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O papel do sedentarismo na obesidade O papel do sedentarismo na obesidade Document Transcript

  • Rev Bras Hipertens, Vol 7, No2, Abril/Junho de 2000149O PAPEL DO SEDENTARISMO NA OBESIDADECarlos Eduardo Negrão1,2, Ivani Credidio Trombetta1, Taís Tinucci2,Cláudia Lúcia de Moraes Forjaz2A obesidade é uma doença multifatorial complexa que se associa a outros fatores de riscocardiovascular.Nestaresenha,énossoobjetivodiscutirnãoacontribuiçãodosedentarismonaobesidade,mas, sim, ao contrário, de que maneira o hábito de exercícios físicos regulares pode influenciar naobesidade e nos aspectos fisiopatológicos associados a ela. Pode-se dizer que a prática regular deexercício físico, apesar de não provocar uma perda de peso corporal tão intensa quanto a dietahipocalórica, preserva a massa magra, atenua expressivamente outros fatores de risco cardiovasculareevitaoreganhodepeso.Portanto,apráticaregulardeexercíciofísicoconstitui-seemumbenefícioindependentenasváriascomorbidadesdaobesidade,notadamentenahipertensãoarterial,hiperglicemiae resistência à insulina. Dessa forma, um estilo de vida ativo, com conseqüente aumento da capacidadefísica, pode atenuar o risco de morbidade e mortalidade em indivíduos com sobrepeso ou obesos.Palavras-chave:obesidade,treinamentofísico,riscocardiovascular.Rev Bras Hipertens 2000;2:149-551Instituto do Coração (Incor), Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo2Escola de Educação Física e Esporte da Universidade de São Paulo, São PauloEndereço para correspondência:Carlos Eduardo NegrãoInstituto do Coração — IncorUnidade de Reabilitação Cardiovascular e Fisiologia do ExercícioAv. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 — CEP 05403-000 — Cerqueira César — São Paulo — SPRecebido para aprovação: 13/2/2000. Aceito para publicação: 19/3/2000.INTRODUÇÃOA obesidade é uma condição crônica queaumenta a morbidade de muitas doenças e amortalidade por todas as causas(1). A transmissãofamiliardaobesidadeébemconhecida.Noentanto,membros de uma mesma família estão expostosa hábitos culturais e dietéticos que acabaminfluenciando,sobremaneira,oganhodepeso.Istoevidencia que, além da herança genética, ainfluência ambiental acaba também desem-penhando um papel importante no desenvol-vimento da obesidade.A redução da ingestão de alimentos preparadosem casa, em detrimento de alimentos industria-lizados, o aumento do consumo de refrigerantes ede bebidas alcóolicas, a redução de atividadefísica,incluindoogastodeenergianotrabalhoeouso crescente do automóvel têm aumentado aprevalência de obesidade nas populações urbanasdo ocidente(2). Com relação à redução de atividadefísica, apesar da maioria dos estudos mostrar umaassociação entre a incidência de obesidade e osedentarismo, a contribuição dessa na etiologiada obesidade é bastante difícil de ser caracte-rizada.Primeiro,porqueédifícildefinir,claramente,o que se entende por estilo de vida sedentário(3).Sedentário é aquele indivíduo que passa longashoras assistindo à televisão ou aquele indivíduoque não pratica atividade física? Além disso, oimpacto que os hábitos sedentários associadosaos hábitos alimentares poucos saudáveis temsobre o peso corporal pode ser diferente doimpacto que o sedentarismo, compreendido comoausênciadepráticadeexercíciofísico,temsobreo peso corporal. Embora ambos possam serdefinidos como sedentarismo, a contribuição realde cada um deles no ganho de peso corporal podeser diferente. Segundo, mesmo pessoas fisi-camente ativas podem ser obesas. Terceiro, nemtodos os estudos mostram correlação entre o níveldeatividadefísicaeaobesidade.
  • Rev Bras Hipertens, Vol 7, No2, Abril/Junho de 2000150NEGRÃO CE e cols.O papel do sedentarismo na obesidadeSeporumlado,éaindadifícilresolveraproble-máticasobreorealpapeldosedentarismonodesen-volvimento da obesidade, por outro lado, existempoucas dúvidas sobre a relevância do exercíciofísico regular para o controle da obesidade e dosoutrosfatoresderiscodedoençascardiovascularesassociados a ela. Por essa razão, será nossoobjetivodiscutirnãoacontribuiçãodosedentarismona obesidade, mas, sim, ao contrário, de quemaneira o hábito de praticar exercícios físicosregularmente pode influenciar na obesidade e nosaspectosfisiopatológicosassociadosaela.EXERCÍCIO FÍSICO REGULAR E OBESIDADEA associação entre a obesidade e as doençascardiovasculares, tais como doenças arteriaiscoronarianas, insuficiência cardíaca, arritmiascardíacas,acidentevascularcerebral,fazcomquea obesidade seja considerada um fator de riscoindependenteentreosfatoresderiscoconhecidos.Essa associação é mais freqüente na obesidadedo tipo andróide, também conhecida como central,abdominal ou visceral, em que a relação entre acircunferênciacintura-quadrilultrapassa0,85nasmulheres e 0,95 nos homens(4).O excesso de tecido adiposo, que caracterizaa obesidade, ocorre pelo balanço energéticopositivo de forma crônica, isto é, uma ingestãocalórica que ultrapassa o gasto calórico. Emboraos mecanismos que determinam a obesidade nãosejam totalmente conhecidos, sabe-se que ainteraçãodealgunsfatoresacabamcaracterizandoaobesidadecomoumadoençamultifatorial.Dentreos fatores ambientais, a abundância de alimentossaborosos de baixo custo é, indubitavelmente,uma das causas que mais contribui para aobesidade. Outro consenso sobre a causa doaumento da obesidade no mundo industrializadoestá no consumo de grande proporção de caloriasderivadas da gordura(5)e no estilo de vidasedentário.Em um levantamento feito por Saris(6), ficouevidenciado que a maioria dos estudos prospec-tivos têm demonstrado uma relação significativaeinversaentreonívelhabitualdeatividadefísicae o ganho de peso ao longo dos anos de vida. Aredução do gasto energético pela diminuição deatividadefísicahabitual,associadaàrotinadavidadiária e ao aumento do tempo gasto em hábitossedentários,taiscomoassistiràtelevisão,tra-balhar no computador, jogar videogames, entreoutros, têm levado as pessoas a se tornarem cadavezmaisobesas.Aparentemente,aestratégiaparase reverter esse quadro seria muito simples, istoé,bastaria:terrefeiçõesregularesesaudáveis,evitando-se lanches com alta densidade calórica,beber água em vez de refrigerantes calóricos,diminuir o número de horas gastas na frente datelevisão, andar mais e participar mais deatividadesdelazereesportivas.Entretanto,essascondutas, em geral, contrariam as mudançasimpostas pelo progresso. Na realidade, o aumentoda prevalência do sobrepeso e da obesidade estáfatalmente ligado à modernização, em uma relaçãodecausaeefeito.O exercício físico provoca gasto de energiapelo seu efeito direto sobre o nível metabólico.Entretanto, esse efeito, em termos efetivos, temcontribuição relativa se consideramos o balançoenergético diário total. Por exemplo, um aumentono gasto energético em torno de 200 kcal.d-1,provocadoporatividadefísica,podereduziropesocorporal em aproximadamente 5 kg em um períodode 6 a 12 meses. E, para limitar ainda mais esseefeito do exercício, a perda de peso alcançadacomatividadefísicamoderada,podeserfacilmenterevertida por pequeno aumento compensatório noconsumo alimentar(7).Muitos investigadores têm se preocupado emestudar os efeitos da dieta hipocalórica e doexercício físico isoladamente, ou de amboscombinados, sobre a perda de peso corporal.Nestes estudos(8-10), fica evidenciado que a dietaexerce um papel importante e fundamental nareduçãodopeso,equeoexercíciofísicoregular,apesar de também contribuir para a perda de peso,tem efeito menos marcante que o efeito da dieta.Apesardisso,oexercíciofísicopodetrazeroutrasvantagens que, a longo prazo, podem beneficiar,sobremaneira, o paciente obeso. Por exemplo,durante o exercício físico agudo, a atividadenervosa simpática aumenta, o que potencializa asuaaçãolipolíticanotecidoadiposo(11),emespe-cial na região abdominal. Sabe-se que as célulasadiposas são ricas em receptores β2-adrenérgicose,portanto,bastantesuscetíveisàaçãolipolíticadoexercíciofísico(12).Outraimportanteadaptaçãoprovocada pelo exercício físico diz respeito aoaumentodasensibilidadeàinsulina.Aresistênciaà insulina, freqüente na obesidade, resulta emdiminuição na captação de glicose e, conseqüen-temente, na diminuição dos estoques de glicoseno músculo esquelético. Isto provoca bloqueio da
  • Rev Bras Hipertens, Vol 7, No2, Abril/Junho de 2000151termogênese facultativa como resposta à ali-mentação. O exercício físico provoca tambémaumento na atividade da enzima lipoproteínalipase,diminuindoosníveisdelípidesnacircula-çãosanguínea,conformeserádiscutidoposterior-mente nessa resenha.Aindanãoestáclarodequemaneiraoexercíciofísicopodeatuarparaalterarometabolismobasal,independentemente das modificações de massamagra. Por outro lado, parece não haver dúvidasdequeoexercíciofísicoregularpodepreservaramassa magra, em indivíduos com restriçãodietética(6). Mesmo em indivíduos com restriçõescalóricasseveras,oexercíciopodecorrigir,pelomenos em parte, a perda excessiva de massamagra. Além do efeito protetor da massa magra, oexercício físico acelera a perda de massa gordaduranterestriçõesdietéticas.Outro assunto que merece ênfase, diz respeitoao efeito benéfico do exercício físico na manu-tenção, a médio prazo, do peso corporal(8,13). Sepor um lado, o exercício físico provoca perda depeso corporal mais discreta e gradual que a dietahipocalórica,poroutrolado,eleevitaoreganhodepeso corporal em obesos, o que normalmente nãoocorrecomadietahipocalórica.Em resumo, apesar da falta de estudos pros-pectivos definitivos que mostrem que um nívelbaixo de atividade física é um risco para odesenvolvimentodaobesidade,eque,aocontrário,umaltoníveldeatividadefísicaprotegecontraaobesidade, o princípio que norteia o balançoenergético, isto é, a relação entre a ingestãocalóricaeogastoenergéticopermitemasuposiçãode que quanto menor o gasto energético maior oganho de peso e vice-versa. Pode-se dizer aindaqueoexercíciofísicoregularofereceumbenefícioindependente nas várias comorbidades daobesidade,notadamentenaresistênciaàinsulina,hiperglicemiaedislipidemia(7).Portanto,umestilode vida ativo, com conseqüente aumento dacapacidade física, pode atenuar o risco demorbidade e mortalidade em indivíduos comsobrepeso ou obesos.EXERCÍCIO FÍSICO REGULAR, OBESIDADE EHIPERTENSÃOExiste uma alta associação entre a obesidadeeahipertensãoarterial(14).Alémdisso,indivíduosnormotensos obesos apresentam maior chance dese tornarem hipertensos que indivíduos normo-tensos não-obesos(14).De fato, a redução do pesocorporalpordietashipocalóricaslevaàdiminuiçãodos níveis pressóricos(15-18), mostrando haver umacorrelação significativa entre a redução do pesocorporal e a diminuição da pressão arterial(18), oque sugere uma relação causal entre essesdistúrbios.Apráticaregulardeexercíciosfísicostemsidofreqüentemente recomendada como uma condutanão-medicamentosa no tratamento da hipertensãoarterial, tanto em obesos(16,17,19,20)quanto em não-obesos(21).Oefeitohipotensornosobesossedeve,em grande parte, à redução do peso corporal.Na tentativa de melhor compreender a relaçãoentre a obesidade e a hipertensão e a importânciarelativa das diferentes condutas não-medi-camentosa no tratamento desses distúrbios,alguns investigadores compararam o efeitohipotensor do exercício físico e da dietahipocalórica em indivíduos obesos. Nos estudosdeCoxetal.(22)eKatzeletal.(16)ficouevidenciadoque a dieta provocava uma maior redução no pesocorporal e um maior efeito hipotensor que oexercício físico, enquanto no estudo de Gordon etal.(20), a dieta e o exercício provocavam reduçãosemelhantenopesocorporalenapressãoarterial.Em um estudo(15)que investigou o comportamentodapressãoarterialporumlongoperíodo,apartirdesuamonitorização,ficoudemonstradoquetantoo treinamento físico intenso, quanto a dietadiminuemapressãoarterialdiastólicanoperíododiurnoeapressãoarterialsistólicanoperíododatarde, mas apenas o treinamento físico diminui apressãoarterialdiastólicanoperíododatarde.Outro aspecto de interesse diz respeito àassociação da dieta hipocalórica e do exercíciofísico regular em obesos. Segundo algunsautores(20,22),adiminuiçãodapressãoarterialobtidapor essa associação não difere daquela observadaquando cada uma dessas condutas é utilizadaisoladamente. Ao contrário, outros autores(17)observaram que a redução pressórica foi maiorcom a associação das duas condutas não-farmacológicas.Os mecanismos responsáveis pela diminuiçãoda pressão arterial após o treinamento físico têmsidobastanteestudados.Investigaçõesrealizadasem humanos(23)e animais(24)hipertensos sugeremqueaquedadapressãoarterialapósotreinamentofísico é atribuída à redução do índice cardíaco,em decorrência da diminuição da freqüênciacardíaca de repouso(24)ou do volume plasmático(23).NEGRÃO CE e cols.O papel do sedentarismo na obesidade
  • Rev Bras Hipertens, Vol 7, No2, Abril/Junho de 2000152Em outras investigações(25), no entanto, adiminuição da pressão arterial parece estarrelacionada à diminuição da resistência vascularperiférica, em conseqüência de uma atenuaçãoda atividade nervosa simpática(26). Neste mesmosentido, Reid et al.(17)observaram que a quedapressórica em indivíduos obesos, alcançada como treinamento físico ou com a associação dotreinamentofísicoedadietahipocalórica,deve-se à redução da resistência vascular periférica,em decorrência da diminuição dos níveis denorepinefrinaplasmática.Em resumo, a redução do peso corporal com adieta e com o exercício regular auxilia na dimi-nuição da pressão arterial em indivíduos obesos.Entretanto,osefeitosdaassociaçãodadietaedoexercício na pressão arterial de 24 horas aindaprecisam ser melhor estudados. Nos indivíduosobesos, o mecanismo responsável pelo efeitohipotensor do treinamento físico parece estarrelacionado à redução da resistência vascularperiférica,provocadapeladiminuiçãodaatividadenervosa simpática.EXERCÍCIO FÍSICO REGULAR, RESISTÊNCIAÀ INSULINA E DIABETES MELLITUSEstudos epidemiológicos(27)têm demonstradouma alta associação entre a obesidade e odiabetesmellitustipo2.Indivíduoscomíndicedemassa corporal maior que 30 kg/m2apresentamum risco de 10 a 20 vezes maior de desenvolverdiabetes mellitus tipo 2. Uma vez que a obesidadee o diabetes são, por sua vez, fatores de riscoindependentes para o desenvolvimento da doençacoronariana, a sua associação amplia conside-ravelmenteoriscocardiovascular(27).Tem sido demonstrado que a redução do pesocorporal em indivíduos obesos provoca diminuiçãoda resistência à insulina(16,28-30), prevenindo oaparecimento da intolerância à glicose e dodiabetesmellitus 2(27).Damesmaforma,resultadosepidemiológicos31têm indicado que a práticaregular de exercício físico está associada a ummenor peso corporal e a uma maior sensibilidadeàinsulina.Alémdisso,oefeitodapráticaregulardeexercíciofísicosobreasensibilidadeàinsulinacontinua sendo observado mesmo quando osresultadossãocorrigidosparaopesocorporaleoíndice de massa corporal, o que sugere um efeitodoexercíciofísicosobrearesistênciaàinsulina,independente da perda de peso(31).Estudos observacionais(32-33)e experimen-tais(16,28-30,34,35)em humanos têm mostrado que otreinamento físico aumenta a sensibilidade àinsulina.Esseefeitodotreinamentofísicotemsidoverificado em indivíduos magros saudáveis(32-35),obesos(16,28-30)e diabéticos tipo 2(28), durante asobrecargaoral(16,29,30,33)ouintravenosa(34)deglicoseou mesmo com técnicas de clampeamentoeuglicêmico/hiperinsulinêmico(29,32).Estudos em que se compararam os resultadosobtidos por uma dieta hipocalórica com osresultadosobtidosporumprogramadetreinamentofísico demonstraram que a dieta reduz o pesocorporal(16,28,29)eaumentaatolerânciaàglicose(16,29)eàaçãodainsulina(16,28,29),enquantootreinamentofísico,apesardenãoalteraropesocorporaltantoquanto a dieta hipocalórica(16,29), aumenta atolerânciaàglicose(16,29)eaumentaasensibilidadeà ação da insulina de maneira mais intensa que adieta hipocalórica(28,29). Quanto à associaçãodessas condutas não-medicamentosas em indiví-duos obesos, Dengel et al.(29)demonstraram queadietahipocalóricaeotreinamentofísicoreduzemo peso corporal e aumentam a tolerância à glicosedeformasemelhanteàdietahipocalóricaisolada,mas aumentam a ação da insulina de maneiramais intensa que as duas condutas isoladamente.Riceetal.(30)verificaramqueacombinaçãodedietahipocalórica e treinamento físico aumentam asensibilidadeàinsulina,oquenãofoiverificadoapenas com a dieta hipocalórica isolada. Essesresultados sugerem que essa associação podeprovocar respostas aditivas na sensibilidade àinsulina.Os mecanismos responsáveis pelo efeito dotreinamento físico na ação da insulina e nacaptação de glicose ainda não estão totalmenteesclarecidos. Entretanto, três mecanismos podemser sugeridos. Primeiro, o treinamento físicoaumentaofluxosanguíneomuscular,oquefacilitaa ação da insulina e a captação de glicose(32).Segundo, o treinamento físico aumenta a agrega-ção da insulina ao seu receptor, em conseqüênciade um maior número de receptores(33)e uma maiorconcentração de transportadores de glicose(GLUT4) na membrana celular(32,34), o que melhoraacaptaçãodeglicose.Terceiro,otreinamentofísicopotencializa o metabolismo não-oxidativo daglicose,apartirdoaumentodaatividadedaenzimaglicogênio-sintase(35), o que aumenta a captaçãodeglicose.NEGRÃO CE e cols.O papel do sedentarismo na obesidade
  • Rev Bras Hipertens, Vol 7, No2, Abril/Junho de 2000153Em resumo, a obesidade está comumenteassociadaàresistênciaàinsulina,oquepodelevargradualmenteàintolerânciaàglicoseeaodiabetesmellitus tipo 2, aumentando consideravelmente orisco de eventos cardiovasculares. A redução depeso corporal com a dieta hipocalórica aumenta atolerânciaàglicoseeasensibilidadeàinsulina.Da mesma forma, a prática regular de exercíciosfísicos, mesmo na ausência de perda de pesocorporal, provoca aumento da ação da insulina, oque demonstra uma adaptação crônica aotreinamento físico. A associação dessas duascondutas(dietaeexercício)trazefeitosaditivossobreometabolismodecarboidratos,justificandosua recomendação para indivíduos obesos.CONCLUSÃOApráticaregulardeexercíciofísico,apesardenão provocar uma perda de peso corporal tãointensa quanto a dieta hipocalórica, preserva amassa magra e evita o reganho de peso. Alémdisso, essa prática regular constitui-se em umbenefício independente nas várias comorbidadesdaobesidade,notadamentenahipertensãoarterial,hiperglicemiaeresistênciaàinsulina.Dessaforma,um estilo de vida ativo, com conseqüente aumentoda capacidade física, pode atenuar o risco demorbidade e mortalidade em indivíduos comsobrepeso ou obesos.THE ROLE OF SEDENTARY LIFE STYLE ON OBESITYCarlos Eduardo Negrão, Ivani Credidio Trombetta, Taís Tinucci, Cláudia Lúciade Moraes ForjazObesityisamultifactorialdiseasethatisassociatedwithothercardiovascularriskfactors.Inthischapter,wewilldiscussnotthecontributionofthesedentarylifestyleonobesity,butinstead,thewayexercisetrainingcanaffectobesityandotherpathophysiologicalfactorsrelatedtoit.Despitethefactthatexercisetrainingdoesnotprovokeasgreatbodyweightreductionashypocaloricdiet,itpreservesleanbodymassduringhypocaloricdiet,attenuatessignificantlyothercardiovascularriskfactors,andavoids body weight regain. In consequence, exercise training can be considered an independent benefitinsomeco-morbidityofobesity,suchas,hypertension,hyperglicemiaandinsulinresistance.Therefore,anactivelifestyle,andconsequently,ahighphysicalcapacitycanattenuatemorbidityandmortalityinobeseindividuals.Keywords:obesity,exercisetraining,cardiovascularrisk.Rev Bras Hipertens 2000;2:149-55NEGRÃO CE e cols.O papel do sedentarismo na obesidade
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