,44, p<0,0001), ocupantes que não usavam cinto de segurança no automóvel (FISS=5,41, p=0,018), e motociclistas sem capacete (FISS=3,66, p=0,05) ou com capacete aberto (FISS=3,42, p=0,05). Em termos do consumo de recursos, os grupos com maior consumo foram: os pacientes que consumiram álcool ou drogas antes do trauma (p=0,01), vítimas de acidentes de trânsito (p=0,003), os condutores de veículos que consumiram álcool ou drogas antes do acidente (p=0,0004), e os ocupantes de automóveis que não usavam cinto de segurança (p=0,046).
  9. 9. 8 Neste estudo, fomos capazes de identificar os grupos em situação de risco para lesões maxilo-faciais de acordo com o perfil epidemiológico. Além disso, temos de reconhecer que a escala FISS foi uma ferramenta extremamente importante para quantificar a gravidade dos ferimentos faciais, bem como, o consumo de recursos do sistema de saúde. Palavras-chaves: perfil epidemiológico; trauma facial; severidade; fatores de risco, mecanismos de trauma.
  10. 10. 9 ABSTRACT The objective of this study was to identify the epidemiological profile and explore potential risk factors associated to the severity of maxillofacial trauma, by means of a Facial Injury Severity Scale (FISS), with patients assisted at a day-care center of a hospital of reference for the public health system of an inland region, Ceara State, Brazil. This study was of prospective type, where data from patients with maxillofacial injury were collected using a pre-established clinical record, in the June 2010 to June 2011 period. Information on gender, age, schooling, and profession, mechanism of injury, alcohol and drug use, fulfillment of traffic legislation, hard and soft tissue injuries, and associated injuries were obtained from the records. FISS was used to score, grade and classify the severity of facial injuries, identifying the groups that represent the largest consumption of public health resources. A total of 464 patients were analyzed. The predominant age range was 19-44 years; 83.0% of the affected patients were male; 44.8% had up to 9 years of formal education; 67.4% were economically active; 29.1% of the injuries occurred on Sundays; 48.5% admitted alcohol or drug use before the trauma. The groups of patients that presented more severe maxillofacial injuries were: individuals under the effects of alcohol / drugs (FISS=3.74, p=0.001), coming from other municipalities (FISS=3.33, p=0.006), traffic-related accidents (FISS=3.44, p<0.0001), passengers not wearing seat-belts (FISS=5.41, p=0.018), and motorcyclists not wearing crash helmets (FISS 3.66, p=0.05), or wearing open-face helmets (FISS=3.42, p=0.05). In terms of resource consumption, the groups with higher consumption were: patients who consumed alcohol or drugs before the accident (p=0.01), drivers who consumed alcohol or drugs before the accident (p=0.0004), and passengers not wearing seat-belts (p=0.046). In this study, we were able to identify the at-risk groups for maxillofacial injury according to epidemiological profile. Additionally, we acknowledge that FISS was an extremely important tool to quantify the severity of facial injuries, as well as the consumption of resources from the public health system. Keywords: Epidemiological profile; facial injury; injury severity; risk factors; injury mechanism.
  11. 11. 10 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1. Mapa da região norte do Estado do Ceará .......................................................... 38 Figura 2. Mapa do município de Sobral .............................................................................. 39 Figura 3. Modelo explicativo do uso da escala FISS ........................................................... 47
  12. 12. 11 LISTA DE TABELAS Tabela 1 – A incidência das fraturas maxilofaciais por região do Brasil ............. 28 Tabela 2. Escala de gravidade de lesão facial (FISS - Facial Injury Severity Scale) ........ 46 Tabela 3. Distribuição dos pacientes que sofreram traumatismos faciais de acordo com o gênero ..................................................................................... 52 Tabela 4. Distribuição dos pacientes que sofreram traumatismos faciais quanto à idade .................................................................................................... 53 Tabela 5. Distribuição dos pacientes que sofreram traumatismos faciais quanto à escolaridade ........................................................................................ 55 Tabela 6. Distribuição dos pacientes que sofreram traumatismos faciais quanto à profissão ............................................................................................... 56 Tabela 7. Distribuição dos pacientes que sofreram traumatismos faciais quanto ao uso de substâncias nocivas ................................................................. 57 Tabela 8. Distribuição dos pacientes que sofreram traumatismos faciais de acordo com o município ................................................................................. 58 Tabela 9. Distribuição dos pacientes que sofreram traumatismos faciais de acordo com o dia da semana ......................................................................... 59 Tabela 10. Distribuição dos pacientes que sofreram traumatismos de acordo com o mecanismo de trauma ................................................................... 61
  13. 13. 12 Tabela 11. Distribuição quanto à habilitação, uso de substâncias nocivas, uso de cinto de segurança e se era condutor do veículo ................................... 64 Tabela 12. A distribuição dos pacientes de acordo com o uso e o tipo de capacete ......................................................................................................... 66 Tabela 13. Distribuição dos traumatismos faciais de acordo com a região e osso fraturados ................................................................................................. 68 Tabela 14. Distribuição dos traumatismos de acordo com a região anatômica do osso fraturado ................................................................................................. 69 Tabela 15. Distribuição das lesões de tecidos moles da face ............................. 71 Tabela 16. Distribuição dos traumatismos associados ....................................... 72 Tabela 17. Risco de sofrer lesões de crânio quanto ao uso do capacete em acidentes motociclísticos ............................................................................. 73
  14. 14. 13 SUMÁRIO Resumo ........................................................................................... 6 Abstract ........................................................................................... 8 1 INTRODUÇÃO ............................................................................... 15 2 OBJETIVOS .................................................................................... 19 3 REVISÃO DE LITERATURA ......................................................... 20 3.1 A epidemiologia do trauma maxilofacial no mundo ........................................ 20 3.2 A epidemiologia do trauma maxilofacial no Brasil .......................................... 25 3.3 A epidemiologia do trauma maxilofacial nos acidentes de trânsito ................ 29 3.4 A epidemiologia e os fatores de risco no trauma maxilofacial ........................ 33 3.5 Gravidade, prognóstico e custos do trauma maxilofacial ............................... 35 3.6 Perfil do local do estudo ................................................................................. 38 4 METODOLOGIA ........................................................................... 41 4.1 Coleta dos dados ........................................................................................... 41 4.1.1 Dados Demográficos ................................................................................... 41 4.1.2 Dados sócio-econômicos ............................................................................ 42 4.1.3 Dados referentes ao cumprimento da legislação de trânsito vigente ......... 42 4.1.4 Dados relacionados à época do acidente e aspectos geográficos ............. 43
  15. 15. 14 4.1.5 Dados da etiologia do trauma maxilofacial ................................................. 43 4.1.6 Dados da localização das lesões faciais e lesões associadas ................... 43 4.1.7 Dados referentes à severidade das injúrias faciais (FISS) ........................ 45 4.2 Critérios de inclusão ....................................................................................... 49 4.3 Critérios de exclusão ...................................................................................... 49 4.4 Análises estatística dos dados ....................................................................... 50 5 RESULTADOS ............................................................................. 51 5.1 Características demográficas dos pacientes ................................................. 52 5.2 Características sócio-econômicas dos pacientes ........................................ 54 5.3 Características geográficas e época do trauma ............................................ 57 5.4 Mecanismo do trauma facial .......................................................................... 60 5.5 Acidente de trânsito e cumprimento das leis de trânsito .............................. 63 5.6 Lesões de tecidos duros e moles .................................................................. 68 5.7 Traumatismos associados ............................................................................. 71 6 DISCUSSÃO ................................................................................ 74 7 CONCLUSÕES ............................................................................. 92 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................ 94 APÊNDICES .............................................................................................. 111 ANEXOS ................................................................................................... 116
  16. 16. 15 1 INTRODUÇÃO O trauma é reconhecido como epidemia global de saúde pública com quase 16 mil pessoas morrendo diariamente por algum tipo de trauma, representando 12% da carga global de doenças. Em geral é a terceira causa de mortalidade e a causa principal de morte na faixa etária até 40 anos (Peden, 2005). A palavra trauma é oriunda do grego (tráuma), a qual significa ferida. Segundo o Colégio Americano de Cirurgiões podemos definir o traumatismo (trauma físico), como uma lesão orgânica produzida por transferência de energia proveniente de agentes externos (ATLS, 2002). Freire (2004) considera o trauma uma doença, que apresenta epidemiologia, fisiopatologia, morbidade e mortalidade conhecidas. Seu tratamento é complexo e requer uma assistência muito distinta, entretanto, é a doença com o maior potencial de ser prevenida e tratada. De acordo com o Departamento de Prevenção de Violência, Injúrias e Deficiência da Organização Mundial de Saúde (OMS, 2011), os traumas mais freqüentes são produzidos pela violência interpessoal e traumas advindos do trânsito, estando entre as principais causas de morte para pessoas entre 15-44 anos, respondendo por 14% das mortes entre homens e 7% das mortes entre as mulheres nessa faixa etária. Segundo a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS, 2011), para cada pessoa que morre como resultado da violência, muitos mais ficam feridos e sofrem uma série de problemas de saúde física, sexual, reprodutiva e mental. Além disso, a violência impõe uma carga enorme nas economias nacionais, representando um elevado gasto monetário em cuidados de saúde, custos legais e perda de produtividade (Melione & Mello-Jorge, 2008). Uma medida da carga global de doenças pode ser expressa em DALYs (disability-adjusted life year) ou anos de vida ajustados ou vinculados aos problemas de saúde mais impactantes, que mede o número de anos de vida saudáveis perdidos por um indivíduo em virtude de apresentar um problema de saúde ou
  17. 17. 16 deficiência. Em 2004, os acidentes de trânsito ocupavam o 9º lugar no ranking mundial com 2,7% do número total de DALYs. Numa previsão para o ano 2030, acidentes de trânsito ocuparão o 3º lugar no ranking com 4,9%, perdendo apenas para distúrbios depressivos unipolares com 6,2% e cardiopatias isquêmicas com 5,5% (WHO, 2009). Em pesquisas realizadas para medir o impacto da violência sobre a economia, pela Fundação Getúlio Vargas (FGV) e financiadas pelo Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID), chegou-se a informação de que a violência tem um custo equivalente a 10% do Produto Interno Bruto (PIB) para o Brasil (IPEA, 2010). Embora não haja dúvida de que a violência e os acidentes constituam problemas que afetam a saúde, ao longo do tempo, no Brasil, eles vêm sendo tratados como objetivo exclusivo da segurança pública, e somente a partir de 1993 o setor de saúde passou a assumi-los oficialmente. Desse modo, foi promulgada pelo Ministério da Saúde, em 2001, a Política Nacional de Redução de Acidentes e Violência, tendo em vista que o país possui grande extensão territorial e condições, situações e estilos de vida de uma população com características regionais bastante distintas (Minayo, 2007). Sabe-se que o trauma esta relacionado a altas taxas de mortalidade. Atualmente, está claramente definido que o índice de mortalidade é ajustado em função do tempo após a lesão. Essa distribuição temporal é trimodal, ocorrendo em 3 picos distintos: o primeiro pico acontece na primeira hora, com lesões encefálicas e do coração, causando as mortes imediatas; o segundo pico advém das mortes precoces por lesões tratáveis, nas primeiras quatro horas e o terceiro pico representa as mortes tardias que ocorrem dias ou semanas após o trauma. Portanto, o tratamento do paciente politraumatizado exige intervenções pontuais por uma equipe multidisciplinar de profissionais bem treinados (Douglas et al., 2010). É reconhecido que a abordagem sistemática do pessoal de saúde na fase inicial no manejo do paciente gravemente ferido é iniciada com a aplicação do Suporte de Vida Avançado no Trauma (SVAT), curso originado em Lincoln, Nebraska (1978) e introduzido nos Estados unidos em 1980, pelo Colégio Americano de Cirurgiões (ATLS, 2004). Obviamente a abordagem é justificada, pois
  18. 18. 17 cerca de 30% de todas as mortes por trauma ocorrem na primeira hora da lesão, e 3 em 4 mortes ocorrem dentro das primeiras 48 horas do trauma (Søreide, 2008). As fraturas maxilofaciais são os tipos mais comuns de ferimentos tratados nos grandes centros de traumas (Glynn, 2010). Como entidade distinta no espectro das lesões, a injúria facial é digna de destaque, devido à sua alta frequência, afetando desproporcionalmente as populações vulneráveis, envolvendo uma região anatômica que define em grande parte a percepção da auto-imagem e identidade do indivíduo e sendo frequentemente associada com dano persistente (Shetty e Marshall, 2010). Portanto, o trauma maxilofacial, que freqüentemente está associado a fatores de risco para o antecedente traumático como o uso de álcool ou drogas ilícitas (Murphy, 2010), é sem dúvida uma das áreas mais desafiadoras da Cirurgia e Traumatologia BucoMaxilofacial. Em 1983, a Organização Mundial de Saúde definiu fator de risco sendo toda característica ou circunstância determinável de uma pessoa ou um grupo de pessoas que se sabe estarem associado a um risco anormal de aparecimento ou evolução de um processo patológico. Neste âmbito, Chrcanovic (2011), em revisão sistemática da literatura, descreve alguns fatores de risco que influenciam o trauma facial como: gênero; idade; nível sócio-econômico; período do ano; conformidade com legislação de trânsito; uso de álcool e drogas; etiologia da injúria maxilofacial e violência. A observação criteriosa e sistemática da distribuição dos traumatismos faciais constitui-se em elemento fundamental para compreensão acerca dos fatores, situações, condições e intervenções modificadoras do risco destas lesões. Sendo assim, a análise da situação de saúde é fundamental para informar a tomada de decisão dos gestores, nas diversas áreas do governo, na medida em que traz evidências relevantes para elucidação de pontos essenciais à ação (Duarte, 2003). Lesões maxilofaciais isoladas ou combinadas com outras injúrias são comuns nas emergências de hospitais. Geralmente várias especialidades da área de saúde estão envolvidas no atendimento de pacientes politraumatizados com lesões faciais. Não é incomum que este atendimento seja realizado por profissionais não
  19. 19. 18 especializados no tratamento de lesões faciais e, portanto, sem qualquer percepção da gravidade destas lesões (Bagheri et al., 2006). Foram desenvolvidos vários modelos estatísticos para prever a evolução dos pacientes com trauma. A Escala de Coma de Glasgow (GCS) e Novo Escore de Severidade para Injúrias (NISS) são universalmente usados para avaliar a evolução do trauma e provaram ser eficazes. Uma ferramenta prática para o gerenciamento do trauma facial que auxilia tanto clínicos como profissionais de saúde em geral é a escala de gravidade de lesão facial (FISS- facial injury severity scale) que foi elaborada por Bagheri, em 2006, para mensurar precisamente a gravidade do trauma facial. Nela, o FISS é representado como um valor numérico composto da soma das fraturas individuais e padrões de fratura num paciente, sendo também um indicador da duração da hospitalização e o custo do tratamento desta lesão facial. O presente estudo buscou identificar o perfil epidemiológico e os fatores de risco associados aos traumatismos maxilofaciais, em pacientes avaliados no ambulatório de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial no Hospital da Santa Casa de Misericórdia de Sobral, interior do Estado do Ceará. Em estudos anteriores, revistos na literatura internacional, apenas discutiram os fatores de risco a partir da maior incidência de injúrias na face, que nem sempre refletem os grupos de risco que sofreram injúrias graves. Neste trabalho a escala de gravidade de lesão facial (FISS) foi utilizada para identificar os grupos de risco a partir da gravidade das lesões faciais sofridas, na premissa de que quanto mais grave for à lesão maxilofacial maiores serão os custos para o tratamento e reabilitação dos pacientes. Assim sendo, verificamos se os indivíduos mais vulneráveis aos fatores de risco, também, apresentavam as lesões faciais mais severas. Posteriormente, os resultados deste trabalho poderão contribuir para a elaboração de programas de prevenção e educação a fim de reduzir morbidade, mortalidade e os altos custos gerados ao sistema de saúde, nesta localidade que a apresenta índices alarmantes de violência no trânsito e interpessoal.
  20. 20. 19 2 OBJETIVOS I. Investigar as características epidemiológicas dos traumatismos faciais dos pacientes atendidos no ambulatório de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do hospital Santa Casa de Misericórdia de Sobral no período de 01 de junho de 2010 a 01 de julho de 2011; II. Identificar os grupos de pacientes com maior risco de sofrer lesões maxilofaciais; III. Identificar os grupos de pacientes com maior risco de sofrer lesões faciais mais severas, utilizando para este fim, a escala de gravidade de lesão facial (FISS); IV. Identificar os grupos de pacientes com lesões graves que representam um maior custo de tratamento hospitalar para o sistema de saúde.
  21. 21. 20 3 REVISÃO DE LITERATURA 3.1 A epidemiologia do trauma maxilofacial no mundo O trauma é conhecido como a principal causa de morbidade e mortalidade em homens até 40 anos, especialmente nos centros urbanos, manifestando-se em diversas esferas da vida social (Gassner et al., 2003). As injúrias do complexo maxilofacial provenientes do trauma se destacam por uma alta incidência e diversidade de lesões faciais, sendo que as fraturas dos ossos da face estão associadas com severas morbidades, perda de função, desfiguramento e significante custo financeiro (Kieser et al., 2002). Em uma tentativa de esclarecer as desordens psicológicas após seqüelas de injúrias faciais, Glynn e Shetty (2010) descreverem que indivíduos que apresentavam seqüelas de fraturas severas do esqueleto facial, estão mais vulneráveis à desenvolverem desordens de estresse pós-traumático (post-traumatic stress disorder) e depressão, pois o desfiguramento permanente poderia servir como um lembrete contínuo do evento. A característica do trauma facial varia com o tipo de injúria, com a severidade e com a etiologia encontrada na população estudada. Entretanto, várias pesquisas apontam que diferenças epidemiológicas parecem ser resultados da cultura, características demográficas, área geográfica, nível sócio-econômico e estatus educacional de cada população (Bamjee et al., 1996; Chemma e Amin, 2006; Erdmann et al., 2008; Fasola, 2003; Gassner et al., 2003; Haug, Prather e Indresano, 1990; Laski et al., 2004; Lee, Cho e Park, 2010). Também, o período do estudo considerado, a mobilidade da população e a característica do centro médico estudado podem evidenciar os mais variados padrões de fraturas faciais (Ellis, El- Attar e Moss, 1985). Portanto, os dados epidemiológicos de uma população devem ser examinados tendo em vista uma série de variáveis relacionadas ao individuo e a
  22. 22. 21 região investigada com a intenção de avaliar como o trauma facial afeta as práticas médicas e de saúde públicas locais (Brasileiro e Passeri, 2006). Estudos demonstram que os traumas maxilofaciais são comumente causados por acidentes de trânsito, agressão física e quedas (Bataineh, 1998; Boole et al., 2001; Iida et al., 2001; Lin et al., 2008); acidentes esportivos e acidentes de trabalho (Telfer, Jones e Shepherd, 1989; Gassner et al., 2003); em algumas regiões do mundo por ataques de animais (Ugboko et al., 2002; Tu ,Girotto, Singh et al., 2002). De um modo geral, as fraturas faciais acometem principalmente a população ativa, do setor produtivo, dentro da terceira década de vida e uma predominância do gênero masculino em relação ao feminino, podendo haver uma diferença na média de idade das amostras, e apresentando as mais diversificadas causas e padrões de fraturas (Fasola et al., 2003; Lee e Chou, 2010; Matos et al., 2010; Olasoji, Tahir e Arotiba, 2002; Rahman et al., 2007; Subhashraj, Nandakumar e Ravindran, 2007; Zandi et al., 2011). Nas últimas décadas, as alterações sócio-culturais permitiram a inserção da mulher de forma mais ativa no mercado de trabalho, acarretando no crescente aumento da exposição feminina à violência urbana, aos acidentes esportivos e de trabalho (Adebayo, Ajike e Adekeye, 2003; Perciaccante, Ochs e Dodson, 1999; Roccia et al., 2010; Shepherd et al., 1998). Com o intuito de conhecer as tendências de lesões maxilofaciais em mulheres, Gerber, Ahmad e Parmar (2009), realizaram estudo retrospectivo no Reino Unido e relataram que a violência doméstica contra a mulher não aumentou significantemente durante o período do estudo, de 2000 a 2004, em comparação com a incidência de violência interpessoal, principalmente longe de casa, que obteve rápido acréscimo. Não obstante no Irã, Hashemi e Beshkar (2011), observaram que a prevalência da violência doméstica como causa de fratura maxilofacial é relativamente alta entre as mulheres e, além disso, os cônjuges de um terço das vítimas eram viciados em drogas. Diversos estudos têm enfocado o acometimento de traumas maxilofaciais, sobretudo em jovens e adultos, fato que pode ser explicado pela participação de forma mais ativa economicamente dessa faixa etária, independência pessoal, intensa locomoção, expondo-se mais a fatores de risco, com um perfil menos
  23. 23. 22 prudente quanto aos hábitos de vida, e, muitas vezes inconseqüente, pela própria idade (Bormann et al., 2009; Sawazaki et al., 2010; Wojciechowicz et al., 2010). As idades extremas são menos acometidas, porém, a população idosa apresenta constante acréscimo na prevalência de fraturas crânio-maxilofaciais, (Chrcanovic, 2011), decorrente de quedas e acidentes de trânsito (Roccia et al., 2010; Royan et al., 2008), devido condições patológicas sistêmicas e uso de drogas psicotrópicas (Gerbino, Roccia e Berrone, 1999), somado com o aumento da longevidade e estilo de vida mais ativo (Royan et al., 2008). As crianças, amiúde, sofrem mais fraturas de mandíbula (Iida e Matsuya, 2002; Iatrou, Theologie-Lygidakis & Tzerbos, 2010), sendo o processo alveolar (Lieger et al., 2009; Tanaka et al.,1993) e o côndilo mandibular (Oji, 1999; Montamedi, 2003) as regiões mais afetadas, comumente devido à quedas (Wymann et al., 2008), acidentes durante brincadeiras (Gassner et al., 2004) e acidentes de trânsito (van As et al., 2006). Yamamoto e Matsusue et al. (2011) realizaram uma pesquisa para analisar as características de fraturas faciais em pacientes idosos, sendo mais comum em homens, acima de 75 anos, onde observaram que as principais etiologias destas fraturas eram devido a queda da própria altura, possivelmente pelas características próprias do envelhecimento, como a diminuição da capacidade de equilíbrio. A mandíbula foi o osso mais afetado, na região de côndilo e corpo, exclusivamente em pacientes edêntulos. Não foram observadas muitas fraturas decorrentes de queda de outras alturas. Entretanto, Iida et al. (2003) mostraram que as fraturas faciais sofridas por queda da própria altura em idosos eram mais comuns em mulheres sofrendo de osteoporose. A distribuição dos traumas maxilofaciais geralmente é influenciada por fatores sócio-econômicos, apresentando diferenças no perfil etiológico e severidade das lesões (Erol, Tanrikulu e Gφrgün, 2004; Gassner et al., 2003). Países desenvolvidos, geralmente apresentam como etiologia das fraturas faciais as agressões físicas e acidentes por esportes (Emshoff et al., 1997; Hill et al., 1998; Lee et al., 2007; Malara, Malara e Drugacz, 2006), enquanto que países em desenvolvimento apresentam maior frequência de acidentes de trânsito, afetando particularmente
  24. 24. 23 adultos e crianças (Al-Khateeb e Abdullah, 2007; Chandra Shekar e Reddy, 2008; Elgehani e Orafi, 2009). Em um estudo bem documentado sobre a violência nos Estados Unidos, Holt (1992) identificou que na década de 70 os traumas na face, cabeça e pescoço eram em maioria decorrentes dos acidentes de trânsito, trabalho e esportivos e em menor número das agressões. O autor relata, entretanto, que na década de 90, com o aumento da violência e maior rigor na fiscalização do cumprimento das leis de trânsito, tem ocorrido uma inversão nesse quadro com as agressões assumindo a posição de principal causa de trauma maxilofacial, devido à ascensão dos casos de violência doméstica e violência interpessoal e que quase sempre estavam associados ao uso de drogas e bebidas alcoólicas. As alterações sociais de consumo de álcool e drogas, o crescimento urbano e de suas formas de locomoção e as crises de desemprego nas diversas regiões de estudos realizados, alteram os padrões de idade, gênero, etiologia e freqüência das lesões faciais (Adebayo, Ajike e Adekeye, 2003; Macdade et al., 1982). A relação entre o abuso de álcool ou drogas, a violência interpessoal e o trauma maxilofacial estão bem documentados na literatura. Nela, encontramos uma predominância de lesões faciais, frequentemente ocasionadas por agressões durante assalto (Laverick, Patel e Jones, 2008; Lee et al., 2007). De acordo com Shetty e Marshall (2010), o uso de substâncias (álcool e drogas ilícitas) é o fator desencadeador mais comum das injúrias faciais em populações sócio-economicamente desfavorecidas. Afirma ainda que, a redução deste comportamento poderia minimizar a probabilidade de novas lesões. O clima e os aspectos culturais também influenciam os padrões de etiologia e freqüência das lesões faciais. Em países desenvolvidos de clima frio, como a Áustria e Suíça, encontramos mais traumas faciais decorrentes de esportes de inverno como esquí e snowboard, sendo a mandíbula a região mais afetada (Emshoff et al., 1997; Exadaktylos et al., 2004). Durante o verão, em Freiburg, acontecem mais fraturas mandibulares provenientes de acidentes com bicicletas e mountainbikes (Bormann et al., 2009), o mesmo ocorrendo em Copenhagen e Lublin, onde as fraturas faciais provêm, comumente, de acidentes ciclísticos e a
  25. 25. 24 mandíbula também é a região mais afetada (Wojciechowicz et al., 2010). Já no Reino Unido, pela prática preferida do rugby e futebol americano, há uma maior incidência de fraturas do terço médio da face (Hill et al., 1998). A participação em atividades desportivas tem crescido em todo o mundo e o número de casos de lesões relacionadas com esportes também tem aumentado. Elhammali, Bremerich e Rustemeyer (2010) pesquisando as lesões faciais e de base de crânio decorrente de acidentes esportivos, relataram que as fraturas resultaram principalmente de esportes com bola (74%), especialmente o futebol (59%) e o handebol (8%), seguido de equitação (7 %) e patinação (7%) e esportes de combate (6%). As fraturas do terço médio foram mais frequentes do que as do terço inferior, 67% e 29%, respectivamente. As fraturas do complexo zigoma-orbitário (47%), nasal (26%), foram as mais comuns no terço médio e, o processo condilar (45%), corpo (38%) e ângulo (21%) na mandíbula. As fraturas de base de crânio foram encontradas em somente 4% dos pacientes pesquisados. Em estudo sobre fraturas maxilofaciais decorrente de quedas da própria altura e quedas de uma altura maior, Yamamoto et al. (2010), relataram incidência de quedas em crianças, principalmente, de escadas e brinquedos altos, com acometimento maior da mandíbula fraturada. Em estudo na Turquia Erol, Tanrikulu e Görgün (2004) observaram uma alta incidência de quedas (36,7%) como causa de trauma maxilofacial. Os autores dizem que na região onde o estudo foi realizado, é comum para as pessoas dormirem sobre os telhados planos (semelhante a uma laje) durante o verão e outono por causa do calor extremo. As quedas de telhados durante a noite causaram uma série de lesões, além de trauma facial, especialmente em crianças até 10 anos. Embora em uma menor proporção, as quedas em pacientes adultos foram bem observadas por Lee, Cho e Park (2010), na ilha de Jeju-Korea, particularmente pelo consumo de álcool elevado dessa população em comparação com as regiões vizinhas. Acidentes de trabalho podem causar sérios danos físicos e podem ocorrer como resultado da falta de atenção, falha de equipamento ou uso inadequado de máquinas. Lee e Chou (2010) realizaram um estudo sobre fraturas faciais por
  26. 26. 25 acidentes de trabalho por um período de 11 anos. Foram comumente acidentados os trabalhadores da construção civil (31%), seguido por agricultores (27%), sendo principalmente atingidos por queda de objetos (33%) e acidentes com máquinas (33%). As regiões mais afetadas foram o terço-médio da face (64%), principalmente o zigoma (28%) e a mandíbula (38%), distribuída, frequentemente, no ângulo (30%) e o processo condilar (27%). Na literatura internacional existem poucos estudos epidemiológicos de traumatismos faciais de caráter longitudinal que comparam duas ou mais séries sucessivas, como o apresentado por van Beek e Merkx, em 1999. Eles apresentaram um trabalho realizado na Holanda, comparando os padrões de apresentação dos traumatismos faciais entre os períodos de 1960 a 1974 (1.379 pacientes) e de 1975 a 1987 (1.324 pacientes). Os autores observaram uma diminuição proporcional dos acidentes de trânsito, aumento dos acidentes por agressão, esportes e acidentes ciclísticos, refletindo em aumento do número de fraturas múltiplas da mandíbula e do número de fraturas do terço médio da face. Os estudos retrospectivos são também importantes para avaliarem as tendências na mudança das etiologias dos traumatismos faciais. Bataineh (1998), em seu estudo retrospectivo para determinação das causas e incidência das fraturas maxilofaciais na Jordânia, ressalta a mudança dos padrões destes traumas nas últimas três décadas, reafirmando assim a importância desta forma de estudo. 3.2 A epidemiologia do trauma maxilofacial no Brasil O Brasil é considerado um país em desenvolvimento ou emergente por possuir um padrão de vida entre baixo e médio, uma base industrial em desenvolvimento e um índice de Desenvolvimento Humano (IDH) variando entre médio e elevado. Algumas organizações internacionais, como o Banco Mundial, usam classificações estritamente numéricas. O Banco Mundial (2011) considera todos os países com renda baixa e média como em desenvolvimento. Na classificação mais recente, as economias foram divididas usando o produto nacional
  27. 27. 26 bruto per capita de 2008. Em 2008, os países com PIB per capita acima de US$ 11,905 e abaixo de US$ 900 foram classificados como em desenvolvimento. De acordo com Banco Mundial (2011), três quartos dos pobres do mundo vivem em áreas rurais, e a maioria deles se engaja na agricultura para seu sustento. Dos estimados 569 milhões de habitantes que viviam na América Latina e no Caribe no ano de 2010, 46% moravam em áreas rurais. Projeções para o ano de 2020 mostram que enquanto a tendência de urbanização vai continuar e a parcela da população rural vai diminuir, o número absoluto de pessoas vivendo em áreas rurais permanecerá praticamente o mesmo. Segundo Raicheles (2006) a população pobre é identificada por mecanismos cada vez mais sofisticados de focalização, sendo o critério dominante para esse reconhecimento o da renda do indivíduo ou de sua família, claramente insuficiente, já que a pobreza não se resume à ausência de renda, mas envolve um conjunto de elementos que expressa sua complexidade e multidimensionalidade, entre os quais a destituição de poder, trabalho e informação, a ausência nos espaços públicos, o não acesso e usufruto dos serviços públicos básicos. A pobreza, mas do que medida monetária é a relação social que define lugares sociais, sociabilidades e identidades. Atualmente, a maioria dos pobres no Brasil vive no meio urbano, muitos em áreas metropolitanas, entretanto, de forma relativa, o meio rural das regiões Norte e Nordeste apresentam proporções mais elevadas de pobres que as demais áreas (IBGE, 2011). Para Hoffman (2000) alguns atributos individuais, como ser de cor preta ou parda e ter baixa escolaridade, e regionais, como viver no meio rural, diminuíam a renda do indivíduo e aumentavam sua propensão à pobreza. Para o autor a relação entre pobreza e violência se torna mais estreita não porque a população mais pobre é mais violenta, mas porque sofre mais violência oriunda da desigualdade social, desordem urbana e impunidade. Segundo o Ministério da Saúde (2010) o número de mortes causadas por traumas tem representado uma preocupação muito grande para as autoridades de saúde brasileiras. Atualmente, esse índice varia entre 120 mil e 130 mil mortes ao ano no Brasil, e, para cada morto, são três sequelados graves, o que resulta em um número assustador de 450 mil sequelados por ano.
  28. 28. 27 As principais causas do trauma são as ocorrências de trânsito e a violência. Entre as ocorrências de trânsito, estão as colisões de automóveis, o atropelamento, a queda de motocicleta e bicicleta. Em relação à violência, as agressões por arma de fogo e arma branca são as principais. Uma das ocorrências mais comuns, tanto no trânsito, quanto em agressões, é o abuso de álcool. E, em menor escala, o trabalho, o suicídio e queimaduras também são fontes do trauma (MS, 2010). No Brasil, a violência urbana vem promovendo um aumento significativo de vítimas com traumatismos faciais (Costa e Silva, 1998). Esses pacientes, na grande maioria, estão relacionados com fatores socioeconômicos e educacionais desfavoráveis, desemprego, crescente intensificação de concentração de renda, desigualdades sociais e abuso de álcool. Para Falcão, Segundo e Silveira (2005) os perfis epidemiológicos dos traumas faciais no Brasil correlacionam às mudanças sociais, urbanas e rurais como agentes modificadores das relações interpessoais, gerando ações de violência física, tanto de caráter pessoal como de grupo, sendo representada pelas agressões físicas, violência no trânsito, violência doméstica e violência à mulher. Em análise epidemiológica das fraturas maxilofaciais durante 5 anos, no interior de São Paulo, Brasileiro e Passeri (2006), encontraram uma maior prevalência das vítimas nos homens em relação as mulheres (4:1), na faixa etária de 21 a 30 anos, tendo como principal agente etiológico os acidentes de trânsito (45%), seguidos por violência interpessoal (22,6%), quedas (17,9%), acidentes desportivos (7,8%) e acidentes de trabalho (4,5%). As fraturas faciais ocorreram principalmente na mandíbula (44,2%), seguido pelo complexo zigomático (32,5%) e osso nasal (16,2%). As lesões associadas foram encontradas em 41,9% dos pacientes com uma maior prevalência dos membros superiores (24,1%) e membros inferiores (15,4%). Concluíram que investigação epidemiológica de fraturas maxilofaciais permite identificar os indivíduos mais afetados e a natureza de suas lesões, delineadas de acordo com a região avaliada. Realizando uma pesquisa de trauma maxilofacial no interior do Estado de Minas Gerais, sendo que essas vítimas eram além dessa cidade também oriundas de mais 23 cidades pertencentes aquela microrregião, Batista e Ataíde (2008) verificaram um crescente aumento da violência interpessoal e acidentes de trânsito
  29. 29. 28 como causadores das fraturas faciais, atentando para o fato de que a violência urbana não está mais restrita às grandes cidades e que esta constatação recebe o apoio de inúmeros estudos, mostrando um processo de interiorização da violência no Brasil. A Tabela 1 apresenta um resumo de trabalhos realizados em diversas regiões do Brasil, com o intuito de comparar a epidemiologia das fraturas faciais que ocorrem em algumas Capitais e municípios brasileiros, na tentativa de mostrar o processo de interiorização da violência no Brasil. Tabela 1 – A incidência das fraturas maxilofaciais por região do Brasil Região Cidade Autores / Ano Amostra Período Aspectos Demográficos Etiologia Localização Anatômica Centro- Oeste Brasília* (DF) Macedo et al., 2008 711 casos (2004) M:F (3:1) idade média 24 anos (38,8%) Agressão; (15,5%) ac. de trânsito (36%) Complexo zigomático (24,7%) ossos nasais Norte Nordeste Caruaru (PE) Segundo et al., 2005 263 casos (2000-2002) M:F (5,05:1) idade média 20 anos (34,9%) acidente de trânsito; (19,9%) agressão (42,54%) ossos nasais; (29,5%) mandíbula Recife* (PE) Falcão, Segundo e Vieira, 2005 1.758 casos (1988-98) M:F (5,3:1) Idade média 26 anos (31,83%) acidente de trânsito; (22,21%) agressão (55%) mandíbula; (17,5%) complexo zigomático João Pessoa *(PB) Cavalcante, Lima e Leite, 2009 437 casos (2005-08) M:F (4,4:1) idade média 30,4 anos (38,7%) Agressão; (25,2%) ac. de trânsito (58,4%) ossos nasais; (25,7%) mandíbula Campina Grande (PB) Cavalcante et al., 2009 211 casos (2006-07) M:F ( 4,2:1) Idade média 36,84 anos (69,2%) acidente de trânsito; *(64,5%)acidente motociclístico (12,3%) agressão (26,5%) complexo zigomático; (26,1%) mandíbula Fortaleza* (CE) Silva, Lima e Torres, 2007 105 casos (2004-05) M:F (3,7:1) idade média 36 anos (49,59%) acidente de trânsito; (28,5%) agressão (29,3%) ossos nasais; (24,6%) mandíbula Fortaleza* (CE) Silva et al., 2011 194 casos (2005-09) M:F (4,1:1) Idade média 30.35 anos (60,31%) acidente de trânsito; *(44,8%)acidente motociclístico (18,6%) agressão (30,49%) Mandíbula; (22,2%) ossos nasais
  30. 30. 29 Sudeste Piracicaba (SP) Brasileiro e Passeri, 2006 1.024 casos (1999-2004) M:F (4:1) idade média 28 anos (45%) acidente de trânsito; (22,6%) agressão (44,2%) mandíbula; (32,5%) complexo zigomático Uberlândia (MG) Furtado et al., 2009 748 casos (2000-06) M:F (5,9:1) Idade média 25 anos (49,52%) acidente de trânsito (24,43%) agressão (49,03%) mandíbula (28,05%) complexo zigomático Sul Maringá (PR) Camarini et al., 2004 1.945 casos (1997-2003) M:F ( 6,6:3,3) Idade média 26 anos (41,22%) acidente de trânsito (23,47%) agressão (20,6%) ossos nasais; (20%) complexo zigomático Blumenau (SC) Martins Júnior, Keim e Helena 2010 222 casos (2004-09) M:F (4:1) Idade média 29,6 anos (35,58%) Agressão; (19%) acidente. de trânsito (40,54%) mandíbula (20,99%) complexo zigomático Nota: *Os hospitais das Capitais citadas são de referência para toda a região.•Veículo motor com incidência relevante. Não foram encontrados na literatura publicações sobre a incidência das fraturas faciais na região Norte do Brasil. Fonte: Do próprio autor. 3.3 A epidemiologia do trauma maxilofacial nos acidentes de trânsito Mais de 90% das mortes de trânsito no mundo ocorrem em países de baixa e média renda, que têm apenas 48% de veículos registrados do mundo. Este fato representa os dados do arquivo do Relatório de Situação Global de Segurança Rodoviária (WHO, 2009). Esta é a primeira avaliação ampla da situação da segurança rodoviária em 178 países. O fardo desproporcional de morbidade e mortalidade em países de baixa e média renda, e entre os grupos sócio-econômicos baixos nesses países, ilustra os problemas de desigualdades globais em saúde (Nantulya et al., 2003). Segundo Peden et al. (2000), nos países em desenvolvimento, traumas oriundos do trânsito representam 85% da mortalidade global e 90% dos DAYLS perdidos. Ressalta ainda que os acidentes de trânsito são responsáveis por 30 a 80 por cento das hospitalizações em países de baixa e média renda e, acarretam uma perda anual de 65 a 100 bilhões de dólares. Atualmente, o álcool e as drogas associados à condução de veículos automotores estão cada vez mais presentes na etiologia do trauma facial (Fasola et al., 2003).
  31. 31. 30 Em 19 de junho de 2008, no Brasil, foi instituído no Código de Trânsito Brasileiro nº 11.705, a chamada “lei seca”, que restringe a condução de veículos automotores sob a influência máxima de 2 dg/l de álcool no sangue, o equivalente a uma lata e meia de cerveja ou um cálice de vinho ou meia dose de uísque para uma pessoa de 75 quilogramas (DENATRAN, 2008). Sabe-se que o motorista alcoolizado representa um grande risco para todos, no sentido de causar graves acidentes. A mudança psicológica à qual fica submetido o ser humano sob efeito do álcool, da desatenção excessiva a autoconfiança, associado a restrições físicas que diminuem a capacidade de audição, de visão e perda de reflexo, subtraem a capacidade de uma condução veicular segura (Willeman, 2003). Vale ressaltar que, para um mesmo impacto físico em que todas as outras variáveis são mantidas constantes, quanto mais o indivíduo estiver alcoolizado, maior suas chances de apresentar lesões mais graves, porque a severidade das lesões é diretamente proporcional a quantidade de álcool ingerido (Lima e Garcia, 2009; Watt et al., 2006). Ugueto et al. (2010) investigando a influência da “lei seca” no padrão das fraturas faciais decorrentes dos acidentes de trânsito, ressaltam que, no Brasil, muitas medidas foram tomadas para conter o avanço dos danos causados por estes acidentes, tanto no âmbito tecnológico, quanto no legislativo. Lembraram que o uso do capacete e cinto de segurança já é obrigatório há mais de uma década e há 3 anos, instituiu-se a “lei seca”, que restringe o consumo de álcool pelo motorista. Entretanto os resultados de seu estudo mostraram que a “lei seca” foi efetiva na redução dos acidentes, apenas nos primeiros meses, mas com a provável redução da fiscalização, houve o retorno dos índices anteriores. No Brasil a lei 9.503 de 1997 instituiu o novo Código de Trânsito Brasileiro que tornou obrigatório uso de capacete e cinto de segurança para todos os condutores e passageiros de motocicletas e veículos automotores, respectivamente (DENATRAN, 2008). O uso de dispositivos de segurança, airbag, cinto de segurança e capacete previne e até mesmo reduz o número de fraturas e lacerações faciais decorrentes de
  32. 32. 31 acidentes de trânsito (Cox et al., 2004; Fonseca et al., 2007; Mouzakes et al., 2001; Simoni, Ostendorf, Cox, 2003; Stacey, Doyle, e Gutowski, 2008). Mcmullin et al. (2009) realizaram pesquisas acerca dos fatores de risco de fraturas faciais em colisões de veículos motorizados. A incidência de fraturas faciais encontrada decresceu proporcionalmente aos modelos de carros mais novos. Cintos de segurança com o uso de airbag frontal foram associados com uma probabilidade significativamente menor de fratura facial, porém o airbag por si só não foi associado com uma probabilidade reduzida de lesão. Impactos laterais foram associados com risco aumentado de fraturas faciais. Os autores concluíram que uma renovação da frota de veículos poderia diminuir a incidência dos traumatismos faciais. No Brasil, Pinot e Mello (1995) mostraram que 95% das vítimas de acidentes de trânsito não utilizavam o cinto de segurança, enquanto Montovani et al. (2006) em um estudo realizado após a obrigatoriedade da utilização de dispositivos de segurança pelos ocupantes de veículos automotores observaram que 45% dos pacientes com traumas faciais não utilizavam cinto de segurança no momento do acidente. Polli et al. (2010), avaliando o comportamento infrator do motorista, focalizaram o nível de desenvolvimento moral como um dos fatores relacionados com o comportamento inadequado no trânsito. Baseados na teoria de níveis de desenvolvimento moral de Kohlberg (1981), formulada a partir do aprofundamento dos estudos realizados em 1932, por Piaget, postulando a crença na universalidade dos valores morais, verificaram que o estágio 1 do desenvolvimento moral predominou em 75,51% das respostas dos motoristas infratores entrevistados. A característica principal desse estágio é a preocupação em evitar a punição, pois o indivíduo ainda não internalizou os princípios morais e a consequência adquire maior importância, configurando motivação para o ato. Ou seja, se não houvesse fiscalização e, em consequência, punição, não haveria motivo para não infringir a lei. No estudo sobre o padrão de trauma de acidente de trânsito em áreas rurais, Patil et al. (2008) atentaram para vários fatores de risco humanos e ambientais como: idade, alcoolismo, ausência de habilitação do motorista, tipo de veículo e aspectos geográficos estão associados na ocorrência de lesões de trânsito. Eles identificaram que 29,5% dos motoristas dos diferentes veículos não possuíam
  33. 33. 32 carteira de motorista e concluíram que a razão poderia ser a fácil acessibilidade aos veículos e uma despreocupação em adquirir a carteira de habilitação. A falta de consciência e fiscalização da legislação existente poderia ser outra razão. Concluíram que se estes fatores fossem controlados apropriadamente, mortalidade e morbidade poderiam ser prevenidas. Menon et al. (2010), realizaram um estudo em 21 hospitais urbanos de Bangalore, dois hospitais rurais em Tumkur e 12 hospitais com mais que 100 leitos em Pune, na Índia. Com 32.188 casos de trauma por acidente de trânsito, relatam que entre as categorias de trânsito os usuários de motocicletas são os mais lesionados, representando 28,6% das vítimas de acidentes de trânsito. A maioria deles (66%) pertenceu à faixa etária de 15 a 34 anos. As outras pessoas vulneráveis a acidentes de trânsito eram os pedestres com 23%. Ciclistas constituíram 16,2% dos acidentes. Entre as vítimas de transito 22,8% das lesões afetaram os membros inferiores, 33,7% os membros superiores, 40% dos casos tiveram lesões de cabeça e 27% dos casos apresentavam lesões faciais. As lesões de cabeça, membros inferiores e superiores eram mais frequentes com usuários de duas rodas e, entre estes, lesões de cabeça e face eram mais comuns com aqueles que não usavam capacetes. Thoren et al. (2010) buscando identificar a ocorrência, tipos e gravidade das lesões associadas fora da região facial entre os pacientes com diagnóstico de fratura facial, verificaram que as lesões associadas foram observadas em 101 pacientes (25,2%), sendo o tipo mais comum de lesão, a dos membros (13,5% ), seguido pelo cérebro (11%), tórax (5,5%), coluna vertebral (2,7%) e lesão abdominal (0,8%). Múltiplas lesões associadas foram observadas em 10% e politraumatismo em 7,5%. A ocorrência de lesão associada se correlaciona significativamente com mecanismo de trauma e tipo de fratura. Acidentes com alta velocidade e fraturas faciais graves (fraturas múltiplas de face) foram preditores significativos de lesão associada. Um estudo da Administração Nacional de Segurança no Trânsito dos EUA (Cook et al., 2009) refere que capacetes são 37% efetivos em prevenir lesões faciais e 35% efetivos em prevenir lesões de cabeça. Em lesões moderadas a graves os capacetes são 22% efetivos de prevenir estas lesões faciais e 27% de prevenir trauma-crânio-encefálico (TCE). Concluíram que motociclistas com capacetes eram
  34. 34. 33 menos suscetíveis a sofrer lesões faciais e de cabeça quando comparados a motociclistas sem capacete; motociclistas com capacetes eram significantemente menos suscetíveis a sofrer TCE e, finalmente, motociclistas envolvidos em colisões relacionados a drogas ou álcool tem uma probabilidade maior de sofrer piores resultados de tratamento. Malara, Malara e Drugacz (2006), numa revisão de cinco anos, analisando 1.024 lesões de tecidos moles e duros da face, dos quais 198 casos de lesões maxilofaciais (19,33%) eram resultantes de acidentes de trânsito, encontraram os seguintes números: lesões de tecidos moles (22,21%); lesões alvéolo-dentárias (20,72%); fraturas mandibulares (18,69%); fraturas do complexo zigomático (12,63%); fraturas maxilares (12,12%); fraturas múltiplas da estrutura dos ossos faciais (5,55%); fraturas nasais (5,55%); fraturas orbitais tipo blow-out (2,53%). Num estudo retrospectivo, Mesgarzedh et al. (2011) relataram que de 170 pacientes com 210 fraturas maxilofaciais admitidos no departamento de emergência num período de 5 anos, os acidentes de trânsito foram a causa mais comum e concluiu que acidentes de trânsito continuam sendo a causa principal de fraturas maxilofaciais havendo uma necessidade urgente de implementar leis e monitoramento mais rigorosos no trânsito. 3.4 A epidemiologia e os fatores de risco no trauma maxilofacial Para Almeida-Filho (1989) a moderna epidemiologia vai se estruturar em torno do conceito de risco como sendo “a probabilidade de um membro da população definida desenvolver uma dada doença em um período de tempo”, instaurando-se, a partir da incorporação deste conceito, um novo modelo explicativo: a Epidemiologia dos fatores de risco. É um entendimento fundamental, e a sua incorporação possibilitou o estudo de doenças não transmissíveis, uma vez que o modelo de determinação causal das doenças não procurará mais as causas e sim a associação de determinados fatores (os fatores de risco) com a patologia.
  35. 35. 34 Nos dias de hoje, a epidemiologia passa a prevenir as doenças combatendo os fatores de risco a elas associados. Segundo Guilam (1996), o conceito de risco foi tomado por diversas disciplinas, em diferentes áreas do conhecimento. As Ciências Sociais vêm estudando o risco na forma ou maneira de como o indivíduo a percebe. As Ciências Econômicas tratam de transformar as incertezas em probabilidades, ou seja, tratam de quantificar os riscos para avaliar custos e possíveis perdas. A área de Engenharia analisa o impacto da introdução de modernas tecnologias na sociedade, através de gerenciamento de risco (Risk Assessment). De acordo com Leles et al. (2010), existem poucos relatos na literatura internacional sobre análise epidemiológica dos fatores de risco que influenciam o trauma facial na América do Sul. Em sua pesquisa, realizada em um hospital público de emergência de Goiás, buscaram identificar o perfil epidemiológico e os fatores de risco associados ao trauma maxilofacial em 530 pacientes. Dentre os fatores destacou que homens, entre 21 e 30 anos de idade, envolvidos em acidente de trânsito e sob efeito do álcool estão incluídos na faixa de maior vulnerabilidade de sofrerem lesões faciais. Conforme Yoffe et al. (2008) as diferenças entre as populações nas causas das fraturas maxilofaciais podem ser o resultado dos fatores de risco individualizado de cada região, todavia, os pacientes são mais propensos a serem influenciados pela gravidade da lesão. Em seu estudo eles identificaram seis principais causas destas lesões: acidentes automobilísticos, acidentes de trabalho, acidentes desportivos, quedas, agressões e ferimentos por arma de fogo. Elledge et al. (2010) realizaram um estudo retrospectivo em dois centros urbanos - Birmingham e Sidney - associando o uso de álcool e o trauma facial com os dados demográficos da população, incluindo idade, gênero, estado civil e situação de emprego. Seus resultados contradizem o estereótipo do paciente lesionados: o jovem, do gênero masculino, desempregado, sob efeito de álcool e envolvido em agressão física (Hutchison et al., 1998; Oakey et al., 2008). Paradoxalmente, revelaram que a agressão não seria restrita a uma única faixa etária ou gênero e existia uma forte propensão do trauma facial ocorrer devido a brigas em locais de venda de bebidas, sugerindo que esta lesão poderia não ser
  36. 36. 35 restrita a um único grupo demográfico. Curiosamente o emprego emergiu como um fator de risco, em conjunto com o abuso de álcool, ao contrário dos resultados previamente encontrados na literatura (Costa e Silva, 1998; Sheperd, 1989; van Wersch e Walker, 2009). Em revisão sistemática de artigos da literatura, Chrcanovic (2011), seleciona 10 fatores que podem influenciar significativamente na incidência das fraturas faciais. Dentre eles destacam-se; a idade, o gênero, a região geográfica e aspectos culturais, o nível sócio-econômico, a influência climática, época do estudo, o cumprimento da legislação de trânsito vigente, a osteoporose, a violência doméstica e a etiologia do trauma maxilofacial. 3.5 Traumas maxilofacial: gravidade e custos do tratamento A fim de avaliar a gravidade da lesão, o seu provável resultado e o custo do tratamento, vários sistemas de pontuação do trauma (Abbreviated Injury Scale - AIS, Trauma and Injury Severity Score - TRISS, New Injury Severity Score - NISS, Sever- ity Characterization of Trauma - ASCOT) foram criados nas últimas décadas (Zhang et al., 2006). Todos estes sistemas de escores foram desenvolvidos para avaliar o trauma em geral, principalmente predizendo as chances de sobrevivência ou morte do indivíduo. Em 2006, Bagheri et al., estabeleceram um novo modelo de pontuação especialmente destinado ao trauma maxilofacial, que chamaram de Escala de Gravidade da Injúria Facial (Facial Injury Severity Scale – FISS). Utilizando um valor numérico composto das somas das fraturas individuais e padrões de fraturas de cada paciente. Chegaram à conclusão, depois da análise em 1.115 pacientes, que a FISS era uma ferramenta prática para avaliação e gestão do trauma maxilofacial. Oginni et al. (2009), na Nigéria, realizaram um estudo prospectivo e multicêntrico, durante 12 meses, em 221 pacientes apresentando injúrias faciais, para determinar a prevalência, severidade e fatores de risco envolvidos nos acidentes motociclísticos. Observaram uma predominância significativa entre os homens, com pico entre 21 a 30 anos, que pilotavam sob efeito de álcool ou com
  37. 37. 36 sono em estradas mal conservadas. A diferença na pontuação média do FISS não foi significativa para ambos os gêneros e tipos de estrada, porém foi significativa para motocicletas que conduziam vários passageiros. Eles defenderam a adoção de uma legislação imediata que proíba mais que um passageiro na motocicleta, que torne obrigatório o uso de capacete fechado e fiscalize os limites de velocidade nas estradas. Roccia et al. (2010) desenvolveram banco de dados para avaliação epidemiológica de trauma maxilofacial. Utilizaram 13 campos no banco de dados, sendo eles: informações do paciente (idade; gênero; uso de álcool ou psicotrópicos; endereço e telefone), causas das fraturas; mecanismos das fraturas, localização das fraturas, escala de gravidade das fraturas (FISS), exame da cabeça e do pescoço, injúrias associadas em outras partes do corpo, duração da cirurgia, tipo de cirurgia e dias de hospitalização. Ainda, subdividiu as causas da fraturas em 6 categorias: acidentes de trânsito (com o tipo de veículo e uso de sistemas de segurança); queda, assalto, esporte, trabalho e outros. Seus resultados mostraram uma precisão de 99,5% dos dados preenchidos corretamente e alguns erros foram registrados no domínio “local da fratura” devido a diagnósticos errôneos. Yamamoto et al. (2010) realizando um estudo retrospectivo entre 1981-2007, aplicaram a FISS em 457 vítimas de fraturas maxilofaciais resultadas por quedas. As quedas de altura maior apresentaram maiores índices de FISS do que as quedas da própria altura e também os tipos de tratamento (redução e fixação aberta) foram mais complexos. Mencionam que nas quedas simples o tratamento mais realizado foi a fixação intermaxilar (29,4%), apresentando FISS médio de 2,2 e, nas quedas de maior altura o tratamento mais realizado foi a redução e fixação aberta das fraturas (28,7%) com FISS médio de 2,9. Além disso, aludiram que fraturas maxilofaciais resultantes de quedas demonstram características comuns em aspectos demográficos, em circunstâncias e localização da lesão e na gravidade da fratura. Akhigibe (2010) estudou, durante 3 anos, em uma cidade semi-urbana, na Nigéria, o padrão e as características das lesões maxilofaciais e lesões concomitantes, a fim de determinar os fatores de risco relacionados, o tipo, a gravidade (FISS) e os mecanismos de trauma envolvidos entre os 128 motociclistas e passageiros. Relataram que os traumatismos de face e lesões concomitantes são
  38. 38. 37 mais frequentes em condutores de moto, na faixa etária de 21 a 30 anos. Os dados do estudo não conseguiram identificar qualquer fator de risco para a ocorrência das lesões na população estudada. Defendeu a necessidade de um estudo prospectivo, bem projetado a nível populacional para avaliar possíveis fatores de risco. Além disso, também sugeriu um estudo qualitativo para avaliar o conhecimento, atitude e prática do uso de capacetes nos pilotos. Yamamoto et al. (2011) analisando os aspectos demográficos, causas das injúrias, localização e severidade das fraturas maxilofaciais nos quedas de bicicleta ou colisões de bicicletas com outros veículos, constataram que a maior incidência foi de quedas simples de bicicleta, representando 55,05% dos casos com uma média de FISS de 1,84, sendo o terceiro FISS mais baixo das categorias analisadas. A segunda incidência mais alta foi de colisão de bicicleta com veículos automobilísticos representando 18,24% dos casos e com o segundo FISS mais alto de 1,91. A categoria com o FISS mais alto foi de queda de bicicleta de uma altura maior com FISS de 2,39, mas com apenas 9,12% dos casos registrados. Ressaltaram que essa categoria, apesar de possuir uma baixa incidência, apresentava uma maior gravidade das fraturas faciais e exigia tratamentos mais prolongados para recuperação dos pacientes. Em outro estudo, Yamamoto e Matsusue et al. (2011) analisando as características das fraturas faciais em pacientes acima de 65 anos verificaram que a maior incidência foi de queda da própria altura com 51% dos casos e uma média de FISS de 1,68, sendo o terceiro FISS mais baixo das categorias analisadas (assaltos, acidentes de trabalho e desportivos). A segunda incidência mais alta foi de acidentes automobilísticos com 34% dos casos e apresentando o FISS médio de 1,95, sendo o mais alto das categorias, além de apresentarem a pontuação mais alta de lesões associadas em outras partes do corpo. Mencionaram que, embora exista uma maior incidência no número de quedas da própria altura, as fraturas faciais por acidentes automobilísticos são mais graves e representam um custo mais elevado e pior prognóstico de tratamento.
  39. 39. 38 3.6 Perfil do local do estudo Sobral é um município do nordeste brasileiro no estado do Ceará. Localiza-se na zona do sertão centro-norte, com base territorial de 2.123 km², distando 238 km da capital Fortaleza. As terras de Sobral fazem parte da Depressão Sertaneja (IBGE, 2011). O município é composto por 13 distritos com uma população de 188.271 habitantes é a segunda cidade mais povoada do interior, perdendo apenas para Juazeiro do Norte (Figura 1). Figura 1 Mapa do Estado do Ceará mostrando a região norte, especificamente Sobral e outros municípios. Fonte: Prefeitura Municipal de Sobral A maior concentração populacional encontra-se na zona urbana. Seu PIB é de R$ 1.527.504.000, sendo a quinta economia do estado. Apresenta Índice de Desenvolvimento Humano-Médio (IDH-M) de 0,699, sendo a média do Brasil de 0,766. O pólo industrial consta de 153 indústrias. A economia local é baseada na agricultura familiar, extrativismo vegetal, pecuária, artesanato, mineração, atividade pesqueira e turismo (IBGE-2011).
  40. 40. 39 A Santa Casa de Misericórdia de Sobral é um hospital que pertence à irmandade da Santa Casa de Misericórdia e administrada pela diocese de Sobral. É um hospital filantrópico de caráter regional, tem 92% de sua área dedicada ao Sistema Único de Saúde (SUS). Tem atualmente 411 leitos e faz uma média atual de 22 mil internações. Sua abrangência geográfica cobre a demanda de 75 municípios, com cerca de 1.750.000 habitantes, sendo um Centro de Referência em saúde para toda região (SCMS, 2011). A região norte do Estado do Ceará testemunhou uma rápida expansão sócio- econômica e crescente aumento da população nas últimas 4 décadas (IBGE, 2011). Ela é caracterizada por um misto de espaço urbano e rural (Figura 2). Figura 2 Mapa do município de Sobral, mostrando a sede, os seus distritos e cidades periféricas. Fonte: Prefeitura Municipal de Sobral Para Veiga (2002) os critérios utilizados para distinção entre espaço urbano e rural referem-se à densidade demográfica e atividade econômica desenvolvida. Por conseguinte, a sede de Sobral é representada como espaço urbano, caracterizada por uma maior densidade demográfica e atividade econômica distribuídas na indústria e comércio, enquanto os distritos e cidades periféricas a Sobral representam o espaço rural, caracterizado por uma menor densidade populacional e
  41. 41. 40 tendo a agropecuária e pesca como a principal atividade econômica desenvolvida. Vale ressaltar que, com o avanço do capitalismo e consequentemente do meio técnico-científico-informacional, facilitado pelos meios de comunicação e transportes fizeram que elementos urbanos cada vez mais fossem encontrados no meio rural (Santos, 1997). Por conseguinte, a condição de vida urbana passa a ser imposta aos poucos no espaço rural, passando o espaço rural a sofrer grande influência da cidade, tornando a distinção entre o rural e urbano, uma complexa relação entre estes dois espaços (Candiotto e Correa, 2008). Caiaffa et al. (2008) analisando a influência da vida nas cidades consideram que a transição da cidade comercial para a cidade industrial está associada à consolidação do modo capitalista de produção e, que esta transição promoveu um extenso esgarçamento do tecido urbano, periferização, agudização de problemas sociais, violência, acidentes de trânsito, doenças emergentes e re-emergentes. Estatísticas funestas envolvem os acidentes de trânsito no Ceará, particularmente na zona Norte, decorrentes de atropelamentos, quedas e colisões causadas por motocicletas. Atualmente os atendimentos de emergência contemplam 70% aos acidentes de motocicletas (SAMU, 2011). Segundo dados da Secretaria de Saúde e da Coordenadoria de Trânsito e Transportes Urbanos de Sobral, em 2005, a média de acidentes de trânsito no Município era cerca de 40 ocorrências por mês. Cinco anos depois, e os números subiram de forma alarmante. Em 2010, esta média elevou-se para 320 acidentes em 30 dias, o que corresponde a um aumento de aproximadamente 800%. Entre os principais fatores para a composição das estatísticas nefastas, inclui-se a facilidade de crédito para a aquisição de motos, a negligência dos gestores municipais em coordenar e fiscalizar o trânsito, a imprudência e falta de habilidade para condução da motocicleta, o consumo de álcool e o não uso do capacete.
  42. 42. 41 4 METODOLOGIA O trabalho foi apresentado ao Comitê de Ética em Pesquisa da UNIGRANRIO, sendo considerado aprovado sob o protocolo n. 0033.0.317.000-10 (ANEXO 1). O presente trabalho trata-se de um estudo prospectivo que foi realizado através da análise de prontuários consecutivos dos pacientes com trauma facial atendidos no ambulatório do serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilofacial (CTBMF) do hospital da Santa Casa de Misericórdia, no município de Sobral, no período de 1 de junho de 2010 a 1 de junho de 2011. 4.1 Coleta dos dados Foi utilizada uma ficha de coleta de dados padronizada (ANEXO 2). Nela constavam os dados pessoais do paciente, gênero, idade, profissão, escolaridade, localidade onde ocorreu o trauma, mecanismo do trauma (etiologia), localização da fratura facial, lesões dos tecidos moles, lesões associadas em outras partes do corpo, se fazia uso de álcool ou drogas ilícitas, se usava dispositivos de segurança no momento do trauma, em caso de acidente de trânsito se era o pedestre, motorista ou passageiro e se caso fosse o motorista se tinha licença para dirigir. Também foram verificados o diagnóstico, os exames de imagens solicitados de rotina e o tipo de tratamento que foi indicado. Assim, através do agrupamento dos dados foram analisados os seguintes itens: 4.1.1 Dados Demográficos Gênero – masculino e feminino.
  43. 43. 42 Idade – os pacientes foram agrupados em escalas de 10 anos, seguindo a sequência: 0-10, 11-20, 21-30, 31-40, 41-50, 51-60, 71-80 e acima de 81 anos para calcular a freqüência dos traumatismos e agrupados em todas as crianças (0-18 anos), adultos (19-44 anos), adultos de meia-idade (45-64 anos) e idosos (≥65 anos) ou em todas as crianças (0-18 anos) e todos os adultos acima de 19 anos para calcular a gravidade da lesão maxilofacial (PubMed, 2011). 4.1.2 Dados sócio-econômicos Profissão – a classificação do indivíduo segundo a atividade econômica foi feita seguindo-se a Classificação Brasileira de Ocupações (CBO, 2002) oferecida pelo Ministério do Trabalho (Ministério do Trabalho, 2003), divididas por códigos segundo o ramo de atividade (ANEXO 3). Os indivíduos que não se enquadraram nos grupos apresentados foram classificados em não economicamente ativos, subdivididos em desempregados, aposentados, presidiários e dependentes. Estes últimos incluíram as donas de casa, crianças, estudantes e deficientes físicos e/ou mentais. Escolaridade: sem estudos (analfabeto), até 9 anos de estudo (ensino fundamental), até 11 anos de estudo (ensino médio) e acima de 11 anos de estudo (ensino superior). Uso de álcool ou drogas ilícitas – os pacientes foram questionados quanto ao uso de substâncias nocivas à saúde. O consumo de álcool ou drogas ilícitas foi avaliado subjetivamente. 4.1.3 Dados referentes ao cumprimento da legislação de trânsito vigente Licença de motorista – foi arguido se o condutor do veículo envolvido no sinistro tinha a carteira de habilitação para dirigir o veículo.
  44. 44. 43 Dispositivos de segurança - a análise do uso de dispositivos de segurança foi realizada para quantificar a utilização de mecanismos de proteção para os acidentes de trânsito, sendo questionado qual o tipo de capacete (aberto ou fechado) estava em uso no momento do acidente motociclístico e se o paciente era o motorista ou passageiro. Em caso de acidente automobilístico, se era motorista ou passageiro e se usava cinto de segurança. Uso de substâncias nocivas pelo condutor também foram incluídas. 4.1.4 Dados relacionados à época do acidente e aspectos geográficos Dias da semana – foram registrados os dias (domingo, segunda, terça, quarta, quinta, sexta, sábado) em que ocorreram os acidentes. Localidade – a cidade onde ocorreu o trauma, se no município de Sobral ou cidades vizinhas. 4.1.5 Dados da etiologia do trauma maxilofacial Mecanismo do trauma – acidentes de trânsito, acidentes de trabalho, acidentes esportivos, quedas, agressão física e outros. Os acidentes de trânsito foram subdivididos em: acidentes automobilísticos, acidentes motociclísticos, acidentes ciclísticos e atropelamentos. 4.1.6 Dados da localização das lesões faciais e lesões associadas Investigou-se epidemiologicamente as fraturas faciais, os traumas dento- alveolares, as lesões de tecidos moles e os traumatismos associados.
  45. 45. 44 Localização da fratura facial – de forma geral, a face foi dividida em três regiões, categorizada em terço superior, terço médio e terço inferior, e avaliada quanto à presença de fraturas ou não. Mais especificamente, as fraturas foram analisadas quanto aos ossos acometidos, sendo subdivididas em fraturas do osso frontal, do nariz, do complexo zigomático-maxilar, da maxila, do complexo naso- órbito-etmoidal e da mandíbula. As fraturas do osso frontal foram avaliadas quanto ao deslocamento da parede anterior do seio frontal e do rebordo (teto) orbital (Bagheri et al., 2006). As fraturas maxilares foram classificadas de acordo com o sistema descrito por Le Fort (1901). Foram acrescidas à classificação ainda as fraturas do tipo disjunção maxilar (sagital ou para-sagital) e fraturas dento-alveolares maxilares. As fraturas designadas como fraturas do complexo zigomático-maxilar (CZM) foram aquelas com envolvimento do terço lateral da face, ou seja, que comprometeram o osso zigomático e os ossos adjacentes, subdividindo-as em fraturas do corpo e fraturas isoladas do arco zigomático (Ellis III, 1997). As fraturas dos ossos nasais e do osso frontal foram isoladamente descritas com o nome dos ossos envolvidos (Pitcock e Bumsted, 1997; Graham e Hoffman, 1997). Porém, denominaram-se, particularmente, os casos de fraturas concomitantes dos ossos nasais, componente orbitário e do osso etmoidal de fraturas naso-órbito-etmoidais - NOE (Lew e Sinn, 1997). As fraturas mandibulares seguiram a classificação descrita por Spina e Marciani (2000) baseada no modelo original de Dingman e Natvig (1983). Anatomicamente elas foram divididas em: a) fraturas condilares, limitadas à região superior e posterior da incisura sigmóide; b) fraturas do processo coronóide, situadas superior e anteriormente à incisura sigmóide; c) fraturas do ramo, da região superior do ângulo mandibular e inferior à incisura sigmóide; d) fraturas de ângulo, em uma região triangular limitada anteriormente pelo bordo anterior do músculo masséter e posteriormente por uma linha oblíqua da região do terceiro molar à inserção póstero-superior deste mesmo músculo; e) fraturas do corpo, da região do bordo anterior do músculo masséter a uma linha vertical imediatamente distal ao
  46. 46. 45 dente canino; f) fraturas de parassínfise / sínfise, compreendendo a região anterior da mandíbula entre linhas verticais imediatamente na distal dos dentes caninos. Fraturas dento-alveolares - se ocorreram na maxila ou mandíbula. Lesões de tecidos moles - foram classificadas de acordo com a descrição de Gassner et al. (2004), sendo reconhecidas como contusões, abrasões e lacerações. As contusões foram reconhecidas como lesões não identificadas como abrasão ou laceração, mas que poderiam apresentar hematoma, edema ou equimose. Foi acrescentado o comprimento de todas as lacerações faciais, se maiores de 10 cm ou não (Bagheri et al., 2006). Traumatismos associados - Quando presentes, os traumatismos corporais associados aos traumas faciais foram divididos por regiões em: cabeça, pescoço, tórax, abdome, membros superiores e membros inferiores. A observação destes dados permitiu avaliar o padrão clínico das lesões de acordo com um determinado fator etiológico, a severidade dos traumatismos e a importância de uma avaliação interdisciplinar nos pacientes vítimas de trauma de face. 4.1.7 Dados referentes à severidade das injúrias faciais (FISS) A escala de FISS foi elaborada por Bagheri et al. (2006) para facilmente e confiavelmente calcular a gravidade das lesões maxilofaciais, prevendo o custo do tratamento cirúrgico de cada paciente. A FISS representa um valor numérico composto da soma das fraturas individuais e padrões de fraturas em um paciente. Vale ressaltar que, nem todas as fraturas da face são pesadas igualmente na FISS pelo fato que os padrões de fraturas não são todos iguais em gravidade. Os valores das várias fraturas individuais dentro da escala eram otimizados para resultar na correlação mais alta. O sistema de pontos divide a face em três terços horizontais (mandíbula, terço médio facial, terço superior facial) para lesões ósseas. O comprimento total combinado para todas as lacerações faciais também foi incluído (Tabela 2).
  47. 47. 46 A observação desses dados permitiu avaliar a severidade das fraturas de acordo com o padrão clínico das lesões, os fatores etiológicos e os fatores sócio- econômicos nos pacientes vítimas de trauma de face. Tabela 2. Escala de gravidade de lesão facial (FISS - Facial Injury Severity Scale) Mandíbula Dento Alveolar 1 ponto Cada fratura do corpo/ramo/sínfise 2 pontos Cada fratura: côndilo/coronoide 1 ponto Terço médio facial Cada fratura do terço-médio é atribuído 1 ponto, ao menos que seja parte de um complexo Dento Alveolar 1 ponto Le Fort I 2 pontos Le Fort II 4 pontos Le Fort III 6 pontos (Fraturas Le Fort unilaterais são atribuídas metade do valor numérico) Naso-Orbito Etmoidal (NOE) 3 pontos Complexo Zigomático Maxilar (CZM) 1 ponto Nasal 1 ponto Terço superior facial Teto/rebordo orbital 1 ponto Deslocamento do seio frontal/fraturas ósseas 5 pontos Fraturas sem deslocamento 1 ponto Laceração facial Acima de 10cm de comprimento 1 ponto Nota: A FISS é a soma dos pontos acima em um paciente individual. Fonte: Adaptado de Bagheri et al. (2006). No exemplo abaixo (Figura 3), visto apenas como um modelo explicativo do paciente (n°234) se observa como foi utilizada a es cala FISS. Foram acrescentadas junto com o desenho esquemático do esqueleto facial contido na ficha de trauma, a sua foto e exames tomográficos, para uma melhor compreensão da pontuação.
  48. 48. 47 Figura 3. LEGENDA: a – fratura de sínfise mandibular (2 pontos); b – fratura de corpo mandibular (2 pontos); c – fratura dento-alveolar inferior (1 ponto); d – fratura sagital de maxila (1 ponto); e – fratura do complexo zigomático-maxilar direito (1 ponto); f – fratura Le Fort II da maxila esquerda unilateral (2 pontos); g – fratura naso-órbito-etmoidal (3 pontos); h – fratura do complexo zigomático-maxilar esquerdo (1 ponto); i – laceração facial maior que 10 cm (1 ponto).
  49. 49. 48 O resultado do cálculo da FISS foi igual a 14, sendo a soma de todos os pontos. Convém ressaltar, que a fratura blow-out do lado esquerdo foi considerada como parte do complexo zigomático-maxilar e a fratura sagital da maxila não foi incluída em nenhum complexo, por isso recebeu 1 ponto. Cada prontuário foi analisado usando a tabela de FISS, que foi anexada para reavaliação dos dados, e atribuído uma pontuação FISS. Todos os prontuários eram examinados três vezes, em momentos diferentes, por dois profissionais experientes, independentemente. Foram geradas três pontuações por prontuário de cada profissional. Posteriormente, foi calculada a pontuação média de cada profissional e depois calculada a média entre os dois profissionais para cada paciente. O FISS final foi corrigido para o número inteiro mais próximo. Na fórmula abaixo (Profissional 1 = a, Profissional 2 = b): FISS final = {[(a1+a2+a3) /3] + [(b1+b2+b3) /3]} /2 De acordo com trabalho de Bagheri et al. (2006), lesões na região facial receberam pontuações numa escala em termos de gravidade. Esta escala denominada FISS tem diferentes componentes no seu sistema de pontuação, sendo uma ferramenta útil na previsão de custos hospitalares do tratamento. Portanto, quanto mais alto a pontuação mais severas as lesões e maiores serão os custos hospitalares de tratamento. Para categorizar as lesões em termos de gravidade/custos de tratamento, o FISS foi agrupado em duas categorias: FISS<3 para lesões mais leves/menores custos e FISS≥3 para lesões mais graves/maiores custos. Esta denominação foi baseada no cálculo da média de todos os FISS (3,08) e inspirada no modelo de classificação de Oginni et al. (2009). Os prontuários foram analisados de acordo com a cronologia de atendimento no arquivo do ambulatório e transferidos periodicamente para uma base de dados computadorizada. Após a seleção das informações de interesse para o estudo, os dados foram registrados por meio do programa para computadores Microsoft Office Excel for Windows® 2007 (Microsoft Corporation©, EUA), sendo dispostos em tabelas para análise através de estatística descritiva.
  50. 50. 49 Os dados coletados ficaram sob responsabilidade do pesquisador e bolsistas do programa de pesquisa e extensão em CTBMF. Todos os responsáveis por esta coleta de dados passaram por uma calibração, para que não houvesse uma variação quanto à interpretação e registro desses dados. Os pesquisadores assinaram um Termo de Compromisso para a utilização dos dados, sendo solicitada à instituição acima referida a autorização ao acesso aos prontuários dos pacientes atendidos pela mesma. 4.2 Critérios de inclusão Todos os pacientes atendidos e tratados cirurgicamente ou não, vítimas de traumatismos na face, no intervalo de tempo descrito, que compareceram no ambulatório de CTBMF, foram incluídos na pesquisa. Portanto, estes pacientes ou responsáveis foram orientados quanto à natureza do trabalho e, convidados a participar no estudo com oficialização realizada através da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO 4). Foram incluídos todos os pacientes que sofreram traumatismo facial, que afetaram tanto os tecidos moles quanto os tecidos duros. 4.3 Critérios de exclusão Foram excluídos do estudo os casos que apresentassem indevido preenchimento de prontuário em relação a todos os itens propostos para a análise.
  51. 51. 50 4.4 Análise estatística dos dados Após todos os prontuários serem incluídos no sistema software Microsoft Excel® versão 2007, os resultados foram analisados por meio de estatística descritiva (distribuição de freqüência) das características como: idade, gênero, escolaridade, ocupação, uso de substâncias nocivas, mecanismo do trauma, uso do capacete e cinto de segurança, habilitação do condutor do veículo, tipo de lesão facial e lesões associadas. Para identificar os grupos de pacientes com maior risco de sofrerem lesões maxilofaciais foi utilizado o teste de hipótese para uma proporção. Para verificar as associações estatísticas - fraturas faciais, mecanismo de trauma e uso de álcool ou drogas - foi usado o teste não paramétrico qui-quadrado. Calcularam-se as medidas estatísticas médias e desvio padrão com seus respectivos intervalos de confiança de 95%. Antes de se comparar as médias, verificou-se a normalidade dos dados e igualdade de variâncias pelos testes de Kolmogorov-Smirnov e de Levene, respectivamente. Para identificar os grupos de pacientes com maior risco de sofrerem lesões faciais severas foram analisadas as médias de FISS pelo teste t de Student não pareado para dados independentes e pelo teste ANOVA para análise de variância. As associações entre gravidade/custos de tratamento e os grupos de risco foram analisadas pelo teste de exato de Fisher bicaudal. Para todas as análises considerou-se como estatisticamente significante se p<0,05. Os dados foram processados no software SPSS, versão 17.0.
  52. 52. 51 5 RESULTADOS No período de 1 de junho de 2010 a 1 de junho de 2011 foram atendidos 464 pacientes apresentando traumatismos faciais no ambulatório do hospital Santa Casa de Misericórdia de Sobral. Todos os registros estavam completos e foram obtidos em conformidade com os critérios de inclusão. A análise dos dados segundo a prevalência foi baseada em estudos estatísticos e descritivos. Já a análise dos dados segundo a gravidade da lesão facial foi fundamentada na pontuação média final do FISS e na prevalência de lesões mais leves (FISS<3) comparadas com lesões mais graves (FISS≥3) da população estudada. Em cada tabela poderemos observar a variável, o número de ocorrências (n) com a sua porcentagem e o valor do pa (referente à distribuição dos traumatismos), o valor da pontuação média do FISS com o Desvio Padrão (DP), Intervalo de Confiança (IC), o valor do pb para o nível de significância entre os valores de FISS para subdivisões de cada variável (referente à gravidade das lesões), o número de pacientes que sofreram lesões mais leves (FISS<3) e mais graves (FISS ≥3), e o valor do pc para o nível de significância entre os grupos comparando a gravidade das lesões (referente aos custos de tratamento). Os resultados da pesquisa foram distribuídos na seguinte ordem: 1. Características demográficas dos pacientes; 2. Características sócio-econômicas dos pacientes; 3. Características geográficas e época do trauma; 4. Mecanismo do trauma facial; 5. Acidente de trânsito e cumprimento das leis de trânsito; 6. Lesões de tecidos duros; 7. Lesões de tecidos moles;
  53. 53. 52 8. Traumatismos associados. 5.1 Características demográficas dos pacientes A proporção de homens acometidos por traumatismos faciais foi predominantemente maior nesta amostra, sendo representado por 83,0%, enquanto que o gênero feminino foi representado por 17,0%, com o pa <0,0001(teste de hipótese para uma proporção), revelando uma relação entre homens e mulheres de 4,9:1. A pontuação média do FISS foi de 3,07 para os homens e 3,19 para as mulheres. Comparando os valores dos FISS individuais (pb =0,75) não foi encontrada diferença estatística (teste t Student). Proporcionalmente, os homens (168) sofreram lesões mais graves do que as mulheres (29). Entretanto, esta diferença (pc =0,37) não foi estatisticamente significativa (teste exato de Fisher). A distribuição dos pacientes de acordo com o gênero pode ser visto na Tabela 3. Tabela 3. Distribuição dos pacientes que sofreram traumatismos faciais de acordo com o gênero. VARIÁVEL N(%) Valor- pa FISS±DP (CI) Valor- pb +Leve FISS 0<3 +Grave FISS ≥3 Valor - pc Gênero <0,0001 0,75 0,37 Masculino 385 (83,0) 3,07±3,05 (2,76-3,37) 217 168 Feminino 79 (17,0) 3,19±3,05 (2,51-3,86) 50 29 Nota: p a teste de hipótese para uma proporção; p b teste t de Student não pareado; p c teste exato de Fisher bicaudal.
  54. 54. 53 A média de idade foi de 38,1 anos, variando entre 2 a 84 anos de idade. Quando verificada as idades em décadas os resultados na ordem decrescente foram de 21 a 30 anos (34,1%), 31 a 40 anos (23,7%) e 11 a 20 anos (5,7%), acima de 61 anos (6,2%) e entre 2 a 10 anos (4,3%) com pd <0,001 (APÊNDICE I). Utilizando a análise de variância ANOVA, os pacientes na idade adulta (19 a 44 anos) foram mais acometidos por traumatismos faciais com 68,1%, seguido por todas as crianças (2 a 18 anos) com 16,0%, adultos de meia-idade (45 a 64 anos) com 10,1% e idosos (≥65 anos) com 5,8%. A pontuação média do FISS para os adultos foi de 3,26, seguido pelos idosos (3,15), adultos de meia idade (2,79) e todas as crianças (2,54). Comparando os valores do FISS individual não houve diferença estatística (pb =0,29). Pelo teste exato de Fisher bicaudal, todas as crianças (25) sofreram lesões mais leves do que todos os adultos (172), não havendo diferença estatisticamente significante entre os grupos (pc =0,16). A distribuição dos pacientes de acordo com a idade pode ser vista na Tabela 4. Tabela 4. Distribuição dos pacientes que sofreram traumatismos faciais quanto à idade. VARIÁVEL N(%) Valor- Pa FISS±DP (CI) Valor- Pb +Leve FISS 0<3 +Grave FISS ≥3 Valor - pc Idade * <0,0001 0,29 0 a 18 74 (15,9) 2,54±2,23 (1,85-3,24) 19 a 44 316 (68,1) 3,26±3,28 (2,92-3,59) 45 a 64 47 (10,1) 2,79±2,61 (1,92-3,66)
  55. 55. 54 ≥65 27 (5,8) 3,15±2,67 (2,00-4,30) Idade** 0,092 0,160 0 a 18 74 (15,9) 2,54±2,23 (1,85-3,24) 49 25 ≥19 390 (84,1) 3,19±3,17 (2,89-3,49) 218 172 Nota: p a teste de hipótese para uma proporção; *p b teste ANOVA; ** p b teste t de Student não pareado, p c teste exato de Fisher bicaudal. 5.2 Características sócio-econômicas dos pacientes Avaliando a escolaridade dos pacientes os maiores índices de traumatismos ocorreram em pacientes com até 9 anos de estudo com 44,8% dos casos e de até 11 anos de estudo com 29,7% dos casos. Os pacientes sem estudos e com mais de 11 anos de estudo foram os menos atingidos, respectivamente com 17,0% e 8,2% dos casos. O valor do pa foi de <0,0001. A pontuação média do FISS para quem tinha mais de 11 anos de estudo foi de 3,49, seguido por até 11 anos (3,06), até 9 anos (3,05) e sem estudos (3,03). Não houve significância estatística pelo teste ANOVA entre as médias de FISS (pa =0,87). Quanto à pontuação média do FISS entre grupos, pacientes com estudos (3,10) atingiram uma média um pouco maior do que os sem estudos (3,04), não havendo diferença estatística entre eles (pb =0,87). Quanto à gravidade/custos das lesões entre grupos os pacientes com estudos sofreram lesões mais graves (158) daqueles sem estudo (38), também não havendo significância estatística entre eles (pc =0,37). A distribuição dos pacientes de acordo com a escolaridade pode ser visto na Tabela 5.
  56. 56. 55 Tabela 5. Distribuição dos pacientes que sofreram traumatismos faciais quanto à escolaridade. VARIÁVEL N(%) Valor- pa FISS±DP (CI) Valor- pb +Leve FISS 0<3 +Grave FISS ≥3 Valor - pc Escolaridade <0,0001 0,87 Sem estudos 81 (17,4) 3,03±2,93 (2,37-3,70) Fundamental 208 (44,8) 3,05±3,33 (2,63-3,47) Médio 138 (29,7) 3,06±2,76 (2,54-3,57) Superior 37 (7,97) 3,49±2,73 (2,50-4,48) Escolaridade 0,87 0,37 Sem estudos 81 (17,4) 3,04±2,93 (2,37-3,70) 42 39 Com estudos 383 (82,5) 3,10±3,07 (2,79-3,40) 225 158 Nota: p a teste de hipótese para uma proporção; *p b teste ANOVA. ** p b teste t de Student não pareado, p c teste exato de Fisher bicaudal. A investigação da atividade econômica dos pacientes atendidos demonstrou que a proporção dos trabalhadores ativos (67,4%) foi maior do que os não ativos (32,6%), apresentando um pa <0,0001, sendo que os trabalhadores agropecuários, de caça e pesca foram responsáveis por 29,7% (138/464) dos traumatizados,
  57. 57. 56 seguidos pelos estudantes com 18,5% (86/464) e dos trabalhadores de serviços, vendedores do comércio em lojas e mercados em terceiro lugar com 16,8% (78/464) do total (APÊNDICEII). A pontuação média do FISS foi de 3,18 para os economicamente ativos e 2,89 para os não ativos com o pb =0,33. Quanto à gravidade/custos das lesões entre os grupos, os economicamente ativos sofreram lesões mais graves (140) do que os não ativos (57), entretanto não apresentou significância estatística (pc =0,225). A distribuição dos pacientes de acordo com a profissão pode ser visto na Tabela 6. Tabela 6. Distribuição dos pacientes que sofreram traumatismos faciais quanto à profissão. VARIÁVEL N(%) Valor- pa FISS±DP (CI) Valor- pb +Leve FISS 0<3 +Grave FISS ≥3 Valor- pc Profissão <0,0001 0,33 0,225 Ativo 313 (67,4) 3,18±3,16 (2,84-3,52) 173 140 Não-ativo 151 (32,6) 2,89±2,80 (2,40-3,37) 94 57 . Nota: : p a teste de hipótese para uma proporção; p b teste t de Student não pareado; p c teste exato de Fisher bicaudal. Neste estudo, a proporção dos pacientes que relataram ter ingerido álcool ou drogas (48,49%) antes do trauma foi ligeiramente menor do que os que relataram não ter feito uso de substâncias nocivas (51,50%), com o valor de pa =0,359. Quando associado o álcool com o mecanismo de trauma o valor de pe foi de 0,014 e os valores do FISS aumentaram nos acidentes de carro, moto e atropelamentos de 3,36; 3,36 e 3,98 para 6,45; 4,05 e 4,73 respectivamente (APÊNDICEIII). A pontuação média do FISS foi bem superior para os que consumiram substâncias nocivas (3,74), em comparação com aqueles que não o fizeram (2,47), havendo uma
  58. 58. 57 diferença estatística significante (pb =0,001). Quanto à gravidade/custos das lesões entre os grupos, os pacientes que consumiram substâncias nocivas (110) sofreram lesões mais graves do que aqueles que não consumiram (87), havendo, também, uma diferença estatística significante (pc =0,01). A distribuição dos pacientes de acordo com o consumo de substâncias nocivas pode ser visto na Tabela 7. Tabela 7. Distribuição dos pacientes que sofreram traumatismos faciais quanto ao uso de substâncias nocivas. VARIÁVEL N(%) Valor- pa FISS±DP (CI) Valor- pb +Leve FISS 0<3 +Grave FISS ≥3 Valor – pc Álcool/drogas 0,359 0,001 0,01 Não 239 (51,50) 2,47±2,17 (2,09-2,85) 152 87 Sim 225 (48,49) 3,74±3,65 (3,35-4,13) 115 110 Nota: p a teste de hipótese para uma proporção; p b teste t de Student não pareado; p c teste exato de Fisher bicaudal. 5.2 Características geográficas e época do trauma Quanto aos aspectos geográficos, proporcionalmente, a maioria dos pacientes que sofreram traumatismos maxilofaciais veio de fora do município de Sobral, representando 71,7% dos casos, enquanto que os traumatismos ocorridos no município de Sobral foram de apenas 28,3%, com pa <0,0001. Entretanto, observamos que o município de Sobral, apresentou a maior quantidade de pacientes quando comparado com outros municípios individualmente. A pontuação média do FISS foi maior para as outras cidades (3,33) do que para o município de Sobral (2,47), havendo uma diferença estatística significante entre elas (pb =0,0061). Quanto à gravidade das lesões entre grupos, os pacientes do município de Sobral (48)
  59. 59. 58 sofreram menos lesões graves do que os pacientes de outras cidades (149), porém não havendo diferença estatisticamente significante (pc =0,163). A distribuição dos pacientes de acordo com o município onde ocorreu o trauma facial pode ser visto na Tabela 8. Tabela 8. Distribuição dos pacientes que sofreram traumatismos faciais de acordo com o município. VARIÁVEL N(%) Valor- pa FISS±DP (CI) Valor – pb +Leve FISS 0<3 +Grave FISS ≥3 Valor - pc Cidade <0,0001 0.0061 0,163 Sobral 131 (28,3) 2,47±2,18 (1,95-2,99) 83 48 Outras 333 (71,7) 3,33±3,30 (3,00-3,65) 184 149 Nota: p a teste de hipótese para uma proporção; p b teste t de Student não pareado; p c teste exato de Fisher bicaudal. Quanto à época do trauma, proporcionalmente, o domingo foi o dia da semana com o maior número de traumatismos (29,09%), seguido da pelo sábado (18,31%), segunda-feira (13,57%), sexta-feira (11,63%), terça-feira (10,34%), quarta- feira (9,96%) e quinta-feira (7,32%). A pontuação média do FISS foi maior na segunda-feira (3,65), seguida pelo domingo (3,30), sexta-feira (3,05), quarta-feira (2,90), terça-feira (2,88), sábado (2,80) e quinta-feira (2,46). Foram encontradas diferenças estatísticas significantes entre eles (pa <0,0001). Comparando os traumatismos ocorridos durante o final da semana e durante a semana, o final de semana apresentou um maior número dos traumatismos (59,05%) do que durante a semana (40,95%). A pontuação média do FISS durante o final de semana (3,10) foi
  60. 60. 59 um pouco maior do que durante a semana (3,07), entretanto sem significância estatística (pb =0,91). Quanto à gravidade das lesões, no final de semana ocorreram lesões mais graves (117) do que durante a semana (80), porém sem significância estatística (pc =1,33). A distribuição dos pacientes de acordo com o dia da semana quando ocorreu o trauma facial pode ser visto na Tabela 9. Tabela 9. Distribuição dos pacientes que sofreram traumatismos faciais de acordo com o dia da semana. VARIÁVEL N(%) Valor- pa FISS±DP (CI) Valor- pb +Leve FISS 0<3 +Grave FISS ≥3 Valor- pc Dia da semana* <0,0001 0,49 Domingo 135 (29,09) 3,30±3,42 (2,79-3,82) Segunda 63 (13,57) 3,65±3,57 (2,90-4,40) Terça 48 (10,34) 2,88±2,73 (2,02-3,74) Quarta 45 (9,69) 2,90±3,28 (2,01-3,80) Quinta 34 (7,32) 2,46±1,63 (1,43-3,49) Sexta 54 (11,63) 3,05±3,01 (2,23-3,86) Sábado 85 (18,31) 2,80±2,43 (2,15-3,45)
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