Pancreatite aguda
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Pancreatite aguda

on

  • 2,490 views

 

Statistics

Views

Total Views
2,490
Views on SlideShare
2,490
Embed Views
0

Actions

Likes
0
Downloads
74
Comments
0

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Adobe PDF

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

Pancreatite aguda Pancreatite aguda Presentation Transcript

  • PANCREATITE AGUDA
  • Pancreatite Aguda Definição – A pancreatite aguda é uma doença que tem como substrato um processo inflamatório da glândula pancreática, decorrente da ação de enzimas inadequadamente ativadas, que se traduz por edema, hemorragia e até necrose pancreática e peripancreática, acompanhado de repercussão sistêmica que vai da hipovolemia ao comprometimento de múltiplos órgãos e sistemas e, finalmente, ao óbito. Trivino et cols. GED 21(2) : 69-76; 2002
  • ETIOLOGIA ALCOOL CÁLCULOS IDIOPÁTICA OUTROS DROGAS INFECÇÃO HIPERLIPIDEMIA HIPERCALCEMIA OBSTRUÇÃO DUCTAL TRAUMA HIPOTENSÃO
  • 52 etiologias distintas 26 medicamentos 120 medicamentos ROSA I et al. PANCREATITE AGUDA Actualização e proposta de protocolo de abordagem; Acta Méd Port 2004; 17: 317-324
  • Ksiądzyna D, Drug-induced acute pancreatitis related to medications commonly used in gastroenterology; European Journal of Internal Medicine 22 (2011) 20–25 Trivedi CD, Pitchumoni CS. Drug-induced pancreatitis: an update. J ClincGastroenterol 2005;39:709–16. Badalov N, Baradarian R, Iswara K, Li J, Steinberg W, Tenner S. Drug-induced acute pancreatitis: an evidence-based review. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5: 648–61. Pancreatite Aguda Drogas 64 agentes definitivamente associados com PA
  • Pancreatite Aguda Classificação de Atlanta - 1992 • Pancreatite Aguda Leve – Mínima Disfunção Orgânica – Recuperação Sem Seqüelas • Pancreatite Aguda Grave – Falência Orgânica – Complicações Locais » Necrose » Abcesso » Pseudocisto » Coleções Fluidas Agudas
  • Pancreatite Aguda Classificação de Atlanta – 1992/2008 • Pancreatite Aguda Leve – Mínima Disfunção Orgânica – Recuperação Sem Seqüelas • Pancreatite Aguda Grave – Falência Orgânica – Complicações Locais » Necrose » Abcesso » Pseudocisto » Coleções Fluidas Agudas
  • Fisiopatologia • Pancreatite Biliar – Visão anatômica • canal comum • obstrução transitória por cálculo • refluxo biliar • hipertensão canalicular
  • Fisiopatologia • Pancreatite Alcoólica – Visão anatômica/fisiológica • libação alcoólica • hipertensão do esfíncter de Oddi • hipersecreção pancreática exócrina
  • Fisiopatologia • Pancreatite Biliar e Alcoólica • PANCREATITE LEVE – processo inflamatório principalmente na gordura pancreática com focos microscópicos de necrose gordurosa • PANCREATITE GRAVE – processo inflamatório acometendo todos os tecidos pancreáticos e gordura peripancreática
  • Fisiopatologia • Pancreatite Biliar/Alcoólica – Visão citológica • vesículas com enzimas de consumo interno • vasículas com enzimas digestivas para exocitose • coalescência de vesículas • ativação enzimática intracelular • autodigestão celular
  • quimiotripsina elastase Fosfolipase A2 calicreina complemento trombina CAPILARES VASOS SANGUÍNEOS MEMBRANAS E SURFACTANTE CAPILARES E VEIAS QUIMIOTAXIA CELS BRANCAS CID T R I P S I N A LIPASE NECROSE GORDUROSA
  • Mecanismos Protetores • Prevenção da ativação do tripsinogêneo • Inibição da atividade da tripsina • Síntese de Tripsina como enzima inativa (Tripsinogêneo ) • Autólise da Tripsina Ativada • Compartimentalização da enzima • Síntese de inibidor específico de tripsina – serine protease inhibitor Kazal type I (SPINK 1) • Baixas concentrações de Cálcio ionizado (Ca++ )
  • CF transmembrane conductance regulator gene (CFTR) Cationic trypsinogen gene (PRSS1) Pancreaticsecretory trypsin inhibitor gene (SPINK1) Acute pancreatitis.Frossard J, Steer M L, Pastor C M. www.thelancet.com Vol 371 January 12, 2008
  • Pancreatite Leve - Fisiopatologia • Inflamação pancreática – necrose gordurosa microscópica limitada • Inflamação peripancreática – pequena ou nula • Efeitos sistêmicos – pequenos ou nulos – facilmente revertidos com tratamento clínico
  • Pancreatite Grave - Fisiopatologia • Inflamação pancreática – necrose gordurosa extensa – pode haver ruptura do ducto de Wirsung • Inflamação peripancreática – ascite pancreática; necrose da gordura peripancreática – derrame pleural; fístulas digestivas; seqüestro líquido • Efeitos sistêmicos – ativação da resposta inflamatória sistêmica – lesão endotelial ( choque; SARA;CID; ..... )
  • quimiotripsina elastase Fosfolipase A2 calicreina complemento trombina CAPILARES VASOS SANGUÍNEOS MEMBRANAS E SURFACTANTE CAPILARES E VEIAS QUIMIOTAXIA CELS BRANCAS CID T R I P S I N A LIPASE NECROSE GORDUROSA
  • Achados Clínicos • Sinais e sintomas – Dor abdominal – Náuseas e vômitos – Distensão abdominal – Febre – Taquicardia • Exames Laboratoriais – Hemograma – Amilase – Lipase
  • Sinal de Grey-Turner
  • Diagnóstico de Pancreatite Aguda • 1. Quadro clínico • 2. Exames laboratoriais • 3. Exames Radiológicos • Dois dos três parâmetros devem estar presentes
  • PANCREATITE AGUDA DIAGNÓSTICO • Dor abdominal típica de Pancreatite Aguda • Níveis séricos de amilase ou lipase 3 vezes acima do normal • Imagem compatível com PA em USA ou TC Dois dos três parâmetros devem estar presentes
  • ENZIMAS SÉRICAS 1 2 3 4 5 6 7 8 LIPASE AMILASE DIAS NORMAL
  • Diagnóstico diferencial • Coledocolitíase • Úlcera Perfurada • Isquemia Mesentérica • Obstrução Intestinal
  • Critérios de Ranson • John Ranson 1974 – 450 pacientes – 43 parâmetros – 11 critérios • Limitação – Necessidade de 48h para avaliação – Apenas para avaliação inicial
  • Mortalidade associada com os critérios de Ranson 0 10 20 30 40 50 60 70 80 0-2 3 - - 5 6- - 8 9 - - 11 mortalidade % Número de critérios presentes
  • Tratamento da Pancreatite Leve • Clínico – Suporte – Redução da inflamação • Cirúrgico – Evitar novos episódios de pancreatite biliar – Tratar as complicações
  • Tratamento de Suporte • Medidas Essenciais – Internação hospitalar – Dieta oral zero – Reposição e suporte hidroeletrolítico – Suporte Nutricional – Alívio da dor – Redução da secreção pancreática
  • Pancreatite Aguda Leve Indicações Cirúrgicas • Pancreatite Aguda Biliar – Colecistectomia • Pancreatite Idiopática x Biliar – Repetir o ultra-som – Ressonância Magnética Nuclear – Ultra-som Endoscópico
  • Ultra-Som Endoscópico
  • Pancreatite Aguda Biliar • Colecistectomia – Pancreatite Biliar Leve • Após resolução da dor e normalização das enzimas • Procedimento na mesma internação – Pancreatite Biliar Severa • Durante cirurgia para uma complicação • Em pacientes estaveis e sem infecção, quando já se pondera a reintrodução da dieta oral • ICTERICIA – Alivio precoce por endoscopia – Não existe benefício comprovado em pacientes anictéricos
  • Classificação de Atlanta
  • Classificação de Atlanta
  • Pncreatite Aguda • 20% de formas graves • Processo inflamatório envolvendo: • Pâncreas • Tecidos peripancreáticos • Resposta Inflamatória Sistêmica exacerbada • Disfunção Orgânica • Pancreatite Aguda Grave • Mortalidade : 20 a 60% Lankisch PG, Pflichthofer D, Lehnick D. Acute pancreatitis: which patient is most at risk? Pancreas 1999; 19: 321-324
  • Apresentações associadas com gravidade • SIRS • Transitório • Mantido • Insuficiência Orgânica • Precoce (até 72h do ínício dos sintomas) • Uni ou multiorgânica • Necrose • Estéril ou infectada • Apresentação, Quantidade e Localização • Síndrome Compartimental Abdominal • Hipertensão Abdominal • Insuficiência respiratória, renal e cardio vascular
  • Pancreatite Aguda Grave Precoce • Insuficiência orgânica nas primeiras 72h • IMO progressiva • Hipoxemia severa e precoce • Necrose pancreática (escore elevado) • Alta incidência de necrose infectada • Alta incidência de síndrome compartimental abdominal Tao HQ, Zhang JX, Zou SC. Clinical characteristics and management of patients with early acute severe pancreatitis: experience from a medical center in China. World J Gastroenterol 2004; 10: 919-921 Isenmann R, Rau B, Beger HG. Early severe acute pancreatitis: characteristics of a new subgroup. Pancreas 2001; 22: 274-278
  • Inflammatory mediators and microcirculatory disturbance in acute pancreatitis Xi-Ping Zhang, Zhi-Jun Li and Jie Zhang Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2009; 8: 351-357 Mediadores Inflamatórios e Distúrbios Microcirculatórios na Pancreatite Aguda
  • INSUF. MULTIORGÂNICA 1 2
  • Patients With Severe Acute Pancreatitis Should Be More Often Treated In An Intensive Care Department Mário Dinis-Ribeiro, José Artur Paiva The Internet Journal of Emergency and Intensive Care Medicine 2003 : Volume 6 Number 2 Global actuarial survival for patients with severe acute pancreatitis according to time of ICU admission – less or 2 days after acute pancreatitis diagnosis, and more than 2 days after acute pancreatitis diagnosis (Kaplan-Meier, log-rank test) (n=44)
  • Severe acute pancreatitis: Pathogenetic aspects and prognostic factors. Ibrahim A Al Mofleh World J Gastroenterol 2008 February 7; 14(5): 675-684
  • APACHE II "Acute Physiology and Chronic Health Evaluation"
  • Tratamento da Pancreatite Grave • Clínico – Internação em UTI – Suporte máximo • Cirúrgico – Reconhecimento precoce das complicações – Necrosectomia na presença de infecção
  • Pancreatite Aguda Grave Evolução Pancreatite Severa Necrose Liquefação Reabsorção Infecção Estéril Infecção (Necrose Infectada) Focal intra- pancreática Difusa intra-pancreática Peri-pancreática, Extra-pancreática Padrões Macroscópicos ∆ T
  • Diagnóstico da Necrose Pancreática • Critérios Clínicos • Tomografia Computadorizada • Critérios Bioquímicos
  • PANCREATITE AGUDA GRAVE CRITÉRIOS DE GRAVIDADE AVALIAÇÃO POR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA CRITÉRIOS DE BALTHAZAR
  • Acute Pancreatitis: Assessment of Severity with Clinical and CT Evaluation Barra branca – mortalidade Barra preta - complicações Balthazar EJ, Radiology 2002; 223:603–613
  • Balthazar A
  • Balthazar E
  • Diagnóstico da Necrose Infectada
  • Pancreatite Necrótica Punção Guiada por CT
  • Necrose Estéril Não Organizada Necrose Estéril Organizada Necrose Infectada Não Organizada Liquefação Infecção Absorção Necrose Infectada Organizada ∆T SIRS
  • Necrose Estéril Não Organizada Necrose Estéril Organizada Necrose Infectada Não Organizada Liquefação Infecção Absorção Necrose Infectada Organizada ∆T SIRS
  • Prevenção da Infecção da Necrose Pancreática : Estudos Randomizados Infecção da necrose relaparotomias mortalidade ?
  • Early antibiotic treatment for severe acute necrotizing pancreatitis: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Ann Surg. 2007 May;245(5):674-83 Dellinger EP, Tellado JM, Soto NE, Ashley SW, Barie PS, Dugernier T, Imrie CW, Johnson CD, Knaebel HP, Laterre PF, Maravi-Poma E, Kissler JJ, Sanchez-Garcia M, Utzolino S. Division of General Surgery, University of Washington, 1959 NE Pacific Street, Seattle, WA 98195, USA. patch@u.washington.edu CONCLUSIONS: This study demonstrated no statistically significant difference between the treatment groups for pancreatic or peripancreatic infection, mortality, or requirement for surgical intervention, and did not support early prophylactic antimicrobial use in patients with severe acute necrotizing pancreatitis.
  • Profilaxia Indicações ?? • Antibiotic Prophylaxis in Severe Acute Pancreatitis • H.G. Beger, B. Raud, R. Isenmann, M. Schwarz, F. Gansauge, B. Poch Pancreatology 2005;5:10–19 ; March 15, 2005 Indicações de antibiótico profilático (Indicações hipotéticas) : 1 – Pancreatite Aguda Severa com instalação precoce (ESAP) 2 – Pancreatite Necrótica > 50%
  • Como Evitar a Infecção da Necrose • Limitar a Necrose • Evitar Translocação Bacteriana • Tratamento Precoce em CTI da PA grave • Hidratação venosa adequada • Controle da Síndrome Compartimental • Nutrição Enteral Precoce
  • Pancreatite Aguda Tratamento Cirúrgico da Necrose •NECROSECTOMIA
  • Pancreatite Aguda Tratamento Cirúrgico da Necrose • NECROSECTOMIA – Drenagem da loja pancreática, fechamento da cavidade, relaparotomias não programadas – Drenagem aberta, lavagens programadas (Bradley ) – Drenagem da loja pancreática, fechamento da cavidade, lavagem contínua ( Beger ) FECHADA ABERTA CONVENCIONAL
  • Necrose Pancreática Infectada mortalidade Tratamento cirúrgico no de pts óbitos mortalidade % convencional Wilson,Allardyce,Warshaw 76 32 42,1% aberta Bradley,Garcia, Wertheimer,Shein 113 24 21,2% fechada Larvin,Bassi,Beger 121 24 19,8%
  • Pancreatite Aguda Necrosectomia + Drenagem Fechada
  • Pancreatite Aguda Necrosectomia + drenagem fechada + lavagem contínua (Beger)
  • 2o DIA P.O. 5o DIA P.O.
  • Pancreatite Aguda e Reoperação • 340 pacientes operados • 270 pacientes reoperados (79,4%) – 196 revisões – 74 reoperações programadas Surgical treatment for severe acute pancreatitis: extent and surgical control of necrosis determine outcome. Gotzinger P et cols. World J Surg 2002 Apr;26(4):474-8
  • Classificação de Atlanta - 1992 Revisada - 2008 pancreatite aguda pancreatite aguda grave pancreatite intersticial edematosa pancreatite necrotizante estéril / infectada coleção líquida aguda peripancreática estéril / infectada coleção líquida necrótica peri / pancreática estéril / infectada pseudocisto pancreático estéril / infectado “ walled- off ” pancreatic necrosis estéril / infectada Precoce / Tardia precoce tardia
  • Cirurgia na Pancreatite Aguda Sumário • Pancreatite Aguda • Etiologia Biliar – colecistectomia • Pancreatite Aguda Grave • Necrose Estéril – observação • Necrose Infectada Não Organizada – cirurgia • Necrose Infectada Organizada – cirurgia , métodos adicionais em avaliação • Coleções fluidas agudas – observação • Pseudocisto Sintomático ou > 6,0cm - Cirurgia, métodos adicionais com aceitação crescente • Abcesso Pancreático – Cirurgia, métodos adicionais em avaliação ICTERÍCIA Tratamento Endoscópico PRECOCE