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PANCREATITE AGUDA
Pancreatite Aguda
Definição
– A pancreatite aguda é uma doença que tem como
substrato um processo inflamatório da glândula...
ETIOLOGIA
ALCOOL
CÁLCULOS
IDIOPÁTICA
OUTROS DROGAS
INFECÇÃO
HIPERLIPIDEMIA
HIPERCALCEMIA
OBSTRUÇÃO DUCTAL
TRAUMA
HIPOTENSÃO
52 etiologias distintas
26 medicamentos
120 medicamentos
ROSA I et al. PANCREATITE AGUDA Actualização e
proposta de protoc...
Ksiądzyna D, Drug-induced acute pancreatitis
related to medications commonly used in
gastroenterology; European Journal of...
Pancreatite Aguda
Classificação de Atlanta - 1992
• Pancreatite Aguda Leve
– Mínima Disfunção Orgânica
– Recuperação Sem S...
Pancreatite Aguda
Classificação de Atlanta –
1992/2008
• Pancreatite Aguda Leve
– Mínima Disfunção Orgânica
– Recuperação ...
Fisiopatologia
• Pancreatite Biliar
– Visão anatômica
• canal comum
• obstrução transitória por
cálculo
• refluxo biliar
•...
Fisiopatologia
• Pancreatite Alcoólica
– Visão anatômica/fisiológica
• libação alcoólica
• hipertensão do esfíncter de Odd...
Fisiopatologia
• Pancreatite Biliar e Alcoólica
• PANCREATITE LEVE
– processo inflamatório principalmente na gordura
pancr...
Fisiopatologia
• Pancreatite Biliar/Alcoólica
– Visão citológica
• vesículas com enzimas de consumo interno
• vasículas co...
quimiotripsina elastase Fosfolipase A2
calicreina
complemento trombina
CAPILARES VASOS SANGUÍNEOS
MEMBRANAS
E SURFACTANTE
...
Mecanismos Protetores
• Prevenção da ativação do tripsinogêneo
• Inibição da atividade da tripsina
• Síntese de Tripsina c...
CF transmembrane conductance regulator gene
(CFTR)
Cationic trypsinogen gene (PRSS1)
Pancreaticsecretory trypsin inhibitor...
Pancreatite Leve - Fisiopatologia
• Inflamação pancreática
– necrose gordurosa microscópica limitada
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Pancreatite Grave -
Fisiopatologia
• Inflamação pancreática
– necrose gordurosa extensa
– pode haver ruptura do ducto de W...
quimiotripsina elastase Fosfolipase A2
calicreina
complemento trombina
CAPILARES VASOS SANGUÍNEOS
MEMBRANAS
E SURFACTANTE
...
Achados Clínicos
• Sinais e sintomas
– Dor abdominal
– Náuseas e vômitos
– Distensão abdominal
– Febre
– Taquicardia
• Exa...
Sinal de Grey-Turner
Diagnóstico de Pancreatite
Aguda
• 1. Quadro clínico
• 2. Exames laboratoriais
• 3. Exames Radiológicos
• Dois dos três pa...
PANCREATITE AGUDA
DIAGNÓSTICO
• Dor abdominal típica de Pancreatite Aguda
• Níveis séricos de amilase ou lipase 3 vezes ac...
ENZIMAS SÉRICAS
1 2 3 4 5 6 7 8
LIPASE
AMILASE
DIAS
NORMAL
Diagnóstico diferencial
• Coledocolitíase
• Úlcera Perfurada
• Isquemia Mesentérica
• Obstrução Intestinal
Critérios de Ranson
• John Ranson 1974
– 450 pacientes
– 43 parâmetros
– 11 critérios
• Limitação
– Necessidade de 48h
par...
Mortalidade associada com os
critérios de Ranson
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Tratamento da Pancreatite Leve
• Clínico
– Suporte
– Redução da inflamação
• Cirúrgico
– Evitar novos episódios de pancrea...
Tratamento de Suporte
• Medidas Essenciais
– Internação hospitalar
– Dieta oral zero
– Reposição e suporte hidroeletrolíti...
Pancreatite Aguda Leve
Indicações Cirúrgicas
• Pancreatite Aguda Biliar
– Colecistectomia
• Pancreatite Idiopática x Bilia...
Ultra-Som Endoscópico
Pancreatite Aguda Biliar
• Colecistectomia
– Pancreatite Biliar Leve
• Após resolução da dor e normalização das enzimas
• ...
Classificação de Atlanta
Classificação de Atlanta
Pncreatite Aguda
• 20% de formas graves
• Processo inflamatório envolvendo:
• Pâncreas
• Tecidos peripancreáticos
• Respos...
Apresentações associadas com
gravidade
• SIRS
• Transitório
• Mantido
• Insuficiência Orgânica
• Precoce (até 72h do íníci...
Pancreatite Aguda Grave Precoce
• Insuficiência orgânica nas primeiras 72h
• IMO progressiva
• Hipoxemia severa e precoce
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Inflammatory mediators and microcirculatory disturbance in acute pancreatitis
Xi-Ping Zhang, Zhi-Jun Li and Jie Zhang
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INSUF. MULTIORGÂNICA
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Patients With Severe Acute Pancreatitis Should Be
More Often Treated In An Intensive Care Department
Mário Dinis-Ribeiro, ...
Severe acute pancreatitis: Pathogenetic aspects and
prognostic factors. Ibrahim A Al Mofleh
World J Gastroenterol 2008 Feb...
APACHE II
"Acute Physiology and Chronic Health Evaluation"
Tratamento da Pancreatite Grave
• Clínico
– Internação em UTI
– Suporte máximo
• Cirúrgico
– Reconhecimento precoce das co...
Pancreatite Aguda Grave
Evolução
Pancreatite Severa
Necrose
Liquefação
Reabsorção
Infecção
Estéril
Infecção
(Necrose Infec...
Diagnóstico da Necrose
Pancreática
• Critérios Clínicos
• Tomografia Computadorizada
• Critérios Bioquímicos
PANCREATITE AGUDA GRAVE
CRITÉRIOS DE GRAVIDADE
AVALIAÇÃO POR TOMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA
CRITÉRIOS DE BALTHAZAR
Acute Pancreatitis: Assessment
of Severity with Clinical and
CT Evaluation
Barra branca – mortalidade
Barra preta - compli...
Balthazar A
Balthazar E
Diagnóstico da
Necrose Infectada
Pancreatite Necrótica
Punção Guiada por CT
Necrose Estéril
Não Organizada
Necrose Estéril Organizada
Necrose Infectada
Não Organizada
Liquefação
Infecção Absorção
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Necrose Estéril
Não Organizada
Necrose Estéril Organizada
Necrose Infectada
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Liquefação
Infecção Absorção
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Prevenção da Infecção da Necrose Pancreática :
Estudos Randomizados
Infecção da necrose relaparotomias mortalidade
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Early antibiotic treatment for
severe acute necrotizing pancreatitis:
a randomized, double-blind, placebo-controlled study...
Profilaxia Indicações ??
• Antibiotic Prophylaxis in Severe Acute Pancreatitis
• H.G. Beger, B. Raud, R. Isenmann, M. Schw...
Como Evitar a Infecção da
Necrose
• Limitar a Necrose
• Evitar Translocação Bacteriana
• Tratamento Precoce em CTI da PA g...
Pancreatite Aguda
Tratamento Cirúrgico da Necrose
•NECROSECTOMIA
Pancreatite Aguda
Tratamento Cirúrgico da Necrose
• NECROSECTOMIA
– Drenagem da loja pancreática, fechamento da
cavidade, ...
Necrose Pancreática Infectada
mortalidade
Tratamento
cirúrgico
no
de pts óbitos mortalidade
%
convencional
Wilson,Allardyc...
Pancreatite Aguda
Necrosectomia + Drenagem Fechada
Pancreatite Aguda
Necrosectomia + drenagem fechada
+ lavagem contínua (Beger)
2o DIA P.O. 5o DIA P.O.
Pancreatite Aguda e Reoperação
• 340 pacientes operados
• 270 pacientes reoperados (79,4%)
– 196 revisões
– 74 reoperações...
Classificação de Atlanta - 1992
Revisada - 2008
pancreatite aguda
pancreatite aguda grave
pancreatite intersticial edemato...
Cirurgia na Pancreatite Aguda
Sumário
• Pancreatite Aguda
• Etiologia Biliar – colecistectomia
• Pancreatite Aguda Grave
•...
Pancreatite aguda
Pancreatite aguda
Pancreatite aguda
Pancreatite aguda
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  1. 1. PANCREATITE AGUDA
  2. 2. Pancreatite Aguda Definição – A pancreatite aguda é uma doença que tem como substrato um processo inflamatório da glândula pancreática, decorrente da ação de enzimas inadequadamente ativadas, que se traduz por edema, hemorragia e até necrose pancreática e peripancreática, acompanhado de repercussão sistêmica que vai da hipovolemia ao comprometimento de múltiplos órgãos e sistemas e, finalmente, ao óbito. Trivino et cols. GED 21(2) : 69-76; 2002
  3. 3. ETIOLOGIA ALCOOL CÁLCULOS IDIOPÁTICA OUTROS DROGAS INFECÇÃO HIPERLIPIDEMIA HIPERCALCEMIA OBSTRUÇÃO DUCTAL TRAUMA HIPOTENSÃO
  4. 4. 52 etiologias distintas 26 medicamentos 120 medicamentos ROSA I et al. PANCREATITE AGUDA Actualização e proposta de protocolo de abordagem; Acta Méd Port 2004; 17: 317-324
  5. 5. Ksiądzyna D, Drug-induced acute pancreatitis related to medications commonly used in gastroenterology; European Journal of Internal Medicine 22 (2011) 20–25 Trivedi CD, Pitchumoni CS. Drug-induced pancreatitis: an update. J ClincGastroenterol 2005;39:709–16. Badalov N, Baradarian R, Iswara K, Li J, Steinberg W, Tenner S. Drug-induced acute pancreatitis: an evidence-based review. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5: 648–61. Pancreatite Aguda Drogas 64 agentes definitivamente associados com PA
  6. 6. Pancreatite Aguda Classificação de Atlanta - 1992 • Pancreatite Aguda Leve – Mínima Disfunção Orgânica – Recuperação Sem Seqüelas • Pancreatite Aguda Grave – Falência Orgânica – Complicações Locais » Necrose » Abcesso » Pseudocisto » Coleções Fluidas Agudas
  7. 7. Pancreatite Aguda Classificação de Atlanta – 1992/2008 • Pancreatite Aguda Leve – Mínima Disfunção Orgânica – Recuperação Sem Seqüelas • Pancreatite Aguda Grave – Falência Orgânica – Complicações Locais » Necrose » Abcesso » Pseudocisto » Coleções Fluidas Agudas
  8. 8. Fisiopatologia • Pancreatite Biliar – Visão anatômica • canal comum • obstrução transitória por cálculo • refluxo biliar • hipertensão canalicular
  9. 9. Fisiopatologia • Pancreatite Alcoólica – Visão anatômica/fisiológica • libação alcoólica • hipertensão do esfíncter de Oddi • hipersecreção pancreática exócrina
  10. 10. Fisiopatologia • Pancreatite Biliar e Alcoólica • PANCREATITE LEVE – processo inflamatório principalmente na gordura pancreática com focos microscópicos de necrose gordurosa • PANCREATITE GRAVE – processo inflamatório acometendo todos os tecidos pancreáticos e gordura peripancreática
  11. 11. Fisiopatologia • Pancreatite Biliar/Alcoólica – Visão citológica • vesículas com enzimas de consumo interno • vasículas com enzimas digestivas para exocitose • coalescência de vesículas • ativação enzimática intracelular • autodigestão celular
  12. 12. quimiotripsina elastase Fosfolipase A2 calicreina complemento trombina CAPILARES VASOS SANGUÍNEOS MEMBRANAS E SURFACTANTE CAPILARES E VEIAS QUIMIOTAXIA CELS BRANCAS CID T R I P S I N A LIPASE NECROSE GORDUROSA
  13. 13. Mecanismos Protetores • Prevenção da ativação do tripsinogêneo • Inibição da atividade da tripsina • Síntese de Tripsina como enzima inativa (Tripsinogêneo ) • Autólise da Tripsina Ativada • Compartimentalização da enzima • Síntese de inibidor específico de tripsina – serine protease inhibitor Kazal type I (SPINK 1) • Baixas concentrações de Cálcio ionizado (Ca++ )
  14. 14. CF transmembrane conductance regulator gene (CFTR) Cationic trypsinogen gene (PRSS1) Pancreaticsecretory trypsin inhibitor gene (SPINK1) Acute pancreatitis.Frossard J, Steer M L, Pastor C M. www.thelancet.com Vol 371 January 12, 2008
  15. 15. Pancreatite Leve - Fisiopatologia • Inflamação pancreática – necrose gordurosa microscópica limitada • Inflamação peripancreática – pequena ou nula • Efeitos sistêmicos – pequenos ou nulos – facilmente revertidos com tratamento clínico
  16. 16. Pancreatite Grave - Fisiopatologia • Inflamação pancreática – necrose gordurosa extensa – pode haver ruptura do ducto de Wirsung • Inflamação peripancreática – ascite pancreática; necrose da gordura peripancreática – derrame pleural; fístulas digestivas; seqüestro líquido • Efeitos sistêmicos – ativação da resposta inflamatória sistêmica – lesão endotelial ( choque; SARA;CID; ..... )
  17. 17. quimiotripsina elastase Fosfolipase A2 calicreina complemento trombina CAPILARES VASOS SANGUÍNEOS MEMBRANAS E SURFACTANTE CAPILARES E VEIAS QUIMIOTAXIA CELS BRANCAS CID T R I P S I N A LIPASE NECROSE GORDUROSA
  18. 18. Achados Clínicos • Sinais e sintomas – Dor abdominal – Náuseas e vômitos – Distensão abdominal – Febre – Taquicardia • Exames Laboratoriais – Hemograma – Amilase – Lipase
  19. 19. Sinal de Grey-Turner
  20. 20. Diagnóstico de Pancreatite Aguda • 1. Quadro clínico • 2. Exames laboratoriais • 3. Exames Radiológicos • Dois dos três parâmetros devem estar presentes
  21. 21. PANCREATITE AGUDA DIAGNÓSTICO • Dor abdominal típica de Pancreatite Aguda • Níveis séricos de amilase ou lipase 3 vezes acima do normal • Imagem compatível com PA em USA ou TC Dois dos três parâmetros devem estar presentes
  22. 22. ENZIMAS SÉRICAS 1 2 3 4 5 6 7 8 LIPASE AMILASE DIAS NORMAL
  23. 23. Diagnóstico diferencial • Coledocolitíase • Úlcera Perfurada • Isquemia Mesentérica • Obstrução Intestinal
  24. 24. Critérios de Ranson • John Ranson 1974 – 450 pacientes – 43 parâmetros – 11 critérios • Limitação – Necessidade de 48h para avaliação – Apenas para avaliação inicial
  25. 25. Mortalidade associada com os critérios de Ranson 0 10 20 30 40 50 60 70 80 0-2 3 - - 5 6- - 8 9 - - 11 mortalidade % Número de critérios presentes
  26. 26. Tratamento da Pancreatite Leve • Clínico – Suporte – Redução da inflamação • Cirúrgico – Evitar novos episódios de pancreatite biliar – Tratar as complicações
  27. 27. Tratamento de Suporte • Medidas Essenciais – Internação hospitalar – Dieta oral zero – Reposição e suporte hidroeletrolítico – Suporte Nutricional – Alívio da dor – Redução da secreção pancreática
  28. 28. Pancreatite Aguda Leve Indicações Cirúrgicas • Pancreatite Aguda Biliar – Colecistectomia • Pancreatite Idiopática x Biliar – Repetir o ultra-som – Ressonância Magnética Nuclear – Ultra-som Endoscópico
  29. 29. Ultra-Som Endoscópico
  30. 30. Pancreatite Aguda Biliar • Colecistectomia – Pancreatite Biliar Leve • Após resolução da dor e normalização das enzimas • Procedimento na mesma internação – Pancreatite Biliar Severa • Durante cirurgia para uma complicação • Em pacientes estaveis e sem infecção, quando já se pondera a reintrodução da dieta oral • ICTERICIA – Alivio precoce por endoscopia – Não existe benefício comprovado em pacientes anictéricos
  31. 31. Classificação de Atlanta
  32. 32. Classificação de Atlanta
  33. 33. Pncreatite Aguda • 20% de formas graves • Processo inflamatório envolvendo: • Pâncreas • Tecidos peripancreáticos • Resposta Inflamatória Sistêmica exacerbada • Disfunção Orgânica • Pancreatite Aguda Grave • Mortalidade : 20 a 60% Lankisch PG, Pflichthofer D, Lehnick D. Acute pancreatitis: which patient is most at risk? Pancreas 1999; 19: 321-324
  34. 34. Apresentações associadas com gravidade • SIRS • Transitório • Mantido • Insuficiência Orgânica • Precoce (até 72h do ínício dos sintomas) • Uni ou multiorgânica • Necrose • Estéril ou infectada • Apresentação, Quantidade e Localização • Síndrome Compartimental Abdominal • Hipertensão Abdominal • Insuficiência respiratória, renal e cardio vascular
  35. 35. Pancreatite Aguda Grave Precoce • Insuficiência orgânica nas primeiras 72h • IMO progressiva • Hipoxemia severa e precoce • Necrose pancreática (escore elevado) • Alta incidência de necrose infectada • Alta incidência de síndrome compartimental abdominal Tao HQ, Zhang JX, Zou SC. Clinical characteristics and management of patients with early acute severe pancreatitis: experience from a medical center in China. World J Gastroenterol 2004; 10: 919-921 Isenmann R, Rau B, Beger HG. Early severe acute pancreatitis: characteristics of a new subgroup. Pancreas 2001; 22: 274-278
  36. 36. Inflammatory mediators and microcirculatory disturbance in acute pancreatitis Xi-Ping Zhang, Zhi-Jun Li and Jie Zhang Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2009; 8: 351-357 Mediadores Inflamatórios e Distúrbios Microcirculatórios na Pancreatite Aguda
  37. 37. INSUF. MULTIORGÂNICA 1 2
  38. 38. Patients With Severe Acute Pancreatitis Should Be More Often Treated In An Intensive Care Department Mário Dinis-Ribeiro, José Artur Paiva The Internet Journal of Emergency and Intensive Care Medicine 2003 : Volume 6 Number 2 Global actuarial survival for patients with severe acute pancreatitis according to time of ICU admission – less or 2 days after acute pancreatitis diagnosis, and more than 2 days after acute pancreatitis diagnosis (Kaplan-Meier, log-rank test) (n=44)
  39. 39. Severe acute pancreatitis: Pathogenetic aspects and prognostic factors. Ibrahim A Al Mofleh World J Gastroenterol 2008 February 7; 14(5): 675-684
  40. 40. APACHE II "Acute Physiology and Chronic Health Evaluation"
  41. 41. Tratamento da Pancreatite Grave • Clínico – Internação em UTI – Suporte máximo • Cirúrgico – Reconhecimento precoce das complicações – Necrosectomia na presença de infecção
  42. 42. Pancreatite Aguda Grave Evolução Pancreatite Severa Necrose Liquefação Reabsorção Infecção Estéril Infecção (Necrose Infectada) Focal intra- pancreática Difusa intra-pancreática Peri-pancreática, Extra-pancreática Padrões Macroscópicos ∆ T
  43. 43. Diagnóstico da Necrose Pancreática • Critérios Clínicos • Tomografia Computadorizada • Critérios Bioquímicos
  44. 44. PANCREATITE AGUDA GRAVE CRITÉRIOS DE GRAVIDADE AVALIAÇÃO POR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA CRITÉRIOS DE BALTHAZAR
  45. 45. Acute Pancreatitis: Assessment of Severity with Clinical and CT Evaluation Barra branca – mortalidade Barra preta - complicações Balthazar EJ, Radiology 2002; 223:603–613
  46. 46. Balthazar A
  47. 47. Balthazar E
  48. 48. Diagnóstico da Necrose Infectada
  49. 49. Pancreatite Necrótica Punção Guiada por CT
  50. 50. Necrose Estéril Não Organizada Necrose Estéril Organizada Necrose Infectada Não Organizada Liquefação Infecção Absorção Necrose Infectada Organizada ∆T SIRS
  51. 51. Necrose Estéril Não Organizada Necrose Estéril Organizada Necrose Infectada Não Organizada Liquefação Infecção Absorção Necrose Infectada Organizada ∆T SIRS
  52. 52. Prevenção da Infecção da Necrose Pancreática : Estudos Randomizados Infecção da necrose relaparotomias mortalidade ?
  53. 53. Early antibiotic treatment for severe acute necrotizing pancreatitis: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Ann Surg. 2007 May;245(5):674-83 Dellinger EP, Tellado JM, Soto NE, Ashley SW, Barie PS, Dugernier T, Imrie CW, Johnson CD, Knaebel HP, Laterre PF, Maravi-Poma E, Kissler JJ, Sanchez-Garcia M, Utzolino S. Division of General Surgery, University of Washington, 1959 NE Pacific Street, Seattle, WA 98195, USA. patch@u.washington.edu CONCLUSIONS: This study demonstrated no statistically significant difference between the treatment groups for pancreatic or peripancreatic infection, mortality, or requirement for surgical intervention, and did not support early prophylactic antimicrobial use in patients with severe acute necrotizing pancreatitis.
  54. 54. Profilaxia Indicações ?? • Antibiotic Prophylaxis in Severe Acute Pancreatitis • H.G. Beger, B. Raud, R. Isenmann, M. Schwarz, F. Gansauge, B. Poch Pancreatology 2005;5:10–19 ; March 15, 2005 Indicações de antibiótico profilático (Indicações hipotéticas) : 1 – Pancreatite Aguda Severa com instalação precoce (ESAP) 2 – Pancreatite Necrótica > 50%
  55. 55. Como Evitar a Infecção da Necrose • Limitar a Necrose • Evitar Translocação Bacteriana • Tratamento Precoce em CTI da PA grave • Hidratação venosa adequada • Controle da Síndrome Compartimental • Nutrição Enteral Precoce
  56. 56. Pancreatite Aguda Tratamento Cirúrgico da Necrose •NECROSECTOMIA
  57. 57. Pancreatite Aguda Tratamento Cirúrgico da Necrose • NECROSECTOMIA – Drenagem da loja pancreática, fechamento da cavidade, relaparotomias não programadas – Drenagem aberta, lavagens programadas (Bradley ) – Drenagem da loja pancreática, fechamento da cavidade, lavagem contínua ( Beger ) FECHADA ABERTA CONVENCIONAL
  58. 58. Necrose Pancreática Infectada mortalidade Tratamento cirúrgico no de pts óbitos mortalidade % convencional Wilson,Allardyce,Warshaw 76 32 42,1% aberta Bradley,Garcia, Wertheimer,Shein 113 24 21,2% fechada Larvin,Bassi,Beger 121 24 19,8%
  59. 59. Pancreatite Aguda Necrosectomia + Drenagem Fechada
  60. 60. Pancreatite Aguda Necrosectomia + drenagem fechada + lavagem contínua (Beger)
  61. 61. 2o DIA P.O. 5o DIA P.O.
  62. 62. Pancreatite Aguda e Reoperação • 340 pacientes operados • 270 pacientes reoperados (79,4%) – 196 revisões – 74 reoperações programadas Surgical treatment for severe acute pancreatitis: extent and surgical control of necrosis determine outcome. Gotzinger P et cols. World J Surg 2002 Apr;26(4):474-8
  63. 63. Classificação de Atlanta - 1992 Revisada - 2008 pancreatite aguda pancreatite aguda grave pancreatite intersticial edematosa pancreatite necrotizante estéril / infectada coleção líquida aguda peripancreática estéril / infectada coleção líquida necrótica peri / pancreática estéril / infectada pseudocisto pancreático estéril / infectado “ walled- off ” pancreatic necrosis estéril / infectada Precoce / Tardia precoce tardia
  64. 64. Cirurgia na Pancreatite Aguda Sumário • Pancreatite Aguda • Etiologia Biliar – colecistectomia • Pancreatite Aguda Grave • Necrose Estéril – observação • Necrose Infectada Não Organizada – cirurgia • Necrose Infectada Organizada – cirurgia , métodos adicionais em avaliação • Coleções fluidas agudas – observação • Pseudocisto Sintomático ou > 6,0cm - Cirurgia, métodos adicionais com aceitação crescente • Abcesso Pancreático – Cirurgia, métodos adicionais em avaliação ICTERÍCIA Tratamento Endoscópico PRECOCE
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